KHOA TÂM THẦN KINH BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGUYÊN CỨU KHOA HỌC CẤP BỆNH VIỆN KHẢO SÁT KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ THỰC HÀNH VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU ĐỂ DỰ
ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO
Từ “Đột quỵ” (Stroke) lần đầu tiên được sử dụng trong y học vào năm
1689 do Wiliam Cole Trước đó, thuật ngữ “Chứng ngập máu” (apoplexy) vẫn được sử dụng để chỉ những trường hợp tổn thương não cấp tính không do chấn thương Apoplexy được Hyppocrates sử dụng vào khoảng năm 400 trước công nguyên Trong hơn 2000 năm, các bác sĩ đã gặp khó khăn để định nghĩa thuật ngữ “đột quỵ” [7] Năm 1970, WHO đã đưa ra định nghĩa đột quỵ (hiện vẫn đang được sử dụng): “Là các dấu hiệu rối loạn chức năng của não
(khu trú hoặc toàn thể) phát triển nhanh, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xác định nguyên nhân nào khác ngoài căn nguyên mạch máu”
Trong thực hành lâm sàng, đột quỵ được chia thành hai thể chính: nhồi máu não (ĐQNMN) và chảy máu não (ĐQCMN) ĐQNMN chiếm tỷ lệ cao hơn, chiếm khoảng 85% trong khi ĐQCMN chiếm khoảng 15% trong tất cả các trường hợp đột quỵ Nói cách khác, cứ khoảng 10 ca đột quỵ thì có 8 ca là ĐQNMN và 2 ca là ĐQCMN.
CS (2016) đánh giá 10 năm thu dung và điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 thì trong 9.990 BN đột quỵ có 69% ĐQNMN và 31% ĐQCMN [11].
1.1.2 Định nghĩa và phân loại đột quỵ nhồi máu não Đột quỵ nhồi máu (ischemic stroke): là một giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh do thiếu máu khu trú ở não, tủy sống hoặc võng mạc ĐQNMN là do tắc nghẽn động mạch cung cấp máu cho não, sự tắc nghẽn làm giảm lưu lượng máu và oxy đến não, dẫn đến tổn thương hoặc chết các tế bào não, nếu tuần hoàn không được phục hồi nhanh chóng, tổn thương não có thể vĩnh viễn [5], [7]
Theo TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) năm
1993, ĐQNMN có thể được chia thành 5 dưới phân nhóm dựa trên nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, đó là:
Bệnh lý xơ vữa động mạch lớn: chẩn đoán khi đột quỵ nhồi máu não có kèm theo tình trạng hẹp đáng kể (từ 50% trở lên) hoặc tắc hoàn toàn các động mạch lớn nuôi não, được xác định bằng các kỹ thuật hình ảnh học mạch máu Ở các bệnh nhân da trắng, tình trạng vữa xơ thường xảy ra ở động mạch cảnh đoạn ngoài sọ, riêng ở các bệnh nhân Châu Á hoặc da đen thì các động mạch trong sọ thường mắc nhiều hơn Chẩn đoán hình ảnh mạch máu dựa trên các kỹ thuật siêu âm mạch máu, chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ cho thấy mức độ hẹp trên 50% tại các động mạch trong hay ngoài sọ.
Thuyên tắc từ tim: thuyên tắc từ tim có thể là hậu quả từ các bệnh lý như: Rung nhĩ, thiếu máu cơ tim, bệnh van tim hay bệnh cơ tim giãn Thiếu máu não do nguyên nhân thuyên tắc từ tim thường gây ra vùng thiếu máu có thể tích lớn, dễ gây chuyển dạng chảy máu và đặc biệt, thiếu máu não có thể xảy ra tại nhiều nơi thuộc chi phối bởi các hệ động mạch khác nhau
Bệnh lý mạch máu nhỏ: trên lâm sàng, bệnh nhân có một trong những hội chứng ổ khuyết kinh điển và không có các triệu chứng rối loạn chức năng vỏ não Tiền sử đái tháo đường hoặc tăng huyết áp sẽ giúp hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính và đôi khi ngay cả cộng hưởng từ sọ não có thể không phát hiện được ổ thiếu máu nhỏ Các tổn thương thường gặp ở thân não hay vùng dưới vỏ bán cầu não với đường kính nhỏ hơn 1,5cm Cần loại trừ nguyên nhân huyết khối từ tim hay bệnh lý động mạch lớn trong và ngoài sọ có mức độ hẹp từ 50% trở lên ở động mạch cùng bên tổn thương trước khi nghĩ đến nguyên nhân do bệnh lý mạch máu nhỏ.
Nguyên nhân xác định khác: bao gồm những nguyên nhân hiếm gặp khác gây ra đột quỵ nhồi máu não, như các bệnh lý mạch máu không do vữa xơ, tình trạng tăng đông hoặc rối loạn đông máu Các xét nghiệm chẩn đoán như xét nghiệm máu hay chụp động mạch giúp gợi ý đến những nguyên nhân không thường gặp này Cũng giống như trên, cần loại trừ nguyên nhân từ tim hay bệnh lý động mạch lớn trước khi chẩn đoán và phân loại vào nhóm nguyên nhân này.
Nguyên nhân không xác định: khoảng một phần ba tổng số các trường hợp nguyên nhân của đột quỵ nhồi máu não không thể xác định được. Một vài bệnh nhân hầu như không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào mặc dù đã được tầm soát bằng các phương tiện chẩn đoán Hoặc khi bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ có khả năng là nguyên nhân gây ra thiếu máu não nhưng không thể quy cho một trong số các yếu tố đó Ví dụ như, bệnh nhân có một nguy cơ thuyên tắc từ tim mức độ trung bình, kèm theo một yếu tố nguy cơ khác cũng ó khả năng gây ra thiếu máu não sẽ được xếp vào nhóm nguyên nhân không xác định [12].
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của đột quỵ nhồi máu não
Huyết khối: quá trình tạo huyết khối xảy ra từ từ, hàng 20-30 năm và qua các giai đoạn:
+ Giai đoạn mạch máu và huyết học: khởi đầu bằng các thay đổi bệnh lý của thành mạch máu, làm hẹp dần lòng mạch và gây giảm dòng máu não. Sau đó cùng với quá trình rối loạn đông máu dẫn tới huyết khối và tắc động mạch, làm gián đoạn quá trình cấp máu cho nhu mô não.
+ Giai đoạn thay đổi hóa học của tế bào do thiếu máu: làm hoại tử các neuron, các tế bào thần kinh đệm và các mô nội sọ khác.
Tắc mạch não: cục tắc được hình thành ở tim hoặc lòng quai động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch đốt sống Quá trình bệnh lý xảy ra đột ngột do cục tắc bị bung ra và di chuyển lên các động mạch nhỏ hơn trong não gây tắc động mạch và làm gián đoạn sự tưới máu đột ngột một vùng não.
Nhồi máu não ổ khuyết: các quá trình tổn thương não do tắc động mạch xiên nhỏ (đường kính khoảng 200-400 micromet, chảy máu hoặc phù não ổ nhỏ, sau khi quá trình tổn thương bệnh lý hoàn thành, tổ chức hoại tử bị hấp thu để lại một khoang nhỏ có đường kính 1 năm chiếm( 72,1%)
Bảng 3.3 Mô tả các yếu tố tiếp cận dịch vụ y tế của đối tượng nghiên cứu
Thông tin tiếp cận dịch vụ y tế Số lượng
Khoảng cách từ nhà đến nơi khám
Chi phí trả cho một lần khám
Mức độ đầy đủ của các thông tin hướng dẫn tuân thủ điều trị
Hướng dẫn đầy đủ 58 55,7 Hướng dẫn không đầy đủ 47 44,3
Mức độ thường xuyên nhận được các thông tin về tuân thủ điều trị từ NVYT
Hoàn toàn không có 5 4,9 Được hỗ trợ của các thành viên khác trong gia đình khi điều trị đột quỵ
Mức độ hài lòng của bệnh nhân với
77,0 thông tin nhận được từ
Mức độ hài lòng của bệnh nhân với dịch vụ khám chữa bệnh
- Phần lớn khoảng cách từ nhà đến khám dưới 10km chiếm( 62,3%) tương đối gần nơi khám, số còn lại trên 10km (37,7%).
- Chi phí mỗi lần khám mức bình thường là (60,7%), có (21,3% ) chi phí cao, còn lại (18,0%) là thấp trên một lần khám
- Với thông tin hướng dẫn đầy đủ việc tuân thủ điều trị (55,7%), còn lại 44,3% nói rằng chỉ được hướng dẫn về tuân thủ dùng thuốc hoặc tuân thủ tái khám Mức độ thường xuyên nhận được thông tin về tuân thủ điều trị từ nhân viên y tế (60,7%) chỉ có 4,9% trả lời hoàn toàn không nhận được thông tin về hướng dẫn tuân thủ điều trị.
- Có 50,8% bệnh nhân được sự hỗ trợ từ người thân trong gia đình Có 6,6% hoàn toàn không nhận được sự hỗ trợ nào.
- Từ kết quả điều tra cho thấy mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với thông tin nhận được từ nhân viên y tế cao (77,0%)còn lại là không hài lòng.Bên cạnh đó bệnh nhân không hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh cũng tương đối cao chiếm( 68,9%) họ rằng mức phí cao Có 31,1% bệnh nhân cho rằng mức phí như vậy là hợp lý.
Kiến thức, thái độ, thực hành tuân thủ điều trị
3.2.1 Kiến thức về bệnh và tuân thủ điều trị
Bảng 3.4 Kiến thức về bệnh đột quỵ của đối tượng nghiên cứu
Kiến thức về bệnh đột quỵ Số lượng
Hiểu biết về bệnh đột quỵ
Bệnh kéo dài mạn tính 65 62,
Có thể gây nguy hiểm do đột quỵ não tái phát 86 80,
Hiểu biết về thời gian điều trị Điều trị liên tục 6 tháng 9 8,2 Điều trị liên tục 1 năm 10 9,8 Điều trị liên tục 2 - 5 năm 52 49,
2 Điều trị liên tục đến khi bình phục hoàn toàn 21 19,
Các phương pháp điều trị đột quỵ
Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 95 90,
2 Phẩu thuật, can thiệp tiêu huyết khối 34 32,
Ngày nay, xã hội phát triển mạnh mẽ dẫn đến sự nâng cao nhận thức về bệnh tật Nghiên cứu cho thấy kiến thức về bệnh của đối tượng nghiên cứu tương đối cao, thể hiện qua số liệu chỉ có 11,5% người không hiểu rõ về bệnh của mình.
- Trong đó bệnh nhân biết được thời gian cần thiết để điều trị liên tục từ 2 đến 5 năm (49,2%) và không biết rõ về thời gian điều trị là (13,1%).
- Hỏi về các phương pháp điều trị đột quỵ não: Phần lớn điều cho rằng chủ yếu dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (90,2%), phẫu thuật can thiệp tiêu huyết khối là (32,8%), có (9,8%) ĐTNC không biết rõ về các phương pháp điều trị đột quỵ não.
Bảng 3.5 Kiến thức về tuân thủ điều trị thuốc
Kiến thức về tuân thủ điều trị thuốc Số lượng
Kiến thức về tuân thủ điều trị thuốc
Thường xuyên uống đúng thuốc, đúng liều, đủ số lần theo đơn BS
Chỉ uống thuốc khi có dầu hiệu hoặc khi tái phát 5 4,9
Uống thuốc theo đơn cũ của bác sĩ liên tục 2 1,6
Kiến thức về mục đích của tuân thủ điều trị thuốc Để điều trị khỏi bệnh
6 Để điều trị hết biến chứng 28 26,
2 Đề phòng tái phát đột quỵ 43 41,
2 Để bệnh viện bán được thuốc 10 9,8
Kiến thức về thời điểm ngừng thuốc
3 Khi hết thuốc bác sĩ kê đơn 21 19,
7 Khi bác sĩ chỉ định ngừng 52 49,
Khi thấy không đỡ bệnh 7 6,5
Khi hết tiền mua thuốc 3 3,2
Đa số người dân tiếp cận được kiến thức chính xác về tuân thủ dùng thuốc (90,2%), bao gồm việc dùng đúng loại thuốc, liều lượng và tần suất theo chỉ định của bác sĩ Tuy nhiên, vẫn còn một số người (4,9%) hiểu lầm rằng chỉ cần dùng thuốc khi có triệu chứng hoặc khi bệnh tái phát.
- Mục đích của tuân thủ điều trị thuốc để tránh đột quỵ não tái phát (41,2%), để điều trị hết biến chứng là (26,2%).
- Kiến thức về thời điểm ngừng thuốc thì phần lớn ĐTNC ngừng theo chỉ định của bác sĩ (49,1%), khi hồi phục (16,3%) và khi hết thuốc bác sĩ kê đơn(19.7%) Một số không có tiền để mua thuốc do hoàn cảnh khó khăn tuy nhiên tỷ lệ này không đáng kể chiếm khoảng (3,2%)
Bảng 3.6 Kiến thức về tuân thủ tái khám
Kiến thức về tuân thủ tái khám Số lượng
Kiến thức về tuân thủ tái khám theo hẹn Định kỳ theo hẹn của bác sĩ 57 54
Khi có dấu hiệu bất thường 35 33
Kiến thức về mục đích của tuân thủ thời gian tái khám theo hẹn
Bác sĩ theo dõi tác dụng phụ 31 29,5
Bác sĩ theo dõi và điều chỉnh thuốc 34 32,8
Bác sĩ tư vấn về bệnh 26 24,5
Bác sĩ gặp lại bệnh nhân 3 3,3
Tăng thu nhập cho bác sĩ 2 1,6
Nhận xét: Hơn 50% ĐTNC biết cần phải đi khám đúng hẹn của bác sĩ điều trị (54,0%); 33,0% cho rằng chỉ đi khám khi có dấu hiệu bất thường Số còn lại cho rằng không cần đi khám cũng như khi phỏng vấn thì bảo là không biết khám lại lúc nào tỷ lệ khoảng 13% Kết quả phỏng vấn sau khi đối tượng nghiên cứu đi tái khám thì đa số đều cho rằng cần phải tái khám theo hẹn của bác sĩ nhưng do bận công việc hay nhà xa nên không đi khám lại theo hẹn của bác sĩ được.
Biều đồ 3.1 Kiến thức về tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu
Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu biết rõ một , hai hay cả ba mục đích của tuân thủ tái khám đúng hẹn chiếm 86,8% là một tỷ lệ khá cao (29,5% để bác sĩ theo dõi tác dụng phụ, 32,8% để bác sĩ theo dõi và điều chỉnh thuốc ,24,5% để bác sĩ tư vấn về bệnh)
Thái độ về tuân thủ điều trị
Bảng 3.7 Thái độ về bệnh đột quỵ
Tình trạng đột quỵ sẽ được cải thiện tốt nếu được chăm sóc và tuân thủ điều trị tốt
Người bị đột quỵ không thể lao động, làm việc, vui chơi như những người khác
Việc uống thuốc đúng loại thuốc theo chỉ định của bác sĩ là rất quan trọng
Việc uống thuốc đúng liều lượng theo chỉ định của bác sĩ là rất quan trọng
Không được tự ý thay đồi số lần uống trong ngày và thời điểm uống thuốc
Khi khó khăn trong uống thuốc có thể bỏ qua một số lần uống
1 6,4 Việc đi khám lại theo đúng hẹn của bác sĩ là rất quan trọng 3 3
Những người xung quanh cần quan tâm giúp đỡ hơn về người bị đột quỵ
Nhận xét: Khi tìm hiểu về thái độ của đối tượng nghiên cứu về tuân thủ điều trị bệnh đột quỵ, kết quả thu được điểm thấp nhất là 23 điểm , cao nhất là 37 điểm Có 72 đối tượng nghiên cứu có thái độ phù hợp (≥ 32 điểm) chiếm 68,9%; và có 33 ĐTNC có thái độ không phù hợp, chiếm tỷ lệ 31,1%.
Biều đồ 3.2 Thái độ về tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu
Thực hành tuân thủ điều trị
Bảng 3.8 Tuân thủ uống thuốc và tái khám
Tuần thủ uống thuốc và tái khám Số lượng
Tuân thủ dùng đúng loại thuốc trong 1 tháng gần đây 72 68,9
Tuân thủ dùng đúng số lần uống thuốc trong 1 tháng gần đây 62 59,1
Tuân thủ dùng đúng liều thuốc thuốc trong 1 tháng gần đây 60 57,4
Tuân thủ điều trị thuốc 69 65,5
Tuân thủ tái khám theo hẹn 45 42,7
Xử trí khi bị quên uống thuốc
Uống bù vào lần sau 5 23,8
Xin lời khuyên bác sĩ 11 52,3
Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc ở đối tượng nghiên cứu tương đối cao, với 68,9% tuân thủ đúng loại thuốc, 59,1% tuân thủ đúng số lần và 57,4% tuân thủ đúng liều Tuy nhiên, trong trường hợp dùng sai liều hoặc số lần uống, một số người đã chủ động liên hệ bác sĩ xin ý kiến (52,3%) Mặt khác, vẫn có tỷ lệ không nhỏ không có biện pháp xử lý (14,2%) hoặc tự ý uống bù vào lần tiếp theo (23,8%).
Biều đồ 3.3 Thực hành về tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu, 62,3% đối tượng tuân thủ tái khám theo hẹn của bác sĩ điều trị, trong khi 37,7% không tuân thủ Nhóm không tuân thủ bao gồm cả những đối tượng sai hẹn và bỏ khám ít nhất một lần.
Bảng 3.9 Lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị
Tuần thủ uống thuốc và tái khám Số lượng
Lý do bệnh nhân quên uống thuốc
Do không mang theo thường xuyên khi đi xa
BN phải uống thuốc điều trị bệnh khác
Nhiều lần uống nên quên 2 11,1 Đơn giản chỉ là quên 2 11,1
Lý do thay đổi loại thuốc (n=8)
Do hiệu thuốc hết thuốc đó 4 50
Tự thay đổi theo kinh nghiệm 3 37,5
Lý do thay đổi liều dùng (n)
Do uống điều trị bệnh khác 2 20,0
Lý do bệnh nhân không tái khám đúng hẹn (n)
Chưa thu xếp được công việc 5 31,3
Do điều kiện kinh tế 1 6,25
Tình trạng bệnh đã ổn định
BN đang điều trị bệnh khác 2 12,5
Chuyển điều trị bệnh khác 2 12,5
Lý do bệnh nhân quên uống thuốc theo dữ liệu nghiên cứu do bận công việc chiếm 33.3%, không mang theo khi thường xuyên đi xa 22,3%, 16,6% bệnh nhân phải uống thuốc khi đang điều trị bệnh khác Số còn lại là do nhiều lần uống nên quên hay đơn giản là quên và một số nguyên nhân khác.
Lý do thay đổi loại thuốc số ĐTNC không tuân thủ liều dùng chiếm tỷ lệ nhỏ trong đó 50% do hiệu thuốc hết thuốc loại đó, 37,5% tự ý thay đổi theo kinh nghiệm và 12,5% do giá thuốc đắt.
Lý do thay đổi liều dùng ĐTNC thay đổi liều dùng cũng không cao phần lớn do khó khăn trong quá trình uống thuốc như bị nôn, cùng lúc uống cùng với những bệnh khác hay do quên uống Còn lại 10% trong số đó có các lý do khác như hiểu nhầm đơn thuốc của bác sĩ, do tác động của người xung quanh
Lý do không tái khám đúng hẹn phần lớn do không thu xếp được công việc (31,3%) và nhà xa nơi khám (18,7%).
Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ với thực hành tuân thủ
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa kiến thức với thực hành tuân thủ
Thực hành tuân thủ điều trị Đạt Không đạt Tổng
Kiến thức tuân thủ điều trị Đạt 58 25 83
Có sự liên quan chặt chẽ giữa kiến thức về tuân thủ điều trị và việc thực hành tuân thủ điều trị (p < 0,05) Cụ thể, những bệnh nhân có kiến thức về tuân thủ điều trị đạt yêu cầu sẽ thực hiện tuân thủ điều trị đạt gấp 8,3 lần so với những bệnh nhân có kiến thức không đạt yêu cầu.
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa thái độ với thực hành tuân thủ
Thực hành tuân thủ điều trị Đạt Khôn g đạt Tổng
Thái độ tuân thủ điều trị Đạt 55 17 72
Nhận xét: Có mối liên quan giữa thái độ với thực hành tuân thủ điều trị với p < 0,05 Những bệnh nhân có thái độ hợp lý thì sẽ thực hành tuân thủ điều trị đạt gấp 5,5 lần bệnh nhân có thái độ không hợp lý.
Thông tin chung của đối tượng nguyên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 105 ĐTNC đã đạt yêu cầu cỡ mẫu tối thiểu với phương pháp chọn mẫu liên tiếp, chúng tôi chọn và phỏng vấn 105 bệnh nhân đột quỵ đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện quân y 17.
Tỷ lệ đối tượng nguyên cứu nam, nữ trong nguyên cứu của chúng tôi lần lược là 65,6% và 34,4% (Bảng 3.1) kết quả này cho thấy ĐTNC nam mắc bệnh đột quỵ nhiều hơn nữ
Tuổi trung bình của ĐTNC của chúng tôi thấp nhất 18 tuổi trong đó nhóm tuổi nhỏ 30 tuổi 32,8% trên 30 tuổi 67,2% như vậy số ĐTNC thuộc độ tuổi lao động do vậy nên việc tuân thủ điều trị bệnh sẽ khó khăn do ảnh hưởng đến công việc của họ ĐTNC là nội trợ cao nhất 31,1%, buôn bán 26,2%, nông dân 23% còn lại các ngành nghề khác Điều này cho thấy một tỷ lệ lớn ĐTNC gặp nhiều khó khăn trong iệc tiếp cận với các nguồn thông tin về chăm sóc, điều trị bệnh đột quỵ.
Trong số ĐTNC của chúng tôi, thời gian mắc bệnh đột quỵ chủ yếu trên
Tỷ lệ tuân thủ điều trị đột quỵ tăng theo thời gian, đạt 60,7% sau 1 năm Tuy nhiên, sau thời gian dài, tỷ lệ tuân thủ có thể giảm do quá trình điều trị lâu dài đòi hỏi bệnh nhân phải kiên trì dùng thuốc, thay đổi lối sống.
Kiến thức, thái độ, thực hành tuân thủ điều trị của ĐTNC
1.2.1 Kiến thức về bệnh đột quỵ và tuân thủ điều trị bệnh đột quỵ
Kiến thức về bệnh ĐQ: Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh có thể chữa khỏi nếu tuân thủ điều trị 45,9% bệnh điều trị tối thiểu là 2-5 năm điều trị bằng dùng thuốc 90,2%, có 29,5% ĐTNC cho rằng không thể chửa khỏi, có thể được giải thích do một số bệnh nhân ĐQ mắc bệnh kèm hoặc là hậu quả của bệnh lý như các bệnh về não, nên việc kiểm soát tái phát phụ thuộc vào bệnh chính nên nhiều bệnh nhân còn bi quan Kết quả nghiên cứu chúng tôi tốt hơn so với các nghiên cứu trước của nhiều tác giả khác ĐTNC chúng tôi làm tại Bệnh viện trực tiếp phỏng vấn Đồng thời cũng thấy được sự tư vấn trực tiếp của CBYT tại bệnh viện 17 cũng đạt được hiệu quả tối đa đối với người bệnh, Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân và người nhà bệnh nhân có tới 90,2% điều trị đủ và đúng liều thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Tỷ lệ này cao do ĐTNC có trình độ học vấn thấp chiếm khá lớn.
Kiến thức về tuân thủ dùng thuốc: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ ĐTNC có kiến thức đúng về tuân thủ dùng thuốc chiếm tỷ lệ cao 90,2%) chỉ có một tỷ lệ nhỏ đối tượng nhỏ có kiến thức không đúng về tuân thủ dùng thuốc cho rằng chỉ cần cho người bệnh ĐQ uống khi có dấu hiệu tái phát (4,9% ) hoặc tự mua thuốc theo đơn cũ để uống (1,6%) (Bảng 3.5) Trong điều trị bệnh ĐQ, tuân thủ thuốc là yếu tố vô cùng quan trọng trong việc kiểm soát nguy cơ tái phát từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho chính bệnh nhân và gia đình họ Vì vậy cán bộ y tế cần phải quan tâm đến việc cung cấp những kiến thức về tuân thủ dùng thuốc cho người bệnh hoặc người trực tiếp chăm sóc càng sớm càng tốt Ngoài ra việc giúp họ hiểu được tầm quan trọng của việc tuân thủ dùng thuốc cũng như hậu quả của không tuân thủ dùng thuốc sẽ đảm bảo sự tuân thủ điều trị được lâu dài.
Về mục đích của việc tuân thủ điều trị thuốc: Trong nghiên cứu này chỉ có một số ít ĐTNC có kiến thức toàn diện về mục đích của tuân thủ điều trị trrong khi số người không hiểu biết không đầy đủ chiếm tỷ lệ cao nguyên nhân vấn đề này là do trình độ của ĐTNC còn thấp công tác tư vấn củaNVYT chưa được toàn diện, bởi vậy để giảm thiểu sự không tuân thủ điều trị trên bệnh nhân, nguyên nhân của việc gia tăng đột quỵ tái phát thì công tác tư vấn, hướng dẫn của cán bộ y tế nhầm bổ sung kiến thức cho người bệnh và gia đình hiểu đầy đủ và thực hiện tốt y lệnh là mục đính quan trọng của công tác giáo dục sức khỏe về thời điểm ngưng điều trị thuốc tuy đa số trả lời theo chỉ định bác sĩ nhưng vẫn còn một số ĐTNC vẫn hiểu sai, cho rằng có thể dừng thuốc khi người bệnh hết thuốc, quan niệm sai của người bệnh cho rằng ra viện là đã khỏi bệnh và tự ngưng thuốc là yếu tố tác động vào kết quả điều trị ĐQ làm nâng cao tỷ lệ tái phát ĐQ và di chứng để lại, kháng thuốc và kéo dài thời gian điều trị Do vậy cán bộ y tế cần nhấn mạnh vấn đề này vào việc tư vấn điều trị ĐQ.
Kiến thức về tuân thủ tái khám và mục đích của tuân thủ tái khám:
Theo kết quả nghiên cứu trong bảng 3.6 thì hầu hết người được hỏi đều biết là phải đi khám theo hẹn của bác sĩ điều trị (57,0%) Tuy nhiên cần đi khám lại nếu thấy có dấu hiệu bất thường nào … thì số người biết không nhiều, tỷ lệ là (35%) Thực tế cho thấy việc tái khám theo hẹn có ý nghĩa rất quan trọng để bác sĩ và bệnh nhân hoặc người thân bệnh nhân trao đổi diễn biến bệnh cũng như những khó khăn của bệnh nhân và thân nhân, kết quả trên cho thấy bệnh nhân và người thân bệnh nhân chưa hiểu rõ và đầy đủ về mục đích của tái khám, chỉ đến khám lại theo hẹn định kỳ mà không đến gặp bác sĩ khi có dấu hiệu bất thường của bệnh hoặc khi gặp khó khăn trong dùng thuốc Điều này cũng thể hiện rõ qua tỷ lệ ĐTNC biết mục đích tái khám là để bác sĩ tư vấn cho họ cũng như cách giải quyết những khó khăn chỉ chiếm (24,5%) trong khi (32,8%) biết là để bác sĩ điều chỉnh thuốc, (29,5%) biết bác sĩ theo dõi tác dụng phụ của thuốc từ kết quả cũng cho thấy với sự quá tải của phòng khám số 8 chuyên khoa thần kinh bệnh viện 17, việc dành nhiều thời gian tư vấn tỉ mỉ, đầy đủ cho vấn đề tái khám gặp nhiều khó khăn.
Kiến thức tổng hợp về tuân thủ thuốc và tái khám: Tổng hợp kết quả trả lời các câu hỏi về kiến thức tuân thủ điều trị của ĐTNC cho thấy tỷ lệ ĐTNC có kiến thức đạt là (62,3%) và kiến thức không đạt (37,7%) Ngoài nguyên nhân do bản thân ĐTNC như trình độ học vấn thấp, khả năng tiếp cận thông tin hạn chế thì kiến thức về bệnh cũng như tuân thủ về bệnh đạt chiếm tỷ lệ khá thấp là một trong những vấn đề cần tư vấn cho ĐTNC, cho thấy công tác tư vấn toàn diện có lẽ chưa quan tâm đúng mức hoặc đang gặp khó khăn khi triển khai trên thực tế nên chưa đạt hiệu quả như mong muốn.
Từ kết quả thu được và sự so sánh của các nghiến cứu trên, chúng tôi nhận thấy: ngoài nguyên nhân do bản thân đối tượng nghiên cứu như trình độ học vấn thấp, khả năng tiếp cận thông tin hạn chế thì kiến thức về bệnh và tuân thủ điều trị đạt khá thấp là một trong những vấn đề cần chú ý trong công tác tư vấn cho bệnh nhân, cho thấy công tác tư vấn toàn diện có lẽ chưa được quan tâm đúng mức hoặc đang gặp khó khăn khi triển khai trên thực tế nên hiệu quả chưa đạt như mong muốn.
1.2.2 Thái độ về bệnh và tuân thủ điều trị thuốc, tái khám của ĐTNC
Nhìn chung những người được hỏi đều có thái độ phù hợp về việc tuân thủ điều trị có số lượng ĐTNC đồng ý và rất đồng ý với quan điểm về việc tuân thủ điều trị Khi bệnh nhân và người thân có được thái độ phù hợp là yếu tố quan trọng góp phần giúp họ thực hành tốt theo hướng dẫn của NVYT Đối với quan điểm về tầm quan trọng và sự cần thiết của từng biện pháp tuân thủ, đa số ĐTNC có quan điểm phù hợp, tuy nhiên cũng còn một số lượng đáng kể bi quan không tin vào khả năng hòa nhập của mình Cùng với việc thiếu kiến thức, sự tác động tiêu cực của cộng đồng có thể dẫn đến tâm lý sợ bị kỳ thị và do đó có thể dẫn đến thực hành tuân thủ điều trị của họ
Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc và tái khám của ĐTNC
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc chiếm tỷ lệ khá cao 90,2% Điều này cho thấy họ nhận thức được rõ ràng tầm quan trọng của tuân thủ dùng thuốc, ngoài ra đa phần ĐTNC cho rẳng dùng thuốc là cách duy nhất để dự phòng bệnh này.
Tuân thủ tái khám theo hẹn: theo kết quả nghiên cứu cho thấy ĐTNC tái khám theo hẹn chiếm tỷ lệ ( ) Kết quả tuân thủ tái khám thấp hơn tuân thủ dùng thuốc cho thấy bệnh nhân tuân thủ việc dùng thuốc hơn tái khám theo hẹn Về lý do không tuân thủ tái khám theo hẹn giải thích cho việc này gần
50% ĐTNC nói rằng do bận chưa thu xếp được công việc, do nhà xa và do điều kiện kinh tế gặp khó khăn Ngoài những lý do khách quan như trên thì ĐTNC không đi khám khi thấy bệnh của mình ổn định hơn đó là lý do chủ quan từ kiến thức của bản thân đối tượng nghiên cứu
Mối liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành tuân thủ điều trị
4.3.1 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức về tuân thủ điều trị
Kết quả nghiên cứu cho thấy ĐTNC có kiến thức đạt thì không tuân thủ điều trị cao hơn những ĐTNC có kiến thức không đạt, tuy nhiên sự khác biệt này lại không có ý nghĩa thống kê
4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến thái độ về tuân thủ điều trị
Tuổi tác có ảnh hưởng đáng kể đến thái độ và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đột quỵ, với những người trên 30 tuổi có thái độ và tuân thủ tốt hơn nhóm dưới 30 tuổi Điều này có thể do bệnh nhân đột quỵ thường có thái độ tiêu cực và lo lắng về bệnh, và sự chấp nhận điều này phụ thuộc vào kinh nghiệm sống Những người trẻ thường ít kinh nghiệm đối phó với các biến cố cuộc sống, đặc biệt là đột quỵ, dẫn đến thái độ bi quan và mặc cảm, thậm chí bỏ mặc bệnh tật Nghiên cứu này cho thấy thái độ không đúng đắn về đột quỵ ở bệnh nhân trẻ khá phổ biến, nhấn mạnh nhu cầu về các chiến dịch tuyên truyền giáo dục cộng đồng, đưa kiến thức về đột quỵ vào chương trình học phổ thông và tư vấn chuyên khoa cho bệnh nhân và gia đình.
Trên thực tế, thu nhập bình quân trong gia đình người bị đột quỵ có ảnh hưởng khá lớn đến thái độ sự tuân thủ điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tìm ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thái độ về bệnh và tuân thủ điều trị với điều kiện kinh tế Những đối tượng có thu nhập thấp thường có thái độ về bệnh và tuân thủ điều trị không đạt cao gấp nhiều lần so với đối tượng có thu nhập cao Từ đó cho thấy những bệnh nhân có điều kiện kinh tế tốt hơn thì họ sẵn sàng và có điều kiện để tìm hiểu kiến thức, thái độ và thực hành tuân thủ điều trị cũng tốt hơn.
4.3.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc và tái khám
Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc: Ở nghiên cứu này tôi thấy những bệnh nhân có số lần dùng thuốc dưới 3 lần/ngày thì tuân thủ dùng thuốc đạt cao hơn bệnh nhân có số lần dùng thuốc hơn 3 lần/ ngày Điều này cho thấy số lần dùng thuốc trong ngày càng nhiều thì càng dễ gặp phải các rào cản cho việc tuân thủ điều trị như sợ tác dụng phụ của thuốc, niềm tin rằng thuốc không giúp đỡ hoặc không cần thiết, sự bất tiện của việc dùng thuốc, khó quản lý cũng như dễ nhầm lẫn thuốc đặc biệt là những bệnh nhân lớn tuổi mắt kém
Nghiên cứu này cũng cho thấy những bệnh nhân mắc bệnh đột quỵ trên 12 tháng không tuân thủ dùng thuốc so với bệnh nhân mắc bệnh dưới 12 tháng. Điều này có thể giải thích bệnh đột quỵ là bệnh cần phải điều trị lâu dài và bệnh hay tái phát nên càng gây tâm lý chán nản, thiếu sự nhẫn nại kiên trì vì vậy họ không tuân thủ dùng thuốc nhiều hơn
Hạn chế của nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tại một thời điểm ngắn nên giá trị ngoại suy chưa cao.
- Đánh giá thực hành thông qua phỏng vấn ĐTNC chứ chưa quan sát được thực tế khi họ thực hành, do đó có thể gặp sai số nhớ lại khiến kết quả bị sai lệch Chúng tôi đã cố gắng khắc phục sự cố này bằng cách xây dựng bộ câu hỏi dựa theo ý kiến chuyên gia xong đã được thử nghiệm với 10 bệnh nhân mắc bệnh ĐQ, dựa trên kết quả thử nghiệm đã chỉnh sửa, bổ sung, hoàn chỉnh nội dung của bộ câu hỏi để thu thập số liệu chính thức.
- Ở Việt Nam có ít nghiên cứu toàn diện về cả kiến thức, thái độ, thực hành về tuân thủ điều trị mà thường chỉ tìm hiểu riêng kiến thức, thái độ về bệnh hoặc thực hành tuân thủ điều trị nên không có nhiều số liệu để so sánh.
- Trong phạm vi nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ đề cập đến thực hành dùng thuốc (uống đúng thuốc, đủ số lần, đúng liều) và tái khám theo hẹn chứ chưa tìm hiểu về tuân thủ chế độ sinh hoạt nghỉ ngơi theo hướng dẫn của bác sĩ.
Từ kết quả phân tích phiếu phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có sẵn cho
105 bệnh nhân đột quỵ đang điều trị ngoại trú tại Bệnh Viện Quân Y17, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1.Kiến thức, thái độ, thực hành tuân thủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và tái khám của bệnh nhân đột quỵ não.
Kiến thức về bệnh và tuân tủ điều trị:
Tỷ lệ bệnh nhân hiểu đúng về bệnh thấp: là bệnh mạn tính (62,3%); đa số có thể chữa khỏi nếu tuân thủ điều trị tốt (45,9%); thời gian cần thiết để điều trị bệnh từ 2-5 năm (49,2%); có thể điều trị bằng thuốc(90,2%) hoặc phẫu thuật can thiệp tiêu huyết khối (32,8%)
Hầu hết bệnh nhân đột quỵ não có kiến thức đúng về tuân thủ dùng thuốc (90,2%); hiểu về mục đích dùng thuốc phổ biến là tăng khả năng khỏi bệnh; hiểu biết đầy đủ ba mục đích của tuân thủ dùng thuốc rất thấp; hiểu biết đúng về thời điểm dùng thuốc 49,1%; Có 16,3% hiểu sai là có thể dừng thuốc khi triệu chứng bệnh cải thiện.
Phần lớn bệnh nhân đột quỵ não biết cần đi khám lại theo hẹn của bác sĩ (78,7%); cũng một mục đích tái khám nữa đó là mong muốn bác sĩ điều chỉnh thuốc (32,8%); Hiểu biết đầy đủ cả ba muc đích thấp; và có 44,3% đối tượng nghiên cứu đúng hoàn toàn về tuân thủ tái khám theo hẹn.
Thái độ về bệnh và tuân thủ điều trị:
Hầu hết đối tượng nghiên cứu có thái độ đúng về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị nói chung.
Có 68,9% đối tượng nghiên cứu có thái độ phù hợp về tuân thủ điều trị.
Thực hành về tuân thủ điều trị:
Tuân thủ đúng về dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đạt 62,3%.
Lý do không tuân thủ chủ yếu là do đối tượng nghiên cứu quên vì bận công việc (33,3%) tự thay đổi loại thuốc theo kinh nghiệm (37,5%); tự thay đổi liều thuốc 16,3% hoặc đang điều trị bệnh khác 25%.
Tuân thủ tái khám theo hẹn đạt tỷ lệ cao ( ) Lý do không tuân thủ tái khám đúng hẹn của bác sĩ chủ yếu là do chưa thu xếp được công việc.
2.Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và thực hành tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu.
* Không tìm thấy mối liên quan giữa một số yếu tố với kiến thức của đối tượng nghiên cứu về bệnh đột quỵ não và tuân thủ điều trị.
* Liên quan đến thái độ bệnh và tuân thủ điều trị: bệnh nhân có tuổi
>30 có thái độ phù hợp về tuân thủ điều trị hơn bệnh nhân từ 30 tuổi trở xuống Những người có thu nhập cao có thái độ tuân thủ điều trị những người có thu nhập thấp.
* Thời gian mắc bệnh dưới 12 tháng, mức độ thường xuyên nhận được thông tin từ nhân viên y tế và mức độ hài lòng với thông tin nhận được từ nhân viên y tế có mối liên quan với tuân thủ tái khám đúng hẹn tốt hơn của đối tượng nghiên cứu.
Qua nghiên cứu bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não, chúng tôi nhân thấy rằng:
Đột quỵ não là căn bệnh nguy hiểm, để lại di chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Do đó, bên cạnh việc cấp cứu, điều trị sớm, kịp thời và đúng đắn, dùng thuốc duy trì để dự phòng tái phát đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa bệnh tái diễn Sử dụng các loại thuốc này giúp giảm nguy cơ tái phát, cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và bảo vệ chất lượng cuộc sống của họ sau khi mắc đột quỵ.
- Trong thời gian nghiên cứu ngắn nên đề tài chúng tôi số liệu còn hạn chế vì thế cần nghiên cứu với số lượng lớn hơn, theo dõi thời gian dài hơn.
1 Bộ Y Tế (2020), Quyết định số 5331/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não”
2 Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng (2020), Giáo trình Dược lý, Khoa Dược, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
3 Nguyễn Thị Thúy Ngọc (2020), Khảo sát tình hình điều trị nhồi máu não cấp tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
4 Lê Ngọc Anh Pha (2019), Khảo sát việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trên bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Y Dược Thành phố
5 Phan Thị Uyên (2016), Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân nhồi máu não tại Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Y Dược Hà Nội
6 Benjamin E J, Virani S S, Callaway C W, Chamberlain A M, et al (2018),
“Heart Disease and Stroke Statistics-2018 Update: A Report From the
American Heart Association”, Circulation, 137 (12), pp.e67-e492
7 Hankey, G J (2017), Stroke, The Lancet, 389(10069), pp.641-654
8 Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, et al (2018), “Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA”, N Engl J Med,
9 William J Power, et al (2018), “Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke
Association”, Stroke, 49(3) response is needed Bull World Health Organ, 94(9), 634-634A.
11 Rana J.S., Khan S.S., Lloyd-Jones D.M., et al (2020) Changes in
Mortality in Top 10 Causes of Death from 2011 to 2018 J GEN INTERN
12 Katan M and Luft A (2018) Global Burden of Stroke Seminars in
13 Boehme Amelia K., Esenwa Charles, and Elkind Mitchell S.V (2017) Stroke Risk Factors, Genetics, and Prevention Circulation Research,
14 Feigin V.L., Krishnamurthi R.V., Parmar P., et al (2015) Update on the Global Burden of Ischemic and Hemorrhagic Stroke in 1990-2013: The GBD 2013 Study NED, 45(3), 161–176.
15 Feigin Valery L., Norrving Bo, and Mensah George A (2017) Global Burden of Stroke Circulation Research, 120(3), 439–448.
16 Sacco Ralph L., Kasner Scott E., Broderick Joseph P., et al (2013) An Updated Definition of Stroke for the 21st Century Stroke, 44(7), 2064– 2089.
17 Aho K., Harmsen P., Hatano S., et al (1980) Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO Collaborative Study Bull World
18 Philip-Ephraim E (2018) Emergency Management of Acute Ischaemic Stroke Essentials of Accident and Emergency Medicine.
19 O’Donnell M.J., Chin S.L., Rangarajan S., et al (2016) Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study
20 Nguyễn Minh Hiện, Đỗ Văn Việt, Nguyễn Văn Tuấn, et al (2016) Đánh giá cơ cấu thu dung điều trị đột quỵ não 10 năm tại bệnh viện quân y 103.
Tạp chí Y - Dược học quân sự, 2016(Số chuyên đề Đột quỵ), 5–11.
21 Adams H P, Bendixen B H, Kappelle L J, et al (1993) Classification of subtype of acute ischemic stroke Definitions for use in a multicenter clinical trial TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment
Stroke, 24(1), 35–41. ischaemic stroke: an integrated view Trends in Neurosciences, 22(9), 391–397.
23 Grotta J.C., ed (2016), Stroke: pathophysiology, diagnosis, and management, Elsevier, Philadelphia, PA.
24 Garcia J.H., Yoshida Y., Chen H., et al (1993) Progression from ischemic injury to infarct following middle cerebral artery occlusion in the rat Am J Pathol, 142(2), 623–635.
25 Braeuninger S and Kleinschnitz C (2009) Rodent models of focal cerebral ischemia: procedural pitfalls and translational problems Exp
26 Galluzzi L., Vitale I., Abrams J.M., et al (2012) Molecular definitions of cell death subroutines: recommendations of the Nomenclature Committee on Cell Death 2012 Cell Death Differ, 19(1), 107–120.
27 Green D.R (2005) Apoptotic pathways: ten minutes to dead Cell,
28 Christofferson D.E and Yuan J (2010) Necroptosis as an alternative form of programmed cell death Curr Opin Cell Biol, 22(2), 263–268.
29 Levine B and Kroemer G (2009) Autophagy in aging, disease and death: the true identity of a cell death impostor Cell Death Differ, 16(1), 1–2.
30 O’Donnell M.J., Xavier D., Liu L., et al (2010) Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study The Lancet, 376(9735), 112–123.
31 Hui C., Tadi P., and Patti L (2020), Ischemic Stroke, StatPearls
32 Hui C., Tadi P., and Patti L (2021) Ischemic Stroke StatPearls
StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).
