Đánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan

Đánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt ganĐánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân có HCC có dự định cắt gan lớn nhưng FLR không đảm bảo, cần thiết phải làm phì đại gan trước phẫu thuật Phẫu thuật cắt gan lớn được định nghĩa là khi cắt bỏ từ 3 hạ phân thuỳ trở lên Tổn thương gan được chẩn đoán xác định là HCC dựa theo hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế Việt Nam (xin xem chi tiết tại mục 2.3.2) 57

Các bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau sẽ được lựa chọn vào nghiên cứu:

 Các bệnh nhân có chỉ định cắt gan lớn do HCC nhưng FLR không đảm bảo (< 40% với nền gan bệnh lý hoặc 5cm, khối u thâm nhiễm bao gan còn khu trú, hoặc đa khối u mà còn khả năng cắt bỏ: Không phải là chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật cắt gan theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam, nhưng phẫu thuật thường chỉ được thực hiện nếu không còn biện pháp điều trị phù hợp khác, hoặc trong trường hợp có nguy cơ biến chứng cao (u vỡ chảy máu, chèn ép, áp xe hoá, xâm lấn các tạng khác ) nếu không được phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, không có trường hợp nào có huyết khối TMC hay huyết khối TM gan do u được đưa vào nghiên cứu.

 Kiểm soát khối u gan: Trước khi thực hiện LVD, tất cả các khối HCC cần được kiểm soát bằng TACE siêu chọn lọc.

Chuẩn bị trước khi nút TMC và TM gan:

+ Thu thập các thông tin tiền sử bệnh nhân, các bệnh lý liên quan, các bệnh lý đồng mắc, khám lâm sàng.

+ Xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu, thời gian prothrombin, INR (International normalized ratio), bilirubin toàn phần, albumin, AST (Aspartate Aminotransferase), ALT (Alanine aminotransferase), ure máu, creatinin, điện giải đồ Các xét nghiệm chỉ điểm u: FP (Alpha- fetoprotein), PIVKA-II (prothrombin induced by vitamin K deficiency or antagonist- II (nếu có) trước can thiệp.

+ Kháng sinh dự phòng trước can thiệp: thường chỉ được sử dụng trước TACE hoặc LVD ở những trường hợp nguy cơ áp xe gan cao (tắc mật, đã đặt stent đường mật qua cơ thắt Oddi, nối mật ruột), hoặc các trường hợp thủ thuật nút mạch kéo dài > 3 giờ 120

2.3.3 Quy trình nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan

 Thủ thuật LVD được thực hiện sau TACE ít nhất một vài ngày, khi các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm không gợi ý tình trạng suy gan hay biến chứng sau TACE.

 Thủ thuật LVD gồm 2 phần:

 Nút tắc TMC : TMC phải và các nhánh được nút tắc trong mọi trường hợp.

Nhánh TMC hạ phân thuỳ 1 và/hoặc hạ phân thuỳ 4 cũng có thể được nút tắc cùng với TMC phải trong trường hợp bệnh nhân được dự định cắt gan phải mở rộng sang hạ phân thuỳ 1và/hoặc hạ phân thuỳ 4 18,19,116

Bước 1: Siêu âm xác đánh giá hệ thống TMC, lựa chọn đường vào phù hợp: Lựa chọn đường vào bên phải: Thường được ưu tiên sử dụng, đặc biệt trong các trường hợp đường vào bên trái không thuận lợi: gan trái nhỏ, sẹo mổ cũ đường trắng giữa trên rốn, vướng hơi trong dạ dày, trường hợp sử dụng phối hợp với dù kim loại.

Các biến số nghiên cứu

2.4.1 Các thông tin chung về đối tượng

Mô tả đặc điểm về giới, tuổi (được tính bằng năm chẩn đoán bệnh (dương lịch) – năm sinh (dương lịch), chiều cao (m), cân nặng (kg), chỉ số khối cơ thể (Body mass index, kg/m 2 ).

Những lý do chính khiến bệnh nhân khám bệnh là: đau vùng hạ sườn phải, đau vùng vai phải, sút cân không rõ nguyên nhân, khám sàng lọc định kỳ và tình cờ phát hiện khi thăm khám bệnh khác.

Triệu chứng thực thể: vàng da, gan to (chiều cao của gan > 160 mm ở vị trí ngang mức đường giữa xương đòn), lách to (đường kính trục lớn > 120mm), cổ chướng.

Các bệnh lý phối hợp bao gồm viêm gan virus B và C, gan nhiễm mỡ do xác định trên siêu âm hoặc sinh thiết gan, đái tháo đường, suy thận, suy tim Bệnh thận mạn tính được định nghĩa là sự bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài ít nhất 3 tháng, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và được phân loại theo giai đoạn theo Hội thận quốc tế (KDIGO).

Thận học quốc tế (International Society of Nephrology) gồm 5 giai đoạn dựa trên mức lọc cầu thận (Bảng 1, phụ lục II) 124 o Suy tim: Phân độ suy tim theo phân loại của Hiệp hội Tim mạch New York (New York Heart Association Classification, Bảng 2, phụ lục II) 125

Thói quen uống nhiều rượu: được định nghĩa là tiêu thụ rượu (ethanol)

>20 gram/ngày đối với nữ hoặc >30 gram/ngày đối với nam 126 Trong đó, lượng rượu sử dụng (số gram ethanol) = (VmL×Độ rượu(%) ×0,8g/mL)/100.

Số lần TACE trước LVD: gồm 3 nhóm (1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần).

Thời gian từ khi TACE lần gần nhất tới khi LVD: ≤ 7 ngày và > 7 ngày.

Phân loại nguy cơ phẫu thuật của hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (ASA): ASA I: Khỏe mạnh ASA II: Bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày ASA III: Bệnh nặng, giới hạn hoạt động nhưng không gây tàn phế. ASA IV: Bệnh nhân có bệnh hệ thống nặng gây tàn phế và đe dọa tính mạng. ASA V: Bệnh nhân tử vong trong vòng 24 giờ (dù có được mổ hay không). ASA VI: Bệnh nhân chết não, chờ lấy tạng 127

Phân loại tình trạng cơ thể theo Tổ chức Y tế thế giới (Bảng 6, phụ lục II) 118

2.4.2 Các thông số cận lâm sàng

 Xét nghiệm huyết học, sinh hoá máu, đông máu với ngưỡng bình thường theo khuyến cáo của phòng xét nghiệm: Hemoglobin (g/L), số lượng tiểu cầu (bình thường: 150 - 450 x10 3 /mL), AST (bình thường: < 37 U/L), ALT (bình thường: < 40 U/L), bilirubin toàn phần (bình thường: < 19 μmol/L), albuminmol/L), albumin (bình thường: 35 - 50 g/L), tỷ lệ prothmrombin (bình thường: 70 - 140 %), INR, Natri (bình thường: 125 - 140 mmol/L).

 Xét nghiệm vi-rút viêm gan: kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HbsAg,bình thường: âm tính), viêm gan C (Anti-HCV, bình thường: âm tính).

 Chỉ số xét nghiệm miễn dịch: alpha fetoprotein (AFP, bình thường: < 7 ng/mL), prothrombin induced by vitamin K absence-II (PIVKA-II, bình thường: < 40 mAU/mL).

 Điểm Child-Pugh, ALBI, MELD (The Model for End-stage Liver Disease), MELD-Na:

+ Điểm Child-Pugh (Bảng 7, phụ lục II): 128

+ Điểm ALBI được tính theo công thức: Điểm ALBI = 0,66×log([bilirubin toàn phần, μmol/L]) – 0,085×([albumin, g/mol/L]) – 0,085×([albumin, g/ L]) Điểm ALBI được chia làm 3 độ: ALBI độ 1: ≤ −2,60; ALBI độ 2: >

+ Điểm MELD = (9,57×ln([creatinin, mg/dL]) + 3,78×ln(bilirubin toàn phần, mg/dL) + 11,20×ln(INR) + 6,43 Giới hạn dưới của tất cả các biến là 1 và giới hạn trên của creatinine là 4; nếu bệnh nhân chạy thận nhân tạo, giá trị Creatinine sẽ tự động được tính bằng 4 mg/dL Điểm MELD (làm tròn đến số nguyên gần nhất) nằm trong khoảng từ 6 đến 40, với giá trị cao hơn cho thấy bệnh nặng hơn 130

+ Điểm MELD-Na = MELD – [Natri huyết thanh] – 0,025×MELD×(140-

Nồng độ Natri huyết thanh được giới hạn trong phạm vi 125-140 mmol/L Nếu vượt quá giới hạn này, nồng độ Natri huyết thanh sẽ được đặt bằng trị số giới hạn gần nhất Điểm MELD-Na được làm tròn đến số nguyên gần nhất.

2.4.3.1 Hình ảnh trước can thiệp

 Đặc điểm khối u gan HCC: số lượng, vị trí, đường kính khối u lớn nhất(mm), tính chất ngấm thuốc: điển hình (ngấm thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc thì TMC và/hoặc thì muộn trên CLVT/cộng hưởng từ); ngấm thuốc không điển hình; không ngấm thuốc.

 Phân loại các hình thái giải phẫu TMC:

+ Loại I: Giải phẫu bình thường, TMC chia thành hai nhánh phải và trái ở rốn gan.

+ Loại II: TMC chia ba (trifurcation): 3 nhánh TMC riêng biệt cho phân thùy sau, phân thùy trước và nhánh trái.

+ Loại III: Nhánh TMC phân thuỳ sau là nhánh đầu tiên của TMC.

+ Loại IV: Các biển đổi giải phẫu khác.

 Đường kính TMC: đo trên hình ảnh dựng hình MIP trên mặt phẳng, theo thiết thiện vuông góc với thành TMC.

 Đặc điểm giải phẫu TM gan: đường kính TM gan, TM gan phải phụ.

 Thể tích gan trước can thiệp:

+ sTLV (mL) được tính bằng công thức: 1267,28×BSA − 794,41 (trong đó BSA (m 2 ) là diện tích bề mặt cơ thể) 59

+ TLV, FLR, thể tích phần gan dự kiến cắt bỏ, các tỷ lệ FLR/TLV, FLR/sTLV, FLR/BW.

 Cách thức nút TMC: đường tiếp cận: bên phải và bên trái; nhánh được nút tắc: TMC phải, nhánh HPT IV, nhánh HPT I); vật liệu nút TMC: keo sinh học, dù + keo sinh học.

 Cách thức nút TM gan: đường tiếp cận: đường qua nhu mô gan, qua TMC trong; số lượng; vật liệu nút TM gan: dù, dù + keo sinh học.

 Tổng thời gian can thiệp (phút).

2.4.4 Các chỉ số đánh giá tính an toàn của thủ thuật nút mạch

 Các biểu hiện sau nút mạch:

+ Hội chứng sau nút mạch

 Biến chứng sau thủ thuật:

+ Tụ máu dưới bao, chảy máu trong ổ bụng, sốc mất máu.

+ Di trú vật liệu nút mạch.

+ Tử vong do thủ thuật.

 Xét nghiệm sau thủ thuật tại thời điểm 24 giờ: hemoglobin, số lượng tiểu cầu, AST, ALT, bilirubin toàn phần, tỷ lệ prothmrombin.

2.4.5 Đánh giá kết quả phì đại gan

 Các chỉ số thể tích gan: TLV, FLR, FLR/TLV, FLR/sTLV, FLR/BW.

 Tốc độ phì đại gan được tính bằng tỷ lệ phì đại gan trung bình/tuần 18

 Tỷ lệ phì đại gan ,-.ệ0

2.4.6 Các biến số liên quan đến phẫu thuật: × 100%.

Pre- and post-operative hematology, biochemistry, and coagulation tests are performed, including complete blood count, AST, ALT, total and direct bilirubin, albumin, creatinine, urea, prothrombin time, INR, and sodium levels are evaluated.

+ Phương pháp cắt gan: cắt gan phải, cắt gan phải mở rộng (cắt gan phải kèm cắt hạ phân thuỳ 1 và/hoặc hạ phân thuỳ 4…).

+ Thời gian phẫu thuật (phút)

+ Tái tạo ĐM gan, TMC, đường mật

+ Số ngày nằm viện (ngày)

+ Các biến chứng, tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày sau phẫu thuật

+ Mức độ xơ hoá gan theo METAVIR: 133 F0 - Không xơ hóa; F1 - Xơ hóa một vài khoảng cửa; F2 - Xơ hóa ở hầu hết các khoảng cửa và rải rác cầu xơ; F3 - Xơ hóa ở hầu hết các khoảng cửa, nhiều cầu xơ, vách xơ; F4 – Xơ gan.

+ Thay đổi mô học vùng gan được nút mạch: Teo tế bào gan, thâm nhiễm viêm khoảng cửa, mức độ hoại tử nhu mô gan, biến đổi xoang

Thu nhập và xử lý số liệu

Xử lý số liệu: Số liệu được thu thập bằng phiếu lấy thông tin từ hồ sơ bệnh án, sau khi thu thập được làm sạch, mã hóa và xử lý các thông tin trên phiếu điều tra Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel version 16.66.1 và SPSS 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, Hoa Kỳ).

 Biến định tính: mô tả bằng tần suất, tỷ lệ phần trăm.

Trước khi phân tích dữ liệu, cần phải kiểm tra tính chuẩn bằng phép kiểm Kolmogorov-Smirnov nếu cỡ mẫu lớn hơn 50 hoặc phép kiểm Shapiro-Wilk nếu cỡ mẫu nhỏ hơn 50 Mức ý nghĩa của các phép kiểm này được đặt ở 0,05.

+ Biến phân phối không chuẩn: mô tả bằng bằng số trung vị, khoảng tứ phân vị (IQR), giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất (min – max) So sánh giá trị trung vị của hai nhóm độc lập được thực hiện qua phép kiểm định Mann– Whitney U So sánh giá trị trung vị trước và sau điều trị của biến định lượng được thực hiện qua phép kiểm định Wilcoxon.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê bất kỳ phép kiểm nào khi với p < 0,05.

Đạo đức nghiên cứu

Trong quá trình nghiên cứu, các bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được đủ gồm bác sĩ điện quang can thiệp, bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá – gan mật, phẫu thuật và ung bướu Kế hoạch điều trị được đưa ra từ đầu cho mỗi bệnh nhân.

Sau mỗi lần can thiệp, bệnh nhân và người nhà đều được giải thích kết quả và hướng điều trị tiếp theo Những trường hợp có tai biến đều giải thích đầy đủ thông tin cho người nhà bệnh nhân, bác sĩ điện quang can thiệp và bác sĩ lâm sàng cùng theo dõi tiến triển của điều trị Các bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu, khám lại theo hẹn để lấy thông số lâm sàng, chụp CLVT/ cộng hưởng từ và theo dõi kết quả điều trị.

Trong trường hợp sau can thiệp bệnh nhân không đủ điều kiện để phẫu thuật cắt gan, một phương pháp điều trị thay thế phù hợp sẽ được lựa chọn theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan của Bộ Y

Trong nghiên cứu này, toàn bộ thông tin bệnh nhân được bảo mật, hình ảnh minh họa được trình bày với chế độ không định danh.

Nghiên cứu này tuân thủ các tiêu chuẩn trong tuyên bố của Helsinki năm 1975, phiên bản bổ sung và điều chỉnh năm 2013 Nghiên cứu viên đã hoàn thành khóa đào tạo “Thực hành lâm sàng tốt (GCP)” Nghiên cứu này đã được Hội đồng Đạo đức Nghiên cứu Y sinh học của Trường Đại học Y HàNội phê duyệt (mã số 627/GCN-HĐĐĐNCYSH-ĐYHN) ngày 20 tháng 4 năm 2022 và được sự chấp thuận của các cơ sở triển khai nghiên cứu.

Chỉ tiêu chính (primary endpoint): Thay đổi FLR sau 3 tuần FLR nhỏ ±TACE

PP điều trị khác CLVT tuần-3

Hình 2.4 Sơ đồ nghiên cứu

BN HCC, dự định cắt gan lớn, FLR nhỏ

Kỹ thuật, tính an toàn

Lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học

Nút TM cửa và TM gan

Phẫu thuật Tỷ lệ suy gan sau phẫu thuật

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 12 năm 2023, 61 trường hợp HCC gan phải (chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn của Bộ Y Tế Việt Nam) dự định cắt gan lớn với thể tích FLR ban đầu không đảm bảo được tiến hành LVD nhằm tăng thể tích FLR trước phẫu thuật.

Các bệnh nhân được thu thập tại:

+ Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức: N = 59

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu Đặc điểm giới tính của nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới (N = 61)

Nhận xét: Trong số 61 bệnh nhân, có 52 nam (chiếm 85,2%) và 9 nữ (chiếm

Chỉ số khối cơ thể (kg/m 2 ) 22,0; 3,6; [17,8 – 28,7]

* Số liệu được biểu thị dưới dạng: Trung vị; IQR; [min – max]

Nhận xét: Trung vị tuổi trong nhóm nhiên cứu là 52, trung vị cân nặng là 60 kg, trung vị chiều cao là 1,65 m Trung vị chỉ số khối cơ thể là 22,0 kg/m 2

Bảng 3.2 Lí do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh

Tình cờ phát hiện 16 26,2 Đau vùng hạ sườn phải 18 29,5 Đau vùng vai phải 7 11,4

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phát hiện HCC thông qua việc khám sức khoẻ định kỳ chỉ chiếm 16,4% (N = 10) Cú đến hơn ẳ số bệnh nhõn phỏt hiện HCC tình cờ khi thăm khám vì một vấn đề sức khoẻ khác (N = 16, chiếm 26,2%).HCC có triệu chứng khiến bệnh nhân đi khám bệnh chiếm 57,4% Trong đó,đau vùng hạ sườn phải là dấu hiệu thường gặp nhất (N = 18, chiếm 29,5%),tiếp đến

Bảng 3.3 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Đặc điểm của nhóm nghiên cứu N = 61 %

Viêm gan vi-rút mạn tính

* Số liệu được biểu thị dưới dạng: Trung vị; IQR; [min – max]

Nhận xét: Viêm gan B gặp ở đa số các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, chiếm 91,8% Không có trường hợp nào liên quan đến sử dụng nhiều rượu.

Có 6 trường hợp ồng mắc suy thận (độ I) (chiếm 9,8%), 1 trường hợp đồng mắc suy tim chiếm 1,6% (NYHA 2) Đa số bệnh nhân được TACE 1 lần trước LVD (N = 41, 67,2%) Trung vị khoảng thời gian từ khi TACE lần gần nhất tới khi LVD trong nghiên cứu này là 5 ngày, trong đó 65,6% số bệnh nhân được thực hiện LVD trong vòng 1 tuần sau lần TACE gần nhất.

Gan nhiễm mỡ 1 1,6 Đái tháo đường 1 1,6

Số lần TACE trước khi LVD 2 lần 11 18,0

Thời gian từ lần TACE gần nhất tới khi LVD (ngày) ≤ 7 ngày 40 65,6

Nhận xét: Gan to là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 24,6% Lách to phát hiện trên khám lâm sàng ở 4 trường hợp, chiếm 6,6% Không có trường hợp nào biểu hiện vàng da hay cổ trướng.

Bảng 3.5 Đánh giá tình trạng cơ thể trước LVD Điểm tình trạng cơ thể N = 61 Độ I 50 (82,0) Độ II 8 (13,1)

Phân loại tình trạng cơ thể (theo Tổ chức

Y tế Thế giới) Độ 0 60 (98,4) Độ 1 1 (1,6)

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân có tình trạng cơ thể tốt, thuộc nhóm ASA độ I (N = 50, chiếm 82,0%), ASA độ II, III chiếm lần lượt 13,1% (N = 8) và 3,3% (N = 2) Đánh giá tình trạng cơ thể theo Tổ chức Y tế Thế giới, hầu hết các bệnh nhân không giới hạn khả năng hoạt động cơ thể (độ 0), ngoại trừ 1 trường hợp được xếp độ 1 (đồng mắc suy tim NYHA II, hạn chế hoạt động gắng sức).

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học trước can thiệp

Bảng 3.6 Một số chỉ số sinh hoá và đông máu trước thủ thuật LVD

Số lượng tiểu cầu Tổng 61; 100 228; 73; [103 – 672]

Nhận xét: Về xét nghiệm trước thủ thuật, số bệnh nhân có AST, ALT cao hơn giá trị trên của bình thường chiếm lần lượt 68,9% và 60,7% 4 trường hợp có nồng độ bilirubin toàn phần cao hơn so với bình thường, chiếm 6,6% Tất cả các bệnh nhân có tỷ lệ prothrombin trước thủ thuật nằm trong giới hạn bình thường 3 trường hợp có tiểu cầu nằm trong khoảng 103 – 132 G/L và 1 trường hợp có tăng tiểu cầu (672 G/L).

* Số liệu được biểu thị: Trung vị; IQR; [min – max]

Nhận xét: Các bệnh nhân trong nghiên cứu này có tình trạng chức năng gan còn tốt, thuộc nhóm Child-Pugh A, trong đó Child-Pugh A 5 điểm chiếm 96,7% (N

Trong tổng số 59 bệnh nhân, chỉ có 2 trường hợp có điểm Child-Pugh A là 6 điểm Về phân loại ALBI, 55,7% bệnh nhân (N = 34) thuộc nhóm độ 1 và 44,3% (N = 27) thuộc nhóm độ 2 Trung vị điểm MELD và MELD-Na lần lượt là 7 và 11 điểm, cho thấy tiên lượng tốt của bệnh nhân.

Trung vị 11; 3; [4 - 19]* Điểm MELD-Na < 17 57 (93,4)

Nhận xét: Xét nghiệm AFP huyết thanh được thực hiện ở 61 bệnh nhân, trong đó có 46 trường hợp biểu hiện tăng AFP (chiếm 75,4%) Trong khi đó, cả 9 bệnh nhân được xét nghiệm PIVKA-II đều có kết quả cao hơn bình thường (trung vị là 4043,0 mAU/mL).

Bảng 3.9 Đặc điểm ngấm thuốc của khối u và chẩn đoán HCC Đặc điểm N = 61 %

Khối u Điển hình 58 95,1 ngấmthuốc Không điển hình 3 4,9

≥ 40 mAU/mL 9 (100%) 4043; 13009; [70 – 38201] đoán xác Hình ảnh điển hình + viêm định gan B/C mạn + AFP tăng 27 44,3

Nhận xét: 95,1% số bệnh nhân có hình ảnh ngấm thuốc điển hình của HCC trên CLVT, tuy nhiên chỉ 46/61 (75,4%) bệnh nhân được chẩn đoán xác định

Bảng 3.10 Đặc điểm khối u trên CLVT trước LVD Đặc điểm khối u trên CLVT Kết quả (N = 61) Trung vị số lượng u 1; 1; [1 – 5]*

Gan phải và hạ phân thuỳ 4 5 (8,2%)

Sát cuống gan phân thuỳ trước và của khối u TM gan giữa

Thâm nhiễm bao gan và sát cơ hoành

3 (4,9%) Đường kính của khối u lớn nhất (mm) 69,0; 46,5; [10 – 126]*

* Số liệu được biểu thị dưới dạng: Trung vị; IQR; [min – max]

Nhận xét: Phần lớn (96,8%) số bệnh nhân có ≤ 3 khối u Hầu hết các trường hợp có khối u nằm khu trú ở nhu mô gan phải (N = 57, chiếm 91,9%), 5 trường hợp có khối u gan phải xâm lấn vào hạ phân thuỳ 4, chiếm 8,1%.

Thể tích gan Kết quả (N = 61)*

Thể tích gan toàn bộ (TLV) (mL) 1187,7; 332,6; [871,6 – 2009,0]

Thể tích gan chuẩn (sTLV) (mL) 1513,8; 219,8; [1028,6 – 1637,8]

Thể tích gan còn lại dự kiến (FLR) (mL) 398,7; 99,3; [225,0 – 610,7]

Thể tích phần gan dự kiến cắt bỏ (mL) 788,6; 285,4; [486,6 – 1489,0]

* Số liệu được biểu thị dưới dạng: Trung vị; IQR; [min – max]

Nhận xét: Trung vị TLV trước khi LVD là 1187,7 mL, trung vị sTLV là1513,8 mL và thể tích FLR trước can thiệp là 398,7 mL, chiếm 33,8% TLV,32,5% sTLV và 0,7% trọng lượng cơ thể.

Bình thường (n, %) 51 (83,6%) trực tiếp từ TMC (n, %) 5 (8,2%) Đường kính

Có TM gan phải phụ 5 (8,2%)

TM gan Đường kính TM gan phải phụ (mm) Đường kính TM gan phải (mm)

* Số liệu được biểu thị dưới dạng: Trung vị; IQR; [min – max]

Nhận xét: Giải phẫu TMC dạng bình thường gặp ở 51 trường hợp, chiếm

83,6%; hình thái TMC chia 3 và hình thái nhánh phân thuỳ sau tách trực tiếp từ TMC chiếm tỷ lệ tương đương nhau, cùng bằng 8,2% (N = 5 cho mỗi nhóm) TM gan phải phụ gặp ở 5 trường hợp, chiếm 8,2%.

Bảng 3.13 Các thông số liên quan thủ thuật LVD

Qua nhu mô gan Đường tiếp cận TM gan (Nhóm 1) (n, %)

Qua TM cảnh trong (Nhóm 2) (n, %)

Số TM gan được nút

Nút nhánh TMC HPT IV (n, %) 1 (1,6) -

* Số liệu được biểu thị: Trung vị; IQR; [min – max]

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân được tiếp cận TMC qua đường vào cùng bên

(bên phải) Hầu hết các trường hợp đều được nút nhánh TMC phải, ngoại trừ

1 trường hợp được nút TMC phải và nhánh hạ phân thuỳ 4 Đối với TM gan,đường tiếp cận qua nhu mô gan được ưu tiên sử dụng (N = 48, chiếm 78,7%).Trung vị thời gian can thiệp LVD của nhóm tiếp cận TM gan qua nhu mô gan ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tiếp cận qua TM cảnh trong (47,0 phút so với 61,0 phút, p < 0,001).

Vật liệu nút Keo sinh học 55 90,2

TMC Dù loại I + Keo sinh học 6 9,8

Vật liệu nút Dù loại II 13 21,3

TM gan Dù loại II + Keo sinh học 48 78,7

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân được nút TMC bằng keo sinh học đơn thuần (N = 56, chiếm 90,2%), sử dụng dù kết hợp keo sinh học được sử dụng ở 6 trường hợp, chiếm 9,8% Do ưu thế sử dụng đường tiếp cận TM gan qua nhu mô gan, dù kết hợp với keo sinh học là vật liệu ưu tiên sử dụng trong nút

TM gan (N = 48, chiếm 78,7%), sử dụng dù đơn thuần chỉ đối với các trường hợp được tiếp cận qua TM cảnh trong (N = 13, chiếm 21,3%). lệ prothrombin

Nhận xét: Sau LVD, ở thời điểm sau LVD 1 ngày, ghi nhận sự tăng nồng độ

AST, ALT, bilirubin huyết thanh và giảm tỷ lệ prothrombin được quan sát thấy sau LVD 1 ngày (p < 0,001) Các thông số xét nghiệm này trở về xấp xỉ với giá trị trước can thiệp khi đánh giá ở thời điểm 3 tuần sau LVD. Điểm VAS 1-3 24 39,3 Đau sau LVD Điểm VAS 4-6 24 39,3 Điểm VAS 7-10 13 21,4

Nhiễm trùng/áp xe gan 0 0

Tràn dịch màng phổi phải 5 8,2

Di trú vật liệu nút mạch 1 1,6

Suy gan (độ A) sau LVD 1 1,6

Phân loại biến chứng Độ 1 7 11,5 theo CIRSE Độ 2 3 4,9 Độ 3 1 1,6

Đánh giá tính an toàn và kết quả của kỹ thuật LVD

Qua nghiên cứu 61 trường hợp HCC được áp dụng LVD làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan chúng tôi đưa ra một số kết luận sau:

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và hình ảnh học của các bệnh nhân HCC được tiến hành LVD làm phì đại gan trước phẫu thuật

- Trung vị tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 52 Chủ yếu các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là nam giới (chiếm 85,2%).

- 56/61 bệnh nhân (chiếm 91,8%) mắc viêm gan B mạn, có 3/61 trường hợp (chiếm 4,9%) mắc viêm gan C mạn.

- Đau bụng, mệt mỏi, đau vai phải là các triệu chứng thường gặp nhất, chiếm lần lượt là 29,5%, 13,2% và 11,4% Tuy nhiên có 10/62 (16,4%) bệnh nhân không có triệu chứng và chỉ phát hiện HCC nhờ khám định kỳ.

- Các bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tốt: 98,4% được xếp loại tình trạng cơ thể (ECOG) độ 0 82,0% số bệnh nhân được xếp độ I theo ASA Tất cả các bệnh nhân đều được xếp loại Child-Pugh A và có điểm MELD, MELD- Na thấp.

Trong nghiên cứu này, phần lớn những bệnh nhân tham gia có một khối u với đường kính lớn nhất trung bình là 69,0 mm (dao động từ 10 đến 126) Trong số đó, 56 bệnh nhân (91,8%) có khối u nằm ở gan phải, trong khi chỉ có 5 trường hợp (8,2%) có khối u ở gan trái thâm nhiễm hạ phân thuỳ 4.

- Trước LVD, trung vị thể tích FLR là 398,7 mL, với trung vị tỷ lệFLR/TLV là 33,8%, FLR/sTLV là 32,5%, FLR/BW là 0,7%.