TỔNG QUAN
Cơ sở giải phẫu gan và sự phân chia gan
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, chiếm khoảng 2-3% trọng lượng cơ thể, với hai thùy được mô tả qua giải phẫu hình thái học và chức năng Nằm ở khu vực phía trên mạc treo đại tràng ngang bên phải, dưới cơ hoành, gan được bảo vệ bởi khung xương sườn và giữ vững vị trí nhờ hệ thống dây chằng như dây chằng tròn, dây chằng tam giác phải và trái Hình dạng gan tương tự như quả dưa hấu, cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên.
Nhìn bề ngoài gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt dưới [7]
Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan
Dây chằng tam giác trái
Dây chằng liềmDây chằng trònDây chằng tam giác phải
1.1.2 Sự phân chia của gan
Theo quan điểm cổ điển, gan được chia thành hai thuỳ phải và trái, ngăn cách bởi dây chằng liềm Tuy nhiên, hiện nay, gan được phân chia thành các đơn vị chức năng có thể cắt bỏ, gọi là các phân thuỳ gan, dựa trên sự phân bố cấu trúc trong gan như đường mật và tĩnh mạch cửa Trên thế giới, có ba hệ thống phân loại gan phổ biến: hệ Anh-Mỹ, hệ Pháp và hệ Việt Nam Hệ phân loại Việt Nam, được đề xuất bởi giáo sư Tôn Thất Tùng vào năm 1939, đã kết hợp hai quan điểm Anh-Mỹ và Pháp cùng với kinh nghiệm phẫu tích gan để đưa ra cách phân chia thuỳ gan dựa trên sự phân bố đường mật trong gan.
Gan được chia thành hai thuỳ cổ điển là thuỳ phải và thuỳ trái, được ngăn cách bởi khe dây chằng tròn hoặc khe rốn Ngoài ra, phần còn lại của gan được phân chia dựa trên sự phân bố của đường mật.
Gan được chia thành hai nửa là nửa gan phải và nửa gan trái, ngăn cách nhau bởi khe chính Nửa gan phải được phân chia thành hai phân thuỳ trước và sau, được ngăn cách bởi khe phải Trong khi đó, nửa gan trái cũng được chia thành hai phân thuỳ giữa và bên, ngăn cách bởi khe dây chằng tròn Đặc biệt, thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng.
* Nguồn:theo Trịnh Hồng Sơn 2006 [12]
- Riêng thuỳ đuôi (S1) theo phân loại của Couinaud hay còn gọi là hạ phân thùy 1, thùy đuôi nằm giữa ngã ba đường mật và tĩnh mạch chủ dưới
Kumon chia thùy đuôi thành ba phần: thùy Spigel (Spigel lobe-SPL) tương ứng với HPT 1 của Couinaud, phần quanh tĩnh mạch chủ (paracaval portion-PCP), và củ đuôi (caudate process-CP-HPT 9).
Hình 1.3: Giải phẫu HPT 1, PV-tĩnh mạch cửa,
IVC-tĩnh mạch chủ, S7-HPT 7
Các phân thuỳ gan được chia thành các hạ phân thuỳ, được đánh số từ 1 đến 8 theo hệ thống của Couinaud Phân chia gan thành 2 nửa và 8 hạ phân thuỳ dựa theo Couinaud, trong khi 4 phân thuỳ khác theo các tác giả Anh-Mỹ Phương pháp phân chia của Tôn Thất Tùng tập trung vào việc hệ thống hoá danh pháp cho các đơn vị phân chia theo cách riêng của Việt Nam, giúp thuận tiện cho các nhà phẫu thuật trong việc gọi tên các phẫu thuật tương ứng Phân chia gan của Tôn Thất Tùng được áp dụng trong toàn bộ luận án này.
1.1.3 Giải phẫu ĐMG, các dạng biến đổ i và ứng dụng trong nút ĐMG và ph ẫu thuật cắt gan ĐM gan xuất phát từ ĐM thân tạng cùng với ĐM lách và ĐM vị trái, ĐMGchung đi lên và chia nhánh thành ĐMG riêng và ĐMvị tá tràng ĐM vị tá tràng cấp máu cho môn vị, đoạn đầu tá tràng và nhiều nhánh cho tụy ĐMG riêng sau đó chia thành ĐMG phải và ĐMG trái Tuy nhiên ĐMG có nhiều dạng biến đổi và phân loại khác nhau trong đó phân loại của Hiatt được các tác giả trên thế giới sử dụng nhiều nhất [16]
Theo Hiatt J.R và cộng sự biến đổi giải phẫu ĐMG được chia thành 6 nhóm [17]:
Nhóm 1: Mạch máu cung cấp cho gan là ĐMG riêng, xuất phát từ ĐMGchung, là một nhánh của ĐM thân tạng.
Nhóm 2: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM vị trái (ĐM vành vị) ĐMG phải đến từ ĐMGriêng bắt nguồn từ ĐMthân tạng.
Nhóm 3: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM thân tạng ĐMG phải đến từ ĐM mạc treo tràng trên.
Nhóm 4: ĐMGtrái bắt nguồn từ ĐMvị trái ĐMG phải đến từ ĐMmạc treo tràng trên
Nhóm 5: Mạch máu cung cấp cho gan là ĐMmạc treo tràng trên.
Nhóm 6: ĐMGbắt nguồn trực tiếp từ ĐMchủ.
Năm 1996, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã nghiên cứu 98 trường hợp chụp động mạch mạc treo tràng trên tại bệnh viện Hautepiere - Strasbourg Nghiên cứu này phân loại biến đổi giải phẫu của động mạch mạc treo tràng trên thành 7 nhóm, từ nhóm 1 đến nhóm 6, trong đó nhóm 7 bao gồm trường hợp động mạch mạc treo tràng trên phải và trái phân chia ngay tại động mạch thân tạng.
Việc hiểu rõ giải phẫu động mạch gan và các biến thể của nó là rất quan trọng trong quá trình nút động mạch gan trước mổ Điều này giúp xác định và làm tắc nguồn máu nuôi khối u, từ đó nâng cao hiệu quả của nút động mạch gan, đạt tỉ lệ hoại tử khối u cao nhất và giảm thiểu biến chứng Nghiên cứu cho thấy hiệu quả của nút động mạch gan phụ thuộc vào nguồn cung cấp máu từ động mạch và tĩnh mạch cho khối u, ảnh hưởng đến sự phân bố các tác nhân chống ung thư vào khối u và mô gan xung quanh Đối với các khối u lớn, chiến lược điều trị cần dựa vào kỹ thuật và kết quả hoại tử sau nút Hơn nữa, việc xác định các biến thể giải phẫu trước mổ cũng giúp hạn chế tai biến do bất thường giải phẫu gây ra.
1 1.4 Giải phẫu tĩnh mạch gan, các dạng biến đổi và ứng dụng trong nút ĐMG và phẫu thuật cắt gan
Tĩnh mạch gan được phân chia thành ba nhóm: tĩnh mạch phía trên, giữa và dưới Trong đó, ba tĩnh mạch thuộc nhóm phía trên bao gồm tĩnh mạch gan phải, gan giữa và gan trái, là ba tĩnh mạch gan lớn nhất.
Tĩnh mạch gan trái: Tĩnh mạch gan trái chỉ nhận máu của hạ phân thùy
Tĩnh mạch gan trái dài khoảng 2 cm và có khả năng di động, ngay cả khi nằm trong nhu mô gan Tại vị trí này, tĩnh mạch gan trái nhận hai nhánh chính: một nhánh từ mặt sau nhận máu từ hạ phân thùy 2 và 3, và một nhánh từ mặt trước nhận máu từ tĩnh mạch trong khe rốn dưới dây chằng tròn, có thể nhận máu từ hạ phân thùy 3 và 4 trong khoảng 50% trường hợp Đặc điểm này rất quan trọng trong phẫu thuật, vì nếu tĩnh mạch gan giữa được phẫu tích mà để lại hạ phân thùy 4, hạ phân thùy 4 vẫn có thể có đường máu về qua nhánh tĩnh mạch ở khe rốn.
Tĩnh mạch gan giữa thường đổ vào tĩnh mạch gan trái, chỉ khoảng 3% trường hợp đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới Thân chung của tĩnh mạch gan giữa dài khoảng 5 mm hoặc ngắn hơn, tách ra từ ngã ba của thân chung và nhận máu từ cả gan phải và gan trái Tĩnh mạch HPT 4 có hình dáng mũi mác, dài và đổ vào bờ trái của tĩnh mạch gan giữa, trong khi tĩnh mạch HPT 8 dài hơn, thường chạy ở phía sau và đổ vào bờ phải của tĩnh mạch gan giữa Đôi khi, tĩnh mạch HPT 8 lớn có thể thay thế tĩnh mạch gan giữa Phía trước tĩnh mạch gan giữa nhận một số nhánh của HPT 5, trong đó nhánh HPT 5 có thể lớn và nhận máu từ HPT 6 Kích thước của tĩnh mạch gan HPT 5 và 8 rất quan trọng trong ghép gan, vì các nhánh này thường phải được bảo tồn để đảm bảo dẫn lưu máu hiệu quả.
Tĩnh mạch gan phải là tĩnh mạch gan lớn nhất, nằm giữa thùy bên phải và thùy giữa bên trái, nhận máu từ các nhánh HPT 5, 8 và tất cả các nhánh HPT 6, 7 Nó bắt đầu từ góc trước dưới bên phải của gan, có đường đi dài và đổ vào tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch này chạy theo hướng thẳng song song với mặt phẳng nằm ngang, ở mức gần với cực trên của củ đuôi và thấp hơn so với vị trí đổ vào của thân chung tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn trên 168 mẫu gan phẫu tích cho thấy, loại tĩnh mạch gan phải thường gặp là các nhánh phụ đổ đều hai bên thân chính, chiếm 75%, trong khi loại chùm với thân các nhánh phụ dài, tập trung vào 1/3 sau, ít gặp hơn, chỉ chiếm khoảng 25%.
Các tĩnh mạch gan ở giữa và dưới, đặc biệt là ở bờ phải, đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật gan Khoảng 25% trường hợp cho thấy các tĩnh mạch này có kích thước lớn, cần được thắt trước khi cắt nhu mô gan trong cắt gan phải Khi các tĩnh mạch gan này lớn, chúng có khả năng nhận máu từ hạ phân thùy 6 và 7, cho phép thắt nhánh tĩnh mạch gan phải mà vẫn duy trì lưu thông máu từ hạ phân thùy 6 và 7 về tĩnh mạch chủ, điều này có ý nghĩa quan trọng trong điều trị bệnh lý ung thư gan.
Năm 1987, Makuuchi đã thực hiện thành công một phương pháp cắt gan chưa từng được mô tả, bao gồm cắt bỏ tĩnh mạch gan phải và giữ lại tĩnh mạch gan giữa cho bốn bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát cùng một bệnh nhân di căn từ ung thư trực tràng Đặc biệt, trong một trường hợp, cả tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa đều bị cắt bỏ, chỉ để lại một phần tĩnh mạch gan dưới.
TM gan trái (chi phối HPT 2,3) và TM gan ở dưới (chi phối HPT 4) Đặc biệt
Nút ĐMG hóa chất trước mổ
1.3 1 Cơ sở chỉ định nút ĐMG hóa chất trước mổ
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị phẫu thuật UTTBG, tỷ lệ tái phát và di căn sau cắt gan vẫn cao, đặc biệt là di căn trong gan, với tỷ lệ lên tới 68%-96% Để cải thiện tiên lượng điều trị, việc ngăn chặn tái phát sau phẫu thuật là rất quan trọng Các phương pháp điều trị bổ trợ trước và sau mổ đã được áp dụng nhưng kết quả còn nhiều tranh cãi Nút ĐMG, ban đầu là điều trị bổ trợ cho UTTBG không thể cắt bỏ, hiện nay được sử dụng như một phương pháp hỗ trợ trước phẫu thuật cắt bỏ khối UTTBG với hy vọng tăng tỷ lệ sống không bệnh và giảm tái phát sau mổ Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân chính của tái phát sau cắt gan thường là do sự hiện diện của nhân vệ tinh quanh khối u, xâm lấn mạch máu, huyết khối trong khối u, hoặc do rơi tế bào ung thư trong quá trình phẫu thuật.
Matsui và cộng sự [66] cho biết kỹ thuật nút ĐMG chọn lọc có tỷ lệ thành công khoảng 80% đối với bệnh nhân UTTBG có kích thước nhỏ, và tỷ lệ hoại tử hoàn toàn khối u có thể đạt khoảng 70% khi khối u nhỏ hơn 4cm Kỹ thuật này không chỉ hiệu quả với các khối u lớn mà còn tác động đến các nhân vệ tinh nhỏ, từ đó giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật và giúp cuộc mổ trở nên triệt căn hơn, đặc biệt trong trường hợp có nhân vệ tinh quanh khối u chính.
Huyết khối trong u do xâm lấn mạch máu là yếu tố tiên lượng quan trọng cho di căn gan sau phẫu thuật Nghiên cứu của Zhang cho thấy tỷ lệ sống 5 năm không bệnh ở nhóm không có huyết khối cao hơn nhiều (29,4%) so với nhóm có huyết khối (15,7%) Phương pháp làm giảm huyết khối trong khối u trước phẫu thuật, như nút ĐMG, có thể ngăn ngừa di căn Kan và cộng sự chỉ ra rằng mạch máu của khối u liên thông với tiểu TMC và xoang gan, cho thấy mối quan hệ giữa ĐMG và TMC trong việc cung cấp máu cho khối u gan Nút ĐMG không chỉ ngăn nguồn cung cấp máu mà còn làm hoại tử khối u có huyết khối, phá hủy nguồn cung cấp cho các tổn thương xâm lấn Liu cũng nhấn mạnh rằng một số nhánh mạch trong khối u lớn hơn TMC có thể giảm hoặc biến mất sau nút ĐMG Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khối u huyết khối ở nhóm không nút ĐMG là 44,2%, trong khi nhóm có 1 lần nút ĐMG là 32% và nhóm có trên 2 lần nút ĐMG là 25,9%.
Nút ĐMG có vai trò quan trọng trong việc hình thành vỏ xơ quanh khối u, là yếu tố tiên lượng tốt cho bệnh nhân UTTBG Những bệnh nhân có vỏ xơ quanh u hoặc không có sự xâm lấn ra ngoài vỏ xơ có tỷ lệ sống không bệnh cao hơn Nghiên cứu cho thấy, ở bệnh phẩm cắt gan của bệnh nhân đã thực hiện nút ĐMG trước mổ, có sự thoái triển và hoại tử tế bào gần khối u, kèm theo thâm nhiễm tế bào viêm và xơ hóa Tỷ lệ có vỏ xơ hoàn toàn ở nhóm nút ĐMG nhiều hơn hai lần trước mổ là 51,7%, so với 37,7% và 26,1% ở nhóm chỉ nút một lần hoặc không nút Tỷ lệ sống 5 năm không bệnh ở nhóm có vỏ xơ hoàn toàn cao hơn, với các tỷ lệ tương ứng là 43,3%, 30,3% và 15,4% Mặc dù không thể xác định chính xác thời điểm vỏ xơ hình thành, nhưng có thể khẳng định rằng nút ĐMG thúc đẩy sự hình thành và làm dày vỏ xơ quanh khối u, giảm nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư trong quá trình phẫu thuật.
1.3 2 Chỉ định nút ĐMG hóa ch ất trước mổ
Chỉ định nút ĐMG trước phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thể trạng bệnh nhân, bệnh lý toàn thân, tình trạng gan, giai đoạn khối u, đặc điểm tổn thương, số lượng và kích thước khối u, cũng như sự hiện diện của nhân vệ tinh quanh khối u chính Nút ĐMG được chỉ định cho khối u UTTBG lớn hơn 5 cm, nồng độ αFP cao trước mổ, có nhân vệ tinh, hoặc cho khối u nhỏ nhưng chức năng gan kém, trong trường hợp này có thể thực hiện nút ĐMG và hồi sức nội khoa trước khi mổ Ngoài ra, nút ĐMG cũng được xem xét cho khối u ở vị trí giải phẫu không rõ ràng có liên quan đến các mạch máu lớn trong gan.
1.3.3 Quy trình nút ĐM hóa chất [70]
Phương pháp nút ĐMG sử dụng hóa chất chống ung thư được hòa trộn với lipiodol để tạo thành một nhũ dịch, trong đó các giọt lipiodol bao bọc quanh hóa chất Sau đó, nhũ dịch này được bơm vào nhánh động mạch nuôi khối u cho đến khi khối u được bão hòa thuốc Cuối cùng, quá trình kết thúc bằng cách bơm spongel cắt nhỏ khoảng 1 mm³ trộn với thuốc cản quang nước nhằm làm tắc nhánh động mạch này.
Bệnh nhân được gây tê tại chỗ và thực hiện can thiệp qua đường vào ĐM đùi phải Ống thông được đưa từ ĐM đùi lên ĐM chủ bụng để tiến hành chụp các động mạch như ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, hoặc chụp chọn lọc ĐM gan chung và gan riêng nhằm xác định nhánh ĐM nuôi khối u Trong một số trường hợp, cần thực hiện chụp ĐM hoành dưới, liên sườn, và vú trong để tìm kiếm các nguồn mạch bàng hệ ngoài gan cung cấp máu cho khối u.
Hình 1.14: Chụp ĐMthân tạng, tăng sinh mạch vào khối u
* Nguồn:BN Đỗ Thị Q, nữ 31t, u gan phải
Hỗn hợp hóa chất tắc mạch bao gồm lipiodol, hóa chất và thuốc cản quang tan trong nước Lượng lipiodol được sử dụng tương đương với kích thước u (cm), trong khi hóa chất có thể là doxorubicin, mitomycin C hoặc cisplatin Thuốc cản quang tan trong nước thường là telebrix 350, với số lượng bằng lượng lipiodol Tỷ lệ này tạo ra một nhũ dịch hiệu quả cho quá trình điều trị.
Nước trong dầu (water in oil) được sử dụng để ổn định, sau đó bơm hỗn hợp hóa chất lipiodol vào động mạch nuôi u cho đến khi khối u được ngấm đầy thuốc Cuối cùng, spongel được bơm vào để làm tắc nhánh động mạch nuôi u và tiến hành chụp kiểm tra kết quả tắc mạch.
1.3.4 Hiệu quả sau nút ĐMG
Các khối u có vỏ bọc thường có tỉ lệ hoại tử cao hơn so với những khối u không có vỏ, nhờ vào nguồn máu nuôi chủ yếu từ động mạch gan Sau 2-4 tuần, động mạch gan thường được tái thông do spongel bị hấp thu, giúp bảo vệ nhu mô gan lành lặn Ngược lại, lipiodol chủ yếu thực hiện chức năng vận chuyển hóa chất chống ung thư đến các tế bào khối u thông qua hệ động mạch tăng sinh, làm tắc nghẽn các tiểu động mạch và xoang tĩnh mạch.
Doxorubicin được phát hiện trong khối u UTTBG giảm dần và chỉ biến mất sau 10 tuần, với nồng độ thấp trong máu ngoại vi do dòng máu đẩy hóa chất chậm Hỗn hợp lipiodol-hóa chất có khả năng đi qua đám rối mạch máu quanh ống mật vào các nhánh TMC, giúp phát huy tác dụng đối với tổn thương ngoài bao và nhân vệ tinh Nghiên cứu của Nakamura cho thấy hiệu quả gây hoại tử khối u của nút ĐMG, với 50% khối u bị hoại tử hoàn toàn và 50% gần hoàn toàn sau phẫu thuật cắt gan Đối với các khối u nhỏ biệt hóa cao giai đoạn sớm, lắng đọng lipiodol ít dẫn đến mức độ hoại tử không cao Tỷ lệ sống thêm của nhóm UTTBG điều trị bằng nút ĐMG lần lượt là 65%, 30% và 18% sau 1, 3 và 5 năm.
Nghiên cứu của Uchida [72] cho thấy, sau khi thực hiện nút ĐMG mức phân thùy và hạ phân thùy, 85,7% bệnh nhân có khối u tuyến thượng thận (UTTBG) được phẫu thuật cho thấy sự hoại tử hoàn toàn, trong khi 2 bệnh nhân còn lại có khối u hoại tử trên 90% Hơn 80% các tổn thương xâm lấn ngoài bao và các nhân vệ tinh cũng bị hoại tử hoàn toàn Tỷ lệ sống sót sau 1, 2, 3, 4 và 5 năm lần lượt đạt 89%, 69%, 59%, 44% và 30% Đặc biệt, nhóm bệnh nhân có kích thước u dưới 4 cm có tỷ lệ sống cao hơn, với 97%, 87%, 79%, 60% và 50%.
1.3.5 Biến chứng sau nút ĐMG [73]
Các biến chứng trong quá trình can thiệp có thể được phân loại thành bốn nhóm: biến chứng kỹ thuật, tổn thương gan, biến chứng ngoài gan và biến chứng toàn thân Biến chứng kỹ thuật bao gồm thủng động mạch đùi gây chảy máu sau phúc mạc, tụ máu tại vị trí chọc, thông động tĩnh mạch đùi, phồng giả, bóc tách hoặc huyết khối động mạch đùi Tổn thương động mạch thân tạng và động mạch gan có thể xảy ra do co thắt, bóc tách, tắc mạch hoặc rách mạch máu trong quá trình thực hiện kỹ thuật Tuy nhiên, nhờ sự tiến bộ của công nghệ, tỷ lệ các biến chứng này đã giảm đáng kể Theo nghiên cứu của Clark, tỷ lệ tụ máu tại chỗ chỉ khoảng 2%, trong khi các biến chứng như giả phình động mạch đùi và thông động tĩnh mạch rất hiếm gặp Các tổn thương động mạch gan thường liên quan đến biến đổi giải phẫu, và việc sử dụng catheter siêu nhỏ có thể giúp giảm thiểu tỷ lệ các biến chứng này.
Biến chứng nguy hiểm nhất sau nút ĐMG là suy gan cấp không hồi phục, thường xảy ra ở bệnh nhân có chức năng gan suy giảm trước đó, có huyết khối TMC, tắc mật hoặc sử dụng quá nhiều lipiodol, đặc biệt ở những người có dịch cổ trướng ổ bụng Nghiên cứu của Fang Hsin cho thấy tỷ lệ suy gan cấp sau nút ĐMG ở bệnh nhân UTTBG không còn khả năng cắt bỏ là 17,3%, với tỷ lệ tử vong do suy gan cấp trong vòng 1 năm lên tới 94% Một nghiên cứu khác của nhóm tác giả Châu Âu ghi nhận tỷ lệ suy gan cấp lên đến 60% ở nhóm bệnh nhân UTTBG không còn chỉ định mổ, trong đó hơn 50% bệnh nhân có ít nhất một thời gian bị suy gan cấp nếu có dịch cổ trướng Nhồi máu nhu mô gan có thể xảy ra khi hóa chất tắc mạch trào ngược vào các nhánh ĐM ngoài khối u, trong khi khối dịch mật (bilioma) hình thành do tổn thương đường mật có thể dẫn đến bội nhiễm và hình thành áp xe Áp xe gan cũng có thể phát sinh từ bội nhiễm ổ nhồi máu nhu mô gan hoặc ổ hoại tử của khối u, và vỡ khối ung thư được coi là diễn biến bất thường sau nút ĐMG, đặc biệt nếu vỡ do hoại tử khối u gần vỏ gan.
Biến chứng ngoài gan có thể gặp là nhồi máu túi mật, nhồi máu lách, tắc mạch phổi do lipiodol, tổn thương tủy sống do tắc ĐM liên sườn 10, 11
Chảy máu tiêu hóa có thể xảy ra do tổn thương niêm mạc dạ dày, loét hoặc thủng dạ dày và tá tràng, thường liên quan đến tai biến trào ngược hóa chất lipiodol vào các nhánh nuôi dạ dày và tá tràng như động mạch vị tá tràng và động mạch vị trái Tình trạng này đặc biệt nghiêm trọng khi có biến đổi giải phẫu ở động mạch vị trái.
Hình 1.15: Biến đổi giải phẫu ĐMGtrái đến từ vị trái
Nút TMC phải gây phì đại gan trái phối hợp với nút ĐMG trước mổ
1.4.1 Cơ sở chỉ định nút ĐMG phối hợp nút TMC phải gây phì đại gan trái trước mổ
Vào đầu thập niên 1980, một số tác giả Nhật Bản đã báo cáo về việc phối hợp nút ĐMG với nút TMC cho những bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật Họ nhận thấy rằng hầu hết các trường hợp khối u đều bị hoại tử hoàn toàn, nhưng việc kết hợp này cũng làm tăng nguy cơ tắc nghẽn ĐMG thân chung Một số bệnh nhân trước đây không thể phẫu thuật đã trở thành ứng viên phẫu thuật sau khi nút Tuy nhiên, những trường hợp không phẫu thuật thường có nguy cơ tái phát hoặc di căn trong gan, với thời gian theo dõi từ 7 đến 42 tháng Nút ĐMG có thể được thực hiện nhiều lần nếu bệnh nhân có chức năng gan tốt và khối u không đáp ứng hoàn toàn ở những lần nút trước.
Kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa (TMC) lần đầu tiên được ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan lớn vào năm 1990 bởi Makuuchi cho bệnh nhân ung thư ngã ba đường mật, nhằm phì đại gan trái trước khi cắt gan phải Tuy nhiên, do đặc điểm của ung thư này chủ yếu nhận máu từ động mạch gan và thường phát triển trên nền gan xơ, nên shunt giữa động mạch gan và TMC tồn tại, làm giảm hiệu quả của nút TMC đơn thuần Vì lý do này, hiện nay, nút TMC không còn được áp dụng một mình mà thường được kết hợp với nút động mạch gan, giúp ngăn chặn sự phát triển của khối u trong thời gian chờ phẫu thuật và tăng cường hiệu quả phì đại gan bằng cách làm tắc các shunt động mạch-tĩnh mạch trong gan.
Nghiên cứu trên thỏ cho thấy khi thắt tĩnh mạch cửa một bên, thùy gan bên bị thắt teo lại, trong khi bên đối diện phì đại Tương tự, trong thực tế lâm sàng, tắc tĩnh mạch cửa do khối u hoặc thắt cũng gây giảm thể tích bên bị tắc và tăng thể tích bên còn lại Điều này cho phép trong phẫu thuật gan lớn, cắt đến 75% nhu mô gan mà bệnh nhân vẫn có thể sống, miễn là phần gan còn lại không mắc bệnh lý như xơ gan hay gan nhiễm mỡ.
Sự tái tạo nhu mô gan đạt đỉnh trong 2 tuần đầu sau khi xảy ra tắc mạch Nghiên cứu thực nghiệm trên lợn cho thấy sự tăng sinh tế bào mạnh mẽ trong giai đoạn này.
Bài viết cho thấy rằng sau 7 ngày từ khi thực hiện nút TMC, có khoảng 14% tế bào gan tham gia vào quá trình nhân đôi, với sự tăng sinh tương tự ở người Ở gan không xơ, tốc độ tăng thể tích cao nhất đạt từ 12-21 cm³/ngày trong 2 tuần đầu, giảm xuống khoảng 11 cm³/ngày ở tuần thứ tư và 6 cm³/ngày vào ngày thứ 32 Đối với gan xơ hoặc ở người mắc bệnh tiểu đường, khả năng tái tạo chậm hơn, chỉ khoảng 9 cm³/ngày ở tuần thứ hai Ngoài ra, tốc độ dòng chảy tĩnh mạch cửa ở phần gan còn lại sau nút TMC tăng rõ rệt trong vòng 11 ngày đầu, rồi trở về mức bình thường, góp phần làm tăng thể tích gan Tuy nhiên, phẫu thuật triệt căn không phải lúc nào cũng khả thi do tiến triển bệnh sau khi nút TMC hoặc thể tích gan tăng không đủ, với tỷ lệ không thể thực hiện phẫu thuật cắt gan khoảng 20%.
1.4.2 Chỉ định và chống chỉ định [87]
Bệnh nhân được chỉ định cắt gan lớn khi có thương tổn cần cắt bỏ vượt quá 3 phân thuỳ gan, bao gồm cắt gan phải, cắt gan phải mở rộng và cắt phân thuỳ sau mở rộng Điều kiện cần thiết là chức năng gan của bệnh nhân phải ở mức bình thường, tương ứng với phân loại Child A.
- Thể tích gan còn lại không đủ: tỷ lệ thể tích gan còn lại với trọng lượng cơ thể < 1% hoặc V gan còn lại/ V gan chuẩn < 40%
Bệnh nhân mắc bệnh ung thư gan có di căn xa hoặc nhiều hạch quanh tĩnh mạch cửa, tổn thương lan rộng, rối loạn đông máu không thể điều trị, khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa và tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ gặp khó khăn trong việc điều trị Ngoài ra, những trường hợp này còn có thể bị chống chỉ định khi gây mê.
1.4.3 Kỹ thuật nút TMC và nút ĐMG phối hợp trước mổ
Đường vào tĩnh mạch cửa (TMC) có hai phương pháp chính: qua da và qua tĩnh mạch mạc treo tràng Theo Daniel Jeack, có thể tiếp cận qua da từ bên cùng phía hoặc đối diện Đặc biệt, trong trường hợp nút nhánh phải, thường thì đường vào hệ thống TMC sẽ được thực hiện từ nhánh bên trái.
Tuy nhiên đa số các tác giả châu Á thường đi cùng bên với bên gan dự kiến sẽ nút mạch [89],[46]
Các vật liệu gây tắc tĩnh mạch cửa bao gồm nhiều loại như hạt Polivinyl alcohol (PVA), vòng xoắn kim loại, và các dung dịch như Cyanoacrylate (Hystoacryl) và dầu ethiodized Ngoài ra, còn có các vật liệu tự tiêu như bọt gelatin (gelfoam), thrombin, microspheres và cồn tuyệt đối Hiện nay, PVA là vật liệu phổ biến nhất tại nhiều trung tâm do có sẵn nhiều kích thước khác nhau (100).
500 m), là vật liệu gây tắc vĩnh viễn
Nút ĐMG phối hợp với nút TMC thường được thực hiện theo một khoảng thời gian nhất định Cụ thể, nút ĐMG thường được thực hiện trước nút TMC từ 7-10 ngày Kinoshita [81] cho rằng nút TMC thường được thực hiện sau nút ĐMG khoảng 2 tuần, trong khi Yamakado [83] lại cho rằng thời gian này có thể kéo dài từ 1-4 tuần.
Trong quá trình can thiệp, các nhánh động mạch nuôi các khối u được dự kiến cắt bỏ sẽ được tắc bằng vật liệu nút mạch, tương tự như trong các trường hợp nút động mạch đơn thuần Tuy nhiên, nếu khối u vẫn nhận được máu từ các nguồn cung cấp khác, như nhánh của hệ thống động mạch 4 hoặc các nhánh động mạch hoành dưới, thì những nhánh này cũng sẽ được tắc để giảm thiểu nguồn cung cấp máu cho khối u.
1.4.4 Di n biến lâm sàng sau nút ĐMG và nút TMC phối hợp trước mổ
Các trường hợp có chỉ định nút tĩnh mạch cửa (TMC) phối hợp trước mổ thường gặp hội chứng sau nút mạch, biểu hiện qua các triệu chứng như đau vùng gan, cảm giác khó chịu, nôn, sốt, chán ăn và mệt mỏi, thường kéo dài trong 3-5 ngày Tuy nhiên, chức năng gan thường trở lại bình thường, với 50% bệnh nhân không có biểu hiện gì đáng kể Nếu có tăng men gan, mức tăng không quá 3 lần so với bình thường và sẽ trở về bình thường sau 7-10 ngày So với nút động mạch gan, nút TMC có diễn biến lâm sàng nhẹ nhàng hơn, với các triệu chứng như buồn nôn và nôn rất hiếm Điều này do nút TMC không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu của gan, và nhu mô gan cũng như khối u không bị hoại tử Do đó, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm máu ở những trường hợp nút ĐMG phối hợp với nút TMC trước mổ không có nhiều khác biệt so với các trường hợp chỉ thực hiện nút ĐMG hay nút TMC đơn thuần.
1.4.5 Biến chứng sau nút ĐMG phối hợp với nút TMC
Ngoài các biến chứng thường gặp trong nút ĐMG đơn thuần, biến chứng sau nút tĩnh mạch cửa thường không nhiều Các can thiệp qua da vào gan, bao gồm nút tĩnh mạch cửa, có thể gây ra các biến chứng như chảy máu đường mật, chảy máu, tụ máu dưới bao và nhiễm trùng Một số biến chứng đặc hiệu của nút tĩnh mạch cửa bao gồm tái thông sau nút, huyết khối tĩnh mạch cửa, và tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây giãn tĩnh mạch thực quản cùng với chảy máu Đặc biệt, khi thực hiện nút tĩnh mạch cửa qua đường tĩnh mạch hồi đại tràng, có thể dẫn đến tình trạng tắc ruột.
1.5 Tình hình nghiên cứu ung thƣ tế bào gan tại Việt Nam
Đến thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào về nút ĐMG hoặc nút ĐMG kết hợp với nút TMC trước phẫu thuật cho các trường hợp UTTBG tại Việt Nam Mặc dù vậy, nhiều tác giả đã đề cập đến các nghiên cứu liên quan đến UTTBG trong các vấn đề khác.
Nghiên cứu của Phạm Hoàng Phiệt và Tôn Thất Bách vào năm 1972-1973 trên 60 bệnh nhân UTTBG là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về điều trị phẫu thuật cho bệnh lý này Kết quả cho thấy, phẫu thuật cắt bỏ chỉ chiếm 10%, phẫu thuật tạm thời chiếm 78,5%, trong khi phẫu thuật thăm dò chiếm 11,5%.
Tình hình nghiên cứu ung thư tế bào gan trên thế giới
Bao gồm những bệnh nhân được nút ĐMG hoặc nút ĐMG phối hợp nút TMC và điều trị phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 08/2012 đến 12/2016
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả các BN cả nam và nữ, trên 16 tuổi, được chẩn đoán UTTBG trước khi nút ĐMG với các tiêu chuẩn sau:
- Có kết quả sinh thiết khẳng định ung thư tế bào gan nguyên phát.
Để đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, bệnh nhân cần đáp ứng các tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng sau: (1) có yếu tố nguy cơ như tiền sử mắc viêm gan B hoặc nghiện rượu; (2) chẩn đoán hình ảnh cho thấy có khối u gan lớn hơn 2cm; (3) khối u gan có tính chất giàu mạch và có dấu hiệu thải thuốc trên chụp cắt lớp vi tính; (4) mức độ FP ≥ 400ng/mL.
BN có thể thực hiện cắt gan lớn nếu chức năng gan trước mổ nằm trong giới hạn bình thường hoặc xơ gan Child-Pugh A, trong khi cắt gan nhỏ có thể áp dụng cho trường hợp xơ gan Child-Pugh B Đối với cắt gan lớn, thể tích gan còn lại cần đảm bảo đủ để tiến hành phẫu thuật.
BN được thực hiện phẫu thuật cắt gan sau khi nút ĐMG hoặc nút ĐMG phối hợp nút TMC trước mổ.
- Giải phẫu bệnh không phải là UTTBG
- Từ chối với phương pháp điều trị được chỉ định.
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: là một nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật cắt gan lớn trong điều trị UTTBG, cỡ mẫu được tính theo công thức.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: là một nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật cắt gan lớn trong điều trị UTTBG, cỡ mẫu được tính theo công thức n = Z 2 (1- α /2) p(1-p) d 2 Trong đó: Z 2 (1- α /2 : giá trị giới hạn tương ứng với độ tin cậy
Tỷ lệ tử vong sau mổ cắt gan được nghiên cứu với các kết quả khác nhau: theo Virani, tỷ lệ này là 2,6%, trong khi Jarnagin ghi nhận dưới 2,5%, và nghiên cứu của Andres cho thấy tỷ lệ tử vong chỉ dưới 1% Để tính toán giá trị p, ta lấy trung bình của ba nghiên cứu trên, với p = 0,02 Sai số tối thiểu cho phép được xác định là 5% (0,05) Áp dụng vào công thức, ta có n = 1,96² × 0,02 × 0,98.
Vậy số lượng bệnh nhân tối thiểu cần có là 30bệnh nhân.
Nghiên cứu mô tả can thiệp không đối chứng
2.2.3 Thời gian và địa điểm
- Thời gian: từ tháng 08/2012 đến 12/2016 (52 tháng)
- Địa điểm: bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
- Xét nghiệm công thức máu, đông máu được thực hiện trên máy:
CA1500 của hãng SYSMEX Nhật Bản.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: đánh giá chức năng gan (SGOT, SGPT, Albumin, Bilirubin ) được thực hiện trên máy AU 400 OLYMPUS.
- Chụp cắt lớp đo thể tích gan được thực hiện tại 2 máy: Somatom Esprit của Siemens và VCT 64 Light Speed của GE.
Can thiệp mạch, bao gồm nút ĐMG và nút TMC, được thực hiện trên máy Xquang mạch máu số hoá xoá nền (DSA) 2400 UX của Schimadzu, Nhật Bản Thủ thuật này được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và can thiệp mạch.
UTTBG Đánh giá khả năng phẫ u thu ậ t: Child + V gan
- Ch ức năng gan: Child A
- V gan còn l ại ko đủ : < 1% P
- - Kích thướ c l ớ n (> 5cm), v ị trí ph ứ c t ạ p
- Ch ức năng gan: Child B
C Ắ T GAN Đánh giá kế t qu ả g ầ n + xa
2.2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.6.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ Đặc điểm lâm sàng
-Nhóm tuổi: dưới 40 tuổi, từ 41-50 tuổi, từ 51-60 tuổi và trên 60 tuổi
-Tiền sử mắc virus viêm gan B, C
-Tiền sử nghiện rượu, bệnh lí u
-Lí do vào viện: đau bụng, gầy sút cân, tình cờ phát hiện bệnh
-Thời gian diễn biếnbệnh: dưới 6 tháng, từ 1-6 tháng và trên 6 tháng
-Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng cơ năng, toàn thân và thực thể Đặc điểm cận lâm sàng
-Chỉ tiêu xét nghiệm công thức máu, đông máu
-Các chỉ tiêu xét nghiệm sinh hóa máu
-Xét nghiệm virus viêm gan B, C
-Chất chỉ điểm khối u αFP và mối liên quan đến tái phát và thời gian sống sau mổ
The preoperative Child-Pugh score is calculated using the Child-Pugh grading system, which evaluates five key factors: ascitic fluid, hepatic encephalopathy, bilirubin levels, albumin concentration, and prothrombin time/INR ratio.
-Đặc điểm khối u trên siêu âm: kích thước, vị trí, số lượng, tính chất nhu mô gan, cấu trúc và ranh giới khối u.
Khối u trên chụp CLVT có những đặc điểm quan trọng như kích thước và số lượng khối u, tính chất giàu mạch, ranh giới khối u rõ ràng, cũng như tình trạng nhu mô gan Ngoài ra, cần chú ý đến dấu hiệu lách to và sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch cửa (TMC).
Nút ĐMG là một phương pháp quan trọng trong điều trị u, với số lần thực hiện nút ĐMG và tỷ lệ hoại tử u sau can thiệp là những yếu tố cần được xem xét Thời gian từ khi thực hiện nút ĐMG đến khi bệnh nhân được phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị, đặc biệt là mối liên quan đến nguy cơ tái phát sau phẫu thuật Việc hiểu rõ các yếu tố này giúp tối ưu hóa quy trình điều trị và nâng cao hiệu quả cho bệnh nhân.
-Nút TMC, đốt sóng cao tần kèm theo
2.2.6.2 Đặc điểm về phẫu thuật
- Đường mổ: dưới sườn 2 bên, trắng giữa, Mercedez
- Tổn thương trong mổ: vị trí khối u, số lượng khối u, dịch ổ bụng, tính chất nhu mô gan và phương pháp cắt gan
- Loại cắt gan cụ thể: cắt gan phải, cắt gan trái, cắt gan pts…
+ Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng [42]: cắt gan có kế hoạch, kiểm soát cuống mạch trong nhu mô đi vào trực tiếp cuống mạch trong gan
+ Kỹ thuật cắt gan theo Lortat-Jacob [43]: cặp cắt các thành phần trong bao glisson tại vị trí cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan
Kỹ thuật cắt gan theo Henri-Bismuth là sự kết hợp giữa hai phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob Phương pháp này tập trung vào việc kiểm soát thành phần cuống gan một bên trước khi tiến hành cắt nhu mô gan.
Kỹ thuật cắt gan của Belghiti sử dụng động tác treo gan, dựa vào khoảng vô mạch ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới Kỹ thuật này cho phép luồn dây treo từ bờ dưới cuống gan phải dọc theo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, đi thẳng lên trên và thoát ra ở vị trí giữa tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa.
+ Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki [49]: kiểm soát các cuống Glisson ngoài bao mà không phẫu tích nhu mô gan.
- Diễn biến trong mổ: truyền máu trong mổ, tai biến trong mổ, dẫn lưu ống mật chủ kèm theo không
2.2.6.3 Chỉ tiêu về biến chứng sau mổ và kết quả giải phẫu bệnh
Biến chứng sau mổ: Theo Dido [50] biến chứng sau mổ được chia làm
Bài viết phân loại các biến chứng sau phẫu thuật thành 5 độ: Độ I là những bất thường không cần can thiệp phức tạp, chỉ cần thuốc thông thường; Độ II yêu cầu điều trị bằng thuốc phức tạp hơn; Độ III cần can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc tia xạ; Độ IV là các biến chứng đe dọa tính mạng, bao gồm cả những vấn đề liên quan đến hệ thần kinh trung ương; Độ V là trường hợp bệnh nhân tử vong.
Chảy máu sau mổ cắt gan được định nghĩa là tình trạng mất hemoglobin hơn 3g/dL so với mức hemoglobin ngay sau phẫu thuật, theo định nghĩa phổ biến của Reissfelder Tình trạng này thường yêu cầu truyền máu, can thiệp điện quang, hoặc thậm chí là phẫu thuật lại để kiểm soát chảy máu.
Rò mật sau mổ được định nghĩa bởi Moritz Koch là tình trạng khi nồng độ bilirubin trong dịch dẫn lưu cao hơn nồng độ bilirubin trong máu ít nhất 3 lần vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật Tình trạng này được phân chia thành ba mức độ: mức độ A, không cần thay đổi thái độ điều trị và được kiểm soát tốt bằng dẫn lưu ổ bụng; mức độ B, bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn do rò mật nhưng chưa cần can thiệp phẫu thuật; và mức độ C, khi bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật lại để kiểm soát tình trạng rò mật.
Suy gan sau mổ, theo phân loại của Dindo, thuộc nhóm IVa, là một biến chứng nặng với các triệu chứng như vàng da, cổ trướng, rối loạn đông máu và hôn mê gan Để chẩn đoán tình trạng này, cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, bao gồm chức năng tổng hợp (Albumin, NH3, PT), chức năng chuyển hóa bilirubin (bilirubin, ALP, GGT) và sự toàn vẹn của tế bào gan (ALT, AST) Trên thế giới có nhiều tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán suy gan sau mổ.
Mullen 2007 [115]: bilirubin > 7mg/dL/119.7àmol/dL; Belghiti 2005 [63]:
Tiêu chuẩn "50-50" cho suy gan sau mổ được xác định bởi PT < 50% và bilirubin > 50 μmol/L vào ngày thứ năm sau phẫu thuật (Sugimoto, 2006) Nồng độ ICG-K < 0.070/m theo kỹ thuật Pulse dye-densitometry vào ngày đầu tiên sau mổ cũng được ghi nhận Menon (2006) chỉ ra rằng suy gan sau mổ xảy ra khi PTT > 24 giây và bilirubin > 100 μmol/L, trong khi giảm chức năng gan được xác định khi PTT > 18 giây và bilirubin > 30 μmol/L Nghiên cứu của chúng tôi sẽ đánh giá tiêu chuẩn suy gan theo Belghiti (2005) vì đây là tiêu chuẩn dễ áp dụng nhất trong thực hành lâm sàng và được nhiều trung tâm gan mật trên thế giới áp dụng.
Suy thận cấp sau mổ là tình trạng giảm chức năng thận xảy ra trong khoảng thời gian từ vài giờ đến nhiều ngày sau khi phẫu thuật, dẫn đến khả năng bài tiết các chất thải chứa nitơ bị suy giảm, gây ra hiện tượng giữ nước và rối loạn cân bằng điện giải Việc chẩn đoán suy thận cấp sau mổ dựa trên nhiều tiêu chuẩn khác nhau, trong đó có tiêu chuẩn Bellomo.
In 2004, the RIFLE criteria (Risk, Injury, Failure, Loss of Renal Function, and End-Stage Renal Disease) were introduced, followed by the AKIN (Acute Kidney Injury Network) criteria in 2007 Recently, experts have developed new diagnostic and classification standards for acute kidney injury post-surgery, based on RIFLE and AKIN, known as KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) According to these guidelines, acute kidney injury after surgery is diagnosed when creatinine levels meet specific thresholds.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung
3.1 1 Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1 Tuổi, giới tính
Biểu đồ 3.1: Tuổi trung bình và phân bố nhóm tuổi
+ Tuổi cao nhất là 68 tuổi, thấp nhất là 19 tuổi
Nhận xét : nhóm tuổi tập chung cao nhất là 51-60 tuổi chiếm 32,6% và nhóm trên 60 tuổi chiếm 19,6%.
Biểu đồ 3.2: T ỉ lệ giới tính trong nhóm nghiên cứu
Nhận xét: trong nghiên cứu gặp chủ yếu là nam giới chiếm 80,4%, nữ giới gặp 9 trường hợp chiếm 19,6%.
3.1.1.2 Tiền sử, yếu tố nguy cơ
Bảng 3 2 : Tiền sử viêm gan B, C và nghiện rượu
Nhận xét: tiền sử viêm gan B (43,5%), trong đó có 7 BN (58,3%) trong tổng số 12 BN có tái phát sau mổ, 12 BN (26,1%) có tiền sử nghiện rượu
3.1.1.3 Hoàn cảnh phát hiện bệnh, thời gian diễn biến bệnh và tỉ lệ tái phát sau mổ
Bảng 3 3 : Hoàn cảnh phát hiện bệnh, thời gian di n biến bệnh và triệu chứng lâm sàng
Lí do vào viện Đau bụng 16 34,8%
Thời gian diễn biến bệnh
Trong một nghiên cứu, 22 bệnh nhân được phát hiện tình cờ, trong đó có 16 bệnh nhân (34,8%) gặp triệu chứng đau bụng và 8 bệnh nhân (17,4%) có dấu hiệu gầy sút cân Thời gian diễn biến bệnh dưới 1 tháng trước khi phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất Triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, chỉ có 1 bệnh nhân có dấu hiệu gan to và 1 bệnh nhân có dấu hiệu vàng da.
3.1.2.1 Xét nghiệm công thức máu-đông máu Bảng 3 4 : Các chỉ tiêu xét nghiệm công thức máu của nhóm nghiên cứu
Kết quả xét nghiệm Nhóm tái phát sau mổ
Nhóm không tái phát sau mổ
Các chỉ số trong xét nghiệm công thức máu, bao gồm số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu và tỷ lệ prothrombin, đều nằm trong giới hạn bình thường.
3.1.2.2 Xét nghiệm sinh hóa Bản g 3.5 : Các chỉ tiêu xét nghiệm sinh hóa máu của nhóm nghiên cứu
Kết quả xét nghiệm Nhóm tái phát sau mổ
Nhóm không tái phát sau mổ Đường (mmol/L)) 6,6±3,0 5,5±0,8
Các xét nghiệm sinh hóa máu cho thấy chức năng gan và thận của nhóm nghiên cứu đều trong giới hạn bình thường Đặc biệt, nồng độ albumin trước mổ có liên quan đến tỷ lệ tái phát sau mổ với giá trị p0,05.
3.3 3 Chỉ tiêu về đặc điểm diến biến trong mổ và kĩ thuật cắt gan
Bảng 3.2 1 : Các đặc điểm kỹ thuật cắt gan
Phẫu thuật Cắt gan lớn Cắt gan nhỏ Tổng số
Cắt cơ hoành kèm theo 2(7,1%) 1(5,6%) 3(6,5%) Dẫn lưu OMC qua ống cổ túi mật 7(25%) 6(33,3%) 13(28,3%)
Nhận xét: có 4 BN được truyền máu trong mổ (8,7%), 3 trường hợp
Trong nghiên cứu, có 13 trường hợp bệnh nhân (BN) được thực hiện dẫn lưu đường mật qua ống cổ túi mật bằng ống thông cỡ 6 Fr, trong đó có 7 trường hợp thuộc nhóm cắt gan lớn và 6 trường hợp thuộc nhóm cắt gan nhỏ Việc cắt cơ hoành kèm theo là một yếu tố quan trọng trong quá trình điều trị.
Kết quả gần sau mổ cắt gan
3.4.1 Biến chứng và tử vong sau mổ
Bảng 3.2 2 : Kết quả gần sau mổ
Phẫu thuật Cắt gan lớn Cắt gan nhỏ Tổng số
Tràn dịch màng phổi 4(14,3%) 0(0%) 4(8,7%) Suy gan sau mổ 1(3,6%) 1(5,6%) 1(2,2%)
Suy thận cấp sau mổ 0% 1(5,6%) 1(2,2%)
Rò mật sau mổ 0% 0% 0% Áp xe tồn dư sau mổ 0% 0% 0%
Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật chiếm 10,9%, trong đó nhóm cắt gan lớn có 4 bệnh nhân (14,3%) gặp biến chứng Biến chứng tràn dịch màng phổi chiếm ưu thế (14,3%), trong khi suy gan sau mổ xảy ra ở 2 bệnh nhân (4,3%) Trong số này, có một trường hợp tử vong 3 tháng sau phẫu thuật do suy gan không hồi phục, và một trường hợp khác đã được điều trị nội khoa ổn định.
3.4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh, mối liên quan đến tỉ lệ tái phát và thời gian sống sau mổ
3.4.2.1 Kích thước khối u, độ biệt hóa của tế bào và mức độ xơ gan liên quan đến tái phát sau mổ
Bảng 3.2 3 : Kích thước khối u và mối liên quan đến tỉ lệ tái phát sau mổ
Kích thước trên giải phẫu bệnh
Trong nghiên cứu, kích thước khối u dao động từ 2 cm đến 17 cm, với kích thước trung bình là 6,18 cm Đặc biệt, kích thước khối u ở nhóm bệnh nhân tái phát sau mổ lớn hơn đáng kể so với nhóm không tái phát, với p20ng/mL), với p0,05, cụ thể p=0,161.
3.5.3.5 Kích thước khối u, nhân vệ tinh quanh khối u và thời gian sống sau mổ
Biểu đồ 3.10: Kích thước khối u và thời gian sống thêm sau mổ
Những bệnh nhân có kích thước khối u dưới 5cm có xác suất sống thêm gần 100% trong 20 tháng đầu, trong khi bệnh nhân có khối u trên 5cm thường gặp tử vong trong khoảng thời gian này Đặc biệt, nhóm bệnh nhân với khối u dưới 5cm chưa ghi nhận trường hợp tử vong nào trong thời gian theo dõi dài nhất là 35 tháng Ngược lại, nhóm bệnh nhân có khối u trên 5cm có tỷ lệ sống thêm 1 năm, 2 năm và 3 năm sau phẫu thuật lần lượt là 80,8%, 71,3% và 71,3% Kết quả này có ý nghĩa thống kê với p=0,048.
Bảng 3.2 9: Nhân vệ tinhh và thời gian sống thêm sau mổ
Kết quả xa Có nhân vệ tinh
Không có nhân vệ tinh Tổng số
Thời gian sống trung bình (tháng) (p=0,03) 25,2±4,67 48,91±1,96 44±2,75
Kết thúc nghiên cứu (01.12.2016) Sống 6/11
Thời gian sống thêm trung bình sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân không có nhân vệ tinh quanh khối u chính cao hơn đáng kể so với nhóm có nhân vệ tinh Tỷ lệ sống thêm sau 1 năm, 2 năm và 3 năm cũng cao hơn ở nhóm không có nhân vệ tinh, với giá trị p=0,03.
Biểu đồ 3.11: N hân vệ tinh quanh khối u và thời gian sống thêm
Nhận xét: BN có nhân vệ tinh quanh khối u chính thường chết trong vòng 20 tháng đầu tiên và có thời gian sống thêm ngắn hơn (p=0,03) p=0,03
3.5.3.6 Nồng độ αFP sau mổ và thời gian sống thêm
Bảng 3 30: Thời gian sống thêm và nồng độ αFP sau mổ
Kết quả xa αFP
