tóm tắt luận án nghiên cứu tình hình lao phổi mới afb đặc điểm gen học vi khuẩn lao và kết quả điều trị vi khuẩn lao đa kháng phát hiện tại tỉnh đồng tháp từ năm 2018 2020

Mô tả đặc điểm gen học và tính đột biến kháng thuốc lao của các chủng vi khuẩn lao ở người mắc lao phổi mới AFB + tại Đồng Tháp.. Xác định tỷ lệ kháng thuốc và một số yếu tố liên quan ở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HỮU THÀNH

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH LAO PHỔI MỚI AFB (+),

ĐẶC ĐIỂM GEN HỌC VI KHUẨN LAO

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN LAO ĐA KHÁNG PHÁT HIỆN TẠI TỈNH ĐỒNG THÁP TỪ NĂM 2018-2020

Chuyên ngành: Y tế Công cộng

Mã số: 62.72.03.01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Cần Thơ, năm 2024

Công trình được hoàn thành tại:

Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Người hướng dẫn khoa học:

vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1 Trần Ngọc Dung, Nguyễn Hữu Thành, Nguyễn Khoa Thi, Huỳnh Thị Quỳnh Ngân, Nguyễn Thanh Phương, Hà Mẫn Ngọc (2023), “Tỷ lệ mắc và đặc điểm dịch tễ học

lao mới tại tỉnh Đồng Tháp năm 2020”, Tạp chí Y học Việt Nam, 524(1B), tr.351-357

2 Nguyễn Hữu Thành, Trần Ngọc Dung, Phạm Thị Tâm, Lê Thi Kim Thư, Đinh Minh Lộc, Trịnh Thị Hồng Của, Đinh Thị Hương Trúc (2023), “Tình hình và kết quả điều

trị lao mắc mới trong 3 năm 2018-2020 tại tỉnh Đồng Tháp”, Tạp chí Y học Việt Nam,

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

có diễn tiến rất phức tạp và đã xuất hiện hầu hết các quốc gia

Trong công cuộc loại trừ bệnh lao, dịch tễ học phân tử bệnh lao có vai trò quan trọng trong việc cung cấp nền tảng cơ sở khoa học cho xây dựng và phát triển các công cụ mới đồng thời xây dựng chiến lược kiểm soát phù hợp và hiệu quả

Đồng Tháp là một tỉnh thuộc miền tây Nam Bộ, nơi có tình hình mắc lao cao trên cả nước, đứng hàng thứ 2 của

13 tỉnh khu vực tây Nam Bộ, ước tính bệnh lao phổi mới có bằng chứng vi khuẩn học là 93/100.000 dân Tình hình dịch

tễ lao tỉnh Đồng Tháp vẫn còn phức tạp, mặc dù kết quả điều trị rất hiệu quả, với tỷ lệ điều trị thành công hơn 90% nhưng tỷ lệ bệnh lao mắc mới hàng năm giảm rất ít Mặc khác, lao đa kháng diễn tiến rất phức tạp, vì vậy chúng tôi muốn nghiên cứu tình hình mắc lao mới và đặc điểm dịch học lao mới và đặc điểm gen học chủng vi khuẩn lao tại Đồng Tháp với các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ lao phổi mới AFB (+) và đặc điểm dịch tễ học của lao mới ở người từ 15 tuổi trở lên của tỉnh Đồng Tháp trong 3 năm từ 2018 - 2020

2 Mô tả đặc điểm gen học và tính đột biến kháng thuốc lao của các chủng vi khuẩn lao ở người mắc lao phổi mới AFB (+) tại Đồng Tháp

3 Xác định tỷ lệ kháng thuốc và một số yếu tố liên quan ở người bệnh lao phổi mới AFB(+), đánh giá kết quả điều trị lao đa kháng thuốc trong 3 năm 2018-2020 và tìm hiểu mối liên quan giữa kết quả điều trị lao đa kháng thuốc năm 2020 với đặc điểm gen vi khuẩn lao

2 ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

2.1 Về dịch tễ:

Đây là đề tài đầu tiên ghi nhận những đặc điểm dịch tễ học lao mắc mới có AFB (+) của tỉnh Đồng Tháp trong 3 năm kết quả cho thấy tình hình dịch tễ bệnh lao vẫn không thay đổi mặc dù CTCL tỉnh hoạt động theo đúng hướng dẫn của CTCLQG, đã chứng minh rằng phương pháp tầm soát lao cổ điển không còn phù hợp với tình hình bệnh lao hiện nay Mặc khác, đề tài cũng đưa ra được các các yếu tố nguy cơ, các bệnh đồng mắc, kết quả điều trị và các mối liên quan với kết quả điều trị và ở người bệnh lao mới mắc, lao kháng thuốc

2.2 Về gen học

Đóng góp mới lớn nhất của đề tài này là cung cấp dữ liệu về bộ gen của 195 chủng vi khuẩn lao tỉnh Đồng Tháp, được phân tích bằng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới, một kỹ thuật mà thế giới đang triển khai trong phân tích dịch tễ học phân tử vi khuẩn lao hiện nay Có thể nói, đây là kỹ thuật lần đầu tiên được triển khai tại Việt Nam trong phân tích dịch tễ học phân tử bệnh lao tại Việt Nam Cụ thể các điểm mới như sau:

Đặc điểm về phân bố dòng của các chủng VKL thuộc 3 dòng: dòng EAI chiếm 47,2% cao nhất, kế đó là dòng Beijing chiếm 46,1% và dòng T/H chiếm tỉ lệ thấp (6,7%), các dưới dòng gồm: dòng Beijing có các dưới

dòng: Beijing-RD105, Beijing-RD150, BeijingRD181 và Beijing-RD207 Dòng EAI có các dưới dòng là: EAI2, EAI4, EAI5 Dòng T/H phát hiện được các dưới dòng gồm: T/H, T1/H1, T1/T2 và T1/T2/T3/T5

- Đặc điểm về đột biến gen VKL: Tần suất đột biến gen là 93,8% Trong đó, tỷ lệ đột biến gen ở nhóm VKL cộng đồng là 95,4%; nhóm VKL tại Bệnh viện là 84,4%; nhóm VKL đa kháng là 100% và nhóm VKL tái phát là 100% Tỷ lệ đột biến tiên phát là 92,2%, đột biến thứ phát là 100%

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về bệnh lao và vi khuẩn lao

- Định nghĩa bệnh lao: Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (VKL) gây nên Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các

bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh

- Định nghĩa lao đa kháng:

+ Lao đa kháng thuốc (MDR-TB): bệnh nhân lao có vi khuẩn kháng đồng thời với ít nhất 2 loại thuốc là

rifampicin và isoniazid

+ Lao đa kháng thuốc mở rộng (Extensively Drug resistant TB) hay lao siêu kháng thuốc: Là trường hợp lao

đa kháng thuốc và kháng thêm một thuốc bất kì thuộc họ quinilon và ít nhất 1 trong các thuốc chống lao hàng thứ 2 dạng tiêm như: kanamycin, capreomycin hoặc amikacin

trị bệnh lao Năm 2019, đại dịch Covid-19 xuất hiện làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến công tác chẩn đoán và điều

trị lao Toàn bộ những tiến độ đã đạt được tính đến năm 2019 đã bị chậm lại, đình trệ hoặc hoàn toàn đảo ngược, mục tiêu thanh toán bệnh lao toàn cầu đã bị chệch hướng, có sự sụt giảm lớn về số người bệnh lao được phát hiện Năm

2019, phát hiện 7,1 triệu người bệnh, năm 2020 giảm xuống 5,8 triệu (giảm 18%) trở lại mức phát hiện của năm 2012

1.2.1.2 Tình hình bệnh lao đa kháng trên thế giới

Theo WHO, năm 2007 tỷ lệ lao kháng đa thuốc là 4,8%, kháng thuốc tiên phát với ít nhất 1 loại thuốc là

17%, kháng isoniazid (INH) là 10,3%, kháng đa thuốc thay đổi từ 0-22,3%, kháng thuốc thứ phát: ít nhất 1 loại thuốc là 35%, kháng INH là 27,7%, tỷ lệ kháng đa thuốc là 15,3%, tỷ lệ kháng đa thuốc mở rộng là 7,0%

Năm 2017, ước tính trên toàn cầu khoảng 3,5% trường hợp mới và 18% các trường hợp được điều trị trước đó mắc MDR/RR-TB Có khoảng 558.000 trường hợp mắc MDR/RR-TB Tập trung ở những nước Trung Quốc, Ấn Độ và Liên bang Nga chiếm 47% trong tổng số MDR/RR-TB toàn cầu

1.2.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

1.2.2.1 Tình hình bệnh lao mắc mới tại Việt Nam

Theo báo cáo Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG), Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao Ước tính năm 2017, Việt Nam có tỷ lệ lao mắc mới là 129/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc lao các thể là 188/100.000 dân, tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao mới là 4,1%, tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh điều trị lại là 17% Theo WHO năm 2018 Việt Nam đứng thứ 16 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15 trong tổng số 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng cao nhất thế giới

1.2.2.2 Tình hình bệnh lao đa kháng tại Việt Nam

Điều tra lao kháng thuốc toàn quốc 3 lần cho thấy số bệnh lao mới kháng đa thuốc lần lượt 2,3% (năm 2000), 3% (năm 2003) và 2,7% (năm 2005), lần thứ 3 từ 2004-2005 cho thấy tỷ lệ kháng thuốc chung là 30,9%,

tỷ lệ kháng INH là 19,2%, kháng SM là 23,3% Riêng ở những người bệnh điều trị lại, tỷ lệ kháng thuốc chung rất cao: 58,9%, kháng đa thuốc là 19,3%, kháng INH là 43,5%, SM là 50,7% Kết quả điều tra dịch tễ lao toàn cầu lần thứ 2 (2017-2018), WHO đã ước tính lại tình hình dịch tễ lao, Việt Nam đứng thứ 11 trong 30 nước có

số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đứng thứ 11 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới, đứng thứ 4 trong khu vực Đông Nam Á (sau Philippines, Myanmar và Indonesia) Tỷ lệ kháng đa thuốc chung là 4%, trong đó đa kháng thuốc thứ phát là 26%, đa kháng thuốc tiên phát là 4,1%

1.2.3 Tình hình mắc lao tại Đồng Tháp

Theo CTCLQG năm 2019 Đồng Tháp là tỉnh có tỷ lệ mắc lao đứng thứ 7 trên cả nước và thứ 2 khu vực

Đồng bằng sông Cửu Long, tỷ lệ lao các thể là 162/100.000 dân, tỷ lệ lao mới có BCVKH là 97/100.000 dân, tỷ

lệ tử vong 4/100.000 dân Theo số liệu của CTCLQG từ năm 2013 đến 2017 Đồng Tháp có tỷ lệ mắc lao các thể dao động từ thấp nhất là 151/100.000 dân cao nhất là 162/100.000 dân, nếu so sánh tỷ lện mắc năm 2013 là 151/100.000 đến năm 2017 là 159/100.000 dân cho thấy tỷ lệ mắc có giảm nhưng rất ít không đáng kể, ngược lại lao đa kháng ngày càng tăng, mặc dù kết quả điều trị thành công cao (>91% thành công) Ước tính còn khoảng 30- 40% người bệnh lao trong cộng đồng chưa phát hiện được Tình hình phát hiện LĐK ngày càng tăng: năm 2013 có 3 trường hợp đến năm 2017 có tới 94 trường hợp, chiếm 4,7% trên tổng số bệnh nhân lao mới nhưng vẫn còn thấp hơn so với ước tính của CTCLQG, với hơn 10% trên tất cả các bệnh lao và có đến 20% người bệnh LĐK trong những người bệnh điều trị lại Tương tự như lao mắc mới, vẫn còn một số lượng lớn người bệnh LĐK trong cộng đồng chưa phát hiện được

1.3 Vi khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis)

1.3.1 Đặc điểm nguồn gốc và tên gọi của vi khuẩn lao

VKL có hàng triệu năm tuổi, các tài liệu về sự lây lan của bệnh lao cổ đại có trong các văn bản cổ xưa và

được ghi lại tại các địa điểm khảo cổ Năm 1882, Robert Koch tìm ra VKL, được gọi là Bacillus Koch (BK)

1.3.2 Hình thể, kích thước

VKL có hình que, thẳng hoặc hơi cong, mảnh, nhỏ, chiều dài từ 3µm-5µm, rộng 0,3µm – 0,5µm, có hai đầu tròn, thân có hạt, đứng thành từng đám, hay từng đôi song song hay hình chữ V hay riêng rẽ, VKL không

có lông, không di động, không có vỏ, không sinh nha bào,

1.3.3 Phân loại vi khuẩn lao

1.3.3.1 Phân loại theo hệ thống sinh giới

Vi khuẩn lao người thuộc giới Bacteria, ngành Actinobacteria, lớp Actinobacteria, bộ Actinomycetales,

phân bộ Corynebacterineae, họ Mycobacteriaceae, giống Mycobacterium, loài Mycobacterium tuberculosis

1.3.3.2 Phân loại vi khuẩn lao gây bệnh cho người

Hình Sơ đồ phân loại vi khuẩn lao gây bệnh cho người

1.4 Sự phân bố chủng, dưới chủng vi khuẩn lao trên thế giới và ở Việt Nam

1.4.1 Các dòng chính của vi khuẩn lao

- Dòng Đông Phi-Ấn Độ (EAI), dòng Beijing, dòng Trung Á (CAS) hay Delhi, họ Haarlem, họ Mỹ Latinh và Địa Trung Hải (LAM), dòng X: Dải thấp IS6110 của Châu Âu, họ T và những họ khác

1.4.2 Sự phân phối các chủng lao trên toàn thế giới

Karine Brudey và cộng sự dựa vào cơ sở dữ liệu spoligotyping quốc tế thứ tư (SpolDB4) để phân loại,

di truyền dân số và dịch tễ học Kết quả về sự phân bố của 10 dòng chính ở các lục địa gồm:

- Dòng chủng Beijing phổ biến ở Viễn Đông-châu Á, Trung Đông-Trung Á và Châu Đại Dương (45,9%, 16,5% và 17,2%) Nó có thể đã lưu hành ở Trung Quốc trong một thời gian dài, đang xuất hiện ở một số nơi trên thế giới, đặc biệt là ở các quốc gia thuộc Liên Xô cũ và thấp hơn là ở Tây Âu

- Gia đình Đông Phi-Ấn Độ (EAI) rất phổ biến ở các khu vực này (33,8% ở Viễn Đông - Châu Á, 24,3%

ở Trung Đông và Trung Á, 22,9% ở Châu Đại Dương)

- Dòng EAI phổ biến hơn ở Đông Nam Á, đặc biệt là ở Philippines 73%, Myanmar và Malaysia 53%, ở Việt Nam 38% và Thái Lan 32%

- Dòng Haarlem có khoảng 25% các dòng Ở châu Âu Ngoài ra còn được tìm thấy ở Trung Mỹ và Caribe (25%), ba kiểu gen chính (Haarlem, LAM và T) thường gặp nhất ở Châu Phi, Trung Mỹ, Châu Âu và Nam Mỹ

- Họ LAM cao nhất ở Venezuela (65%), lưu vực Địa Trung Hải (34% ở Algeria, 55% ở Maroc, 30% ở Tây Ban Nha) và ở vùng Caribe (30% ở Cuba và Haiti, 17,4% ở Guiana thuộc Pháp, 15% ở các đảo Caribbean)

- Dòng T gồm các chủng VKL hiện đại xuất hiện sau cùng, lưu hành tại tất cả các khu vực Chủng dòng này chiếm 30% tổng số chủng trong dữ liệu “SIVITWEB” Có một số dưới dòng như T1-RUS2 và T5-RUS1 ở Nga, T2-Uganda, T3-ETH ở Ethiopia, T3-Osaka, T5- Madrid, T4 center

Mycobacterium

tuberculosis complex

Non – tuberculosis mycobacteria

- Họ CAS1-Delhi được bản địa hóa ở Trung Đông và Trung Á, ở Nam Á (21,2%), Ấn Độ nhiều nhất (75%) và các quốc gia khác trong khu vực như Iran và Pakistan, ngoài ra còn ở (Châu Phi 5,3%; Trung Mỹ 0,1%; Châu Âu 3,3%; Viễn Đông-Châu Á 0,4%; Bắc Mỹ 3,3%; Châu Đại Dương 4,8%)

- Cuối cùng gia đình X rất phổ biến ở khu vực Bắc Mỹ (21,5%), Trung Mỹ (11,9%)

1.4.3 Sự phân phối các chủng lao ở Việt Nam

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh về dịch tễ học phân tử bệnh lao tại Việt Nam (2003-2009), kết quả có 8 dòng và 13 dưới dòng VKL đang lưu hành tại Việt Nam Dòng Beijing và dòng EAI là hai dòng nổi trội nhất chiếm từ 28% đến 70% Ở đồng bằng Bắc Bộ, dòng Beijing ở thành phố (62,5%), khu vực nông thôn (28,8%) Dòng EAI dao động mạnh từ 7-59% ở các khu vực và vùng miền khác nhau Dưới dòng EAI4-VNM là dưới dòng phổ biến nhất trong số dưới dòng của dòng EAI ở 2 miền Bắc và Nam nhưng không phổ biến hơn dưới dòng EAI5 ở miền Trung

1.5 Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao

Có ba nhóm cơ chế gây kháng thuốc của vi khuẩn, gồm: cơ chế làm vững thành tế bào, tiết ra men làm giảm hay bất hoạt tác dụng của thuốc, làm thay đổi mục tiêu tác dụng của thuốc như đột biến điểm trên vùng gen khóa Cơ chế 1 và 2 thường được phát hiện trong sự đề kháng tự nhiên của VKL đối với các loại TKL được sử

dụng thường xuyên Tuy nhiên cơ chế đột biến gen, là cơ chế chính dẫn đến lao đa kháng và lao siêu kháng Bảng Các đột biến gây kháng các loại thuốc kháng lao hạng 1 và hạng 2

Thuốc

Kháng lao Cơ chế tác dụng Những gen bị ảnh hưởng Tần suất đột biến gen(ĐB) Cơ chế kháng thuốc

INH

- katG (catalase peroxidase)

- inhA (enol-acyl carrier

-Gây Đb gen katG dẫn đến thất bại tạo ra chất trung

gian hoạt động của INH

-Biểu hiện quá mức inhA cho phép tiếp tục tổng

Đb để ngăn cản tương tác với SM

Sự đề kháng không liên hệ với Đb rpsl hoặc rrs

-Biểu hiện quá mức hoặc Đb gen embB cho phép tiếp

tục sinh tổng hợp arabinan Sự đề kháng không liên hệ với Đb embB thường ở mức độ thấp

PZA Không biết - pncA (pyrazinamidase-

75 – 94% - Đb gen gyrA để ngăn cản tương tác với FQ

- Đb gen ở gyrB và bơm đẩy có thể góp phần gây nên kháng thuốc

Bảng Các đột biến gây kháng các loại thuốc kháng lao hạng 2

Fluoroquinolones, Ofloxacin, Cipromycin gyrA DNA gyrase gyrA 95 gyr 90, 91, 94

Aminoglycosides, Kanamycin, Amikacin rrs 16 S rRNA rrs 1400

Ethionamide

inhA ethA

ethR

Enoyl-ACP reductase Flavinmonooxygenase Transcriptional repressor

inhA21, 94, 44

1.6 Các nghiên cứu về tình hình lao mắc mới, đặc điểm gen vi khuẩn và các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị lao đa kháng

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới

1.6.1.1 Nghiên cứu tình lao mắc mới

- Nghiên cứu của Nugussie tại Addis Ababa, Ethiopia có khoảng 10% người bệnh lao có kết quả nhuộm soi trực tiếp (+) Trong số những người bệnh mắc lao AFB(+) có 11,2% ở thành thị, 6,3% ở nông thôn; 45% dương tính với HIV; nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 25-44 với 70%; 75% người bệnh đang thất nghiệp

- Nghiên cứu của Wei Chen tại Trung Quốc: Tỷ lệ tất cả các trường hợp lao phổi là 55,55/100.000 và tỷ lệ lao mắc mới có BCVKH là 25,01/100.000 Tỷ lệ lao mắc mới là 74,84/100.000 đối với nam và 35,40/100.000 đối với nữ, có 1,0% trẻ em từ 0–14 tuổi và 25,5% người lớn >65 tuổi, 60,7% là nông dân

- Nghiên cứu của Sizulu Moyo: Tỷ lệ lưu hành ước tính bệnh lao phổi có BCVKH là 852/100.000 dân; nhóm tuổi 35-44 tuổi chiếm cao nhất (1107/100.000 dân) và ở những người từ 65 tuổi trở lên (1104/100.000 dân) Tỷ

lệ hiện mắc ước tính ở nam giới cao gấp 1,6 lần nữ giới (1094/100.000 dân so với 675/100.000 dân)

1.6.1.2 Nghiên cứu đặc điểm gen vi khuẩn lao

- Nghiên cứu của Tilahun, trong 190 mẫu vi khuẩn có 93,2% nhạy với cả INH và RIF, 6,8% kháng với ít nhất 1

trong các loại thuốc chống lao được thử nghiệm Nghiên cứu cũng cho thấy cả hai đột biến katG và inhA đều gây

ra tính kháng INH Trong số các chủng phân lập kháng INH có 30,8% là do gen inhA WT1 Có 1,1% người bệnh

mắc lao đa kháng được phân lập trong nhóm lao phổi mới

- Nghiên cứu của J Kardan-Yamchi: Tỷ lệ kháng thuốc dựa trên bộ gen đối với từng loại thuốc rifampicin (97,1%), isoniazid (96,6%), ethambutol (100%), levofloxacin (83,3%), moxifloxacin (83,3%), amikacin (100%), kanamycin (100%), capreomycin (100%), prothionamide (100%), D-cycloserine (11,1%), clofazimine (20%), bedaquiline (0,0%) và delamanid (44,4%) Bắc Kinh, Âu Mỹ và Delhi-CAS là những dòng/dòng phụ cao nhất Các đột biến liên quan đến kháng thuốc chủ yếu liên quan đến kết quả nồng độ ức chế tối thiểu Tuy nhiên, vai trò của các gen kháng thuốc D-cycloserine, clofazimine, bedaquiline và delamanid còn gây nhiều tranh cãi

- Nghiên cứu của BZ.Katale trên 87 mẫu DNA của người bệnh lao bao gồm 57 mẫu (66%) người bệnh kháng thuốc, 30 mẫu (34%) người bệnh lao nhạy cảm Kết quả, có 65,5% có ít nhất 1 đột biến gen, trong đó 82,5% điều trị thành công, 5,3% tử vong, 12,3% không theo dõi được Sự thay thế serine thành threonine ở codon 315 của

gen katG có thể gây ra 94,3% đột biến Đột biến liên quan đến kiểu hình kháng RIF là S450L (thay thế serine

bằng leucine) chiếm 96% số ca kháng RIF được phát hiện Trong số 57 chủng lao đa kháng được phân lập có

33% đột biến embB và Q497R là đột biến phổ biến (27,6%) 19 chủng phân lập có đột biến trong gen pncA trong

đó V128G chiếm 36,8% Các đột biến liên quan đến gen rrs hoặc gyrB kháng AMK hoặc FQ tương ứng được

phát hiện với tỷ lệ thấp trong số các vi khuẩn phân lập kháng thuốc Các chủng vi khuẩn lao phân lập từ những người bệnh lao nhạy cảm không có đột biến gen mã hóa INH, RIF, PZA, SM và EMB Phân tích phát sinh loài cho thấy các chủng kháng thuốc phân bố không đồng nhất, chủng Trung Á (CAS) chiếm ưu thế trong các chủng

vi khuẩn lao và chiếm 48,3% trong các chủng phân lập Trong số 24 phân lập lao đa kháng có 62,5% thuộc dòng CAS, 20,8% thuộc dòng 4 (Đại Trung Hải, Mỹ Latinh, LAM), 8,3% thuộc dòng 2, 8,3% phân lập có nguồn gốc

từ dòng 1 (Đông Ấn Độ, EAI)

1.6.1.3 Nghiên cứu tình hình lao đa kháng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

- Nghiên cứu của BK.Mutayoba và cộng sự, tỷ lệ mắc lao đa kháng là 0,85% trong số các trường hợp mới và

4,6% trong số các trường hợp đã điều trị

- Nghiên cứu của AY.Soeroto và cộng sự, 50% người bệnh lao đa kháng điều trị thành công Tuổi 45, nam giới, chỉ số khối cơ thể bình thường, chưa điều trị lao trước đó, chuyển đổi nuôi cấy sau 2 tháng, phết đàm trực khuẩn kháng axit ≤+1 là những yếu tố độc lập liên quan đến tăng khả năng điều trị thành công HIV, bệnh thận mãn tính và tổn thương hang là những yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến kết quả điều trị không thành công

- Nghiên cứu của KA.Alene và cộng sự, tuổi trung bình là 40±13, 2% mắc lao siêu kháng thuốc và 98% mắc lao

đa kháng Tỷ lệ điều trị thành công là 57%; 58% đối với lao đa kháng và 30% đối với lao siêu kháng thuốc 27%

bị mất khi theo dõi, 27% đối với MDR-TB và 40% đối với XDR-TB; 16% có kết quả điều trị kém, 15% đối với MDR-TB và 30% đối với XDR-TB Trong số 10 người bệnh XDR-TB, 30% hoàn thành điều trị, 30% tử vong và 40% không được theo dõi được Trong số 471 người bệnh MDR-TB, 57% điều trị khỏi, 3% hoàn thành điều trị, 3% tử vong, 13% thất bại điều trị và 27% không được theo dõi được Kháng ofloxacin là một yếu tố dự báo độc lập về kết quả điều trị kém đến 3,1 lần và không thuận lợi 1,07 lần

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước

1.6.2.1 Nghiên cứu tình lao mắc mới

- Điều tra quốc gia tỷ lệ nhiễm lao lần thứ hai tại Việt Nam (năm 2017-2018) cho thấy: 7,7% người tham gia nghiên cứu được sàng lọc dương tính với bệnh lao Ước tính tỷ lệ lao phổi ở người trưởng thành được xác nhận

về mặt vi khuẩn học là 322/100.000 và tỷ lệ nam/nữ là 4,0, tỷ lệ nam/nữ mắc lao AFB(+) là 2,8 Tỷ lệ mắc lao có

xu hướng tăng đáng kể theo độ tuổi (p<0,001) Tỷ lệ mắc lao ước tính khu vực thành thị cao hơn khu vực nông thôn và vùng sâu, vùng xa (p=0,020)

- Nghiên cứu của Nguyễn Lộc huyện Tân Phú, Đồng Nai năm 2018-2019, tỷ lệ lao phổi mới AFB(+) mới được phát hiện tại huyện năm 2018 là 50,96/100.000 dân, toàn tỉnh Đồng Nai là 46,39/100.000 dân Trong đó, 76,74% người bệnh được điều trị khỏi, 4,65% tử vong, 1,16% thất bại điều trị, 17,45% không theo dõi được Các yếu tố được cho là ảnh hưởng đến kết quả điều trị lao phổi mới AFB (+)là cân nặng ≥40kg, không có bệnh kết hợp, đến khám phát hiện lao không muộn, có hiểu biết về bệnh lao tốt, tuân thủ điều trị lao tốt (p<0,05)

- Nghiên cứu của Trần Mạnh Hồng tại thành phố Cần Thơ năm 2014-2015, tỷ lệ mắc lao phổi mới AFB (+)năm

2014 tại Cần Thơ là 116/100.000 dân Tỷ lệ mắc ở nam 75,2% cao hơn nữ 24,8% Tỷ lệ mắc cao hơn ở các đối tượng có trình độ thấp và có kinh tế gia đình khó khăn Tỷ lệ mắc ở nông thôn là 27,8% ít hơn so với người bệnh

ở thành thị Tỷ lệ điều trị thành công là 97,6%; tỷ lệ điều trị không thành công là 2,4% Tỷ lệ điều trị thành công của nhóm ngừui bệnh sống ở nông thôn là 100%; nhóm sống ở thành thị là 96,7%, Nhóm phát hiện muộn điều trị không thành công là 5,5%,

1.6.2.2 Nghiên cứu đặc điểm gen vi khuẩn lao

- Nghiên cứu của Nghiêm Ngọc Minh, những chủng VKL kháng INH đồng thời cũng kháng với nhiều kháng

sinh chống lao khác; Phân tích trình tự đoạn gen katG cho thấy xuất hiện đột biến tại codon 315 ở 5 mẫu, đó là

đột biến thay thế 1 nucleotide (G thành C), dẫn đến amino acid tại codon 315 được biến đổi từ Serine thành Threonine (S315T) Ở mẫu DA5 xuất hiện thêm một đột biến mới tại codon 324, với amino acid là D324G Mẫu

DA1 không thấy xuất hiện đột biến trên codon nào của đoạn gen katG nghiên cứu

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh ở Việt Nam, chủng SST đa dạng nhất, chủng MDR và XDR chủ yếu

thuộc dòng Beijing (82,9%) Chủng VKL miền Nam có đa dạng type phân tử cao hơn so với chủng miền Bắc Các dưới dòng EAI1_SOM, EAI2_NTB, H1, LAM10, MANU2, T1-T2, T2-T3, T4, T5- RUS1 chỉ được phát

hiện trong số chủng miền Nam mà không được phát hiện trong các chủng miền Bắc Tỷ lệ chủng dòng Beijing tăng lên theo mức độ kháng thuốc thể hiện rõ hơn trong số chủng phân lập khu vực miền Nam so với khu vực miền Bắc Tỷ lệ chủng dòng EAI, đặc biệt là dưới dòng EAI4_VNM, là một dưới dòng đặc trưng cho Việt Nam, lại giảm đi khi mức độ kháng thuốc tăng lên ở cả hai khu vực Tỷ lệ các chủng khác không thuộc hai dòng chính Beijing và EAI nói trên không có mối tương quan ý nghĩa với mức độ kháng thuốc

1.6.2.3 Nghiên cứu tình hình LĐK và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

- Nghiên cứu của Hồ Thị Dạ Thảo về một số yếu tố nguy cơ của lao phổi kháng Rifampicin tại tỉnh Thừa Thiên Huế, kết quả nam giới chiếm 90,3%, tuổi trung bình 48,19, chỉ số BMI ≤ 18,5 kg/m2 (61,3%), có tiền sử điều trị với thuốc kháng lao 64,5% Mức độ tổn thương trên Xquang ngực thẳng ở mức độ II (45,2%), độ III (48,4%), vị trí tổn thương có xu hướng lan tỏa (51,6%), hình ảnh thâm nhiễm 96,8%, xơ 51,6%, hang 41,9%

- Nghiên cứu của Hoàng Hà về bệnh lao kháng Rifampicin tại Thái Nguyên, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất

31-60 tuổi (69,8%), làm nông nghiệp 73,5% Tổn thương 2 bên phổi chiếm 75,9%, tổn thương hang là 25,3% Có 60/83 người bệnh kháng Rifampicin điều trị phác đồ lao kháng thuốc chuẩn 11 tháng 72,3% Kết quả điều trị tốt đạt 80%, kém 20% Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị lao kém là: thể lao cũ, khám phổi có ran, soi đàm AFB(+), Xquang phổi có hang

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1,3

Gồm tất cả những người bệnh được chẩn đoán lao phổi mới AFB (+) và người bệnh lao kháng thuốc được sàng lọc, chẩn đoán từ 12 phòng khám lao các huyện/thành phố và các bệnh viện đa khoa, bệnh viện Phổi tỉnh Đồng Tháp trong thời gian từ năm 2018-2020

- Tiêu chuẩn chọn người bệnh

+ Mục tiêu 1: Người bệnh được chẩn đoán lao phổi mới có nhuộm soi trực tiếp vi khuẩn trong đàm

dương tính, thoả các tiêu chuẩn sau: Người dân ≥ 15 tuổi, cư trú tại tỉnh Đồng Tháp; có xét nghiệm nhuộm Ziehl-Neelsen 2 mẫu đều (+), hoặc có xét nghiệm nhuộm Ziehl-Neelsen 1 mẫu (+) kèm theo hình ảnh phim Xquang bất thường nghi lao, hoặc có bằng chứng vi khuẩn học thông qua xét nghiệm GenXpert, nuôi cấy (+); chưa được điều trị bất kỳ loại thuốc kháng lao nào trên 1 tháng

+ Mục tiêu 3: Người bệnh được chẩn đoán lao kháng thuốc có kết quả xét nghiệm GenXpert kháng

Rifampicin, thỏa các tiêu chuẩn: Kết quả xét nghiệm GenXpert 1 mẫu có vi khuẩn lao và kháng Rifampicin đối với người bệnh tiền sử điều trị lao >1 tháng; Kết quả xét nghiệm GenXpert 2 mẫu có vi khuẩn lao và kháng Rifampicin đối với người bệnh tiền sử điều trị lao dưới 1 tháng

- Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh: Người bệnh có quốc tịch Campuchia, tạm trú tại các xã vùng biên giới tỉnh Đồng

Tháp, người bệnh có hộ khẩu ngoài tỉnh Đồng Tháp, người bệnh nhiễm VKL không điển hình, người bệnh/người

nhà người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2

Chủng VKL thu thập từ nuôi cấy MGIT các mẫu đờm người bệnh lao phổi AFB (+) từ mục tiêu 1

- Tiêu chuẩn chọn mẫu: Các chủng VKL được phân thành 4 nhóm

+ Nhóm 1: Gồm các chủng VKL phân lập được từ nuôi cấy MGIT (+) các mẫu đờm của người bệnh được chẩn

đoán xác định mắc lao phổi mới AFB (+) ở các tổ lao huyện, thành phố của tỉnh Đồng Tháp, thu được từ mục

tiêu 1 (gọi là chủng VKL cộng đồng);

+ Nhóm 2: gồm các chủng VKL phân lập được từ nuôi cấy MGIT (+) các mẫu đờm của các người bệnh lao phổi

mới AFB (+), có triệu chứng mắc lao nặng, phải nhập Bệnh viện Phổi tỉnh Đồng Tháp để điều trị (gọi là chủng VKL bệnh viện);

+ Nhóm 3: gồm các chủng VKL phân lập được từ nuôi cấy MGIT (+) các mẫu đờm của người bệnh được chẩn

đoán xác định là lao đa kháng trong quá trình theo dõi, điều trị người bệnh từ mục tiêu 1 và 3 (gọi là chủng VKL kháng thuốc);

+ Nhóm 4: gồm các chủng VKL phân lập được từ nuôi cấy MGIT (+) các mẫu đờm của người bệnh được chẩn

đoán xác định là lao tái phát trong quá trình theo dõi, đánh giá kết quả điều trị người bệnh từ mục tiêu 1 và 3 (gọi là chủng VKL tái phát)

- Tiêu chuẩn loại trừ mẫu: Mẫu không đạt nồng độ VK

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Đồng Tháp trong thời gian từ năm 2017-2023

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu cho mục tiêu 1,3

- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ: n = 𝑍1−𝛼

2

𝑑 2

n: số người bệnh tham gia nghiên cứu

p: tỷ lệ lao phổi mới AFB(+), theo nghiên cứu của tác giả Dương Văn Toán và Lê Ngọc Hưng So sánh kết quả phát hiện lao phổi mới AFB(+) với chỉ số nguy cơ nhiễm lao tại tỉnh Nam Định là 65,8% Chọn p=0,65

d: sai số dự kiến 3%, chọn d = 0, 03

Z = 1,96 giá trị tra bảng với α = 0,05, độ tin cậy 95%

Thay số vào công thức, cỡ mẫu ước lượng tính được n = 971 người mắc lao được phát hiện, để tăng độ chính xác cho điều tra cộng đồng, nhân n với hiệu lực thiết kế =1,5; ta có số mẫu ước lượng là 1457, cộng 10% hao hụt, làm tròn là 1600 người mắc lao được phát hiện trong một năm Như vậy, trong 3 năm 2018-2020 cỡ mẫu nghiên cứu là 4.800 người bệnh Thực tế chúng tôi thu được 4.978 người bệnh trong 3 năm 2018-2020

2.3.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu cho mục tiêu 2

Áp dụng công thức cỡ mẫu cho ước lượng một tỷ lệ: n = 𝑍

1−𝛼2

𝑑 2

Với: n: số chủng vi khuẩn lao nghiên cứu

p: Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hưng (2011) Tỷ lệ chủng M tuberculosis có kiểu gen Beijing phân lập bằng kỹ thuật spoligotyping là 30,1%, do đó chọn p = 0,301;

d: sai số, dự kiến 0,07;

Z = 1,96 giá trị (tra bảng với α = 0,05, độ tin cậy 95%)

Thay vào công thức, cỡ mẫu tính được là 164,9 mẫu, làm tròn n = 165 mẫu Căn cứ tình hình mắc lao các thể thực tế tại địa phương, số mẫu này được phân làm:

- Mẫu VKL cộng đồng (nhận mẫu từ các tổ lao huyện, thành phố của tỉnh Đồng Tháp): 60% số mẫu = 99 mẫu;

- Mẫu VKL bệnh nặng thu nhận mẫu từ BV Phổi ĐT, gọi là chủng VKL Bệnh viện: 20% số mẫu = 33 mẫu;

- Mẫu VKL kháng thuốc nhận qua kết quả GenXpert và kháng sinh đồ tại BV Phổi ĐT: 12% số mẫu = 27 mẫu

- Mẫu VKL tái phát (thu nhận qua theo dõi người bệnh sau điều trị và được chẩn đoán xác định từ BV Phổi ĐT: 8% số mẫu =15 mẫu Thực tế, chúng tôi thu được 195 mẫu chủng VKL, được phân bố cụ thể như sau: 109 chủng VKL cộng đồng, 45 chủng VKL bệnh viện, 29 chủng VKL kháng thuốc và 13 chủng VKL tái phát

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

2.3.3.1 Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 1

Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên không xác xuất: Tất cả người bệnh đến khám tại các tổ lao huyện/thành phố, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn sẽ được đưa vào nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu ước lượng

2.3.3.2 Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 2

Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên không xác suất: Dựa trên số mẫu ước lượng cho nghiên cứu, các

mẫu chủng VKL nuôi cấy, phân lập, được đạt yêu cầu về kỹ thuật và loại mẫu được chúng tôi chọn vào nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu ước lượng

2.3.3.3 Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 3

Gồm tất cả các người bệnh chẩn đoán lao kháng thuốc năm 2018-2020 được thu dung điều trị, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn sẽ được đưa vào nghiên cứu

2.4 Biến số, chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Tỷ lệ và đặc điểm dịch tễ học lao phổi mới AFB (+) ở người từ 15 tuổi trở lên của tỉnh Đồng Tháp → Thu thập toàn bộ các người bệnh được chẩn đoán xác định mắc lao mới theo từng năm và liên tục trong 3

năm từ 2018-2020, đánh giá tình hình người bệnh mắc lao mới tỉnh Đồng Tháp thông qua các chỉ số, gồm:

- Tỷ lệ BN lao được phát hiện /số người đến khám năm 2018, 2019 và 2020

- Tỷ lệ BN lao được phát hiện /100.000 dân năm 2018, 2019 và 2020

- Tỷ lệ BN mắc lao mới các thể /số người đến khám năm 2018, 2019 và 2020

- Tỷ lệ BN mắc lao mới các thể /100.000 dân năm 2018, 2019 và 2020

- Tỷ lệ BN lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học /100.000 dân năm 2018, 2019 và 2020

- Tỷ lệ BN lao phổi mới AFB (+)/năm 2018, 2019 và 2020

- Tỷ lệ BN lao phổi mới AFB (+)/100.000 dân năm 2018, 2019 và 2020

→ Mô tả các đặc điểm dịch tễ theo từng năm và liên tục trong 3 năm từ 2018 đến 2020, gồm: thông tin nhân khẩu học,các thói quan sinh hoạt, thể trạng người bệnh, các bệnh đồng mắc, Tiền sử bản thân và gia đình liên quan đến mắc bệnh lao, Các thói quen sinh hoạt: gồm nghiện rượu, nghiện thuốc lá, thể trạng người bệnh: Đánh giá thông qua các chỉ số: BMI và chỉ số pignet Với BMI, Chỉ số pignet (Pi), Các bệnh đồng mắc: Bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh gan, thận, Nhiễm HIV/AIDS, thiếu máu, bệnh dạ dày, ….)

2.4.2 Mô tả đặc điểm gen học và tính đột biến kháng thuốc lao của các chủng vi khuẩn lao ở người mắc lao phổi mới AFB (+) tại Đồng Tháp năm 2020

❖ Đặc điểm gen các chủng vi khuẩn lao tỉnh Đồng Tháp phân lập năm 2020

- Các biến số nghiên cứu về đặc điểm gen vi khuẩn lao tỉnh Đồng Tháp, gồm:

+ Đặc điểm phân bố dòng/dưới dòng các chủng vi khuẩn lao nghiên cứu (gồm chủng vi khuẩn lao bệnh viện, chủng vi khuẩn lao cộng đồng, chủng vi khuẩn lao kháng thuốc, chủng vi khuẩn lao tái phát)

+ Đặc điểm về tính đột biến gen kháng thuốc của các chủng vi khuẩn lao Đồng Tháp nghiên cứu: Ghi nhận tỷ lệ

và đặc điểm các kiểu, dạng đột biến của 13 gen liên quan đến tính kháng các thuốc chống lao hàng 1, hàng 2 của

vi khuẩn lao tỉnh Đồng Tháp (đã được các y văn công bố), số đột biến có trên 1 chủng vi khuẩn lao tỉnh Đồng Tháp Khảo sát chi tiết về số codon có đột biến liên quan đến kháng thuốc ở các gen kháng thuốc hàng 1 và 2 có

tỷ lệ đột biến gen cao: rpoB, katG, EmB, gyrA, gyrB

2.4.3 Tỷ lệ kháng thuốc và một số yếu tố liên quan ở người bệnh lao phổi AFB (+) mới, kết quả điều trị lao đa kháng thuốc trong 3 năm 2018-2020 và mối liên quan giữa kết quả điều trị lao đa kháng năm 2020 với đặc điểm gen vi khuẩn lao

2.4.3.1 Tỷ lệ kháng thuốc ở người bệnh lao phổi AFB (+) mới từ năm 2018-2020 và một số yếu tố liên quan

Dựa trên các kết quả xét nghiệm lao kháng thuốc đã thực hiện, việc chẩn đoán xác định các thể lao kháng thuốc căn cứ theo các tiêu chuẩn hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế năm 2018, gồm: Kháng đa thuốc (MDR-TB); Tiền siêu kháng thuốc (Pre-XDR-TB); Siêu kháng thuốc (XDR-TB) Từ đó, các chỉ số đánh giá lao

kháng thuốc trong 3 năm từ 2018 đến 2020 trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:

- Tỷ lệ lao đa kháng /100.000 dân năm 2018, 2019 và 2020

- Tỷ lệ lao đa kháng thuốc tiên phát năm 2018, 2019 và 2020

- Tỷ lệ lao đa kháng thuốc thứ phát năm 2018, 2019 và 2020

- Tỷ lệ các loại lao đa kháng: lao đa kháng, tiền siêu kháng và siêu kháng thuốc (XDR-TB) trong năm

2018, 2019 và 2020

→ Dựa trên số người bệnh lao đa kháng thuốc thu được trong 3 năm 2018 -2020, chúng tôi mô tả tình hình và đặc điểm dịch tễ học của người bệnh lao phổi mới AFB (+) chuyển sang lao đa kháng, bao gồm: nhóm tuổi, giới tính, nơi cư trú, khu vực địa lý sinh sống, thể trạng, thói quen sinh hoạt, bệnh mắc kèm và một số yếu tố liên quan đến tình trạng này:

2.4.3.2 Kết quả điều trị lao đa kháng thuốc trong 3 năm và một số yếu tố liên quan

- Kết quả điều trị người bệnh lao đa kháng trong 3 năm từ 2018 – 2020: Tiến hành điều trị người bệnh lao đa

kháng thu nhận được theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2018, sử dụng phác đồ điều trị lao đa kháng theo khuyến

cáo của chương trình chống lao quốc gia với các phác đồ được áp dụng tại Việt Nam hiện nay, cụ thể:

+ Theo dõi, đánh giá kết quả điều trị người bệnh lao đa kháng thuốc: dựa theo hướng dẫn của CTCLQG

- Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị người bệnh lao đa kháng: Để phân tích mối liên quan, các kết quả điều trị người bệnh lao đa kháng được phân thành 2 nhóm: điều trị thành công và điều trị không thành công

+ Điều trị thành công: là tổng số người bệnh lao đa kháng được đánh giá khỏi và hoàn thành điều trị

+ Điều trị không thành công: Là tổng số người bệnh lao đa kháng còn lại, có kết quả đánh giá khác

Hình Sơ đồ thu thập số liệu theo mục tiêu 1,2

Sơ đồ thu thập chủng vi khuẩn lao thực hiện giải trình tự gen

Hình Sơ đồ phân tích đặc điểm gen và tính kháng thuốc của VKL Đồng Tháp

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tình hình và đặc điểm dịch tễ học mắc lao phổi mới AFB (+) ở người ≥ 15 tuổi tại tỉnh Đồng Tháp trong 3 năm 2018-2020

3.1.1 Tình hình phát hiện lao các thể trong toàn tỉnh Đồng Tháp 3 năm 2018 – 2020

Bảng Tình hình phát hiện lao phổi các thể toàn tỉnh Đồng Tháp trong 3 năm 2018-2020

1/100.000 dân SL

1/100.000 dân

Lao phổi các thể có BCVKH (mới,

Lao phổi mới và tái phát có BCVKH 1936 105 1992 107 1977 106 1968 106

Tỷ lệ lao các thể/số người nghi lao

Tỷ lệ lao mắc mới các thể/ số người

3.1.2 Tình hình phát hiện lao phổi mới AFB (+) ở người ≥15 tuổi tại các địa phương từ năm 2018-2020

- Tỷ lệ mắc thô người bệnh lao phổi mới AFB (+) ở người ≥15 tuổi tại các địa từ năm 2018-2020:

Tỷ lệ mắc thô lao phổi mới AFB (+) ở người ≥15 tuổi trung bình là 1659, khu vực 1 có tỷ lệ lao mới mắc thô thấp nhất (32,1%) và khu vực 3 có tỷ lệ người bệnh lao mới mắc thô cao nhất (34,3%), huyện Hồng Ngự có tỷ lệ lao phổi mới AFB (+) thô cao nhất (11,2%) Ở khu vực 2, H Cao Lãnh có tỷ lệ mắc thô cao nhất (10,3%) Ở khu vực 3, H Lấp Vò có tỷ lệ mắc thô cao nhất (10,8%)

- Tỷ lệ người bệnh lao phổi mới AFB (+) ở người ≥15 tuổi/ 100.000 dân tại các địa phương từ năm

2018 -2020: Trung bình trong 3 năm, Khu vực 1 có tỷ lệ mắc lao phổi mới AFB (+) cao nhất (142/100.000 dân), trong đó, TP Hồng Ngự cao nhất (187/100.000 dân) Khu vực 3 có tỷ lệ mắc lao cao thứ 2 (103/100.000 dân), trong

đó, TP Sa Đéc có tỷ lệ cao nhất (110/100.000 dân) Khu vực 2 có tỷ lệ lao phổi mới AFB (+) thấp nhất 93/100.000

dân, trong đó, H Thanh Bình có tỷ lệ cao nhất 109/100.000 dân Trong 3 năm 2018-2020, TP Hồng Ngự có tỷ lệ lao phổi mới AFB (+) cao nhất, H.Tháp Mười có tỷ lệ thấp nhất

3.1.3 Đặc điểm dịch tễ học lao phổi mới AFB(+) ở người ≥15 tuổi tại tỉnh Đồng Tháp trong 3 năm 2018-2020

- Đặc điểm nhân khẩu học người bệnh lao phổi mới AFB (+): Tuổi trung bình là 52,3±16,3; nhỏ nhất

là 15 tuổi và cao nhất là 99 tuổi Tỷ lệ người bệnh lao phổi mới AFB (+) tăng dần theo nhóm tuổi, nhóm tuổi

15-24 có tỷ lệ thấp nhất (5,3%) và cao nhất là nhóm ≥65 tuổi (15-24,4%) Tỷ lệ nam giới cao gấp 3,4 lần nữ giới Đa số

có trình độ học vấn cấp 1 và mù chữ (47%), là nông dân (60,4%) và thuộc diện nghèo (23,3%)

- Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của người bệnh lao phổi mới AFB (+): Tỷ lệ người bệnh lao phổi

mới AFB (+) có các yếu tố nguy cơ như: có nghiện rượu là 3,4% trong đó nghiện rượu mạn tính là 1,6%, nghiện

thuốc lá 36,8% trong đó nghiện thuốc lá mức độ trung bình 21,4% BMI <18,5 chiếm 41,3%

- Đặc điểm về các bệnh mắc kèm theo lao của người bệnh lao phổi mới AFB (+): Có 59,1% người

bệnh lao phổi mới AFB (+) có ít nhất 1 bệnh mắc kèm theo Các bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao là: Viêm dạ dày (28,4%), bệnh tim mạch (28,2%), đái tháo đường (17,1%), bệnh xương khớp (13,6%), nhiễm HIV (2%)

3.1.4 Đặc điểm thu dung bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) theo thời gian trong 3 năm 2018- 2020

Tháng 1, 5 và 10 là những tháng có tỷ lệ thu dung bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) cao nhất, quý 1, 2,

và quý 4, có số lượng thu dung người bệnh gần bằng nhau: quý 1 (1261), quý 2 (1260), quý 4 (1262), quý 3 có

số người bệnh thu dung thấp nhất (1195 người bệnh), nếu thu dung theo mùa theo mùa thì số bệnh nhân thu dung theo mùa cho thấy mùa mưa (từ tháng 5 đến tháng 10) cao hơn so với mùa khô ( từ tháng 11 đến tháng 4 )

3.1.5 Kết quả điều trị người bệnh lao mới AFB (+)

3.1.5 Kết quả điều trị người bệnh lao mới AFB (+) trong 3 năm 2018- 2020

Tỷ lệ điều trị khỏi luôn ở mức cao (86,3%) Cụ thể năm 2018 là 84,9%, năm 2019 (87,8%), năm 2020 (86%)

Tỷ lệ điều trị thành công chiếm tỉ lệ cao 94,2% (gồm người bệnh điều trị khỏi và hoàn thành) cụ thể từng năm là năm

2018 là 92,9%, năm 2019 là 94,8%, năm 2020 là 95%,

3.2 Đặc điểm gen học và tính đột biến kháng thuốc của vi khuẩn lao tỉnh Đồng Tháp

3.2.1 Đặc điểm gen học vi khuẩn lao (VKL) Đồng Tháp bằng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (NGS)

- Đặc điểm phân bố dòng, dưới dòng của chủng vi khuẩn lao tỉnh Đồng Tháp

Bảng Đặc điểm phân bố dòng, dưới dòng của các chủng VK lao nghiên cứu

Beijing 90/195 chủng (46,15%)

Các chủng VKL Đồng Tháp nghiên cứu phân bố thuộc 3 dòng: dòng EAI chiếm 47,18% cao nhất, kế đó

là dòng Beijing, chiếm 46,15% và dòng T/H (6,67%) Dòng Beijing có các dưới dòng gồm: Beijing-RD105, Beijing-RD150, Beijing-RD181, Beijing-RD207 Trong đó, Beijing- RD181 chiếm cao nhất (67,8%), có 14,4% chủng Beijing không xác định được dưới dòng Dòng EAI có các dưới dòng là: EAI2, EAI4, EAI5 Trong đó, EAI4 chiếm cao nhất (76%) Dòng T/H có các dưới dòng: T;H, T1/H1, T1/T2 và T1/T2/T3/T5 Trong đó, dưới dòng T;H chiếm cao nhất (38,5%), kế đó là T1/T2/T3/T5 chiếm 30,8%

- Phân bố dòng vi khuẩn lao theo nhóm người bệnh lao nghiên cứu: Các chủng VKL ở nhóm người

bệnh lao KT chủ yếu thuộc dòng Beijing (85,2%); Dòng EAI phân bố ở nhóm người bệnh lao CĐ (55,2%) và lao

TP (72,7%) là chủ yếu Ở nhóm lao BV, chủng VKL phân bố đều ở cả 3 dòng: Beijing (46,3%), EAI (41,5%) và T/H (12,2%)

- Phân bố các dưới dòng VKL theo nhóm người bệnh nghiên cứu: Các dưới dòng chiếm tỷ lệ cao của 3

dòng Beijing, EAI, T:H đều chiếm tỷ lệ cao ở nhóm VKL CĐ: Beijng-RD181 (57,4%), EAI4-ZERO (65,7%), T1;T2;T3;T5 (50%)

3.2.2 Đặc điểm đột biến gen kháng thuốc của vi khuẩn lao nghiên cứu tại tỉnh Đồng Tháp

Tần suất đột biến gen vi khuẩn lao ở Đồng Tháp là 93,8% (183/195 chủng) Trong đó, tỷ lệ đột biến gen

ở nhóm vi khuẩn lao trong cộng đồng là 95,4% (104/109 chủng); nhóm vi khuẩn lao tại Bệnh viện là 84,4% (38/45 chủng); Nhóm vi khuẩn lao đa kháng thuốc là 100% (29/29 chủng) và nhóm vi khuẩn lao tái phát là 100% (12/12 chủng) Tỷ lệ đột biến tiên phát là 92,2% và đột biến thứ phát là 100%

+ Tỷ lệ các kiểu biến đổi gen ở các gen liên quan kháng thuốc của chủng vi khuẩn lao nghiên cứu:

Đã phát hiện được 1674 biến thể gen, trong đó có 1217 đột biến gen làm thay đổi kiểu hình và chức năng của sản phẩm gen chiếm 72,7%, 452 đột biến không làm thay đổi kiểu hình và chức năng của sản phẩm gen chiếm 27% và 5 đột biến không biểu hiện gen chiếm 0,3%

Tần suất đột biến gen trung bình là 4,99±1,82, trong đó, tần suất đột biến gen của vi khuẩn lao tái phát là 5,58±1,24, của vi khuẩn lao đa kháng là 5,55±1,66, của vi khuẩn lao bệnh viện là 4,53±1,94 và của vi khuẩn lao cộng đồng là 4,97±1,83

+ Tỷ lệ đột biến các gen liên quan kháng thuốc ở các nhóm VKL:

Có 13 gen xảy ra đột biến, cụ thể là các gen: rpoB, katG, inhA, ahpC, kasA, pncA, gyrA, gyrB, eis, rrs, embB, ethR và rpsL Trong đó, gen katG có tỷ lệ đột biến sai nghĩa là 97,33% (219/225 đột biến gen) Gen gyrB

có tỷ lệ đột biến sai nghĩa là 94,06% (95/101 đột biến gen), kế đó là gen gyrA, với tỷ lệ đột biến sai nghĩa là 85,24% (641/752 đột biến gen) Tỷ lệ đột biến sai nghĩa ở gen rpoB là 16,9% (36/213 đột biến gen)

- Đặc điểm về dạng và vị trí codon đột biến ở một số gen liên quan kháng thuốc có tỷ lệ đột biến gen cao ở các chủng VKL nghiên cứu

+ Đặc điểm đột biến ở gen rpoB

Trên gen rpoB, dạng đột biến điểm có tỷ lệ cao nhất ở vị trí codon 450, kế đó là ở vị trí codon 194 Dạng đột biến chèn (insert) thêm một codon xảy ra ở vị trí codon 360; đột biến phức tạp (complex) xảy ra ở codon 450 Dạng đột biến đa điểm xảy ra ở codon 435 Ngoài ra còn phát hiện thêm đột biến ở các vị trí codon mới mà chưa có nghiên cứu nào đề cập đến, đó là đột biến điểm (snp) ở codon 194, chiếm 33,33%, codon 254 chiếm 3,7%, codon 360 chiếm 33,33%, codon 587 chiếm 33,33% và codon 832 chiếm 25%

Tỷ lệ và đặc điểm codon đột biến trên 1 chủng VKL ở gen rpoB: có 75,38% số chủng xảy ra đột biến ở

1 codon, chiếm cao nhất là codon 1075 (95,92%) Đa số các đột biến ở 1 codon trên gen rpoB là các đột biến không làm thay đổi acid amin chiếm 97,28% Khi số đột biến xảy ra từ 2 codon trở lên, số đột biến gen sẽ tăng

dần lên Trong đó, đột biến ở vị trí codon 445 và 450 là 2 đột biến gen xuất hiện khá nhiều trên gen rpoB

+ Đặc điểm đột biến trên gen katG

Tỷ lệ các dạng và vị trí codon đột biến trên gen katG:Đột biến trên gen katG chủ yếu là đột biến điểm (Snp), xảy ra ở codon 463 chiếm tỷ lệ cao nhất ở tất cả các chủng VKL Trong đó, chủng VKL TP chiếm cao nhất (100%), kế đó

là chủng VKL CĐ (88,5%), chủng VKL BV (80,95%) và chủng VKL KT (52,83%)

Tỷ lệ và đặc điểm codon đột biến trên 1 chủng VKL ở gen katG: có 61,18% chủng VKL có đột biến gen

katG xảy ra ở 1 codon Trong đó, đột biến ở vị trí codon 463 chiếm cao nhất (97,7%) Có 21% chủng VKL đột

biến xảy ra ở 2 codon trên gen katG, 2 vị trí codon 463 và 315 chiếm cao nhất (85,37%) Có 2,05% đột biến ở 3

vị trí codon Khác với gen rpoB, khi đột biến xảy ra từ 3 codon trở lên, dạng đột biến không làm thay đổi acid

amin (non-missence) xuất hiện và đột biến ở vị trí codon 463 luôn xuất hiện

+ Đặc điểm đột biến ở gen embB

Tỷ lệ các dạng và vị trí codon đột biến trên gen embB: Có 61% chủng VKL có đột biến gen embB;

Chủng VKL KT có tỷ lệ đột biến gen embB cao nhất (82,76%) và thấp nhất là chủng VKL TP (4,1%)

Tỷ lệ và đặc điểm codon đột biến trên 1 chủng VKL ở gen embB: có 41,54% chủng VKL xảy ra đột biến

gen embB ở 1 codon Vị trí codon đột biến cao nhất là codon 378 (67,9%) Đột biến gen embB tại 2 vị trí codon chiếm 13,33%, đột biến kết hợp codon 378 với codon 306 chiếm 11,54% Đột biến gen embB ở 3 vị trí codon

chiếm tỷ lệ thấp (2,05%)

+ Đặc điểm đột biến ở gen gyrA

Đột biến trên gen gyrA chủ yếu là đột biến điểm (snp), tuy nhiên, đây là gen có xảy ra nhiều dạng đột biến

phức tạp (complex), chủ yếu ở các chủng VKL KT Các vị trí codon có tỷ lệ đột biến cao là 21, 95, 668

Đột biến gen gyrA ở 1 codon có 2,56%, xảy ra nhiều nhất ở codon 21 Đột biến ở 2 codon có 5,64%, xảy

ra nhiều nhất ở codon 21 và 668 Đột biến ở 3 codon có 43,59%, xảy ra ở 3 vị trí codon 21, 95 và 668

+ Tỷ lệ và đặc điểm đột biến từ 4-6 codon trên 1 chủng VKL ở gen gyrA: Đột biến 4 codon trên gen

gyrA chiếm 7,69% Các vị trí codon có đột biến cao là 21, 91, 95 và 668 (26,67%) Đột biến ở 5 codon chiếm

28,2%; vị trí 5 codon thường gặp nhất là 21, 95, 384, 614 và 668 (96,36%) Đột biến xảy ra ở 6 codon trên gen

gyrA chiếm 11,28%; vị trí 6 codon thường xảy ra đột biến là 21, 95, 384, 614, 653 và 668 (45,45%)

+ Đặc điểm đột biến ở gen gyrB

Có 48,72% chủng VKL có đột biến trên gen gyrB, vị trí codon đột biến thường gặp nhất là 291, với 100% ở

nhóm VKL KT và VKL TP

Tỷ lệ đột biến gen gyrB ở 1 codon chiếm 43,08%, vị trí codon 291 chiếm cao nhất (95,24%) Đột biến xảy

ra ở 2 vị trí codon ở gen gyrB chiếm 3,59%, vị trí codon 291 luôn xuất hiện và kết hợp với 2 vị trí xuất hiện nhiều nhất là 130 – 291 (28,57%) và 208 - 291 (28,57%) Đột biến xảy ra ở 3 vị trí codon trên gen gyrB có

0,51% chủng VKL

+ Tỷ lệ đột biến các gen kết hợp gây kháng các thuốc chống lao hàng 2: Tỷ lệ đột biến gen gyrA đơn

độc chiếm cao nhất (76,19%), không ghi nhận đột biến đơn độc ở các gen gyrB, rrs, eis; không ghi nhận sự kết hợp giữa đột biến gen gyrB với gen eis hay rrs Đột biến kết hợp gen gyrA và eis (11,43%), đột biến kết hợp gen

gyrA và rrs (3,81%), đột biến kết hợp gen gyrA, gyrB và rrs (2,86%)

+ Tỷ lệ đột biến các gen kháng thuốc theo dòng vi khuẩn lao: Đột biến các gen liên quan đến kháng

các thuốc chống lao hàng 1 thì đặc thù cho dòng Beijng: rpoB (48,6%), katG (80%), inhA (83,33%), và embB

(26,13%) Trong khi đó, tỷ lệ đột biến các gen liên quan đến kháng thuốc chống lao hàng 2 thì lại đặc thù cho dòng

EAI: gyrA (89,13%) và gyrB (95,65%)

3.3 Tỷ lệ kháng thuốc và một số yếu tố liên quan ở người bệnh lao phổi mới AFB (+), kết quả điều trị lao đa kháng thuốc trong 3 năm và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị lao đa kháng thuốc trong năm 2020 tại tỉnh Đồng Tháp

3.3.1 Tỷ lệ kháng thuốc, đặc điểm dịch tễ lao kháng thuốc và một số yếu tố liên quan ở người bệnh lao phổi mới AFB (+) tại tỉnh Đồng Tháp trong 3 năm 2018 – 2020

- Tình hình phát hiện lao kháng thuốc: Trong 3 năm từ 2018-2020, có 229 người bệnh được chẩn đoán

xác định là lao kháng thuốc được thu dung và điều trị, với 100% là lao đa kháng thuốc Trong đó, có 89/229 người

bệnh lao kháng thuốc tiên phát, chiếm 38,9% và 140/229 người bệnh lao kháng thuốc thứ phát, chiếm 61,1%

+ Tỷ lệ phát hiện và mức độ lao kháng thuốc: Trong 3 năm 2018-2020, có 229 số người bệnh lao kháng

thuốc được phát hiện đăng ký điều trị, với 100% là lao đa kháng Trong đó, 88,7% người bệnh lao kháng đa thuốc, 9,6% tiền lao siêu kháng và 1,7% siêu kháng thuốc

+ Tỷ lệ mắc thô người bệnh lao đa kháng đăng ký điều trị tại các địa phương: Tỷ lệ người bệnh lao

đa kháng năm 2020 (62/229) giảm đáng kể so với năm 2018 (83/229) và 2019 (84/229) Địa phương có có số người bệnh lao đa kháng nhiều nhất là ở H Lấp Vò (15,7%), thấp nhất là H.Tam Nông (4,4%) Tỷ lệ lao đa kháng tăng dần từ khu vực 1 đến khu vực 3, với khu vực 3 cao nhất (39,7%), khu vực 1 thấp nhất (28,4%)

+ Tỷ lệ mắc lao đa kháng trên 100.000 dân đăng ký điều trị tại các địa phương: Xét trên 3 năm liên

tục, địa phương có chỉ số lao đa kháng đăng ký điều trị cao liên tục trong 3 năm là TP Hồng Ngự (6,4/100.000 dân), thấp nhất là H Tháp Mười (2,4/100.000 dân) Xét theo khu vực địa lý sinh sống, khu vực 1 (4,7/100.000 dân) và khu vực 3 (4,5/100.000 dân) cao hơn so với khu vực 2 (3,3/100.000 dân)

- Tỷ lệ kháng thuốc, đặc điểm dịch tễ học lao đa kháng và một số yếu tố liên quan ở người bệnh lao phổi mới AFB (+) trong 3 năm 2018, 2019, 2020

+ Tỷ lệ mắc lao đa kháng của người bệnh lao phổi mới AFB (+): có 43/4978 (0,86%) người bệnh lao

phổi AFB (+) mới chuyển lao kháng thuốc, 100% người bệnh là lao đa kháng Trong đó, 86,0% là lao kháng đa thuốc,

14,0% tiền lao siêu kháng, 46,5% là lao đa kháng tiên phát, 53,5% là lao đa kháng thứ phát

+ Tỷ lệ mắc thô lao kháng thuốc của người bệnh lao phổi mới AFB (+) tại các địa phương: Tỷ lệ

mắc lao kháng thuốc của người bệnh lao mắc mới AFB(+) năm 2020 (13/43) giảm đáng kể so với năm 2018 (14/43) và 2019 (16/43) Địa phương có số người bệnh chuyển lao kháng thuốc nhiều nhất là H Lấp Vò và Lai Vung đều là 18,6%, thấp nhất là H Cao Lãnh (0%), TP Sa Đéc (2,3%) Về khu vực địa lý người bệnh sống, khu

vực 3 có số người bệnh lao kháng thuốc cao nhất (44,2%) và khu vực 2 có số lao kháng thuốc thấp nhất (25,6%)

+ Tỷ lệ mắc lao kháng thuốc/100.000 dân của người bệnh lao phổi mới AFB (+) tại các địa phương: Xét trên 3 năm liên tục (2018-2020), địa phương có chỉ số kháng thuốc cao nhất là TP Hồng Ngự

(1,6/100.000 dân), thấp nhất là H Cao Lãnh (không có người bệnh lao mới AFB (+) mắc lao kháng thuốc), kế đó

là TP Sa Đéc (0,3/100.000 dân) Xét theo khu vực địa lý sinh sống, khu vực 1 (1/100.000 dân) và khu vực 3 (0,9/100.000 dân) có chỉ số kháng thuốc cao so với khu vực 2 (0,6/100.000 dân)

- Đặc điểm dịch tễ học người bệnh lao phổi mới AFB (+) mắc lao đa kháng năm 2018-2020:

+ Đặc điểm dân số - xã hội: Độ tuổi trung bình của người bệnh là 43±13,5, nhóm tuổi từ 35-44 và

45-54 tuổi chiếm cao nhất (cùng 27,9%), nhóm tuổi 15-24 tuổi và ≥65 tuổi chiếm thấp nhất (cùng 7,0%) Phần lớn người bệnh có trình độ học vấn cấp 1 (37,2%), là nông dân (60,4%), cư trú ở nông thôn (76,7%), sống ở khu vực

3 (44,2%) và có thành phần kinh tế không nghèo (76,7%)

+ Đặc điểm các yếu tố nguy cơ: Người bệnh có chỉ số BMI bình thường và gầy cùng 48,8%, pignet yếu

46,5%, 16,3% có tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao trước đó 30,2% nghiện thuốc lá, 7% chẩn đoán nghiện rượu, 2,3% là nghiện rượu mạn tính Có 60,5% có bệnh mắc kèm, gồm: viêm dạ dày 37,2%, đái tháo đường 16,3%, tim mạch 14%, cơ xương khớp (11,6%), bệnh gan (9,3%), COPD (4,7%) và thiếu máu (2,3%)

- Đặc điểm về tỷ lệ mắc thô lao đa kháng theo thời gian của người bệnh lao phổi mới AFB (+) trong 3 năm 2018-2020: Năm 2018, phát hiện cao nhất ở các tháng 5, 7; Năm 2019 tháng 6; Năm 2020, tháng

8 Tỷ lệ phát hiện lao đa kháng của người bệnh lao phổi mới AFB (+) chủ yếu vào quý 3 và mùa mưa

- Một số yếu tố liên quan đến mắc lao đa kháng của người bệnh lao phổi mới AFB (+): Có mối liên

quan có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tuổi và nghề nghiệp với mắc lao đa kháng ở các người bệnh lao phổi mới AFB (+), nhóm tuổi từ 35-44 tuổi và từ 45-54 tuổi có nguy cơ chuyển lao kháng thuốc cao hơn gấp 6,59 lần và 4,3 lần so với người bệnh ≥65 tuổi (p<0,05) Người bệnh làm lao động tự do, nội trợ có nguy cơ chuyển lao đa kháng gấp 2,23 lần so với người bệnh làm lao động chân tay (nông dân, công nhân) (p<0,05)

3.3.2 Kết quả điều trị người bệnh lao đa kháng thuốc năm 2020 và mối liên quan giữa kết quả điều trị lao

đa kháng với đặc điểm gen vi khuẩn lao Đồng Tháp

- Kết quả điều trị người bệnh lao đa kháng thuốc trong 3 năm 2018-2020: Tỷ lệ điều trị khỏi là 59%,

hoàn thành 13,5%, thất bại 9,2%, bỏ trị 12,2%, tử vong 3,5% và không đánh giá điều trị là 2,6% Tỷ lệ điều trị thành công là 72,5% Ở nhóm người bệnh phát hiện trong quá trình điều trị lao phổi mới AFB (+): Tỷ lệ điều trị khỏi là 53,49%, hoàn thành là 18,6%, bỏ trị 13,95%, thất bại 11,63%, không đánh giá điều trị là 2,33% Tỷ lệ điều trị thành công (gồm khỏi và hoàn thành) là 72,09%

- Kết quả điều trị thành công người bệnh lao đa kháng năm 2020 (nhóm được giải trình tự gen):Tỷ

lệ điều trị thành công là 82,3% và tỷ lệ điều trị không thành công là 17,7%

- Chưa tìm thấy mối liên quan giữa phân bố dòng, dưới dòng VKL kháng thuốc với kết quả điều trị người bệnh lao đa kháng tại tỉnh Đồng Tháp (p>0,05)

- Chưa tìm thấy mối liên quan giữa số gen đột biến trên 1 chủng VK lao với kết quả điều trị lao đa kháng

(p>0,05)

Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Tình hình và đặc điểm dịch tễ người bệnh lao phổi mới AFB (+) trong 3 năm 2018-2020 tại Đồng Tháp 4.1.1 Tình hình và đặc điểm dịch tễ lao phổi mới AFB (+) ở người >15 tuổi từ năm 2018-2020 tại Đồng Tháp

Tỷ lệ người bệnh lao mắc mới các thể đạt 136/100.000 dân, tỷ lệ người bệnh lao mắc mới ≥15 tuổi đạt 96/100.000 dân Thấp hơn so với ước tính của WHO, tỷ lệ người bệnh lao mắc mới là 182/100.000 người, cao hơn tỷ

lệ lao các thể chung trên toàn quốc là 108,2/100.000 dân Tỷ lệ phát hiện lao phổi mới có BCVKH của chúng tôi là 96/100.000 dân, cao hơn so với báo cáo của CTCLQG là 61,4/100.000 dân, phù hợp với dịch tễ lao trong cả nước Tỷ

lệ lao mới tại Đồng Tháp trung bình trong 3 năm là 136/100.000 dân, cho thấy tỷ lệ phát hiện lao trong cộng đồng của Đồng Tháp còn thấp

4.1.2 Tình hình mắc lao mới ở người ≥15 tuổi ở các địa phương tỉnh Đồng Tháp trong 3 năm 2018-2020

Khu vực 3 có số lượng người bệnh lao mới thu dung cao nhất chiếm 34,3% khu vực 2 đứng thứ 2 chiếm 33,6%, khu vực 1 thấp nhất chiếm 32,1% Tuy nhiên, khi tính chỉ số mắc lao mới theo mật độ dân số (n/100.000 dân), cho thấy: TP Hồng Ngự thuộc khu vực 1, có chỉ số mắc lao mới cao nhất với 187/100.000 dân và thấp

nhất là huyện Tháp Mười thuộc khu vực 2 với 81/100.000 dân Về chỉ số mắc lao mới theo khu vực sống, khu

vực 1 có chỉ số mắc lao mới cao nhất (142/100.000 dân), thấp nhất là khu vực 2 với 93/100.000 dân Kết quả này

là phù hợp, do các địa phương như huyện Tân Hồng, Hồng Ngự và TP Hồng Ngự là 3 địa phương giáp biên giới nước Campuchia, đây là nơi thường có dịch tễ mắc lao rất cao Theo WHO ước tính năm 2019, Việt Nam, có chỉ

số mắc lao các thể là 176/100.000 dân, còn ở Campuchia lên đến 287/100.000 dân Một nghiên cứu về “kiểm soát bệnh lao khu vực biên giới Việt Nam và Campuchia” có kết luận sau: Ở các tỉnh phía Nam Việt Nam, nơi

có chung đường biên giới với Campuchia, có tỷ lệ phát hiện lao mới cao hơn so với các tỉnh khác của Việt Nam

4.1.3 Đặc điểm dịch tễ học lao mới mắc ở người ≥15 tuổi tại tỉnh Đồng Tháp trong 3 năm 2018-2020

Đặc điểm dân số-xã hội người bệnh lao phổi mới AFB (+) tại Đồng Tháp trong 3 năm 2018-2020

- Tuổi: Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là ≥65 tuổi (24,4%), độ tuổi càng cao thì nguy cơ mắc lao càng lớn

Tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Viết Hải về tỷ lệ mắc lao tại Việt Nam Cần lưu ý nhóm tuổi 15-24, tỷ

lệ lây truyền bệnh lao ở nhóm tuổi này có thể cao hơn tới 20 lần so với các nhóm tuổi khác

- Giới tính: Nam giới mắc bệnh cao gấp 3,4 lần nữ giới, cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Viết

Hải tỷ lệ nam/nữ mắc lao phổi mới AFB (+) là 2,8, báo cáo của WHO tại Việt Nam nam giới/nữ giới là 4,5, nghiên cứu về ảnh hưởng của hộ nghèo đối với bệnh lao, tỷ số mắc lao của nam/nữ tại Việt Nam là 4,89 Dịch tễ bệnh lao tại tỉnh Đồng Tháp đã có sự chuyển đổi trong mô hình dịch tễ bệnh lao về giới tính, với xu hướng chênh lệch mắc bệnh lao giữa nam và nữ đang có sự giảm xuống

- Trình độ văn hóa: Phần lớn người bệnh lao phổi mới AFB (+) có trình độ học vấn cấp 1 (37,3%), người

mắc lao có trình độ đại học chiếm tỷ lệ thấp nhất với 3,2% Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận, tỷ lệ người bệnh mắc lao mới biết chữ/mù chữ là 9,38

- Nghề nghiệp: Nông dân chiếm 60,4%, phù hợp với đặc thù dân số xã hội của tỉnh Đồng Tháp, là tỉnh

chuyên về sản xuất nông nghiệp Công nhân chiếm 5,2%, CTCL tỉnh cần quan tâm đến dịch tễ bệnh lao tại các

khu công nghiệp

- Thành phần kinh tế: Tỷ lệ người bệnh lao mới không nghèo cao gấp 3,3 lần nhóm người nghèo-cận

nghèo Nghiên cứu chưa ghi nhận sự ảnh hưởng kinh tế của người bệnh lao đến chi phí điều trị của người bệnh Có nhiều bằng chứng về việc người bệnh có kinh tế thấp khả năng mắc lao cao hơn, tuy nhiên thực tế thu dung người bệnh lao trên địa tỉnh của chúng tôi chỉ ghi nhận 23,3% người bệnh nghèo, tương đồng với nghiên cứu của Bùi Tòng Nguyên tỷ lệ người bệnh nghèo, cận nghèo là 22,7% Điều này phản ánh đúng với tình hình thực tế tại tỉnh

- Nơi cư trú: Tỷ lệ người bệnh lao mới sống tại nông thôn cao gấp 3,6 lần so với người bệnh lao sống tại khu

vực thành thị Kết quả này phù hợp với cơ cấu dân số của tỉnh Đồng Tháp đã nói ở trên, đây là tỉnh chuyên về nông nghiệp, đa số người dân là nông dân sống ở nông thôn

Đặc điểm phát hiện người bệnh lao mắc mới theo thời gian trong năm

- Đặc điểm phát hiện người bệnh lao theo tháng: Nghiên cứu ghi nhận tháng 1 có tỷ lệ thu dung người

bệnh cao nhất, giảm mạnh và thấp nhất vào tháng 2, sau đó lại tăng dần về các tháng cuối năm, đạt cao nhất vào tháng

10 và lại giảm đi vào tháng 12 Xét về tính thời vụ nghề nông, tháng 1 dương lịch có tỷ lệ phát hiện lao cao nhất,

vì đây là tháng nông nhàn, cận “Tết Nguyên đán” và tâm lý người dân thường chăm lo cho sức khỏe để chuẩn bị đón năm mới Tháng 2 dương lịch thường là tháng 1 âm lịch của “Tết cổ truyền”, người dân thường chăm lo

“Tết” và kiêng cử đến bệnh viện, nên tháng 2 thường có số người bệnh lao phát hiện thấp nhất trong năm

- Đặc điểm phát hiện người bệnh lao mới theo quý: Các quý 1, 2, 4 có số lượng người bệnh lao gần

bằng nhau: 1261 (quý 1), 1260 (quý 2) và 1262 (quý 4) Tương đồng với nghiên cứu tại Trung Quốc, tỷ lệ người

bệnh lao phổi được phát hiện thấp vào mùa đông, cao hơn vào mùa xuân, mùa hè và mùa thu có xu hướng giảm lại

- Đặc điểm phát hiện người bệnh lao mới theo mùa: Người bệnh lao mới được phát hiện vào mùa mưa

(51%) cao hơn mùa khô (49%), có thể do mùa mưa thường có không khí ẩm thấp và lạnh nên bệnh lao dễ phát triển Mặt khác, tháng 11 là thời khắc giao mùa cuối mùa mưa và đầu mùa khô, ở miền nam thường có không khí lạnh bắt đầu tràn về, là cơ hội để bệnh lao bùng phát Tuy nhiên, sự chênh lệch về số người bệnh lao phát hiện giữa 2 mùa không đáng kể

Đặc điểm các yếu tố nguy cơ, thói quen sinh hoạt và bệnh mặc kèm của người bệnh lao phổi mới AFB (+)

- Thói quen nghiện rượu: Có 12,9% người bệnh có thói quen dùng rượu thường xuyên, trong đó, 26,4%

người bệnh được chẩn đoán nghiện rượu và 12,8% nghiện rượu mạn tính Nghiên cứu của Jurgen Rehm 10% người bệnh lao có thói quen sử dụng rượu thường xuyên Rối loạn sử dụng rượu có liên quan đến việc phát hiện hang lao trên phim chụp X-quang ngực và kết quả xét nghiệm soi đàm dương tính Ngoài ra, rối loạn sử dụng rượu có liên quan đến tỷ lệ thất bại điều trị cao 1,99 lần và tái phát đến 3,9 lần

- Thói quen sử dụng thuốc lá: Tỷ lệ người bệnh lao nghiện thuốc lá là 36,8%, trong đó 58,3% người bệnh

nghiện thuốc lá mức độ trung bình, 14,6% người bệnh nghiện thuốc lá nặng, 27,1% nghiện thuốc lá nhẹ Chúng tôi vẫn chưa tìm thấy mức độ ảnh hưởng của tình trạng nghiện thuốc lá và kết quả điều trị lao của người bệnh Thomas

BE đánh giá kết quả điều trị lao của từng cá nhân, nguy cơ thất bại cao 2,66 lần và tái phát đến 2,94 lần trong những người có tiền sử hút thuốc và đang hút thuốc so với những người không bao giờ hút thuốc

- Đặc điểm về tình trạng dinh dưỡng (thông qua BMI): Nghiên cứu cho thấy nhóm người bệnh có chỉ

số BMI bình thường chiếm cao nhất là 54,5%, gầy chiếm 41,3%, theo Jinou Chen người bệnh béo phì ít có nguy cơ mắc lao hơn so với người gầy và bình thường Phân tích BMI theo độ tuổi trong nghiên cứu, ở nhóm tuổi ≤65 tuổi có 56,8% người bệnh có BMI bình thường, ở nhóm tuổi >65 tuổi có 50,7% người bệnh có chỉ số BMI gầy Nghiên cứu của Trần Thị Lý, 49,0% người bệnh có chỉ số BMI bình thường ở nhóm tuổi ≤65 tuổi, 47,7% người bệnh có BMI gầy

ở nhóm tuổi >65 tuổi Nguy cơ mắc lao có thể tăng theo độ tuổi, do ở những người bệnh lớn tuổi, chức năng miễn dịch sẽ giảm đi kèm theo khả năng hấp thu chất dinh dưỡng cũng kém đi, thời gian bệnh kéo dài và có nhiều bệnh nền, điều đó có thể dẫn đến tình trạng sức khỏe, dinh dưỡng thấp hơn so với những người trẻ tuổi

- Đặc điểm về các bệnh mắc kèm ở người bệnh lao mới:

+ HIV/AIDS: Tỷ lệ người bệnh đồng nhiễm lao/HIV trong là 2%, thấp hơn nghiên cứu tại Trung Quốc

(4,8%); thấp hơn ước tính của WHO là 8,6% Theo CK Kwan, nhiễm HIV tác động làm tăng nguy cơ đối với bệnh lao sơ nhiễm, cũng như lao tái nhiễm Mặc dù nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ đồng nhiễm lao/HIV tại tỉnh còn thấp hơn so với ước tính, nhưng nhóm người bệnh này vẫn cần được chú ý giám sát trong quá trình điều trị

+ Đái tháo đường: Tỷ lệ người bệnh mắc lao mới kèm đái tháo đường trong nghiên cứu là 17,1% cao hơn

nghiên cứu của Phan Thanh Dũng (8%), tương đồng nghiên cứu của Mahteme Haile Workneh (17%) Đái tháo đường

là một trong những yếu tố mạnh, thúc đẩy người bệnh mắc lao tiến triển

+ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD): Kết quả nghiên cứu ghi nhận 6% người bệnh lao mắc mới đồng

mắc COPD Theo Malin Inghammar, người bệnh COPD có tỷ lệ rủi ro tăng gấp 3 lần phát triển bệnh lao hoạt động,

có nguy cơ tử vong tăng gấp 2 lần trong năm đầu tiên sau khi được chẩn đoán bệnh lao

4.2 Đặc điểm gen và tính đột biến kháng thuốc của vi khuẩn lao tỉnh Đồng Tháp

4.2.1 Đặc điểm phân bố dòng, dưới dòng

4.2.1.1 Phân bố dòng các chủng vi khuẩn lao tỉnh Đồng Tháp

Kết quả của chúng tôi ghi nhận 2 dòng VKL có tỷ lệ phân bố cao tương đương nhau ở tỉnh Đồng Tháp,

là dòng Beijing (46,1%) và dòng EAI (47,2%), phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh, dòng Beijing (30%) và dòng EAI (70%) Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hưng, tỷ lệ phân bố dòng Beijing khoảng 30%

- Phân bố dòng vi khuẩn lao theo nhóm người bệnh lao nghiên cứu: Các chủng VKL thu được ở

nhóm người bệnh lao đa kháng chủ yếu thuộc dòng Beijing (85,2%); dòng EAI phân bố ở các nhóm người lao tái phát (72,7%) Chủng VKL ở nhóm người bệnh mắc lao mới nặng, điều trị tại bệnh viện Phổi Đồng Tháp phân bố đều ở cả 3 dòng: Beijing (46,3%), EAI (41,5%) và T/H (12,2%) Kết quả phù hợp với ghi nhận của các nghiên cứu trước đây, dòng Beijing là đặc trưng của dòng VKL ở người bệnh lao kháng thuốc, còn dòng EAI là đặc trưng của dòng VKL ngoài cộng đồng

4.2.1.2 Phân bố các dưới dòng vi khuẩn lao nghiên cứu ở tỉnh Đồng Tháp

Dòng Beijing có các dưới dòng gồm: RD105, RD150, RD181 và RD207 Trong đó, dưới dòng Beijing-RD181 chiếm cao nhất (67,8%), phù hợp với công bố của Tsolaki Dòng EAI, có các dưới dòng phổ biến là: EAI2, EAI4, EAI5, trong đó, dưới dòng EAI4 được tìm thấy nhiều nhất (76%), ở cả nhóm chủng VKL bệnh viện và chủng VKL cộng đồng, cho thấy dưới dòng EAI4 là dưới dòng đặc thù của chủng VKL tại Việt Nam Dòng T/H phát hiện được các dưới dòng gồm: T/H, T1/H1, T1/T2 và T1/T2/T3/T5, trong đó, dưới dòng T/H chiếm cao nhất (38,5%) Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh tỷ lệ dưới dòng EAI4-VNM chiếm 76%, dưới dòng EAI5 chiếm 12% Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Hưng, tỷ

Beijing-lệ phân bố dưới dòng EA15 chiếm khoảng 15% và EA14-VNM khoảng 6%

- Phân bố các dưới dòng vi khuẩn lao theo các nhóm vi khuẩn lao nghiên cứu: Dòng Beijing có dưới

dòng Beijing-RD181 chiếm 67,8%, cao nhất trong các dưới dòng Beijing phân tích được Tỷ lệ dưới dòng này

cũng chiếm tỷ lệ cao ở các nhóm VKL nghiên cứu, với 70% ở nhóm VKL bệnh viện, 76,19% ở nhóm VKL cộng

đồng, 62,5% ở nhóm VKL kháng thuốc Nhóm VKL lao tái phát có dưới dòng Beijing-RD150 chiếm cao nhất (66,67%), ở nhóm VKL này không thấy phân bố dưới dòng Beijing-RD181 Tương tự, ở chủng VKL dòng EAI, các dưới dòng EAI tập trung chủ yếu ở dưới dòng EAI4-ZERO, với 76% Dưới dòng này cũng phân bố tỷ lệ cao

ở các nhóm VKL nghiên cứu, với 89,47% ở nhóm VKL bệnh viện, 70% ở nhóm VKL cộng đồng, 100% ở nhóm VKL kháng thuốc và 77,78% ở nhóm VKL tái phát Còn chủng VKL dòng T/H, dưới dòng T1;T2 tập trung ở

nhóm VKL Bệnh viện (40%), dưới dòng T;H tập trung chủ yếu ở nhóm VKL cộng đồng và dưới dòng

T1;T2;T3;T5 tập trung cao ở nhóm VKL KT Đặc biệt, dòng T/H không thấy phân bố các dưới dòng ở nhóm VKL tái phát Kết quả phân bố các dưới dòng VKL phù hợp với phân bố dòng VKL tại Đồng Tháp

- Đặc điểm phân bố dưới dòng VKL theo khu vực địa lý người bệnh sống: Dưới dòng

Beijing-RD181 có xu hướng phân bố giảm dần từ khu vực 1 đến khu vực 3, dưới dòng EAI4 thì ngược lại, phân bố có xu hướng tăng dần từ khu vực 1 đến khu vực 3

4.2.2 Tính đột biến gen kháng thuốc ở các chủng vi khuẩn lao nghiên cứu

4.2.2.1 Tỷ lệ biến đổi gen trung bình ở các chủng vi khuẩn lao nghiên cứu

Tỷ lệ biến đổi gen trung bình ở các chủng vi khuẩn lao nghiên cứu là 4,99±1,82, trong đó, chủng VKL

tái phát có tần suất biến đổi gen trung bình lớn nhất (5,58±1,24), kế đó là chủng VKL đa kháng (5,55±1,66),

chủng VKL bệnh viện có tần suất biến đổi gen thấp hơn chủng VKL cộng đồng (4,53±1,94 so với 4,97±1,83)

Nhóm VKL tái phát và VKL đa kháng thuốc là các chủng VKL đã được chọn lọc, để phát triển các biến đổi gen

ưu thế trong quá trình tồn tại và tăng trưởng của chúng hơn là các chủng VKL mới

4.2.2.2 Tỷ lệ đột biến ở các gen liên quan kháng thuốc của các chủng vi khuẩn lao tại Đồng Tháp

Kết quả cho thấy, ở các chủng VKL Đồng Tháp, tỷ lệ đột biến các gen liên quan đến kháng thuốc chống

lao hàng 2 chiếm cao nhất, với đột biến gen gyrA chiếm 52,45%, đột biến gen gyrB chiếm 7,77% Đột biến các gen liên quan đến kháng thuốc chống lao hàng 1 có đột biến gen katG chiếm cao nhất với 17,92%, đột biến gen

rpoB chiếm tỷ lệ thấp với 2,95% Ngoài ra, chúng tôi còn thấy đột biến gen embB chiếm tỷ lệ cao ở nhóm lao

cộng đồng (53,78%), pncA chiếm tỷ lệ cao ở nhóm lao đa kháng (73,91%), eis (42,11%), rpsL (43,59%), ethR (60%), ahpC (100%) liên quan đến các thuốc chống lao khác, đều chiếm tỷ lệ khá cao ở nhóm lao cộng đồng

Xét về tỷ lệ đột biến cao ở các gen kháng thuốc, gen katG là gen có tỷ lệ đột biến sai nghĩa cao nhất (97,33%), gen gyrB (94,06%), gen gyrA (85,24%)

Các phương pháp phát hiện gen đột biến kháng thuốc chống lao hiện nay đều tập trung trên 2 gen là

katG và rpoB Trong đó, phổ biến nhất là gen rpoB, thông qua xét nghiệm GenXpert MTB RIF, có thể làm chúng

ta đã bỏ sót rất nhiều kiểu đột biến của các gen kháng thuốc khác, đặc biệt là gen liên quan đến kháng các thuốc chống lao hàng thứ 2

4.3 Tỷ lệ kháng thuốc, đặc điểm dịch tễ và một số yếu tố liên quan ở người bệnh lao phổi mới AFB (+), kết quả điều trị người bệnh lao đa kháng trong 3 năm 2018-2020 và mối liên quan giữa kết quả điều trị lao đa kháng

2020 với đặc điểm gen học vi khuẩn lao kháng thuốc tỉnh Đồng Tháp

4.3.1 Tỷ lệ kháng thuốc, đặc điểm dịch tễ và một số yếu tố liên quan ở người bệnh lao phổi mới AFB (+) trong 3 năm 2018-2020 tại tỉnh Đồng Tháp

4.3.1.1 Tình hình lao kháng thuốc trong 3 năm 2018-2020 tại tỉnh Đồng Tháp

- Qua theo dõi và xét nghiệm sàng lọc bằng xét nghiệm GenXpert MTB/Rif và LPA, chúng tôi phát hiện được 229 trường hợp lao kháng thuốc, 100% là lao đa kháng thuốc Trong đó, 38,9% người bệnh lao đa kháng tiên phát, chiếm, 61,1% người bệnh lao đa kháng thứ phát Nghiên cứu của Đào Thị Hương, tỷ lệ lao kháng thuốc tiên phát là 26,1%, tỷ lệ lao đa kháng trên người bệnh đã điều trị là 73,9%

- Chỉ số lao đa kháng trên 100.000 dân trung bình năm là 4,1/100.000 dân, rất thấp so với ước tính của WHO tại Việt Nam là 9,1/100.000 dân Cho thấy, việc phát hiện lao đa kháng trong cộng đồng ở Đồng Tháp còn thấp và thụ động, có thể một lượng lớn người bệnh lao đa kháng trong cộng đồng còn chưa được phát hiện , Tỷ

lệ lao đa kháng trong các trường hợp lao mới có 1,2%, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung là 4%

- Phân tích tỷ lệ mắc thô lao đa kháng, cho thấy các địa phương có tỷ lệ mắc thô người bệnh lao đa kháng cao là: huyện Lấp Vò chiếm cao nhất (15,7%), kế đến là huyện Hồng Ngự (11,8%) Xếp theo khu vực sinh sống thì khu vực 3 cao nhất (39,7%), kế đến là khu vực 2 (31,9%) và cuối cùng là khu vực 1 (28,4%) Nhưng khi xét chỉ số mắc lao đa kháng theo mật độ dân số thì thành phố Hồng Ngự cao nhất với 6,4/100.000 dân, kế đến là huyện Lấp Vò 6/100.000 dân, thứ 3 là huyện Hồng Ngự với 5,5/100.000 dân Xét về khu vực địa

lý người bệnh sống thì khu vực 1 có chỉ số lao đa kháng cao nhất (4,7/100.000 dân), kế đến là khu vực 3 (4,5/100.000 dân) và cuối cùng là khu vực 2 (3,3/1000.000 dân)

4.3.1.2 Tỷ lệ kháng thuốc, đặc điểm dịch tễ lao kháng thuốc và một số yếu tố liên quan đến kháng thuốc ở người bệnh lao phổi mới AFB (+) trong 3 năm 2018-2020 tại tỉnh Đồng Tháp

Tỷ lệ kháng thuốc ở người bệnh lao phổi mới AFB (+) trong 3 năm 2018-2020: có 43/4978 người bệnh

mắc lao kháng thuốc chiếm 0,86%, nghiên cứu BK.Mutayoba là 0,85%, tỷ lệ chung của cả nước là 4% trường hợp lao đa kháng trong các ca lao mới

4.3.2 Kết quả điều trị người bệnh lao đa kháng tỉnh Đồng Tháp trong 3 năm 2018-2020 và mối liên quan giữa kết quả điều trị lao đa kháng năm 2020 với đặc điểm gen vi khuẩn lao kháng thuốc tỉnh Đồng Tháp

4.3.2.1 Kết quả điều trị người bệnh lao đa kháng tỉnh Đồng Tháp từ năm 2018-2020

Kết quả điều trị lao đa kháng thành công là 72,5%, thấp hơn so với kết quả của 3 tác giả là Phan Thượng

Đạt (84%), Đào Thị Hương (79%) và Nguyễn Lam (98,1%), cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Hữu Minh (61%) 4.3.2.2 Mối liên quan giữa kết quả điều trị người bệnh lao đa kháng năm 2020 với đặc điểm gen vi khuẩn lao kháng thuốc tại Đồng Tháp

- Chưa tìm thấy mối liên quan giữa kết quả điều trị người bệnh lao đa kháng với phân bố dòng VKL (p>0,05), phù hợp với kết quả nghiên cứu của Trần Ngọc Bửu, chưa tìm thấy mối liên quan giữa phân bố dưới dòng VKL với kết quả điều trị LĐK (p>0,05), và cũng chưa tìm thấy mối liên quan giữa số gen đột biến trên 1 chủng

VKL với kết quả điều trị LĐK (p>0,05)

- Chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa kết quả điều trị LĐK với số gen đột biến trên 1 người bệnh LĐK (p>0,05) Theo chúng tôi, kết quả điều trị LĐK có thể phụ thuộc vào mức độ kháng thuốc của chủng VKL kháng thuốc ở các người bệnh lao đa kháng Mức độ đột biến gen của chủng vi khuẩn chỉ nói lên mức độ độc tính của chủng vi khuẩn đó, cũng như mức độ kháng các thuốc chống lao

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu chúng tôi có kết luận sau:

1 Tình hình và đặc điểm dịch tễ học lao phổi mới AFB (+) từ năm 2018-2020:

Tỷ lệ người bệnh lao các thể được phát hiện trung bình trong 1 năm là 147/100.000 dân, tỷ lệ người bệnh lao ≥15 tuổi được phát hiện là 179/100.000 dân, tỷ lệ người bệnh lao mới các thể là 136/100.000 dân Tỷ lệ người bệnh lao mới AFB (+) là 89/100.000 dân Tỷ lệ người bệnh lao mới AFB (+)/năm là 60,7% Tỷ lệ người bệnh lao các thể /số người đến khám là 21,7% Tỷ lệ người bệnh lao mắc mới/ số người nghi ngờ đến khám là

20,1% Với các đặc điểm: tỷ số nam/nữ là 3,4; sống ở nông thôn (78,3%); nông dân (60,4%); cư trú ở khu vực 1

(142/100.000 dân), trình độ học vấn cấp 1 (37,3%), kinh tế không nghèo (76,7%) Tỷ lệ mắc lao cao nhất ở người ≥65

tuổi (24,4%); Tỷ lệ người bệnh có sử dụng rượu là 12,9%, nghiện thuốc lá (36,8%) và bệnh mắc kèm (59,1%)

2 Đặc điểm gen và tính đột biến kháng thuốc của vi khuẩn lao tỉnh Đồng Tháp

- Đặc điểm về phân bố dòng, dưới dòng vi khuẩn lao tỉnh Đồng Tháp

+ Có 3 dòng VKL ở Đồng Tháp là: Beijing, EAI và T/H, dòng EAI chiếm 47,2% cao nhất, dòng Beijing

là 46,1% và dòng T/H thấp nhất (6,7%) Dòng Beijing, có các dưới dòng: Beijing-RD105, Beijing-RD150,

Beijing-RD181 và Beijing-RD207, trong đó Beijing-RD181 chiếm cao nhất (67,8%) Dòng EAI có các dưới dòng là: EAI2, EAI4, EAI5, trong đó, EAI4 cao nhất (76%) Dòng T/H có các dưới dòng gồm: T/H, T1/H1,

T1/T2 và T1/T2/T3/T5, trong đó, dưới dòng T/H chiếm cao nhất (38,5%)

- Tính đột biến gen kháng thuốc của vi khuẩn lao tỉnh Đồng Tháp

+ Tần suất biến đổi gen của VKL Đồng Tháp là 93,8% Trong đó, tỷ lệ biến đổi gen ở nhóm VKL cộng

đồng là 95,4%; nhóm VKL Bệnh viện là 84,4%; nhóm VKL đa kháng là 100% và nhóm VKL tái phát là 100%

Tỷ lệ biến đổi gen tiên phát là 92,2%, biến đổi gen thứ phát là 100% Có 1674 biến thể gen được phát hiện, trong

đó có 72,7% biến thể làm thay đổi kiểu hình và chức năng sản phẩm gen Tần suất biến đổi gen trung bình là 4,99 trong đó chủng VKL tái phát là 5,58, VKL đa kháng là 5,55, VKL bệnh viện là 4,53 và VKL cộng đồng là 4,97

Có 13 gen xảy ra đột biến kháng thuốc lao, gồm: rpoB, katG, inhA, ahpC, kasA, pncA, gyrA, gyrB, eis, rrs,

embB, ethR và rpsL Trong đó, gen katG có tỷ lệ đột biến sai nghĩa là 97,33%, gen gyrB là 94,06%, gen gyrA là

85,24%, rpoB là 16,9% Đột biến các gen gây kháng thuốc chống lao hàng 1 có các gen rpoB, katG, gen katG cao nhất, kháng thuốc chống lao hàng 2 có các gen gyrA và gyrB, gen gyrA cao nhất

3 Tỷ lệ kháng thuốc, đặc điểm dịch tễ lao kháng thuốc ở người bệnh lao phổi mới AFB (+), kết quả điều trị lao

đa kháng trong 3 năm và mối liên quan giữa kết quả điều trị lao đa kháng năm 2020 với đặc điểm gen vi khuẩn lao kháng thuốc tỉnh Đồng Tháp

- Tỷ lệ lao kháng thuốc trong lao mới AFB (+) là 0,86%; trong đó huyện Lấp Vò và Lai Vung chiếm cao nhất (cùng chiếm 18,6%); khu vực 3 chiếm 44,2%; nhóm tuổi 35-44 và 45-54 chiếm cao nhất (cùng chiếm 27,9%); nam chiếm 76,7%; trình độ văn hoá cấp 1 là 37,2%; nông dân 60,5%; ở nông thôn là 76,7%

- Yếu tố liên quan đến kháng thuốc: 2 nhóm tuổi 35-44 và 45-54 chiếm cao nhất (cùng 27,9%); so với nhóm tuổi ≥65 tuổi nhóm tuổi từ 35-44 tuổi có nguy cơ kháng thuốc gấp 6,59 lần, nhóm tuổi 45-54 có nguy cơ kháng thuốc đến 4,30 lần; Nhóm nghề nghiệp khác mắc lao kháng thuốc gấp 2,23 lần người bệnh lao động chân tay (p<0,05)

- Tỷ lệ điều trị thành công lao đa kháng chung là 72,5%, lao đa kháng ở người bệnh lao mới AFB (+) mới là 74,1%; Chưa tìm thấy mối liên quan giữa kết quả điều trị người bệnh lao đa kháng năm 2020 với đặc điểm phân bố

dòng, dưới dòng và đột biến gen của vi khuẩn lao kháng thuốc tỉnh Đồng Tháp (p>0,05)

KHUYẾN NGHỊ

1 Lao nhạy cảm

- Chủ động sàng lọc lao sớm cho các đối tượng nguy cơ

- Triển khai kế hoạch tầm soát chủ động bệnh nhân mắc lao mới, lao tiềm ẩn, trong cộng đồng bằng phương pháp 2X cho tất cả các đối tượng có nguy cơ cao đã được chỉ ra từ kết quả nghiên cứu

2 Lao đa kháng thuốc

- Cơ sở quản lý, thu dung điều trị bệnh nhân lao chú ý theo dõi đáp ứng điều trị thuốc của người bệnh phát hiện sớm lao kháng thuốc, đặc biệt nhóm người bệnh trung niên, lao động tự do

- Tầm soát chủ động lao kháng thuốc ở những người bệnh có tiền sử điều trị lao trước đây, ưu tiên cho các huyện

có tần suất mắc lao đa kháng cao

- Bệnh viện Phổi theo dõi định kỳ để phát hiện kháng thuốc ở những bệnh nhân lao mắc mới ngoài cộng đồng có biến đổi gen

- Cần khảo sát thêm trên số lượng lớn chủng lao đa kháng thuốc để xác định các đột biến gen để từ đó có được

mô hình đặc điểm phân tử lao kháng thuốc tại Đồng Tháp, tìm hiểu mối liên quan của các đột biến gen với kết quả điều trị lao đa kháng và đặc biệt là khảo sát thêm các đột biến mới phát hiện

- Cần trang bị cho Bệnh viện Phổi Đồng Tháp máy giải trình tự gen, Xpert 10 màu, kháng sinh đồ hàng 1 và hàng 2 vi khuẩn lao

3 Hướng nghiên cứu trong thời gian tới:

Từ dữ liệu này Bệnh phổi tỉnh Đồng Tháp cần ứng dụng làm cơ sở để làm một nghiên cứu tương tự lần 2 để tìm hiểu động năng của quá trình lây truyền bệnh lao trong cộng đồng tỉnh Đồng Tháp như thế nào;