Áp lÿc TMC tßi ph¿n gan còn l¿i tng lên làm tng áp lÿc nén lên thành TMC, d¿n ¿n sÿ bßc lß và ißu hòa các gen có nhißm vÿ khßi ßng quá trình tân sinh và tái t¿o t¿ bào gan ß vùng gan còn
CĂ sò sinh lý và cỏc y¿u tò ¿nh h±òng tòi quỏ trỡnh phỡ ¿i gan
CĂ sò sinh lý cÿa quỏ trỡnh phỡ ¿i gan
Gan cú kh¿ nng tỏi t¿o m¿nh m¿ sau khi bò tòn th±Ăng Sÿ tỏi t¿o gan bao gòm c¿ tng s¿n vò sò l±ÿng và phỡ ¿i t¿ bào và cú thò ±ÿc chia làm hai giai o¿n liên ti¿p: 24
Giai đoạn đầu tiên là tăng sản nhanh: Được đánh dấu bằng sự phân chia tế bào gan dưới ảnh hưởng của yếu tố hoại tử u alpha và interleukin-6 sau đó chuyển sang bước thứ hai thông qua yếu tố tăng trưởng tế bào gan, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, yếu tố tăng trưởng chuyển dạng alpha và beta;
- Giai o¿n thÿ hai là quá trình phì ¿i: Giai o¿n này ±ÿc ánh d¿u b¿ng sÿ a bòi húa cÿa cỏc t¿ bào
Sÿ iòu hũa b¿ng con ±òng thò dòch và sÿ kớch ho¿t cỏc ch¿t trung gian khỏc nhau cÿa quỏ trỡnh truyòn tớn hiòu trong t¿ bào gan x¿y ra trong quỏ trỡnh tỏi t¿o gan ±ÿc trỡnh bày ò Hỡnh 1.1 25 Cỏc th±Ăng tòn cÿa gan s¿ làm tng ti¿t cỏc ch¿t trung gian nh± interleukin-6 và y¿u tò ho¿i tÿ u a Cỏc cytokine này s¿ kớch thớch giỳp cho t¿ bào gan phỏt triòn Ngoài ra, cỏc y¿u tò tng tr±òng khỏc nh± tò tng tr±òng t¿ bào gan, y¿u tò tng tr±òng biòu bỡ, y¿u tò tng tr±òng bi¿n òi-a, kớch thớch tòng hÿp axit deoxyribonucleic thụng qua kớch ho¿t cỏc y¿u tò phiờn mó (y¿u tò nhõn kappa B, ch¿t kớch ho¿t protein-1, ch¿t tng c±òng liờn k¿t protein beta, và cỏc ch¿t chuyòn òi tớn hiòu và ch¿t kớch ho¿t phiờn mó 3), và thụng qua sÿ biòu hiòn cÿa cỏc gen sòm tÿc thỡ (c-fos, c- jun và c-myc) Sÿ tham gia cÿa mòt sò ch¿t trung gian khỏc cing ±ÿc ò c¿p nh± các ch¿t v¿n m¿ch, eicosanoids và các lo¿i hormon Oxit nitric, luan van thac si prostaglandin E2, insulin và estrogen òu ó ±ÿc chÿng minh là t¿o iòu kiòn thu¿n lÿi cho quỏ trỡnh tỏi t¿o gan Ng±ÿc l¿i, glucagon, y¿u tò tng tr±òng chuyòn d¿ng-b và glucocorticoid là nhÿng y¿u tò ÿc ch¿ cho viòc phỡ ¿i gan Mòt sò y¿u tò và tỡnh tr¿ng cÿa ng±òi bònh làm ÿc ch¿ quỏ trỡnh phỡ ¿i gan ó ±ÿc bi¿t gòm: t¿c m¿t, xĂ gan, tiòu ±òng, nghiòn r±ÿu, dinh d±ÿng kộm, tuòi cao và nhiòm trựng (Hỡnh 1.1) 25 Vỡ v¿y, kiòm soỏt cỏc y¿u tò này (n¿u cú thò) là iòu c¿n thi¿t ò tòi ±u húa sÿ phỡ ¿i cÿa gan
Hỡnh 1.1 CĂ ch¿ tỏi t¿o gan vòi cỏc y¿u tò iòu chònh sÿ tng sinh 25 Cỏc chÿ vi¿t t¿t: GF: cỏc y¿u tò tng tr±òng, VR: cỏc ch¿t v¿n m¿ch, TF: cỏc y¿u tò phiờn mó, IEG: cỏc gen sòm tÿc thỡ, y¿u tò nhõn kappa B [NAFkB], ch¿t kớch ho¿t protein-1 [AP-1], IL-6: Interleukin-6, TNF-a y¿u tò ho¿i tÿ u a, HFG: y¿u tò tng tr±òng t¿ bào gan, TGF-a: y¿u tò tng tr±òng chuyòn d¿ng a, EGF: y¿u tò tng tr±òng biòu bỡ, STAT3: ch¿t kớch ho¿t phiờn mó 3,
C/EBPb: ch¿t tng c±òng liờn k¿t protein beta luan van thac si
Vai trũ cÿa sÿ thay òi huy¿t òng tòi sÿ phỡ ¿i gan
Cú nhiòu nghiờn cÿu ó ±a ra cỏc cĂ ch¿ gõy phỡ ¿i gan Tuy nhiờn, trong sò ú, sÿ phõn phòi l¿i l±u l±ÿng mỏu TMC và òng m¿ch (M) gan ¿n vựng gan khụng bò tòn th±Ăng cú v¿ là thuy¿t phÿc nh¿t 26
1.1.2.1 Vai trũ cÿa tng l±u l±ÿng mỏu t)nh m¿ch cÿa và ph¿n ÿng òm cÿa òng m¿ch gan
Các c¡ ch¿ c¡ b¿n cÿa quá trình phì ¿i gan liên quan ¿n sÿ tng áp lÿc TMC 26 Trong tr¿ng thỏi bỡnh th±òng, gan nh¿n ±ÿc òng thòi hai nguòn cung c¿p máu tÿ TMC và M gan (kho¿ng 75 - 80% máu tÿ TMC và 20 - 25% tÿ
Mật gan (M gan) là do hỗn hợp hai loại máu đến từ tĩnh mạch cửa và động mạch gan Lưu lượng máu từ hai nguồn này tuy khác nhau, nhưng cùng được dẫn lưu vào một hệ thống TM gan duy nhất Do đó, khi một trong hai nguồn cung cấp máu cho gan thay đổi, thành phần máu lại được điều chỉnh thích ứng, gọi là phản ứng ổn định M gan.
Sau khi nỳt ho¿c th¿t TMC mòt bờn, ho¿c sau c¿t gan, cú hiòn t±ÿng phõn phòi l¿i dũng ch¿y TMC tÿ vựng cũn l¿i cÿa gan Áp lÿc TMC tòi ph¿n gan cũn l¿i tng lờn làm tng ỏp lÿc nộn lờn thành TMC, d¿n ¿n sÿ bòc lò và iòu hũa cỏc gen cú nhiòm vÿ khòi òng quỏ trỡnh tõn sinh và tỏi t¿o t¿ bào gan ò vùng gan còn l¿i 28
Ngoài ra, adenosine, mòt ch¿t gión m¿ch ±ÿc cho là y¿u tò cú vai trũ quan tròng trong viòc ỏp ÿng thay òi l±u l±ÿng M gan và TMC trong ph¿n ÿng òm cÿa M gan ị tr¿ng thỏi bỡnh th±òng, adenosine cú trong kho¿ng cÿa (kho¿ng Mall), nh±ng liờn tÿc bò dũng ch¿y TMC cuòn trụi (Hỡnh 1.2) Khi l±u l±ÿng mỏu qua TMC mòt bờn gi¿m nghiờm tròng, ch¿ng h¿n nh± sau PVE ho¿c sau th¿t TMC, adenosine ít ±ÿc rÿa trôi và tích tÿ l¿i trong kho¿ng cÿa Nòng ò adenosine tng lờn trong kho¿ng cÿa s¿ gõy c¿m ÿng kớch ho¿t ph¿n ÿng giãn và tng l±u l±ÿng M gan bù trÿ 29 Ng±ÿc l¿i, l±u l±ÿng cÿa TMC bờn thuÿ gan òi diòn s¿ tng lờn do tòng l±u l±ÿng trò vò cÿa hò TMC cĂ b¿n luan van thac si khụng thay òi Do ú l±u l±ÿng mỏu M gan phớa thuÿ gan khụng nỳt m¿ch cing s¿ gi¿m theo 10% gan bò tòn th±Ăng PVE tr±òc ph¿u thu¿t ±ÿc coi là mòt ti¿n bò lòn trong ph¿u thu¿t gan m¿t hiòn ¿i vỡ cho phộp c¿t bò triòt cn ò nhÿng bònh nhõn cú FLR ban ¿u h¿n ch¿, òng thòi gi¿m tÿ lò suy gan sau ph¿u thu¿t
Thÿ thu¿t PVE th±òng ±ÿc ti¿p c¿n qua da xuyờn nhu mụ gan ±òng ti¿p c¿n cú thò qua nhỏnh TMC cựng bờn ho¿c qua nhỏnh TMC bờn òi diòn luan van thac si tuÿ theo gi¿i ph¿u TMC, vò trớ cÿa khòi u, cing nh± thúi quen cÿa ng±òi thÿc hiòn Viòc lÿa chòn ±òng ti¿p c¿n cựng bờn s¿ làm gi¿m nguy cĂ gõy tòn th±Ăng nhu mụ gan ph¿n dÿ ki¿n khụng c¿t bò, cing nh± giỳp ti¿p c¿n mòt cỏch dò dàng hĂn trong tr±òng hÿp c¿n nỳt nhỏnh TMC h¿ phõn thuÿ 4 (Hỡnh 1.3) 8 Tuy nhiờn, vòi cỏch nỳt m¿ch ng±ÿc dũng khi ti¿p c¿n cựng bờn cing tiòm ¿n nguy cĂ trào ng±ÿc cỏc v¿t liòu nỳt m¿ch vào cỏc nhỏnh khụng chÿ ớch, cing nh± khụng thò chÿp ỏnh giỏ hò TMC sau nỳt Viòc sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n òi bờn và òng thụng ¿u qu¿t ng±ÿc ho¿c òng thụng cú búng, ho¿c phòi hÿp nỳt t¿c o¿n g¿n nhỏnh TMC b¿ng coils ho¿c dự giỳp c¿i thiòn tớnh an toàn và hiòu qu¿ cÿa ph±Ăng phỏp này 66 Ph±Ăng phỏp ti¿p c¿n tÿ bờn òi diòn s¿ thu¿n lÿi hĂn trong quỏ trỡnh nỳt nhỏnh TMC ph¿i, nh±ng s¿ g¿p khú khn hĂn n¿u muòn ti¿p c¿n nhánh h¿ phân thuÿ 4 Cho ¿n nay, so sánh giÿa hai kÿ thu¿t ã chÿng minh hiòu qu¿ và tÿ lò bi¿n chÿng t±Ăng ±Ăng 66 Do ú, viòc lÿa chòn th±òng ±ÿc quy¿t ònh bòi thúi quen cÿa ng±òi thÿc hiòn và viòc cú hay khụng cú viòc nỳt bao gòm nhỏnh h¿ phõn thuÿ 4
B¿ng 1.1 Túm t¿t mòt sò nghiờn cÿu phõn tớch gòp và tòng quan hò thòng vò PVE
Bi¿n chÿng/tÿ vong sau PVE (%)
Bi¿n chÿng/tÿ vong sau mò (%)
Phân tích gòp và tòng quan hò thòng
Phân tích gòp và tòng quan hò thòng
Phân tích gòp và tòng quan hò thòng
PVE: nỳt t)nh m¿ch cÿa; FLR: thò tớch gan cũn l¿i theo dÿ ki¿n; (*): ò phỡ ¿i gan: (**): phỡ ¿i gan t±Ăng òi; BN: bònh nhõn
Nhiòu lo¿i v¿t liòu nỳt m¿ch ó ±ÿc sÿ dÿng, bao gòm polyvinyl alcol, etanol, vi h¿t, polidocanol, lipiodol và keo sinh hòc (N-butyl-2-cyanoacetate), coil và dự (Amplatzer Vascular Plug) 8 Trong sò này, keo sinh hòc ho¿c sÿ k¿t hÿp giÿa coil và h¿t ±ÿc sÿ dÿng ròng rói nh¿t Sÿ k¿t hÿp cÿa coil và h¿t ó ±ÿc chÿng minh là an toàn và hiòu qu¿ trong viòc ¿m b¿o c¿ t¿c m¿ch g¿n và xa nh±ng vòi chi phớ cao hĂn so vòi khi sÿ dÿng cỏc v¿t liòu khỏc 70 Keo sinh hòc là v¿t liòu cú hiòu qu¿ cao và chi phớ th¿p hĂn ỏng kò, nh±ng cing gõy ra ph¿n ÿng viờm quanh kho¿ng cÿa, hòi chÿng sau t¿c m¿ch và xĂ húa quanh cÿa cao hĂn cỏc lo¿i v¿t liòu khỏc 66,70
Theo cỏc bỏo cỏo trờn y vn, tÿ lò thành cụng cÿa PVE là > 95%, vòi tÿ lò phỡ ¿i FLR trung bỡnh tÿ 37,9% ¿n 49,4% và tÿ lò c¿t gan thành cụng là 60 3 90% 4,5 Tÿ lò g¿p cỏc bi¿n chÿng lòn cÿa PVE vào kho¿ng 2,233,1%, và tÿ lò tÿ vong là d±òi 0,1% 4,5,70 Túm t¿t cỏc nghiờn cÿu chớnh vò PVE ±ÿc trỡnh bày ò B¿ng 1.1 luan van thac si
Hình ảnh 1.3: Trình bày một trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan, được thực hiện nút mạch của nhánh động mạch mạch chủ làm tăng thể tích gan (A) CLVT trước nút mạch cho thấy khối u thùy phải (màu đỏ) (B) Thể tích gan tăng trước can thiệp; (C) Thủ thuật nút TMC phải và nhánh HPT IV sử dụng vòng xoắn kim loại (màu xanh); (D) CLVT sau can thiệp cho thấy khối u (màu trắng), các vòng xoắn kim loại tắc mạch (màu xanh), và sự cải thiện thể tích gan so với trước can thiệp (mũi tên); (E) Thể tích gan sau can thiệp.
Tuy nhiờn, òi vòi gan bònh lý, gan xĂ, tòc ò và kh¿ nng phỡ ¿i gan bò gi¿m xuòng d¿n ¿n c¿n thòi gian chò ÿi dài Khòi u ti¿n triòn trong lỳc chò ÿi cing nh± khụng ¿t ÿ thò tớch gan cho ph¿u thu¿t là nhÿng nguyờn nhõn chớnh khi¿n nhiòu bònh nhõn khụng thò ±ÿc ph¿u thu¿t sau khi PVE Mòt sò ph±Ăng phỏp gõy phỡ ¿i gan khỏc ó ra òi nh¿m kh¿c phÿc hai v¿n ò trờn ±ÿc mụ t¿ d±òi õy.
Nỳt t)nh m¿ch cÿa k¿t hÿp vòi nỳt hoỏ ch¿t òng m¿ch gan
M¿c dự PVE mang l¿i mÿc ò phỡ ¿i FLR tòt ò nhÿng bònh nhõn cú nòn gan lành, òi vòi nhÿng tr±òng hÿp nòn gan bònh lý mÿc ò phỡ ¿i l¿i gi¿m i ỏng kò Khi ú, ò làm tng mÿc ò phỡ ¿i FLR, nhiòu tỏc gi¿ ò xu¿t nỳt hoỏ ch¿t M gan (transarterial chemoembolization - TACE) k¿t hÿp vòi PVE Thÿ luan van thac si thu¿t này nh¿m mÿc ớch lo¿i bò luòng shunt M gan và TMC và gi¿m luòng mỏu M t¿i thuÿ gan ±ÿc nỳt m¿ch, qua ú làm tng mÿc ò thi¿u mỏu và tòn th±Ăng nhu mụ gan ph¿n dÿ ki¿n c¿t bò, và gúp ph¿n làm tng mÿc ò phỡ ¿i cÿa thuÿ gan cũn l¿i 72374 Ngoài ra, TACE cing giỳp kiòm soỏt, h¿n ch¿ sÿ ti¿n triòn cÿa khòi u trong chò ÿi ph¿u thu¿t c¿t gan 72,75377 M¿c dự v¿y, nh±ÿc iòm chớnh vò m¿t lý thuy¿t cÿa kÿ thu¿t này là nguy cĂ ho¿i tÿ do thi¿u mỏu cÿc bò cÿa nhu mụ gan khi t¿c c¿ nguòn c¿p mỏu tÿ M gan và TMC Do ú, TACE nờn ±ÿc thÿc hiòn chòn lòc khòi u ò trỏnh gõy nhòi mỏu gan
Ph±Ăng phỏp nỳt PVE và TACE tu¿n tÿ ó ±ÿc ỏnh giỏ trong nhiòu nghiờn cÿu b¿ng cỏch thay òi thÿ tÿ và kho¿ng thòi gian giÿa hai l¿n thÿ thu¿t Trong ú, thÿ tÿ ti¿n hành TACE tr±òc, và PVE sau ú mòt vài tu¿n ±ÿc nhiòu tỏc gi¿ sÿ dÿng hĂn c¿ H¿u h¿t cỏc nghiờn cÿu òu cho th¿y ph±Ăng phỏp PVE phòi hÿp TACE em l¿i kh¿ nng phỡ ¿i FLR tòt hĂn so vòi PVE Ăn thu¿n.72,73,78,79 Vilgrain và còng sÿ (2008) ghi nh¿n k¿t qu¿ tng 12% thò tớch FLR khi PVE k¿t hÿp TACE so vòi 8% khi PVE Ăn thu¿n (p 0,022) 79 Trong khi Yoo và còng sÿ (2011) bỏo cỏo mÿc tng l¿n l±ÿt là 7,3% và 5,8% òi vòi PVE k¿t hÿp TACE và PVE Ăn thu¿n (p = 0,035) 74 Trong mòt lo¿t 7 bònh nhõn, Gruttadauria và còng sÿ (2005) mụ t¿ phỡ ¿i trung bỡnh là 14,75% sau PVE ban ¿u, sau ú tng lờn 46,8% sau 6 tu¿n khi bò sung TACE, m¿c dự h¿u h¿t bònh nhõn trong lo¿t bài này khụng cú bònh lý gan tiòm ¿n 72 ỏng chỳ ý, mòt sò tr±òng hÿp ỏp xe gan và/ho¿c nhiòm trựng huy¿t sau TACE k¿t hÿp PVE kốm can thiòp ±òng m¿t tr±òc ú, vỡ v¿y c¿n ¿c biòt th¿n tròng khi ti¿n hành PVE k¿t hÿp TACE ò nhÿng bònh nhõn này 32,73,78
Nút m¿ch phóng x¿ thuÿ gan
G¿n õy, ph±Ăng phỏp nỳt m¿ch b¿ng h¿t vi c¿u g¿n òng vò phúng x¿ Yttrium-90 ±ÿc ỏp dÿng trong iòu trò cỏc ung th± gan khụng thò c¿t bò Trong quỏ trỡnh iòu trò và theo dừi, nhiòu tỏc gi¿ ó quan sỏt th¿y r¿ng ph±Ăng phỏp này ngoài viòc giỳp kiòm soỏt khòi ung th± cũn òng thòi gõy teo ph¿n thuÿ luan van thac si gan ±ÿc iòu trò và phỡ ¿i thuÿ gan òi diòn (Hỡnh 1.4) 80,81 Hiòn t±ÿng này mò ra cỏc nghiờn cÿu sõu hĂn vò tỏc òng cÿa nỳt m¿ch g¿n òng vò phúng x¿ trong viòc làm tng FLR, qua ú cho phộp cỏc khòi ung th± gan khụng thò ph¿u thu¿t trò nờn cú thò ph¿u thu¿t ±ÿc, ¿c biòt là vòi HCC 82
Nm 2013, mòt nghiờn cÿu gòm 83 bònh nhõn cú khòi u gan mòt bờn (trong ú cú 67 bònh nhõn HCC) ỏp dÿng nỳt m¿ch phúng x¿ thuÿ gan Quỏ trỡnh tng FLR b¿t ¿u ±ÿc quan sỏt th¿y tÿ 1 thỏng sau khi iòu trò (p
50 àmol/L vào ngày thÿ 5 sau can thiòp/ph¿u thu¿t ( 160 mm ò vò trớ ngang mÿc ±òng giÿa x±Ăng ũn), lỏch to (±òng kớnh trÿc lòn > 120mm), cò ch±òng.
- Cỏc bònh lý phòi hÿp: viờm gan vi-rỳt (B, C), gan nhiòm mÿ (xỏc ònh trờn siờu õm/CLVT ho¿c bònh ph¿m sinh thi¿t gan), ỏi thỏo ±òng, suy th¿n, suy tim. o Bònh th¿n m¿n tớnh: ±ÿc ònh ngh)a là nhÿng b¿t th±òng vò c¿u trỳc ho¿c chÿc nng th¿n, tòn t¿i tòi thiòu 3 thỏng và gõy ¿nh h±òng ¿n sÿc khòe cÿa ng±òi bònh 124 Phõn lo¿i giai o¿n bònh th¿n m¿n tớnh theo Hòi luan van thac si
Th¿n hòc quòc t¿ (International Society of Nephrology) gòm 5 giai o¿n dÿa trờn mÿc lòc c¿u th¿n (B¿ng 1, phÿ lÿc II) 124 o Suy tim: Phõn ò suy tim theo phõn lo¿i cÿa Hiòp hòi Tim m¿ch New York (New York Heart Association Classification, B¿ng 2, phÿ lÿc II) 125
- Thúi quen uòng nhiòu r±ÿu: ±ÿc ònh ngh)a là tiờu thÿ r±ÿu (ethanol)
>20 gram/ngày òi vòi nÿ ho¿c >30 gram/ngày òi vòi nam 126 Trong ú, l±ÿng r±ÿu sÿ dÿng (sò gram ethanol) = (VmLìò r±ÿu(%) ì0,8g/mL)/100.
- Sò l¿n TACE tr±òc LVD: gòm 3 nhúm (1 l¿n, 2 l¿n, g 3 l¿n).
- Thòi gian tÿ khi TACE l¿n g¿n nh¿t tòi khi LVD: f 7 ngày và > 7 ngày.
- Phõn lo¿i nguy cĂ ph¿u thu¿t cÿa hiòp hòi bỏc s) gõy mờ Hoa Kÿ (ASA): ASA I: Khòe m¿nh ASA II: Bònh nh¿, khụng ¿nh h±òng ¿n sinh ho¿t hàng ngày ASA III: Bònh n¿ng, giòi h¿n ho¿t òng nh±ng khụng gõy tàn ph¿ ASA IV: Bònh nhõn cú bònh hò thòng n¿ng gõy tàn ph¿ và e dòa tớnh m¿ng ASA V: Bònh nhõn tÿ vong trong vũng 24 giò (dự cú ±ÿc mò hay khụng) ASA VI: Bònh nhõn ch¿t nóo, chò l¿y t¿ng 127
- Phõn lo¿i tỡnh tr¿ng cĂ thò theo Tò chÿc Y t¿ th¿ giòi (B¿ng 6, phÿ lÿc II) 118
Cỏc thụng sò c¿n lõm sàng
-Xột nghiòm huy¿t hòc, sinh hoỏ mỏu, ụng mỏu vòi ng±ÿng bỡnh th±òng theo khuy¿n cỏo cÿa phũng xột nghiòm: Hemoglobin (g/L), sò l±ÿng tiòu c¿u (bỡnh th±òng: 150 - 450 x10 3 /mL), AST (bỡnh th±òng: < 37 U/L), ALT (bỡnh th±òng: < 40 U/L), bilirubin toàn ph¿n (bỡnh th±òng: < 19 ¿mol/L), albumin (bỡnh th±òng: 35 - 50 g/L), tÿ lò prothmrombin (bỡnh th±òng: 70 - 140 %), INR, Natri (bỡnh th±òng: 125 - 140 mmol/L)
Xét nghiệm viêm gan siêu vi A, B, C là nhằm mục đích tìm kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B (HbsAg - thường âm tính) và kháng thể chống lại virus viêm gan C (Anti-HCV - thường âm tính).
-Chò sò xột nghiòm miòn dòch: alpha fetoprotein (AFP, bỡnh th±òng: < 7 ng/mL), prothrombin induced by vitamin K absence-II (PIVKA-II, bình th±òng: < 40 mAU/mL)
-iòm Child-Pugh, ALBI, MELD (The Model for End-stage Liver Disease), MELD-Na:
+ iòm Child-Pugh (B¿ng 7, phÿ lÿc II): 128
+ iòm ALBI ±ÿc tớnh theo cụng thÿc: iòm ALBI = 0,66ìlog([bilirubin toàn ph¿n, ¿mol/L]) 3 0,085ì([albumin, g/L]) iòm ALBI ±ÿc chia làm 3 ò: ALBI ò 1: f 22,60; ALBI ò 2: >
+ iòm MELD = (9,57ìln([creatinin, mg/dL]) + 3,78ìln(bilirubin toàn ph¿n, mg/dL) + 11,20ìln(INR) + 6,43 Giòi h¿n d±òi cÿa t¿t c¿ cỏc bi¿n là 1 và giòi h¿n trờn cÿa creatinine là 4; n¿u bònh nhõn ch¿y th¿n nhõn t¿o, giỏ trò Creatinine s¿ tÿ òng ±ÿc tớnh b¿ng 4 mg/dL iòm MELD (làm trũn ¿n sò nguyờn g¿n nh¿t) n¿m trong kho¿ng tÿ 6 ¿n 40, vòi giỏ trò cao hĂn cho th¿y bònh n¿ng hĂn 130
+ iòm MELD-Na = MELD 3 [Natri huy¿t thanh] 3 0,025ìMELDì(140- [Natri huy¿t thanh]) + 140 Nòng ò Natri huy¿t thanh ±ÿc giòi h¿n trong ph¿m vi 125-140 mmol/L và n¿u n¿m ngoài giòi h¿n này, giỏ trò nòng ò Natri huy¿t thanh s¿ ±ÿc ¿t b¿ng trò sò giòi h¿n g¿n nh¿t iòm MELD-Na ±ÿc làm trũn ¿n sò nguyờn g¿n nh¿t 131
2.4.3.1 Hỡnh ¿nh tr±òc can thiòp
-¿c iòm khòi u gan HCC: sò l±ÿng, vò trớ, ±òng kớnh khòi u lòn nh¿t (mm), tớnh ch¿t ng¿m thuòc: iòn hỡnh (ng¿m thuòc m¿nh thỡ òng m¿ch, th¿i thuòc thỡ TMC và/ho¿c thỡ muòn trờn CLVT/còng h±òng tÿ); ng¿m thuòc khụng iòn hỡnh; khụng ng¿m thuòc luan van thac si
-Phân lo¿i các hình thái gi¿i ph¿u TMC: 132
+ Lo¿i I: Gi¿i ph¿u bỡnh th±òng, TMC chia thành hai nhỏnh ph¿i và trỏi ò ròn gan.
+ Lo¿i II: TMC chia ba (trifurcation): 3 nhỏnh TMC riờng biòt cho phõn thựy sau, phõn thựy tr±òc và nhỏnh trỏi.
+ Lo¿i III: Nhánh TMC phân thuÿ sau là nhánh ¿u tiên cÿa TMC. + Lo¿i IV: Cỏc biòn òi gi¿i ph¿u khỏc.
-±òng kớnh TMC: o trờn hỡnh ¿nh dÿng hỡnh MIP trờn m¿t ph¿ng, theo thi¿t thiòn vuụng gúc vòi thành TMC
-¿c iòm gi¿i ph¿u TM gan: ±òng kớnh TM gan, TM gan ph¿i phÿ
-Thò tớch gan tr±òc can thiòp:
+ sTLV (mL) ±ÿc tính b¿ng công thÿc: 1267,28×BSA 2 794,41 (trong ú BSA (m 2 ) là diòn tớch bò m¿t cĂ thò) 59
+ TLV, FLR, thò tớch ph¿n gan dÿ ki¿n c¿t bò, cỏc tÿ lò FLR/TLV, FLR/sTLV, FLR/BW
-Cỏch thÿc nỳt TMC: ±òng ti¿p c¿n: bờn ph¿i và bờn trỏi; nhỏnh ±ÿc nỳt t¿c: TMC ph¿i, nhỏnh HPT IV, nhỏnh HPT I); v¿t liòu nỳt TMC: keo sinh hòc, dự + keo sinh hòc
-Cỏch thÿc nỳt TM gan: ±òng ti¿p c¿n: ±òng qua nhu mụ gan, qua TMC trong; sò l±ÿng; v¿t liòu nỳt TM gan: dự, dự + keo sinh hòc
-Tòng thòi gian can thiòp (phỳt).
Cỏc chò sò ỏnh giỏ tớnh an toàn cÿa thÿ thu¿t nỳt m¿ch
-Cỏc biòu hiòn sau nỳt m¿ch:
+ Hòi chÿng sau nỳt m¿ch luan van thac si
-Bi¿n chÿng sau thÿ thu¿t:
+ Tÿ mỏu d±òi bao, ch¿y mỏu trong ò bÿng, sòc m¿t mỏu
+ Di trỳ v¿t liòu nỳt m¿ch
+ Tÿ vong do thÿ thu¿t
-Xột nghiòm sau thÿ thu¿t t¿i thòi iòm 24 giò: hemoglobin, sò l±ÿng tiòu c¿u, AST, ALT, bilirubin toàn ph¿n, tÿ lò prothmrombin.
ánh giá k¿t qu¿ phì ¿i gan
-Cỏc chò sò thò tớch gan: TLV, FLR, FLR/TLV, FLR/sTLV, FLR/BW
-Tòc ò phỡ ¿i gan ±ÿc tớnh b¿ng tÿ lò phỡ ¿i gan trung bỡnh/tu¿n 18
Cỏc bi¿n sò liờn quan ¿n ph¿u thu¿t
- Xét nghiêm huyếp học, sinh hóa máu, công thức máu, AST, ALT, bilirubin toàn phần và trực tiếp, albumin, creatinine, urê, tỷ lệ prothrombin, INR, Natri để đánh giá tình trạng trước và sau phẫu thuật.
+ Ph±Ăng phỏp c¿t gan: c¿t gan ph¿i, c¿t gan ph¿i mò ròng (c¿t gan ph¿i kèm c¿t h¿ phân thuÿ 1 và/ho¿c h¿ phân thuÿ 4&)
+ Thòi gian ph¿u thu¿t (phỳt)
+ Cỏc bi¿n chÿng, tÿ lò tÿ vong trong vũng 90 ngày sau ph¿u thu¿t luan van thac si
-Cỏc ¿c iòm gi¿i ph¿u bònh sau ph¿u thu¿t ±ÿc ỏnh giỏ bòi bỏc s) Gi¿i ph¿u bònh cú trờn 10 nm kinh nghiòm:
+ Mÿc ò xĂ hoỏ gan theo METAVIR: 133 F0 - Khụng xĂ húa; F1 - XĂ húa mòt vài kho¿ng cÿa; F2 - XĂ húa ò h¿u h¿t cỏc kho¿ng cÿa và r¿i rỏc c¿u xĂ; F3 - XĂ húa ò h¿u h¿t cỏc kho¿ng cÿa, nhiòu c¿u xĂ, vỏch x¡; F4 3 X¡ gan
+ Thay òi mụ hòc vựng gan ±ÿc nỳt m¿ch: Teo t¿ bào gan, thõm nhiòm viờm kho¿ng cÿa, mÿc ò ho¿i tÿ nhu mụ gan, bi¿n òi xoang TM gan.
Thu nh¿p và xÿ lý sò liòu
Xÿ lý sò liòu: Sò liòu ±ÿc thu th¿p b¿ng phi¿u l¿y thụng tin tÿ hò sĂ bònh ỏn, sau khi thu th¿p ±ÿc làm s¿ch, mó húa và xÿ lý cỏc thụng tin trờn phi¿u iòu tra Sò liòu ±ÿc nh¿p và xÿ lý b¿ng ph¿n mòm Microsoft Excel version 16.66.1 và SPSS 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, Hoa Kÿ)
- Bi¿n ònh tớnh: mụ t¿ b¿ng t¿n su¿t, tÿ lò ph¿n trm
- Bi¿n ònh l±ÿng: Tr±òc khi ti¿n hành phõn tớch, gi¿ ònh vò tớnh chu¿n ±ÿc kiòm tra b¿ng phộp kiòm Kolmogorov-Smirnov khi cÿ m¿u lòn hĂn 50 ho¿c phộp kiòm Shapiro-Wilk khi cÿ m¿u nhò hĂn 50, ò mÿc ý ngh)a 0,05
+ Bi¿n phõn phòi khụng chu¿n: mụ t¿ b¿ng b¿ng sò trung vò, kho¿ng tÿ phõn vò (IQR), giỏ trò nhò nh¿t 3 giỏ trò lòn nh¿t (min 3 max) So sỏnh giỏ trò trung vò cÿa hai nhúm òc l¿p ±ÿc thÿc hiòn qua phộp kiòm ònh Mann3 Whitney U So sỏnh giỏ trò trung vò tr±òc và sau iòu trò cÿa bi¿n ònh l±ÿng ±ÿc thÿc hiòn qua phộp kiòm ònh Wilcoxon
Sÿ khỏc biòt cú ý ngh)a thòng kờ b¿t kÿ phộp kiòm nào khi vòi p < 0,05
Trong quỏ trỡnh nghiờn cÿu, cỏc bònh nhõn và ng±òi nhà bònh nhõn ±ÿc luan van thac si gi¿i thớch và òng ý tham gia nghiờn cÿu
Mòi bònh nhõn iòu trò can thiòp òu ±ÿc hòi ch¿n bòi hòi òng ¿y ÿ gòm bỏc s) iòn quang can thiòp, bỏc s) chuyờn khoa tiờu hoỏ 3 gan m¿t, ph¿u thu¿t và ung b±òu K¿ ho¿ch iòu trò ±ÿc ±a ra tÿ ¿u cho mòi bònh nhõn
Sau mòi l¿n can thiòp, bònh nhõn và ng±òi nhà òu ±ÿc gi¿i thớch k¿t qu¿ và h±òng iòu trò ti¿p theo Nhÿng tr±òng hÿp cú tai bi¿n òu gi¿i thớch ¿y ÿ thụng tin cho ng±òi nhà bònh nhõn, bỏc s) iòn quang can thiòp và bỏc s) lõm sàng cựng theo dừi ti¿n triòn cÿa iòu trò Cỏc bònh nhõn òng ý tham gia vào nghiờn cÿu, khỏm l¿i theo h¿n ò l¿y thụng sò lõm sàng, chÿp CLVT/còng h±òng tÿ và theo dừi k¿t qu¿ iòu trò
Trong tr±òng hÿp sau can thiòp bònh nhõn khụng ÿ iòu kiòn ò ph¿u thu¿t c¿t gan, mòt ph±Ăng phỏp iòu trò thay th¿ phự hÿp s¿ ±ÿc lÿa chòn theo H±òng d¿n ch¿n oỏn và iòu trò ung th± biòu mụ t¿ bào gan cÿa Bò Y T¿ 57
Trong nghiờn cÿu này, toàn bò thụng tin bònh nhõn ±ÿc b¿o m¿t, hỡnh ¿nh minh hòa ±ÿc trỡnh bày vòi ch¿ ò khụng ònh danh
Nghiờn cÿu này tuõn thÿ cỏc tiờu chu¿n trong tuyờn bò cÿa Helsinki nm
1975, phiờn b¿n bò sung và iòu chònh nm 2013 Nghiờn cÿu viờn ó hoàn thành khúa ào t¿o 0,05, kiòm ònh McNemar) Ghi nh¿n mòt sò bònh nhõn cú iòm ALBI chuyòn tÿ ò
Sau 3 tuần điều trị LVD, số bệnh nhân sung huyết giảm so với trước can thiệp, song sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,481, kiểm định McNemar).
Hiòu qu¿ cÿa kÿ thu¿t
B¿ng 3.17 Thay òi thò tớch gan tr±òc và sau LVD 3 tu¿n
Thụng sò thò tớch gan Tr±òc LVD Sau LVD 3 tu¿n p*
Thò tớch gan toàn bò (TLV), mL
1281,2; 311,3 [869,1 3 2045,1] < 0,001 Thò tớch gan cũn l¿i dÿ ki¿n (FLR), mL
631,0; 170,4 [380,5 3 894,0] < 0,001 Thò tớch ph¿n gan dÿ ki¿n c¿t bò, mL
Sò liòu ±ÿc biòu thò d±òi d¿ng: Trung vò; IQR; [min 3 max], N = 61
Nh¿n xột: Sau can thiòp, cú sÿ tng lờn cú ý ngh)a thòng kờ vò cỏc thụng sò thò tớch gan toàn bò, thò tớch gan chu¿n, thò tớch gan cũn l¿i dÿ ki¿n, tÿ lò FLR/TLV, FLR/sTLV, FLR/BW, và gi¿m cú ý ngh)a thòng kờ vò thò tớch gan dÿ ki¿n c¿t bò, p < 0,001 luan van thac si
Biòu ò 3.2 Phõn bò tÿ lò thò tớch FLR /TLV sau LVD 3 tu¿n (N = 61) Nh¿n xột: T¿i thòi iòm sau LVD 3 tu¿n cú 56/61 (91,8%) tr±òng hÿp ¿t tÿ lò
FLR/TLV g 40%; trong sò 5 tr±òng hÿp cú tÿ lò FLR/TLV < 40%, 1 tr±òng hÿp biòu hiòn khòi u ti¿n triòn khụng cũn kh¿ nng ph¿u thu¿t, 4 tr±òng hÿp cũn l¿i ±ÿc chÿp CLVT o thò tớch gan sau 6-10 tu¿n và òu ¿t tÿ lò FLR/TLV g 40%
Biòu ò 3.3 Phõn bò tÿ lò thò tớch FLR/sTLV sau LVD 3 tu¿n (N = 61)
FLR/sTLV < 40% FLR/sTLV g 40% luan van thac si
Nh¿n xột: Sau LVD 3 tu¿n cú 55/61 (90,2%) bònh nhõn ¿t tÿ lò FLR/sTLV g
40%; 1 bònh nhõn biòu hiòn khòi u ti¿n triòn xõm l¿n gan trỏi vòi tÿ lò FLR/sTLV < 40% nờn khụng cũn chò ònh ph¿u thu¿t, 5 tr±òng hÿp cũn l¿i ±ÿc ỏnh giỏ l¿i thò tớch gan ò tu¿n thÿ 6 3 10 và ¿t tÿ lò FLR/sTLV > 40% ÿ iòu kiòn ò ph¿u thu¿t
Sau 3 tuần thẩm định, tỷ lệ béo bụng (FLR/BW) của 61 con trâu bò đã được đánh giá Kết quả cho thấy 98,4% số trâu bò đạt tỷ lệ béo bụng từ 0,8% trở lên, trong đó 21,3% đạt tỷ lệ từ 0,8% đến 1,0% và 77,1% đạt tỷ lệ trên 1,0% Chỉ có một trường hợp sau thẩm định có tỷ lệ béo bụng dưới 0,8%, tuy nhiên con vật này đã tử vong do biến chứng ung thư tiến triển xâm lấn vào gan và không có cơ hội phẫu thuật.
B¿ng 3.18 Mÿc ò phỡ ¿i gan, tòc ò phỡ ¿i gan sau LVD 3 tu¿n
Thò tớch gan sau LVD 3 tu¿n K¿t qu¿ (N = 61)*
Mÿc tng tÿ lò FLR/TLV (%) 13,1; 10,3; [3,2 3 30,3]
Tòc ò tng thò tớch gan (%/tu¿n) 18,2; 10,8; [5,7 3 46,4]
* Sò liòu ±ÿc biòu thò d±òi d¿ng: Trung vò; IQR; [min 3 max]
Tÿ lò FLR/BW < 0,8% Tÿ lò FLR/BW tÿ 0,8 - 1,0%
Tÿ lò FLR/BW > 1,0% luan van thac si
Nh¿n xột: Sau LVD 3 tu¿n, giỏ trò trung vò tÿ lò phỡ ¿i gan ¿t 54,5% Trung vò mÿc tng tÿ lò FLR/TLV là 13,1% Tòc ò phỡ ¿i gan trung vò là 18,2%/tu¿n
Sÿ thay òi cỏc thụng sò thò tớch gan sau nỳt theo mÿc ò xĂ hoỏ gan
Trong nghiờn cÿu này, cú 53 tr±òng hÿp ±ÿc ti¿n hành ph¿u thu¿t và ±ÿc xỏc nh¿n mÿc ò xĂ hoỏ gan theo METAVIR trờn gi¿i ph¿u bònh (B¿ng 3.21) Khụng cú tr±òng hÿp nào ±ÿc x¿p lo¿i xĂ hoỏ gan F0 Cỏc thụng sò thò tớch gan cÿa nhúm cú ò xĂ hoỏ gan F1-F2 (N = 23), và nhúm cú ò xĂ hoỏ gan F3-F4 (N = 30) ±ÿc thò hiòn d±òi õy
B¿ng 3.19 Thay òi thò tớch gan tr±òc và sau LVD 3 tu¿n theo mÿc ò xĂ hoá gan
Thụng sò Tr±òc can thiòp Sau can thiòp p*
Sò liòu ±ÿc biòu thò d±òi d¿ng: Trung vò; IQR; [min 3 max]
Nh¿n xột: ị c¿ 2 nhúm xĂ hoỏ gan F1-2 và F3-4 òu cho th¿y sÿ tng lờn cú ý ngh)a thòng kờ ò cỏc chò sò TLV, FLR, tÿ lò FLR/TLV, FLR/sTLV, FLR/BW giÿa cỏc thòi iòm tr±òc và 3 tu¿n sau can thiòp (p < 0,05)
Biòu ò 3.5 Tÿ lò (%) FLR/TLV theo mÿc ò xĂ hoỏ gan luan van thac si
Nh¿n xột: Nhúm cú ò xĂ hoỏ gan F3-F4 cú tÿ lò FLR/TLV ban ¿u cao hĂn, nh±ng ¿t tÿ lò FLR/TLV th¿p hĂn ò thòi iòm 3 tu¿n sau LVD so vòi nhúm xĂ hoỏ gan F1-F2 M¿c dự cỏc khỏc biòt khụng cú ý ngh)a thòng kờ, p > 0,05
Biòu ò 3.6 Tÿ lò (%) FLR/sTLV theo mÿc ò xĂ hoỏ gan
Nh¿n xột: Nhúm cú ò xĂ hoỏ gan F3-F4 cú tÿ lò FLR/sTLV ban ¿u cao hĂn, nh±ng ¿t tÿ lò FLR/sTLV th¿p hĂn ò thòi iòm 3 tu¿n sau LVD so vòi nhúm xĂ hoỏ gan F1-F2, m¿c dự cỏc khỏc biòt khụng cú ý ngh)a thòng kờ giÿa hai nhóm, p > 0,05 luan van thac si
Biòu ò 3.7 Tÿ lò (%) FLR/BW theo mÿc ò xĂ hoỏ gan
Nh¿n xột: Nhúm xĂ hoỏ gan F3-F4 cú tÿ lò FLR/BW cao hĂn khụng cú ý ngh)a thòng kờ so vòi nhúm xĂ hoỏ gan F1-2 ò c¿ thòi iòm ban ¿u và thòi iòm 3 tu¿n sau LVD, p > 0,05
Biòu ò 3.8 Tÿ lò phỡ ¿i gan sau LVD 3 tu¿n theo mÿc ò xĂ hoỏ gan luan van thac si
Nh¿n xột: Trung vò tÿ lò phỡ ¿i gan ò nhúm xĂ hoỏ gan F3-F4 là 46,8%, th¿p hĂn so vòi 62,6% ò nhúm cú ò xĂ hoỏ gan F1-F2, khỏc biòt cú ý ngh)a thòng kê (p = 0,015)
Sÿ thay òi cỏc thụng sò thò tớch gan theo ±òng ti¿p c¿n TM gan
B¿ng 3.20 Thay òi thò tớch gan tr±òc và sau LVD 3 tu¿n theo ±òng ti¿p c¿n t)nh m¿ch gan
Thụng sò Tr±òc can thiòp Sau can thiòp p*
Ti¿p c¿n qua nhu mô gan (N = 48)
Ti¿p c¿n qua TM c¿nh trong (N = 13)
Sò liòu ±ÿc biòu thò d±òi d¿ng: Trung vò; IQR; [min 3 max]
*Kiòm ònh Wilcoxon test luan van thac si
Nh¿n xột: ị c¿ 2 nhúm sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n qua TM c¿nh trong và qua nhu mụ gan òu cho th¿y sÿ tng lờn cú ý ngh)a thòng kờ ò cỏc chò sò TLV, FLR, tÿ lò FLR/TLV, FLR/sTLV, FLR/BW giÿa cỏc thòi iòm tr±òc và 3 tu¿n sau can thiòp (p < 0,001)
Biòu ò 3.9 Tÿ lò FLR/TLV theo ±òng ti¿p c¿n TM gan
Nh¿n xột: Nhúm sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n qua TM c¿nh trong cú tÿ lò FLR/TLV ban ¿u th¿p hĂn, nh±ng ¿t tÿ lò FLR/TLV cao hĂn ò thòi iòm 3 tu¿n sau LVD so vòi nhúm ti¿p c¿n TM gan qua nhu mụ gan, m¿c dự cỏc khỏc biòt khụng cú ý ngh)a thòng kờ giÿa hai nhúm, p > 0,05 luan van thac si
Biòu ò 3.10 Tÿ lò FLR/sTLV (%) theo ±òng ti¿p c¿n TM gan
Nh¿n xột: Nhúm sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n TM gan qua TM c¿nh trong cú tÿ lò
FLR/sTLV th¿p hĂn khụng cú ý ngh)a thòng kờ so vòi nhúm ti¿p c¿n qua nhu mụ gan ò c¿ thòi iòm ban ¿u và thòi iòm 3 tu¿n sau LVD, p > 0,05
Biòu ò 3.11 Tÿ lò FLR/BW theo ±òng ti¿p c¿n TM gan
Nh¿n xột: Khụng cú sÿ khỏc biòt cú ý ngh)a thòng kờ vò tÿ lò FLR/BW giÿa hai nhúm sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n TM gan qua nhu mụ gan và qua TM c¿nh trong ò c¿ thòi iòm tr±òc và 3 tu¿n sau LVD, p > 0,05 luan van thac si
Biòu ò 3.12 Tÿ lò phỡ ¿i gan theo ±òng ti¿p c¿n TM gan
Nh¿n xột: Khụng cú sÿ khỏc biòt cú ý ngh)a thòng kờ vò tÿ lò phỡ ¿i gan giÿa hai nhúm sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n TM gan qua nhu mụ gan và qua TM c¿nh trong ò thòi iòm 3 tu¿n sau LVD, p > 0,05
Sÿ thay òi thò tớch gan ò nhÿng bònh nhõn ±ÿc TACE bò sung sau khi LVD
Trong nghiờn cÿu này, sau l¿n ỏnh giỏ CLVT ¿u tiờn (t¿i thòi iòm 3 tu¿n sau LVD), cú 17 tr±òng hÿp ±ÿc thÿc hiòn CLVT l¿p l¿i tr±òc ph¿u thu¿t (sau 6 3 10 tu¿n tÿ khi LVD), trong ú 10 tr±òng hÿp ±ÿc TACE bò sung sau LVD và 7 tr±òng hÿp khụng ±ÿc TACE bò sung sau LVD Sÿ thay òi thò tớch gan ò nhÿng bònh nhõn ±ÿc TACE bò sung sau LVD ±ÿc trỡnh bày d±òi ây luan van thac si
B¿ng 3.21 Thay òi thò tớch gan ò thòi iòm sau LVD 3 tu¿n và sau 6-10 tu¿n theo nhúm cú hay khụng TACE bò sung
Thụng sò Sau LVD 3 tu¿n Sau LVD 6-10 tu¿n p*
Nhúm ±ÿc TACE bò sung sau LVD (N = 10)
Nhúm khụng ±ÿc TACE bò sung sau LVD (N = 7)
Sò liòu ±ÿc biòu thò d±òi d¿ng: Trung vò; IQR; [min 3 max]
Nh¿n xột: ị nhúm ±ÿc TACE bò sung sau LVD cho th¿y sÿ tng cú ý ngh)a thòng kờ ò cỏc thụng sò FLR, tÿ lò FLR/TLV, FLR/sTLV, FLR/BW ò thòi iòm sau LVD 6-10 tu¿n so vòi thòi iòm sau LVD 3 tu¿n (p = 0,005) luan van thac si
Ng±ÿc l¿i, ò nhúm khụng ±ÿc TACE bò sung, chò duy nh¿t tÿ lò FLR/TLV cho th¿y sÿ thay òi cú ý ngh)a thòng kờ giÿa hai thòi iòm này (p = 0,018)
Biòu ò 3.13 Thay òi thò tÿ lò FLR/TLV (%) ò nhúm bònh nhõn ±ÿc
iòm lõm sàng, c¿n lõm sàng, và hỡnh ¿nh hòc
Vò giòi: Trong nghiờn cÿu này, tÿ lò bònh nhõn nam chi¿m 85,2%, cho th¿y sÿ ±u th¿ ò nam giòi (Biòu ò 3.1) Lờ Thanh Ding (2018) nghiờn cÿu trờn cỏc bònh nhõn ±ÿc PVE tr±òc ph¿u thu¿t cho th¿y tÿ lò nam giòi m¿c bònh chi¿m 90,2% 116 Toru Beppu và còng sÿ (2016) thòng kờ ò nhúm HCC ±ÿc TACE và PVE cho th¿y tÿ lò nam giòi chi¿m 80,2% 134 Theo nghiờn cÿu cÿa Gil Chun Park và còng sÿ (2020), tÿ lò nam giòi ò nhúm HCC ±ÿc TACE và PVE tr±òc ph¿u thu¿t là 84,4% 103 Nh± v¿y, nhỡn chung HCC chÿ y¿u x¿y ra ò nam giòi iòu này cú thò gi¿i thớch do cỏc y¿u tò nguy cĂ cao hỡnh thành HCC th±òng g¿p ò nam nhiòu hĂn nÿ nh±: thúi quen sÿ dÿng r±ÿu, bia, thuòc lỏ, chuyòn hoỏ, và ¿c biòt là vai trũ cÿa hormon; m¿c dự cho tòi nay, cĂ ch¿ tỏc òng cÿ thò cÿa cỏc y¿u tò này cũn ch±a hoàn toàn rừ ràng 135,136 Ngoài ra, khi so sỏnh vòi mòt sò nghiờn cÿu ỏp dÿng kÿ thu¿t LVD ò phỡ ¿i gan, Bertrand Le Roy và còng sÿ (2020), Boris Guiu và còng sÿ (2020), Kosuke Kobayashi và còng sÿ (2020) bỏo cỏo tÿ lò nam giòi l¿n l±ÿt là 51,6%, 72,4%, và 60,0% 18,19,21 Tuy nhiờn, c¿n l±u ý r¿ng, cỏc nghiờn cÿu này thÿc hiòn chÿ y¿u trên nhóm ung th± ¿i tràng di cn gan ho¿c nhóm ung th± không ph¿i HCC, vỡ v¿y tÿ lò phõn bò vò giòi tớnh s¿ cú khỏc biòt vòi k¿ qu¿ cÿa chỳng thôi
Vò tuòi: Trung vò tuòi trong nghiờn cÿu này là 52 (B¿ng 3.1) Nghiờn cÿu cÿa Lờ Thanh Ding (2018) trờn cỏc bònh nhõn ±ÿc PVE cho th¿y tuòi trung bỡnh cÿa cỏc bònh nhõn là 50,9 tuòi 116 Nghiờn cÿu cÿa Gil Chun Park và còng sÿ (2020) cho th¿y nhúm bònh nhõn HCC ±ÿc PVE cú tuòi trung bỡnh là luan van thac si
52,39 103 Muga Terasawa và còng sÿ (2020) nghiờn cÿu ò nhúm HCC ±ÿc PVE cú trung vò tuòi là 65 tuòi 102 Bertrand Le Roy và còng sÿ (2020) thòng kờ nhúm PVE và LVD cú tuòi trung vò l¿n l±ÿt là 63 và 65 tuòi (p > 0,05) 18 Boris Guiu và còng sÿ (2020) thòng kờ cỏc bònh nhõn ±ÿc PVE và LVD cú trung vò tuòi l¿n l±ÿt là 66 và 62 tuòi (p > 0,05) 19 Kosuke Kobayashi và còng sÿ
(2020) bỏo cỏo trung vò tuòi ò c¿ nhúm ±ÿc PVE và LVD òu là 65 tuòi 21 Nh± v¿y, k¿t qu¿ cÿa chỳng tụi phự hÿp vòi k¿t qu¿ nghiờn cÿu kò trờn, khi chÿ y¿u g¿p ò nhúm trung 3 cao tuòi Tÿ lò m¿c HCC th±òng g¿p hĂn ò nhúm trung và cao tuòi, khi thòi gian m¿c cỏc bònh lý gan m¿n tớnh kộo dài nhiòu nm (viêm gan B, C, x¡ gan&) ¿c iòm nhõn tr¿c hòc: Trong nghiờn cÿu này, giỏ trò trung vò BMI là
22,0 kg/m 2 (B¿ng3.1) Trong nghiờn cÿu cÿa Kosuke Kobayashi và còng sÿ
Các nghiên cứu trước đây cho thấy chỉ số BMI trung bình ở nhóm vận động viên chuyên nghiệp (PVE) và nhóm vận động viên giải trí (LVD) lần lượt là: 23,8 kg/m2 và 23,4 kg/m2 (p > 0,05); 25,1 kg/m2 và 26,3 kg/m2 (p > 0,05); 25, 54 kg/m2 và 25,41 kg/m2; 24 kg/m2 Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số BMI trung bình ở nhóm PVE và LVD là 59,5 kg Ở nhóm đối chứng, chỉ số BMI trung bình là 56,87 kg.
HCC chÿ y¿u x¿y ra trờn nòn bònh gan m¿n tớnh, và xĂ gan, trong ú viêm gan vi-rút m¿n tính là nguyên nhân hàng ¿u d¿n ¿n HCC Trong nghiên luan van thac si cÿu cÿa chỳng tụi, h¿u h¿t (91,8%) cỏc bònh nhõn òu m¿c viờm gan B m¿n tớnh, 3 bònh nhõn m¿c viờm gan C m¿n tớnh (4,9%) (B¿ng 3.3) Viòt Nam n¿m trong vựng dòch tò cÿa viờm gan B, và ±ÿc bỏo cỏo là mòt trong 20 quòc gia chòu 75% gỏnh n¿ng cÿa bònh viờm gan vi-rỳt trờn toàn th¿ giòi 137 Tÿ lò m¿c viờm gan B ò Viòt Nam thay òi tuÿ khu vÿc, vào kho¿ng 8 3 10% 137,138 Tÿ lò này cao hĂn so vòi Trung Quòc, Hàn Quòc, Nh¿t B¿n 56,139 Nguy cĂ hỡnh thành HCC vào kho¿ng 2%/nm ò nhÿng bònh nhõn viờm gan B m¿n cú xĂ gan, tÿ lò này là 3-8%/nm ò nhÿng bònh nhõn viờm gan C m¿n cú xĂ gan 49 ¯òc tớnh, kho¿ng mòt ph¿n ba sò bònh nhõn xĂ gan và hĂn 60% sò bònh nhõn HCC ò khu vÿc chõu Á liờn quan ¿n viờm gan B 140 Gil Chun Park và còng sÿ (2020) thòng kờ ò cỏc bònh nhõn HCC ±ÿc ph¿u thu¿t c¿t gan ph¿i (t¿i Hàn Quòc) cho th¿y tÿ lò viờm gan B m¿n tớnh chi¿m 60,5% ò nhúm ±ÿc PVE Ăn thu¿n và 85,3% ò nhúm ±ÿc TACE và PVE 103 Trong khi ú, nhúm nghiờn cÿu tÿ Nh¿t B¿n, Toru Beppu và còng sÿ (2016) nh¿n th¿y trong sò 510 bònh nhõn HCC ±ÿc c¿t gan ph¿i, viêm gan B m¿n và viêm gan C m¿n tính chi¿m l¿n l±ÿt là 31,6% và 38,2% 134 ị nghiờn cÿu cÿa Lờ Thanh Ding (2018), cỏc bònh nhõn ±ÿc PVE tr±òc ph¿u thu¿t (gòm HCC và cỏc lo¿i u gan khỏc) cú tÿ lò m¿c viờm gan B m¿n tớnh là 70,4% và 3,8% bònh nhõn m¿c viờm gan C m¿n 116
Tÿ lò m¿c viờm gan vi-rỳt B m¿n trong nghiờn cÿu cÿa chỳng tụi cao hĂn so vòi cỏc k¿t qu¿ cÿa Gil Chun Park, Lờ Thanh Ding, Toru Beppu
Ngoài ra, gan nhiòm mÿ, t¿c m¿t, nghiòn r±ÿu ±ÿc coi là cỏc y¿u tò ¿nh h±òng tòi sÿ phỡ ¿i gan 25 Trong nghiờn cÿu cÿa chỳng tụi, chò cú 1 bònh nhõn bò gan nhiòm mÿ, khụng cú bònh nhõn nào cú tỡnh tr¿ng t¿c m¿t ho¿c tiòn sÿ nghiòn r±ÿu (B¿ng 3.3) luan van thac si
Hỡnh 4.1 Bònh nhõn T.V.T., nam, 49 tuòi, mó l±u trÿ: 48568 (A), HCC gan ph¿i (10cm) FLR: 471,5 mL, FLR/sTLV = 36,8% (< 40%) (B), Bònh nhõn ±ÿc TACE chòn lòc khòi u gan và LVD sau ú 5 ngày (C), Chÿp TMC qua da th¿y bi¿n thò gi¿i ph¿u nhỏnh TMC phõn thuÿ sau là nhỏnh ¿u tiờn cÿa TMC, cỏc nhỏnh TMC ph¿i ±ÿc nỳt chòn lòc b¿ng keo sinh hòc (D, E), TM gan ph¿i ±ÿc chòn lòc và nỳt t¿c qua TM c¿nh trong b¿ng 01 dự lo¿i II (20mm)
Sò l¿n TACE tr±òc khi LVD: Trong nghiờn cÿu này, a sò cỏc bònh nhõn ±ÿc
TACE 1 l¿n tr±òc khi LVD, chò mòt sò ớt bònh nhõn ±ÿc TACE g 3 l¿n (B¿ng 3.3) Do HCC là khòi u tng sinh M, viòc TACE tr±òc khi làm phỡ ¿i gan là c¿n thi¿t giỳp kiòm soỏt khòi u và h¿n ch¿ tÿ lò khòi u ti¿n triòn trong quỏ trỡnh chò ÿi ph¿u thu¿t Ngoài ra, mòt sò b¿ng chÿng cho th¿y, ph¿n ÿng viờm sau khi TACE cing cú thò gúp ph¿n thỳc ¿y sÿ tỏi t¿o gan 141 Cỏc nghiờn cÿu luan van thac si tr±òc õy cho th¿y viòc k¿t hÿp TACE và PVE khụng chò giỳp phỡ ¿i FLR nhiòu hĂn, nhanh hĂn mà cũn ¿t ±ÿc tÿ lò ho¿i tÿ khòi u cao hĂn và tng tÿ lò sòng sút khụng tỏi phỏt và tÿ lò sòng sút chung ò bònh nhõn HCC 73,74,102 Sò l¿n TACE phÿ thuòc vào hỡnh thỏi, kớch th±òc, sò l±ÿng, cing nh± kh¿ nng lan ròng cÿa u òi vòi cỏc khòi u kớch th±òc vÿa và nhò, th±òng 1 l¿n TACE cú thò mang l¿i kh¿ nng kiòm soỏt u tòt và tr±òc khi thÿc hiòn LVD Vòi cỏc khòi u lòn hĂn, viòc l¿p i l¿p l¿i TACE mòt vài l¿n cú thò c¿n thÿc hiòn ò ¿m b¿o kh¿ nng kiòm soỏt u tòt tr±òc khi LVD s¿ là c¿n thi¿t.
Thòi gian giÿa l¿n TACE g¿n nh¿t tr±òc khi LVD: Trong nghiờn cÿu này, 2/3 sò bònh nhõn ±ÿc thÿc hiòn LVD trong vũng 1 tu¿n sau l¿n TACE g¿n nh¿t (B¿ng 3.3) Kho¿ng thòi gian này ng¿n hĂn so vòi a sò cỏc nghiờn cÿu ỏp dÿng TACE và PVE tu¿n tÿ tr±òc õy.73,74,78,79,102,103 Cỏc nghiờn cÿu tr±òc õy chÿ y¿u thÿc hiòn PVE cỏch TACE ớt nh¿t sau 2 3 4 tu¿n nh¿m cú thòi gian gan phÿc hòi sau khi TACE, trỏnh nguy cĂ tòn th±Ăng quỏ mÿc d¿n ¿n suy gan sau PVE.73,74,78,79,102,103 Núi chung, PVE th±òng s¿ ±ÿc thÿc hiòn khi tỡnh tr¿ng lõm sàng và xột nghiòm khụng gÿi ý suy gan ho¿c bi¿n chÿng do TACE, nh±ng khụng nờn cỏch quỏ xa trỏnh ò viòc khòi u ti¿n triòn trong khi chò ÿi
Taku Aoki và còng sÿ (2004) bỏo cỏo 17 bònh nhõn ±ÿc TACE tr±òc khi PVE 39 Trung vò thòi gian giÿa TACE và PVE là kho¿ng 9 ngày (4 3 48 ngày), trung vò thòi gian tÿ lỳc PVE ¿n khi ph¿u thu¿t là kho¿ng 2 tu¿n (9 3
49 ngày) 39 Thò tớch FLR tng tÿ 534 ± 24 mL ¿n 643 ± 27 mL (p < 0,001), ph¿n nhu mụ gan ±ÿc nỳt m¿ch cú sÿ gi¿m thò tớch rừ ròt tÿ 745 ± 47 mL xuòng 626 ± 42 mL (p < 0,001) 39 Ph¿n thò tớch gan tng thờm ò FLR g¿n t±Ăng ±Ăng vòi ph¿n thò tớch gan gi¿m i ò ph¿n nhu mụ gan ±ÿc PVE Trong nghiờn cÿu này, cú 4 bònh nhõn m¿c viờm gan B, 10 bònh nhõn m¿c viờm gan
C, nh±ng vò mÿc ò xĂ hoỏ gan khụng ±ÿc ò c¿p
S Ogata và còng sÿ (2006) nghiờn cÿu trờn 36 bònh nhõn cú chò ònh luan van thac si c¿t gan lòn mà thò tớch gan cũn l¿i khụng ÿ, ±ÿc chia òu thành 2 nhúm: nhóm 1 ±ÿc PVE ¡n thu¿n, nhóm 2 ±ÿc TACE k¿t hÿp PVE (cách nhau 3 tu¿n) 73 K¿t qu¿ cho th¿y: nhúm 2 cú tÿ lò tng thò tớch gan nhiòu hĂn (12% so vòi 8% ò nhúm 1) Thòi gian ph¿u thu¿t, l±ÿng mỏu m¿t, tÿ lò bi¿n chÿng suy gan ò hai nhúm là nh± nhau tuy nhiờn mÿc ò ho¿i tÿ hoàn toàn khòi u ò nhúm 2 cao hĂn (15/18 bònh nhõn) so vòi nhúm 1(1/18 bònh nhõn), hĂn nÿa tÿ lò khụng tỏi phỏt bònh sau 5 nm ò nhúm 2 cao hĂn nhúm 1 (37% so vòi 19%) 73
Trong nghiên cứu của Jeong-Heon Choi và các cộng sự (2015), các bệnh nhân ung thư gan tế bào (HCC) kích thước 3-7 cm được điều trị bằng tắc động mạch gan (TACE) và phá khối u qua tĩnh mạch (PVE) (N = 27) hoặc chỉ điều trị bằng PVE (N = 13) trước khi phẫu thuật cắt gan Kết quả cho thấy một tháng sau khi điều trị, 77% bệnh nhân được điều trị bằng kết hợp TACE và PVE đã có tiến triển đáng kể so với chỉ 13% bệnh nhân được điều trị bằng PVE đơn thuần.
3, 5, 10 nm ò nhúm TACE + PVE (N = 27) cao hĂn so vòi nhúm PVE Ăn thu¿n (N = 13), sÿ khỏc biòt cú ý ngh)a vòi p = 0,047 77
Gil Chun Park và còng sÿ (2020), nh¿n th¿y nhúm bònh nhõn HCC ±ÿc TACE k¿t hÿp vòi PVE cú mÿc thay òi tÿ lò FLR/TLV trung bỡnh cao hĂn so vòi nhúm chò ±ÿc PVE Ăn thu¿n (17,46 ± 6,63% so vòi 12,14 ± 5,93%; p 0,001), òng thòi cú tÿ lò sòng sút chung và sòng khụng bònh tòt hĂn ỏng kò so vòi nhúm cũn l¿i (p < 0,001) 103
ánh giá tính an toàn và k¿t qu¿ cÿa kÿ thu¿t LVD
Cỏc thụng sò liờn quan ¿n thÿ thu¿t LVD
Kÿ thu¿t thÿc hiòn LVD: ±òng ti¿p c¿n TMC khi nỳt m¿ch phÿ thuòc vào vò trớ, kớch th±òc và liờn quan m¿ch mỏu cÿa khòi u, gi¿i ph¿u TMC, cing nh± thúi quen cÿa ng±òi làm can thiòp Trong nghiờn cÿu này, ±òng ti¿p c¿n TMC tÿ bờn ph¿i ±ÿc sÿ dÿng ò t¿t c¿ cỏc bònh nhõn (B¿ng 3.13) Viòc ti¿p c¿n cựng bờn cing cho phộp t¿c ±òng chòc kim mà khụng sÿ ¿nh h±òng ¿n ch¿t l±ÿng FLR, qua ú trỏnh ±ÿc bi¿n chÿng ch¿y mỏu do ±òng chòc kim, ho¿c rò m¿t& 148 Trong nghiên cÿu cÿa chúng tôi, không có bi¿n chÿng ch¿y mỏu nào liờn quan ¿n ±òng chòc kim ±ÿc ghi nh¿n Theo thòng kờ cÿa Yoo Kyeong Yeom và còng sÿ (2015) ch¿y mỏu tÿ ±òng chòc kim là bi¿n chÿng th±òng g¿p nh¿t sau PVE, chi¿m kho¿ng 2 3 4% 148
Cú nhiòu lo¿i v¿t liòu ±ÿc sÿ dÿng ò nỳt TMC nh± h¿t (polyvinyl alcohol 3 PVA), spongel, keo sinh hòc, foam polidocanol, lipiodol, coils và dự.4,68,149,150 Trong ú, keo sinh hòc ho¿c coils phòi hÿp vòi h¿t th±òng ±ÿc sÿ dÿng nh¿t Keo sinh hòc gõy ra ph¿n ÿng viờm d¿n ¿n xĂ húa quanh ±òng m¿t và tòc ò tỏi t¿o gan ±ÿc cho là tòt hĂn so vòi cỏc lo¿i v¿t liòu t¿c m¿ch khỏc, tuy nhiờn mÿc ò au sau nỳt m¿ch và nguy cĂ trào ng±ÿc v¿t liòu nỳt m¿ch sang trỏi cing cao hĂn Viòc sÿ dÿng dự ò ch¿n o¿n g¿n TMC k¿t hÿp vòi bĂm hòn hÿp keo sinh hòc ò o¿n xa TMC mang l¿i hiòu qu¿ nỳt m¿ch tòt h¡n và tránh bi¿n chÿng trào ng±ÿc keo sang các nhánh m¿ch không mong muòn M¿c dự v¿y, viòc sÿ dÿng dự nỳt m¿ch phÿ thuòc vào ¿c iòm gi¿i ph¿u (kớch th±òc, ò dài cÿa TMC ph¿i), bòi vò trớ nỳt m¿ch luụn c¿n cỏch hÿp l±u TMC ớt nh¿t 2 cm ò thu¿n lÿi c¿p và c¿t TMC ph¿i khi ph¿u thu¿t
Geisel và còng sÿ (2014) bỏo cỏo tÿ lò phỡ ¿i (53,3 ± 34,5%) khi sÿ coil luan van thac si và dự k¿t hÿp vòi h¿t so vòi (30,9 ± 28,8%) khi sÿ dÿng vi h¿t Ăn thu¿n (p 0,002) 149 Jaberi và còng sÿ (2016) nh¿n th¿y khi thÿc hiòn PVE b¿ng keo sinh hòc và dự mang l¿i mÿc ò phỡ ¿i tng lờn, òng thòi gi¿m l±ÿng thuòc c¿n quang và thòi gian can thiòp so vòi khi sÿ dÿng PVA và coils 150
Trong kỹ thuật nút mạch điều trị LVD gần đây, các tác giả thường sử dụng keo sinh học tại nhánh TMC, tuy nhiên, tỷ lệ pha keo sinh học (n-butyl-2-cyanoacrylate : lipiodol) có khác nhau giữa các tác giả, thay đổi từ 1 : 3 đến 1 : 7 Sử dụng tỷ lệ đặc hiệu sẽ hạn chế nguy cơ trào ngược, nhưng khi nút tắc các nhánh xa của TMC, ống thổi tăng nguy cơ dính vào đầu catheter gây biến chứng không mong muốn Việc nút tắc gần đầu TMC được cho là mang lại hiệu quả phục hồi chức năng gan thấp do nguồn nuôi dưỡng TMC kém, TMC hoại tử hoặc M gan xa TMC ở phía sau vị trí nút tắc thường xuất hiện rất nhanh sau nút mạch và làm giảm khả năng phục hồi chức năng gan trở lại Khi sử dụng keo sinh học với tỷ lệ loãng hơn sẽ giúp dễ dàng hơn khi nút các nhánh xa của TMC, giảm nguy cơ dính catheter, tuy nhiên cũng kém kiểm soát hơn và tăng nguy cơ di trú vật liệu nút mạch sang TMC xa không mong muốn Do vậy việc nút mạch bằng keo sinh học vẫn là một thủ thuật khéo léo, phụ thuộc vào thói quen và kinh nghiệm của người thực hiện Trong nghiên cứu của chúng tôi, keo sinh học là vật liệu nút mạch chính được chúng tôi sử dụng tại nhánh TMC (N = 56, chiếm 90,3%), trong đó có 6 trường hợp sử dụng keo sinh học nút tắc phân xa kết hợp với dự phòng thuyên tắc TMC phải Tỷ lệ pha keo sinh học được chúng tôi sử dụng là 1 : 3 - 1 : 5 Không có trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi bị trào ngược keo sinh học sang nhánh TMC xa.
Hỡnh 4.3 Bònh nhõn N.V.T., nam, 53 tuòi Mó l±u trÿ: 41917 (A): HCC gan ph¿i (11cm tớnh ch¿t HCC (B, C), FLR 418mL (FLR/sTLV = 34,8%) Bònh nhõn ±ÿc TACE (hình D) và LVD (sau TACE l¿n 4 ngày) (hình E) (F): CLVT sau LVD
3 tu¿n cho th¿y gan trỏi phỡ ¿i tòt (630mL, FLR/sTLV ¿t 50,6%) Bònh nhõn sau ó ±ÿc ti¿n hành c¿t gan ph¿i, không có bi¿n chÿng òi vòi nỳt TM gan, hiòn nay cú 2 ±òng ti¿p c¿n phò bi¿n ±ÿc sÿ dÿng: xuyờn qua nhu mụ gan ho¿c qua TM c¿nh trong.14,18,151,15,19 So vòi ±òng ti¿p c¿n qua nhu mụ gan, viòc ti¿p c¿n qua TM c¿nh trong cú v¿ an toàn hĂn, do lo¿i bò ±ÿc bi¿n chÿng ch¿y mỏu tÿ ±òng chòc kim, hĂn nÿa khụng bò che l¿p bòi khòi u nh± òi vòi ±òng ti¿p c¿n trÿc ti¿p xuyờn qua nhu mụ gan 18,151 Tuy nhiờn, viòc ti¿p c¿n qua TM c¿nh trong tòn nhiòu thòi gian, và khụng ph¿i lỳc nào cing dò dàng, ¿c biòt òi vòi cỏc TM ph¿i phÿ Ngoài ra,
TM gan ph¿i và TM gan giÿa cú thò bò nh¿m l¿n trong quỏ trỡnh ¿t òng thụng d¿n ¿n viòc nỳt nh¿m TM giÿa khụng mong muòn iòu này ó ±ÿc ghi nh¿n trong mòt sò bỏo cỏo cÿa Shin Hwang và còng sÿ (2015), Bertrand Le Roy và còng sÿ (2020), Angelo Della Corte và còng sÿ (2023) 14,18,151 Siờu õm qua thành bÿng ò kiòm tra viòc ti¿p c¿n TM gan trong can thiòp th±òng khú khn do sÿ c¿n õm cÿa v¿t liòu khi ó nỳt TMC Chÿp Cone-beamCT trong can thiòp luan van thac si cú thò giỳp xỏc ònh chớnh xỏc TM gan dÿ ki¿n nỳt Boris Guiu tiờn phong sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n xuyờn qua nhu mụ gan nh¿m c¿i thiòn cỏc nh±ÿc iòm trờn 15,19 Viòc ti¿p c¿n xuyờn qua nhu mụ gan d±òi h±òng d¿n siờu õm khỏ dò dàng, giỳp xỏc ònh trÿc ti¿p và chớnh xỏc tòi TM gan c¿n nỳt m¿ch Boris Guiu nh¿n th¿y r¿ng cỏc tu¿n hoàn bàng hò TM gan 3 TM gan trong gan cú thò xu¿t hiòn sau khi nỳt TM gan vài phỳt 15,19 Do ú, viòc nỳt t¿c c¿ o¿n g¿n và ph¿n ngo¿i vi cÿa TM gan s¿ giỳp lo¿i bò cỏc tu¿n hoàn bàng hò và nõng cao hiòu qu¿ phỡ ¿i gan Trong nghiờn cÿu này, chỳng tụi ±u tiờn sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n xuyờn qua nhu mụ gan ò nỳt TM gan (N = 49, chi¿m 79%) ±òng ti¿p c¿n qua TM c¿nh trong ±ÿc sÿ dÿng ò 13 tr±òng hÿp do khòi u che khu¿t và khụng cú ±òng ti¿p c¿n qua nhu mụ gan an toàn ±òng ti¿p c¿n qua TM ựi vòn là ±òng vào can thiòp phò bi¿n vòi h¿u h¿t cỏc can thiòp hò TM, nh±ng cú l¿ do gúc ti¿p c¿n TM gan khú khn nờn ±òng ti¿p c¿n này r¿t ớt ±ÿc ỏp dÿng trong cỏc nghiờn cÿu vò LVD tr±òc õy Cho ¿n nay, chỳng tụi chò tỡm th¿y hai nghiờn cÿu sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n qua
TM ựi ò nỳt TM gan 119,152 Nils Degrauwe và còng sÿ (2021) ỏp dÿng LVD ò 30 bònh nhõn ò làm phỡ ¿i gan tr±òc ph¿u thu¿t c¿t gan ph¿i ho¿c c¿t gan ph¿i mò ròng vòi ±òng ti¿p c¿n chớnh tòi TM gan là qua TM c¿nh trong Tuy nhiờn, 3/30 tr±òng hÿp c¿n sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n qua TM ựi bò sung ò nỳt
Thuật mở đường thần kinh qua đường tiếp cận xuyên tĩnh mạch cánh tay (TM cánh trong) vào tĩnh mạch (TM) gan đã đạt được kết quả thành công kĩ thuật 100% với tỉ lệ phẫu thuật thành công lần đầu (FLR) là 64,2% ± 51,3% Nghiên cứu ghi nhận 4 trường hợp biến chứng (3 biến chứng nhỏ và 1 biến chứng lớn) Nghiên cứu này được công bố trong bài báo "So sánh các thuật mở đường thần kinh gan qua đường tiếp cận xuyên tĩnh mạch cánh tay và xuyên tĩnh mạch đùi" của Dominik A Steffen và cộng sự (2024).
10 tr±òng hÿp sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n qua TM c¿nh trong và 13 tr±òng hÿp sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n qua TM ựi ò nỳt TM gan trong LVD nh¿m làm phỡ ¿i gan tr±òc ph¿u thu¿t 119 K¿t qu¿ cho th¿y, nhúm sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n qua
TM ựi mang l¿i mÿc tng tÿ lò thò tớch gan tòt hĂn (16,9% ± 6,8) so vòi ±òng ti¿p c¿n qua TM c¿nh trong (10,7 ± 5,3), p 0,05) và gi¿m xuòng tr±òc ph¿u thu¿t Prothrombin gi¿m nh¿ vào ngày thÿ 2 sau LVD (tÿ 92 ± 9% ¿n 85 ± 11%, p = 0,015) và sau ú trò vò giỏ trò bỡnh th±òng tr±òc ph¿u thu¿t 19 Bertrand Le Roy và còng sÿ (2020) thòng kờ cho th¿y ò thòi iòm sau luan van thac si can thiòp 1 ngày, giỏ trò AST, ALT ò nhúm PVE so vòi LVD l¿n l±ÿt là 45 U/L so vòi 43 U/L (p = 0,972) và 57 U/L so vòi 61 U/L (p = 0,573); giỏ trò bilirubin ò hai nhúm l¿n l±ÿt là 16 và 14 ¿mol/L (p = 0,145); tÿ lò prothrombin ò hai nhúm l¿n l±ÿt là 89% và 84% (p = 0,204) 18 Christophe Laurent và còng sÿ
(2020) nh¿n th¿y, AST, ALT sau can thiòp ò nhúm LVD so vòi nhúm PVE l¿n l±ÿt là 64,5 U/L so vòi 46 U/L (p = 0,351) và 68 U/L và 47 U/L (p = 0,972), bilirubin là 8mg/dL và 9 mg/dL (p = 0,141) 20 Ngoài ra, mòt sò nghiờn cÿu khỏc cing ghi nh¿n AST, ALT v¿n cú thò tng nh¿ ò thòi iòm 8 ngày sau LVD, nh±ng khụng cú d¿u hiòu ho¿i tÿ gan vò m¿t mụ bònh hòc 15,16 Nh± v¿y, trong nghiờn cÿu cÿa chỳng tụi, AST và ALT tng cao hĂn so vòi cỏc nghiờn cÿu khỏc iòu này cú thò ±ÿc lớ gi¿i do cỏc bònh nhõn trong nghiờn cÿu cÿa chỳng tụi òu cú nòn bònh gan m¿n tớnh, và th¿m chớ xĂ gan HĂn nÿa, kho¿ng thòi gian ng¿n giÿa TACE và LVD cing gúp ph¿n làm tng mÿc tòn th±Ăng cỏc t¿ bào gan quanh khòi u d¿n ¿n tng cỏc giỏ trò AST, ALT sau LVD M¿c dự v¿y, iòu này g¿n nh± khụng gõy ra cỏc thay òi ỏng kò d¿n ¿n suy gan Th¿t v¿y, h¿u h¿t cỏc bònh nhõn trong nghiờn cÿu này cú giỏ trò bilirubin và prothrombin trong giòi h¿n bỡnh th±òng, ngo¿i trÿ mòt tr±òng hÿp biòu hiòn suy gan nh¿ thoỏng qua và hòi phÿc sau 7 ngày Bònh nhõn này sau ú ¿t k¿t qu¿ phỡ ¿i gan tòt và ±ÿc c¿t gan ph¿i ò tu¿n thÿ 5 mà khụng cú suy gan sau ph¿u thu¿t, k¿t qu¿ gi¿i ph¿u bònh cho th¿y xĂ gan F4 Sau can thiòp 3 tu¿n, khụng cú sÿ thay òi cú ý ngh)a thòng kờ cỏc iòm Child-Pugh, ALBI, MELD, MELD-Na so vòi tr±òc can thiòp (B1``¿ng 3.16)
K¿t qu¿ cÿa kÿ thu¿t LVD
Thay òi thò tớch gan sau can thiòp: Trong nghiờn cÿu này, sau LVD 3 luan van thac si tu¿n, thò tớch FLR ¿t 631,0 mL, t±Ăng ÿng cỏc tÿ lò FLR/TLV, FLR/sTLV, FLR/BW l¿n l±ÿt là 47,5%, 48,4%, và 1,07% (B¿ng 3.16) T±¡ng ÿng có 91,8% sò bònh nhõn ¿t tÿ lò FLR/TLV g 40%, 90,2% sò bònh nhõn ¿t tÿ lò FLR/sTLV g 40%, và 98,4% sò bònh nhõn ¿t tÿ lò FLR/BW g 0,8% (Biòu ò 3.2, 3.3, 3.4) Chò 6 bònh nhõn cú tÿ lò FLR/sTLV < 40% ò tu¿n thÿ 3, trong ú 1 tr±òng hÿp do khòi u ti¿n triòn xõm l¿n vào FLR d¿n ¿n khụng cũn kh¿ nng ph¿u thu¿t; cỏc tr±òng hÿp cũn l¿i òu cho th¿y tng thò tớch FLR ÿ ò ph¿u thu¿t sau 6 3 10 tu¿n Tÿ lò phỡ ¿i gan trong nghiờn cÿu này ¿t 54,5%, và mÿc tng tÿ lò FLR/TLV ¿t 13,1%, tòc ò tng thò tớch gan ¿t 18,2%/tu¿n (B¿ng 3.18)
So sánh với các nghiên cứu áp dụng PVE - phương pháp làm tăng thoái triển gan phổ biến nhất hiện nay, kết quả của chúng tôi cho thấy sự ưu việt hơn về khả năng tăng thoái triển gan ở bệnh nhân được LVD Sau PVE, tỷ lệ phục hồi gan đạt từ 20 - 50%, trong đó nhóm cứu non bệnh nhân xơ gan mạn tính (đặc biệt là xơ gan) thường có kết quả khả quan hơn Nghiên cứu của Rita Camelo và cộng sự (2019) trên bệnh nhân được PVE, sau trung bình là 36,2 ± 14,4 ngày, FLR tăng từ 484 ± 242 mL lên 654 ± 287 mL (p < 0,001), tương ứng với tỷ lệ phục hồi FLR là 40 ± 29%, và mức tăng tỷ lệ FLR/TLV trung bình là 11% ± 5%.
C Madoff và còng sÿ (2005) nh¿n th¿y tÿ lò phỡ ¿i ¿t 45,5 ± 40,9% và mÿc tng tÿ lò FLR/TLV ¿t 6,9 ± 5,6% 8 Bergthor Bjornsson và còng sÿ (2020) bỏo cỏo tÿ lò phỡ ¿i gan ò nhúm ±ÿc nỳt TMC ph¿i (N = 91) so vòi nhúm ±ÿc nút TMC ph¿i và nhánh h¿ phân thuÿ 4 (N = 32) l¿n l±ÿt là 36,7% và 47,9% (p = 0,01) 158 Tuy nhiờn, trong nghiờn cÿu Bergthor Bjornsson và còng sÿ (2020), cỏc bònh nhõn chÿ y¿u m¿c ung th± ¿i trÿc tràng di cn gan, u ±òng m¿t, HCC chò xu¿t hiòn ò 7,7% trong nhúm ±ÿc nỳt TMC ph¿i Ăn thu¿n 158 Viòc ỏnh giỏ ò cỏc bònh nhõn cú nòn gan lành th±òng s¿ cho hiòu qu¿ cao hĂn so vòi nhúm gan xĂ Jun-Hui Sun và còng sÿ (2018) nh¿n th¿y luan van thac si mÿc ò phỡ ¿i gan sau PVE tòt hĂn ò nhúm khụng xĂ gan so vòi nhúm xĂ gan m¿c dự sÿ khỏc biòt khụng cú ý ngh)a thòng kờ (627,2 ± 116,0 mL so vòi 549,2 ± 70,2 mL, p = 0,07), mÿc ò tng thò tớch FLR trung bỡnh thờm 179,3 ± 145,6 mL so vòi 136,8 ± 62,6 mL (p = 0,373) ò hai nhúm, tÿ lò phỡ ¿i gan trung bỡnh l¿n l±ÿt là 45,6 ± 47,3% so vòi 31,1 ± 16,1% (p = 0,331) 101 K¿t qu¿ cÿa Lờ Thanh Ding (2018) thòng kờ 82 tr±òng hÿp ±ÿc PVE, cho th¿y FLR trung bỡnh tng tÿ 367,94 mL lờn 613,23 mL; trong ú cú 73 bònh nhõn (89%) ¿t tÿ lò FLR/sTLV > 40% và 53/82 tr±òng hÿp (64,6%) ±ÿc ti¿n hành ph¿u thu¿t c¿t gan 116
So sỏnh vòi cỏc nghiờn cÿu ỏp dÿng LVD: Boris Guiu và còng sÿ (2020) nghiờn cÿu trờn 29 LVD so vòi 22 PVE th¿y k¿t qu¿ phỡ ¿i FLR sau 21 ngày so vòi tr±òc can thiòp ¿t 52,6% ò nhúm LVD so vòi 18,6% ò nhúm PVE (p 0,001) 19 Bertrand Le Roy và còng sÿ (2020) bỏo cỏo tÿ lò phỡ ¿i gan ¿t 51,2% ò nhúm LVD (n = 31) so vòi 31,9% ò nhúm PVE (n = 41), p = 0,018 18 Christophe Laurent và còng sÿ (2020) bỏo cỏo tÿ lò FLR/TLV tng tÿ 23% lờn 39,9% ò nhúm LVD (n = 37) so vòi 31% lờn 39,3% ò nhúm PVE (n = 36), vòi tÿ lò phỡ ¿i ¿t 61,18% và 39,89% l¿n l±ÿt ò hai nhúm 20 Thÿ nghiòm a trung tõm DRAGON so sỏnh 39 bònh nhõn ±ÿc thÿc hiòn LVD và 160 bònh nhõn ±ÿc PVE Ăn thu¿n, cho th¿y nhúm LVD cú mÿc ò phỡ ¿i lòn hĂn so vòi nhúm PVE (59% so vòi 48%, p = 0,020) và kh¿ nng c¿t bò l¿n l±ÿt là (90% so vòi 68%, p = 0,007) 111 Nh± v¿y k¿t qu¿ cÿa chỳng tụi cing t±Ăng òng vòi k¿t qu¿ tng thò tớch gan trong cỏc nghiờn cÿu cÿa Bertrand Le Roy và còng sÿ
(2020), Boris Guiu và còng sÿ (2020), th¿p hĂn so vòi nghiờn cÿu cÿa Christophe Laurent và còng sÿ (2020) Vò thò tớch FLR sau khi LVD, Bertrand
Le Roy và còng sÿ ¿t 527 mL, 18 Chistopphe Laurent và còng sÿ bỏo cỏo thò tớch ¿t 611 mL, 20 Nils Degrauwe và còng sÿ (2021) bỏo cỏo ¿t 806 mL (so vòi 524 mL tr±òc can thiòp) 152 K¿t qu¿ trung vò thò tớch FLR sau LVD cÿa chỳng tụi là
631 mL, t±Ăng tÿ vòi k¿t qu¿ cÿa Chistopphe Laurent và còng sÿ, cao hĂn k¿t qu¿ luan van thac si tÿ nhúm nghiờn cÿu cÿa Bertrand Le Roy và còng sÿ, nh±ng th¿p hĂn so vòi k¿t qu¿ cÿa Nils Degrauwe và còng sÿ C¿n chỳ ý r¿ng, cỏc nghiờn cÿu tr±òc õy chÿ y¿u thÿc hiòn LVD ò nhúm bònh nhõn cú nòn gan khụng xĂ, trong khi ò nghiờn cÿu cÿa chỳng tụi cú ¿n hĂn mòt nÿa (56,6%) sò bònh nhõn bò xĂ hoỏ gan F3- F4
Khi so sỏnh vòi ALPPS - ph±Ăng phỏp ±ÿc cho là mang l¿i kh¿ nng phỡ ¿i gan tòt nh¿t hiòn nay, m¿c dự FLR phỡ ¿i cÿc nhanh trong thòi gian ng¿n (6-14 ngày), tÿ lò suy gan sau ph¿u thu¿t (lờn ¿n 14%), bi¿n chÿng lòn cũn cao (lờn ¿n 69%) v¿n là nhÿng nh±ÿc iòm lòn nh¿t cÿa kÿ thu¿t này Pim
B Olthof và còng sÿ (2017) thÿc hiòn ALPPS cho cỏc bònh nhõn ung th± ±òng m¿t vựng ròn gan, th¿y mÿc ò phỡ ¿i FLR ¿t 68% (50 3 134%) sau trung vò
Tỷ lệ tử vong trong 90 ngày ở bệnh nhân mổ ALPPS thấp hơn rõ rệt so với mổ cắt gan mở rộng (3,2% so với 48,3%) Nghiên cứu tổng hợp của Zhang và cộng sự (2020) cho thấy tỷ lệ tái phẫu trung bình là 178 mL, thời gian trung bình giữa hai giai đoạn phẫu thuật là 11,2 ngày và tỷ lệ tử vong trung bình trong 90 ngày là 17,6%.
(2020) tòng hÿp 24 nghiờn cÿu vòi 83 bònh nhõn ±ÿc thÿc hiòn ph±Ăng phỏp ALPPS ò iòu trò ung th± gan nguyờn phỏt, tÿ lò tng FLR trung vò sau l¿n ph¿u thu¿t giai o¿n 1 là 54% (6,7-133%) 159 H¿u h¿t các bi¿n chÿng x¿y ra sau l¿n ph¿u thu¿t thỡ hai (chi¿m 45,8%), vòi tÿ lò tÿ vong chung trong vũng
30 ngày là 13,3% 159 Daryl Kai Ann Chia và còng sÿ (2018) so sỏnh hiòu qu¿ phỡ ¿i gan khi ỏp dÿng ALPPS ò nhúm bònh nhõn HCC (N = 9, 66,7% cú xĂ hoỏ gan) và nhúm khụng ph¿i HCC (N = 4, khụng xĂ hoỏ gan), k¿t qu¿ thò tớch FLR sau ph¿u thu¿t giai o¿n 1 tng l¿n l±ÿt là 45,6% và 137,9% (p = 0,042) so vòi tr±òc can thiòp, tÿ lò FLR/TLV tng trung bỡnh l¿n l±ÿt là 7,1% và 16,8% luan van thac si
(p = 0,033) 92 Tÿ lò suy gan sau c¿t gan ò nhúm bònh nhõn HCC và u khụng ph¿i HCC l¿n l±ÿt là 28,6 và 25% (p = 0,721) 92 Nh± v¿y, k¿t qu¿ nghiên cÿu này cho th¿y nhúm bònh nhõn HCC (ph¿n lòn cú xĂ hoỏ gan) ¿t hiòu qu¿ phỡ ¿i gan kộm hĂn so vòi nhúm bònh nhõn khụng ph¿i HCC (khụng cú xĂ hoỏ gan) Peng-Peng
Li và còng sÿ (2022) so sỏnh ALPPS (N = 38) và nhúm ±ÿc TACE k¿t hÿp vòi PVE (N = 38) ò nhúm bònh nhõn HCC liờn quan ¿n viờm gan B, nh¿n th¿y tÿ lò phỡ ¿i FLR cÿa nhúm ALPPS và nhúm ±ÿc TACE k¿t hÿp vòi PVE l¿n l±ÿt là 38% (sau 12 ngày) và 39% (sau 42 ngày) (p = 0,618) so vòi tr±òc can thiòp; trung vò thay òi thò tớch FLR sau can thiòp ò hai nhúm l¿n l±ÿt là 172 mL và 158,5 mL (p = 0,169) 91 Tÿ lò bi¿n chÿng lòn sau ph¿u thu¿t c¿t gan giai o¿n 2 cÿa ALPPS là 54,1% ò nhúm ALPPS và 20,0% ò nhúm TACE k¿t hÿp vòi PVE 91 Nh± v¿y, trong nghiờn cÿa chỳng tụi, tÿ lò phỡ ¿i FLR khi ỏp dÿng kÿ thu¿t LVD ò cỏc bònh nhõn HCC (¿t 54,5% sau 3 tu¿n) cao hĂn khi so sỏnh vòi k¿t qu¿ cÿa mòt sò nghiờn cÿu ỏp dÿng ALPPS trờn cỏc bònh nhõn HCC (Peng-Peng Li và còng sÿ (38% sau 12 ngày), 91 Daryl Kai Ann Chia và còng sÿ (45,6%) 92 ) t±Ăng ±Ăng vòi k¿t qu¿ cÿa Efstratia Baili và còng sÿ, 159 và th¿p hĂn cỏc k¿t qu¿ cÿa ALPPS trờn cỏc bònh nhõn khụng m¿c HCC (m¿c dự thòi gian ỏnh giỏ khỏc nhau), trong khi tÿ lò an toàn cÿa LVD cao hĂn so vòi ALPPS 9,12
Nghiên cứu của Pim B Olthof cho thấy lưu lượng máu đến gan tăng trung bình 78% sau 8 ngày giai đoạn 1 của ALPPS, nhưng chức năng gan chỉ cải thiện 22-28% trong ngày 6-7 Ngoài ra, nhóm tác giả cũng ghi nhận tình trạng giảm chức năng gan đáng kể ở 6/27 bệnh nhân sau giai đoạn 1 của ALPPS Sparrelid và cộng sự (2016) cũng nhận thấy chức năng gan có thể giảm 235,7% Sự suy giảm chức năng gan vẫn chưa được giải thích rõ ràng sau giai đoạn 1 của ALPPS và vẫn đang là một vấn đề thách thức cần giải quyết đối với phương pháp này.
Bệnh nhân nam 66 tuổi được chụp cắt lớp vi tính, phát hiện HCC gan phải 11cm tính chất HCC Thể tích gan trước can thiệp đạt 455,3mL (FLR/sTLV = 33,5%) Bệnh nhân được thực hiện TACE và LVD sau đó 5 ngày Sau 3 tuần, CLVT sau LVD 3 tuần thể hiện gan phải phục hồi tốt (652,8mL, FLR/sTLV đạt 48,4%) Bệnh nhân sau đó được cắt gan phải và không có biến chứng.
Tÿ lò ph¿u thu¿t c¿t gan: Trong nghiờn cÿu này, m¿c dự 60/61 tr±òng hÿp (98,4%) ÿ thò tớch ò ph¿u thu¿t c¿t gan sau LVD, trong ú, 56/61 tr±òng hÿp (chi¿m 90,2%) ¿t ±ÿc FLR mong ÿi ò thòi iòm 3 tu¿n sau LVD, chò luan van thac si
52/61 tr±òng hÿp ±ÿc ti¿n hành c¿t gan, chi¿m 85,2% (Biòu ò 3.18) Bertrand
Mòt sò y¿u tò ¿nh h±òng ¿n kh¿ nng phỡ ¿i gan sau nỳt m¿ch
Mÿc ò xĂ hoỏ gan và kh¿ nng phỡ ¿i gan: Trong nghiờn cÿu này, luan van thac si trung vò tÿ lò phỡ ¿i gan ò nhúm xĂ hoỏ gan F1-F2 ¿t 62,6% nh±ng gi¿m xuòng chò cũn 46,8% ò nhúm xĂ hoỏ F3-F4, khỏc biòt cú ý ngh)a thòng kờ (p
= 0,015) (B¿ng 3.19) Rừ ràng, mÿc ò xĂ hoỏ gan ¿nh h±òng ¿n kh¿ nng phỡ ¿i gan M¿c dự dÿ liòu vò k¿t qu¿ cÿa LVD trờn nòn xĂ gan cũn r¿t ớt, nh±ng ¿nh h±òng cÿa xĂ gan òi vòi sÿ phỡ ¿i gan sau PVE ó ±ÿc ỏnh giỏ trong cỏc nghiờn cÿu tr±òc õy Trong mòt phõn tớch tòng quan hò thòng cÿa Van Lienden và còng sÿ (2013) tÿ 44 nghiờn cÿu vòi 1791 bònh nhõn, sau PVE trung bỡnh 36 ngày, tÿ lò phỡ ¿i gan trong kho¿ng tÿ 24,4 3 38,4% ò nhúm xĂ gan so vòi 39,4 3 46,0% ò nhúm khụng xĂ gan 4 Jun-Hui Sun và còng sÿ (2018) nh¿n th¿y mÿc ò phỡ ¿i gan ò thòi iòm 4 3 6 tu¿n sau PVE ò nhúm xĂ hoỏ F3 3 F4 (N = 12) kộm hĂn so vòi nhúm xĂ hoỏ F0 3 F2 (N = 9), m¿c dự sÿ khỏc biòt khụng cú ý ngh)a thòng kờ (549,2 ± 70,2 mL so vòi 627,2 ± 116,0 mL, p 0,07), thò tớch FLR trung bỡnh tng thờm 136,8 ± 62,6 mL so vòi 179,3 ± 145,6 mL (p = 0,373), tÿ lò phỡ ¿i gan trung bỡnh l¿n l±ÿt là 31,1 ± 16,1% so vòi 45,6 ± 47,3% (p = 0,331) 101 K¿t qu¿ cÿa chỳng tụi cho th¿y, hiòu qu¿ phỡ ¿i gan khi ỏp dÿng ph±Ăng phỏp LVD ò nhúm xĂ hoỏ gan F3-4 th¿p hĂn so vòi nhúm cú nòn gan xĂ hoỏ F1-F2, nh±ng cao hĂn so vòi k¿t qu¿ tÿ cỏc nghiờn cÿu ỏp dÿng PVE Ăn thu¿n, trong khi thòi gian ỏnh giỏ l¿i thò tớch gan trong nghiờn cÿu cÿa chỳng tụi sau LVD ng¿n hĂn so vòi cỏc nghiờn cÿu ỏp dÿng PVE tr±òc õy Tÿ ú cú thò th¿y, LVD là mòt ph±Ăng phỏp cú hiòu qu¿ phỡ ¿i gan cao hĂn trong thòi gian ng¿n hĂn so vòi PVE Khi hiòu qu¿ phỡ ¿i gan tng lờn trong thòi gian ng¿n hĂn s¿ giỳp gi¿m nguy cĂ khòi u ti¿n triòn x¿u trong thòi gian chò ph¿u thu¿t, qua ú mang l¿i hiòu qu¿ iòu trò tòt hĂn ±òng ti¿p c¿n TM gan và tÿ lò phỡ ¿i gan: Trong nghiờn cÿu cÿa chỳng tụi, cú 13 tr±òng hÿp sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n TM gan qua TM c¿nh trong và
48 tr±òng hÿp sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n qua nhu mụ gan Cỏc tÿ lò FLR/TLV, luan van thac si
FLR/sTLV và tÿ lò phỡ ¿i gan ¿t ±ÿc ò 2 nhúm trờn l¿n l±ÿt là 49,4% so vòi 47,1%, p = 0,685, 48,4% so vòi 47,1%, p = 0,543, và 58,3% so vòi 52,6%, p 0,260 (B¿ng 3.20) Mòt sò tỏc gi¿ cho r¿ng, viòc sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n xuyờn nhu mụ gan cho phộp nỳt t¿c c¿ ph¿n ngo¿i vi và cỏc toàn hoàn bàng hò cÿa
TM gan thay vỡ chò nỳt t¿c o¿n g¿n TM gan khi ti¿p ti¿p c¿n qua TM c¿nh trong s¿ giỳp mang l¿i hiòu qu¿ phỡ ¿i gan tòt hĂn Tuy nhiờn, nhÿng dÿ liòu hiòn cú ch±a cho th¿y khỏc biòt vò hiòu qu¿ cÿa cỏch ti¿p c¿n này Cÿ thò, vò hiòu qu¿ cÿa ±òng ti¿p c¿n xuyờn nhu mụ gan: Boris Guiu và còng sÿ (2020) bỏo cỏo tÿ lò phỡ ¿i gan ¿t 52,6% sau 3 tu¿n vòi ±òng ti¿p c¿n xuyờn nhu mụ gan 19 Christophe Laurent và còng sÿ (2020) bỏo cỏo tÿ lò phỡ ¿i ¿t 61,18% sau 4 tu¿n (vòi tÿ lò FLR/TLV ban ¿u < 25%) 20 Trong khi vòi ±òng ti¿p c¿n giỏn ti¿p qua TM c¿nh trong, Kosuke Kobayashi và còng sÿ (2020) bỏo cỏo tÿ lò phỡ ¿i gan ¿t 36% ò nhúm LVD so vòi 24% ò nhúm PVE sau 3 tu¿n 21 Bertrand Le Roy và còng sÿ (2020) bỏo cỏo tÿ lò phỡ ¿i gan ¿t 51,2% sau trung vò 3 tu¿n và tòc ò phỡ ¿i gan ¿t 19%/tu¿n 18 Mòi õy nh¿t, trong mòt nghiờn cÿu hòi cÿu, Angelo Della Corte và còng sÿ (2023) so sỏnh giÿa viòc sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n xuyờn nhu mụ gan (N = 22) và ±òng ti¿p c¿n qua
TM c¿nh trong (N = 14) ò nỳt TM gan trong LVD, nh¿n th¿y khụng cú sÿ khỏc biòt vò tÿ lò phỡ ¿i gan giÿa hai nhúm (53,2 ± 29% so vòi 52,9 ± 30,9%, p = 0,9) 151 K¿t qu¿ trong nghiờn cÿu cÿa chỳng tụi t±Ăng òng vòi k¿t qu¿ trong nghiờn cÿu cÿa Angelo Della Corte và còng sÿ (2023), cho th¿y khụng cú sÿ khỏc biòt cú ý ngh)a thòng kờ giÿa hai cỏch ti¿p c¿n TM gan 151 Tuy nhiờn, cing c¿n ph¿i nh¿c l¿i r¿ng, nhÿng nghiờn cÿu kò trờn ±ÿc thÿc hiòn vòi cÿ m¿u cũn h¿n ch¿, chờnh lòch vò cÿ m¿u trong mòi nhúm, tỡnh tr¿ng nhu mụ gan, chÿc nng ph¿n gan lành khi¿n k¿t qu¿ ch±a thÿc sÿ òng nh¿t V¿n c¿n thờm cỏc nghiờn cÿu ti¿n cÿu, a trung tõm cú so sỏnh òi chÿng giÿa hai nhúm ò cú k¿t qu¿ chớnh xỏc hĂn luan van thac si
Vai trũ cÿa TACE bò sung sau LVD và sÿ phỡ ¿i gan: Trong nghiờn cÿu này, tr±òc khi ph¿u thu¿t cú 10 tr±òng hÿp ±ÿc TACE bò sung sau LVD và 7 tr±òng hÿp khụng ±ÿc TACE bò sung sau LVD (B¿ng 3.21) K¿t qu¿ nh¿n th¿y nhúm ±ÿc TACE bò sung sau LVD giỳp tng thờm thò tớch FLR tòt hĂn so vòi nhúm khụng ±ÿc TACE bò sung, òng thòi giỳp kiòm soỏt khòi u khụng ti¿n triòn trong thòi gian chò ÿi ph¿u thu¿t iòu này cú thò ±ÿc lý gi¿i do khi TACE bò sung s¿ gõy thờm tòn th±Ăng ph¿n nhu mụ gan ±ÿc nỳt m¿ch, òng thòi lo¿i bò bòt cỏc luòng thụng M gan 3 TMC ò ngo¿i vi, qua ú tỏc òng làm kớch thớch sÿ phỡ ¿i ph¿n gan cũn l¿i Do sau LVD, ph¿n FLR ó phỡ ¿i tiòm c¿n ho¿c ó ¿t ng±ÿng ¿m b¿o chÿc nng, nờn g¿n nh± khụng c¿n lo l¿ng vò nguy cĂ suy gan khi thÿc hiòn TACE bò sung Bo-Kyeong Kang và còng sÿ (2009) ỏnh giỏ hiòu qu¿ cÿa viòc thÿc hiòn TACE ò 25 bònh nhõn HCC ó PVE nh±ng ch±a thò ph¿u thu¿t (trong ú cú 16 tr±òng hÿp do khụng ÿ thò tớch ò ph¿u thu¿t), tuy nhiờn k¿t qu¿ chò cú 2 tr±òng hÿp sau ú tng ÿ thò tớch gan và ±ÿc ti¿n hành ph¿u thu¿t c¿t gan triòt cn 163 Trong nghiờn cÿu cÿa chỳng tụi, sau khi TACE bò sung, khụng cú tr±òng hÿp nào biòu hiòn suy gan ho¿c bi¿n chÿng khỏc, òng thòi giỳp ¿t tng ÿ thò tớch gan mÿc tiờu ò ph¿u thu¿t òi vòi h¿u h¿t cỏc bònh nhõn ò l¿n thm khỏm sau ú (ngo¿i trÿ 1 tr±òng hÿp khòi u ti¿n triòn ò tu¿n thÿ 3 sau LVD buòc ph¿i chuyòn ph±Ăng phỏp iòu trò khỏc) Nh± v¿y, cỏch ti¿p c¿n k¿t hÿp TACE và LVD trong nghiờn cÿu cÿa chỳng tụi mang l¿i hiòu qu¿ phỡ ¿i gan tòt, giỳp ¿t ±ÿc tÿ lò sò bònh nhõn ÿ iòu kiòn ph¿u thu¿t c¿t gan triòt cn lờn ¿n 98,3% (60/61)
Nghiờn cÿu này cú mòt sò h¿n ch¿ Thÿ nh¿t, m¿c dự xõy dÿng mụ hỡnh a trung tõm, sò l±ÿng bònh nhõn trong nghiờn cÿu cũn ch±a lòn, và thi¿u òng òu vò cÿ m¿u giÿa cỏc cĂ sò nghiờn cÿu, d¿n ¿n k¿t qu¿ nghiờn cÿu ch±a mang tớnh ¿i diòn cao Thÿ hai, nghiờn cÿu này thÿc hiòn ỏnh giỏ tớnh an toàn và k¿t qu¿ phỡ ¿i gan cÿa ph±Ăng phỏp LVD trờn òi t±ÿng HCC, ch±a luan van thac si cú sÿ so sỏnh trÿc ti¿p vòi cỏc ph±Ăng phỏp làm phỡ ¿i gan khỏc và vòi cỏc bònh gan khỏc Trong t±Ăng lai, c¿n cú nhÿng nghiờn cÿu a trung tõm vòi cÿ m¿u lòn và so sỏnh ng¿u nhiờn vòi cỏc ph±Ăng phỏp phỡ ¿i gan khỏc ò cú thò ỏnh giỏ chi ti¿t hĂn vò tớnh an toàn, hiòu qu¿, cing nh± ±u, nh±ÿc iòm cÿa kÿ thu¿t LVD so vòi cỏc ph±Ăng phỏp khỏc luan van thac si
Qua nghiờn cÿu 61 tr±òng hÿp HCC ±ÿc ỏp dÿng LVD làm phỡ ¿i gan tr±òc ph¿u thu¿t c¿t gan chỳng tụi ±a ra mòt sò k¿t lu¿n sau:
1 ¿c iòm lõm sàng và c¿n lõm sàng và hỡnh ¿nh hòc cÿa cỏc bònh nhõn HCC ±ÿc ti¿n hành LVD làm phỡ ¿i gan tr±òc ph¿u thu¿t
- Trung vò tuòi cÿa cỏc bònh nhõn trong nghiờn cÿu là 52 Chÿ y¿u cỏc bònh nhõn trong nhúm nghiờn cÿu là nam giòi (chi¿m 85,2%)
- 56/61 bònh nhõn (chi¿m 91,8%) m¿c viờm gan B m¿n, cú 3/61 tr±òng hÿp (chi¿m 4,9%) m¿c viêm gan C m¿n
Triệu chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu này lần lượt là: đau bụng (29,5%), mệt mỏi (13,2%) và đau vai (11,4%) Đáng chú ý, có 10/62 trường hợp (16,4%) không có triệu chứng và được phát hiện HCC tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ.
- Cỏc bònh nhõn cú tỡnh tr¿ng lõm sàng tòt: 98,4% ±ÿc x¿p lo¿i tỡnh tr¿ng cĂ thò (ECOG) ò 0 82,0% sò bònh nhõn ±ÿc x¿p ò I theo ASA T¿t c¿ cỏc bònh nhõn òu ±ÿc x¿p lo¿i Child-Pugh A và cú iòm MELD, MELD-
- Ph¿n lòn cỏc bònh nhõn trong nghiờn cÿu cú 1 khòi u, vòi trung vò ±òng kớnh lòn nh¿t cÿa khòi u là 69,0 mm (10 3 126) 56 bònh nhõn (91,8%) cú khòi u n¿m ò gan ph¿i, 5 bònh nhõn (8,2%) cú khòi u gan ph¿i thõm nhiòm h¿ phân thuÿ 4
- Tr±òc LVD, trung vò thò tớch FLR là 398,7 mL, vòi trung vò tÿ lò FLR/TLV là 33,8%, FLR/sTLV là 32,5%, FLR/BW là 0,7% luan van thac si
2 ỏnh giỏ tớnh an toàn và k¿t qu¿ tng thò tớch gan cÿa kÿ thu¿t LVD tr±òc ph¿u thu¿t
- Thành cụng vò m¿t kÿ thu¿t ¿t ±ÿc ò t¿t c¿ cỏc bònh nhõn 48/61 (78,7%) tr±òng hÿp ±ÿc nỳt TM gan qua ±òng xuyờn nhu mụ gan, 13/61 (21,3%) sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n qua TM c¿nh trong
- Khụng cú bi¿n chÿng ch¿y mỏu, rũ m¿t, nhiòm trựng, ho¿c ỏp xe gan ±ÿc ghi nh¿n Mòt tr±òng hÿp biòu hiòn suy gan nh¿ (ò A) sau LVD Mòt tr±òng hÿp di trỳ keo vào ±òng m¿t khi nỳt m¿ch, khụng triòu chÿng Ch±òng bÿng thoỏng qua, tràn dòch màng phòi xu¿t hiòn l¿n l±ÿt ò 4 (6,6%) và 5 tr±òng hÿp (8,2%)
- Sau LVD 3 tu¿n, trung vò FLR ¿t 631,0 mL vòi trung vò tÿ lò FLR/TLV ¿t 47,5%, FLR/sTLV là 48,5%, FLR/BW là 1,06% Tÿ lò phỡ ¿i gan chung sau 3 tu¿n ¿t 54,5%
- HĂn 90% sò bònh nhõn tng ÿ thò tớch gan mÿc tiờu ò ph¿u thu¿t sau LVD 3 tu¿n ị thòi iòm ỏnh giỏ sau 6 3 10 tu¿n, 60/61 (98,4%) bònh nhõn ¿t thò tớch gan mÿc tiờu cho ph¿u thu¿t
- Khụng cú sÿ khỏc biòt cú ý ngh)a thòng kờ vò tÿ lò FLR/TLV, FLR/sTLV, FLR/BW và tÿ lò phỡ ¿i gan giÿa viòc sÿ dÿng ±òng ti¿p c¿n xuyờn nhu mụ gan hay qua TM c¿nh trong ò nỳt TM gan (p > 0,05)
- TACE bò sung sau LVD giỳp nõng cao kh¿ nng phỡ ¿i gan và kiòm soỏt khòi u trong thòi gian chò ÿi ph¿u thu¿t, ¿c biòt ò cỏc tr±òng hÿp ch±a tng ÿ thò tớch gan mÿc tiờu sau LVD 3 tu¿n
- Kh¿ nng phỡ ¿i gan kộm hĂn ò cỏc bònh nhõn cú ò xĂ hoỏ gan F3- F4 so vòi nhúm xĂ hoỏ gan F1-F2, khỏc biòt cú ý ngh)a thòng kờ (p = 0,015) luan van thac si
