BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG --- PHẠM THỊ VÂN ANH Mã học viên: C02100 CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI DO VIRUS HỢP BÀO HÔ HẤP TẠI
TỔNG QUAN
Đặc điểm giải phẫu hệ hô hấp trẻ em
Bộ máy hô hấp ở trẻ em không chỉ nhỏ hơn về kích thước so với người lớn mà còn có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu, do các bộ phận của hệ hấp chưa hoàn thiện và đang trong giai đoạn phát triển
1.1.1 Mũi Ở trẻ nhỏ, sự hô hấp bằng đường mũi còn hạn chế vì mũi và khoang hầu tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp Vì vậy không khí đi vào không được sưởi ấm và lọc sạch đầy đủ
Niêm mạc mũi mỏng, mịn; lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô hình trụ giàu mạch máu và bạch huyết Chức năng loại thải vi khuẩn, virus, bụi còn yếu do khả năng sát trùng của niêm dịch còn kém Do những đặc điểm trên, khi bị nhiễm khuẩn ở mũi họng thì dễ gây xuất tiết, tắc mũi, phù nề ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp của trẻ làm trẻ khó thở và khó bú [11]
Thư viện ĐH Thăng Long
Họng hầu trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẵn
Họng phát triển mạnh trong năm đầu và vào tuổi dậy thì Niêm mạc họng được phủ bằng lớp biểu mô rung hình trụ Vòng bạch huyết Waldayer phát triển mạnh lúc trẻ được 4-6 tuổi cho đến tuổi dậy thì Ở trẻ nhỏ duới 1 tuổi, tổ chức bạch huyết thường chỉ thấy VA phát triển còn amygdales chỉ phát triển từ 2 tuổi trở lên Khi VA bị viêm gây xuất tiết, phù nề vùng họng, gây tắc mũi sau làm trẻ phải thở bằng miệng
Thở bằng miệng sẽ không được sâu, không khí không được sưởi ấm, số lượng khí trao đổi ít hơn; lâu dần gây rối loạn toàn thân nghiêm trọng do thiếu khí kéo dài như: lồng ngực kém phát triển, bộ mặt VA VA cũng ở gần vòi Eustache nên viêm VA kéo dài là nguyên nhân của viêm tai giữa tái diễn [11]
Có hình phễu mở rộng ở phía trên Ở trẻ bú mẹ, thanh quản nằm ở vị trí cao hơn 2 đốt sống so với người lớn Thanh quản phát triển từ từ nhưng đến tuổi dậy thì thì phát triển mạnh Dưới 6-7 tuổi, thanh môn hẹp, dây thanh đới ngắn Vì vậy giọng nói của trẻ em cao hơn Từ 12 tuổi, thanh đới con trai dài hơn con gái do đó giọng nói con trai trầm hơn [11]
Niêm mạc khí quản nhẵn, nhiều mạch máu và tương đối khô do các tuyến của niêm mạc chưa phát triển Sụn khí phế quản mềm, dễ co giãn
Vị trí khí quản chia đôi thay đổi theo lứa tuổi:
- Ở trẻ sơ sinh : ở đốt sống lưng III-IV
- Ở trẻ 2-6 tuổi : ở đốt sống lưng IV- V - Ở trẻ 12 tuổi : ở đốt sống lưng V- VI
5 - Nhánh phế quản phải tiếp tục hướng đi của khí quản và rộng hơn phế quản trái nên dị vật dễ rơi vào hơn Nhánh phế quản trái đi sang một bên và nhỏ hơn phế quản phải Đặc điểm chung của thanh khí phế quản trẻ em là lòng tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng và niêm mạc nhiều mạch máu Do những đặc điểm trên, trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ biến dạng trong quá trình bệnh lý [11]
Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi Ở trẻ sơ sinh phổi chỉ nặng khoảng 50-60 gr
Khi trẻ 6 tháng tuổi, trọng lượng phổi tăng gấp 3 lần, và đến 12 tuổi thì tăng gấp 20 lần
Thể tích phổi tăng nhanh theo tuổi: sơ sinh là 65ml, đến 12 tuổi tăng lên 10 lần Kích thước phế nang và diện tích hô hấp cũng tăng nhanh Ở trẻ sơ sinh là 6 m2; ở người lớn là 50 m2 Như vậy diện tích hô hấp tính trên mỗi đơn vị trọng lượng cơ thể ở trẻ nhỏ ưu thế hơn người lớn Điều này phù hợp với nhu cầu chuyển hóa cao ở trẻ nhỏ
Từ sơ sinh đến 8 tuổi, phổi phát triển chủ yếu bằng tăng số lượng phế nang
Từ 8 tuổi trở đi chủ yếu do sự tăng kích thước của phế nang Phổi trẻ em có đặc điểm: nhiều mạch máu và bạch mạch, nhiều cơ trơn, ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt là quanh các phế nang và thành bạch mạch Các cơ hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh nên lồng ngực di động kém Do những đặc điểm trên, phổi trẻ rất dễ bị xuất huyết, xẹp phổi, khí phế thủng Khi trẻ lớn lên, các túi phổi hoàn thiện dần, các phế nang mới được tạo ra thêm, tổ chức đàn hồi phát triển mạnh, tổ chức liên kết giữa các túi phổi giảm dần [11]
Thư viện ĐH Thăng Long
Rãnh liên thùy phổi trẻ em ở lứa tuổi nhỏ không rõ rệt Phổi phải có 2 rãnh: rãnh lớn nằm nghiêng phân cách thùy dưới với thùy trên và thùy giữa; rãnh bé nằm ngang phân cách thùy trên với thùy giữa Phổi trái chỉ có 1 rãnh
Gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch huyết Những hạch này liên hệ với các hạch khác ở phổi Vì vậy bất kỳ một quá trình viêm nhiễm nào ở phổi đều có thể gây phản ứng đến các hạch rốn phổi [11]
Lồng ngực trẻ sơ sinh tương đối ngắn, có hình trụ, đường kính trước-sau hầu như bằng đường kính ngang Xương sườn nằm ngang và thẳng góc với cột sống, cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ Do đặc điểm này khi trẻ hít vào, lồng ngực không thay đổi mấy và do đó cũng giải thích được tại sao trẻ nhỏ thở chủ yếu bằng cơ hoành Khi trẻ biết đi, lồng ngực có sự thay đổi Các xương sườn chếch xuống dưới, đường kính ngang tăng nhanh và gấp 2 đường kính trước-sau
Do đó mỗi lần thở được sâu và nhiều hơn nhờ lồng ngực có thể thay đổi thể tích nhiều và đó cũng là điều kiện cần thiết để xuất hiện kiểu thở ngực [11].
Các đặc điểm sinh lý
Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, nhịp thở rất nông và khóc yếu làm cho phổi giãn ra không hết, dễ đưa đến xẹp phổi và mềm phổi Ở thời kỳ sơ sinh, do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên nhịp thở dễ bị rối loạn với những cơn ngưng thở ngắn và thở lúc nhanh lúc chậm Khi lớn lên hiện tượng này mất dần Ở trẻ nhỏ, do thở nông nên nhịp thở của trẻ phải cao để đảm bảo cung cấp đủ oxy
Bảng 1.1 Nhịp thở bình thường ở trẻ em
- Sơ sinh: chỉ thở bằng mũi, thở bụng (thở cơ hoành), nhịp thở không đều
- Trẻ bú mẹ: thở bằng mũi cho đến 12-18 tháng Kể từ 6 tháng tuổi có thể thở bằng miệng và kiểu thở hỗn hợp ngực-bụng, nhịp thở đều
- Trẻ trên 2 tuổi: thở giống như người lớn.
Một số đặc điểm của virus hợp bào hô hấp
Virus hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial virus: RSV) được phân lập lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1956 từ loài tinh tinh nên ban đầu được đặt tên là tác nhân gây cúm ở tinh tinh (CCA: chimpanzee coryza agent)
Năm 1957, Robert M Chanock và Finberg đã phân lập được loại virus này từ 2 trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới Chanock chính là người đặt tên cho loại virus này là virus hợp bào hô hấp dựa trên những thay đổi tế bào xảy ra trong đường dẫn khí và trong phổi khi bị nhiễm RSV Sau đó tác giả đã phân typ A và B của RSV ở những bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp cấp (NTHHC) Năm 1960, Beem và cộng sự đã mô tả những đặc điểm cơ bản về dịch tễ học ở nhiễm RSV ở trong một vụ dịch cúm xảy ra Vào thập niên 1970, các tác giả Cradock-Watson, Brandt, Gardner, Kim, Parrott và Henderson cùng nhận thấy RSV chính là tác nhân gây bệnh trong phần lớn trường hợp viêm tiểu phế quản (VTPQ) ở trẻ em
Thư viện ĐH Thăng Long
1.3.2 Cấu trúc của virus hợp bào hô hấp
Hình 1.2 Mô hình cấu trúc của virus hợp bào hô hấp
Virus hợp bào hô hấp thuộc họ Paramyxoviridae, là thành viên duy nhất của giống Pneumovirus RSV có cấu trúc hình cầu, đường kính trung bình: 120 – 130 nm Thành phần của virus này bao gồm: ARN 1%, protein 73%, lipid 20%, carbonhydrat 6% Cấu trúc di truyền của RSV là sợi ARN mang điệnt tích âm, thẳng, không phân đoạn, kích thước 16-20 kb, khối lượng phân tử 5*10 6 Dalton
RSV không tái sắp xếp cấu trúc thường xuyên nên chúng cũng bền vững về mặt kháng nguyên giống như các Pneumovirus khác RSV có nucleocapsit đối xứng, xoắn được bao bọc bởi vỏ ngoài với các gai glycoprotein F và G, dài 12 – 15 mm
RSV có vỏ bọc là lipit kép với cấu tạo 8 protein cấu trúc và 2 protein không cấu trúc
RSV không bền vững trong môi trường tự nhiên Trên đồ đạc hoặc quần áo, RSV có thể sống được 6 – 7 giờ Chúng dễ dàng bị bất hoạt bởi chất tẩy rửa, xà phòng, dung môi lipid và pH < 3 Bệnh phẩm bảo quản ở nhiệt độ - 70C Khi đó virus tạm ngừng hoạt động
1.3.3 Phân lập virus hợp bào hô hấp
RSV có hai nhóm kháng nguyên A và B, được xác định bởi kháng nguyên đơn
9 dòng Người ta không chắc chắn rằng kháng nguyên nhóm A gây bệnh nặng hơn kháng nguyên nhóm B hay không
Các nhóm kháng nguyên đều có protein cấu trúc: G, F, N, M và P Sự khác biệt giữa hai nhóm kháng nguyên chủ yếu là do protein G và F F glycoprotein giống 50% giữa hai phân nhóm trong khi G glycoprotein chỉ giống nhau 1-5%
1.3.3.1 Phương pháp nuôi cấy virus
Nuôi cấy là phương pháp cổ điển để phân lập virus RSV rất dễ biến dạng nên mẫu bệnh phẩm phải được đưa ngay vào môi trường canh cấy Đông lạnh mẫu bệnh phẩm có thể làm mất hoàn toàn khả năng lây nhiễm Nhận biết RSV bằng cách quan sát sự phát triển của tế bào khổng lồ trong môi trường canh cấy Như vậy, cần 10 ngày để phát hiện ra virus Đây cũng chính là nhược điểm của phương pháp này [7]
Miễn dịch huỳnh quang là phương pháp cho phép chẩn đoán dễ và nhanh trong vòng vài giờ Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Kết quả miễn dịch huỳnh quang phù hợp với canh cấy trong hơn 90% các trường hợp
Phương pháp này không cần tế bào hô hấp nguyên vẹn và có độ nhạy cao nhưng ít sử dụng thường qui như phương pháp miễn dịch huỳnh quang Hạn chế của phương pháp này là không đánh giá được chất lượng mẫu bệnh phẩm do không đếm được số lượng tế bào, mà điều này có thể thực hiện được trên kính hiển vi với kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang
1.3.3.4 Huyết thanh chẩn đoán Đây là phương pháp chẩn đoán virus cổ điển bằng cách so sánh lượng kháng thể kháng RSV trong 2 mẫu bệnh phẩm cách nhau 10 – 15 ngày Kết quả thường muộn, ít giúp cho lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị Hơn nữa, khó giải thích kết quả khi có sự hiện diện của kháng thể mẹ truyền sang
Là phương pháp chẩn đoán virus mới dựa trên kỹ thuật miễn dịch sắc ký màng
Thư viện ĐH Thăng Long Đây là phương pháp có độ nhạy cao 90 – 95%, kỹ thuật đơn giản, thời gian có kết quả nhanh trong vòng 15 – 20 phút
Hình 1.3 Hình ảnh minh hoạ xét nghiệm test nhanh
1.3.3.6 Phương pháp tìm chuỗi PCR (Polymerase Chain Reaction)
PCR là kỹ thuật nhân các đoạn DNA ngắn lên hàng ngàn đến hàng triệu lần để nhận diện virus đặc hiệu Phương pháp này có độ nhạy 80%, độ đặc hiệu cao 100%
Dương tính có giá trị khẳng định nhưng âm tính không có giá trị loại trừ Độ nhạy, đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm lần lượt là 80, 90, 100 và 92% Hạn chế là kỹ thuật phức tạp, trang thiết bị hiện đại và kết quả phụ thuộc nhiều vào chất lượng bệnh phẩm
1.3.4 Sinh lý bệnh Đa số RSV cư trú tạm thời ở đường hô hấp người bình thường Sự thâm nhập tự nhiên của RSV vào cơ thể hiếm khi xảy ra Khi có một tác nhân thuận lợi nào đó, RSV sẽ xâm nhập vào đường hô hấp qua mũi và hầu họng
Sau khi RSV chui vào tế bào biểu mô, chúng gây nên những tổn thương có xu hướng lan toả toàn bộ niêm mạc đường thở RSV rất có ái tính với tế bào niêm mạc
11 phế quản, dễ dàng xâm nhập và gây hoại tử tế bào biểu mô Chúng nhanh chóng phá huỷ tế bào nhung mao của niêm mạc phế quản, kích thích sự xâm nhập của tế bào lymphocyte
Đại cương về nhiễm khuẩn hô hấp
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (Acute Respiratory Infections- ARI) là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính đường hô hấp bắt đầu từ mũi, họng đến thanh quản, khí quản, phế quản, phổi Dựa vào vị trí các đoạn của bộ phận hô hấp, phân chia ra đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới Phần lớn NTHHC ở trẻ em là nhiễm khuẩn hô hấp trên (2/3 trường hợp) như ho, cảm lạnh, viêm họng, viêm mũi , viêm VA, viêm amydale, viêm xoang, viêm tai giữa … nhiễm khuẩn hô hấp trên thường nhẹ, còn nhiễm khuẩn hô hấp dưới tỷ lệ ít hơn (1/3 trường hợp) nhưng thường là nặng, dễ tử vong như viêm thanh quản, viêm thanh khí - phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi, đặc biệt là viêm phổi cấp tính ở trẻ nhỏ có tỉ lệ tử vong cao nhất, vì vậy cần phải được theo dõi và phát hiện sớm để điều trị kịp thời [11]
Virus là nguyên nhân chủ yếu gây NTHHC ở trẻ em (60 – 70%) Vì phần lớn các virus có ái lực đường hô hấp Khả năng lây lan của virus rất dễ dàng, tỷ lệ người lành mang virus cao và khả năng miễn dịch đối với virus yếu và ngắn Ở Việt Nam, các nghiên cứu ban đầu của Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em và khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai, phối hợp với Viện Vệ sinh dịch tễ cho thấy virus
Thư viện ĐH Thăng Long gây bệnh NTHHC ở trẻ em đứng hàng đầu là virus hợp bào hô hấp (Respiratory
Syncitial virus) Sau đó là các loại virus cúm, á cúm và Adenovirus
Vi khuẩn còn là nguyên nhân quan trọng gây NTHHC ở trẻ em, đặc biệt là các nước đang phát triển Các loại vi khuẩn thường gặp xếp thứ tự như sau:
Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moracella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis và các loại vi khuẩn khác [11],
1.4.2 Các yếu tố nguy cơ gây NTHHC
Tuổi: tuổi càng nhỏ càng dễ bị NTHHC, thường gặp chủ yếu ở trẻ dưới 3 tuổi
Yếu tố dinh dưỡng, bệnh tật: NTHHC hay gặp ở trẻ suy dinh dưỡng, đẻ non, không được bú sữa mẹ, tim bẩm sinh,…
Môi trường: môi trường vệ sinh kém, nhà ở chật chội, ẩm thấp, nhiều bụi, nhiều khói (thuốc lá, bếp than,…)
Thời tiết: bệnh thường gặp vào mùa đông xuân, thời tiết lạnh, thay đổi độ ẩm và chuyển mùa (tháng 4 – 5 và tháng 9 – 10)
Cơ địa: những trẻ có cơ địa dị ứng, thể tạng tiết dịch,…
Ngoài các yếu tố trên, thiếu vitamin A cũng là những điều kiện làm trẻ dễ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Thiếu vitamin A làm giảm đáp ứng miễn dịch của cơ thể và giảm khả năng biêt hoá của các tổ chức biểu mô dễ gây sừng hoá niêm mạc, đặc biêt là niêm mạc đường hô hấp và đường tiêu hoá, do đó trẻ dễ bị NTHHC khác [11], [40]
Nhiều công trình nghiên cứu ở các nước đang phát triển và ở nước ta đều có nhận xét chung về các yếu tố dễ gây NKHHC ở trẻ em sau đây: Trẻ thiếu cân (dưới 2500g): Tỉ lệ đẻ thiếu cân ở các nước đang phát triển là 20 - 30% so với 5 - 7% ở các nước phát triển Kết quả các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chết do viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi nếu khi sinh nặng dưới 2500g là 26,4 % trẻ sống, trong khi nếu khi sinh nặng trên 2500g chỉ là 6,8 % Suy dinh dưỡng cũng là yếu tố dễ mắc NTHHC hơn ở trẻ bình thường và khi bị NTHHC thời gian điều trị kéo dài hơn, tiên lượng xấu hơn Không được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ: Một nghiên cứu ở
13 Brazin (1985) cho thấy: Nếu nguy cơ tương đối (RR) của tử vong do viêm phổi ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ là 1 thì trẻ được nuôi bằng sữa mẹ + sữa bò là 1,2 và trẻ chỉ được nuôi bằng sữa bò là 3,3 Ô nhiễm nội thất, khói bụi trong nhà sẽ làm ảnh hưởng lớn đến hoạt động bảo vệ niêm mạc hô hấp, các lông rụng, quá trình tiết chất nhầy, cũng như hoạt động đại thực bào trẻ dễ bị NTHHC Thuốc lá cũng là nguồn gốc ô nhiễm không khí rất nguy hiểm cho trẻ nhỏ Leeder (1976) cho biết số mắc viêm phổi hàng năm ở trẻ em nếu bố mẹ không hút thuốc lá là 6,2%, nếu có 1 người hút tỉ lệ viêm phổi tăng lên 9,7%, nếu cả 2 cùng hút tăng lên đến 15,4% Thời tiết lạnh, thay đổi là điều kiện thuận lợi gây NTHHC ở trẻ em, đặc biệt là thời điểm chuyển mùa [3], [10], [18], [31] Ngoài các yếu tố trên, nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng nhà ở chật chội, thiếu vệ sinh, đời sống kinh tế thấp, thiếu vitamin A là những yếu tố nguy cơ gây NTHHC ở trẻ em
Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng một tỷ lệ đáng kể mắc bệnh liên quan đến RSV xảy ra trong năm đầu đời, đặc biệt là ở trẻ em có tiền sử sinh non Tỷ lệ nhập viện NTHHC liên quan đến RSV trên toàn cầu ở trẻ non tháng (63,85;
95%CI, 37,52–109,7) cao gấp 3 lần so với báo cáo ở trẻ đủ tháng
