bài giảng đào tạo kỹ năng chuyên môn cho bác sĩ tuyến huyện hồi sức cấp cứu nxb y học 2005 trần chí liêm 214 trang

Đại cương Đặt nội khí quản là phương pháp tốt nhất để làm sạch đường thở, bảo vệ phổi của bệnh nhân chống lại sự hít phải các thành phần của địch dạ dày.. + Ống nội khí quản không có bó

BỘ Y TẾ

DU AN Y TE NONG THON

BAI GIANG DAO TAO

KY NANG CHUYEN MON CHO BAC Si TUYEN HUYEN

HOI SUC CAP CUU

NHA XUAT BAN Y HOC Hué, 2005

BỘ Y TẾ

DU AN Y TE NONG THON

BAI GIANG DAO TAO

KY NANG CHUYEN MON

CHO BAC SI TUYEN HUYEN

HOI SUC CAP CUU

NHA XUAT BAN Y HOC

61-610.3

YH-2005 13-2005

LOI NOI DAU

Thue hién Chi thi số 06-CT/TƯ ngày 22 tháng 1 nim 2002 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng về việc củng cố tổ chức, đổi mới phương thức hoạt động, nâng cao chất

lượng và hiệu quả của mạng lưới y tế cơ sở, Bộ Y tế đã xây dựng nhiều chính sách, chiến

lược quốc gia nhằm phát triển hệ thống y tế cũng như các lĩnh vực chuyên môn của ngành

và ban hành các quy chế, quy trình kỹ thuật để thực hiện

Cùng với việc tăng cường cơ sở vật chất, trang bị kỹ thuật của ngành y tế, công tác phát triển nguồn nhân lực y tế cũng được quan tâm Các chương trình đào tạo và đào tạo

lại cán bộ y tế được đổi mới, phát triển và từng bước hoàn thiện Tuy nhiên, do sự tiến bộ

không ngừng của khoa học công nghệ cũng như nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân ngày càng cao đòi hỏi cán bộ y tế phải thường xuyên cập nhật những kiến thức mới

Trên tinh thần đó, Bộ Y tế chỉ đạo biên soạn bộ tài liệu đào tạo lại cho cán bộ y tế

các tuyến cơ sở, sử dụng nguồn tài trợ của Dự án Y tế Nông thôn, vay vốn của Ngân hang

Phát triển châu Á Bộ tài liệu được biên soạn lần này thuộc 3 lĩnh vực chuyên môn và

Bộ tài liệu do tập thể các cán bộ chuyên môn có trình độ cao và kinh nghiệm thực

tế của một số trường đại học y khoa và các chuyên gia, các bộ quản lý trong ngành tham gia biên soạn

Tuy nhiên, do bộ tài liệu để dùng chung cho các tỉnh tham gia Dự án y tế Nông thôn ở cả 3 miền Bắc, Trung, Nam nên không thể tránh khỏi thiếu sót Mong các đồng nghiệp tham gia giảng dạy, các học viên tham dự các lớp học góp ý kiến để bộ tài liệu đào tạo tiếp tục được hoàn thiện

Bộ Y tế giới thiệu bộ tài liệu nói trên sử dụng trong các lớp tập huấn cho các cán

bộ y tế tuyến cơ sở để đào tạo liên tục cho các tỉnh trong Dự án y tế nông thôn và có thê

áp dụng cho các lớp đào tạo lại bằng các nguồn kinh phí khác

PGS TS TRAN CHÍ LIÊM

ite 3“u oe mapa Gee:

ab? do ow mre ged

i abe co tiễyH St g od!

sal} qyue OBO onba gach gp

CHU BIEN

BAN BIEN TAP

BAN THU KY BIEN SOAN

TS Trần Chí Liêm, Thứ trưởng Bộ Y tế

PGS TS Phạm Văn Lình PGS TS Hoàng Ngọc Chương

BS Nguyễn Văn Minh

CN Nguyễn Chiến Phương

CN Nguyễn Phạm Thanh Vân

Bài giảng đã được thông qua Hội đồng nghiệm thu chuyên ngành Hồi sức cấp cứu theo quyết định số 2362!/QĐ-BYT ngày 08 tháng 07 năm 2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế

or

4 v

t

ES từ - vis

i

MUC LUC

Trang

1 Kỹ thuật đặt nội khí quản- mở khí quản - << «<< s+se << teseezsereerxserreereerrerre 1

2 Kỹ thuật do áp luc mach trung WONG eee sseece cess ee eeeeeeeeeeeseesesseeeeeeeeeeseteseeeeees 17

3 Cấp cứu bệnh nhân đa chấn thương . - - 5 +5 sex ve seexerxeezserxeerserzeee 25

4 XU tri suy h6 hap 38

5 (ái 0v (8 i00) 200)ì ì0 010 45

ðP.(ilii0cvi ái 0n in 1 55

7 ®i0ài0i ải (8601 63

8 XU tri cap cttu Suy tim CAP 74

9 Cấp cứu xuất huyết tiêu hóa CẤP - 5 + vn HH nh ngư mg 91 10 Cap cttu phit phot Cap eee ecccesecesesceseeeeeeeeeessteeeseseeeeeaesseeesensseseeeeeeees ceeeeeeees seseeeees 98 11 Xu tri cp cttu s6éc 9 ái 0 106

12 Xử trí cấp cứu s6t xudt huyét dengue C6 SOC eeeseeseeceeseeeceeeeseeseteeeeeeteeeenees 122 13 Xử trí cấp cứu tai biến mạch mấu HãO - + s sex sex ven re 132 14 Cấp cứu ngộ độc hoá chất trừ sâu phốt pho hữu cơ < «=e+s<< sec s=zs=es 143 15 Cấp cứu bệnh nhân chấn thương sọ não và chuyển tuyến -~-~s+ 151 16 Cấp cứu các tai nạn: Điện giật, chết đuối, chết ngạt -<- 159 Iự.‹áố 0i in co na 172

18 Xử trí cấp cứu sốc phản vệ và dạng phản VỆ - + se +s =z<=ezese sec 180 19 H6 hap nhan tao bang may tho 187

Kỹ thuật đặt nội khí quản - mở khí quản

KY THUAT DAT NOI KHi QUAN - MỞ KHÍ QUẢN

Muc tiéu hoc tap

1 Mô tả và thực hiện được các bước của kỹ thuật đặt nội khí quản

2 Trình bày được các tai bién, biến chứng của đặt nội khí quản và các biện pháp

dự phòng, xử trí cấp cứu một khi các tai biến, biến chứng đó xảy ra

3 Trình bày được thái độ xử trí khi gặp trường hợp đặi nội khí quản khó

4 Trình bày được các bước của kỹ thuật mở khí quản cấp cứu

1 ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

1.1 Đại cương

Đặt nội khí quản là phương pháp tốt nhất để làm sạch đường thở, bảo vệ phổi

của bệnh nhân chống lại sự hít phải các thành phần của địch dạ dày Đồng thời thông

qua đó giúp cho việc hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân được an toàn và hiệu quả Đây là một kỹ thuật khá thông dụng trong hồi sức cấp cứu, việc thực hiện nó không phải quá

khó và mỗi một bác sĩ đều phải thực hiện được nó nhằm cứu sống bệnh nhân

1.2 Chuẩn bị dụng cụ

1.2.1 Ông nội khí quản (NKQ)

- Có nhiều loại làm bằng các chất liệu nhựa và cao su khác nhau Tuy nhiên, người

ta thường quan tâm đến 2 loại chính:

+ Óng nội khí quản có bóng chèn (cuff): Có đặc điểm là kín, nhằm ngăn dịch,

máu vào khí quản bệnh nhân cũng như tránh dò khí ra khỏi đường thở, nhưng khó chọn được loại ống to bằng đường kính khí quản bệnh nhân

+ Ống nội khí quản không có bóng chèn (cuff): Loại này có thể chọn được ống nội khí quản có đường kính phù hợp với khí quản của bệnh nhân, không gây chèn ép thiếu máu tại chỗ, nhưng lại dễ hở, gây thoát khí ra ngoài cũng như gây tràn máu hoặc dịch vào trong khí quản

Ngoài ra trong phẫu thuật cắt phối người ta đùng ống nội khí quản carlène để cô lập từng phi

Thông thường người ta dùng loại không có bóng chèn cho trẻ em dưới 07 tuôi

Kỹ thuật đặt nội khí quản - mở khí quản

Bảng 1.1 Hướng dẫn chọn cỡ ống nội khí quản đường miệng

Tuổi Đường kính trong(mm) Chiều dài (em)

- Khi đặt ống nội khí quản qua mũi cần chọn cỡ ống nhỏ hơn đặt qua miệng một số

1.2.2 Đèn soi thanh quản

- Đèn soi thanh quản gồm 02 phần cán đèn và lưỡi đèn

Lưỡi cong Macintosh: Khi đặt đầu tận cùng của lưỡi năm ở thung lũng giữa đáy lưỡi và sụn thanh thiệt Lưỡi này dễ đặt và thường được sử dụng hiện nay

Kỹ thuật đặt nội khí quản - mở khí quản

Lưỡi thăng Jackson hoặc Wisconsin: Khi đặt phải nâng mặt dưới sụn tiểu thiệt

lên, có thể chạm dây thần kinh quặt ngược thanh quản gây khàn giọng

Lưỡi đèn thẳng lòng máng Miller: Thường dùng nhiều cho trẻ nhỏ, nhất là trẻ

- Pince Magill néu dat nội khí quản qua mũi

- Bom tiém dé bom bóng chèn hoặc mèche để chèn

- Máy hút, 02 xông Nélaton hút nội khí quản và miệng

- Xông đạ dày

- Hệ thống cung cấp Oxy

- Máy theo dõi (monitoring): Dién tim, SpO2, EtCO2

- Canun Mayo

- Ong nghe tim phdi

me 1 Dén soi thanh quan

Kỹ thuật đặt nội khí quản - mở khí quan

- Đối với bệnh nhân gây mê cần có sự chuẩn bị chu đáo như quy định của một

trường hợp gây mê nội khí quản

Cần lưu ý tháo bỏ răng giả nếu có trước khi đặt nội khí quản

1.4 Chỉ định đặt nội khí quản

1.4.1 Trong hỗi sức

Các trường hợp ngừng tuần hoàn hô hắp

Khai thông và bảo vệ đường thở trong các trường hợp:

+ Tắc nghẽn đường thở do u hầu họng, phù thanh quản

+ Các chắn thương vùng hầu họng, gãy xương mặt

+ Rối loạn tri giác kèm mắt phản xạ ho, sặc bảo vệ đường thở

+ Yếu liệt cơ toàn thân hoặc suy hô hấp do nguyên nhân ở hành tuý

Ngăn ngừa viêm phổi đo hít và cho phép hút các chất tiết của phế quản, phổi Cần tăng thông khí trong điều trị tăng áp lực nội sọ

1.4.2 Trong gây mê

Chỉ định cho các trường hợp gây mê nội khí quản hoặc gây mê tĩnh mạch có

kèm đặt nội khí quản

1.5 Phương pháp đặt nội khí quản qua miệng

1.5.1 Các bước đặt nội khí quản

- Đặt tư thế

+ Người đặt nên đứng và điều chỉnh bàn mổ để đầu bệnh nhân cao ngang thượng

vị của người đặt

+ Bệnh nhân nam ngửa, cổ ngửa, kê 1 gối nhỏ khoảng 10 cm dưới chỏm đầu để

làm cé mềm và làm rộng khớp đội châm Đối với trẻ nhỏ thì không cần phải

đặt gối còn đối với trẻ sơ sinh lại cần một gối nhỏ kê ở đưới vai Việc này giúp

làm trục khí quản, hầu và miệng thành một đường thắng.

Kỹ thuật đặt nội khí quản - mở khí quản

Người lớn Trẻ em Trẻ sơ sinh

Hình 1.4 Tư thế đặt nội khí quản

\

- Cung cấp oxy

+ Bệnh nhân có thể bị thiếu oxy trong quá trình đặt nội khí quản Vì vậy, cần thiết phải cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân trước khi đặt Đối với các trường hợp không tự thở thì phải bóp bóng qua mask Không nên cố gắng đặt nội khí quản cho một bệnh nhân xanh tím mà không bóp bóng vài lần trước khi đặt, ngay cả khi chỉ bóp bóng với khí trời

Hình 1.5 Cho bệnh nhân thở oxy trước khi đặt NKQ

- Các bước tiễn hành đặt nội khí quản

+ Bước 1 Người thực hiện thủ thuật cầm đèn soi thanh quản ở tay trái, đưa lưỡi đèn nhẹ nhàng vào phía bên phải miệng của bệnh nhân, đặt lưỡi đèn ở phía sau lưỡi và đây lưỡi bệnh nhân về phía bên trái của miệng cho tới khi thấy được lưỡi gà

Kỹ thuật đặt nội khí quản - mở khí quản

Hình 1.6 Cách cầm đèn soi thanh quản Hình 1.7 Đẩy lưỡi sang trái

+ Bước 2 Sau khi nhìn thấy lưỡi gà tiếp tục đưa lưỡi đèn vào sâu hơn một ít cho

tới khi thấy được tiểu thiệt, lúc này lưỡi đèn nằm giữa tiểu thiệt và đáy lưỡi

(lưỡi đèn nằm trên lưng của tiểu thiệt đối với lưỡi MacIntosh, còn với lưỡi

Miller thì lưỡi đèn tỳ lên sụn nắp để bộc lộ thanh môn) (Hình 1.8, 1.9)

Kỹ thuật đặt nội khí quản - mở khí quan

Hình 1.11 Hình ảnh dây thanh âm

+ Bước 4 Tay phải người thực hiện thủ thuật cầm ống NKQ đưa ống đi từ miệng

và sâu trong hầu họng một cách nhẹ nhàng (tránh đụng vào thành bên họng) rồi vào giữa hai dây thanh âm Chú ý đưa đầu ống qua dây thanh âm từ 2-3 cm hoặc khi bóng chèn vừa qua khỏi dây thanh âm thì dừng lại (Hình 1.12)

Kỹ thuật đặt nội khí quan - mo khi que

cho nắp tiểu thiệt bật lên để nhìn thấy hai dây thanh âm Người phụ giúp cũng nên kéo

môi trên của bệnh nhân ra sau và sang phải để tạo điều kiện dễ dàng cho người thực

hiện thủ thuật nhìn thấy dây thanh âm trong quá trình đặt NKQ

+ Bước 5 Sau khi đã đặt ống NKQ qua được hai dây thanh âm, tay phải người thực hiện thủ thuật tiếp tục giữ ống NKQ, tay trái nhẹ nhàng lấy đèn soi thanh quản ra (Hình 1.13)

Kỹ thuật đặt nội khí quản - mở khí quản

+ Nếu bệnh nhân tự thở (trường hợp đặt NKQ không có thuốc giãn cơ), chúng ta

có thể nhận được hơi thở và âm thở thoát ra ở lỗ ống nội khí quản, chứng tỏ đã đặt đúng Nếu đặt vào thực quản thì hơi thở sẽ thoát ra chung quanh ống NKQ

+ Nếu bệnh nhân không tự thở thì kiểm tra sự thông khí ở phối bằng hô hấp nhân

tạo như bóp bóng Ambu , nhìn lồng ngực bệnh nhân lên xuống theo tần số hô hấp nhân tạo

Trong tất cả hai tình huống trên để tránh trường hợp ống NKQ vào sâu một bên phế quản chúng ta phải kiểm tra âm thở đều cả hai phổi bằng ống nghe

+ Bước 6 Cố định ống bằng băng dính cho đúng vị trí cần thiết Nếu cần thì cố định thêm bằng dây băng quấn quanh dau

Hình 1.14 Cố định ống nội khí quản

1.5.2 Nguyên tắc vàng của đặt nội khí quản

Nếu khi kết thúc thủ thuật đặt nội khí quản người thực hiện thủ thuật không

chắc chắn rằng đầu của ống NKQ nằm trong khí quản, phải rút ống ra ngay và hô hấp

nhân tạo tạm thời rồi tiếp tục thực hiện lại thủ thuật Cần phải nhớ rằng tai biến đặt

ống NKQ vào trong thực quản không nguy hiểm một khi xác định sớm Nhưng nêu không xác định sớm để thời gian lâu có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân

Tất cả mọi trường hợp nếu nghi ngờ, phải rút ống ra ngay và thực hiện lại thủ thuật

1.6 Tai biến và biến chứng khi đặt nội khí quản

1.6.1 Trong thời kỳ đặt nội khí quản

Không đặt được ống nội khí quản do đặt nội khí quản khó

Thiếu oxy đo đặt nội khí quản quá lâu

Co thắt thanh quản

Trào ngược dịch dạ dày - thực quản vào khí phế quản

9

l za-_

Kỹ thuật đặt nội khí quản - mở khí quản

Đặt nội khí quản sai vị trí: Vào thực quản hoặc đặt sâu vào phê quản

- Gãy răng, rơi răng vào đường thở

Rách cơ hâu họng, rách dây thanh, rách thanh quản hoặc thực quản

Trật khớp thái dương - hàm

Nhịp tim nhanh và tăng huyết áp

Nhịp tim chậm và tụt huyết áp

Rối loạn nhịp tim

1.6.2 Biến chứng trong thời kỳ duy trì Ống nội khí quân và thông khí nhân tạo

- Ong nội khí quản tụt vào sâu hoặc ra ngoài do cố định không tốt

- Tắc đường thở do bẹp ống, gấp ống hoặc do đờm dãi

-_ Áp lực bóng chèn cao chèn ép gây thiếu máu, phù nẻ, hoại tử tại chỗ

-_ Vỡ phế nang do áp lực đường thở quá cao

-_ Viêm xoang, viêm tai giữa

- Hoại tử niêm mạc miệng, mũi, hầu họng, thanh khí quản

- Chít hẹp thanh quản thứ phát do phù, sẹo hoặc xơ hoá thanh quản

2 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ

2.1 Các yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó

2.1.1 Khoảng cách miệng - hầu theo Mallampaii

Được đánh giá ở bệnh nhân với tư thế ngồi, cổ ngửa thắng, há miệng, thè lưỡi

và phát âm “A” Có 4 mức độ như sau (Hình 1.15):

- Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước và trụ sau

amygdales

II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng

Ill: Thấy khâu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà

IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng

Nêu ở mức độ III và IV là đặt nội khí quản khó

Kỹ thuật đặt nội khí quản - mo khi quan

2.1.3 Khoảng cách giñũa 2 CHHg răng

Khoảng cách giữa 2 cung răng đo ở vị trí há miệng tôi đa, nêu < 3cm là đặt nội

khí quản khó

2.1.4 Các dẫu hiệu khác

- Cổ ngăn

Hàm đưới nhỏ, hớt ra sau

Vòm miệng cao, răng hàm trên nhô ra trước (răng vâu)

Khoang miệng hẹp, lưỡi to (ở trẻ em)

Ngực, vú quá to, béo bệu

Hạn chế vận động khớp thái dương - hàm, cột sống cổ

U sùi vòm miệng, họng, thanh quản

2.2 Thái độ xử trí khi gặp đặt nội khí quản khó

2.2.1 Thay đổi tư thế bệnh nhân

-_ Có thể kê cao đầu bằng một gối nhỏ khoảng 10cm để làm cho trục khoang miệng

và thanh quản thành một đường thang

- Nhờ người phụ ấn vào sụn thanh quản ra sau và lên trên

-_ Nhờ người phụ kéo môi trên ra sau để thấy thanh quản rõ hơn

I]

Kỹ thuật đặt nội khí quản - mở khí quản

2.2.2 Dùng nòng nội khí quản hoặc que dẫn đường

- Dùng nòng nội khí quản (mandrin hay stylet) cho vào ống nội khí quản để uốn cong nội khí quản theo hình cây gậy hoặc chữ S để đặt dễ dàng hơn

- Dùng que dẫn đường (guide) có một đầu mềm, đặt vào trong khí quản trước sau

đó luồn ống nội khí quản theo que này

2.2.3 Đặt nội khí quản mò qua mũi

Đưa ống nội khí quản qua mũi khoảng 10cm sau đó vừa đây nhẹ nhàng vào ở

thì bệnh nhân hít vào vừa kiểm tra hơi thở ra của bệnh nhân qua lỗ ngoài ống nội khí

quản ở thì thở ra Khi ống nội khí quản qua dây thanh âm, bệnh nhân sẽ có phản xạ ho

và có hơi thoát ra khỏi ống Kiểm tra vị trí của ống bằng bóp bóng và nghe phổi rồi cố

định ống

2.3 Các phương pháp khác

Đặt nội khí quản ngược dòng

Đặt nội khí quản băng ống soi mềm

Dùng mask thanh quản

Chọc kim qua màng nhẫn giáp để thông khí

Kỹ thuật đặi nội khí quan - mo khi quan

- Các bệnh lý nặng cần hô hấp hỗ trợ dài ngày

- Các chấn thương vùng hàm mặt, chấn thương cột sống cổ có chống chỉ định đặt nội khí quản

- Các dị tật bằm sinh ở trẻ em: Hội chứng PIerre Robin

Canun mở khí quản có bóng chèn với kích thước phù hợp

- Máy hút, ống hút vô khuẩn

- Bơm tiêm, thuôc gây tê, thuôc hôi sức

Áo, găng vô khuẩn

Hình 1.17 Tư thế bệnh nhân trong mở khí quản

- Người mở khí quản đứng bên phải bệnh nhân, người phụ đứng bên đối diện

- Sờ sụn nhân đê xác định vị trí mở khí quản

13

Kỹ thuật đặt nội khí quản - mở khí quản

Hình 1.19 Tách hai bó của cơ ức giáp

- Kéo eo tuyến giáp lên hoặc xuống để bộc lộ khí quản Nếu eo quá to làm che lấp

thì có thể kẹp và cắt eo theo đường giữa, buộc hai đầu eo băng chỉ tiêu

14

Kỹ thuật đặt n6i khi quan - mo khí quản

Hình 1.20 Bộc lộ sụn thanh quan -_ Với trẻ em rạch một đường qua khoảng giữa khe sụn thứ 2 - 3 Ở người lớn, có thể rạch dọc ngang sụn 2 - 3 theo đường giữa, dài l,5cm hoặc khoét một vòng tròn qua sụn khí quản 2 - 3 với kích thước tương ứng với ống khai khí quản

- Cầm canun thang góc với khí quản, chiều lõm hướng về phía người mổ sau đó

đưa canun vào khí quản bằng 3 động tác:

+ Luồn nghiêng đầu canun để đễ đây vào trong khí quản

+ Quay canun 90° sao cho chiều lõm hướng lên trên, đầu canun hướng xuống dưới

+ Đẩy nhẹ canun xuống phía phổi cho hết cỡ rồi rút nhanh nòng canun để bệnh nhân thở Cho ống trong vào thay thế nòng vừa rút ra hoặc bơm bóng chèn của

ống mở khí quản (tuỳ loại canun))

- Kiểm tra vị trí của ống thông bằng bóp bóng với ống nghe ngực và cảm nhận hơi

đi qua lễ ngoài của ống mở khí quản

- Cố định ống canun, cầm máu, khâu da

Kỹ thuật đặt nội khi quản - mở khí quan

3.4 Theo đõi bệnh nhân mở khí quản

Chú ý làm ấm và ẩm không khí của buồng bệnh (nếu bệnh nhân tự thở) hoặc làm

âm, ấm khí thở vào nếu có thở oxy hỗ trợ Nếu cần có thể cho vài ml nước muối sinh lý vô khuẩn qua canun để làm âm đường hô hấp

- Hút đờm dãi đều đặn ống canun băng một ống hút vô khuẩn Khi hút phải nhẹ nhàng tránh gây kích thích cho bệnh nhân Nếu cần có thể cho 2 - 3ml lidocain 1% vào ống canun trước khi hút vài phút để tránh kích thích

- Sau 3 - 4 ngày có thể rút canun ra và thay canun mới

- Rút canun: Sau 6 - 7 ngày nếu đã giải quyết tốt nguyên nhân, tình trạng phỗi tốt

lên, thử bịt canun lại với mức độ tăng dần Nếu bệnh nhân thở tốt trở lại thì có

thé rút Ống canun Chú ý phải theo đõi, đánh giá để giải phóng canun, không nên rút quá sớm khi bệnh nhân chưa ổn định sẽ gây nguy hiểm, ngược lại cũng không nên để quá lâu vì bệnh nhân sẽ dễ phụ thuộc với canun và có thể gây rò, hẹp khí quản sau này

Nhiễm khuẩn khí quản, phổi

Nhiễm khuân vết mô

Tụt ống canun gây suy hô hắp

Tràn khí dưới da, trung thất

Viêm loét, dò, hẹp khí quản

Kỹ thuật do apluc tinh mach trung ương

KY THUAT DO AP LUC TINH MACH TRUNG UONG

Mục tiêu học tập

1 Trình bày chỉ định ảo áp lực tĩnh mạch trung ương (ALTMTU)

2 Mô tả và thực hiện được kỹ thuật đặt tĩnh mạch cảnh ngoài trong trường hợp

- Ở những người có tim hoạt động bình thường, áp lực tĩnh mạch trung ương phản

ánh áp lực tiền tâm trương thất phải, giá trị phụ thuộc vào thể tích máu Không có

giá trị song song giữa áp lực tĩnh mạch trung ương và khối lượng tuần hoàn,

nhưng áp lực tĩnh mạch trung ương thấp luôn luôn là bằng chứng của giảm thể

tích tuần hoàn

2 CHỈ ĐỊNH ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG ƯƠNG

Đo áp lực tĩnh mạch trung ương được chỉ định trong các trường hợp sau:

- Tất cả các loại phẫu thuật có làm thay đổi thể tích tuần hoàn nặng

- Các trường hợp sốc do bất cứ nguyên nhân gì để phát hiện giảm thể tích tuần

hoàn cũng như nguyên nhân của sốc

- Theo déi và có hướng điều trị trong hồi sức nội ngoại khoa:

+ Do mắt nước nặng

+ Do mat máu nặng

+ Sốc do nhiều nguyên nhân khác nhau

+ Trong suy tim

+ Phù phổi cấp

3 KỸ THUẬT

3.1 Các yêu cầu chung khi dat catheter tĩnh mạch trung ương

- Để đo áp lực tĩnh mạch trung ương người ta đặt một catheter có chất cản quang

Kỹ thuật do dpluc tinh mach trung wong

- Cho du catheter & vi tri nào thì đường kính trong của catheter tối thiểu là Imm để

không làm biến đổi hay thay đổi giá trị áp lực

- Đầu trong của catheter phải nằm ở một trong các tĩnh mạch lớn bên trong lồng ngực Đối với catheter đặt ở tĩnh mạch đùi không cần thiết phải đưa catheter đến

vị trí của tính mạch ở trong lồng ngực, đặt một catheter có chiều dài từ 15 - 20cm

vào trong tĩnh mạch chậu chung hay tĩnh mạch chủ dưới cũng cho giá trị như đặt

ở tĩnh mạch chủ trên

- Phương pháp Seldinger: Chọc tĩnh mạch với kim có đường kính nhỏ 18G - 20G

sau đó luồn nòng dẫn bằng kim loại (guide métallique) phía đầu mềm đi qua

kim, sau đó rút kim ra Dùng kim nong đưa qua nòng dẫn để nong rộng đường

vào, rút kim nong ra rôi luôn catheter qua nòng dẫn này

ĩ ¬ Nhìn nghiêng

Thước đc

Hinh 2.22 Vi tri Zero

- Xác định vị tri zero: Vi tri này tương ứng với phần giữa của nhĩ phải Có thể xác

định vị trí này như sau:

+ Bệnh nhân nằm ngửa trên một mặt phẳng nằm ngang: Vị trí zero được xác định khi đặt đầu cuối của ống đo (nếu đo bằng cột nước) hoặc bộ phận cảm ứng (nếu đo liên tục bằng máy monitor) trên mặt phẳng ngang đi qua điểm nối 1/3 trên và 2/3 dưới của lồng ngực ở khoang gian sườn IV

+ Bệnh nhân ở tư thế ngồi: Điểm zero được xác định khi đặt đầu cuối của ống đo

(nếu đo bằng cột nước) trên mặt phẳng ngang đi qua giao điểm giữa khoảng gian sườn IV và đường nách trước

Khi nối catheter với đầu đo áp lực sẽ cho đường biểu diễn áp lực thay đổi theo nhịp thở Sự thay đổi này chứng tỏ catheter thông với tĩnh mạch và vị trí của nó trong lồng ngực Để tránh tắc catheter cho kết quả giá trị sai cần phải nối catheter với hệ thống truyền dịch có áp lực 300 mmHg va duy trì tốc độ truyền 3 - 5 ml/giờ Kết hợp

18

Kỹ thuật do áplực tĩnh mạch trung ương

với phương thức truyền nhanh ngắt quãng (purge) để tránh hình thành cục máu đông ở đầu catheter (khi áp đụng kỹ thuật đo liên tục qua bộ biến áp nối với máy monitor theo

dõi huyết động)

3.2 Chọn tĩnh mạch để đặt catheter

Thông thường chọn các tĩnh mạch sau đây:

- Tĩnh mạch cảnh ngoài hay tĩnh mạch nền ở khuỷu tay khi thực hiện với phương pháp Seldinger

+ Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, dễ làm, ít có các tai biến và biến chứng

+ Nhược điểm: Đầu của catheter khó đến tĩnh mạch chủ trên, dễ gây nhiễm

khuẩn và viêm tắc tĩnh mạch nếu để trên 48 giờ

- Tĩnh mạch dưới đòn: Là tĩnh mạch lớn gần tĩnh mạch chủ trên, có thể sử dụng

catheter ngắn để chọc vào tĩnh mạch dưới đòn

+ Ưu điểm: Dễ cố định, tránh được gây khó chịu bệnh nhân

+ Nhược điểm: Có nhiều biến chứng như tràn khí màng phổi, khi chảy máu khó

cầm băng băng ép

- Tinh mach canh trong:

+ Ưu điểm: Tĩnh mạch lớn, gần tĩnh mạch chủ trên Đây là đường thường hay được chọn vì tĩnh mạch nằm nông và nếu bị chảy máu có thể kiểm soát bằng băng ép

+ Nhược điểm:

Gần động mạch cảnh có thể chọc vào động mạch máu chảy ra tạo nên ỗ tụ máu

gây chèn ép khí quản và gần đỉnh phổi làm thủng màng phổi gây tràn khí, tràn máu

màng phổi có thể dẫn đến suy hô hấp

- Dùng kim với đường kính lớn 14G, 16G chọc vào vị trí tĩnh mạch nổi rõ Có thể

dùng bơm tiêm giúp xác định kim chọc vào tĩnh mạch nếu một khi hút có máu ra

ở bơm tiêm, sau đó luồn cathetsr thông qua kim nòng dẫn đường vào trong tĩnh

Kỹ thuật đo áplực tĩnh mạch trung ương

trong gây mê Kỹ thuật đơn giản, ít tai biến Tuy nhiên, có bất lợi khi bệnh nhân

tỉnh, cử động đầu đễ làm thay đổi giá trị đo và có thể gây tắc đường truyền

3.3.2 Dat catheter qua tinh mach nén

Kỹ thuật đặt:

+ Ga - rô được đặt ở cánh tay, chú ý không làm tắc nghẽn động mạch, làm nỗi

tĩnh mạch băng cách vỗ nhẹ lên các tĩnh mạch

+ Sát khuẩn da rộng băng cồn 70° hay betadine chú ý không đụng vào vùng da

định chọc sau khi đã sát khuẩn

+ Kim chọc nên chọn phù hợp với đường kính của tĩnh mạch định chọc, đo chiều

đài của catheter trước khi chọc Trong khi chọc và một khi xác định kim chọc nằm trong tĩnh mạch luồn tiếp catheter thông qua kim nòng, sau đó xác định đầu trong của catheter nằm trong tĩnh mạch chủ trên bằng cách ước lượng

phần còn lại của catheter so với chiều dài của catheter đã đo trước khi chọc

+ Kiểm tra xem catheter thông tốt bằng cách hạ thấp bình dịch truyền và thấy máu chảy ngược ra

+ Cố định catheter: Tốt nhất là sử dụng các miếng dán trong suốt, sử dụng một

lần, kết hợp vừa có định vừa băng che vị trí chọc (Tegaderm®, Opsite® ) 3.3.3 Dat catheter tinh mach canh trong

Chuẩn bị bệnh nhân: Nếu bệnh nhân tỉnh cần có sự đồng ý của bệnh nhân, trấn an

bệnh nhân, giải thích cho bệnh nhân biết các giai đoạn tiễn hảnh để bệnh nhân

hợp tác Kiểm tra các xét nghiệm về chức năng đông máu

Có ít nhất 02 người: 01 bác sĩ thực hiện và 01 người phụ giúp mở dụng cụ vô khuẩn và đặt tư thế bệnh nhân

Chuẩn bị dụng cụ: Thuốc và dụng cụ sát khuẩn, thuốc tê, phương tiện cố định, catheter, bơm tiêm

Bước tiến hành:

+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân năm ngửa (tư thế Trendelenbourg 15-30), đầu

thấp hơn chân, hai tay duỗi thắng dọc thân với tư thế này làm căng tĩnh mạch cảnh trong và tạo áp lực dương trong tĩnh mạch, có thể phòng ngừa thuyên tắc

mạch do khí Đầu bệnh nhân quay đối điện với bên định chọc kim Chống chỉ

định tư thế này trong trường hợp tăng áp lực nội sọ

+ Mốc giải phẫu: Tĩnh mạch cảnh trong đi xuống từ đáy sọ, đi phía ngoài và phía sau động mạch cảnh, đi phía sau mỏm ức đòn và cùng với tĩnh mạch dưới đòn

? =h Lf Kỹ thuật đo áplực tĩnh mạch trung ương

tạo thành thân tĩnh mạch cánh tay đầu Tĩnh mạch cảnh trong năm sâu trong tam giác (Sédillot) tạo bởi hai cạnh là hai đầu của cơ ức-đòn-chũm, đáy là xương đòn, càng đi xuống dưới tĩnh mạch càng nằm sâu Trong thực hành

người ta thường chọn tĩnh mạch cảnh trong bên phải vì năm trên trục của tĩnh

mạch chủ trên và vị trí chọc ít gây tốn thương ống ngực

- Chọc đường trước:

+ Deo khau trang, rira tay, mặc áo, đi găng tay

+ Sát khuẩn da: Sát khuẩn rộng từ tai xuống đến xương đòn, qua khí quản

+ Trải săng

+ Xác định mốc giải phẫu bằng cách bảo bệnh nhân nâng đầu sẽ thấy rõ cơ ức

đòn - chiim

+ Gây tê tại chỗ bằng kim 25G theo đường định chọc bằng lidocaine 1%

+ Tìm động mạch cảnh trong (tĩnh mạch cảnh trong năm ngoài và sâu hơn động mạch cảnh)

+ Choc kim géc 30 - 45° tại một điểm gần đỉnh của tam giác Sédillot thường từ

1- 3cm trên xương đòn hướng kim xuống dưới về phía núm vú cùng bên (Hình 2.23) Cầm bơm tiêm bằng tay phải và sờ động mạch cảnh băng tay kia, có thé

ấn đây động mạch vào trong, chọc vào độ sâu 2 - 4em vừa chọc vừa hút pit-

tông của bơm tiêm Nếu kim vào tĩnh mạch thấy máu tĩnh mạch trào ra dễ

kỹ thuật sử dụng theo phương pháp Seldinger thì thực hiện các bước như đã giới thiệu trên

- Cố định catheter bằng chỉ khâu và buộc lại, kết hợp dùng băng keo trong băng kín nếu có (Opsite”) Nên chụp X Quang kiểm tra vị trí của catheter và loại trừ tràn

khí màng phối sau khi thực hiện thủ thuật

KY thuat do dpluc tinh mach trung wong

Chọc vào động mạch: Nếu có máu đỏ tươi phụt ra nhanh, đập theo nhịp mạch là

đã chọc vào động mạch Rút kim ra, đặt bệnh nhân trở lại tư thế bình thường và

đè lên vùng chọc trong vòng 10 phút Sau đó kiểm tra xem có khối máu tụ không,

có lệch khí quản hay không để dự phòng hoặc xử trí hồi sức hô hấp nếu có ngạt

Kỹ thuật đo áplực tĩnh mạch trung ương

3.5 Theo dõi và dự phòng các biến chứng

- Kiểm tra sau khi đặt:

+ Máu phải trào ra tốt khi hạ thấp chai dịch

+ Mực nước trong ống đo thay đổi theo nhịp thở

Chụp X Quang để kiểm tra vị trí của catheter

Catheter không bị tắc, không bị huyết khối

Chỗ chọc kim không bị viêm

Đường truyền kín và thông tốt

Thay dây truyền 2 lằn/tuần Khi thay dây truyền phải đảm bảo vô khuẩn

Nên tiêm thuốc qua khoá ba nhánh

Theo dõi nhiệt độ cơ thể bệnh nhân

Rút catheter càng sớm nếu có thể

4 DOC KET QUA

- Ap luc tinh mach trung ương đo được bình thường khoảng 10cm H;O, chỉ số này

thay đổi từ 3 - 10cm HO

Khi thông khí áp lực dương, ngưng máy để đo áp lực tĩnh mạch trung ương

Tất cả những thay đổi áp lực trong lồng ngực làm thay đổi giá trị của áp lực tĩnh

mạch trung ương (thông khí kiểm soát, thông khí áp lực dương cuối kỳ thở ra )

Đề có giá trị chính xác cân so sánh giữa các lân đo, dau do áp lực phải cô định ở cùng một vị trí (vị trí zero), không truyền dịch trên cùng đường truyền trong quá

trình đo

Trong lâm sàng, nếu bệnh nhân thở máy người ta lấy giá trị tối thiểu, nếu bệnh nhân thở tự nhiên người ta lấy giá trị trung bình

4.1 Áp lực tĩnh mạch trung ương thấp

Khi giá trị đo được nhỏ hơn 3cm HO

- Ap luc tĩnh mạch trung ương thấp đồng nghĩa với giảm thẻ tích tuần hoàn

- Bước điều trị đầu tiên là bù dịch Tiếp đến theo dõi và bù dịch cần dựa vào

ALTMTU và tiến triển lâm sàng: tần số tim, huyết áp động mạch, lượng nước tiểu

- Mục tiêu không phải là đưa nhanh ALTMTU về giá trị bình thường Ngay cả khi

ALTMTƯ tăng lên từ từ bù dịch có thể tiến hành tiếp tục

Nếu ALTMTƯ tăng lên nhanh thì cần phải nghĩ đến suy tim kết hợp Trong

Kỹ thuật do dpluc tinh mach trung uong

thong qua dat catheter Swan - Ganz hay siéu 4m qua thuc quan (nếu có) để có hướng

điều trị thích hợp

4.2 Áp lực tĩnh mạch trung ương có giá trị bình thường

Khi giá trị đo được từ 3 - 10cm HạO

- Nếu một khi nghi ngờ tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn có hoặc không có suy tim cần phải làm nghiệm pháp truyền dịch Theo ANDEM (I'Agence Nationale pour le Développement de I’Evaluation Médicale) cia Phap dé nghi truyén 50- 200m! dung dịch keo hoặc 200 - 600ml dung dịch tỉnh thể trong vòng 10 - 15

Khi giá trị đo được lớn hơn 10cm HO, nên hạn chế truyền dịch và tìm nguyên nhân

- Nguyên nhân do tăng áp lực trong lồng ngực:

+ Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn dịch màng phỗi

+ Thông khi áp lực đương thì thở ra, tắc nghẽn khí quản, co thắt phế quản

+ Tăng áp lực trong ổ bụng do bắt kỳ nguyên nhân gì (giãn dạ dày, có hoi trong 6 phúc mạc )

- Nguyên nhân tim mạch:

+ Tràn dịch màng tim

+ Suy tim phải

+ Tăng huyết áp động mạch phổi nguyên phát hoặc thứ phát

+ Hở van ba lá, hẹp 2 lá

Tóm lại: Áp lực tĩnh mạch trung ương thấp có giá trị chân đoán giảm thể tích

tuần hoàn và cho phép bù dịch Có rất nhiều hạn chế khi đọc kết quả ALTMTƯ, nếu

như không có đánh giá về chức năng của tâm thất, về cung lượng tim, tiến triển lâm

sàng không cải thiện sau bù dịch thì nén dat mot catheter Swan - Ganz để đo áp lực

động mạch phổi bit hay siêu âm qua thực quản (nếu có) để có hướng điều trị thích hợp

Cấp cứu bệnh nhân đa chắn thương

CAP CUU BENH NHAN DA CHAN THUONG

Muc tiéu hoc tap

1 Trình bày nguyên tắc chung khi cấp cứu bệnh nhân đa chấn thương

2 Trình bày và tiễn hành xử trí các nguyên nhân gây suy hô hấp cấp ở bệnh nhân đa chấn thương

3 Trình bày và tiễn hành xử trí các nguyên nhân gây suy tuân hoàn cấp ở bệnh nhân đa chấn thương

4 Trình bày và thực hiện được các bước chuẩn bị vận chuyển bệnh nhân da chan

thương

1 ĐẠI CƯƠNG

Xử trí cấp cứu ban đầu bệnh nhân đa chấn thương phải dựa trên một số nguyên tắc:

Nếu có nhiều nạn nhân: Phải ưu tiên những bệnh nhân cần cấp cứu nhất

Ở một bệnh nhân ưu tiên duy trì các chức năng sống, sẽ là sai lầm nếu như tập

trung thăm khám các vết thương nhỏ hoặc chỗ chảy máu

Không nên tìm thông tin chỉ tiết việc gì xảy ra mà làm ảnh hưởng đến sơ cứu ban đầu

Đôi khi phải tiến hành xử trí, sơ cứu trước khi có chân đoán chắc chắn, ví dụ nghĩ

ngờ có tràn khí màng phổi gây chèn ép tim thì nên đặt một dẫn lưu màng phổi

trước khi có chẳn đoán xác định băng X Quang phổi

Không nên cố điều trị để đạt tinh trang ổn định về huyết động mà làm chậm vận

chuyển bệnh nhân đến phòng mổ để cam mau

Hồi sức tuần hoàn không nhất thiết phải đưa được các trị số huyết áp về giá trị

bình thường Đặc biệt hạ huyết áp trong giới hạn cho phép (khoảng 80 mmHg của huyết áp tâm thu) có thể duy trì sự tưới máu cho các cơ quan đồng thời hạn

chế được chảy máu trong trường hợp chảy máu chưa kiểm soát

2 XỬ TRÍ CÁP CỨU BAN ĐẦU

Xử trí ban đầu nhăm đạt các mục tiêu sau:

Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp, thông khí tốt

Dam bảo duy trì tuần hoàn 6n định

Cấp cứu bệnh nhân đa chấn thương

Phát hiện tổn thương thân kinh

Giảm đau tốt

Bất động các xương gãy

Tránh hạ thân nhiệt

Đánh giá lại bệnh nhân tránh sót tổn thương

2.1 Thực hiện các bước hồi sức cơ bản

Ngừng tuần hoàn - hô hấp hay xảy ra ở bệnh nhân đa chấn thương, đặc biệt khi

có tổn thương não nặng (chết não), mất máu nặng (trong trường hợp vỡ động mạch chủ) Trong cả hai trường hợp, hồi sức tim phối tại nơi xảy ra tai nạn gần như luôn

luôn thất bại và có thể là mất thời gian để hồi sức bệnh nhân khác

Hồi sức tim phổi chỉ có cơ hội thành công khi ngừng tim có nguyên nhân có thể hồi phục như chảy máu có kiểm soát, tràn khí màng phổi hoặc tắc nghẽn đường hô hấp trên do dị vật Trong trường hợp chảy máu ồ ạt, bóp tìm ngoài lồng ngực gần như không hiệu quả nếu như tuần hoàn trở về kém, cần tiến hành bớp tim trong lồng ngực

Thực hiện hồi sức theo các bước như sau:

2.1.1 Thông khí

Khai thông đường hô hấp là giai đoạn cơ bản đầu tiên, trong khi thực hiện chú ý tránh ngửa cỗ một khi chưa loại trừ chân thương cột sống cô

Lấy bỏ dị vật trong miệng bệnh nhân: răng giả, thức ăn, máu, chất tiết

Cung cấp oxy qua mask, tránh dùng oxy qua ống thông mũi trong trường hợp có chấn thương vùng mặt

Đặt canuyn Guedel để duy trì sự thông suốt đường thở nếu bệnh nhân hôn mê Nên đặt nội khí quản trong các trường hợp sau:

+ Cần bảo vệ đường hô hấp trên

+ Suy hô hấp

+ Chấn thương sọ não nặng (thang điểm Glasgow < 8) để đảm bảo cung cấp oxy

tốt, tránh hít dịch dạ dày

Cấp cứu bệnh nhân đa chắn thương

os " _ at oN

og Ue % enn

fs 3,0

Hình 3.26 Tư thế khai thông đường thở

+ Sốc giảm thể tích tuần hoàn nặng: để giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cho cơ hô hấp + Ngừng tuần hoàn - hô hấp

+ Tình trạng kích thích cần cho an thần

Đặt nội khí quản qua đường miệng được lựa chọn Mở khí quản (mở khí quản tối thiểu) được chỉ định trong trường hợp chắn thương mặt Ngoài những trường hợp đặc biệt, mở khí quần nên được tiến hành ở bệnh viện

Tràn khí màng phổi (biểu hiện bằng gõ vang, không nghe âm phế bào), tràn khí

màng phổi có van, nên dẫn lưu ngay lập tức bằng chọc kim ở khoảng gian sườn 2

đường trung đòn để dẫn lưu khí

Tràn máu màng phổi: Nghi ngờ nếu gõ đục vùng thấp, không nghe âm phế bào Người ta khuyên không nên dẫn lưu ngay tức thì với hy vọng máu ngưng chảy do tác dụng ép của máu đã chảy ra trong màng phổi Tuy nhiên, nếu có chèn ép phổi

gây suy hô hấp nặng thì phải dẫn lưu

Nếu có mảng sườn di động nên cố định mảng sườn di động bằng băng thun hay túi cát

Chấn thương sọ não: Đặc biệt để ý tránh thiếu oxy máu, tăng khí CO; máu Nên

cho bệnh nhân thở oxy 100% nhưng chú ý thời gian thở không kéo dài quá lâu Nguyên nhân của suy hô hấp cấp ở bệnh nhân đa chắn thương:

Giảm thông khí do nguồn gốc trung ương (hôn mê do tổn thương não)

Dị vật đường hô hấp, hít địch đạ dày

Chắn thương ngực gây gãy xương sườn, tràn khí, tràn máu màng phổi

Tổn thương phổi do giập phổi, phù phối, tắc mạch phối do khí

Tổn thương cơ hoành

27

Cấp cứu bệnh nhân đa chắn thương

2.1.2 Truyền dịch

- Phát hiện suy tuần hoàn: Bắt mạch cảnh ở tất cả bệnh nhân hôn mê hoặc khi huyết

áp không đo được Nguyên nhân đầu tiên của suy tuần hoàn ở bệnh nhân đa chấn thương là giảm thể tích máu do mắt máu

Bảng 3.2 Nguyên nhân chính gây suy sụp tuần hoàn

Giảm thể tích, chảy máu

Tràn khí màng phổi có van, gây khó thở

- Tất cả bệnh nhân đa chấn thương phải được xem có giảm thể tích tuần hoàn đặc

biệt trong trường hợp chắn thương xương chậu

- Những trường hợp đa chấn thương có hạ huyết áp nên bù dịch

- Chấn thương nặng nên đặt hai đường truyền

- Ban đầu nên đặt đường truyền ngoại vi có khâu kính lòng mạch lớn, đường truyền

trung ương chỉ thực hiện khi khó lấy đường truyền ngoại vi Tĩnh mạch đùi là vị trí thích hợp trong trường hợp cấp cứu vì kỹ thuật đặt đường truyền dễ và tương

đối ít biến chứng, sau đó sẽ thay thế bằng đường khác khi có điều kiện

-_Ở trẻ em có thể truyền dịch bằng đường trong xương

- Trong thời gian chờ truyền dịch để hạn chế tụt huyết áp có thể nâng cao hai chỉ dưới để làm gia tăng tăng tuần hoàn trở về

Cấp cứu bệnh nhân đa chắn thương

+ Có thể dùng dung dịch keo tổng hợp Dung dịch keo có lợi điểm là tác dụng gia tăng thể tích huyết tương cao tuy nhiên có giới hạn về số lượng sử dụng do nguy cơ gây rối loạn đông máu ngoài ra còn có nguy cơ gây dị ứng

+ Dung dịch muối ưu trương có nhiều ưu điểm, tuy nhiên vẫn ở trong giai đoạn đang thử nghiệm

+ Trong trường hợp chảy máu không kiểm soát, truyền dịch nhiều là vấn đẻ còn tranh cãi Người ta khuyến cáo tránh truyền quá nhiều dịch vì những tác dụng

bất lợi do các cơ chế sau:

+ Tăng áp lực thuỷ tĩnh trong lòng mạch làm tăng chảy máu

+ Hoà loãng máu nhiêu

+ Di chuyển các cục máu đông đã hình thành

+ Hạ nhiệt độ cơ thể

Trong trường hợp này nhiều tác giả nghiên cứu và khuyến cáo chỉ cần duy trì huyết áp động mạch ở một giá trị cho phép để có thể duy trì được sự tưới máu các cơ quan trọng yếu Nếu có chấn thương sọ não nặng phải cố gắng duy trì áp lực tưới máu não đủ, huyết áp tâm thu có giá trị ít nhất 100 mmHg

Bảng 3.3 Mắt máu khi kết hợp với các tổn thương khác nhau

Gay xuong canh tay 100 - 800

2.1.3 Bơm dịch

Chỉ bơm nhanh dịch truyền trong trường hợp hạ huyết áp nặng một khi đã bù

dịch cũng như đã dùng các thuôc vận mạch như dopamin mà chưa cải thiện, có hai tình huống:

Cấp cứu bệnh nhân đa chắn thương

- Mất dịch nhiều hơn dịch được bù Tăng lượng dịch bù và nên thiết lập thêm một

đường truyền nữa Tuy nhiên, không nên bù nhiều hơn lượng dịch mắt

- Huyết áp thấp kèm với tăng áp lực tĩnh mạch trung ương khi bù dịch, có 3 tình huông chính cân nghĩ đên:

+ Tràn khí màng phổi có van: Cần chọc dẫn lưu màng phổi

+ Tràn dịch màng tim: Cần dẫn lưu màng tim

+ Đụng giập tim nặng, hiếm hơn tốn thương van tim hay bệnh mạch vành

Dopamin là thuôc được chọn vì có thê sử dụng theo liêu tác dụng trên 6 cam

thụ œơ hoặc ÿ Trong một số trường hợp một đôi khi cần cho thêm liều nhỏ adrenalin

trong thời gian chờ truyền dịch

2.1.4 Đánh giá thân kinh

- Trên lâm sảng, đánh giá thần kinh chỉ đặt ra sau khi kiểm soát thông khí và tuần

Hiệu lời, đáp ứng với ;

¬ Nói những câu vô nghĩa 3

U ớ không thành tiêng 2 Không trả lời 1 Thực hiện đúng các động tác theo yêu cầu 6 Đáp ứng chính xác với kích thích đau 5 Đáp ứng vận động của | Đáp ứng không chính xác với kích thích đau 4

Cấp cứu bệnh nhân đa chắn thương Thang điểm Glasgow nhỏ hơn hoặc bằng 7 là hôn mê nặng, thang điểm Glasgow bang 8 thì có 50% số bệnh nhân hôn mê

- Nên bất động cột sống cổ trong một số trường hợp sau:

+ Đặt một cách hệ thống ở bệnh nhân đa chấn thương

+ Bệnh nhân có cảm giác đau ở vùng cô sau tai nạn

Giảm sự chịu đựng cho bệnh nhân

Tạo thuận tiện để đánh giá thần kinh

Kích thích dẫn đến khó vận chuyền và nguy hiểm

Chảy máu tăng lên do các cử động bất thường và kích thích hệ giao cảm

2.2.I Giảm dau

Nếu đau nhiều nên sử dụng thuốc giảm đau họ morphine vì dễ sử dụng, ít độc, giá rẻ, tác dụng sau vài phút Người ta thích dùng fentanyl vì có tác dụng nhanh Ngoài

ra có thể gây tê vùng để giảm đau cho bệnh nhân

2.2.2 An than

- Etomidate 1a thuéc được ưa thích vì tác dụng ngắn, thời gian tác dụng kéo đài:

Đặt nội khí quản, đưa bệnh nhân ra khỏi nơi xảy ra tai nạn, cắt lọc vết thương

Liều dùng 0,3 mg/kg Etomidate cũng được chỉ định ở bệnh nhân chan thương sọ

não vì nó có tác dụng làm giảm nhu cầu oxy của não

- Ketamine: C6 tac dung dai hon va co tac dung giam dau, ít có tác dụng không

mong muén len hé tim mach Liéu dung 0,2 - 0,3 mg/kg Nén tranh str dung

31