Thực tế hiện nay ở các bệnh viện nói chung, bệnh viện công lập nói riêng còn tồn tại những bất cập trong quá trình thực thi chính sách bảo hiểm đó là: Phương thức và cơ chế chỉ trả thiếu
Mẫu khảo sát :-©5222t922t22212211221122112711271121112111211211211211211211.11 1e 13 7 Cau hO1 NghiSn
liên quan đến các khía cạnh như: Chất lượng khám chữa bệnh, vấn đề tài chính BHYT như nguồn thu và thanh toán BHYT, công tác triển khai thực hiện chính sách BHYT của các cơ quan có trách nhiệm.
Nghiên cứu khảo sát ý kiến của các đối tượng bác sĩ, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân về những bắt cập trong thực thi chính sách BHYT tại bệnh viện K.
Câu hỏi chính: Quá trình thực thi chính sách BHYT tại các bệnh viện công lập đang gặp phải những bat cập gì?
Câu hỏi phụ: Nguyên nhân của những bat cập trong quá trình thực thi chính sách BHYT tại các bệnh viện công lập? Cần thực hiện những giải pháp nào dé khắc phục những bat cập đã nêu?
Giả thuyết nghiên COU eececcsecsssesssesssesssecssesssesssssssessusssscsssssssessscssecssecssecssecssecssecaseesees 13 9 Phirong phap nghién CUU 0
Việc thực thi chính sách BHYT tại các bệnh viện công lập hiện nay đang gặp phải một số bất cập gồm bắt cập trong các văn bản quy định và bất cập trong quá trình tô chức thực hiện như: bat cập trong mức thu, đối tượng thu và mức hưởng BHYT; bat cập trong công tác KCB BHYT va đảm bảo quyên lợi cho người bệnh có thẻ BHYT; bắt cập trong cân đối và quản lý quỹ BHYT.
Nguyên nhân của những bất cập nêu trên là đo:
Thứ nhất là quy trình xây dựng chính sách còn nhiều điểm bất hợp lý, thiếu tính khoa học và tĩnh thực tiễn.
Thứ hai là năng lực, nhận thức của đội ngũ cán bộ thực thi chính sách còn có những mặt hạn chế.
9 Phương pháp nghiên cứu Đề tài được thực hiện dựa trên nhiều phương pháp nghiên cứu khác nhau, có mối quan hệ bổ trợ cho nhau nhăm thực hiện nhiệm vụ và đạt mục đích của luận văn Cụ thé là các phương pháp sau:
Phương pháp nghiên cứu tài liệu: luận văn tông hợp các tài liệu, dữ liệu về chính sách công và quá trình thực thi chính sách công nói chung, chính sách
BHYT và quá trình thực thi chính sách BHYT tại bệnh viện công lập nói riêng.
Nguồn tai liệu được khai thác từ: các nghiên cứu trong và ngoài nước, trên các kho học liệu công khai; các báo cáo hoạt động hang nam cua Bénh vién K.
Luận văn cũng sử dung các tai liệu dữ liệu thứ cấp về công tac KCB BHYT tại bệnh viện K từ năm 2017 đến năm 2021.
Phương pháp phỏng van sâu: tác giả tiễn hành thu thập và tổng hợp ý kiến của các nhóm đối tượng khác nhau như bác sĩ, người bệnh, người nhà bệnh nhân, cán bộ quản lý bệnh viện về những bắt cập trong thực hiện chính sách BHYT tại bệnh viện K.
10 Kết cau của Luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, luận văn được chia thành 3 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận về thực thi chính sách BHYT tại các bệnh viên công lập.
Chương 2: Tình hình triển khai chính sách BHYT tại Bệnh viện K Chương 3: Nhận diện những bất cập trong quá trình thực thi chính sách
BHYT tại Bệnh viện công lập.
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VE THUC THI CHÍNH SÁCH BHYT TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP
1.1 Một số khái niệm về chính sách và chính sách công
Trong khoa học chính sách trên thế giới, vấn đề định nghĩa chính sách là một trong những vấn đề gây nhiều tranh cãi nhất Rất nhiều định nghĩa đã được đưa ra trong các công trình nghiên cứu Có thể nêu một số nhóm định nghĩa tiêu biểu. a) Nhóm định nghĩa chính sách công như là sản phẩm của hoạt động có mục đích của nhà nước Những định nghĩa thuộc nhóm này cũng có những mức độ khái quát khác nhau, chú trọng tới những thuộc tính của chính sách một cách khác nhau.
Thomas Dye đặc trưng hóa: Chính sách công là tất cả những gì nhà nước chọn làm hoặc không làm (T Dye,1985).
B Guy Peter đưa ra một định nghĩa khăng định rõ rệt hơn về hoạt động của nhà nước và tác động của chính sách đối với toàn bộ các công dân: Chính sách công là toàn bộ các hoạt động của nhà nước một cách trực tiếp hay gián tiếp đều có ảnh hưởng đến cuộc song của mọi công dân (B.G.Peters, 1990). b) Nhóm định nghĩa chính sách như là quá trình của các bước giải quyết những vấn đề công cộng.
John Deway được xem là người đầu tiên đưa ra quan niệm này Ông coi chính sách là một quá trình giải quyết những vấn đề công cộng bao gồm 5 giai đoạn: Cảm nhận tình huống van dé, xác định van dé, hình thành các giải pháp, lựa chọn một giải pháp và thực thi (J.Deway, 1978).
Harold Lasswell cũng xem chính sách là một quá trình ra quyết định có tính sáng tạo bao gồm các bước: tranh luận, đưa ra các giải pháp, lựa chọn, thực thi và kết thúc (H.Lasswell, 1971).
15 c) Ngoài hai nhóm định nghĩa ở trên, còn nhiều định nghĩa về chính sách từ những hướng tiếp cận khác nhau.
Theo quan điểm lý thuyết hệ thống, G Brewer và P.de Leon (1983) định nghĩa: Chính sách công là những quyết định quan trọng nhất của xã hội, là những hành động có tính chức năng dựa trên sự đồng thuận hoặc phê chuẩn của toàn hệ thống.
Tổng hợp tất cả các cách tiếp cận trên đây về chính sách, trong cuốn
Giáo trình Khoa học chính sách, PGS.Vũ Cao Đàm đã đưa ra khái niệm chính sách như sau: Chính sách là một tập hợp biện pháp được thể chế hóa, mà một chủ thé quyền lực hoặc chủ thé quản lý đưa ra, trong đó tạo sự ưu đãi một hoặc một số nhóm xã hội, kích thích vào động cơ hoạt động của họ, định hướng hoạt động của họ nhằm thực hiện một mục tiêu ưu tiên nào đó trong chiến lược phát triển của hệ thống xã hội.
1.1.2 Khái niệm chính sách công
“Chính sách công” là một cụm từ được sử dụng phổ biến trong các tài liệu và phương tiện truyền thông Đây là thuật ngữ ra đời khá muộn, gan lién với sự thay đôi của bối cảnh chính trị thế giới Khoa học chính sách công có cách tiếp cận bắt đầu từ các thể chế, cơ cấu tổ chức nhà nước, thái độ và hành vi ứng xử của tổ chức và cá nhân (khắc với triết học chính tri), xem đó là những nhân tố chủ yếu khi nghiên cứu sự tác động của chính trị (chính sách) tới đời sống kinh tế — xã hội Từ đó đã ra đời hàng loạt cách tiếp cận mới, đặt cơ sở nền tảng thúc đây nghiên cứu chính sách công Các nghiên cứu tập trung vào những hành vi ứng xử của các nhà lãnh đạo, khía cạnh tâm ly cua quần chúng, nhà lãnh đạo cũng như các cử tri, khía cạnh bản chất dân tộc và tính toàn cau trong đời sống chính trị-xã hội Trong đó, đặc biệt dành trọng tâm nghiên cứu cơ sở khoa học của quy trình ban hành các chính sách công.
Co rat nhiêu quan niệm khác nhau vê chính sách công, vi dụ như:
Chính sách công là một kết hợp phức tạp những sự lựa chọn liên quan lẫn nhau, bao gồm cả các quyết định không hành động, do các cơ quan nhà nước hay các quan chức nhà nước đề ra (William N Dunn, 1992).
Chính sách công là một quá trình hành động hoặc không hành động của chính quyền dé đáp lại một van đề công cộng Nó được kết hợp với các cách thức và mục tiêu chính sách đã được chấp thuận một cách chính thức, cũng như các quy định và thông lệ của các cơ quan chức năng thực hiện những chương trình (Kraft and Furlong, 2004).
Từ các quan niệm trên, chính sách công có thé được nhìn nhận như sau:
Trước hết, là một chính sách của nhà nước, của chính phủ (do nhà nước, do chính phủ đưa ra), là một bộ phận thuộc chính sách kinh tế và chính sách nói chung của mỗi nước.
CƠ SỞ LÝ LUẬN VE THỰC THI CHÍNH SÁCH BHYT TẠI CÁC BỆNH
Một số khái niệm về chính sách và chính sách CÔN sàn sex sserrerrerrree 15 1 Khái niệm chính sách + + <1 332231321111 1111811119111 82111921 cv rey 15 2 Khai niệm chính sách cÔng - - -c 2+ + 3313 31 1EEEEEkrrkrree 16 3 Thực thi chính sách công + s1 1 v.v TH ng ng nriệp 17 4 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả thực thi chính sách công
Trong khoa học chính sách trên thế giới, vấn đề định nghĩa chính sách là một trong những vấn đề gây nhiều tranh cãi nhất Rất nhiều định nghĩa đã được đưa ra trong các công trình nghiên cứu Có thể nêu một số nhóm định nghĩa tiêu biểu. a) Nhóm định nghĩa chính sách công như là sản phẩm của hoạt động có mục đích của nhà nước Những định nghĩa thuộc nhóm này cũng có những mức độ khái quát khác nhau, chú trọng tới những thuộc tính của chính sách một cách khác nhau.
Thomas Dye đặc trưng hóa: Chính sách công là tất cả những gì nhà nước chọn làm hoặc không làm (T Dye,1985).
B Guy Peter đưa ra một định nghĩa khăng định rõ rệt hơn về hoạt động của nhà nước và tác động của chính sách đối với toàn bộ các công dân: Chính sách công là toàn bộ các hoạt động của nhà nước một cách trực tiếp hay gián tiếp đều có ảnh hưởng đến cuộc song của mọi công dân (B.G.Peters, 1990). b) Nhóm định nghĩa chính sách như là quá trình của các bước giải quyết những vấn đề công cộng.
John Deway được xem là người đầu tiên đưa ra quan niệm này Ông coi chính sách là một quá trình giải quyết những vấn đề công cộng bao gồm 5 giai đoạn: Cảm nhận tình huống van dé, xác định van dé, hình thành các giải pháp, lựa chọn một giải pháp và thực thi (J.Deway, 1978).
Harold Lasswell cũng xem chính sách là một quá trình ra quyết định có tính sáng tạo bao gồm các bước: tranh luận, đưa ra các giải pháp, lựa chọn, thực thi và kết thúc (H.Lasswell, 1971).
15 c) Ngoài hai nhóm định nghĩa ở trên, còn nhiều định nghĩa về chính sách từ những hướng tiếp cận khác nhau.
Theo quan điểm lý thuyết hệ thống, G Brewer và P.de Leon (1983) định nghĩa: Chính sách công là những quyết định quan trọng nhất của xã hội, là những hành động có tính chức năng dựa trên sự đồng thuận hoặc phê chuẩn của toàn hệ thống.
Tổng hợp tất cả các cách tiếp cận trên đây về chính sách, trong cuốn
Giáo trình Khoa học chính sách, PGS.Vũ Cao Đàm đã đưa ra khái niệm chính sách như sau: Chính sách là một tập hợp biện pháp được thể chế hóa, mà một chủ thé quyền lực hoặc chủ thé quản lý đưa ra, trong đó tạo sự ưu đãi một hoặc một số nhóm xã hội, kích thích vào động cơ hoạt động của họ, định hướng hoạt động của họ nhằm thực hiện một mục tiêu ưu tiên nào đó trong chiến lược phát triển của hệ thống xã hội.
1.1.2 Khái niệm chính sách công
“Chính sách công” là một cụm từ được sử dụng phổ biến trong các tài liệu và phương tiện truyền thông Đây là thuật ngữ ra đời khá muộn, gan lién với sự thay đôi của bối cảnh chính trị thế giới Khoa học chính sách công có cách tiếp cận bắt đầu từ các thể chế, cơ cấu tổ chức nhà nước, thái độ và hành vi ứng xử của tổ chức và cá nhân (khắc với triết học chính tri), xem đó là những nhân tố chủ yếu khi nghiên cứu sự tác động của chính trị (chính sách) tới đời sống kinh tế — xã hội Từ đó đã ra đời hàng loạt cách tiếp cận mới, đặt cơ sở nền tảng thúc đây nghiên cứu chính sách công Các nghiên cứu tập trung vào những hành vi ứng xử của các nhà lãnh đạo, khía cạnh tâm ly cua quần chúng, nhà lãnh đạo cũng như các cử tri, khía cạnh bản chất dân tộc và tính toàn cau trong đời sống chính trị-xã hội Trong đó, đặc biệt dành trọng tâm nghiên cứu cơ sở khoa học của quy trình ban hành các chính sách công.
Co rat nhiêu quan niệm khác nhau vê chính sách công, vi dụ như:
Chính sách công là một kết hợp phức tạp những sự lựa chọn liên quan lẫn nhau, bao gồm cả các quyết định không hành động, do các cơ quan nhà nước hay các quan chức nhà nước đề ra (William N Dunn, 1992).
Chính sách công là một quá trình hành động hoặc không hành động của chính quyền dé đáp lại một van đề công cộng Nó được kết hợp với các cách thức và mục tiêu chính sách đã được chấp thuận một cách chính thức, cũng như các quy định và thông lệ của các cơ quan chức năng thực hiện những chương trình (Kraft and Furlong, 2004).
Từ các quan niệm trên, chính sách công có thé được nhìn nhận như sau:
Trước hết, là một chính sách của nhà nước, của chính phủ (do nhà nước, do chính phủ đưa ra), là một bộ phận thuộc chính sách kinh tế và chính sách nói chung của mỗi nước.
Thứ hai, về mặt kinh tế, chính sách công phản ánh và thể hiện hoạt động cũng như quản lý đối với khu vực công, phản ánh việc đảm bảo hàng hóa, dịch vụ công cộng cho nên kinh tế.
Thứ ba, là một công cụ quản lý của nhà nước, được nhà nước sử dụng đề: (i) Khuyén khích việc sản xuất, đảm bao hàng hóa, dịch vụ công cho nên kinh tế, khuyến khích cả với khu vực công và cả với khu vực tư; (1) Quản lý nguồn lực công một cách hiệu quả, hiệu lực, thiết thực đối với cả kinh tế, chính trị, xã hội, môi trường, cả trong ngắn hạn lẫn trong đài hạn Nói cách khác chính sách công là một trong những căn cứ đo lường năng lực hoạch định chính sách, xác định mục tiêu, căn cứ kiểm tra, đánh giá, xác định trách nhiệm trong việc sử dụng nguồn lực công như ngân sách nhà nước, tài sản công, tài nguyên đất nước.
1.1.3 Thực thi chính sách công
Thực thi đơn giản là thực hiện hay tiến hành Ở đây, thực thi chính sách được xem xét với tư cách là giai đoạn thứ ba của chu trình chính sách công
17 bốn giai đoạn Thực thi là thực hiện một quyết định chính sách cơ sở, thường được thê hiện trong một đạo luật, nhưng cũng có thé được thé hiện dưới hình thức các quyết định quan trọng của cơ quan hành pháp hoặc các quyết định của tòa án Theo lý tưởng, quyết định đó xác định vấn đề cần được giải quyết, quy định các mục tiêu cần theo đuổi và rất nhiều cách thức, định hình quá trình thực thi Thông thường quá trình này trải qua nhiều giai đoạn, bắt đầu thông qua với đạo luật cơ bản, tiếp theo là các quyết định của cơ quan thực thi chính sách, sự tuân thủ của các nhóm lợi ích với các quyết định đó, các tác động thực tế - cả chủ định và không chủ định - của các đầu ra đó, những tác động nhận thức được của các quyết định và cuối cùng là những sửa đôi quan trọng trong đạo luật cơ bản.
Thực thi chính sách công phản ánh một quá trình thay đổi phức tạp mà các quyết định của Nhà nước được chuyên thành các chương trình, thủ tục, các quy định, hoặc các hoạt động nhằm đạt được những cải thiện xã hội Hay nói cách khác, thực thi là một quá trình lặp đi lặp lại trong đó các ý tưởng, được thé hiện trong chính sách công, được biến đổi thành hành vi, được thé hiện thành hành động xã hội Thông thường, hành động xã hội được biển đổi từ chính sách nhăm đạt được sự cải thiện xã hội; và thường được thé hiện phố biến nhất dưới dạng các chương trình, thủ tục, quy định và hành động Theo Thomas Dye (1985), thực thi bao gồm tất cả các hoạt động được thiết kế dé thực hiện các chính sách công đã được thông qua bởi cơ quan lập pháp Vì các chính sách công có những tác động mong muốn hoặc có chủ định, nên chúng phải được chuyên thành các chương trình và các dự án mà sau đó được thực hiện dé đạt được một tập hợp các mục tiêu hoặc mục đích.
Sự cần thiết của chính sách BHYT . -¿-5c+++cxtttrrktrtrtrrrrrtrrrrrrrrrek 31 1.4 Bản chất của chính sách BHYT ou ceccecsscsscsssessessessessessessesscssessessessesuestesesessesseaes 33
31 đời để đáp ứng nhu cầu cơ bản của con người là đảm bảo sức khoẻ, chống lại ốm đau, bệnh tật. Đề đáp ứng được nhu cầu mang tính xã hội và thực hiện trên diện rộng thì yếu tố quản lý từ nhà nước là một phần không thể thiếu Tất yếu của BHYT còn được chứng minh rằng BHYT tổn tại trong mọi thời đại, mọi nên kinh tế không chỉ trong xã hội hiện đại hay trong nền kinh tế thị trường mà ở đâu có con người ở đó sẽ phát sinh nhu cầu bảo vệ sức khỏe bằng các nguyên lý của BHYT Điều này được chứng minh bằng lịch sử quá trình hình thành BHYT từ tự phát đến việc hình thành có hệ thống và có sự can thiệp của Nhà nước Ngày nay, BHYT phát triển rộng rãi và trở thành một chính sách xã hội quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội của nước ta. Ở Việt Nam, mâu thuẫn giữa việc phải giảm sự phụ thuộc ngân sách nhà nước vốn đã eo hẹp và luôn có xu hướng bội chi với việc phải kiềm chế tốc độ tăng viện phí khám chữa bệnh để đảm bảo cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế công cộng của đa số dân chúng đã làm cho BHYT trở thành giải pháp tất yếu và có tam quan trọng sống còn.
Mặt khác, dưới sự phát triển của kinh tế, đời sống nhân dân đã không ngừng được nâng cao, và đại đa số người dân cũng dành nhiều sự quan tâm đến vấn đề về sức khỏe hon Vi vậy các chính sách dé nâng cao hệ thống y tế và an sinh xã hội như BHYT không chỉ là một kết quả tất yếu của sự phát triển và nhu cầu của số đông mà còn là tương lai đất nước đang hướng đến.
Dù có sự phát triển và đổi mới không ngừng thì nước ta vẫn là một quốc gia đang phát triển với những hạn chế về mức độ phân hóa các vùng, miền và giai cấp Cụ thể hơn là còn bộ phận không nhỏ người dân có thu nhập rất thấp như các hộ nghèo hay cận nghèo, do vậy khi bản thân có vấn đề về sức khỏe thì việc trang trải chi phí khám chữa bệnh trở thành gánh nặng cho cả người bệnh, gia đình và xã hội Vì vậy, BHYT là một chính sách xã hội lớn mà Dang
32 và Nhà nước hết sức chú trọng, là một trong những loại hình BHXH mang ý nghĩa nhân đạo cao cả, có tính chia sẻ với cộng đồng và nhiều hoàn cảnh khó khăn một cách sâu sắc, góp phần quan trọng trong việc thực hiện các mục tiêu về công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe toàn dân.
1.4 Bản chất của chính sách BHYT Trước khi đi sâu về bản chất của chính sách BHYT hãy cùng nhìn qua một số đặc điểm của BHYT như: Đối tượng tham gia: đối tượng tham gia của BHYT rất rộng, có thé là tat cả các thành viên trong xã hội BHYT là hình thức tương trợ cộng đồng với mục đích bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân nên đối tượng tham gia BHYT không bị giới hạn bởi bat cứ tiêu chí nào Tat cả mọi thành viên trong xã hội, dù là người lao động hay không phải là người lao động, trẻ em hay người già đều có thé tham gia BHYT.
Mức hưởng BHYT: thông thường với đa số các loại hình bảo hiểm thì mức hưởng bảo hiểm được xác định trên cơ sở mức đóng góp của người tham gia bảo hiểm như thời gian tham gia bảo hiểm hay số tiền đóng góp Tuy nhiên, đối với BHYT, mức hưởng bảo hiểm lại không phụ thuộc vào mức đóng góp, thời gian đóng góp mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh ta và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế Hệ thống BHYT từ khi hình thành đã không định hướng theo mức độ rủi ro mà theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không chỉ trả trực tiếp Nói cách khác khi bị ốm đau, người tham gia BHYT sẽ được chữa trị với day đủ các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết theo quy định cho đến khi khoẻ mạnh trở lại mà không căn cứ vào các phương thức bảo hiểm như mức lương cua họ hay trước đó họ đã đóng góp BHYT được bao nhiêu, trong bao lâu.
Thực hiện BHYT: quan hệ BHYT là quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh Do đó, khác với các hình thức bảo hiểm khác (chỉ bao gồm bên tham gia bảo hiểm và bên
33 thực hiện bảo hiểm), việc thực hiện BHYT bao giờ cũng có sự tham gia của bên thứ ba là cơ sở khám chữa bệnh Cơ sở khám chữa bệnh hay thường được biết đến là các bệnh viện, trung tâm y tế là cơ quan tô chức thực hiện việc khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm.
Các chi phí y tế sẽ được cơ quan BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ cho cơ sở khám chữa bệnh Do đó, dé đảm bảo chất lượng BHYT đòi hỏi phải có sự phối hợp, hợp tác hài hoà giữa các chủ thé, đặc biệt là với cơ sở khám chữa bệnh hay các bệnh viện.
Quyền lợi khám chữa bệnh: Quyền lợi khám chữa bệnh BHYT được chia theo tuyến bệnh viện và hạng mục khám chữa bệnh: khám chữa bệnh đúng tuyến, có 3 mức thanh toán: 100%; 95%;80% chi phí khám chữa bệnh tùy theo đối tượng và được khống chế mức tối đa theo từng thời kỳ Khám chữa bệnh không đúng tuyến, có 3 mức thanh toán: 40%; 32% theo hạng của cơ sở khám chữa bệnh, được khống chế mức tối đa theo từng thời kỳ Ngoài ra, các trường hợp đặc biệt về danh mục bệnh, dịch vụ kỹ thuật cao được quy định riêng về quyền lợi được hưởng BHYT.
Từ khái niệm của BHYT và các đặc điểm trên có thé nhận thấy bản chất của BHYT được thể hiện dưới hai nét chính sau:
1.4.1 Bản chất xã hội Đây là đặc trưng nôi bật của BHYT với vai trò đảm bảo an sinh xã hội.
Ban chat này được thé hiện rõ nét nhất qua sự bảo trợ của nha nước cho các vấn đề như chăm sóc y tế - sức khoẻ đối với những công dân của mình.
Dam bảo được những quyên lợi cơ bản tối thiểu của con người trong một đất nước.
BHYT ra đời luôn được ví như một chất keo gắn kết các thành viên trong cộng đồng xã hội Bởi chi cho BHYT là cách thức phải chi ít nhất,
34 nhưng lại có hiệu quả nhất dé đảm bảo cân bằng xã hội, góp phần ổn định chính trị, kinh tế xã hội. Đặc biệt, tính xã hội được thé hiện ở vai trò nhà nước trong việc đảm bảo thực hiện dưới hình thức hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho những đối tượng yếu thế và vì mục tiêu an sinh xã hội, nhà nước đảm bảo trong trường hợp quỹ BHYT mắt cân đối thu chi trên phạm vi toàn quốc.
1.4.2 Bản chất kinh tế BHYT có nhiệm vụ phân phối lại thu nhập Có hai góc độ thé hiện chính là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp Phân phối trực tiếp thé hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khỏe mạnh sang người ốm đau, bệnh tật, của người trẻ khỏe sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyên của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT.
Phân phối gián tiếp thé hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và người nghèo, người có thu nhập cao và thu nhập thấp.
Yếu tố kinh tế thể hiện ở sự tham gia đóng góp của các thành viên: e BHYT do nhà nước tô chức thực hiện e BHYT là một bộ phận cau thành của an sinh xã hội, vì mục tiêu an sinh xã hội, không nhằm mục đích kinh doanh tìm kiếm lợi nhuận, đặc trưng này để phân biệt BHYT thương mại do công ty kinh doanh thực hiện Ở BHYT thương mại, vấn đề lợi nhuận được đặt lên hàng đầu Tức là chỉ phí bỏ ra và mức hưởng thụ đã được tính toán từ trước đề đảm bảo công ty bảo hiểm có doanh thu và lợi nhuận. e Có sự chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT Day là một trong những nét đặc thù thể hiện tính nhân văn của BHYT. e Quỹ BHYT được hình thành dựa trên sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động và cộng đông dưới sự bảo trợ của nhà nước.
Vai trò của chính sách BHYTT - - - c c 12.111 111 1111111811111 111118111811 8x ke 36 1.6 Các nội dung của chính sách BHYT được triển khai thực hiện tại các bệnh viện
Tổ chức Y tế thé giới (WHO) và Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) cùng cho răng việc tiếp cận BHYT là một trong những nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận nhằm đảm bảo người dân có những chỉ phí y tế cơ bản khi gặp phải những trường hợp không may như ốm đau, bệnh tật Việt Nam cũng như nhiều nước khác trên thế giới đều coi trọng
BHYT cũng những vai trò mà nó đem lại.
Dé khái quát vai trò của BHYT thì đó chính là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân (Nguyễn Chí Công, 2019) Chính sách về
BHYT tại Việt Nam đã được đưa vao thi hành từ năm 1992 và ngày càng được nhân rộng trong cộng đồng Trong hơn 20 năm áp dụng, BHYT đã cho thấy được vai trò to lớn của mình trong việc nâng cao đời sống xã hội và đổi mới đất nước BHYT cũng góp phan rất lớn trong việc đảm bảo sự công bằng trong khám chữa bệnh cho người dân và đặc biệt là người lao động Nhờ đó, người dân cũng ngày càng hiểu rõ hơn về quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia BHYT Đặc biệt là những người yếu thế trong xã hội như người nghỉ hưu, sức khoẻ không tốt, đối tượng chính sách xã hội hay hộ nghèo, những người sẽ luôn phải cân nhắc giữa chi phí và sức khoẻ của mình, thẻ BHYT chính là một chỗ dựa tin cậy cho họ vào những lúc ốm đau, bệnh tật.
Nhìn chung, BHYT có ý nghĩa hết sức to lớn với nhiều khía cạnh khác nhau Cụ thê, BHYT có vai trò với người lao động hay người dân nói riêng và cả nên kinh tê - xã hội nói chung.
BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của nhiều thành phần khác nhau từ người sử dụng lao động, người lao động, các tô chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ chung và quỹ này sẽ được dùng dé chi trả chi phí khám chữa bệnh khi một người nào đó không may mac phai bénh tat ma ho có tham gia BHYT Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có các hình thức va luật pháp về BHYT khác nhau, có nước tổ chức BHYT độc lập với loại hình BHXH khác, có nước lại coi đây là một trong những chế độ của BHXH.
Nhung dù được tô chức như thé nào đi chăng nữa, thì BHYT van có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau:
Thứ nhất, BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghẻo, dé mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Với BHYT, mọi người sẽ được bình đăng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít” Tham gia
BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội Sự đóng góp của người tham gia BHYT thật ra chỉ là một phần nhỏ so với những lợi ích mà họ nhận được hay họ tạo ra cho cộng đồng như chi phí khám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí tiền tiết kiệm của cả một đời người có khi cũng không đủ cho một lần chi trả khi mắc bệnh hiểm nghèo Do vậy sự đóng góp của cả cộng đồng dé hình thành nên quỹ BHYT mang ý nghĩa nhân văn cao đẹp và là tôi cần thiết.
Thứ hai, BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro 6m đau Nhờ có BHYT, người dân sẽ an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, bởi vì họ đã có một quỹ dự phòng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ trong tương lai, đặc biệt với những người nghẻo hay có hoàn cảnh đặc biệt khó
37 khăn Như vậy, BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả của rủi ro và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân trong những trường hợp không may đó, tạo cho họ một niềm lạc quan về tương lai và cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm trong lao độngsản xuất tạo ra của cải vật chất cho bản thân, gia đình và góp phần phát triển đất nước về sau.
Thứ ba, BHYT ra đời còn giúp tuyên truyền nhiều thông điệp ý nghĩa trong xã hội như tinh thần nhân đạo theo phương châm: “Lá lành dim lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên Hay tuyên truyền cho cộng đồng về ý thức coi trọng nâng cao sức khoẻ và đề phòng cho tương lai.
Thứ tư, BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản ly y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư Nhờ quỹ chung này mà trang thiết bị về V tế, cơ sở vật chất của nơi khám chữa bệnh sẽ hiện đại hơn, có kinh phí dé sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghẻo, có điều kiện nâng cao khả năng chữa bệnh, giúp người dân đi khám chữa bệnh được hưởng nhiều lợi ich hơn Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế cũng có quỹ cho việc đào tạo tập huấn nhằm nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, nhờ đó công tác quản lý và khám chữa bệnh đều được nâng cao.
Thứ năm, BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn: Từ ngân sách Nhà nước; Từ quỹ BHYT; Từ viện phí và dịch vụ y tế thu được; Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tô chức từ thiện và viện trợ quốc tế Do vậy BHYT góp phần lớn trong việc giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, từ đó có thé dùng ngân sách tiết kiệm được dé dau tư cho các hạng mục trọng điêm khác của Quoc gia.
Thứ sáu, chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước dé thuc hién tét phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chínhhỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của người dân.
Thứ bảy, BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa sỐ những người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kip thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránhđược những hậu quả xâu, mà nếu không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.
Còn về mặt những bên liên quan hay các khía cạnh khác nhau như kinh tế, xã hội, BHYT có những vai trò như: Đối với người lao động và người dân:
TINH HÌNH TRIÊN KHAI CHÍNH SÁCH BHYT TẠI BỆNH VIỆN K
Sự hình thành và phát triển chính sách BHYT ở nước ta - 2 2 z+sz=se¿ 57 2.2 Thực trạng triển khai chính sách BHYT tại Bệnh viện K . 2 2 2s: 66 2 Giới thiệu về Bệnh viện KK - ¿5S k+Ek+EEEEEEEEEEEESEEEEEEEEEEEkrkerkerkrrerkrei 66 2.2.2 Công tác tổ chức và điều hành - +- 2 2 + E2 EE+EE+EE+EE£EE£EEEEEEErErrrrred 71 2.2.3 Công tác khám chữa bệnh BHY”T 5 21x19 9 9v v.v ng re 75 2.2.4 Công tác phục vụ người bệnh BHY T - 5 6 + S3 kg re 80 2.3 Đánh giá những kết quả đã đạt được trong thực hiện chính sách BHYTT tại các bệnh viện công lập nói chung và tại Bệnh viện K nói riêng - 5c + s++ssxsersseeserree 82 2.3.1 Dam bao quyén loi KCB va su tiép cận dich vu tăng lên rõ rệt
Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ký Quyết định số 45 cho phép các cơ sở KCB thu một phần viện phí và thực hiện thí điểm BHYT.
Giải pháp thu viện phí đáp ứng được một phần nhu cầu KCB của một số đối tượng, chủ yếu là những người có thu nhập khá Còn đại bộ phận những người có thu nhập thấp không được bao cấp như trước, khi ốm đau vào bệnh viện đã vấp phải những khó khăn về tài chính nhất là các trường bệnh nặng, chi phí cao Đứng trước tình hình đó, cap ủy, chính quyền một số địa phương đã mạnh dạn tháo gỡ khó khăn, dé duy trì hoạt động của bệnh viện địa phương bằng cách vận động, quyên góp trong nhân dân địa phương dưới nhiều hình thức để có thêm nguồn tài chính phục vụ cho nhu cầu KCB của nhân dân và hướng tới t6 chức BHYT như Sông Thao (Vinh Phú), Kronbong (Đắk Lak), Đến năm 1989 được sự đồng ý của Bộ Y tế, đã có 3 tỉnh, thành
57 phố tô chức thí điểm BHYT (Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phú); có 4 tỉnh có cơ quan BHYT cấp tỉnh (Hải Phòng, Quảng Trị, Phú Yên, Bến Tre) và có 24 quận, huyện của 14 tỉnh, thành phố trong cả nước thí điểm BHYT Việc thực hiện thí điểm BHYT ở một số địa phương trong gần 2 năm đã cho những kết qua: (i) Chủ trương làm thí điểm BHYT là đúng đắn, một hướng đi mới không chỉ tạo thêm nguồn tài chính mà còn tạo điều kiện dé từng bước cải biến hệ thống KCB phù hợp với điều kiện mới, hiệu qua và chất lượng (ii) BHYT là một chính sách xã hội mới mẻ, nhưng có khả năng đi vào cuộc song và chủ trương này được đông dao nhân dân hoan nghênh và có nhiều triển vọng đáp ứng nhu cầu KCB cơ bản và lâu đài cho cán bộ và nhân dân với chất lượng ngày một tốt hơn.
Sau một thời gian thực hiện thí điểm, từ kết quả thực hiện thực tế ở địa phương cùng với sự chuẩn bị của Ban Dự thảo pháp lệnh BHYT của Bộ Y tế, ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ký Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT đầu tiên.
Năm 1998, Chính phủ ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 ban hành Điều lệ BHYT mới nhằm giải quyết những bat cập trong quá trình thực hiện Nghị định 299 (quỹ phân tán, quyền lợi không thống nhất, không thé điều tiết bù đắp giữa các quỹ trong trường hợp bội chi quỹ cục bộ ) Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước và được hạch toán độc lập với NSNN.
Năm 2006, chính sách BHYT tiếp tục được điều chỉnh theo Nghị định sỐ 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ Day là thời kỳ “chuyên tiếp” có ý nghĩa quan trong cho việc hình thành luật BHYT năm 2008 do vậy, nhóm nghiên cứu phân tích kỹ hơn về thời kỳ này làm tiền đề cho việc nhìn nhận và đánh giá luật BHYT ở giai đoạn sau Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày
16/5/2005 của Chính phủ ra đời làm thay đổi đáng kê công tác chỉ đạo và thực
58 hiện chính sách BHYT Quyền lợi người tham gia BHYT được mở rộng, quỹ
BHYT chi trả dịch vu kỹ thuật cao, chi phi lớn, tai nạn giao thông,
HIV/AIDS, , BHYT tự nguyện cho NLD tự do, nhân dân khu vực nông thôn và thành thị Đây cũng là gia đoạn quỹ BHYT mat cân đối nghiêm trọng.
Luật BHYT được ban hành năm 2008, hình thành chương trình BHYT quốc gia Luật này quy định người lao động chính thức, trẻ em dưới 6 tuôi, người già, người nghèo và cận nghèo đều là đối tượng BHYT bắt buộc Theo quy định của luật, nhà nước có trách nhiệm trợ cấp toàn bộ chi phí mua BHYT cho trẻ em đưới 6 tuổi, người già, người nghèo và người dân tộc thiêu số, cũng như trợ cấp một phan chi phí bảo hiểm cho người cận nghèo và học sinh, sinh viên Luật cũng đưa ra lộ trình tham gia bảo hiểm đối với các đối tượng khác trong xã hội Bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân (BP CSSK
TD) có thể là một khái niệm mơ hồ và được định nghĩa theo nhiều cách khác nhau, dù có liên quan với nhau, trong những năm gan đây Hiéu theo nghĩa đơn giản nhất, BP CSSK TD bao gồm 3 mục tiêu: (i) bảo đảm công bằng (khám chữa bệnh theo nhu cầu chứ không theo khả năng chi trả), (ii) bảo vệ tài chính (bảo đảm dé việc khám chữa bệnh không dan tới tình trạng ban cùng hoa), (iii) tiếp cận hiệu quả, toàn điện các dịch vu y tế có chất lượng (bảo đảm thay thuốc chan đoán chính xác, kê đơn, điều trị phù hợp, hợp ly) Dé đánh giá đúng những giải pháp thực hiện BPTD ở Việt Nam, khái niệm nảy cần được bồ sung một mục tiêu thứ tư: đảm bảo nguồn tài chính cần thiết dé đạt mục tiêu BPTD phải được huy động một cách bền vững và được sử dụng hiệu qua và công bang BHYT xã hội là cơ chế chính dé thực hiện CSSK toàn dân ở Việt Nam, nhưng đây không phải là con đường duy nhất Với việc thông qua Luật BHYT năm 2008 và một loạt các quyết định quan trọng khác trong thời kỳ những năm 1990, Việt Nam đã lựa chọn chủ trương huy động nguồn vốn cho y tế chủ yếu thông qua BHYT.
Năm 2011 có khoảng 31,9 triệu người Việt Nam chưa tham gia BHYT.
Trong số đó, có 15,7 triệu người là lao động không chính thức không thuộc diện nghẻo và gia đình của họ, thuộc nhóm đối tượng tham gia tự nguyện;
7,4 triệu người cận nghẻo, học sinh, sinh viên, được nhà nước trợ cấp một phần phí tham gia; 6,2 triệu lao động chính thức, trong đó chi phí tham gia do cả người sử dụng lao động và người lao động chi trả; 1,9 triệu trẻ em dưới
6 tuổi được nhà nước tài trợ hoàn toàn Trong số 14,3 triệu người thuộc diện nghèo hay người dân tộc thiểu số được nhà nước trợ cấp bảo hiểm toàn bộ, gần 300.000 người chưa tham gia bảo hiểm Thân nhân của người lao động có việc làm chính thức cũng thuộc diện này vì chế độ BHYT của lao động chính thức chỉ dành cho chính người lao động mà thôi Người làm nông nghiệp, lâm nghiệp, thủy sản cũng thuộc nhóm giữa này Theo Luật BHYT, tất cả những đối tượng này đều được coi là đối tượng bảo hiểm tự nguyện, bổ sung.
Tỷ lệ tham gia của các nhóm đối tượng này vẫn còn thấp, chỉ đạt 26% năm
2011, do chi phí qua cao và/hoặc giá tri của BHYT được cho là không tương xứng với chi phí tham gia.
Mức tham gia của đối tượng cận nghèo vẫn tăng chậm dù nhà nước đã trợ cấp 50% (năm 2012 đã tăng lên 70%) phí bảo hiểm Dù đây là những đối tượng tham gia bắt buộc nhưng trên thực tế, các đối tượng vẫn chủ yếu tham gia tự nguyện Một số bằng chứng cho thấy khả năng chỉ trả phí bảo hiểm là lý do chính khiến tỷ lệ tham gia ở nhóm đối tượng này còn thấp.
Mức tham gia của lao động có công việc chính thức — là đối tượng bao hiểm bắt buộc — cũng thấp, chỉ đạt 59% năm 2011, trước hết do thiếu chấp hành quy định về bảo hiểm Tuy BHXH Việt Nam có quyên hạn đối với nhiều van dé quan trọng về BHYT ở Việt Nam nhưng về pháp lý BHXH không được quyền kiểm tra tình hình tuân thủ tham gia BHYT (để bảo đảm doanh nghiệp đăng ký tham gia cho mọi người lao động), mà chức năng nảy thuộc
60 về các cơ quan khác, trong khi những cơ quan này không đủ nguồn lực tài chính, con người dé thực hiện Hậu quả là khối doanh nghiệp tư nhân không bị giám sát, thanh tra chặt chẽ dé bảo đảm tuân thủ.
Ngay sau khi Bộ Chính trị ban hành Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012, các cơ quan thực hiện chính sách đã xây dựng kế hoạch triển khi thực hiện với một trong các mục tiêu là đến năm 2020 số người tham gia BHYT đạt trên 80% dân số cả nước, trong đó khu vực nông thôn có trên 70% dân số tham gia BHYT; quản lý, sử dụng có hiệu quả và bảo đảm cân đối quỹ BHYT Đồng thời đã tích cực xây dựng nhiều văn bản quy phạm pháp luật liên quan trực tiếp đến chính sách BHYT (02 Nghị định, 02 Quyết định của Thủ tướng và các Thông tư hướng dan thực hiện Luật BHYT) đảm bảo tính đồng bộ, kịp thời, đưa chính sách của Đảng về BHYT và Luật BHYT thực sự đi vào cuộc sông Những quy định này góp phần vào việc đảm bảo sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, công bằng về quyền lợi, kiểm soát gia tăng chỉ phí y tế, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT.
Ngày 13/6/2014 Quốc hội đã ban hành Luật số 46/2014/QH13 sửa đồi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015 Đây là một bước tiến quan trọng trong quá trình xây dựng, hoàn thiện chính sách, pháp luật về BHYT và tác động tích cực đến quá trình tô chức thực hiện chính sách BHYT.
Nguyên nhân của những bắt cập trong quá trình thực thi chính sách BHYT tại các I0901i8515i80:1-0i 201110077
sách BHYT tại các bệnh viện công lập
Có thể chia các nguyên nhân dẫn đến những bất cập đã được chỉ ra nói trên thành 2 nhóm, đó là các nguyên nhân xuất phát từ sự bất hợp lý, chậm trễ của cơ chế, chính sách (hay nguyên nhân khách quan) và các nguyên nhân xuất phát từ quá trình triển khai thực hiện chính sách (hay nguyên nhân chủ quan).
3.2.1 Trong mức đóng, đối tượng đóng và mức hưởng BHYT a Nguyên nhân từ cơ chế, chính sách:
- Chưa thực sự hợp lý trong quy định thực hiện cùng chỉ trả đối với một số nhóm đối tượng như người cận nghẻo, thân nhân người có công (đặc biệt là thân nhân liệt sỹ).
- Phạm vi quyên lợi của người tham gia BHYT liên tục được mở rộng nhưng mức đóng lại chưa tăng tương ứng nên quỹ BHYT không đủ khả năng chi trả.
- Quy định về chi phí mà người bệnh phải thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nếu vượt mức 40 tháng lương tối thiểu cũng ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống của người bệnh BHYT. b Nguyên nhân do tô chức thực hiện:
- Có tình trạng lựa chọn ngược khi triển khai thực hiện BHYT tự nguyện Theo đó, chỉ những người có nguy cơ mắc bệnh cao mới tham gia
BHYT, thậm chí đa số các đối tượng này chỉ tự nguyện tham gia BHYT khi bản thân đã mắc bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo có chi phí rất lớn.
3.2.2 Trong tô chức KCB BHYT va đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT a Nguyên nhân từ cơ chế, chính sách:
- Phuong thức thanh toán chi phi KCB cũng ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh: Thanh toán theo phí dịch vụ thì bệnh viện chỉ định quá mức dịch vụ dẫn đến tăng phần chỉ trả; Thanh toán theo định suất thì bệnh viện hạn chế cung cấp dịch vụ và chuyền tuyến. b Nguyên nhân do tô chức thực hiện:
- Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế còn nhiều bất cập, như: chất lượng KCB tại xã, huyện; hệ thống cơ sở vật chất không đáp ứng nhu cầu KCB, bệnh nhân phải nằm ghép ;
- Tinh trạng thiéu nhan luc nganh y tế, nhất là nhân lực tại tuyến huyện, tuyến xã đang diễn ra rất phô biến.
- Cơ quan BHXH thiếu nhân lực để kiểm tra, giám sát tại các cơ sở KCB dé dam bảo quyền lợi người bệnh, phan lớn các các bệnh viện huyện và tuyến xã chưa có giám định viên;
- Tại một số địa phương, sự phối hợp giữa ngành BHXH và Y tế chưa tốt làm ảnh hưởng đến quyên lợi người bệnh.
3.2.2 Trong quản lý quỹ BHYT a Nguyên nhân từ cơ chế, chính sách:
- Chưa có quy định về giới hạn mức hưởng cho một lần KCB và trong một năm dẫn đến có nhiều trường hợp được chỉ trả quá lớn, phải cần đến sự đóng góp của hang nghìn ngườinăm.
- Quy định hiện nay về tham gia BHYT tự nguyện (không khống chế điều kiện) dẫn đến tình trạng “lựa chọn bắt lợi”- chỉ những người có nhu cầu cao về sử dụng dịch vụ y tế mới tham gia Nhóm đối tượng này thường có mức chi trung bình gấp khoảng 3 lần số đóng.
- Quy định về thanh toán chi phí tai nạn giao thông hiện nay còn nhiều bat cập Sau gần 1 năm thực hiện Thông tư số 39/2011/TTLT-BYT-BTC, quỹ BHYT chi trả hầu hết các trường hợp điều trị do tai nạn giao thông do cơ quan Công an không xác nhận theo yêu cầu của cơ quan BHXH, các trường hợp xác định có vi phạm pháp luật giao thông không hop tác dé bồi hoàn.
- Quy định cho phép thanh toán một phan chi phí về KCB vượt tuyến, trái tuyến cũng khiến bệnh nhân dồn lên tuyến trên và làm gia tăng đáng kể chi trả từ quỹ BHYT Bên cạnh đó, các cơ sở y tế có thẻ đăng ký KCB ban đầu, co quan BHXH không quản lý được chi phí này do người bệnh tự đi khám quá nhiều, đặc biệt ở tuyến huyện, xã.
- Chính sách về quản lý giá thuốc còn nhiều bat cập dẫn đến giá thuốc cao, không thống nhất giữa các địa phương Thiếu các hướng dẫn chỉ định
98 điều trị chuẩn nên không có căn cứ dé giám sát qua trình KCB tại bệnh viện và thanh toán giữa cơ sở điều trị và cơ quan BHXH.
- Quy định về xã hội hoá, tự chủ tài chính chưa đầy đủ; Quy định về dau thầu, thanh toán thuốc BHYT chưa thống nhất tạo nên những khó khăn nhất định trong quản lý chi phi KCB BHYT.
- Việc ban hành một khung giá viện phí mới, tính đúng, tính đủ chi phí đầu vào là là giải pháp cần thiết để tháo gỡ một phần khó khăn về tài chính cho KCB, đảm bảo thu hồi chi phí KCB và phát triển cơ sở KCB đồng thời đảm bảo tốt hơn quyền lợi người bệnh, khắc phục tình trạng bệnh viện tự áp dụng các quy định và hình thức khác nhau nhăm tăng thêm nguồn thu ké cả lạm dụng thuốc và dịch vụ cận lâm sàng Tuy nhiên, để giải quyết các vấn đề tn tại, tăng cường hiệu quả sử dụng nguồn lực cần có một chính sách tong thé về tài chính y tế Điều chỉnh viện phí trong khi việc xác định chi phí và giá thành dịch vụ y tế làm cơ sở đưa ra khung giá viện phí mới chưa được minh bạch và chuẩn hóa sẽ có những tác động tiêu cực, ảnh hưởng đến phát triển kinh tế xã hội của đất nước, tăng gánh nặng cho ngân sách nhà nước và người sử dụng lao động cũng như tác động trực tiếp đến gần 40% dân số hiện chưa tham gia BHYT. b Nguyên nhân do tô chức thực hiện:
- Trách nhiệm của các cơ sở KCB trong việc quản lý sử dụng quỹ
BHYT chưa cao, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT còn khá phổ biến.
- Công tác kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên và chặt chẽ do thiếu nhân lực thực hiện Số lượng bác sỹ giám định làm trong ngành BHXH không tăng mà ngược lại có xu hướng giảm.
Một số khuyến nghị giải pháp nâng cao hiệu quả thực thi chính sách BHYT tại các I090:0215i0v0i1sg1 1011777
sách BHYT tại các bệnh viện công lập
3.3.1 Giải pháp phòng chống lạm dụng quỹ BHYT trong quá trình
KCB BHYT a Đối với các cơ quan quản lý nhà nước về y tế - Dé nghị bổ sung quy định giao Cơ quan BHYT thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về đóng, hưởng BHYT và thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.
- Xây dựng các quy định về cung cấp các dịch vụ y tế đạt chất lượng, hiệu quả cho người bệnh dé các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện;
- Ban hành phác đồ điều trị chuẩn làm cơ sở để các cơ sở KCB thực hiện, đồng thời cũng làm căn cứ dé cơ quan BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị bệnh tại các cơ sở KCB.
- Ban hành các quy định nham hạn chế các chỉ định chân đoán và điều trị không cần thiết từ các máy xã hội hóa; các quy định về quản lý giá thuốc, vật tư tiêu hao và sử dụng đối với các mặt hàng này;
- Từng bước đối mới phương thức thanh toán chi phí KCB theo phí dịch vụ bằng phương thức chi trả theo chân đoán (trường hợp bệnh) và theo định suất.
- Tăng cường công tác kiểm tra thực hiện quy chế chuyên môn và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế. b Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT
- Các cơ sở khám, chữa bệnh phải chịu trách nhiệm trong việc quản lý và sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT.
- Tư vấn, giải thích việc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, lạm dụng thuốc trước những đòi hỏi không hợp lý của người bệnh;
- Chỉ định điều trị cho người bệnh hợp lý, phù hợp với tinh trạng bệnh
100 nhưng phải tiết kiệm, hiệu quả, tránh lãng phí.
- Tang cường hệ thống giám sát, kỷ luật; nâng cao ý thức tuân thủ của mỗi bệnh viện Xây dựng chuan hoá các quy định, quy trình nghiệp vụ thống nhất, đồng bộ.
- Gắn trách nhiệm cá nhân của bác sỹ với việc chống lạm dụng, gây lãng phí cho bệnh nhân và quỹ BHYT Theo đó, bác sỹ, điều dưỡng trực tiếp điều trị bệnh nhân phải chịu trách nhiệm trước những đơn thuốc, hỗ sơ bệnh không được cơ quan BHXH thanh toán do lạm dụng thuốc, xét nghiệm.
- Có một hệ thong giam sat dé chống “lạm dụng” một cách hiệu quả.
Xây dựng phác đồ chân đoán và điều trị chuan được coi là trọng tâm dé làm căn cứ đánh giá có hay không lạm dụng.
- Xây dựng quy trình thao tác chuan của các khoa phòng, kiểm tra giám sát thường xuyên, áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý, phân tích số liệu thống kê.
- Tăng cường thực hiện bình bệnh án, đơn thuốc nhằm phát hiện sớm những hồ sơ bệnh án có hiện tượng lạm dụng dé chan chỉnh ngay, cảnh báo các trường hợp có dấu hiệu vi phạm. c Đối với cơ quan BHXH - Tang cường công tác kiểm tra, hướng dẫn nghiệp vụ giám định đối với BHXH các tỉnh, thành phố và các cơ sở KCB BHYT, kịp thời phát hiện và ngăn chặn các hình thức lạm dụng BHYT
- Quy định cụ thể trách nhiệm của lãnh đạo BHXH các cấp, lãnh đạo
Phòng Giám định BHYT và giám định viên trong việc thực hiện công tác giám định và thanh quyết toán chi phi KCB BHYT; Day mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT, trang bị máy vi tính, điều kiện làm việc tốt cho giám định viên thường trực tại cơ sở khám, chữa bệnh.
- Xây dựng, hoàn thiện quy trình nghiệp vụ chuẩn: Theo đó mỗi cán bộ
101 được giao đảm nhận một phần công việc cụ thể trong quy trình, có sự kiểm tra đối chiếu, giám sát lẫn nhau thường xuyên và bắt buộc; một cán bộ không thé thực hiện độc lập, toàn bộ một công việc.
- Hiện đại hóa việc thực hiện một số khâu nghiệp vụ: Các chương trình phần mềm quản lý phải được hoàn chỉnh, hiện đại hóa để khắc phục những hạn chế hiện nay, giảm thiểu những lạm dụng không cố ý do thiếu năng lực quản lý, thiếu cán bộ.
- Xây dựng một khung hình phạt nội bộ đối với các hành vi lạm dụng, tiếp tay cho lạm dụng của cán bộ BHXH làm cơ sở để xử phạt Ngoài việc xử phạt hành chính cần thực hiện việc bồi thường kinh tế và các hình phạt bé sung khác.
- Thuong xuyên tiễn hành công tác tự kiểm tra nội bộ tại mỗi bộ phận công tác Tập trung kiểm tra việc thực hiện các quy trình nghiệp vụ, việc thống kê báo cáo định kỳ, tính hiệu quả, chất lượng công việc của mỗi cán bộ nhân viên. d Các giải pháp đối với người dân - Giáo dục đạo đức nghề nghiệp: Thường xuyên tô chức học tập nghiệp vụ, bồi dưỡng tính trung thực, ý thức trách nhiệm công dân và đạo đức nghề nghiệp của cán bộ trong ngành Biểu dương động viên kịp thời gương người tốt việc tốt, có những đóng góp tích cực trong việc chống lạm dụng quỹ
BHYT; lên án mạnh mẽ những hành vi lam dụng của cán bộ viên chức trong
- Nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán bộ: thường xuyên bồi dưỡng nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức thông qua công tác tuyển dụng, đào tạo, dao tao lại, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ; sắp xếp đúng người đúng việc, tạo sự phấn khởi yên tâm và phát huy khả năng của mỗi cá nhân trong thực hiện nhiệm vụ được phân công.
