Đánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan

Đánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Lê Thanh Dũng

2 GS TS Phạm Minh Thông

Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng

Phản biện 2: PGS.TS Trần Bảo Long

Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Công Long

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 23 tháng 10 năm 2024

Có thể tìm hiểu luận án tại:

Thư viện Quốc gia Việt Nam

Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

CÓ LIÊN QUAN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN

1 Than Van Sy, Le Thanh Dung, Bui Van Giang, Nguyen

Quang Nghia, Ninh Viet Khai, Cao Manh Thau, Pham Gia Anh, Trinh Hong Son, Nguyen Minh Duc Safety and efficacy

of liver venous deprivation following transarterial chemoembolization before major hepatectomy for

hepatocellular carcinoma Therapeutics and Clinical Risk Management 2023;19:425-433 (SCIE, Scopus Q1)

2 Thân Văn Sỹ, Lê Thanh Dũng, Cao Mạnh Thấu, Phạm Gia

Anh, Nguyễn Quang Nghĩa, Ninh Việt Khải, Trần Hà Phương, Nguyễn Hải Nam, Trần Đình Thơ, Trịnh Hồng Sơn, Bùi Văn Giang, Trịnh Hà Châu, Vũ Đăng Lưu, Phạm Minh Thông Kết quả tăng thể tích gan sau nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào

gan Tạp chí Nghiên cứu Y học 2023;170(9): 195-204

3 Thân Văn Sỹ, Lê Thanh Dũng, Phạm Minh Thông Kết quả

của phương pháp nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan sử dụng đường tiếp cận tĩnh mạch gan qua tĩnh mạch cảnh trong so với

đường tiếp cận qua nhu mô gan Tạp chí Y học Việt Nam

2024; 535(1B): 298-304

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

Theo thống kê của Tổ chức Ung thư toàn cầu năm 2022, ung thư biểu

mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma - HCC) đứng hàng thứ hai về số ca mắc mới và đứng thứ nhất về tỷ lệ tử vong trong số các loại ung thư ở Việt Nam Phẫu thuật cắt là lựa chọn điều trị triệt căn được ưu tiên nếu còn khả năng cắt bỏ Tuy nhiên, do thường xảy ra trên nhóm bệnh nhân có nền bệnh gan mạn tính (viêm gan mạn, xơ hoá, và xơ gan), nguy cơ suy gan sau phẫu thuật điều trị HCC vẫn là một vấn đề lớn, đặc biệt là sau phẫu thuật cắt gan lớn, mà chủ yếu là thể tích gan còn lại (future liver remmant - FLR) không đảm bảo Từ vài thập kỷ nay, kỹ thuật nút tĩnh mạch (TM) cửa (TMC) (portal vein embolization - PVE) đã và đang được áp dụng phổ biến thế giới nhằm tăng thể tích FLR Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi thời gian chờ đợi phẫu thuật tương đối dài, thường sau 4 - 8 tuần, và có đến 30% số bệnh nhân không thể phẫu thuật sau PVE do thể tích gan không đảm bảo, hoặc do ung thư tiến triển Một số kỹ thuật khác nhằm tăng hiệu quả phì đại gan đã

và đang được nghiên cứu, áp dụng như: kỹ thuật nút nhánh TMC phải và nhánh hạ phân thuỳ IV; kỹ thuật thắt TMC, chia tách nhu mô gan và cắt gan thì hai (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy - ALPPS); hoặc nút bổ sung TM gan sau khi đã nút TMC một vài tuần Mỗi phương pháp đều có ưu, nhược điểm riêng, nhưng chưa hoàn toàn thay thế được PVE

Gần đây, để khắc phục các nhược điểm của các phương pháp kể trên, phương pháp nút đồng thời tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan (liver venous deprivation - LVD) được áp dụng và dần trở thành một lựa chọn thay thế tốt cho PVE đơn thuần Tuy nhiên, các dữ liệu sẵn có chủ yếu áp dụng ở nhóm bệnh lý ung thư đại tràng di căn gan, ung thư đường mật Dữ liệu về việc áp dụng phương pháp này đối với nhóm bệnh nhân mắc HCC còn rất ít và rải rác, đặc biệt là đối với các bệnh nhân có xơ hoá gan nặng, xơ gan Tại Việt Nam, hiện chỉ có một vài báo cáo đơn lẻ với một vài bệnh nhân được áp dụng LVD làm phì đại gan trước phẫu thuật Chính vì vậy, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và hình ảnh học của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có chỉ định nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật

2 Đánh giá tính an toàn và kết quả tăng thể tích gan của kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan lớn

1 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) đứng hàng thứ 6 về tỷ lệ mắc mới và đứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do Ung thư trên toàn cầu năm 2022 Tại Việt

Nam, HCC đứng thứ hai về tỷ lệ mắc mới và đứng đầu về tỷ lệ tử vong trong

số các loại ung thư Số lượng người mắc mới và số tử vong do HCC hàng năm xấp xỉ bằng nhau cho thấy gánh nặng của bệnh lý này còn rất lớn Phẫu thuật cắt là lựa chọn điều trị triệt căn được ưu tiên nếu còn khả năng cắt bỏ Tuy nhiên, do thường xảy ra trên nhóm bệnh nhân có nền bệnh gan mạn tính (viêm gan mạn, xơ hoá, và xơ gan), nguy cơ suy gan sau phẫu thuật điều trị HCC là

một vấn đề đã được quan tâm từ lâu

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu báo cáo về tính an toàn và hiệu quả phì đại gan của LVD ở các đối tượng có ung thư đại tràng di căn gan, ung thư đường mật Dữ liệu về việc áp dụng phương pháp này đối với nhóm bệnh nhân mắc HCC còn rất ít và rải rác, đặc biệt là đối với các bệnh nhân có xơ hoá gan tiến triển, xơ gan Chính vì vậy, việc áp dụng LVD nhằm phì đại gan trước phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân HCC là có tính mới, tính thời sự, ý nghĩa

về mặt khoa học và giá trị thực tiễn

2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Kết quả nghiên cứu này cho thấy, LVD là kỹ thuật an toàn và dung nạp tốt nhằm tăng thể tích gan trước phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân HCC với nền viêm gan mạn tính và xơ gan còn bù Biến chứng lớn sau can thiệp xảy ra ở

1 bệnh nhân (chiếm 1,6%)

LVD cho phép đạt tỷ lệ phì đại gan tốt (đạt 54,5% sau 3 tuần), tỷ lệ FLR/sTLV tăng từ 32,5% lên 48,4% (p < 0,001) 90,2% số bệnh nhân với FLR ban đầu nhỏ đạt đủ thể tích gan mục tiêu để cắt gan sau 3 tuần Chỉ 1 trong số 61 bệnh nhân có bệnh tiến triển trong thời gian chờ đợi phẫu thuật (chiếm 1,6%)

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ phì đại gan khi sử dụng đường tiếp cận qua TM cảnh trong so với đường tiếp cận qua nhu mô gan để nút TM gan (58,3% so với 52,6%, p = 0,260)

Trong các trường hợp thể tích gan tăng nhưng chưa đủ để phẫu thuật, việc nút hoá chất động mạch gan (TACE) bổ sung sau nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan giúp kiểm soát khối u, đồng thời mang lại kết quả tăng thể tích gan tốt hơn so với các trường hợp không được TACE bổ sung (p

<0,05)

Khả năng phì đại gan kém hơn ở các bệnh nhân có độ xơ hoá gan F4 so với nhóm xơ hoá gan F1-F2, khác biệt có ý nghĩa thống kê (46,8% so với 62,6%, p = 0,015)

F3-3 BỐ CỤC LUẬN ÁN

Luận án gồm 135 trang, trong đó phần đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 35 trang, bàn luận 39 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1

trang Luận án có 27 bảng, 18 hình, và 18 biểu đồ; 163 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 8, tiếng Anh: 155)

Nghiên cứu sinh có 03 bái báo nghiên cứu liên quan đến đề tài đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành có uy tín, trong đó có 1 bài báo Tiếng Anh (SCIE, Scopus)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vai trò của nút TM cửa và TM gan

LVD ra đời như là một cải tiến từ kỹ thuật PVE, bằng việc nút bổ sung thêm TM gan sau khi nút TMC trong cùng một lần can thiệp, nhằm đẩy nhanh quá trình phì đại FLR, qua đó tăng tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật Việc kết hợp nút TMC và TM gan được cho là gây ra nhiều tổn thương hơn cho phần gan được nút mạch so với việc chỉ nút TMC đơn thuần, làm giảm dòng chảy của TMC còn sót lại cũng như giảm tác dụng của phản ứng đệm của ĐM gan tại phần gan được nút mạch, qua đó làm tăng khả năng tái tạo phần gan còn lại

1.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 2003, Masato Nagino và cộng sự báo cáo trường hợp đầu tiên được tiến hành nút đồng thời TMC trái, nhánh TMC phân thuỳ trước và TM gan phải ở bệnh nhân nữ 61 tuổi với u đường mật tại hạ phân thuỳ I xâm lấn vào cả 3 TM gan để chuẩn bị cho phẫu thuật cắt gan trái mở rộng Trong trường hợp này, do bệnh nhân có 1 TM gan phải phụ với kích thước trung bình, mục đích của việc nút TM gan phải nhằm giúp chuyển hướng dẫn lưu dòng máu về TM gan phải phụ và tăng kích thước TM gan phải phụ trước khi phẫu thuật cắt cả 3 TM gan Phẫu thuật cắt gan trái mở rộng được thực hiện sau 21 ngày Bệnh nhân sống thêm 15 tháng sau phẫu thuật trước khi tử vong vì khối u tái phát

Năm 2009, Shin Hwang và cộng sự báo cáo về hiệu quả khi nút

TM gan bổ sung ở 12 bệnh nhân có mức phì đại gan hạn chế ở thời điểm 2 tuần sau PVE Tuy cách tiếp cận này cho thấy là một giải pháp an toàn và hiệu quả trong cải thiện khả năng phì đại gan so với nhóm chỉ được PVE đơn thuần, phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải được can thiệp 2 lần và cần thời gian chờ đợi phẫu thuật dài hơn Sau này, để giảm thời gian chờ đợi phẫu thuật và nâng cao hiệu quả phì đại gan, khái niệm nút TMC và TM gan đồng thời (LVD) gần đây đã xuất hiện

Năm 2016, Boris Guiu và cộng sự báo cáo loạt 7 bệnh nhân đầu tiên được tiến hành LVD (tiếp cận TMC và TM gan qua nhu mô gan) với mục đích phì đại gan trước phẫu thuật, cho thấy các bệnh nhân dung nạp tốt, không có biến chứng và 6 trên 7 bệnh nhân đã đủ điều kiện phẫu thuật sau 3 tuần

Tiếp sau đó, có nhiều nghiên cứu so sánh tính an toàn và hiệu quả của phương pháp LVD và nút TM cửa đơn thuần, cho thấy tính an toàn tương đương giữa hai phương pháp, trong khi hiệu quả phì đại gan được cải thiện đáng kể ở nhóm LVD, và thời gian chờ đợi phẫu thuật được rút ngắn Gianluca Cassese và cộng sự (2023) so sánh kết quả ngắn và trung hạn ở 33 bệnh nhân ung thư đại tràng di căn gan được tiến hành LVD (n = 17) và PVE (n = 16) trước phẫu thuật cắt gan lớn Kết quả cho thấy LVD có kết quả ngắn và trung hạn tương tự, nhưng đạt được khả năng phì đại gan tốt hơn so với PVE

Cho đến nay, các nghiên cứu đều chỉ ra không có sự khác biệt về các biến chứng sau khi can thiệp giữa LVD và PVE Chủ yếu các biến chứng nhẹ đã được báo cáo đối với LVD bao gồm đau sau can thiệp ở mức độ nhẹ

và vừa, sốt do hội chứng sau nút mạch Những lo ngại về hoại tử gan không được ghi nhận trong các báo cáo

1.3 Tình hình nghiên cứu trong nước:

Năm 2009, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự báo cáo trường hợp PVE đầu tiên tại Việt Nam trên bệnh nhân dự kiến cắt gan phải do di căn gan sau cắt khối tá tuỵ nhưng thể tích gan trái không đủ Bệnh nhân này có sự tăng FLR đáng kể sau nút mạch từ 207 mL (chiếm 0,4% trọng lượng cơ thể) lên 490

mL (chiếm 0,94% trọng lượng cơ thể) Nhưng do thời gian chờ đợi phì đại gan dài (12 tháng), bệnh nhân xuất hiện khối u tái phát tại miệng nối nên đã không thể tiến hành phẫu thuật cắt gan

Sau đó, hàng loạt các nghiên cứu tiếp theo được thực hiện bởi các nhóm tác giả Lê Thanh Dũng và cộng sự, Trịnh Hồng Sơn cộng sự, với số lượng bệnh nhân ngày càng lớn, cũng như những thay đổi trong kỹ thuật được áp dụng mang lại những cải thiện về hiệu quả phì đại gan Nghiên cứu của Lê Thanh Dũng (2018) trên 82 bệnh nhân được thực hiện PVE, cho thấy FLR trung bình tăng từ 367,9 mL (trước can thiệp) lên 613,2 mL (sau can thiệp); trong đó có 73 bệnh nhân (chiếm 89%) có FLR sau can thiệp lớn hơn 40% tổng thể tích gan chuẩn Tuy nhiên chỉ 53/82 trường hợp (chiếm 64,6%) được tiến hành phẫu thuật cắt gan, 20 trường hợp còn lại không thể tiến hành phẫu thuật do khối u tiến triển hoặc xuất hiện thêm các chống chỉ định khác trong thời gian chờ đợi phẫu thuật.

Năm 2021, báo cáo đầu tiên về LVD tại Việt Nam được thực hiện bởi Lê Thanh Dũng và cộng sự, với sự so sánh hiệu quả phì đại gan giữa 4 trường hợp LVD đầu tiên với 11 trường hợp PVE Kết quả cho thấy LVD có

tỷ lệ phì đại rất đáng kể so với PVE (118% so với 32%, p = 0,024), và tốc

độ phì đại gan khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (38%/tuần so với 5%/tuần, p = 0,01)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

− Chức năng gan Child-Pugh A

− Các tiêu chuẩn xét nghiệm trước can thiệp thoả mãn:

+ Tiểu cầu ≥ 100 000/mL (chấp nhận sau khi truyền tiểu cầu), + Bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 1000/mL,

+ Hemoglobin ≥ 90 g/L,

+ PT > 70%

+ Bilirubin máu < 2 lần giới hạn trên của bình thường (< 39

μmol/L),

− Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn lại trừ:

− Các bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không phù hợp với cắt gan lớn:

+ Tình trạng cơ thể (theo thang đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới) bậc ≥ 2

+ Chức năng gan kém (Child-Pugh B/C, xơ gan mất bù)

+ U gan đa ổ, phân bố hai thuỳ gan, không còn khả năng lấy bỏ bằng phẫu thuật

+ Khối u xâm lấn mạch máu gây huyết khối TMC và/hoặc huyết khối TM gan

+ Di căn ngoài gan không còn khả năng cắt bỏ…

− Chống chỉ định của thủ thuật/phẫu thuật:

+ Đang mắc một hoặc nhiều bệnh lý toàn thân nặng khác chưa kiểm soát được: nhiễm trùng nặng chưa kiểm soát được, không cho phép tiến hành thủ thuật

+ Đang điều trị thuốc chống đông (heparin hoặc thuốc kháng vitamin K) mà không thể ngừng trong vòng 48 giờ, hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin và clopidogrel) mà không thể ngừng trong vòng 5 ngày

− Chống chỉ định chụp CLVT và cộng hưởng từ có tiêm thuốc

− Đang mang thai hoặc cho con bú

− Không đồng ý tham gia nghiên cứu và phương pháp điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

− Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng so sánh trước-sau

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

− Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2021 đến tháng 12 năm 2023

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:

− Cỡ mẫu thập được là 61 bệnh nhân

2.3 Quy trình can thiệp

2.3.1 Nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan

− Thủ thuật LVD được thực hiện sau TACE ít nhất một vài ngày, khi các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm không gợi ý tình trạng suy gan hay biến chứng sau TACE

− Thủ thuật LVD gồm 2 phần:

 Nút tắc TMC: TMC phải và các nhánh được nút tắc trong mọi trường

hợp Nhánh TMC hạ phân thuỳ I, IV cũng có thể được nút tắc trong trường hợp bệnh nhân được dự định cắt gan phải mở rộng sang hạ phân thuỳ I, IV

Bước 1: Siêu âm xác đánh giá hệ thống TMC, vàlựa chọn đường phù hợp Bước 2: Sát trùng thành bụng vùng can thiệp và trải toan vô trùng Bước 3: Gây tê dưới da tại vị trí xác định chọc vào nhu mô gan,

gây tê dọc theo đường định chọc vào tới bao gan bằng Lidocain 1%

Bước 4: Chọc kim Angiocath 16 G vào nhánh TMC dưới hướng

dẫn siêu âm

Bước 5: Đặt bộ mở thông mạch máu vào nhánh TMC theo kỹ thuật

Seldinger Chụp hệ TMC qua da bằng sonde 5F

Bước 6: Nút tắc các nhánh TMC cấp máu cho phần gan dự kiến cắt bỏ

bằng hỗn hợp keo sinh học (NBCA : Lipiodol tỷ lệ từ 1:3 đến 1:5)

Bước 7: Rút dụng cụ, đồng thời bơm tắc đường chọc kim

Thành công về mặt kỹ thuật khi nút TMC được định nghĩa là nút tắc hoàn toàn các nhánh TMC cấp máu cho phần gan dự định cắt bỏ

 Nút tắc TM gan: Thực hiện ngay sau khi nút tắc TMC Sử dụng

đường tiếp cận TM gan qua TM cảnh trong hoặc xuyên qua nhu mô gan.Đường tiếp cận qua nhu mô gan được ưu tiên nếu có sẵn cửa sổ âm qua nhu mô gan (không bị khối u che khuất) tới TM gan cần nút mạch

o Tiếp cận TM gan qua nhu mô gan:

Bước 1: Chọc tiếp cận nhánh ngoại vi của TM gan dự định nút

mạch dưới hướng dẫn siêu âm

Bước 2: Bộ mở vào lòng mạch 7-8Fr được đặt vào TM gan cần nút

tắc Chụp TM gan qua da

Bước 3: Nút tắc đoạn gần TM gan bằng dù loại II (với đường kính

gấp 1,5-2 lần đường kính của TM gan tương ứng), bắt đầu từ vị trí cách TM chủ dưới ít nhất 2 cm

Bước 4: Nút tắc phần ngoại vi của TM gan, đường chọc kim bằng

hỗn hợp keo sinh học pha Lipiodol tỷ lệ từ 1:3 đến 1:5

o Tiếp cận TM gan qua đường TM cảnh trong:

Bước 1: Bộ mở thông 8Fr được đặt vào TM cảnh trong hướng về

TM gan cần nút tắc

Bước 2: Nút tắc TM gan bằng dù loại II với kích cỡ phù hợp

(đường kính dù cần lớn gấp 1,5 - 2 lần đường kính của TM gan tương ứng)

Bước 3: Chụp kiểm tra TM gan và TM chủ dưới, rút dụng cụ, băng

ép nhẹ vị trí đường vào TM cảnh trong

2.3.2 Theo dõi và đánh giá sau can thiệp

− Thành công về kỹ thuật được định nghĩa là khi nút tắc hoàn toàn các nhánh của TMC phải, và tắc hoàn toàn TM gan phải (và TM gan phải phụ theo như kế hoạch can thiệp)

− Theo dõi ngày đầu sau nút mạch: Tình trạng toàn thân: mạch, nhiệt

độ, huyết áp, nước tiểu; tình trạng bụng, triệu chứng, hội chứng sau nút mạch (đau, sốt, nôn, buồn nôn…)

− Ngày thứ hai sau nút mạch:

+ Siêu âm Doppler hệ TMC và xét nghiệm chức năng gan, đông máu, công thức máu

− Bổ sung multivitamins trong ít nhất 3 -5 ngày sau can thiệp

− Theo dõi xa sau LVD:

+ Đo thể tích gan trên CLVT ở thời điểm 3 tuần sau LVD Trong trường hợp chưa tăng đủ thể tích gan tại thời điểm sau 3 tuần, CLVT sẽ được lặp lại trong vòng 2 - 4 tuần tiếp theo, để đánh giá thể tích gan

+ Trong thời gian chờ đợi phẫu thuật, TACE bổ sung có thể được thực hiện nếu khối u còn phần tăng sinh mạch trên CLVT

2.4 Phân tích số liệu:

Xử lý số liệu: Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel

version 16.66.1 và SPSS 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, Hoa Kỳ)

Phân tích số liệu:

− Biến định tính: mô tả bằng tần suất, tỷ lệ phần trăm

− Biến định lượng: Trước khi tiến hành phân tích, giả định về tính chuẩn được kiểm tra bằng phép kiểm Kolmogorov-Smirnov khi cỡ mẫu lớn hơn 50 hoặc phép kiểm Shapiro-Wilk khi cỡ mẫu nhỏ hơn 50, ở mức ý nghĩa 0,05

− Biến phân phối không chuẩn: mô tả bằng bằng số trung vị, khoảng tứ phân vị (IQR), giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất (min – max) So sánh giá trị trung vị của hai nhóm độc lập được thực hiện qua phép kiểm định Mann–Whitney U So sánh giá trị trung vị trước và sau điều trị của biến định lượng được thực hiện qua phép kiểm định Wilcoxon

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê bất kỳ phép kiểm nào khi với p < 0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 12 năm 2023 tổng cộng có 61 trường hợp HCC dự kiến phẫu thuật cắt gan lớn nhưng thể tích FLR ban đầu không đảm bảo, được tiến hành LVD nhằm phì đại gan trước phẫu thuật

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, trung vị tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu

là 52 Nam giới chiếm 85,2%

56/61 bệnh nhân (chiếm 91,8%) có nhiễm vi-rút viêm gan B mạn, có 3/61 trường hợp (chiếm 4,9%) nhiễm viêm gan C mạn

Đau bụng, mệt mỏi, đau vai phải là các triệu chứng thường gặp nhất, chiếm lần lượt là 29,5%, 13,2% và 11,4% 10/62 (16,4%) bệnh nhân phát hiện HCC nhờ khám định kỳ

Các bệnh nhân có tình trạng cơ thể tốt, 50 bệnh nhân thuộc nhóm ASA

độ I (chiếm 82,0%), 8 bệnh nhân thuộc nhóm ASA độ II, và 2 bệnh nhân thuộc nhóm ASA độ III 60/61 bệnh nhân có trạng thái cơ thể xếp độ 0 theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới

Đa số bệnh nhân được TACE 1 lần trước LVD (N = 41, 67,2%) 40/61 (65,6%) số bệnh nhân được thực hiện LVD trong vòng 1 tuần sau lần TACE gần nhất

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học trước can thiệp

Về xét nghiệm trước thủ thuật, số bệnh nhân có AST, ALT cao hơn giá trị trên của bình thường chiếm lần lượt 68,9% và 60,7% 4 trường hợp có nồng độ bilirubin toàn phần cao hơn so với bình thường, chiếm 6,6% Tất cả các bệnh nhân có tỷ lệ prothrombin trước thủ thuật nằm trong giới hạn bình thường 3 trường hợp có tiểu cầu nằm trong khoảng 103 – 132 G/L và 1

trường hợp có tăng tiểu cầu (672 G/L)

Các bệnh nhân trong nghiên cứu có tình trạng chức năng gan còn tốt, thuộc nhóm Child-Pugh A, trong đó 59 trường hợp Child-Pugh A 5 điểm (96,7%), chỉ 2 trường hợp có điểm Child-Pugh A 6 điểm 55,7% số bệnh nhân thuộc nhóm ALBI độ 1 (N = 34), số bệnh nhân còn lại thuộc nhóm ALBI độ 2 (N = 27, chiếm 44,3%) Trung vị điểm MELD và MELD-

Na lần lượt là 7 điểm và 11 điểm

Nhận xét: Xét nghiệm AFP huyết thanh được thực hiện ở 61 bệnh

nhân, trong đó có 46 trường hợp biểu hiện tăng AFP (chiếm 75,4%) Trong khi đó, cả 9 bệnh nhân được xét nghiệm PIVKA-II đều có kết quả cao hơn bình thường (trung vị là 4043,0 mAU/mL)

Phần lớn (96,8%) số bệnh nhân có ≤ 3 khối u Hầu hết các trường hợp có khối u nằm khu trú ở nhu mô gan phải (N = 57, chiếm 91,9%), 5 trường hợp có khối u gan phải xâm lấn vào hạ phân thuỳ IV, chiếm 8,1%

Trung vị TLV trước khi LVD là 1187,7 mL, trung vị sTLV là 1513,8 mL và thể tích FLR trước can thiệp là 398,7 mL, chiếm 33,8% TLV, 32,5% sTLV và 0,7% trọng lượng cơ thể

3.2 Tính an toàn và kết quả phì đại gan sau nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan

3.2.1 Tính an toàn của kỹ thuật

Khi thực hiện hiện LVD, tất cả các bệnh nhân được tiếp cận TMC qua đường vào cùng bên (bên phải) Hầu hết các trường hợp đều được nút nhánh TMC phải, ngoại trừ 1 trường hợp được nút TMC phải và nhánh hạ phân thuỳ IV Đối với TM gan, đường tiếp cận qua nhu mô gan được ưu tiên

sử dụng (N = 48, chiếm 78,7%) Trung vị thời gian can thiệp LVD của nhóm tiếp cận TM gan qua nhu mô gan ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với

nhóm tiếp cận qua TM cảnh trong (47,0 phút so với 61,0 phút, p < 0,001)

Bảng 3.14 Vật liệu nút mạch được sử dụng trong LVD

Nhận xét: Trong nghiên cứu này, phần lớn các bệnh nhân được nút

TMC bằng keo sinh học đơn thuần (N = 56, chiếm 90,2%), sử dụng dù kết hợp keo sinh học được sử dụng ở 6 trường hợp, chiếm 9,8% Do ưu thế

sử dụng đường tiếp cận TM gan qua nhu mô gan, dù kết hợp với keo sinh học là vật liệu ưu tiên sử dụng trong nút TM gan (N = 48, chiếm 78,7%), sử dụng dù đơn thuần chỉ đối với các trường hợp được tiếp cận qua TM cảnh trong (N = 13, chiếm 21,3%)

Sau LVD, ở thời điểm sau LVD 1 ngày, ghi nhận sự tăng nồng độ AST, ALT, bilirubin huyết thanh và giảm tỷ lệ prothrombin được quan sát thấy sau LVD 1 ngày (p < 0,001) Các thông số xét nghiệm này trở về xấp xỉ với giá trị trước can thiệp khi đánh giá ở thời điểm 3 tuần sau LVD

Đau sau nút mạch gặp ở tất cả các trường hợp, trong đó phần lớn các trường hợp có biểu hiện đau mức độ nhẹ, trung bình (VAS ≤ 6 điểm); đau mức độ nặng (VAS 7 – 10 điểm) gặp ở 13 trường hợp, chiếm 21,4% Các biến chứng sau LVD xảy ra với tần suất thấp và phần lớn ở mức độ nhẹ

Tỷ lệ biến chứng lớn thấp (1,6%) 1 trường hợp suy gan thoáng qua (độ A theo ISGLS) và hồi phục sau 7 ngày

3.2.2 Kết quả của kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan

Bảng 3.17 Thay đổi thể tích gan trước và sau LVD 3 tuần (N = 61)

FLR/TLV, % 33,8; 8,2;

[20,2 – 39,9]

47,5; 10,6 [34,6 – 66,5] < 0,001

FLR/sTLV, % 32,5; 8,3;

[20,6 – 39,6]

48,4; 10,9 [34,8 – 74,4] < 0,001

FLR/BW, % 0,7; 0,19;

[0,44 – 0,81]

1,06; 0,29 [0,76 – 1,61] < 0,001

Số liệu được biểu thị: Trung vị; IQR; [min – max]; *Kiểm định Wilcoxon Nhận xét: Sau can thiệp, có sự tăng lên có ý nghĩa thống kê về các thông số

thể tích gan toàn bộ, thể tích gan chuẩn, thể tích gan còn lại dự kiến, tỷ lệ FLR/TLV, FLR/sTLV, FLR/BW, và giảm có ý nghĩa thống kê về thể tích gan dự kiến cắt bỏ, p < 0,001