Một số yếu tố liên quan đến Thực hành tự chăm sóc của người bệnh suy tim điều trị ngoại trú .... Một số yếu tố liên quan đến kết quả của quy trình quản lý bệnh suy tim lên kiến thức,
TỔNG QUAN
Tổng quan về suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng với các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu gây ra bởi bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của tim và kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây [16]:
- Tăng nồng độ các peptide lợi niệu
- Bằng chứng của ứ trệ tuần hoàn (ứ huyết) trên các thăm dò cận lâm sàng (X- quang, siêu âm) hoặc thăm dò huyết động lúc nghỉ hoặc gắng sức
Các nguyên nhân chính: bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, bệnh van tim Ngoài ra nguyên nhân phổ biến trên còn có các nguyên nhân khác nhau như [32]:
- Thấp khớp hoặc tự miễn dịch
- Hóa trị và các loại thuốc gây độc cho tim khác
- Nội tiết hoặc chuyển hóa (tuyến giáp, tiểu đường, béo phì)
- Liên quan đến nhịp tim (nhịp tim nhanh qua trung gian, ngoại tâm thu thất)
- Bệnh tim thâm nhiễm (amyloid, sacoid, hemochromatosis)
- Viêm cơ tim (nhiễm trùng, độc tố hoặc thuốc, miễn dịch, quá mẫn)
- Bệnh cơ tim bẩm sinh
- Lạm dụng chất gây nghiện (rượu, cocain, methamphetamine)
1.1.3 Biểu hiện và biến chứng của suy tim
1.1.3.1 Biểu hiện trên lâm sàng
Các biểu hiện của suy tim mạn là sự phản ánh của các tình trạng rối loạn huyết động bao gồm quá tải thể tích dịch (ứ trệ tuần hoàn) và giảm khả năng tống máu (giảm tưới máu tổ chức) [36], [52]
- Các biểu hiện của ứ trệ tuần hoàn: thường gặp là khó thở, phù ngoại vi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, rales ẩm ở phổi
- Các biểu hiện của giảm tưới máu tổ chức: mệt nhọc, nhịp tim nhanh, suy nhược cơ thể, giảm sự tỉnh táo (thiếu ô-xy tổ chức), giảm thể tích nước tiểu (giảm tưới máu thận)
- Các biểu hiện của bệnh lý tùy theo nguyên nhân cụ thể gây suy tim
1.1.3.2 Hệ quả và biến chứng của suy tim
Suy tim có thể là hậu quả cuối cùng của quá trình tiến triển một số bệnh lý tim mạch hoặc sẽ dẫn đến một số hệ quả, biến chứng sau [36], [52]:
- Bệnh lí cấp và mạn tính tại phổi…
Có nhiều cách để phân loại suy tim:
- Dựa trên phân suất tống máu suy tim
- Giai đoạn suy tim được phân loại theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) và Hội tim mạch Châu Âu (ESC)
- Phân độ suy tim dựa theo triệu chứng của NYHA
Bảng 1.1 Phân loại suy tim theo phân suất tống máu Loại suy tim PSTM giảm PSTM giảm nhẹ
1 Triệu chứng cơ năng (±), thực thể
Triệu chứng cơ năng (±), thực thể
Triệu chứng cơ năng (±) thực thể
3 Tăng nồng độ các peptide lợi niệu Ít nhất thêm một tiêu chuẩn
Bằng chứng tổn thương cấu trúc tim (phì đại thất và/hoặc nhĩ trái)
Bảng 1.2 Phân loại suy tim theo AHA/ACC và ESC
Giai đoạn A Người bệnh có nguy cơ mắc suy tim nhưng không có tổn thương cấu trúc tim, không có triệu chứng cơ năng suy tim
Giai đoạn B Người bệnh có tổn thương cấu trúc tim nhưng không có triệu chứng thực thể hay cơ năng của suy tim
Giai đoạn C Người bệnh có tổn thương cấu trúc tim kèm tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim Giai đoạn D Người bệnh suy tim nặng kháng trị can thiệp đặc biệt
Bảng 1.3 Phân độ suy tim theo NYHA Độ Biểu hiện Độ I Không hạn chế vận động thể lực thông thường, không gây mệt, khó thở hay hồi hộp Độ II Hạn chế vận động thể lực, người bệnh khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù người bệnh khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có mệt, hồi hộp, khó thở Độ IV Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng
1.1.5 Chẩn đoán và điều trị suy tim
Chẩn đoán suy tim dựa trên sự kết hợp các triệu chứng cơ năng, thực tế và các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng [7], [36], [52]
* Các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim:
- Các triệu chứng cơ năng của suy tim:
+ Điển hình: khó thở, cơn khó thở kịch phát về đêm, giảm khả năng gắng sức, mệt mỏi, tăng thời gian nghỉ phục hồi giữa hai lần gắng sức, phù mắt cá chân
+ Ít điển hình: ho về đêm, thở dốc, cảm giác chướng bụng, mất cảm giác ngon miệng, lú lẫn (đặc biệt ở người già), trầm cảm, hồi hộp, đánh trống ngực, chóng mặt, ngất, cảm giác khó thở khi cúi người
- Các triệu chứng thực thể của suy tim: Đặc hiệu: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính, tiếng ngựa phi, tăng diện đập của mỏm tim
Kém đặc hiệu: tăng cân (>2kg/tuần), sụt cân (trong suy tim nặng), teo cơ (suy kiệt), có tiếng thổi ở tim, phù ngoại vi (mắt cá chân, cẳng chân, bìu), thiểu niệu, rale bệnh lý ở phổi, tràn dịch màng phổi, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim, mạch nhỏ, đầu chi lạnh, thở nhanh, thở Cheyne – Stokes, gan to, cổ chướng
* Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng được khuyến cáo ở người bệnh nghi ngờ suy tim:
- Các peptide bài niệu: ngưỡng giá trị để chẩn đoán loại trừ suy tim: B-type natriuretic peptide (BNP) < 35 pg/mL; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT pro-BNP) < 125 pg/mL
- Điện tim 12 chuyển đạo: rung nhĩ, có sóng Q bệnh lý, tăng gánh thất trái, phức bộ QRS giãn rộng, tăng khả năng chẩn đoán suy tim
- Siêu âm tim: biện pháp thăm dò chính khảo sát chức năng tim: phân số tống máu (PSTM) thất trái, kích thước các buồng tim, vận động các thành tim, tinh chất các van tim,
- Chụp X-quang tim phổi: hỗ trợ chẩn đoán suy tim
- Các xét nghiệm máu thường quy: giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán loại trừ, tiên lượng và hỗ trợ quá trình điều trị Gồm: công thức máu, urê, creatinine, điện giải đồ, bilan đánh giá chức năng gan, lipid máu, tuyến giáp
* Các thăm dò cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân suy tim:
- Nghiệm pháp gắng sức (thuốc, thể lực)
- Chụp cắt lớp đa dãy động mạch vành:
- Chụp xạ hình SPECT (single-photon emission CT)
- Chụp động mạch vành qua da
Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân gây ra suy tim, chế độ không dùng thuốc, dùng thuốc, can thiệp Những biện pháp điều trị cụ thể áp dụng cho từng trường hợp cụ thể tùy theo nguyên nhân của suy tim
* Những biện pháp điều trị chung [7], [36], [52]:
Dựa theo quyết định 1857/QĐ-BYT ngày 05/07/2022 của Bộ Y Tế về điều trị cho người bệnh suy tim:
Quy trình quản lý bệnh tim
1.2.1 Một số khái niệm liên quan đến quy trình quản lý bệnh tim ngoại trú
* Khái niệm về quy trình và quản lý bệnh:
- Theo định nghĩa từ điển Tiếng Việt, quy trình là trình tự phải tuân theo để tiến hành một công việc nào đó [25]
- Quy trình kỹ thuật: là một chuỗi các hoạt động/các bước theo trình tự hướng đến hoặc được thực hiện trên một cá nhân với Mục tiêu cải thiện sức khỏe, chẩn đoán hay điều trị một bệnh hoặc một chấn thương [4]
- Quy trình chuyên môn là kế hoạch chăm sóc đa chuyên môn để hỗ trợ cho việc áp dụng các Hướng dẫn Điều trị và Phác đồ Điều trị [4]
- Khái niệm về quản lý bệnh:
+ Khái niệm về quản lí: Quản lí có thể được hiểu như việc trong coi và giữ gìn theo những điều kiện nhất định Quản lí cũng có thể được hiểu như tổ chức và điều khiển những hoạt động theo những yêu cầu nhất định [25]
+ Khái niệm về quản lí bệnh: Quản lý bệnh có thể được hiểu là một cách tiếp cận chăm sóc người bệnh tại cộng đồng dân cư một cách toàn diện, phối hợp lồng ghép tổng thể và liên tục nhằm hạn chế các biến cố có thể ngăn ngừa được bằng cách tối đa hóa sự tuân thủ của người bệnh đối với các hành vi chăm sóc và nâng cao sức khỏe theo quy định [10]
* Khái niệm điều trị ngoại trú: Điều trị ngoại trú là việc thực hiện điều trị bệnh cho trường hợp người bệnh không cần phải điều trị nội trú Tức là người bệnh không phải lưu lại cơ sở khám chữa bệnh để thực hiện việc khám chữa bệnh theo chỉ định của người hành nghề [20]
Có thể nói người bệnh điều trị ngoại trú sẽ không cần phải nhập viện để quan sát, theo dõi thường xuyên Do đó được tự do hoạt động ngoài cộng đồng và đến khám, chữa bệnh theo lịch, theo lộ trình đã xác định trước đó Hoặc người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng vẫn cần theo dõi và điều trị Họ được xuất viện nhưng vẫn cần theo dõi và thăm khám trong một thời gian nhất định
1.2.2 Mục tiêu và nội dung quy trình quản lý bệnh tim ngoại trú
Suy tim vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng; là nguyên nhân hàng đầu nhập viện ở người từ 65 tuổi trở lên và tỷ lệ nhập viện tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 6 tháng dao động từ 25% đến 50% Gánh nặng cá nhân của bệnh suy tim bao gồm các triệu chứng suy nhược, tái nhập viện thường xuyên và tỷ lệ tử vong cao Suy tim cũng đặt ra một gánh nặng kinh tế đáng kể, với chi phí trực tiếp hàng năm cho việc chăm sóc người bệnh Một số nghiên cứu đã ghi nhận sự khác biệt rõ rệt về chất lượng chăm sóc được đánh giá Hơn nữa, các yếu tố hành vi của người bệnh (chẳng hạn như không tuân thủ chế độ ăn và thuốc) và các yếu tố kinh tế và xã hội thường góp phần đến việc tái nhập viện [38]
Các quy trình quản lý bệnh tật đã cho thấy tiềm năng lớn trong việc tối ưu hóa việc chăm sóc người bệnh mắc bệnh mãn tính, từ đó cải thiện kết quả sức khỏe và sự hài lòng của người bệnh Điều này đã dẫn đến việc giảm tổng thể chi phí chăm sóc sức khỏe [28]
1.2.2.2 Mục tiêu quản lý bệnh tim ở người bệnh ngoại trú
Trong các quy trình thì quy trình quản lý bệnh suy tim bao gồm tối ưu hóa điều trị bằng thuốc, giáo dục người bệnh chuyên sâu, theo dõi thận trọng với việc nhận biết sớm các vấn đề cũng như xác định và quản lý các bệnh đi kèm của người bệnh [38]
Dựa trên tiêu chuẩn của Hội tim mạch Châu âu (2011), mục tiêu của một dịch vụ suy tim lý tưởng là cung cấp cho tất cả người bệnh: chẩn đoán chính xác; việc thăm khám và thực hiện đúng liệu pháp điều trị dựa trên bằng chứng thích hợp; giáo dục cho cả người bệnh và người chăm sóc họ; với mục đích chung là cải thiện cả khả năng sống sót và chất lượng cuộc sống [51].
Theo hướng dẫn quản lý bệnh suy tim Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) năm 2022 đã đưa ra các khuyến cáo về mục tiêu của Chăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợ, được chia sẻ ra quyết định và cuối đời [36]:
- Đối với tất cả người bệnh mắc bệnh suy tim, giảm nhẹ và hỗ trợ chăm sóc bao gồm cả giao tiếp chất lượng cao, truyền đạt tiên lượng, làm rõ các mục tiêu của chăm sóc, chia sẻ quyết định, quản lý triệu chứng và hỗ trợ người chăm sóc - nên được cung cấp để cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm bớt đau khổ
- Ở người bệnh suy tim, đánh giá tiêu chuẩn về tình trạng sức khỏe do người bệnh báo cáo bằng bảng câu hỏi đã được xác thực có thể hữu ích để cung cấp thông tin gia tăng về tình trạng chức năng của người bệnh, gánh nặng triệu chứng và tiên lượng
Tại Việt Nam, mục tiêu quan trọng trong chiến lược điều trị suy tim là phục hồi chức năng tim nhằm cải thiện chất lượng sống, tăng khả năng hoạt động thể chất và làm chậm lại tiến trình bệnh Một số bệnh viện, trung tâm tim mạch đã đưa ra mục tiêu quản lý suy tim :
- Nâng cao chất lượng cuộc sống;
- Giảm tình trạng nhập viện nhiều lần;
- Giảm tỷ lệ tử vong;
- Giảm chi phí điều trị
- Mang lại chế độ chăm sóc toàn diện, tối ưu cho người bệnh
1.2.2.3 Nội dung của quy trình quản lý bệnh tim ở người bệnh ngoại trú
* Các cấp độ quản lý [28]:
Cấp độ 1: Hỗ trợ qua điện thoại với các cuộc gọi trực tiếp từ bác sĩ lâm sàng đến người bệnh, đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim nhưng không phải do mọi nguyên nhân nhập viện hoặc tử vong
Cấp độ 2: Các hoạt động tự chăm sóc người bệnh lâu dài với sự tăng cường thường xuyên liên lạc với nhân viên y tế, đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim và nhập viện do mọi nguyên nhân, nhưng không có tác động đáng kể đến tỷ lệ tử vong
Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến kết quả quy trình quản lý suy tim ở người bệnh ngoại trú
Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện trên 78 người bệnh chẩn đoán suy tim mạn điều trị từ 23/05/2022 đến 30/7/2022 tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển, Uông Bí cho thấy 53,8% người bệnh có kiến thức ở mức trung bình và chỉ có 10,3% người bệnh có kiến thức ở mức tốt Điểm trung bình kiến thức của người bệnh về tự chăm sóc: 11,18 ± 3,72 điểm trong tổng số 20 điểm; điểm thấp nhất là 2 điểm, cao nhất là 19 điểm, trong đó lĩnh vực tự theo dõi và hoạt động có điểm trung bình thấp nhất 3,0 ± 1,52, đạt 50% so với điểm tối đa [14]
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nghiên cứu đánh giá trên 50 người bệnh suy tim mạn tính điều trị ngoại trú được can thiệp giáo dục kiến thức theo hướng dẫn của Bộ Y tế Tại thời điểm tháng thứ 3 sau tư vấn, hành vi tự chăm sóc của người bệnh (23,5 ± 5,1) cải thiện hơn so với khi nhận vào nghiên cứu (26,8 ± 4,3), với p
