bài giảng đào tạo kỹ năng chuyên môn cho bác sĩ tuyến huyện nội soi tiêu hóa điện tim nxb y học 2005 trần chí liêm 129 trang

DAT VAN DE Soi da day - tá tràng là một kỹ thuật thăm dò và điều trị rất quan trong trong việc chẳn đoán và điều trị các bệnh thực quản, dạ dày và hành tá tràng.. + Giải thích và trấn a

— BỘY TẾ

DU AN Y TE NONG THON

— BÀI GIẢNG ĐÀO TẠO

KỸ NĂNG CHUYÊN MÔN CHO BÁC SĨ TUYẾN HUYỆN NỘI SOI TIEU HÓA - ĐIỆN TIM

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Huế, 2005

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HUẾ DỰ ÁN Y TẾ NÔNG THÔN : oe `

BÀI GIẢNG ĐÀO TẠO

KY NANG CHUYEN MON

CHO BAC SI TUYEN HUYEN

NỘI S0I TIỂU HOA - DIEN TIM

NHA XUAT BAN Y HOC

Huế, 2005

61-616N.1

13-2005 YH-2005

In 900 cuốn khổ A4 tại Công ty In & Thương mại Thái Hà - Tel: (04) 5114430, theo kế hoạch xuất bản

số169-13/XB-QLXB ngày 10/01/2005 của Cục Xuất bản, Quyết định số 268GP/XBYH của Giám đốc

NXB Y học In xong và nộp lưu chiểu tháng 10/2005

LỜI NÓI ĐẦU

Thực hiện Chỉ thị số 06-CT/TƯ ngày 22 tháng I năm 2002 của Ban Chấp hành

Trung ương Đảng về việc củng cố tổ chức, đổi mới phương thức hoạt động, nâng cao chất

lượng và hiệu quả của mạng lưới y tế cơ sở, Bộ Y tế đã xây dựng nhiều chính sách, chiến

lược quốc gia nhằm phát triển hệ thống y tế cũng như các lĩnh vực chuyên môn của ngành

và ban hành các quy chế, quy trình kỹ thuật để thực hiện

Cùng với việc tăng cường cơ sở vật chất, trang bị kỹ thuật của ngành y tế, công tác

phát triển nguồn nhân lực y tế cũng được quan tâm Các chương trình đào tạo và đào tạo

lại cán bộ y tế được đổi mới, phát triển và từng bước hoàn thiện Tuy nhiên, do sự tiến bộ

không ngừng của khoa học công nghệ cũng như nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân ngày càng cao đòi hỏi cán bộ y tế phải thường xuyên cập nhật những kiến thức mới

Trên tỉnh thần đó, Bộ Y tế chỉ đạo biên soạn bộ tài liệu đào tạo lại cho cán bộ y tế

các tuyến cơ sở, sử đụng nguồn tài trợ của Dự án Y tế Nông thôn, vay vốn của Ngân hàng Phát triển châu Á Bộ tài liệu được biên soạn lần này thuộc 3 lĩnh vực chuyên môn và

Các lĩnh vực chuyên môn được phân chỉa thành từng chuyên ngành và mỗi chuyên

ngành được biên soạn thành 4 tài liệu: chương trình đào tạo, tài liệu dùng cho học viên

(giáo trình), tài liệu dùng cho giáo viên (kế hoạch bài giảng) và tập tài liệu tham khảo

Bộ tài liệu do tập thể các cán bộ chuyên môn có trình độ cao và kinh nghiệm thực

tế của một số trường đại học y khoa và các chuyên gia, các bộ quản lý trong ngành tham gia biên soạn

Tuy nhiên, do bộ tài liệu để dùng chung cho các tỉnh tham gia Dự án y tế Nông

thôn ở cả 3 miền Bắc, Trung, Nam nên không thể tránh khỏi thiếu sót Mong các đồng nghiệp tham gia giảng dạy, các học viên tham dự các lớp học góp ý kiến để bộ tài liệu đào

tạo tiếp tục được hoàn thiện

Bộ Y tế giới thiệu bộ tài liệu nói trên sử dụng trong các lớp tập huấn cho các cán

bộ y tế tuyến cơ sở để đào tạo liên tục cho các tỉnh trong Dự án y tế nông thôn và có thé

áp dụng cho các lớp đào tạo lại bằng các nguồn kinh phí khác

PGS TS TRÀN CHÍ LIÊM THU TRUONG BO Y TE

TS Lé Dinh Khanh

TS Đặng Thế Tháp

TS Phạm Quốc Bảo ThS Phạm Văn Tác

TS Trần Văn Huy

ThS Lê Thị Bích Thuận Th§ Vũ Thị Tuyến Lê

BAN THƯ KÝ BIÊN SOẠN

TS Lê Đình Khánh

ThS Phan Thị Tố Như

CN Nguyễn Chiến Phương

CN Nguyễn Phạm Thanh Vân

Bài giảng đã được thông qua Hội đông nghiệm thu theo quyết định số 2360/QD-BYT ngay 06 tháng 07 năm 2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

MỤC LỤC

PHAN NOI SOI Trang

l8 nD 1

2 Phương pháp súc rửa và tiệt khuẩn máy nỘi $OI - - 5s ++s+s+vssxeeexevesre xxe 5

4 Kỹ thuật nội sol đại trầng - - << s kH n n t 00 0g 30

5, Kỹ thuật nội soi hậu môn - trỰC fẦng - - «5 + s9 n0 pH 43

6 Kỹ thuật sinh thiết trong nội SOI - - 5 <5 +53 0 ng tư 50

7 Kỹ thuật nội soi điều trị loét dạ dầy - tá tràng chảy máu «-sc<scsex seeee 55

8 Các phương pháp nội soi điều trị bénh tri ee eeseeeteeeseeceeeeeseresseeeereeeeneeees 60

9 Kỹ thuật lấy dị vật ống tiêu hoá qua HỘI SOI SG 5< ng ó6

PHAN DIEN TIM

1 Kỹ thuật ghi điện tIIm <5 0 Họ nọ T19 00800010 E0 72

2 Dién tim 8ì) 00:02:15 22270088 77

3 Điện tim trong dày nhĩ, dầy thấtt - - Ác s19 TY ni ngư 84

4 Điện tim trong rối loạn điện giải và do thUỐCC s- < x9 vn ng n3 91+ 89

5 Điện tâm đồ trong rối loạn dẫn truyỀN «¿+5 2+ + +2 +SEESExevesEsEesxesrsserserke 94

6 Điện tâm đồ trong rối loạn nhịp tIm + 31211 11211118113 11811 11 81 px ri 100

7 Điện tim trong suy mạch vành và nhồi máu cơ tim s+s<<<sxsssxzssesers 106

8 Điện tâm đồ trẺ €Im - óc 21 3900131389351 193 9305630 0110 1100 100 00 5 15 11 8187156 112 L5) 630);758i 9ì 21 0ẼẼẼ e 116

Máy nội soi tiêu hóa

MÁY NỘI SOI TIỂU HÓA

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được các bộ phận cấu tạo chính của ống nội soi tiêu hóa

2 Mô tả được các thao tác điêu khiên ông nội soi tiêu hóa

1 ĐẶT VÁN DE

Từ khi được Hirschovitz sử dụng lần đầu tiên vào năm 1957 cho đến nay, máy nội soi sợi mềm không ngừng được cải tiến và hoàn chỉnh dần Máy nội soi tiêu hoá đã làm một cuộc cách mạng lớn trong chân đoán và điều trị các bệnh lý của ống tiêu hóa Việc nắm vững cơ chế vận hành, nguyên tắc sử dụng là hết sức cần thiết đối với người làm nội soi trước khi đi vào thực hiện từng kỹ thuật riêng biệt

2 CAU TAO MAY NOI SOI MEM

Một máy nội soi mềm về cơ bản thường bao gồm một đầu điều chỉnh có thị

kính và các nút điều khiển và một thân ống mềm có một đầu có thể di chuyển Đầu ống được gắn vào một nguồn sáng thông qua một sợi dây "rốn", trong sợi này có các

đường dẫn hơi, nước và cũng như để hút nước và hơi (Hình 1.1)

Hình 1.1 Sơ đồ tổng quát về một hệ thống nội soi 2.1 Hệ thống dẫn sáng

Trong máy nội soi quy ước, ánh sáng truyền theo 2 chiều :

+ Bó dẫn sáng tới từ nguồn sáng lạnh bên ngoài đến vật kính ở đầu ống soi (1

hoặc 2), nằm suốt chiều dài của máy

+ Bó dẫn sáng về từ vật kính đến thị kính (1), chỉ có ở phần ống soi và thân máy

mà thôi Các sợi thuỷ tỉnh trong bó dẫn sáng về được sắp xếp theo một thứ tự

]

Máy nội soi tiêu hóa

nghiêm ngặt nhằm tái hiện hình ảnh một các trung thực Bó dẫn sáng về rất quan trọng trong máy nội soi quy ước và sự gãy các sợi quang học sẽ làm xuất hiện các chấm đen trong thị trường, sẽ tăng dần sau vài năm Máy nội soi truyền hình không có bó dẫn sáng về mà thay bằng một camera tí hon ở đầu

ống soi Vì vậy, chất lượng hình ảnh ổn định và không bị suy giảm

- Độ sáng của một máy nội soi tùy thuộc vào nhiều yếu tố:

+ Nguồn sáng: loại xenon (cường độ khoảng 300W sáng hơn halogen chỉ khoảng 150W)

+ Tuôi của bóng đèn

+ Kích thước của các bó dẫn sáng Các bó dẫn sáng của một ống nội soi tiêu chuẩn thường có đường kính từ 2 - 3 mm và chứa từ 20 - 40000 sợi thuỷ tinh rất mịn, mỗi sợi có đường kính khoảng 10um Ánh sáng hội tụ trên bề mặt của mỗi sợi sẽ được dẫn truyền theo kiểu phản xạ phía bên trong lập lại nhiều lần một sợi thuỷ tỉnh như vậy lại được bao bọc bởi một lớp thuỷ tính có độ thấu quang thấp hơn, nhằm ngăn không cho ánh sáng dò rỉ ra ngoài

2.2 Đường dẫn nước và hơi

+ Trên thân máy có hai nút điều chỉnh màu xanh và đỏ

- Nút xanh dùng để bơm hơi (khi bịt) và nước (khi nhắn)

- Nút đỏ để hút khi nhắn (cả hơi lẫn nước)

Hơi được bơm ra từ nguồn sáng với nhiều mức độ khác nhau và rất cần thiết để quan sát tổn thương Số lượng hơi nên vừa đủ để quan sát Tránh bơm quá căng gây

khó chịu cho bệnh nhân Dòng nước bơm ra rất nhỏ và chỉ dùng để rửa mặt kính mà

thôi Khi muốn rửa tổn thương, phải dùng bơm trực tiếp qua công sinh thiết

2.3 Kênh sinh thiết (kênh thủ thuật)

Có đường kính 2,8 - 3,7mm Cần chú ý kích thước các phụ tùng nội soi phải phù hợp

- Dua kim sinh thiết hay các dụng cụ khác qua đến tổn thương

- Bơm nước rửa tổn thương

2.4 Cầu trúc ống soi

Thường gồm các phần sau:

1 hay 2 đầu tận cùng của bó dẫn sáng tới

1 vật kính sáng về

1 hay hai miệng mở của kênh sinh thiết

1 chỗ gờ để bơm nước và hơi

Máy nội soi tiêu hóa

Hình 1.2 Đầu ống với kênh sinh thiết (ST), đèn (Ð),

thị kính (TK) và đường hơi và nước Tùy theo hướng ánh sáng đèn, người ta chia làm 3 loại máy nội soi:

+ Máy nhìn thẳng (axial vision): thường dùng trong chẩn đoán bệnh lý ống tiêu hóa, là loại thông dụng nhất

+ Máy nhìn bên (lateral vision): thường dùng trong chân đoán bệnh lý đường

mật, tụy và nhất là để điều trị

+ Máy nhìn chếch: có thể dùng cho cả 2 loại chỉ định trên

Phần đầu ống soi có thể di động linh hoạt bằng cách điều khiển 2 vòng xoay ở thân máy (Hình 1.3)

Hình 1.3 Vòng điều khiến sự xoay của đầu ống

3 Đánh giá chức năng của một máy nội soi

3.1 Kích thước

Chiều dài và đường kính ống soi, chiều dài các ống soi dạ dày thông thường từ

925 - 1025mm, các ống soi tá tràng thường dài hơn Đường kính ngoài của các ống soi'

dạ dày ở người lớn thay đổi từ 7,9 - 13,2mm, của trẻ em chỉ khoảng 5mm

3.2 Độ di động đầu ống soi

Di động trên dưới, phải trái

Mỗi máy có một độ di động khác nhau Đối với các máy nội soi tiêu hoá trên thì chuyển động lên trên thường chiếm ưu thế hơn

3

Máy nội soi tiêu hóa

3.3 Tầm nhìn

Thông thường từ 3 - 100mm (5 - 60mm đối với máy soi ngang) Nếu gần hơn sẽ

bị loé sáng, nếu xa hơn sẽ bị tối không thể quan sát được

3.4 Góc nhìn

Góc nhìn càng rộng, hình ảnh càng lớn Tuy nhiên, góc nhìn quá rộng sẽ làm

biến đạng ở ngoại vi Góc nhìn thông thường là 1209

3.5 Cách sắp xếp các kênh

Đặc biệt quan trọng là tương quan giữa vật kính và miệng kênh sinh thiết Nó xác định vị trí đi ra của các dụng cụ trên màn hình Đối với máy nhìn thẳng, thường ở

vị trí 7 giờ Đối với máy nhìn ngang, thường ở vị trí 2 giờ Các tổn thương quan sát

được sẽ dé dàng tiếp cận hơn ở các vị trí này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Khoa tiêu hóa gan mật, BV Chợ Rẫy (1999), Giới thiệu máy nội soi tiêu hóa, Tài

liệu hướng dẫn nội soi dạ dày - tá tràng

2 Khoa tiêu hóa, BV Bạch Mai (2001), Nội soi tiêu hóa, NXB Y học

3 Canard JM, Tuszynski T, Palazzo L (1995), Endoscopie digestive

Phương pháp súc rửa và tiệt khuẩn máy nội soi

PHUONG PHAP SUC RUA VA TIET KHUAN MAY NOI SOI

1 Muc tiéu hoc tap

1 Trình bày được các loại dung dịch dùng để súc rửa và tiệt khuẩn trong nội soi tiêu hóa

2 Mô tả được các bước súc rửa và tiệt khuán máy nội soi

1 ĐẠI CƯƠNG

Súc rửa và tiệt khuẩn máy nội soi có một vai trò rất quan trọng trong việc bảo trì máy và nhất là chống lây nhiễm các virus và vi khuẩn qua nội soi, nhất là các virus viêm gan, HIV, vi khuẩn lao Thanh khử khuẩn máy nội soi tiêu hoá thực chất là tiệt khuẩn bộ phận ống mềm và các phụ kiện sinh thiết, chéi rửa sinh học và các dụng cụ khác Đối với nguồn sáng, bộ phận xử lý trung tâm và màn hình chỉ giữ âm, chống nóng, tránh bụi mà thôi Vì bộ phân ống soi là các sợi thuỷ tinh mềm nên không thê sát

khuẩn bằng nhiệt độ cao trong các lò hấp, sấy được, do đó phải sát khuẩn bằng các loại

dung dịch thanh khử khuẩn cao cấp

2 SỰ CÀN THIẾT VÀ TÀM QUAN TRỌNG CỦA PHƯƠNG PHÁP THANH

KHỬ KHUẢN MÁY NỘI SOI

2.1 Những phương pháp sát khuẩn

2.1.1 Phương pháp sát khuẩn bằng siêu âm

Siêu âm dùng để sát khuẩn cho các dụng cụ như các loại van, bàn chải, kim sinh

thiết, kim tiêm cầm máu, kìm lấy dị vật Siêu âm không phải là phương tiện để sát

khuẩn máy nội soi

2.1.2 Phương pháp sát khuẩn hơi nước

Phương pháp này chỉ dùng cho sát khuẩn bàn chải, kim sinh thiết, kim tiêm cầm máu, kìm lấy dị vật Lưu ý chỉ những dụng cụ có đánh dấu xanh hoặc có chữ Auto Clave mới sát khuẩn được bằng hơi nước, ống nội soi và các van không sát khuẩn

được bằng phương pháp này

2.1.3 Phương pháp sát khuẩn bằng các dung dịch sát khuẩn

Phương pháp này áp dụng sát khuẩn máy soi, tất cả các dụng cụ và các loại

van.

Phương pháp súc rửa và tiệt khuẩn máy nội soi

2.2 Dung dich tay ué

- Không bao giờ được dùng các loại xà phòng có độ kiềm cao để rửa máy

- Không được dùng các loại xà phòng có nhiều bọt, vì các bọt sẽ làm hạn chế việc

tiếp xúc của xà phòng với máy sẽ làm giảm hiệu quả tay ué

- Nên dùng xà phòng trung tính 0,5% (Ampholysine plus - Peters của Pháp) hoặc dùng chất tây rửa dựa trên hoạt tính Enzyme (Cidezym của hãng Johnson and Johnson của Mỹ)

3 CAC LOAI DUNG DICH TAY RUA VA TIET KHUAN

Hiện nay, có rất nhiều dung dịch và cả các viên thuốc khử khuẩn máy, tuy nhiên trên thực tế hiện nay người ta hay dùng

3.1 Dung dịch khử khuẩn dụng cụ CIDEX

Cidex có thành phần hoá học chính là Glutaraldehyde 2%, được kiềm hoá Khi được hoạt hoá nó có tác dụng tiệt khuẩn và khử khuẩn Từ lâu, Cidex được các nhà nội

soi trên thế giới chọn là dung dịch tốt nhất để tiệt khuẩn các dụng cụ không hấp sấy được và được các nhà sản xuất máy nội soi hàng đầu thế giới như Olympus (Nhật Bản), Karl Stoz (Đức) cũng xác nhận là dung dịch đảm bảo nhất cho máy nội soi

Có các loại Cidex sau:

- Cidex 145: thời hạn sử dụng là 14 ngày kể từ ngày pha, được đóng can 5 lít Dung dịch này thích hợp cho các máy nội soi dạ dày, đại tràng, trực tràng, phế quản, bàng quang, dụng cụ mồ nội soi và các dụng cụ quang học khác

- Cidex 281, Cidex 285 thời hạn sử dụng là 2§ ngày kể từ ngày pha, được đóng can

I lít và 5 lít thích hợp cho việc khử khuẩn các dụng cụ nhựa, thuỷ tính, cao su

không hấp sấy được

- Áp dụng:

+ Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn tuỳ thuộc vào yêu cầu của người sử dụng

+ Dùng lý tưởng cho ống nội soi, có tác dụng bảo vệ đầu ống kính và kéo dài tuổi thọ cho máy nội soi

+ Dùng để tiệt khuẩn hay khử khuẩn các dụng cụ và đồ dùng tỉnh vi dễ bị phá

huỷ bởi nhiệt độ Cidex rất thích hợp cho việc tiệt khuẩn các dụng cụ phẫu thuật tại các tuyến y tế cơ sở chưa có dụng cụ hấp sấy

- Ưu điểm:

+ Cidex không có chất Surfactant (chất này có trong dung dịch loại 28 - 30

ngày) Do vậy nó bảo vệ tốt đầu ống kính, giúp kéo dài tuổi thọ cho máy nội

SOl.

Phương pháp súc rửa và tiệt khuẩn máy nội soi

+ Diệt khuẩn mạnh, nhanh, phổ khuẩn rộng Diệt tất cả các loại vi sinh vật kể cả HIV, HBV, trực khuẩn lao, trực khuẩn mủ xanh, nha bào

+ Không bị giảm tác dụng bởi các chất hữu cơ

+ Sử dụng đơn giản, hiệu quả cao

3.2 Dung dịch tây rửa dựa trên hoạt tính Enzyme CIDEZYME

Đây là hỗn hợp các enzyme có tác dụng cắt nhỏ các chất hữu cơ bân như máu,

mủ, dịch nhày Cidezyme phối hợp với chất tây rửa sẽ làm sạch dụng cụ ngay sau một vài phút ngâm mà không cần cọ kỹ Cidezyme còn có thể làm sạch các chất hữu cơ khô nằm sâu trong khe kẽ và có thé thông tắc cho ống nội soi Cidezyme đặc biệt cho các dụng cụ nội soi, dụng cụ phẫu thuật Cidezyme là một chất tẩy rửa lành tính dựa trên hoạt tính enzyme cho phép làm sạch các chất hữu cơ bám tại những nơi khó rửa hoặc đã bị khô trên dụng cụ

- Công dụng:

+ Thành phần chủ yếu của Cidezyme là Enzyme cho phép dung dịch đi sâu vào các khe kẽ dụng cụ, phá huỷ các liên kết hữu cơ do vậy làm sạch dụng cụ + Dung dịch Cidezyme là loại dịch tây ôn hoà có chất rửa sạch rất an toàn cho dụng cụ

+ Tác dụng của Cidezyme bắt đầu sau một phút Do vậy, làm giảm thời gian tiếp xúc giữa nhân viên y tế với dụng cụ bẵn, làm giảm nguy cơ lây nhiễm của nhân viên y tế

+ Dung dịch rửa sạch dễ dàng và không để lại lớp phim trên dụng cụ tạo điều

kiện thuận lợi cho chất Cidex tiếp xúc với bề mặt cần sát khuẩn

+ Cidezyme có chất kìm khuẩn

+ Cidezyme trong thành phần có hương liệu tạo mùi thơm dễ chịu khi sử dụng 3.3 Dung dịch rửa tay sát khuẩn MICROSHIELD

Với các chất diệt khuẩn khác nhau cùng các chất tây rửa lành tính, chất làm

ẩm và chất dưỡng đa bảo vệ da tay khỏi bị khô nẻ, các dung dịch rửa tay sát khuẩn Microshield có thể thay thé cho toàn bộ xà phòng và các dung dịch ngâm tay, dam bao diệt khuẩn tốt, giảm thời gian rửa tay

4 CAC BUOC SUC RUA VA TIET KHUAN MAY NOI SOI

4.1 Qui trình rửa tay: thực hiện rửa tay theo quy định của Vụ Điều trị Bộ Y tế

Lần 1: Khi rửa bằng dung dịch Microshield 2% chỉ cần 2 đến 3 phút

- Bước 1: làm ướt bàn tay và cắng tay, sau đó bơm 2,5ml Microshield ra tay

- Bước 2: cọ xát 2 lòng bàn tay vào nhau (10 lần)

Phương pháp súc rửa và tiệt khuẩn máy nội soi

Bước 3: dùng lòng bàn tay này cọ xát lên mu bàn tay kia (10 lần)

Bước 4: dùng ngón và bàn của bàn tay này xoa và cuốn quanh lần lượt từng ngón

tay của bàn tay kia (10 lần)

Bước 5: dùng các ngón tay của bàn tay này miết vào các kẽ ngón của bàn tay kia

(10 lần)

Bước 6: cọ xung quanh vùng cô tay hai bên, cẳng tay 2 bên

Bước 7: rửa tay đưới vòi nước chảy, lưu ý luôn để hai bàn tay hướng lên trên cao

cho nước chảy từ đầu ngón tay đến khuỷu tay

Lần 2: rửa trong 2 phút

Bơm thêm 2,5ml dung dịch Microshield ra tay sau bước I và 2 như của lần 1, dùng bàn chải cọ kỹ vùng móng của cả hai bàn tay Tiếp tục thực hiện đúng các bước tiếp theo của quy trình trên

Lau tay bang khan vô khuẩn, không cần ngâm tay bằng bất cứ loại dung dịch sát

khuân nào

4.2 Ngầm máy vào dung dịch Cidezyme

Pha 8ml Cidezyme với I lít nước

Sau khi rút máy ra, cho ngay máy vào chậu dung dịch Cidezyme, cho van tăng cường để máy thổi trong I đến 2 phút

Dùng bơm tiêm hút dung dịch Cidezyme bơm vào kênh sinh thiết 2 - 3 lần

Ngâm máy vào Cidezyme ít nhất là 1 phút

Nếu có nhiều dịch nhầy, máu cần ngâm máy lâu hơn cho đến khi các chất hữu cơ bám dính được làm sạch

Cho máy vào nước sạch ngâm rửa lại

Lau khô máy, sau đó cho máy vào ngâm trong Cidex

Dung dịch được thải bỏ sau mỗi lần sử dụng hoặc khi nhìn thấy dung dịch ban Thời gian sử dụng tối đa là 24 giờ

Chú ý:

- Tránh tiếp xúc với mắt, da Nên đi găng tay khi thao tác

Không được uống

4.3 Ngầm máy nội soi vào dung dịch Cidex

Phương pháp súc rửa và tiệt khuẩn máy nội soi

Dung dịch sau khi hoạt hoá có tác dụng diệt khuẩn trong 14 ngày

- Sau khi rửa sạch ống nội soi bằng dung dịch tẩy rửa Cidezyme để loại bỏ các chất hữu cơ, chống tắc ống nội soi, thì lau khô ống và ngâm vào chậu có dung dịch Cidex với thời gian thích hợp Chậu đựng dung dịch Cidex là chậu đặc chủng bằng nhựa đặc biệt, có nắp đậy để tránh bay hơi và có thành để gác đầu máy nội soi đối với những loại máy không được cho hoàn toàn vào dịch

- Thời gian ngâm:

+ Ngâm 30 phút diệt phần lớn trực khuẩn lao và các vi sinh vật khác, kể cả

Pseudomonas aeruginosa, HIV, virus viêm gan B

+ Ngâm | gid diệt hoàn toan truc khuẩn lao

+ 10 giờ diệt hoàn toàn nha bào kể cả Clostridium sporogenes và Clostridium tetani

Sau khi ngâm đủ thời gian lấy dụng cụ ra, rửa lại bằng nước sạch, vô khuẩn Dùng bơm tiêm tráng lại lòng ống bằng nước cất một hai lần, sau đó lại bơm tiếp nhiều lần bằng không khí tốt nhất là đùng máy bơm khí thổi sạch nước và các chất nhay con sót lại để tránh tắc ống

- Lau khô dụng cụ bằng khăn vô khuẩn và đem sử dụng

5 KET LUẬN

Súc rửa và tiệt khuẩn dụng cụ và thiết bị nội soi là hết sức quan trọng trong nội soi nói chung và nội soi tiêu hoá nói riêng Nếu tiệt khuẩn không tốt vô tình chúng ta

đưa vi khuẩn từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác nhất là các loại vi khuẩn lao,

virus viêm gan C Ngoài ra không súc rửa sạch các chất bân máy rất dễ bị tắc nhất là các máy có camera nằm trong như máy video Bên cạnh đó trong quá trình thao tác rửa máy cũng phải rất nhẹ nhàng tránh làm đứt gãy các sợi thuỷ tính và gay do ri

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Canard JM, Tuszynski T, Pallazo L (1994), Nettoyage, desinfection, sterilisation et stockage du matériel d'endoscopie, Endoscopie digestive, pp 45-52

2 Coton PB, Williams CB (1990), Colonoscopy, Practical Gastrointestinal endoscopy,

pp 160-223

3 Drossman DA Anoscopy and rigid sigmoidoscopy, Manual of Gastroenterologic

procedures, 3” edi, pp.172-79.

Kỹ thuật nội soi dạ dày - tả tràng

KỸ THUẬT NỘI SOI DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

Mục tiêu bài giảng

1 Trình bày được các chỉ định và chong chỉ định của nội soi da day - ta trang

2 Mô tả và thao tác được kỹ thuật nội soi dạ dày - tá tràng

3 Trình bày được một số biến chứng thường gặp khi nội soi dạ dày - tá trang

4 Mô tả được một số hình ảnh bệnh lý thường gặp của nội soi dạ dày - tả tràng

1 DAT VAN DE

Soi da day - tá tràng là một kỹ thuật thăm dò và điều trị rất quan trong trong việc chẳn đoán và điều trị các bệnh thực quản, dạ dày và hành tá tràng Từ khi phát minh ra ống soi sợi mém bang các sợi thuỷ tỉnh, nội soi dạ dày ngày càng được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới Hiện nay, nội soi dạ dày, hành tá tràng được coi như là một phương tiện chân đoán chủ yếu các bệnh lý ở đường tiêu hóa trên

2 KỸ THUẬT

2.1 Chuẩn bị

3.1.1 Máy soi

Hiện nay có hai kiểu máy soi dạ dày sợi mềm

-_ Kiểu có thị kính tận cùng hay còn gọi là máy nhìn dọc, tức là trường hợp quan sát thắng, máy này thông dụng nhất có thể quan sát được cả thực quản, dạ dày và tá tràng Trong kiểu máy này lại có hai loại, loại quan sát trực tiếp bang mắt vào máy và loại quan sát qua video

- Kiểu có thị kính bên cạnh: tức là kiểu nhìn bên đùng để quan sát một số vùng đặc biệt của dạ dày như phìinh vị lớn và tá tràng Máy này chủ yếu đùng trong thủ thuật chụp đường mật ngược dòng, lấy sỏi qua nội soi

- Các dụng cụ kèm theo máy nội soi bao gồm: máy hút, nguồn sáng, màn hình, bộ phận chụp ảnh, máy in, kìm sinh thiết, Ống ngáng miệng, khăn

3.1.2 Bệnh nhân

- Hẹn bệnh nhân nội soi:

+ Ăn nhẹ vào tối hôm trước, sau 8 giờ không được ăn, không được uống sữa + Không ăn uống vào sáng ngày nội soi

+ Không uống thuốc bong niêm mạc hay kháng toan vào sáng ngày làm nội soi

Kỹ thuật nội soi dạ đày - tả tràng

+ Cần được khám kỹ về mặt lâm sang để có chỉ định đúng đắn Cần chăm sóc và chuẩn bị tốt đối với những bệnh nhân có bệnh tim phổi nặng, các thông số đông máu cho những bệnh nhân có tiền sử rối loạn về đông máu

+ Ba ngày trước khi soi không được chụp dạ dày có uống baryt, không uống các loại thuốc có Bismuth

+ Nếu không phải là soi cấp cứu thì bệnh nhân soi đạ dày nên thực hiện vào buổi

sáng, chiều hôm trước khi soi bệnh nhân nên ăn nhẹ và sau đó nhịn ăn uống 12 gid

+ Nếu bệnh nhân có hẹp môn vị buổi sáng trước khi soi nên đặt xông dạ dày hút

hết dịch ra

+ Phải chắc chắn là bệnh nhân đã nhịn đói

+ Kiểm tra lại hồ sơ và mục đích nội soi, nếu là bệnh nhân nội trú phải có bệnh

an

+ Nửa giờ trước khi soi có thé tiêm Atropine cho bệnh nhân, tuy nhiên đây không phải là một chỉ định bắt buộc, hiện nay người ta thường gây tê tại chỗ bằng Xylocain hoặc Lidocaine 10% dạng gel hoặc dạng nước phun vào vùng hầu họng bệnh nhân, cho bệnh nhân ngậm trong 3 phút, sau đó nuốt và bắt đầu soi + Bệnh nhân được nằm tư thế nghiêng trái, đầu hơi cao, nới các cúc áo quần, lấy răng giả

+ Giải thích và trấn an bệnh nhân để bệnh nhân hợp tác tốt, đây là điều rất quan

trọng để có một sự hợp tác tốt của bệnh nhân trước và trong lúc soi, có thể giải thích cho bệnh nhân rằng họ sẽ phải nuốt một cái ống nhỏ và mềm để giúp cho việc quan sát các bề mặt phủ bên trong trong lòng dạ dày của họ Trong trường hợp bệnh nhân quá bất an thì có thể dùng thêm một thuốc an thần tác dụng nhanh và ngắn như Midazolam

4 THAO TAC NOI SOI

4.1 Chuẩn bị

Nối dây đất với nguồn sáng

Gắn máy soi vào nguồn sáng

Xem lại hồ sơ bệnh án và phim X Quang nếu có

Kiểm tra xem đúng bệnh nhân không

Lau lại thị kính bằng một giọt dầu chuyên dụng

Kỹ thuật nội soi dạ đày - ta trang

- Gắn bộ phận hút vào bình nước sạch

-_ Kiểm tra lại đường hút và bơm hơi, bơm nước

4.2 Tư thế và chuẩn bị bệnh nhân

- Bơm Xylocain vào vùng hầu họng bệnh nhân để gây tê tại chỗ

- Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng trái

- Điều dưỡng phụ đứng ở phía sau, ngang đầu của bệnh nhân, giúp việc giữ ngáng miệng và điều chỉnh tư thế của đầu và tay của bệnh nhân

- Đặt ống ngáng miệng cho bệnh nhân, đặt giữa cung răng và cho bệnh nhân ngậm chặt

- Đặt bệnh nhân năm đầu hơi cao và hơi cúi

- Động viên bệnh nhân nằm thoải mái, thở đều

4.3 Cách cầm giữ máy soi

Giữ phần nút vận hành máy băng tay trái

1 Giữ đầu ống soi bằng tay phải, có hai cách

+ Giống như cầm viết

+ Giống như khi bắt tay

Giữ đâu ông soi ở vị thê hơi cong

Giữ ông soi ở vị thê năm ngang khi đưa vào miệng bệnh nhân

Người soi tay trái cầm đầu máy các ngón giữa và ngón nhẫn phụ trách kênh bơm hơi, bơm nước và kênh hút dịch, ngón trỏ và ngón cái phụ trách nút điều chỉnh theo chiều trái - phải (right-left) và lên xuống (up-down) Tay phải cầm đầu máy để

đưa vào miệng bệnh nhân cũng như khi cần thiết thì đưa kìm sinh thiết

Có hai thì chủ yếu: đưa máy soi qua thực quản dạ dày qua môn vị xuống tá

tràng và ngược lại quan sát từ tá tràng, dạ dày đến tâm vị và thực quản

Kỹ thuật nội soi dạ dày - tá tàng

Hình 3.4 Tư thế của bệnh nhân, người soi và người phụ 4.4 Đưa máy vào thực quản: có 3 kỹ thuật cơ bản để luồn đầu ống soi vào miệng và thực quản

Phương pháp 1: điều khiển ống đưới sự quan sát trực tiếp

Đây là kỹ thuật an toàn và chính xác nhất nhưng cũng đòi hỏi một ít kinh nghiệm Tay phải giữ đầu ống soi ở mốc 25 cm, đảm bảo không cần thay đổi vị trí tay phải trong quá trình luồn ống (Hình 3.4) Tay trái chỉnh nhẹ nút điều chỉnh lên trên (up) Đưa đầu ống soi luồn qua ngáng miệng, quan sát trên thị kính hoặc màn hình video thấy bề mặt của lưỡi nằm ngang ở phần trên của màn hình Tiếp tục giữ nút điều chỉnh lên nhẹ đồng thời luồn tiếp vào theo chiều cong của lưỡi, luôn chú ý giữ ống ở vị trí của đường giữa Lưỡi gà thường xuất hiện thoáng qua ở phần đưới của tầm nhìn,

tiếp tục đây nhẹ ống sẽ thấy xuất hiện nắp thanh quản và cuối cùng là sụn nhẫn - phu

và 2 dây thanh âm ở phía trên Ở các bệnh nhân mà vòm lưỡi quá cong thì diện quan

sát ít rõ ràng hơn Điều chỉnh nút điều khiển ở vị trí xuống dưới (down) để hướng đầu

ống vào phía dưới đường cong của sụn nhẫn - phễu, bơm hơi nhẹ, tì nhẹ ống vào phía miệng thực quản và bảo bệnh nhân nuốt, đồng thời luồn nhanh ống vào khi thực quản

mở ra (Hình 3.5) Quan sát kỹ để bảo đảm chắc chắn là thấy một hình ảnh niêm mạc

trơn láng lướt quan trên màn hình khi đưa ống vào thực quản trong tư thế "nửa mù", bảo đảm không đưa nhằm vào một túi thừa hay khí quản

Kỹ thuật nội soi dạ day - ta trang

th) đưa qua lưỡi gà ! nắp thanh quản

đưa ống vào dọc theo

đường gữa của lưỡi

Hình 3.5 Minh họa các bước đưa ống vào dưới sự quan sát trực tiếp

Phương pháp thứ 2: phương pháp đưa mù

Đưa đầu ống soi qua ngáng miệng, luồn dọc theo chiều cong của lưỡi ra phía sau lưỡi, chú ý đầu ong luôn ở vị trí đường giữa, khi ống đến gần mốc 15 - 18 cm, bao bệnh nhân nuốt và chú ý khi cảm giác không còn sức cán ở đầu ống thì đã đưa được đầu ống qua miệng thực quản; nếu sau 2 - 3 lần nuốt mà không luồn qua được thì có thể đầu ống không ở đúng vị trí đường giữa, cần rút ra để điều chỉnh lại

Nói chung, phương pháp này tuy dễ thực hiện, nhưng không chủ động, nguy hiểm trong trường hợp có túi thừa thực quản, do đó thường không được khuyến cáo

Phương pháp 3: luồn ỗng dưới sự hướng dẫn của ngón tay

Người phụ giữ đầu điều khiển của ống soi nhưng không chạm vào các nút điều khiển, hoặc có thể quàng lên vai của người nội soi Ngáng miệng được luồn vào đầu ống nội soi Người nội soi luồn ngón 2 và ngón 3 tay trái ra phía sau lưỡi, tay phải đây nhẹ ống soi vào phía sau lưỡi và dùng 2 ngón tay luồn vào trước để hướng đầu ống soi vào đường giữa của họng Đề nghị bệnh nhân nuốt, luồn đầu ống vào thanh quản đồng thời trượt ngáng miệng về đúng vị trí giữa 2 cung răng (Hình 3.6) Phương pháp này

có nguy cơ dễ bị bệnh nhân cắn ngón tay hoặc đầu ống soi

Nói chung, phần lớn tác giả đều khuyên nên dùng phương pháp 1, an toản và

chăc chăn, chủ động hơn

14

KP thuật nội soi dạ đày - tá tràng

Hình 3.6 Luồn ống dưới sự hướng dẫn của ngón tay

Đưa máy qua thực quản, đạ dày, tá tràng

Đây dần và nhẹ nhàng máy xuống thực quản, vừa đây vừa bơm hơi nhẹ và quan

sát Không bao giờ được đây máy khi mat trường quan sát Có thể thấy một số mốc như dấu ấn của phế quản gốc trái và sự đập của động mạch chủ Đoạn nối của niêm mạc thực quản với niêm mạc dạ dày rất dễ quan sát, thường ở cách cung răng 38 - 40

cm, ở đó niêm mạc hồng nhạt của thực quản sẽ tiếp cận với niêm mạc đỏ sẫm của dạ dày, đoạn nối này thường không đều cho nên được gọi là là đường Z Nếu đường Z,

nằm ở trên lỗ hoành 2 cm thì có thể có thoát vị hoành

5 Quan sat da day

- Tiép tuc day may vao da day bằng cách xoay nhẹ lên trên sang trái, trường quan sát sẽ mất đi tạm thời khi luồn ống qua tâm vị

- Định hướng thân đạ dày, bơm hơi nhẹ, với vị trí bệnh nhân năm nghiêng trái thì

bờ cong nhỏ lúc này thường ở bên phải người soi, bờ cong lớn với các nếp gấp niêm mạc ở bên trái và góc bờ cong nhỏ ở phía xa

- Quan sát phình vị DOWN nhẹ, xoay máy ngược chiều kim đồng hồ, có thể hút dịch vị ở phình vị lớn để tránh trào ngược trong quá trình làm thủ thuật

Quan sát thân dạ dày trên bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, thành trước và sau bằng các thao tác lên - xuống, xoay máy và cử động đây và rút ống

Tiếp tục xoay máy theo chiều kim đồng hồ, đây máy xuống quan sát thân dạ dày

phân giữa và dưới, quan sat hang vi

Tìm lỗ môn vị, lây đó làm mốc Hang vị và môn vị nên được quan sát từ xa đên gần

15

Kỹ thuật nội soi dạ dày - tả tràng

Đưa ống qua môn vị: Tiếp cận lỗ môn vị để có thể đưa ống soi vào tá tràng Dùng tay trái để giữ đầu ống ở trục phù hợp, dùng ngón cái tay trái điều khiển nút lên - xuống, xoay nhẹ ống để điều chỉnh phải - trái, tay phải dùng để đưa ống đây tới

hoặc kéo lui Khi đến gần lỗ môn vị và thấy lỗ môn vị chiếm gần hết tầm quan

sát thì đây nhẹ đầu ống vào trong tá tràng Nhận dạng niêm mạc hành tá tràng bởi màu sắc nhạt hơn và đạng u hạt rõ hơn so với niêm mạc dạ dày Rút nhẹ ống để

tránh chạm vào niêm mạc tá tràng và để dễ quan sát hơn

Đưa ống xuống đoạn 2 của tá tràng: đây nhẹ đầu ống đến sát góc tá tràng trên, ngay chỗ nối giữa đoạn một và đoạn hai của tá tràng, xoay ống một góc 90° đồng

thời xoay nút điều khiển lên trên - sang phải (up-right), đầu ống soi sẽ đi vào

đoạn 2 tá tràng với cấu trúc hình ống Rút nhẹ thân Ống soi sẽ giúp đây đầu ống

ra trước vào đoạn 2 của tá tràng

Kéo ống ra khỏi tá tràng

Kéo ống ra từ từ và qua sát thân đạ dày (bờ cong nhỏ )

Xoay máy 180” và kéo ống ra từ từ vừa quan sát bờ cong lớn

Tiếp tục vừa kéo ống ra vừa quan sát phình vị và chỗ nối dạ dày, thực quản

Trả máy về tư thế bình thường kéo ra tâm vị và quan sát

Hút hơi trong dạ dày

Kéo máy ra tiếp tục, để máy tự nhiên và quan sát thực quản

Hình 3.7 Quan sát vùng thân vị

16

Kỹ thuật nội soi dạ dày - tá tràng

4.6 Quan sát ngược lại

- Quan sát dạ dày ngược lại phải được tiến hành nhẹ nhàng, cần thận, quan sat dan từng vùng một

- Hanh tá tràng: bình thường niêm mạc vùng hành tá tràng và tá tràng có dạng xốp kiểu như ruột, màu hồng niêm mạc mịn màng Khi tổn thương viêm niêm mạc mất độ bóng, thường phù nề hoặc có nhiều vết xước hay trợt Khi có ỗ loét thường niêm mạc phù nề, hành tá tràng biến dạng, nếu ô loét có đáy sâu sẽ làm

co rim niêm mạc, đáy ỗ loét đọng chất hoại tử dạng tơ huyết hay còn gọi là giả mạc đọng ở day ổ loét Để tránh nhằm lẫn với các chất bẩn hay cặn thức ăn thường chúng ta kết hợp với bơm nước Trong trường hợp có xuất huyết nhiều thường có đỉnh cam máu

- Lỗ môn vị

+ Xem hình thể có tròn hay không

+ Nhu động đều đặn, khép kín có dịch mật trào ngược hay không

17

Kỹ thuật nội soi dạ dày - tá tràng

+ Lỗ tâm vị và vùng tâm vị: bằng động tác quay ngược máy (retrovision) quan sát

kỹ vùng tâm vị và lỗ tâm vị để phát hiện những tổn thương như viêm xước tâm vị, Mallory - Weiss, ung thu vùng tâm vị, thoát vị hoành, chảy máu từ tâm

VỊ

Điều chỉnh đầu ống soi ở phía trước môn vị, điều chỉnh nút điều khiển từ từ lên trên (up) để quan sát lần lượt đoạn ngang bờ cong cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, đoạn đứng bờ cong nhỏ, tâm vi, quay 1807 tiếp tục quan sát bờ cong lớn và đáy dạ dày

Khi quan sát, cần mô tả niêm mạc dạ dày về màu sắc, độ to nhỏ của các nếp niêm mạc, tính chất nhẵn bóng của các nếp niêm mạc, các mạch máu, các chấm, nốt, mảng sung huyết và chảy máu

Nếu có ổ loét, hay khối u phải mô ta chỉ tiết kích thước, vị trí, bờ, đáy, niêm

mạc xung quanh ỗ loét, khối u Quan sát màu sắc, khối lượng của dich vi

+ Thực quản: khi rút máy ra một lần nữa quan sát cần thận vùng thực quản nhất là thực quản trên vì nơi này khi đưa máy vào thường ít được quan sát kỹ

Trong khi soi nếu phát hiện tổn thương cần xem xét cần thận, nếu cần thiết có thể kết hợp thêm với thủ thuật như nhuộm, chải và sinh thiết để làm xét nghiệm như tìm HP (Helicobacter pylori) Để tìm HP thông thường người ta sinh thiết 2 mảnh, một

ở vùng hang vị và một ở vùng thân vị Nếu ỗ loét ở một vị trí nghỉ ngờ có tỷ lệ ung thư

cao hay một ô loét sùi ung thư cần sinh thiết nhiều mảnh để tìm tế bào lạ, thường sinh thiết 6 - § mảnh ở bờ của thương tổn hay cách chỗ thương tổn 3 - 5mm

Nội soi dạ dày nếu thực hiện đúng chỉ định, tuân thủ các quy trình thực hiện can thận thì rất ít có biến chứng

5 CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ CHÓNG CHỈ ĐỊNH

5.1 Chỉ định

Nội soi dạ dày - hành tá tràng được chỉ định trong tat cả các bệnh lý của dạ dày- hành tá tràng và được chia làm hai loại: Nội soi điều trị và nội soi chân đoán

Kỹ thuật nội soi da day - ta trang

5.1.1 Nội soi dạ dày trong chấn đoán

Nội soi chân đoán có thê thực hiện soi câp cứu hoặc soi theo kê hoạch Các chỉ định bao gồm:

Xuất huyết tiêu hóa: Tất cả các trường hợp xuất huyết tiêu hoá cao chưa xác định được nguyên nhân

Các bệnh lý thực quản, dạ dày, tá tràng như viêm thực quản, dãn tĩnh mạch thực

quản, áp xe thực quản, u thực quản, loét thực quản, ung thư thực quản, thoát vị hoành, hội chứng Barrette

Đau thượng vị, nôn mửa chưa rõ nguyên nhân

Chan đoán các bệnh lý đạ dày như viêm dạ day, loét da day, ung thu da day, polyp da day, u lympho 4c tinh da day

Chân đoán các bệnh lý tá tràng như viêm tá tràng, loét tá tràng, túi thừa tá tràng, polyp tá tràng

Hep mon vi

Giun chui ống mật

Thiêu máu không rõ nguyên nhân, sút cân không rõ nguyên nhân

- Với bệnh lý đường mật: chụp đường mật tụy ngược dòng qua nội soi là một trong

những phương pháp tốt hiện nay để xác định sỏi đường mật

Ngày nay, qua nội soi người ta sinh thiết vùng hang vị và thân vị để làm các test

chan đoán HP hoặc nhuộm va soi tim HP

5.1.2 N6i soi diéu tri

Xuất huyết tiêu hóa cao

+ Soi dạ dày được chỉ định trong các trường hợp chảy máu tiêu hoá để xác định

nguyên nhân, tình trạng chảy máu tiếp diễn hay đã cầm và đặc biệt là để giúp điều trị cầm máu qua nội soi Nếu chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản chúng ta có thể chích xơ cầm máu hoặc thắt bằng vòng trun qua nội soi, làm đông máu khi tổn thương đang chảy máu hay ngừa xuất huyết, tái xuất huyết đối với các tổn thương có nguy cơ cháy máu cao bằng điện đông, nhiệt đông, laser, chích xơ qua nội soi

+ Nếu chảy máu từ ỗ loét dạ dày - tá tràng, có thể chích cằm máu tại chỗ, dùng

kẹp câm máu

- Lay di vật ở thực quản, dạ dày - tá tràng do nuốt phải các dị vật như cúc áo, đồng

xu, mảnh kim loại, răng giả và một sô các đô vật khác mà trẻ em hoặc người già

lú lẫn hay nuốt vào

Kỹ thuật nội soi da day - tá tràng

Các trường hợp viêm teo thực quản hoặc di chứng sẹo bỏng thực quản bằng acid mạnh hoặc kiềm mạnh do vô tình hoặc cố ý uống phải, qua nội soi người ta có thể nong thực quán trong những trường hợp này

Hẹp thực quản: nong thực quản, đặt xông, điều trị tắc thực quản do ung thư băng laser

- Cắt polyp: cắt các polyp bằng quai thấu nhiệt, nếu polyp nhỏ thì cắt băng kìm sinh thiết

Sinh thiết, xét nghiệm tế bào học: sinh thiết hoặc chải lấy tế bào, trong ung thư

thường sinh thiết nhiều mảnh, một số ở gần rìa tốn thương, một số ở các vị trí xa hơn mục đích xem độ lan rộng của ung thư để giúp phẫu thuật viên xác định cách

mỗ thông thường khi nội soi nghỉ ngờ ung thư nên sinh thiết từ 6 đến 8 mảnh Ngoài ra, trong một số trường hợp dùng bàn chải sinh học chải trên bề mặt tổn thương mục đích tìm các tế bào rơi rụng sau đó hút ra ống, quay ly tâm lấy phần cặn đem nhuộm rồi đọc như trong phương pháp Papanicolaou

Cắt cơ vòng Oddi: để mở rộng cơ vòng Oddi trong trường hợp viêm xơ gây chít hẹp, ngoài ra nội soi cũng áp dụng để đưa Dormia vào ống mật chủ để gắp sỏi mật hoặc gắp giun hay đặt ống dẫn lưu đường mật

Mở thông dạ dày qua da: thường dùng trong ung thư thực quản hay xơ cứng bì để nuôi dưỡng bệnh nhân khi bệnh nhân không nuốt được

5.2 Chống chỉ định

Nội soi đạ dày gần như không có nhiều chống chỉ định tuyệt đối Tuy nhiên,

cũng cần chú ý đến tuổi, tình trạng tim mạch, toàn trạng bệnh nhân và những người bị

bệnh tâm thần, thủng dạ dày - tá tràng mới xảy ra

Các chống chỉ định tuyệt đối bao gồm:

Các bệnh lý ở thực quản có nguy cơ làm thủng thực quản như bỏng thực quản do hóa chất và thuốc gây hẹp thực quản

Các trường hợp nghi ngờ thủng dạ dày - tá tràng

Nhéi máu cơ tim gần đó, rối loạn nhịp tim nặng, phồng giãn động mạch chủ, suy tim, suy hô hấp, cơn cao huyết áp, khó thở do bất cứ nguyên nhân gì, cỗ trướng quá nhiều

Các chống chỉ định tương đối:

Những bệnh nhân không tỉnh táo, rỗi loạn về tâm than

Bệnh nhân quá già yếu và suy nhược

Dấu hiệu sinh tồn không ổn định, tụt huyết áp, suy hô hấp

Túi thừa Zenker lớn

Bệnh nhân không hợp tác

Kỹ thuật nội soi dạ dày - tá tràng

Ghi chú: Tất cả các chống chỉ định này chúng ta phải cân nhắc nhiều yếu tổ để có một quyết định thích hợp cho từng hoàn cảnh

+ Lợi ích nhận được khi soi

+ Khả năng tai biến xảy ra

+ Diễn tiến nếu bệnh nhân không được soi

Là tai biến đáng sợ nhất nhưng thực tế rất hiếm gặp nếu tuân thủ kỹ thuật

Vị trí thủng: 50% xảy ra ở hầu có thể ở thực quản cỗ đây là vị trí thủng nguy hiểm nhất Cũng có thể ở phần trên của dạ dày

- Nguyên nhân: rất khó xác định có nhiều yếu tố đã được nêu ra như thao tác thô bạo, người soi thiếu kinh nghiệm, bệnh nhân giấy giụa, tốn thương niêm mac thực quản có từ trước Loại máy nhìn bên dễ gây thủng hơn Những tai biến này

phần lớn xảy ra khi đưa mù

-_ Tiên lượng: Nếu không được phát hiện và mỗ kịp thời chắc chắn thủng thực quản

sẽ đưa đến tử vong vì sẽ gây ra viêm trung thất nung mủ

- Chân đoán: Bệnh nhân đau ở cỗ và rối loạn nhịp nuốt ngày càng tăng Có tràn khí

dưới da ở đáy cổ Cần chụp X Quang phổi để xác định chân đoán

6.2 Thủng dạ dày

Có thể xảy ra khi đây mạnh đầu máy soi đã bị các nếp gấp của dạ dày trùm lên, hoặc chỗ nối giữa tổ chức lành và tổ chức bệnh Triệu chứng gợi ý là khi bơm hơi

không thấy dạ dày dãn Nếu lỗ thủng nhỏ có thể cho nhịn đói hút dạ dày và dùng

kháng sinh, sau đó có thể tự bít được Nếu lỗ thủng lớn cần mỗ để khâu lại

6.3 Chay mau

- Thực quản: do dãn tinh mach thuc quan vỡ

- Dạ dày: có thể chảy máu dạ dày tái phát sau khi soi, có thể do sinh thiết dạ dày

làm thủng một mạch máu lớn gây ra

Kỹ thuật nội soi dạ đày - tả tràng

- Tai biến tim mạch: rối loạn nhịp tim, có thể xảy ra nhéi mau co tim ở những bệnh

nhân lớn tuổi có suy mạch vành

- Một số tai biển do kỹ thuật như khi máy vào đến lỗ tâm vị quặt ngược đèn quá mức, đầu đèn quay ngược lại thực quán sẽ không đưa ống vào hay lấy ống ra được phải phẫu thuật

7 ÍCH LỢI VÀ NHỮNG HẠN CHẺ CỦA PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI DẠ DÀY -

HANH TA TRANG

7.1 Ich loi vé chan doan

- Chính xác hơn nhiều so với phương pháp chụp dạ dày bằng thuốc cản quang, nhất

là những trường hợp đã cắt dạ dày

Chân đoán sớm ung thư dạ dày và ung thư thực quản vì đối với chụp X Quang chỉ đến giai đoạn muộn mới phát hiện được

- Chân đoán chính xác được viêm dạ dày và viêm thực quản

Có những bệnh mà X Quang không thể phát hiện được mà chỉ có băng phương pháp nội soi mới có thể phát hiện được như hiện tượng trào ngược dịch đạ dày -

tá tràng

Trong xuất huyết tiêu hóa cao thì nội soi dạ dày có nhiều lợi ích vì ta có thể quan sát được vị trí chảy máu, nguyên nhân chảy máu và máu còn chảy hay đã cầm để

có biện pháp điều trị kịp thời

- Qua soi tá tràng có thể chụp được đường mật tụy

7.2 Lợi ích về điều trị

- Cầm máu rất hiệu quả bằng đốt điện, laser, tiêm thuốc, kẹp kim loại, cắt polyp

- Những trường hợp hẹp thực quản do ung thư, chấn thương, hôn mê, qua nội soi người ta mở thông dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân

- Những trường hợp giun chui ống mật mà giun chưa chui vào sâu trong đường mật

có thé gap giun băng ndi soi

Những trường hợp giãn tĩnh mạch thực quản trong xơ gan tăng áp lực tinh mach cửa bằng nội soi người ta chích xơ làm xơ hóa các tĩnh mạch giãn hoặc buộc vòng trun, hạn chế biến chứng chảy máu

- Nội soi chẩn đoán và nội soi điều trị luôn luôn gắn liền với nhau

7.3 Hạn chế

Có thể gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân

Giá trị chân đoán không cao trong các trường hợp đạ dày không sạch, trong các

túi thừa miệng nhỏ, trong chân đoán dò ống tiêu hóa

Kỹ thuật nội soi dạ dày - tả trằng

8 KET QUA SOI DA DAY - TA TRANG

8.1 Hình ảnh nội soi bình thường

8.1.1, Niêm mạc thực quản

Bình thường có màu trắng hồng, bề mặt trơn láng Đoạn nối của niêm mạc thực quản với niêm mạc dạ đày thường ở cách cung răng 38 - 40 cm, ở đó niêm mạc hồng nhạt của thực quản sẽ tiếp cận với niêm mac dé sam của dạ dày, đoạn nối này thường không đều cho nên được gọi là là đường Z

8.1.2 Tam vi

Niêm mạc vùng tâm vị bình thường màu hồng, nếp nhăn lớn chảy theo chiều dọc, kích thước của các nếp niêm mạc bình thường, có thể nhìn thấy một số mao mạch Khi tâm vị nhiễm cứng thì việc đưa ống vào đạ dày rất khó khăn

8.1.2 Niém mac da day

- Thân dạ dày: tương ứng với bờ cong lớn, ở vị trí thấp là nơi dịch dạ dày đọng gọi

là hồ niêm địch Trong khi soi thường phải hút địch để quan sát cho rõ Khi dạ dày co bóp nhu động sẽ chạy dọc thân dạ dày về phía hang vị và kết thúc ở môn

bờ cong lớn, mặt sau dạ dày

6.1.3 Môn vị

Lỗ môn vị bình thường khá tròn, đều đặn, mở ra và khép lại nhịp nhàng theo chu kỳ co bóp của dạ dày Một số trường hợp môn vị khép không kín ta có thể nhìn thấy dịch mật trào ngược từ tá tràng qua lỗ môn vị vào dạ dày Khi có sự biến dạng

của lỗ môn vị thường gợi ý bệnh lý hành tá tràng bên dưới

8.1.4 Hang vi

Niêm mạc màu hồng, trơn láng, không có các nếp gấp niêm mạc như vùng thân, hình dáng như một ống hình trụ Nó được giới hạn một đầu bởi lỗ môn vị, đầu kia bởi góc của đạ dày Góc dạ dày là giới hạn giữa thân dạ dày và vùng hang vị, hình vòng cung lõm về phía dưới

8.1.5 Bờ cong nhỏ: màu hồng nhạt nhẫn

ổ.1.6 Bờ cong lớn: có nhiều nếp niêm mạc rõ rệt

Kỹ thuật nội soi dạ dày - tả trừng

8.1.7 Mặt trước và mặt sau

Không có gì đặc biệt, chỉ có mặt sau khi bơm hơi căng vân còn một sô nêp niêm mạc Nhìn trong thị trường soi mặt trước năm bên tay trái ta và mặt sau năm bên tay phải

8.1.8 Tam vi: rat tròn ngăn cách thực quản bởi đường Z khi nhìn ngược tâm vị ôm sát may soi

8.2 Một số hình ảnh bệnh lý qua nội soi

8.2.1.Thuc quan

Viêm thực quản: thường do trào ngược acid từ dạ dày lên, niêm mạc trở nên phù

nề, sung huyết, làm mất hình ảnh mạch máu niêm mạc, niêm mạc trở nên dễ chảy máu khi tiếp xúc Giai đoạn sau có thể có nhiều vết lóet nông chạy dọc theo thực quản

Ứng thư thực quản: gây nhiễm cứng và hẹp thực quản không đối xứng, thương tổn có dạng lóet hoặc sùi

Túi thừa: thường ở 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới, rất nguy hiểm khi ở 1/3 trên có thể gây thủng khi đưa ống nội soi vào

Tĩnh mạch trướng: thường ở 1/3 dưới hoặc 1/3 giữa, năm đọc theo trục thực quản,

có màu xanh tím, bề mặt được phủ bởi niêm mạc tương đối bình thường, gặp ở bệnh nhân xơ gan

Hội chứng Mallory-Weiss: biểu hiện bằng các vết rách niêm mạc, dài từ 5-20mm, chạy dọc theo trục thực quản, năm ở đoạn nối thực quản - đạ dày, trong giai đoạn cấp có thê bị bao phủ bởi các cục máu đông, có khi được quan sát rõ hơn ở tư thé nhìn ngược

8.2.2 Dạ đày

Hình dạng của niêm mạc dạ dày bình thường cũng có thể thay đổi rất đáng kẻ

Niêm mạc đỏ rực lên hoặc sung huyết, tình trạng sung huyết có thể lan toả (trong trường hợp trào ngược dịch mật) hoặc khu trú, hoặc sung huyết dọc theo các nếp gấp niêm mạc, có thể kèm theo các chấm xuất huyết li tỉ như ở các bệnh nhân uống rượu nhiều Cần lưu ý là mức độ sung huyết trên đại thể không tương ứng với mức độ viêm dạ dày

Các nếp gấp niêm mạc dạ dày cũng thay đổi rất nhiều tùy theo mức độ dãn của dạ dày Các nếp niêm mạc phì đại rõ nhất trong bệnh Menetrier, phì đại kèm phù nề trong loét dạ dày hoặc loét tá tràng Trong viêm teo niêm mạc dạ dày, khi bơm hơi thường không thấy các nếp gấp niêm mạc, đồng thời các mạch máu dưới niêm mạc hiện rõ một cách bât thường

Kỹ thuật nội soi dạ đày - tả tràng

- Các vết xước niêm mạc là các thương tổn trợt nông, kích thước dưới 5 mm, khi liền không để lại sẹo Xước niêm mạc cùng với các hình ảnh phù nề, loét nông thường gặp trong các bệnh lý viêm niêm mạc dạ dày - tá tràng, tuy nhiên thuật ngữ viêm dạ dày thường chỉ chính xác khi có xác nhận bằng hình ảnh mô bệnh học

- Viêm dạ dày phù nè:

Niém mac da day mat mau hồng mà trở thành trang, nhat mau, loang 16 Một

đôi khi thấy hình những đa giác nỗi rõ trên niêm mạc dạ dày đây là hình ảnh phù nề

niêm mạc dạ dày, hoặc có những vùng sung huyết đỏ

+ Niêm mạc dạ dày sung huyết, màu đỏ sẫm Hình ảnh này có thể khu trú hoặc

lan toả

+ Có khi nhìn thấy những ban xuất huyết mọc lắm tắm thường gọi là viêm dạng ban Hoặc những vết xước đỏ tập hợp thành từng đám nhỏ hay mọc rải rác trên

niêm mạc dạ dày Thể này đễ chảy máu khi chạm vào đầu ống soi

-_ Viêm đạ dày xuất tiết: trên niêm mạc dạ dày có những máng màu xanh nâu, vàng xám hoặc đám tơ huyết lắng đọng rất khó bong khi rửa Thể viêm này thường gap do Helicobacter pylori

- Viém dạ dày trợt nông: có một hay nhiều chỗ trợt nhỏ, trong những trường hợp

nặng thường có ỗ hoại tử Đôi lúc hình ảnh viêm là những mảng trắng xám xung

quanh có thể có viền đỏ bao bọc Ở dưới đáy ỗ viêm đôi khi có mủ đọng Khác với ỗ loét là những chỗ trợt này sâu không quá Imm chưa xuống đến lớp ha niêm Ở hành tá tràng nếu tổn thương này kết hợp với sung huyết mạnh sẽ có

hình “xúc xích”

- Viêm trợt nông lỗi: ỗ viêm trợt lỗi cao trên đỉnh lỏm, có thể tạo thành dãy hoặc tốn thương riêng biệt Thể viêm này còn gọi là loét hạt đậu

-_ Viêm tăng sản còn gọi là viêm dạ dày phì đại mạn tính, các nếp niêm mạc thô dày

khi bơm hơi căng không hết

+ Các nếp niêm mạc bị tụ máu to hơn bình thường, không đều nhau có lúc hình

ảnh giống các hồi não Các nếp niêm mạc viêm dạng này không mắt đi khi bơm hơi vào đạ dày

+ Các nếp niêm mạc không còn màu hồng mà trở thành màu da cam, nâu nhạt,

hoặc màu vàng nâu nhạt, đôi khi lại có màu đỏ sẫm

- Viêm teo đạ dày:

+ Viêm teo niêm mạc: niêm mạc mỏng, nhẫn, màu vàng, các nếp niêm mạc thưa thớt nhìn thấy các mạch máu nỗi rõ, thường kết hợp với dị sản

Kỹ thuật nội soi dạ dày - tá tràng

+ Viêm teo nặng: niêm mạc dạ dày trở nên nhợt nhạt, có khi trắng nhạt Lâu dần, các nếp niêm mạc mất đi Ngoài ra, có thể nhìn thấy dưới lớp niêm mạc một mạng lưới mạch máu nhỏ nỗi lên rất rõ, điều này ở một niêm mạc dạ dày bình thường không bao giờ nhìn thấy được

- Viêm dạ dày chảy máu: chảy máu dưới niêm mạc có dang chấm xuất huyết kèm theo niêm mạc phù nề, mảng chảy máu có màu nâu hồng hoặc chảy máu vào da

dày thành những chấm vét den sam

- Viêm đạ dày do trào ngược: thường gặp ở những người đã cắt dạ dày, dịch mật

trào ngược vào dạ dày làm niêm mạc đạ dày viêm tấy đỏ Bệnh thường diễn tiến dai dang va rat dé tái phát

8.2.3 Loét da day - ta trang

Loét là một dạng tốn thương mất chất của niêm mạc, thường ở mức độ sâu hơn một vết xước, khi lành thường để lại vẹo Một ỗ loét ở giai đoạn tiến triển thường ăn sâu vào lớp dưới niêm mạc, đôi khi vào lớp cơ Loét đạ dày thường có một ỗ loét đơn độc, có khi có hơn 2 ô loét, thường gặp nhất là ở vị trí bờ cong nhỏ

Khi soi đạ dày - tá tràng thấy ô loét dạ dày - tá tràng hình tròn hoặc bầu dục đều đặn, đường kính có thể nhỏ 2 - 3mm hoặc to hơn 9 - 10 mm có khi ổ loét to đến 20

mm Bờ ỗ loét rõ rệt, đều đặn, nhẵn Thành ô loét có độ dốc thoai thoải Đáy sạch có

phủ một lớp giả mạc trắng hay vàng nhạt Đáy không ngang hoặc vượt qua bờ ỗ loét Niêm mạc xung quanh ỗ loét bình thường hoặc phù nề nhẹ Các nếp niêm mạc hình thái bình thường và quy tụ thành hình sao đến ổ loét Nhu động trong vùng ô loét bình thường Vị trí 6 loét ở dạ dày thường gặp ở góc bờ cong nhỏ hoặc phần ngang phần đứng it gap hon, còn ở hành tá tràng hay gặp ở mặt trước và mặt sau

Trong nội soi một ố loét thường rất dễ thấy Tuy nhiên, việc mô tả chính xác một ô loét không phải là điều dễ đàng và cần xét đến nhiều yếu tố Người ta thường phân biệt loét mạn tính và loét cấp tính

- Loét cấp tính: gặp trong các stress, trong chấn thương, bỏng, choáng nhiễm khuẩn

- Loét mạn tính: thường có một ỗ, bờ phẳng, đáy sạch

Về số lượng ô loét: đa số trường hợp loét chỉ gặp một hoặc hai 6, nhiều ô loét

thường gặp khi bệnh nhân dùng thuốc kháng viêm không steroid hay ở trạng thái tăng

tiết Sự kết hợp loét dạ dày và loét hành tá tràng ngày nay khá phổ biến Trong nhiều

Kỹ thuật nội soi dạ day - ta trang

trường hợp ô loét năm đối diện nhau ở hai mặt của cơ quan Một điều nên nhớ rằng khi

có hơn hai ô loét, vẫn cần được mô tả riêng rẽ nhau

Về vị trí: Thường xác định vị trí theo trục và theo thiết điện Ví dụ mặt trước của thân dạ day cao, bờ cong lớn vùng hang vi

Ở các bệnh nhân lớn tuổi, các tổn thương loét thường ở vùng thân vị Ngược lại, ở người tuổi trẻ, loét thường ở hang vị Loét cũng thường xuất hiện ở bờ trên và bờ dưới của niêm mạc hang vị, nghĩa là vùng góc bờ cong nhỏ và tiền môn vị Loét ở một

số vị trí như ống môn vị, tâm vị, mặt sau hành tá tràng rất khó phát hiện

Về bờ ỗ loét:

-_Ở giai đoạn tiến triển, bờ thường nhô cao, phù nề và sung huyết

- Giai đoạn lành và tạo sẹo bờ phẳng

Nói chung ỗ loét lành tính bờ thường rất đều Đây cũng là một tiêu chuẩn quan

trọng dé đánh giá ô loét lành hay ác tính

Về đáy ô loét:

Day 6 loét thường trắng hay xám đo có giả mạc và mô hoại tử Khi soi cần chú

ý quan sát đáy ô loét để đánh giá khả năng xuất huyết:

+ Có cặn máu đen là xuất huyết cũ

+ Có cục máu đông là xuất huyết đã có đinh cầm máu nguy cơ xuất huyết tái phát thấp

+ Có mạch máu lộ: nguy cơ xuất huyết tái phát cao

Về kích thước:

+ Hầu hết các ỗ loét nhỏ hơn lem Đôi khi loét có thể lớn đến 1 - 3cm Một ổ loét

lớn hơn 3cm được coi là khổng lồ Trước kia, người ta xem kích thước ỗ loét

là tiêu chuẩn để hướng tới ác tính Trên thực tế một ổ loét đo thuốc có thể rất

lớn nhưng không phải là ác tính

+ Trong nội soi việc xác định chính xác ổ loét không phải luôn luôn dễ dàng + Hình dạng ô loét có thể tròn, bầu dục hay một đường dài

Các thay đổi chung quanh:

+ Nếp niêm mạc hội tụ

+ Co kéo và biến dạng

+ Tình trạng niêm mạc nền có bị viêm hay không

Kỹ thuật nội soi dạ đày - tá tràng

Bảng đánh giá giai đoạn dưới đây giúp theo đõi một cách chính xác

x ¬ Mô hoại tử - mạch máu Ộ

lộ hay cục máu đông

Mô hoại tử hầu hết day 6

A: loét tiến triển; H: đang liền; S: seo 6 loét

8.2.4 Ung thu da day

- Thé loét: 6 loét không đều đặn, màu hồng, trắng nhạt hoặc hồng nhạt Bờ không `

đều, gồ ghé, có những đoạn không rõ rệt, gián đoạn hoặc mất đi Thành ô loét thẳng đứng, có khi như một ham tra ẩn Day ban, trang xám, có mủ máu Đáy có

chỗ ngang hoặc cao hơn bờ của ô loét, thường có những u sùi ở đáy ô loét Các nếp niêm mạc mắt đi cách xa ổ loét Nhu động dạ dày ngừng lại trong vùng có ổ loét Đứng trước hình ảnh như vậy bao giờ cũng phải sinh thiết nhiều mảnh để

xác định tính chất ác tính của ỗ loét và dé phân biệt với một ổ loét lành tính

- Thể sùi: lúc đầu khối u còn nhỏ màu sắc bình thường rất khó xác định dễ bị bỏ

qua, về sau chấn đoán rõ ràng soi dạ dày nhìn thấy những khối u đạng polyp to nhỏ không đều, thường không có cuống (các polyp lành tính thường có cuống)

Trên mặt và giữa khối u có đọng các chất dịch tiết, chất nhày bắn, kèm theo máu

Đáy và niêm mạc xung quanh các u sùi thường cứng và không thay đổi theo các làn sóng nhu động của dạ dày

Kỹ thuật nội soi dạ dày - tả tràng

Thể thâm nhiễm: thâm nhiễm có thể lan toả hoặc khu trú, nếu lan toả rất khó bơm

hơi căng vào dạ dày do đó rất khó xác định Niêm mạc dạ đày trong ung thư thể thâm nhiễm thường nhợt nhạt, không còn bóng nó dày lên và không có làn sóng nhu động ở vùng thâm nhiễm

Phân chia vị trí ung thư dạ dày theo Borrmann

Ủng thư môn vị: 50%

Ủng thư bờ cong nhỏ: 13%

Ung thu tam vi: 10%

Ung thu lan tỏa: 6%

8.2.5 Viêm hành tá tràng: Bao gồm:

-_ Viêm hành tá tràng phù nề xuất tiết đây là dạng hay gặp nhất, có những đám sung huyết, niêm mạc mắt tính chất nhẫn bóng

Viêm trợt hành tá tràng: có nhiều ổ loét trot thường có fibrin lắng đọng

Viêm hành tá tràng chảy máu, niêm mạc phù nê có những châm chảy máu

Viêm hành tá tràng dạng hạt: có nhiều hạt nhỏ niêm mạc phù nề trên có trợt nhỏ 8.2.6 Loét hành tá tràng

Trên lâm sảng và nội soi loét hành tá tràng chiếm tỷ lệ nhiều hơn loét dạ dày, nhiễm HP gây loét hành tá tràng nhiều hơn Nguyên nhân do tăng yếu tố tắn công hơn

là do giảm yếu tố bảo vệ

Vi trí ổ loét thường thấy ở mặt trước hoặc mặt sau hành tá tràng, số lượng có thé chi mot 6 nhưng cũng có thé nhiéu 6, khi có hai ổ mặt trước và mặt sau đối diện Những ỗ loét lớn ở hành tá tràng hay khi ỗ loét hành tá tràng liền sẹo thường làm biến dạng hành tá tràng và loét hành tá tràng cũng hay ra biến chứng hẹp môn vị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Coton PB, Williams CB (1990), Diagnostic upper endoscopy, Practical

Gastrointestinal endoscopy, pp 23-55

2 Khoa tiêu hóa, BV Bạch Mai (2001), Nội soi tiêu hóa, NXB Y Học

Kỹ thuật nội soi đại tràng

KỸ THUẬT NỘI SOI ĐẠI TRÀNG

Mục tiêu học tập

1 Liệt kê được một số chỉ định chính của nội soi đại tràng

2 Trình bày được nguyên tắc kỹ thuật nội soi đại tràng

3 Trình bày được một số hình ảnh bệnh lý thường gặp trong nội soi đại tràng

4 Thực hiện được kỹ thuật nội soi đại tràng

2.1 Nội soi dai trang chan doan

Dai tién ra mau tuoi

Đại tiện phân đen nhưng nội soi đường tiêu hóa trên bình thường

Thiếu máu nhược sắc

Tiêu chảy cấp hoặc mạn tính

Các bệnh lý ruột viêm mạn tính

Đau bụng chưa rõ nguyên nhân

Phát hiện một bắt thường trên phim chụp cản quang khung đại tràng

Tiền sử gia đình có người bị ung thư đại trực tràng

.‹ Nội soi đại tràng can thiệp

Sau cat polyp

Sau phau thuat ung thu dai trang (lần nội soi đầu tiên sau 6 tháng, lần 2 sau một năm, sau đó theo đối 2 năm 1 lần)

Kỹ thuật nội soi đại tràng

- Theo dõi điều trị các bệnh Crohn hoặc viêm đại trực tràng chảy máu

- Các trường hợp đa polyp có tính gia đình

Các trường hợp đại tiện ra máu tươi, nghi ngờ trĩ hoặc polyp, dò hậu môn trực tràng, hội chứng ly thì nên bắt đầu bằng nội soi trực tràng, sau đó có thể nội soi toàn

bộ khung đại tràng nếu cần

3 CHÓNG CHỈ ĐỊNH

Thủng đại tràng, viêm phúc mạc

Suy tim cấp

Mới bị nhôi máu cơ tim

Mới phẫu thuật đại tràng

Phình động mạch chủ bụng kích thước lớn

4 KỸ THUẬT

4 1 Máy móc, thiết bị

4.1.1 Ông soi đại tràng

Thường dùng ông soi mềm đài 130cm, ống nội soi đài 170 cm hiện nay ít dùng

vì dễ hỏng, đắt tiền và không tiện dụng

Ống soi mềm đại tràng sigma chỉ dùng trong các trường hợp phát hiện polyp trực tràng, đại tiện ra máu tươi hoặc hội chứng ly

4.1.2 Các phương tiện kèm theo

Kìm sinh thiết

Nguôn sáng

Chai nước đệ súc rửa

Dao điện

Máy chụp hình, máy in,

Nguồn sáng, màn hình video nếu có

4.2 Chuẩn bị đại tràng

Việc làm sạch đại tràng là rất quan trọng để bảo đảm cho kết quả nội soi tin cậy

và thủ thuật can thiệp như cắt polyp có thể diễn ra an toàn

Có nhiều phương pháp làm sạch đại tràng đã được áp dụng Hiện nay, cách được ưa chuộng nhất là uống dung dịch Fordtrans, trừ trường hợp bệnh nhân tắc ruột

thì phải thụt tháo lập lại nhiều lần bằng 3 lít nước muốỗi sinh ly

Công thức chế phẩm Fordtran:

- Polyethyleneglycol - 4000: 64 g/l

- Sulfate natri khan: 5,7 g/l

- NaHCO3: 1,68 g/l

Kỹ thuật nội soi đại tràng

Có thể uống liên tục 3 lít Fordtran trong vòng 2 giờ và uống 6 giờ trước soi, tuy

nhiên nhiều tác giả cho bệnh nhân uống rải ra để bệnh nhân dễ chấp nhận hơn

4.3 Phương pháp điều khiến ống soi

Người soi có thể đứng hoặc ngồi miễn là có thể điều khiển ống một cách tiện

lợi và giữ cho ống luôn luôn được thắng

Kỹ thuật nội soi đại tràng thường được thực hiện bởi một người duy nhất Người nội soi dùng tay trái điều khiển các nút điều chỉnh phải - trái và trên - dưới, các nút bơm, hút hơi hoặc nước Tay phải dùng để đây hoặc kéo ống soi, hoặc để luồn kìm sinh thiết Trong quá trình đây ống, nên giữ ống bằng ngón trỏ và ngón cái với một

miếng gạc

Đôi khi thủ thuật này cũng có thể thực hiện bởi 2 người: người nội soi sử dụng

cả hai bàn tay để điều khiển các nút điều khiến, trong khi người phụ thực hiện các động tác đây hoặc rút ống bằng cách theo dõi trên màn hình Tuy nhiên, sự phối hợp

có thể không nhịp nhàng trong trường hợp này và có thể có tai biến, cho nên phần lớn tác giả không khuyến cáo kỹ thuật dùng 2 người này

4 4 Các nguyên tắc chính

- Không để các phần máy nội soi bên ngoài đại tràng xoăn một cách vô ích

- Không được bơm hơi quá mức làm đại tràng căng quá to

- Đẩy ống soi một cách nhẹ nhàng dưới sự quan sát kỹ, đồng thời tránh sự tạo các vòng xoăn

- Can lưu ý rút máy và làm thu ngắn đại tràng mỗi khi có thể được

- Thường nên rút máy hơn là đây ống nội soi mù Nếu bắt buộc phải đây mù một thời điểm nào đó thì cần thấy rõ hệ thống mạch máu niêm mạc lướt qua trước

ống kính Nếu niêm mạc trắng lên thì nghĩa là ống đã đè mạnh lên thành đại tràng và có nguy cơ thủng nên cần lập tức rút ống lui

- Tất cả các polyp phát hiện ra khi đang đi lên cần được cắt bỏ ngay vì có thể

không tìm lại được khi rút Ống ra

Những dịch phân không có nguy cơ gây tắc ống thì cần được hút dần để bảo đảm

một sự khảo sát niêm mạc liên tục và chính xác

Kỹ thuật nội soi đại ràng

ông về phía vùng tôi hoặc phía lõm của cung niềm mạc

Cần nghĩ đến sự xoắn ống khi đầu xa của ống nội soi không di chuyển cùng

mức độ với tay đây ống hoặc khi đầu ống chạy thụt lùi

Việc tháo xoăn sẽ đúng hướng khi mà ống soi tiến tới, nếu ngược lại thì tháo xoắn không đúng hướng Thông thường người ta hay tháo xoắn theo hướng ngược chiều kim đồng hồ kết hợp với rút ống lui một đoạn

Khi rút ống ra, cần thực hiện thật chậm để quan sát nêm mạc kỹ lưỡng, nếu cần thì day éng vào lại một đoạn để quan sát những vị trí khó khảo sát (mặt sau van Banhin, góc phải, góc trái, chỗ nối dai trang sigma - dai tràng trái, chỗ nối trực tràng- dai trang sigma)

Khi ghi kết quả, cần ghi rõ sự chuẩn bị đại tràng có sạch không (để đánh giá

mức độ tin cậy của kết quả)

4 5 Mô tả chỉ tiết kỹ thuật

4.5.1 Tư thể bệnh nhân

Bệnh nhân có thể năm ngửa hoặc nghiêng trái Tư thế nằm ngửa có ưu điểm là

dễ nắn bụng, dễ định vị ánh sáng của đèn máy nội soi qua thành bụng, bệnh nhân thở

dễ hơn, còn tư thế nằm nghiêng trái giúp đưa ống qua đoạn trực tràng - sigma dễ hơn

33