Sinh lý hệ máu

HÌNH THỂ, CẤU TẠO VÀ SỐ LƯỢNG HỒNG CẦU

1 Hình thể:

- Hồng cầu: tb không nhân, hình đĩa lõm 2 mặt

- Cấu trúc đĩa lõm 2 mặt thích nghi với khả năng vận

2 Thành phần, cấu tạo

- Thành phần: H2O (chủ yếu), Hb, Lipid, Protein, Đường, Vitamin, Acid folic

- Hình dạng: + DD đẳng trương (Na 9‰): không đổi

+ DD ưu trương: hc teo lại (nước trong -> ngoài)+ DD nhược trương: hc vỡ (nước ngoài -> trong)

- HC trong máu động mạch có độ bền cao hơn trong máu tĩnh mạch:

(1) HC TM trương to hơn do chứa nhiều CO2 và clo

(2) HC ĐM chứa nhiều cholesterol

- Độ bền HC:

+ Tăng: dd hồng cầu rửa, cắt lách+ Giảm: vàng da tán huyết, nọc độc rắn, bệnh bẩm sinh

HÌNH THỂ, CẤU TẠO VÀ SỐ LƯỢNG HỒNG CẦU

2 Thành phần cấu tạo Màng hồng cầu là màng bán thấm Tính thấm đối với các chất:

+ Chất keo (protein, lipid), Ca2+, Mg2+: không cho+ Na+, K+, Ca2+: ít và chậm

+ Ion muối khoáng: không đồng đều+ H+, OH-, HCO3-, anion hữu cơ: dễ dàng

- Màng hc gồm 3 lớp:

Glycoprotein, glycolipid, acid

sialic (tích điện âm), nhiều lỗ

nhỏ (d = 3-4 amstrong)

Phospholipid (chủ yếu, 4 loại), cholesterol,

glycolipid

Sợi vi thể, ống vi thể, phân tử calmodulin, protein gắn Hb, men G6PD, anhydraz cacbonic

Hc không dính vào nhau (acid

sialic); Hc không dễ bể

Giữ nguyên hình dạng hc Điều hòa hoạt động của các enzyme

màng hồng cầu (calmodulin)

2 Thành phần cấu tạo

- Bệnh lý liên quan đến lớp ngoài cùng

+ HC lưỡi liềm (số lỗ tăng) -> trao đổi chất tăng -> hc mất nhiều năng lượng -> dễ vỡ+ Bệnh lý cấu tạo màng hoặc dùng thuốc kết hợp acid sialic -> mất điện tích âm -> hc dính vào nhau -> thay đổi tốc độ máu lắng

HÌNH THỂ, CẤU TẠO VÀ SỐ LƯỢNG HỒNG CẦU

3 Số lượng hồng cầu

- Hội chứng tán huyết sơ sinh: HC trẻ sơ sinh 5-7 triệu/mm3, 1-2 tuần sau sanh hc

bị tiêu hủy gây vàng da tán huyết Vài tháng thì RBC trẻ = người lớn

- EPO: tăng sản xuất hồng cầu

+ 80-90% do thận; 10-20% do gan sản xuất+ Testosteron ở nam kích thích sản xuất EPO

CHỨC NĂNG HỒNG CẦU

CHỨC NĂNG

1 Chức năng hô hấp

- Số lượng hemoglobin trong hồng cầu: 34,6 – 35 microgam Hb/ 1 hồng cầu

- Sự thành lập Hb:

+ Dùng đồng vị phóng xạ Hb được tổng hợp từ giai đoạn tiền

nguyên hồng cầu đến tận cùng giai đoạn hc lưới

+ Hb là 1 protein màu có phân tử lượng 68.000 Gồm 2 thành phần:

Hem: có màu, giống nhau ở tất cả các loàiGlobin: không màu, cấu trúc thay đổi tùy loài

CHỨC NĂNG HỒNG CẦU

1 Chức năng hô hấp

- Oxyhemoglobin (HbO2): oxy gắn với Fe2+ (Hem); 1 Hb gắn 4 phân tử O2

• Hb gắn oxy (màu đỏ tươi); Hb không gắn oxy (màu đỏ thẫm

• 98,5% oxy gắn với Hb trong máu; 1,5% oxy hòa tan trong huyết tương

• Không phải là phản ứng oxy hóa, là phản ứng thuận nghịch

• 1g Hb gắn 1,34ml O2 -> 100ml máu có 13-16g Hb gắn tối đa 20ml O2

• Phổi: O2 gắn với Hb; Mô: O2 rời Hb vào huyết tương và vào mô

pH tăng 2,3-DPG (trong hồng cầu) tăng

khi lên vùng caoNhiệt độ tăng

CO2 tăngHợp chất phophate

1 Chức năng hô hấp

- Methemoglobin (metHb): Fe3+ trở thành Fe2+, Hb không vận chuyển oxy

• Máu có màu sậm, triệu chứng xanh tím

• Do sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau và tác nhân oxy hóa, ngộ độc chất xyanhydric trong khoai mì

• Bình thường: 1,5g% metHb trong máu

- Carbaminohemo-globin (R-NH-COOH): NH2 (globin) gắn CO2

• Phản ứng thuận nghịch hay phản ứng carbamin

• 23% CO2 gắn Hb; 70% CO2 dạng bicarbonate; 7% CO2 hòa tan trong huyết tương

• Men carbonic anhydrase (hồng cầu) xúc tác phản ứng:

CHỨC NĂNG HỒNG CẦU

1 Chức năng hô hấp

- Carboxyhemoglobin (HbCO): CO gắn với Fe2+ (Hb)

• CO: sản phẩm đốt cháy không hoàn toàn của các hợp chất hydrocarbon

• Phản ứng không thuận nghịch, HbCO là một hợp chất bền vững

• Triệu chứng: ngạt, nôn, đau đầu, mất ý thức, có thể tử vong

• Lượng lớn oxy có thể làm phân ly HbCO -> thở hỗn hợp khí 95%O2 và 5%CO2 (kích thích hô hấp)

1 Chức năng hô hấp

- Sự thoái biến Hemoglobin:

• HC chứa các men cần thiết cho sự dị

hóa glucose và những chất khác

• Hệ thống chuyển hóa ở hồng cầu càng

già, càng trở nên ít hoạt động hơn

• Màng hc già cứng, giòn, dễ bể và dễ bị

đào thải ra khỏi hệ tuần hoàn

• Bilirubin rất độc với hệ thần kinh Tăng

bilirubin trong máu gây vàng da, mắt,

niêm mạc

CHỨC NĂNG HỒNG CẦU

2 Chức năng miễn dịch

- Bắt lấy phức hợp KN – KT – Bổ thể-> thuận lợi cho quá trình thực bào

Khả năng này của hc mạnh hơn gấp 500-1000 lần bạch cầu (do điểm tiếp nhận nhiều hơn)

- Hồng cầu tương cận với các đại thực bào

(1) Bám vào lympho T để giúp cho sự giao nộp các kháng nguyên

(2) Hoạt động của các enzyme bề mặt (peroxydase)

- Kháng nguyên trên màng hồng cầu đặc trưng cho các nhóm máu

3 Điều hòa thăng bằng kiềm – toan

Hb chiếm 70% tác dụng đệm của máu toàn phần Nhân imidazol của histidin trong globin có sự cân bằng giữa dạng acid và kiềm -> pH ít thay đổi

4 Tạo áp suất keo do thành phần chủ yếu trong hồng cầu là protein

SỰ ĐIỀU HÒA SẢN XUẤT HỒNG CẦU

1 Nơi sản sinh hồng cầu

Tuần đầu phôi Nội mô mạch máu (tiểu đảo Wolff và Pander) Nguyên HC

Tháng thứ 3 Gan, lách, tuyến ức, hạch lympho HC có

nhân

Tháng thứ 5

Tủy xương

HC trưởng thành

thành X.dài mỡ hóa -> tủy vàng (không có khả năng sinh hc)

Nơi sản sinh: x dẹp (x.sườn, x.ức, x.sống, x.sọ, x.chậu)

➢ Tuổi tăng lên, sự sản sinh hồng cầu ở các tủy xương giảm dần -> thiếu máu nhẹ ở người già

➢ Trong các bệnh về máu, gan và lách là nơi sản sinh hồng cầu ngoài tủy xương

2 Sự sản sinh hồng cầu

- 2,5 triệu hc bị phá hủy mỗi giây Tủy xương sản xuất mỗi ngày 0,5-1% hc để thay thể 1% hc bị phá hủy mỗi ngày trong ngoại vi và lách

- HC lưới xuyên mạch ra máu ngoại vi, mất 24h trở thành hc trưởng thành

- Sự tổng hợp bắt đầu từ giai đoạn NHC ưa kiềm và ngày càng tăng dần Đến giai đoạn NHC ưa acid, nồng độ Hb trong hồng cầu đạt mức bão hòa

SỰ ĐIỀU HÒA SẢN XUẤT HỒNG CẦU

3 Các chất cần thiết cho sự thành lập hồng cầu

a/ Vitamin B12 (cobalamin): cần thiết cho sự biến đổi ribonucleotide thành

deoxyribonucleotide (giai đoạn quan trọng trong sự tạo thành DNA)

- Bình thường: 1-3 microgram, gan có khả năng dự trữ gấp 1000 lần, có trong động

vật, thịt, cá, trứng, sữ

- Yếu tố nội tại

• Bản chất: mucopolysaccharide hoặc mucopolipeptide, tiết ra từ thân và đáy dạ dày (tế bào viền)

• IF kết hợp chặt chẽ với B12 (bảo vệ khỏi sự phá hủy của men ruột) -> dính vào màng của tb niêm mạc ruột -> vào trong các túi đơn bào trong tế bào -> sau 4h, B12 được

tự do phóng thích vào máu -> B12 được hấp thu chủ động ở hồi tràng, dự trữ trong gan, được phóng thích từ từ khi tủy xương và mô cần

3 Các chất cần thiết cho sự thành lập hồng cầu

a/ Vitamin B12 (cobalamin):

* Khi thiếu B12 trong nhiều tháng mới gây thiếu máu ác tính

- Nguyên nhân gây thiếu máu do vitamin B12

• Thiếu máu ác tính (thiếu máu HC to/khổng lồ): không phải do thiếu vitB12, mà do

thiếu yếu tố nội tại ở dạ dày để hấp thu vitB12

• Teo niêm mạc dạ dày, cắt dạ dày

• Bệnh tự miễn: hệ thống miễn dịch sản xuất kháng thể tấn công tế bào viền dạ dày (tế bào sản xuất yếu tố nội tại

3 Các chất cần thiết cho sự thành lập hồng cầu

b/ Vitamin B9 (acid folic): tăng sự methyl hóa quá trình thành lập DNA

- Vitamin tan trong nước, có trong rau xanh, hoa, quả, óc, gan, thịt

- Bình thường: 50-100 microgram

- Hấp thu B9 dưới dạng monoglutamate, diễn ra chủ yếu ở hỗng tràng (ruột)

- Nguyên nhân thiếu máu do thiếu vit B9

• Thiếu cung cấp: suy dinh dưỡng, không ăn rau xanh, nghiện rượu

• Tăng nhu cầu: đa thai, thiếu máu tán huyết, ung thư

• Dùng các thuốc ức chế miễn dịch

3 Các chất cần thiết cho sự thành lập hồng cầu

c/ Chất sắt: cần cho vận chuyển oxy của Hb, 2/3 sắt trong cơ thể dưới dạng kết

hợp Hb

- Bình thường: 0,6 mg/ngày; 1,3g/ngày đối với phụ nữ (do kinh nguyệt)

- Dạng Fe2+ (ferous) dễ hấp thu hơn dạng Fe3+, cơ chế chủ động, chủ yếu ở tá tràng

- Chuyên chở và dự trữ sắt

Hấp thu ở ruột -> Fe2+ + 𝛽-globulin = transferrin (lỏng lẻo) -> phóng thích khi

mô cần -> dự trữ dưới dạng ferritin tại gan (apoferritin + sắt = ferritin)

SỰ ĐIỀU HÒA SẢN XUẤT HỒNG CẦU

3 Các chất cần thiết cho sự thành lập hồng cầu

d/ Erythropoietin (EPO): glycoprotein

- Tạo ra từ yếu tố tạo hồng cầu (thận) phản ứng với globulin huyết tương

- Tham gia vào cơ chế điều hòa âm tính giúp tăng khả năng vận chuyển oxy

và điều hòa cân bằng nội môi

e/ Cholin và thymidin cần thiết tạo thành chất nền và màng hồng cầu

- Thành phần: chất chống đông (Natri citrat), muối khoáng, glucose, chất diệt khuẩn

- Nhiệt độ: 4 – 6 độ C

- Thời gian: 1 tháng, tốt nhất là 2 tuần đầu

- Máu để lâu có sự biến đổi

Hồng cầu tiêu thụ glucose sinh acid lactic -> pH máu dần acid -> ion K+ trong hồng cầu thoát ra ngoài huyết tương -> hồng cầu bị bể

CÁC RỐI LOẠN LÂM SÀNG DÒNG HỒNG CẦU

1 Thiếu máu

- Phân loại

Kích thước: to, nhỏ, bình thường Màu sắc: nhược sắc, đẳng sắc, ưu sắcAnisocytosis: hc to nhỏ khác nhau Poikilocytosis: hc đa hình dạng

- Tiên lượng thiếu máu tốt nếu hồng cầu có kích thước và màu sắc bình thường

- MCV: đánh giá về số lượng của thể tích hồng cầu

- MCH: xác định nồng độ Hb bên trong hồng cầu MCH thấp là hc nhỏ, nhược sắc hoặc

cả hai MHC cao là ưu sắc

- MCHC: nồng độ Hb hồng cầu trung bình MCHC thấp là nhược sắc; MCHC cao là sự mất thể tích hồng cầu không tương xứng với sự mất Hb (HC nhỏ)

2 Những nguyên nhân thiếu máu thường gặp

- Thiếu máu thiếu sắt: bệnh trĩ, polyp đại tràng, loét/ung thư ống tiêu hóa, giun móc

- Thiếu máu do mất máu cấp: trĩ, băng kinh, chảy máu dạ dày

- Thiếu máu ác tính: teo niêm mạc dạ dày, loét ruột, cắt toàn bộ dạ dày

- Thiếu máu suy tủy: nhiễm tia, tia X, arsenic, DDT, benzen, thuốc

- Thiếu máu tán huyết: hồng cầu bị vỡ, kèm theo tăng billirubin và vàng da

• HC hình cầu: dễ vỡ khi đi qua lách

• HC hình liềm: HbS kết tủa thành những tinh thể dài bên trong hồng cầu -> hc có hình lưỡi liềm và màng hc dễ vỡ

• Chất độc, kháng thể hoặc ký sinh trùng

CÁC RỐI LOẠN LÂM SÀNG DÒNG HỒNG CẦU

3 Đa hồng cầu

- ĐHC nguyên phát (bệnh Vaquez): RBC tăng, WBC tăng, PLT tăng, thể tích máu tăng

- ĐHC thứ phát:

• Do sống ở vùng cao, suy tim hoặc bệnh đường hô hấp mạn tính

• Mô bị thiếu oxy kích thích thận và gan sản xuất EPO

- ĐHC làm tăng độ nhớt của máu -> gây trở ngại cho sự lưu thông máu và hoạt động của tim -> bệnh nhân có nguy cơ huyết khối hoặc động mạch rải rác trong lòng mạch

2 Vàng da ở trẻ sơ sinh cần cho phơi nắng?

3 Điều trị thiếu máu nhược sắc

1 Khi bị rắn cắn, sức bền hc giảm -> hc bị vỡ -> Hb thoát ra ngoài -> hc không còn

chức năng vận chuyển khí (hô hấp)

2 HC bị vỡ giải phóng bilirubin, trong khi gan của trẻ chưa đủ bài xuất bilirubin

(thông qua kết hợp với acid glucuronic Bilirubin là hợp chất nhạy cảm với ánh sáng và bị phân hủy khi tiếp xúc -> cho trẻ tiếp xúc với ánh sáng nồng độ thấp (trong lồng kính) đến khi gan đủ chức năng bài xuất

3 Sử dụng viên thuốc dưới dạng Fe2+

TỔNG HỢP

Tốc độ máu

lắng (mm)

Tuổi từ 17 - 45 Nam: 7,5 ± 3,5 (1h); 19,9 ± 6,1 (2h) Nữ: 12,2 ± 3,8 (1h); 24,1 ± 4 (2h)

MCV (femtolit)

Nam: 88 ± 4 Nữ: 87 ± 4

RBC

(10 12 tb/lít) Nam: 5,05 ± 0,38; Nữ: 4,66 ± 0,36

MCH (picogam)

Nam: 30 ± 2 Nữ: 29 ± 2

Hct (%)

3-18 tháng: 27 - 39 Nam: 44 ± 3; Nữ: 41 ± 3 Mang thai: 29 - 37

MCHC (gam/100mL)

Nam: 33,9 ± 1,7 Nữ: 33,6 ± 1,5

Hb ( g/100mL) Trung bình 13 - 16

Nam: 14,6 ± 0,6; Nữ: 13,2 ± 0,5

Thiếu máu

Nam: < 13 Nữ: < 12 Trẻ: < 14

Đời sống HC Nam: 120 ngày; Nữ: 110 ngày

Hồng cầu lưới

ngoại vi (%)

0,7 – 0,9 Nam: 1,2 ± 0,4; Nữ: 1,7 ± 0,7

Một số rối loạn cầm máu ở lâm sàng

Cơ chế cầm máu

KHÁI QUÁT VỀ TIỂU CẦU

1 Nguồn gốc

- Từ các tb có nhân không lồ trong tủy

xương vỡ ra và giải phóng các tiểu cầu

- Phân bố 2/3 trong tuần hoàn và 1/3 ở lách

- Lách giải phóng lượng lớn TC vào máu khi stress: chảy máu, bỏng, kích thích giao cảm

3 Cấu trúc

TC có cấu trúc co giãn và bài tiết

- Bào tương chứa nhiều tiểu thể: tiểu hạt (chứa enzyme lysosome), thể đông đặc (giàu Ca2+, serotonin, adrenalin, ADP, ATP), ty thể, ít hạt collagen

- Màng TC gồm 3 lớp

• Tính chất xốp của TC: có nhiều lõm rất sâu -> tăng diện tích tiếp xúc TC

• Chứa phospholipid, yếu tố III (vai trò trong quá trình đông máu)

• Lớp khí quyển: xung quanh TC, giàu glycoprotein, không có hình dạng nhất định, giàu protein gây đông (I, V, VIII, XIII)

• Lớp glycoprotein: nằm trên bề mặt TC -> ngăn TC kết dính vào lớp nội mạc bình thường; nhưng giúp dính vào lớp dưới nội mạc (bộc lộ khi thành mạch bị tổn thương)

KHÁI QUÁT VỀ TIỂU CẦU

3 Cấu trúc

- Protein co giãn (thrombosthenin) nằm trong bào tương và màng TC

• Giống actomyosin của cơ, chiếm khoảng 20% protein tiểu cầu

• Dính liền với nếp lõm của màng TC tạo thành những sợi actin

• Vai trò quan trọng trong: co giãn tiểu cầu; bài xuất các hạt trong TC và giải phóng các chất; hiện tượng co cục máu đông

4 Đời sống: kéo dài 8-12 ngày

5 Đặc tính

- Các phospholipid của TC và thromboplastin do TC tiết ra giữ vai trò quan trọng trong quá trình đông máu

- Phức hệ men TC có chứa protein hay yếu tố IV chống tác dụng của heparin

- Bào tương TC chứa yếu tố tăng trưởng làm tăng sinh và phát triển tb nội mạc, tb

cơ trơn thành mạch, các nguyên bào xơ để sửa chữa thành mạch  TC tham gia vào cơ chế bảo vệ các tb nội mô thành mạch

- Tham gia vào quá trình co cục máu

CƠ CHẾ CẦM MÁU

a/ Sự co thắt mạch máu

- Kéo dài và mạnh ở các động mạch và tĩnh mạch lớn; giúp đóng hoàn toàn các mạch máu nhỏ và ngăn không cho thất thoát, tuy nhiên không đủ để khép các vết thương lớn

- Càng nhiều mạch máu bị tổn thương -> mức độ co thắt càng lớn

 Mạch máu bị cắt đứt bị chảy máu nhiều hơn mạch máu (bị tổn thương do dập nát)

- Điều kiện co mạch tốt: thành mạch vững chắc và đàn hồi tốt

(1) Không vững chắc: bệnh thiếu vit C (2) Không đàn hồi: bệnh Rendu-Olsler (mạch máu mất sợi cơ đàn hồi)

- Ngoài ra, có sự tham gia của các yếu tố thể dịch (serotonin, adrenalin, noadrenalin)

• Thromboxanes do tiểu cầu tiết ra; Endolethin: peptide do tế bào nội mạc phóng thích

CƠ CHẾ CẦM MÁU

1 Giai đoạn cầm máu tức thời

a/ Sự co thắt mạch máu

- Xảy ra do kết quả của phản xạ thần kinh và sự co thắt co tại chỗ

Luồng xung động TK bắt nguồn từ các

mạch máu hoặc các mô lân cận -> tủy

sống -> dây thần kinh giao cảm

Vị trí mạch máu bị tổn thương xuất hiện điện thế hoạt động -> dộc theo thành mạch

Gây co thắt cơ trơn thành mạch máu chỗ

1 Giai đoạn cầm máu tức thời

b/ Sự thành lập nút chặn tiểu cầu

Tổn thương -> Lộ lớp mô liên kết chứa nhiều phân tử collagen -> TC bám dính vào

collagen nhờ yếu tố VonWillebrand

VW: protein do tb nội mô mạch máu sản xuất và tiết; tạo nên cầu nối giữa các phân tử collagen và TC

TC biến dạng, phóng thích các hạt bài tiết nhiều chất đặc biệt là ADP và thromboxane

ADP và thromboxane tăng tính bám dính của TC -> TC khi di chuyển qua v.trí mạch máu

bị tổn thương sẽ dính chùm vào nhau -> tạo thành nút chặn TC

TC hoạt hóa trình diện thụ thể fibrinogen bề mặt -> để fibrinogen gắn kết vào

Fibrinogen làm cầu nối giữa các phân tử fibrinogen -> nút chặn TC

1 Giai đoạn cầm máu tức thời

c/ Các xét nghiệm cơ bản để khảo sát giai đoạn cầm máu tức thời

- Thời gian máu chảy TS

- Đếm tiểu cầu

- Dấu hiệu dây thắt

- Co cục máu

CƠ CHẾ CẦM MÁU

a/ Đông máu: hiện tượng thay đổi lý hóa của máu từ trạng thái lỏng sang trạng thái gel biểu hiện bằng sự tạo thành cục máu

- Các yếu tố gây đông máu:

• Hơn 30 chất khác nhau (máu hoặc mô) ảnh hưởng đến sự đông máu

• Bình thường, chất kháng đông hoạt động mạnh > chất gây đông

• Khi mạch máu bị tổn thương, ngược lại CGĐ mạnh hơn -> cục máu đông

• Đa số sản xuất tại gan và cần có sự hiện diện Vit K

Nguồn gốc: chế độ ăn hoặc hệ VK đường ruột Hấp thụ vit K cần có muối mật

Bệnh gan hoặc rối loạn hấp thu -> rối loạn đông máu