bài giảng đào tạo kỹ năng chuyên môn cho bác sĩ tuyến huyện sản khoa nxb y học 2005 trần chí liêm 201 trang

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HUẾ DỰ ÁN Y TẾ NÔNG THÔN ; te :

BÀI GIẢNG ĐÀO TẠO KỸ NĂNG CHUYÊN MÔN CHO BÁC SĨ TUYẾN HUYỆN

SAN KHOA

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

DU AN Y TE NONG THON

BAI GIANG DAO TAO

KY NANG CHUYEN MON

CHO BAC SI TUYEN HUYEN

SAN KHOA

NHA XUAT BAN Y HOC

MS 1019-8 13-2005 YH-2005

In 900 cuốn khổ A4 tại Công ty In & Thuong mại Thái Hà - Tel: (04) 5114430, theo kế hoạch xuất bản số 92-13/XB-QLXB ngày 10/01/2005 của Cục Xuất bản, Quyết định số 267GP/XBYH của Giám đốc

Thyc hién Chi thi s6 06-CT/TU ngay 22 tháng 1 năm 2002 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng về việc củng cố tổ chức, đổi mới phương thức hoạt động, nâng cao chất lượng và hiệu quả của mạng lưới y tế cơ sở, Bộ Y tế đã xây dựng nhiều chính sách, chiến

lược quốc gia nhằm phát triển hệ thống y tế cũng như các lĩnh vực chuyên môn của ngành

và ban hành các quy chế, quy trình kỹ thuật để thực hiện

Cùng với việc tăng cường cơ sở vật chất, trang bị kỹ thuật của ngành y tế, công tác phát triển nguồn nhân lực y tế cũng được quan tâm Các chương trình đào tạo và đào tạo lại cán bộ y tế được đổi mới, phát triển và từng bước hoàn thiện Tuy nhiên, do sự tiến bộ không ngừng của khoa học công nghệ cũng như nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân ngày càng cao đòi hỏi cán bộ y tế phải thường xuyên cập nhật những kiến thức mới

Trên tỉnh thần đó, Bộ Y tế chỉ đạo biên soạn bộ tài liệu đào tạo lại cho cán bộ y tế

các tuyến cơ sở, sử dụng nguồn tài trợ của Dự án Y tế Nông thôn, vay vốn của Ngân hàng Phát triển châu Á Bộ tài liệu được biên soạn lần này thuộc 3 lĩnh vực chuyên môn và quản lý, bao gồm:

- _ Đào tạo lại kỹ năng chuyên môn cho cán bộ y tế tuyến huyện, tuyến xã, tuyến thôn/bản

- Pao tạo kỹ năng chuyên môn về an toàn vệ sinh thực phẩm cho cán bộ y tế tuyến huyện và tuyến tỉnh

- _ Đào tạo về kế hoạch, quản lý và huy động cộng đồng và chăm sóc sức khỏe cho cán bộ y tế tuyến huyện, tuyến xã

Các lĩnh vực chuyên môn được phân chia thành từng chuyên ngành và mỗi chuyên

ngành được biên soạn thành 4 tài liệu: chương trình đào tạo, tài liệu dùng cho học viên

(giáo trình), tài liệu đùng cho giáo viên (kế hoạch bài giảng) và tập tài liệu tham khảo Bộ tài liệu do tập thể các cán bộ chuyên môn có trình độ cao và kinh nghiệm thực tế của một số trường đại học y khoa và các chuyên gia, các bộ quản lý trong ngành tham gia biên soạn

Tuy nhiên, do bộ tài liệu để đùng chung cho các tỉnh tham gia Dự án y tế Nông

thôn ở cả 3 miền Bắc, Trung, Nam nên không thể tránh khỏi thiếu sót Mong các đồng

nghiệp tham gia giảng dạy, các học viên tham dự các lớp học góp ý kiến để bộ tài liệu đào

tạo tiếp tục được hoàn thiện

Bộ Y tế giới thiệu bộ tài liệu nói trên sử dụng trong các lớp tập huấn cho các cán

bộ y tế tuyến cơ sở để đào tạo liên tục cho các tỉnh trong Dự án y tế nông thôn và có thể

áp dụng cho các lớp đào tạo lại bằng các nguồn kinh phí khác

PGS TS TRAN CHI LIEM

CHU BIEN

TS Chí Liêm, Thứ trưởng Bộ Y tế BAN BIEN TAP

PGS TS Pham Van Linh PGS TS Hoang Ngoc Chuong PGS TS Nguyén Dung

PGS TS Cao Ngoc Thanh TS Lé Dinh Khanh

TS Lé Dinh Khanh

TS Nguyén Vii Quéc Huy Th§ Phan Thị Tố Như CN Nguyễn Chiến Phương

CN Nguyễn Phạm Thanh Vân

Bài giảng đã được thông qua Hội đồng Nghiệm thu chuyên ngành Sản phụ khoa theo

Quyết định số 2359/QĐ-BYT ngày 08 tháng 07 năm 2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Quy trinh phong chéng nhiém khuẩn trong dịch vụ sức khoẻ sinh

sản

Đỡ đẻ thường

Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm Biểu đồ chuyển đạ

Đẻ chỉ huy Đẻ khó

Hồi sức trẻ sơ sinh sau đẻ

Chăm sóc trẻ sơ sinh bình thường

Chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân Tư vấn nuôi con băng sữa mẹ

Khám thai và quản lý thai nghén Monitoring san khoa

Siéu 4m san khoa

Chân đoán và xử trí nhiễm khuẩn hậu sản

Chân đoán và xử trí chảy máu trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén

Chẩn đoán và xử trí chảy máu trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén

Chan đoán và xử trí doạ vỡ và vỡ tử cung Xử trí chảy máu sau đẻ

Các chân thương đường sinh duc trong dé

Chẩn đoán và xử trí sốc sản khoa

Chân đoán và xử trí tiền sản giật - sản giật

Các biện pháp kế hoạch hoá gia đình

Chấm dứt thai kỳ bằng bom Kartmann 2 van

Triệt sản nam, nữ

Thuốc cấy tránh thai

Kỹ thuật cắt và khâu tầng sinh môn

14 16 26 29 34 43 49 54 60 65 72 80 85

93 97 102 108 114 118 127 139 145 149

21 28 29 30 31 32 33

Kỹ thuật bóc rau nhân tạo - kiểm soát tử cung Kỹ thuật đặt forceps và giác hút sản khoa Kỹ thuật mổ lấy thai

Chỉ định và kỹ thuật cắt tử cung bán phần cấp cứu Kỹ thuật mỗ thai ngoài tử cung

Kỹ thuật mồ u nang buồng trứng Kỹ thuật cắt tử cung do u xơ

157 1ó] 168 173 176 179 183

QUY TRINH PHONG CHONG NHIEM KHUAN TRONG DICH VU SUC KHOE SINH SAN

Muc tiéu hoc tap

1 Mô tả được chính xác các bước trong quy trình vô khuẩn dụng cụ 2 Trình bày cách xử lý dụng cụ, găng, vật dụng đã nhiễm khuẩn

3 Thực hiện khử nhiễm, khử khuẩn mức độ cao, tiệt khuẩn và bảo quản dụng cụ đã

vô khuẩn

Trong khi làm việc, để thực hiện tốt khống chế nhiễm khuẩn thì điều quan trọng là cán bộ y tê ở tât cả các câp, từ cán bộ cung câp dịch vụ đên nhân viên lau dọn và bảo quản phải hiểu rõ từng bước trong qui trình vô khuẩn dụng cụ Đây là những bước quan trọng giảm khả năng nhiễm khuẩn và những mầm bệnh khác

1 MOT SO KHAI NIEM

Vô khuẩn: Là đanh từ dùng để chỉ những biện pháp phòng ngừa sự xâm nhập của

vi khuẩn và các mầm bệnh khác bằng cách loại trừ chúng với mức độ khác nhau

trên bề mặt cơ thể, các mô bị tổn thương và các vật dụng tiếp xúc với cơ thể người

và các sinh vật khác

Sát khuẩn: Là quá trình tiêu diệt hoặc ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn và các

mầm bệnh khác trên da, niêm mạc và các mô bị ton thương của cơ thê

Khử nhiễm: Là quá trình tiêu diệt phân lớn các vi khuẩn và các mầm bệnh khác

bám vào y dụng cụ vừa sử dụng xong trên cơ thể người bệnh

Làm sạch: Là quá trình vật lý (cọ, rửa bằng nước, lau khô) để loại bỏ các vật bân

do bụi, đất hay máu và chất dịch cơ thể và các vi khuẩn hay các mầm bệnh khác còn bám ở y dụng cụ

Khử khuẩn mức độ cao: Là các quy trình tiêu diệt phần lớn các loại vi khuẩn và

mầm bệnh khác nhưng chưa tiêu diệt hết tất cả, đặc biệt là nha bào

Tiệt khuẩn: Là các quá trình diệt tất cả các loại vi khuẩn và mầm bệnh khác kể cả nha bào.

Quy trình phòng chống nhiễm khuẩn trong dịch vụ sức khoẻ sinh sản

2 QUY TRÌNH VO KHUAN DUNG CY 2.1 Khir nhiém dung cu

Là bước đầu tiên trong xử lí dụng cụ và găng đã dùng

Các phương tiện khử nhiễm: gồm nước, chậu nhựa hoặc chậu men, hoặc một xô nhựa có quai xách với chiều cao trên 35 cm và một giỏ nhựa có quai nhỏ hơn để lọt

vào xô Găng dài ( để riêng một số đôi để khử khuẩn)

Dung dịch hoá chất để khử khuẩn, dung dịch clorin 0,5%, được pha theo tỷ lệ 1 phần thuốc tẩy clorin với 9 phần nước sạch Dung dịch này sẽ thay sau mỗi buổi làm việc

Dụng cụ, găng tay, đồ vải sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật cho ngay vào xô, chậu ngập trong dung dịch clorin, ngâm trong 10 phút

Rửa dụng cụ bằng nước lạnh 2.2 Làm sạch dụng cụ

Thiết bị: Vòi nước sạch, chậu nhựa, xà phòng, bàn chải với nhiều kích thước khác

nhau, găng bảo vệ

Qui trình làm sạch:

Đeo găng bảo vệ, đeo khâu trang

Tháo rời các bộ phận

Rửa dụng cụ bằng nước lã và xà phòng

Dùng bàn chải cọ sạch chat ban, cha ý những bộ phan rang, khe, kẽ, khớp nối sau

đó rửa sạch xà phòng, cọ rửa dưới vòi nước chảy hiệu quả hơn trong xô, chậu

Làm khô bằng hơi gió hoặc lau khô bằng khăn sạch

Yêu câu: máu, mủ dịch, các tô chức tê bào không còn bám trên dụng cụ

2.3 Khử khuẩn mức độ cao

Có hai cách: Khử khuẩn bằng luộc dụng cụ

Khử khuẩn bằng hoá chất

2.3.1 Luộc dụng cụ: Dễ thực hiện, tương đối an toàn và rẻ tiền, cách này có thể

không bảo đám tiêu diệt chết bào tử và virus, nhưng mức độ diệt khuẩn có thể chấp

nhận được Có thể dùng bất kì chiếc nồi rộng có nắp nào cũng như bất kì nguồn nhiệt nào để nấu Nhưng sử dụng nồi chuyên dụng là tốt nhất Các thao tác luộc dụng cụ:

- Dung cu đã rửa sạch, tháo rời dụng cụ - - Cho dụng cụ vào nồi đỗ ngập nước sạch

- Đun sôi trong 20 phút, tính từ lúc nước bắt đầu sôi Nếu cho thêm dụng cụ vào khi

nước bắt đầu sôi thì bắt đầu tính lại thời gian

- Dùng kẹp đã khử khuẩn để lấy dụng cụ ra khỏi nồi và để trong hộp vô khuẩn có nắp đậy hoặc dùng tay đeo găng vô khuẩn dé lây khi dụng cụ đã nguội

2.3.2 Ngâm trong hoá chất: Hoá chất khử khuân ở dạng lỏng có thể được dùng trong

một số tình huống: khi cần xử lý nhanh dụng cụ cần được khử khuẩn không chịu được

nhiệt độ cao hoặc không có nguồn nhiệt đề luộc Ngâm dụng cụ vào dung dịch khử khuẩn 20 phút, sau đó tráng sạch bằng nước đun sôi để nguội Có nhiều loại chất khử khuẩn, hiện nay thường dùng glutaraldehyd 2% (Cidex) hoặc chloramin 0,5% Ống hút thai bắt buộc phải dùng Cidex

Chú ý: Phương pháp này áp dụng với các dụng cụ làm bằng chất nhựa, cao su

không áp dụng với các loại dụng cụ bằng kim loại, vải

2.4 Tiệt khuẩn

Có 2 cách tiệt khuẩn: Tiệt khuẩn bằng nhiệt và hoá chất

2.4.1 Tiệt khuẩn bằng nhiệt

- _ Hấp ướt áp lực cao: Phương pháp này áp dụng cho tất cả các loại dụng cụ y tế như

Quy trình phòng chúng nhiễm khuẩn trong dịch vụ sức khoẻ sinh san trừ đồ nhựa Đồ vải và đồ cao su phải hấp riêng, vì nhiệt độ, áp suất, thời gian hai

loại khác nhau

+ Thiết bị: nồi hấp ướt áp lực các loại vận hành theo sự hướng dẫn của nơi sản

xuất

+ Xếp đồ hắp vào hộp hấp hoặc gói trong một khăn vải

+ Yêu cầu: Đưa nhiệt độ nồi hấp lên 121°C (áp lực 1,5kpg/cm”)

Duy trì nhiệt độ như vậy trong 20 phút đối với dụng cụ không đóng gói, 30 phút đối với dụng cụ đóng gói

- _ Sấy khô: Phương pháp này chỉ dùng cho các dụng cụ y tế bằng kim loại

+ Thiết bị: Tủ sấy khô, vận hành theo sự hướng dẫn của nơi sản xuất

2.4.2 Tiệt khuẩn bằng hoá chất

- Phuong phap nay ding glutaraldehyde 2% (Cidex) - - Thời gian: Ngâm ngập dụng cụ trong 10 giờ

Lưu ý:

- _ Đeo găng và kính bảo hộ, mở các cửa số - _ Pha chế và sử dung dung dich ở nơi thoáng gió - _ Dùng hộp, chậu đủ sâu có nắp đậy

- _ Chuẩn bị 1 chậu vô khuẩn có nắp đậy đựng nước vô khuẩn để tráng

- - Lau khô dụng cụ, tháo rời các bộ phận

- _ Ngâm dụng cụ vào dung dịch khử khuẩn ít nhất 10 giờ

- _ Lấy dụng cụ bằng pince vô khuẩn - Trang dụng cụ trong nước vô khuẩn

- Đỗ nước đã dùng đi Nếu dung dịch cần phải dùng lại thì đánh dấu ngày pha và

ngày hết hạn dung dịch theo hướng dẫn của nơi sản xuất

2.5 Kiểm tra vô khuẩn

3 BAO QUAN DUNG CU DA VO KHUAN

- Noi bdo quản dụng cụ đã vô khuẩn phải sạch sẽ, khô ráo, có cửa đóng kín

- Có giá, kệ và tủ đựng dụng cụ, có số sách ghi chép tên dụng cụ, ngày xử lý vô

khuẩn, ngày nhập, xuất dụng cụ

- _ Không được để lẫn dụng cụ đã tiệt khuẩn với dụng cụ chưa tiệt khuẩn

Thời gian bảo quản:

+ Không bảo quản những dụng cụ tiệt khuẩn không đóng gói, loại này phải dùng ngay

+ Dụng cụ đã khử khuẩn cao chỉ được sử dụng trong 3 ngày

+ Những dụng cụ tiệt khuẩn được đóng gói hoặc đựng trong hộp tiệt khuẩn được

bao quan | tuan Sau 1 tuần nếu chưa được dùng phải hấp, say lại

- _ Vận chuyển dụng cụ đã tiệt khuẩn từ nơi bảo quản đến phòng thủ thuật, phẫu thuật phải che đậy tránh nhiễm bẩn.

Đỡ đề thường

DO DE THUONG

Muc tiéu hoc tap

1 Kế được các yếu tô tiên lượng cuộc đẻ 2 Trình bày và thực hiện được kỹ thuật bam ối

3 Thực hành được các thao tác chuẩn đề đỡ đẻ ngôi chỏm trên mô hình

1 CAC YEU TO TIEN LUQNG MOT CUOC DE

Yếu tố tiên lượng là các dấu hiệu được phát hiện khi hỏi sản phụ, khi thăm khám

và trong quá trình theo dõi chuyển dạ giúp cho người thầy thuốc đánh giá, dự đoán về một cuộc chuyển dạ và quá trình đẻ Các dấu hiệu đó nếu ở trong phạm vi bình thường thì đó là các yếu tố tiên lượng tốt Ngược lại, nếu có những dấu hiệu, những chỉ số không bình thường thì cuộc đẻ sẽ gặp khó khăn, tai biến có thể xây ra

1.1 Quan niệm về một cuộc đẻ bình thường: Quan niệm về một cuộc đẻ bình thường bao gồm nhiều yếu tố:

Sản phụ đẻ được tự nhiên theo đường âm đạo sau một cuộc chuyển dạ xây ra bình thường

- Trong chuyển dạ cũng như khi đẻ không phải can thiệp bất cứ thuốc gì hoặc thủ thuật, phẫu thuật nào

- _ Không có biến cô nào xây ra cho mẹ và con khi chuyền đạ, trong khi đẻ và sau đẻ - _ Một số chỉ tiêu cụ thé đã được nêu ra để đánh giá một cuộc đẻ bình thường:

+ Mẹ khoẻ mạnh: không có bệnh (cấp, mạn tính), không có dị tật và di chứng

bệnh (toàn thân, sinh dục), không có tiền sử đẻ khó, băng huyết ` + Không có biến cố trong khi có thai lần này

+ Tuổi thai hết 37 đến 41 tuần

+ Một thai — ngôi chỏm + Chuyển đạ tự nhiên

+ Cơn co tử cung bình thường theo sự tiến triển của chuyển dạ

+ Nhịp tim thai ỗn định trong suốt thời kỳ chuyển đạ

+ Tinh trang 6i bình thường (không đa ối, không thiểu ối, không vỡ ối non và sớm, nước ối không có phân su, không có máu)

+ Thời gian chuyển dạ bình thường, trung bình 16 - 1§ giờ

+ Ngôi tiến triển tốt từ cao xuống thấp

+ Thời gian rặn đẻ bình thường (dưới 60 phút)

+ Thai số tự nhiên không cần can thiệp (trừ cắt tầng sinh môn) + Không phải dùng bất cứ thuốc gì, kể cả việc cho thở oxy

+ Thai đẻ ra cân nặng trên 2500g, Apgar sau phút đầu phải từ 8 điểm trở lên

+ Số rau bình thường (đưới 30 phút) trong và sau số rau không băng huyết,

không sót rau

1.2 Các yếu tố tiên lượng một cuộc chuyền đạ bất thường

Là những dấu hiệu, những triệu chứng bất thường thể hiện trong quá trình mang thai và quá trình theo đối chuyên dạ cần phải chuyển tuyến để xử trí kịp thời

1.2.1 Vu tổ về mẹ :

- Chay mau trong khi có thai và ra máu nhiều khi chuyển dạ

- _ Tuổi mẹ: trước 18 hoặc sau 35 tuổi nếu là con so, sau 40 tuổi nếu là con ra

- _ Để quá đày hoặc quá nhiều (khoảng cách giữa 2 lần đẻ đưới 2 năm, đẻ trên 4 lần)

- Thai phy lo lắng, sợ hãi, mệt mỏi vì các lý do sức khoẻ cá nhân, gia đình và xã hội - _ Mạch nhanh, huyết áp cao hoặc thấp, nhiệt độ cơ thể tăng, khó thở

- - Khung chậu hẹp, giới hạn hoặc méo, tầng sinh môn cứng rắn - _ Tiền sử đẻ khó: mỗ đẻ cũ, forceps, giác hút băng huyết khi đẻ

- - Các bệnh có sẵn từ trước hoặc mới phát sinh trong quá trình chuyển da (bệnh tim mạch, phối, gan, thận, tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, thiếu máu, nhiễm khuẩn )

1.2.2 Yếu tô về thai và phần phụ của thai - Thai quá ngày sinh hoặc non tháng

- - Đa thai, ngôi bất thường, thai to

- _ Tim thai : nhịp tim thai trên 160 lần/ phút hoặc dưới 120 lần/phút.

Đỡ đề thường

- Tình trạng ối :

+ Đầu ối phồng hay hình quả lê, màng ối dây, ối vỡ non, ối vỡ sớm + Nước ối có phân su, máu hoặc có mùi hôi

+ Da éi hay thiểu di

- Rau tién dao, rau bong non

1.2.3 Tién trién của cuộc chuyển dạ

- _ Cơn co tử cung bắt thường :

+ Tăng co bóp: cơn co mạnh, cơn co mau hoặc tăng cả hai (cơn co mạnh và mau)

+ Giảm co bóp: cơn co yếu, cơn co thưa hoặc giảm cơn co toàn bộ (cơn co yếu và thưa)

+ Rối loạn cơn co : cơn co tử cung không đồng bộ

- _ Xoá mở cổ tử cung không tốt : cô tử cung dầy, cứng, phù nề, mở chậm hoặc không

- Chuyén da kéo dài so với biểu đồ chuyển dạ

- _ Độ lọt của ngôi thai : đầu luôn luôn chờm vệ Ngôi thai không tiến triển, đầu không cúi, có hiện tượng chồng khớp sọ hoặc không lọt

Như vậy, tiên lượng một cuộc chuyển dạ cho chính xác là điều khó nhưng là điều bắt buộc người thầy thuốc sản khoa nào cũng phải thực hiện theo dõi sát, phát hiện bất thường chuyền tuyến hoặc xử trí kịp thời để tránh các tai biến có thể xây ra cho mẹ và con Sử dụng biểu đồ chuyển đạ là thiết yếu trong quá trình theo dõi chuyển dạ nhằm phát hiện sớm các chuyển dạ bất thường

1.3 Các nguyên tắc cơ bản về chăm sóc trong khi chuyển dạ

- _ Chuẩn bị những dụng cụ tối thiểu cần thiết và đảm bảo vô khuẩn cùng với những dụng cụ để chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ Nếu sản phụ đẻ tại nhà phải sử dụng gói

đỡ đẻ sạch

- - Khi đỡ đẻ, đỡ rau, kiểm tra rau, làm rốn sơ sinh phải thao tác đúng qui trình Một số trường hợp phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, khâu tầng sinh môn cũng

phải thao tác đúng qui trình và đảm bảo vô khuẩn mới hy vọng góp phần hạ tỷ lệ năm tai biến sản khoa

Phải sử dụng biểu đồ chuyển dạ cho mọi sản phụ khi chuyển dạ tại tất cả các tuyến

2 KỸ THUẬT BAM OI

Bấm ối là thủ thuật xé màng ối một cách chủ động để nước ối thoát ra ngoài

trong chuyển đạ đẻ

2.1.Chỉ định bấm ối

- _ Bấm ối trong đẻ khi cổ tử cung mở hết

- Mang ối dày đầu ối phồng gây xóa mở chậm cổ tử cung - Bấm ối trong đaối

- _ Gây đẻ chỉ huy, làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm hay đẻ thai thứ 2 trong sinh đôi - _ Bấm ối trong trường hợp nội xoay thai khi có chỉ định

- _ Rau tiền đạo bám bên, bám mép chảy máu ít (bắm ối để cầm máu và sẵn sàng mỗ cấp cứu)

- Nghe lại tim thai

- _ Trang phục vô khuẩn áo mũ găng tay vô khuẩn 2.3.2 Sản phụ

- - Giải thích cho sản phụ trước khi làm thủ thuật

- _ Năm trên bàn đẻ, tư thế sản khoa

- - Làm vệ sinh âm hộ, âm đạo

2.3.3 Dụng cụ

Đỡ đẻ thường

2.4 Kỹ thuật bấm ối

Cách bấm ối tùy theo chỉ định, người thầy thuốc đứng bên phải hoặc giữa hai

chân sản phụ đưa ngón trỏ và giữa vào âm đạo qua cổ tử cung tới màng ối, tay kia luồn kim giữa hai ngón, rồi chọc vào màng ối để cho nước ối thoát ra từ từ; hoặc dùng mau của kẹp có mâu phá màng Ôi

Hình 1: Kỹ thuật bấm ối

2.4.1 Bam 6i trong ngéi dau ôi det: bam Gi trong cơn co tử cung

2.4.2, Bam 6i trong ngôi đầu ỗi phông: bẫm ối ngoài cơn co hướng cho đầu chúc vào

eo trên rồi mới xé rộng màng ối vì rất dễ sa dây rốn

2.4.3 Đối với ngôi ngang khi có đủ điều kiện và chỉ định nội xoay thai thì ngay sau khi bam ối xé rộng màng ối đưa tay tìm chân thai nhi, ngăn không cho nước ối thoát ra

ngoài thì mới xoay thai dễ

2.4.4 Bam 6i trong rau tién dao chảy máu ứ: xé màng ỗi song song với mép rau tránh làm thương tôn bánh rau gây chảy máu

2.4.5, Bam ỗi trong đa ôi: Đề sản phụ nằm đầu dốc, mông hơi cao dùng phương pháp tỉa ối bằng cách chọc lỗ nhỏ ngoài cơn co tử cung để cho nước ối chảy từ từ khi ối gần

hết mới xé rộng màng ối để tránh cho áp lực ô bụng giảm đột ngột và dễ sa dây rốn và

sa chỉ làm ngôi bất thường

2.5 Theo dõi sau bấm ối

2.5.1 Phải kiểm tra ngay sau khi bẫm ối để phát hiện xem có sa dây rốn không

Nghe lại tim thai đề phòng sa dây rốn bị chèn ép, so sánh nhịp tim thai trước và sau

khi bấm ối Xem màu sắc nước ối và đo lượng nước ối

2.5.2 Nếu nước ỗi có màu sắc bất thường màu xanh hoặc máu phải tìm nguyên nhân và xử lý

10

2.6 Tai biến và xử trí tai biến

2.6.1 Sa day ron: Néu phat hién sa day rốn cho sản phụ nằm đầu thấp, mông kê cao

dùng 2 ngón tay đây dây rốn lên Nếu không được, mỏ lấy thai cấp cứu

2.6.2 Sa chi: xt tri như trên

3 DO DE THUONG NGOI CHOM - CHAM VE

3.1 Dung cu va phuong tién

- _ Hộp đỡ đẻ gồm: 2 kim Kocher, một kéo cắt cuống rốn, hai miếng gạc để lau nhớt đãi ở miệng sơ sinh

- _ Ba săng vuông vô khuẩn

- Một kéo để cắt tầng sinh môn nếu có chỉ định - _ Dụng cụ hồi sức sơ sinh

3.2 Kỹ thuật tiến hành

- _ Người đỡ đẻ rửa tay, đeo găng vô khuẩn, đội mũ, đeo khẩu trang

- _ Sản phụ nằm trên bàn đẻ hay trên giường đẻ, lưng và đầu cao, khớp háng, gối gấp nửa chừng, hai đùi dạng ra ngoài, hai tay nắm lấy hai chỗ vịn (gọi là nằm theo tư thế sản khoa)

- _ Người đỡ đẻ có thể đứng bên phải hoặc thông thường đứng giữa hai đùi sản phụ

3.2.1 Dé dau

Trong thì này, người đỡ đẻ phải giúp đầu thai nhi cúi thật tốt để số theo đường kính ngắn nhất là hạ châm - thóp trước Sau đó, khi đầu ngửa để qua âm hộ thoát ra ngoài, phải giúp cho đầu ngửa từ từ, tránh rách rộng tầng sinh môn

- Trong con ran, khi dau thai nhi thập thò ở âm hộ, ta dùng tay trái ấn nhẹ vào chỏm, tay phải lót một gạc ấn vào trán qua tầng sinh môn Như vậy, giúp cho đầu cúi

thêm

Đỡ đẻ thường

Hình 1 a, b, c, d, e, ƒ g: Đỡ đẻ thường ngôi chỏm - châm vệ

- _ Khi hạ chẩm đã cố định đưới khớp vệ tầng sinh môn bị giãn rất mỏng Nếu có chỉ

định nên cắt tầng sinh môn vào lúc này Sau đó phải giữ cho đầu ngửa từ từ bằng

cách dùng tay phải giữ tầng sinh môn, tay trái giữ cho đầu số từ từ, nếu cần thì lách

cho một bướu đỉnh kia số ra nốt

Nói chung trong thì đẻ đầu, phải hướng dẫn cho sản phụ rặn dài hơi, dồn sức xuống phía âm hộ - hậu môn, và thở sâu khi hết cơn rặn Khi lưỡng đỉnh đã ra ngoài

âm hộ thì sản phụ không cân rặn, ta tiệp tục đỡ cho đâu SỐ

Sau khi đầu số, đầu sẽ quay lại vị trí cũ khi lọt để cho vai số Nhưng thường sau

khi đầu số, ta không chờ cho đầu tự quay mà đặt hai tay vào hai bên gò má trái rồi quay luôn một góc 90° về bên trái của mẹ (tùy theo lưng trái hay lưng phải) Khi đó,

vai sẽ ở đường kính trước sau và chuẩn bị số ra ngoài

3.2.2 Đỡ vai

Trước tiên nếu có dây rau quấn cổ thì cắt đây rau giữa hai kìm Kocher rồi mới đỡ vai Nếu vòng rau quấn cỗ lỏng có thể gỡ qua đầu thai nhỉ

- _ Đỡ vai trước: Áp hai bàn tay vào hai bên gò má thai rồi kéo đầu thai nhỉ xuống

phía dưới Lúc này có thể cho sản phụ rặn thêm một hơi Khi thấy bờ dưới cơ đen-

ta lộ ra dưới khớp vệ, thì không kéo nữa

- _ Đỡ vai sau: Vẫn dé hai bàn tay ở hai bên gò má, ta kéo ngược thai lên phía trên để

cho vai sau số trước Sau đó vai trước sẽ số dễ dàng Trong khi vai sau số nên chú ý đề phòng rách tầng sinh môn

3.2.3 Đỡ mông và chân

Sau khi hai vai số chỉ cần kéo nhẹ ngực, bụng, mông, chân sẽ số ra dễ dàng

Lúc đó, một tay nâng gáy thai nhi, tay kia đỡ dần từ mông rồi đón lấy hai chân,

trong khi đó người phụ chuẩn bị cắt đây rau khi thai số hoàn toàn ra ngoài

Sau khi thai ra tiến hành kẹp và cắt dây rốn, đưa thai nhỉ đến bàn hồi sức để hút cho sạch nhớt và thở oxy nếu cần, đồng thời tiếp tục xử trí tích cực giai đoạn ba và đỡ

nhau

Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

NGHIEM PHAP LOT NGOI CHOM

Muc tiéu hoc tap

1 Trình bày được chỉ định, chống chỉ định và điều kiện thực hiện nghiệm pháp

lọt ngôi chom

2 Thực hiện kỹ thuật và đánh giá kết quả nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm là thủ thuật chủ động bắm ối sớm để thử thách xem

thai nhi có thể lọt được hay không

1 CHỈ ĐỊNH

Nghi có bất tương xứng thai nhi và khung chậu

Khung chậu bình thường, thai nhi to

Khung chậu giới hạn, thai nhi bình thường

5

6 7

KỸ THUẬT

Sản phụ nằm theo tư thế sản khoa

Khám kỹ sản phụ để xem có đủ điều kiện chưa

Dùng kim bam ối, bắm ngoài cơn co

Để tay trong âm đạo cho nước ối chảy từ từ, hướng đầu thai nhi vào eo trên và quan sát mầu sắc nước ối

Xé rộng màng ối để cho ngôi tỳ vào cỗ tử cung Kiểm tra lại xem có sa dây rau hay không Nghe lại nhịp tim thai

Ghi vào biểu đồ chuyển dạ

Trong thời gian làm nghiệm pháp nên cho kháng sinh dự phòng

THEO DÕI: theo biểu đồ chuyên dạ

Nếu có bất thường về tỉm thai, cơn co, độ mở cổ tử cung hay ngôi không lọt thì chỉ

định mồ lấy thai

Nếu nghiệm pháp thành công, thai lọt được thì cho đẻ đường dưới

Biéu dé chuyén da

BIEU DO CHUYEN DA Muc tiéu hoc tap

1 Trinh bay duoc néi dung cua biéu dé chuyén da

2 Ghi và vẽ được đường biểu diễn lên biểu đô chuyển da

3 Đánh giá được diễn biến của cuộc chuyển da qua việc ghi chép biểu đô chuyển dạ, phát hiện các bất thường (nguy cơ) để chuyển tuyến hoặc xử trí kịp thời

Biêu đô chuyển dạ là một bảng ghi lại các diễn biến của một cuộc chuyển da

theo thời gian bằng các ký hiệu đã được quy định

Biểu đồ chuyển dạ là một phương tiện rất quan trọng để theo dõi sự diễn biến

của cuộc chuyền dạ Nó được xem như hệ thống báo động sớm giúp cho bệnh viện biệt khi nào cân can thiệp, kêt thúc cuộc chuyên dạ đúng lúc Đôi với tuyên y té cơ sở, nó giúp ta biết khi nào cần chuyển tuyến Nhờ đó, nó giúp hạ thấp rõ rệt những tai biến

cho bà mẹ và thai nhi

1 1

Những đối tượng không ghi biểu đồ chuyển dạ: Chay mau trước đẻ

Tiền sản giật nặng - sản giật Thai suy

Vết mỗ cũ Thiếu máu Đa thai

- - Trong pha tích cực, tốc độ mở CTC không được <lcm/giờ

- _ Thời gian chậm trễ 4 giờ giữa một cuộc chuyển dạ tiến triển chậm và sự cần thiết

phải can thiệp dường như không gây tổn hại cho bà mẹ cũng như cho thai nhi và tránh sự can thiệp không cần thiết

- _ Khám âm đạo không nên thực hiện thường xuyên, phải đảm bảo an toàn (vô khuẩn) nên khám 4 gid/lan

- _ Nữ hộ sinh theo đối chuyển dạ nên dùng BĐCD đã in sẵn

1.2 Nội dung của biểu đồ chuyển dạ

BĐCD có thể sử dụng cho tất cả những trường hợp ngôi đầu chuyển đạ trong

bệnh viện Đối với tuyến y tẾ cơ sở (trạm y tế, nữ hộ sinh xã) BĐCD chỉ áp dụng cho

những trường hợp không có nguy cơ cao, khi tiên lượng sinh thường bằng đường âm

đạo được Đối với những trường hợp có nguy cơ cao thì phải chuyển ngay đến bệnh

viện

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nội dung của BĐCD gồm 3 thành phần chính (từ

trên xuống dưới) là : Những ghi nhận về tình trạng thai, về diễn tiến của chuyên dạ và

tình trạng mẹ

1.2.1 Những ghỉ nhận về tình trạng thai :

Được đặt ngay trên đồ thị mở CTC, bao gồm :

- Nhịp tim thai: Phần ghi nhận tim thai có hai đường kẻ đậm ở 120 1an/phut- 160lần/phút dé chỉ rõ giới hạn bình thường của tim thai trong khoảng này Theo dõi nhịp tim thai là cách theo dõi an toàn và đáng tin cậy đối với tình trạng thai nhi

- _ Tỉnh trạng nước ối, màng ối : Ghỉ nhận tình trạng màng ối còn hay đã vỡ, nếu ối đã vỡ thì màu sắc ối như thế nào

- Tinh trang xương sọ : nói lên sự uốn khuôn của đầu thai nhỉ trong đường sinh dục người mẹ

1.2.2 Những ghỉ nhận về diễn tiễn của chuyển dạ

- _ Đồ thị CTC : gồm hai phần

+ Pha tiềm ẩn : Từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3 cm, kéo dài từ 0 - 8

giờ Đường ngang ở pha này được kẻ đậm

Biểu đô chuyên dạ

+ Pha tích cực : Bắt đầu khi CTC mở 3 cm đến khi mở hết Có hai đường chéo

được vẽ đậm trong pha này : đó là đường báo động (Alert line) đi từ 8§ giờ - 15

giờ (tương ứng độ mở CTC 3; 10cm), biểu diễn tốc độ mở CTC tối thiểu là

lcm/giờ và đường hành động (Action line) được vẽ bên phải song song đường báo động 4 giờ Nếu đồ thị mở CTC chạm đến hoặc vượt quá đường báo động

là có chuyển đạ bất thường

- _ Độ lọt (hay còn gọi là biểu đồ sự xuống của đầu thai nhi) : Được vẽ trên cùng phần

đồ thị mở CTC, đường này biểu diễn độ lọt đầu thai nhi luôn luôn đi xuống

Độ lọt được đánh giá bằng nắn đầu thai nhi qua thành bụng

Theo thời gian, đồ thị mở CTC sẽ là một đường đi dần lên cao, trái lại đường biểu diễn độ lọt là một đường đi xuống Để cho chuyển dạ tiến triển tốt, CTC phải mở tương xứng với độ lọt của đầu thai nhi

- _ Cơn co tử cung : Cơn co phải được ghỉ nhận về tan số và thời gian co 1.2.3 Những ghỉ nhận về tình trạng mẹ:

- - Mạch, huyết áp, nhiệt độ cơ thé

- _ Phân tích nước tiểu về thể tích, protein, aceton

- _ Thuốc và dịch truyền : Được ghi lại phần dưới phần ghi cơn co TC Phần này cho phép thầy thuốc đánh giá tình trạng giữ nước trong cơ thể sản phụ Mờt nước hoặc ứ nước, là những vấn đề phải giải quyết trong khi chuyển dạ

Chế độ dùng Oxytocin duge ghi lai dé theo dõi sự tiến triển của chuyển đạ

1.3 Nhận biết chuyển dạ bình thường, bất thường qua sử dụng biểu đồ chuyển dạ và thái độ xử trí

1.3.1 Chuyển dạ bình thường

Trên cơ sở BĐCD được áp dụng trong những trường hợp chuyển dạ sinh không có nguy cơ cao hay cấp cứu sản khoa, chuyên dạ bình thường khi:

- _ Pha tiềm ân không kéo dài quá 8 giờ

- Pha tích cực, đồ thị mở CTC không bắt chéo đường báo động, tức là tốc độ mở

CTC > 1 cm

- Các yếu tố theo dõi khác (tim thai ) là bình thường hay không, cần xử trí tuỳ

trường hợp

1.3.2 Chuyển dạ bất thường

- - Khi pha tiềm ấn kéo đài > § giờ : Đồ thị mở CTC di chuyến sang bên phải đường

báo động lúc này chuyển đạ có nguy cơ kéo dài, cần phải :

+ Ở tuyến y tế cơ sở nên chuyên bệnh nhân đến tuyến trung tâm

+ Nếu bệnh nhân đang ở tuyến trung tâm phải theo dõi sát Cần đánh giá kỹ

bệnh nhân đã có chuyển dạ thật sự chưa, cơn co TC có hữu hiệu không để

có hướng xử trí thích hợp

Nếu đồ thị mở CTC ở pha tiềm ấn vượt qua đường hành động, lúc này nếu ban đầu chẩn đoán chuyển đạ là đúng, thì chuyển dạ đã kéo dài Xử trí : cần theo dõi sát, đánh giá các yếu tố khác, cần thiết bắm ối, tăng co bằng oxytocin nếu không có chống chỉ định

- - Khi pha tích cực có tốc độ mở CTC <l cm/giờ, lúc này đường biểu diễn mở CTC

tiến đến đường báo động, cần thiết phải :

+ GO tuyến y tế cơ sở, sản phụ phải được chuyển ngay đến tuyến trung tâm, trừ

khi CTC đã mở hoàn toàn Cần lưu ý, nếu đầu còn cao, mặc dù cơn co TC tốt,

sản phụ cũng nên được chuyên đến bệnh viện ngay khi CTC đã mở nhiều vì có thể khung chậu không đủ rộng cho đầu thai nhi xuống

+ Nếu bệnh nhân đang ở tuyến trung tâm cần theo dõi sát, đánh giá cẩn thận

Tìm nguyên nhân gây CTC mở chậm như cơn co TC chưa đủ mạnh, thưa, không đều, bất tương xứng đầu chậu

+ Nếu đồ thị mở CTC vượt qua bên phải đường hành động thì nên bắm ối, theo

dõi sát và truyền oxytocin kích thích chuyển dạ nếu không có chống chỉ định Nếu xử trí như trên mà chuyển dạ vẫn không tiến triển thêm thì nên chấm đứt cuộc chuyển dạ để tránh các biến chứng của chuyển dạ kéo dài xảy ra

- _ Trong khi theo dõi chuyển dạ bằng BĐCD có thể xảy ra một số bất thường của các

yếu tố quan sát, thì xử trí từng trường hợp cụ thể

+ Thai suy

e Ở tuyến cơ sở khi phát hiện thai suy thì sản phụ nên được chuyển lên tuyến trên có điều kiện can thiệp sản khoa tốt hơn

Biểu đồ chuyển dạ

e_ Ở trung tâm y tế hay bệnh viện nếu phát hiện thai suy phải tiến hành hồi

sức thai ngay, thăm âm đạo để loại trừ sa đây rốn Nếu không kết quả thì

mô lấy thai, trừ khi ngôi đã lọt thấp có điều kiện đẻ nhanh đường dưới

+ Nếu màng ối đã vỡ thì phải đánh giá tình trạng nước ối chảy ra để có thái độ

xử trí tiếp Nếu ối vỡ > 12 giờ thì phải đùng kháng sinh

+_ Chảy máu : Xem xét chảy máu từ vị trí nào để có xử trí đúng đắn

+ Mẹ cao huyết áp, sốt, mất nước, thì xử trí tuỳ trường hợp

Qua nhiêu năm nghiên cứu, thử nghiệm và đúc kêt, Tô chức Y tê Thê giới đã

đưa ra một mẫu biểu đồ chuyển dạ

2 CÁCH GHI MỘT BIEU DO CHUYEN DA

Để ghi một biểu đồ chuyển dạ, cần thống nhất các ký hiệu Phần lớn các ký hiệu

này đã được quy định ở lề trái của biểu đồ chuyển da

Biểu đồ chuyển dạ được lập khi có chuyển dạ thật: tần số cơn co 2/10 phút và thời

gian của mỗi cơn co 20 giây

Nếu thai phụ ở pha tiềm tàng, các số liệu được ghỉ ở ô, cột đầu của biểu đồ chuyển

dạ

Nếu thai phụ ở pha tích cực thì các số liệu được ghi ở ô, cột đọc ứng với độ mở lúc lập biểu đồ chuyên dạ trên đường báo động

2 s a

BIEU DO CHUYEN DA

Ho va tén: Số lần mang thai Số lần sinh: Số nhập viện

Nhịp

tim thai

A >40

Oxytocin dvil số giọt/phó†

(Theo chương trình sức khoẻ bà mẹ và làm mẹ an toàn,

Ban sức khoẻ gia đình -TCYTTG)

21

Biểu đô chuyên dạ

- Mach me, nhip tim thai được ghi bằng ký hiệu là dấu “.”

- _ Độ mở cô tử cung được ghỉ bằng ký hiệu (x) ở các đòng ngang có số tương ứng - _ Huyết áp được ghi bằng ký hiệu mỗi tên 2 đầu, đầu trên biểu thị số huyết áp tối da;

đầu dưới biểu thị số huyết áp tối thiểu

- _ Tiến triển của ngôi thai (độ xuống của đầu) được ký hiệu bằng hình tròn O với quy

định:

+ Cao: ghi ở dòng ngang số 5

+ Chúc: ghi ở dòng ngang số 4

+ Chặt: ghi ở dòng ngang số 3 + Lọt cao: ghi ở dòng ngang số 2

+ Lọt vừa (hay trung bình): ghi ở dòng ngang số 1

+ Lọt thấp: ghi ở dong ngang số 0

Trên lâm sàng có thể xác định mức độ tiến triển của ngôi bằng cách khám ngoài

với một bàn tay năm ngón để tuỳ số ngón tay chạm được đến đầu thai tính ra mức độ

của ngôi là cao (Š ngón) lọt cao (2 ngón) lọt thấp (không có ngón tay nào chạm vào

đầu thai nữa) (hình 1)

Biểu đồ chuyên dạ

- Chéng khép so

Chỉ số này nói lên mức độ uốn khuôn của đầu thai dé thu nhỏ thể tích đầu cho dễ

đi qua tiểu khung đồng thời cho biết tiên lượng ngôi có lọt xuống được dễ dàng hay không Các ký hiệu được quy định là:

*O” khi hai đường khớp giữa 2 xương đỉnh của thai hơi cách nhau, đường khớp dễ nhận thấy

“+” khi hai xương đỉnh giáp sát vào nhau, phát hiện khó hơn “++” khi hai xương đỉnh chờm lên nhau rõ rệt

Có chồng khớp là có bất tương xứng

Tình trạng vỡ ối:

+ Ghi thực trạng về tình trạng đầu ối lúc tiếp nhận và những lần khám về sau:

Ký hiệu “C” chi biết ối còn hoặc chưa vỡ Nếu còn: D: dẹt; P: phòng

Ký hiệu “T” cho biết đầu ối đã vỡ (hoặc bắm) với nước ối trong Ký hiệu “M' nếu đầu ối đã vỡ với nước ối có màu

Ôi vỡ tự nhiên hoặc bấm ối vào lúc nào thì đánh dấu một mũi tên ở ngay thời

điểm đó cùng với các ký hiệu trên (có thể ghi thêm chữ “vỡ” hoặc “bấm” để phân

biệt)

- - Nhiệt độ:

Ghi thân nhiệt của bà mẹ (4giờ/lần) bằng số đo qua nhiệt kế lấy ở trong miệng: 36,9°C hoặc 37,2°C

(-) Nước tiểu không có prôtê¡n

(+), (++) hay (+++) khi nước tiểu có prôtêin với mức độ ít, vừa phải hay nhiều tuỳ theo độ đục trắng của nước tiểu thử sau khi đốt nóng

- Ghicon co tit cung

Cơn co tử cung khi đo trên lâm sàng được tính ra tần số (số cơn co trong 10 phú0)

Ví dụ 5 phút mới có 1 cơn thì tần số là 2; cách 2 phút rưỡi có 1 cơn thì tần số là 4

Tuỳ theo tần số cơn co tử cung mà đánh dấu vào số ô thích hợp với ký hiệu đã

được hướng dẫn trên biểu đồ như sau:

Khi cơn co tử cung có độ dài dưới 20 giây

Khi cơn co tử cung có độ dài từ 20 giây đến 40 giây

Khi cơn co tử cung có độ dài trên 40 giây Một nguyên tắc quan trọng cần ghi nhớ là

Tất cả các số đo theo đối được ở giờ nào sẽ được ghi lại trên đường dọc của biểu đồ chuyên đạ ở bên trái của ô giờ đó

- _ Do đó, các số liệu thu được ngay khi khám vào sẽ được ghi ở đường dọc đầu tiên trên biểu đồ chuyển dạ

- Nếu ngay khi vào, thăm khám thấy cô tử cung đã mở được từ 3cm trở lên thì chuyển dạ của sản phụ đã chuyển sang pha tích cực từ trước đó rồi vì thế các số

liệu thu được khi khám nhận không ghi ở đường dọc đầu tiên của biểu đồ chuyển

dạ nữa mà phải ghi ở đường đọc nằm trong pha tích cực phù hợp với độ mở của cỗ tử cung lúc đó (xem các hình minh hoạ ví dụ ở dưới)

Trường hợp khi vào chuyển dạ đang ở pha tiềm tàng nhưng sau 4giờ thăm lại đã chuyển sang pha tích cực thì sau khi ghỉ các ký hiệu của giờ đó ở pha tiềm tàng phải làm động tác “chuyển” các số đo đó sang pha tích cực ở ô và dòng thích hợp

Đẻ chỉ huy

DE CHI HUY

Muc tiéu hoc tap

1 Ké duge 3 chi dinh va 4 chống chỉ định của đẻ chỉ huy

2 Trình bày được các bước chuẩn bị trong dé chỉ huy 3 Mô tả cách tiễn hành đẻ chỉ huy trong điều kiện cho phép

1 ĐỊNH NGHĨA

Đẻ chỉ huy là một cuộc đẻ do người thầy thuốc sản khoa khởi động và điều

khiển các cơn co tử cung

Khởi phát chuyển đạ: kích thích để tử cung bắt đầu có cơn co

Tăng cường chuyển đạ: kích thích tử cung trong chuyển dạ nhằm tăng tần số,

thời gian và độ mạnh của cơn co

Một cuộc chuyển dạ thực sự được tạo ra khi có 3 cơn co trong 10 phút, và

cường độ cơn co tăng dẫn

2 CHỈ ĐỊNH VÀ CHÓNG CHỈ ĐỊNH

2.1 Chỉ định

- Me bi bénh can lấy thai ra sớm theo đường dưới

- Thai qua ngay sinh, hét tuần thứ 41 (kiểm tra bằng siêu âm)

- _ Ôi vỡ non, ối vỡ sớm mà cơn co tử cung thưa yếu 2.2 Chống chỉ định

- Bat tương xứng giữa thai nhi và khung chậu

-_ Bất thường ở tử cung: tử cung dị dạng, nhân xơ, sẹo mỗ đẻ cũ, sẹo mổ bóc nhân xơ cũ

- Không phải là ngôi đầu

-_ Có đấu hiệu suy thai

3 CHUẢN BỊ

3.1 Phương tiện

- Kim dai 15cm v6 khuan dé chọc ôi

Găng vô khuẩn

Dung dịch Dextrose hoặc Glucose 5% Kim và dây truyền vô khuẩn

Thuốc Oxytocin 5 đơn vị

Phiếu theo dõi tiêm truyền và biểu đồ chuyển dạ

4.2 Sau khi bấm ối:

Nghe lại nhịp tim thai trong và sau cơn co tử cung Nếu nhịp tim thai bất thường (dưới 120 hoặc trên 160 nhịp mỗi phút), phải nghỉ ngờ suy thai

Cho kháng sinh dự phòng để giúp giảm nhiễm khuẩn liên cầu khuẩn nhóm B ở trẻ sơ sinh Thường là dùng nhóm B-Lactamin

Duy trì tốc độ này đến khi sinh xong

Nếu tử cung quá kích thích (bất cứ cơn co nào kéo dài trên 60 giây), hoặc néu hơn 4 cơn co trong 10 phút, thì ngừng truyền và cho thuốc giảm co bóp tử cung Nếu sau 6 giờ vẫn chưa tạo được chuyển dạ, coi như đẻ chỉ huy thất bại, phải mé

lấy thai

Dé chi huy

5 THEO DOI VA XU TRi TAI BIEN

- Theo d6éi mach, huyét áp, cơn co tử cung, nhịp tim thai, độ xóa mở cổ tử cung và

độ tiến triển của ngôi

-_ Đảm bảo cho sản phụ nằm nghiêng trái

- _ Ghi lại các kết quả quan sát trên biểu đồ chuyển dạ theo dõi mỗi 15 phút/lần:

-_ Có thể gây vỡ tử cung do truyền oxytocin gây cơn co mau, mạnh mà không điều

chỉnh lưu lượng truyền, do không theo dõi sát Cần mô cấp cứu lấy thai để cứu

me va con

DE KHO

Muc tiéu hoc tap

1 Trình bày được nguyên nhán các loại đẻ khó 2 Chẩn đoán và xử trí đẻ khó do các nguyên nhân

1 ĐẠI CƯƠNG

10-15% trường hợp ngôi chỏm đủ tháng có bắt thường trong chuyển dạ

75-80% những trường hợp này, cuộc đẻ thường kết thúc bởi đường tự nhiên, chỉ

khoảng 20-25% phải mồ lấy thai

Đẻ khó có nhiều nguyên nhân: bất cân xứng đầu chậu, bất thường cơn co tử cung, xoá mở cô tử cung và đẻ khó do phần mềm

2 DE KHO DO CON CO TU CUNG

2.1 Thời gian khác nhau của của các pha trong giai đoạn xoá mở CTC

Pha hoạt động 5 giờ +3 2 gid 30 + 121630 - Độ mở CTC trung bình 1,2 cm/giờ 1,5 cm/giờ

2.2 Các thông số của cơn co tử cung bình thường

Sự tăng trương lực cơ tử cung: Hậu quả của sự tăng trương lực làm cơn co vô

hiệu đưa đến tính trạng cỗ tử cung mở chậm, phù né, san phu dau nhiéu, thai suy,

nếu không giải quyết sẽ gây dọa vỡ, hay vỡ tử cung 2.3.2 Nguyên nhân

Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu: Khung chậu hẹp, thai to, ngôi thai cúi không tốt

Khối u tiền đạo

Do tử cung: Tử cung nhỏ không phát triển, tử cung của con so lớn tuổi (>35 tuổi)

Tinh thần của sản phụ không ổn định

Dùng thuốc tăng co như Oxytocin quá liều lượng

Trường hợp điều trị nội khoa không kết quả hoặc dọa vỡ tử cung thì phải mỗ lấy

thai

2.4 Cơn co tử cung yếu

2.4.1 Đặc tính: Cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co dài, cường độ nhẹ, có khi sau một thời gian chuyển đạ sẽ không còn cơn co nữa, gây tình trạng chuyển đạ bị ngưng trệ

2.4.2 Nguyên nhân

- Nguyên phát: gặp ở sản phụ suy yếu, thiếu máu, suy tim, bệnh lao, sản phụ bé nhỏ, tử cung kém phát triển

-_ Thứ phát: do tử cung qúa căng, gặp trong đa ối, đa thai, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ

sớm, nhiễm khuẩn ối

Hậu quả: Làm cho chuyển dạ kéo dài, cổ tử cung dễ bị phù, suy thai, đễ đờ tử cung sau đẻ

2.4.3 Xử trí :

-_ Nếu ối đã vỡ thì tăng co bằng truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Oxytocin -_ Nếu ối vỡ quá 6 giờ phải điều trị thêm kháng sinh

- Đa ối hoặc đa thai đôi khi cần phải phá ối để tạo cơn co, nếu diễn tiến tốt thì có

thê đẻ được âm đạo, ngược lại thi mé lấy thai

- Ở giai đoạn số thai nếu co thưa và yếu có thể dùng forceps hay giác hút để lấy thai ra hoặc phải tăng co bằng truyền hay chích đưới da Oxytocin

3 ĐẺ KHÓ DO NGUYÊN NHÂN CƠ GIỚI 3.1 Đề khó do nguyên nhân thuộc về người mẹ 3.1.1 Do khung chậu bắt thường

-_ Khung chậu hẹp: đường kính nhô hậu vệ < 8,5 cm, nếu không phát hiện và xử trí

sớm sẽ gây dọa vỡ tử cung hay vỡ tử cung

Xử trí: phải mỗ lấy thai khi thai đủ tháng và có dâu hiệu chuyền đạ

-_ Khung chậu giới hạn: Khi đường kính nhô hậu vệ từ 8,5 cm - 9,5cm, co thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu diễn tiến thuận lợi thì đẻ đường âm đạo, ngược

lại thì mô lấy thai

3.1.2 Do các khối u tiền đạo: là khối u nằm trong tiểu khung cần trở ngôi không lọt

và không số được Ví dụ: khối u buồng trứng nằm sau túi cùng của âm đạo, u xơ ở eo hay ở cổ tử cung Ngoài ra ít gặp hơn như khối u âm đạo, u vòi trứng, u dây chẳng

rộng, u tiểu khung : u thận, u trực tràng, u bàng quang, tử cung đôi

Xử trí: mỗ lay thai, cắt bỏ hoặc điều trị bảo tồn tuỳ theo trường hợp

Đẻ khó

3.1.3 Đé khó do âm dao chit hep: do bam sinh hay bi rách trong những lần đẻ trước

hoặc do sau những cuộc mỗ có liên quan đến âm đạo như mổ sa sinh dục, mỗ rò bàng

quang âm đạo, rò trực tràng âm đạo

Xử trí : Mồ lấy thai khi có dấu chuyển đạ

3.2 Đẻ khó do nguyên nhân ở thai

3.2.1 Đé khó do thai fo: thai to khi trọng lượng của thai trên 5.000 g (ở Châu Âu) hay trên 4.000g (ở Việt Nam) Nếu khung chậu bình thường có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu thất bại thì mỗ lấy thai, các ngôi khác có chỉ định mỗ lấy thai khi chuyén da

3.2.2 Đé khó do cấu trúc bất thường của thai

- Thai to timg phan:

+ Đầu to: gặp ở trường hợp não úng thủy

Xử trí: Nếu não úng thủy to có thể chọc sọ để tháo bớt nước não tủy và sau đó

thì để lẫy thai bằng đường dưới

Trường hợp não úng thủy nhẹ, thai có thể sống thì phải mỗ lấy thai + Vai to: có thể áp dụng thủ thuật hạ tay (J acquemier)

+ Bung to: Xt tri: choc bung moi hét phủ tạng để thai số tiếp nếu xác định thai

bất thường

+ Các thai dính nhau trong sinh đôi: Trường hợp này dù quái thai, vẫn chỉ định

mô lấy thai, trừ trường hợp thai nhỏ, đủ điều kiện mới có chỉ định cắt thai -_ Đẻ khó do ngôi, kiểu thế:

+ Ngôi chỏm: gặp trong ngôi chỏm kiểu thế sau (quay 135°) ra trước, một số trường hợp ngôi quay về châm cùng gây chuyển dạ kéo dài Xử trí : cắt rộng tầng sinh môn

+ Ngôi mặt: ngôi mặt chỉ số được theo kiểu căm vệ, ngôi mặt cằm sau thì phải

mỗ lấy thai Lưu ý: Ngôi mặt kèm với thai vô sọ thì phải hủy lấy thai

+ Ngôi trán: Đường kính lọt là đường kính thường chẩm cằm bằng 13,5 cm Vì

vậy thai đủ tháng sẽ không đẻ được nên chỉ định mỗ lấy thai

+ Ngôi vai: không đẻ được đường dưới, nếu ngôi vai biến thành ngôi dọc Ví dụ

như ngoại xoay thai thành ngôi chỏm khi đã chuyển dạ hoặc khi đủ điều kiện

có thể nội soi bằng cách cho tay vào buồng tử cung nắm lấy chân của thai nhỉ

để biến thánh ngôi ngược Nếu thai đã chết thì có thể cắt thai, nếu không đủ điều kiện thì phải mỗ lấy thai để tránh vỡ tử cung

+ Ngôi ngược: Khó khăn nhất là lúc số đầu, vì vậy cần tiên lượng và chuẩn bị tốt để tránh mắt đầu hậu (hậu quả thai bị ngạt hoặc chết) Đối với ngôi ngược có

thêm một yếu tố đẻ khó khác nên chỉ định mỗ lấy thai

3.2.3 Đề khó do thai mắc nhau: gặp trong đa thai, ví dụ ở sinh đôi

- Hai thai cùng là ngôi đầu: ở giai đoạn chuẩn bị lọt, đầu sẽ không cúi tốt nên bị kênh, phải mô lấy thai, nếu tiên lượng thai sống được

-_ Ngôi một ngược, ngôi hai là ngôi chỏm thì có chỉ định mồ lấy thai

3.3 Đề khó do phần phụ của thai

3.3.1 Rau tiền đạo: Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn phải mỗ cấp cứu vì chảy máu và không có đường ra của thai Đối với những trường hợp khác có thể bấm ối để giảm bớt sự chảy máu, nếu sau khi bắm ối máu không cầm được thì phải mô lấy thai

3.3.2 Dây rau: Chỉ định mỗ lấy thai khi rau ngắn tuyệt đối Ví dụ : rau quấn cỗ, gây ngôi bất thường, ngôi không lọt được

3.3.3 Đa ỗi và thiểu ôi:

-_ Trong đa ối phần lớn thai bình chỉnh không tốt và tử cung quá căng làm cho cơn

co bị rối loạn, một số trường hợp ối vỡ đột ngột làm ngôi thai trở thành ngang, sa

dây rốn, gây ra đẻ khó

-_ Trường hợp thiểu ối: làm thai bình chỉnh không tốt, gây ngôi bất thường làm cho

đẻ khó do ngôi thai