TỔNG QUAN
Tổng quan về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
VPMPCĐ là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện; bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [1]
Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, trừ trực khuẩn lao [1]
VPMPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng năm Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi và người lớn > 75 tuổi Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển.[1],[3] Ở Việt Nam, viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [1]
Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng
4 sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P aeruginosae Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do S pneumoniae Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn
1.1.3 Căn nguyên gây bệnh và các yếu tố nguy cơ liên quan
Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng (VPCD) rất đa dạng, bao gồm vi khuẩn, virus, nấm hoặc không tìm thấy nguyên nhân (lên đến 62%) Nguyên nhân phổ biến nhất tùy thuộc vào từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu trên thế giới (khoảng 5 - 10%) [3] Các nguyên nhân khác có thể chia thành ba nhóm: vi khuẩn điển hình, không điển hình và virus đường hô hấp [3, 4].
Các tác nhân gây bệnh VPCĐ thường gặp theo kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng của viêm phổi [1] được tổng hợp trong bảng 1.1
Bảng 1.1 Tác nhân thường gặp gây VPCĐ
Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh
VPCĐ mức độ nhẹ (điều trị ngoại trú)
Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia
5 VPCĐ mức độ trung bình (điều trị nội trú khoa hô hấp)
Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia
Vi khuẩn Gram âm đường ruột
Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)
(điều trị nội trú khoa hồi sức tích cực)
Vi khuẩn Gram âm đường ruột
Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Khánh Hoà trên 154 bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện bằng phương pháp nuôi cấy cho thấy các căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất là H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae, S.aureus và K.pneumoniae Bằng phương pháp PCR cho kết quả không như nuôi cấy, trong đó chủ yếu phát hiện được H.influenzae và S.pneumoniae
Nghiên cứu tiến hành ở 142 bệnh nhân VPMPCĐ được điều trị tại bệnh viện Nhiệt đới trung ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang lại thấy
M.pneumoniae (16,2%), K.pneumoniae (14,8%), C.pneumoniae (10,6%) và S.pneumoniae (9.9%) và các căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất
6 Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện được các tác nhân có thể nuôi cấy được Có một nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPMPCĐ ở những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh Kết quả cho thấy H.influenzae (63,1%) và S.pneumoniae (25,5%) vẫn là những căn nguyên hàng đầu phân lập được nhưng với thử nghiệm real-time PCR lại phát hiện được S.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất (71,3%) và 21,7% là các tác nhân virus như Rhinovirus, Influenza virus và Parainfluenza virus Những trường hợp
VPMPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn các trường hợp nhiễm đa tác nhân (76,4%) [5]
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
1.1.4.1.Yếu tố nguy cơ mắc MRSA:
-Đã xác định có chủng MRSA cư trú
- Phát hiện cầu khuẩn Gram dương xếp thành cụm trên kết quả nhuộm Gram mẫu đờm có chất lượng tốt
- Sử dụng kháng sinh (đặc biệt là fluoroquinolon) trong ba tháng trước
- Gần đây có bệnh giả/giống cúm
- Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang
- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng MRSA cư trú, bao gồm:
+ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
+ Điều kiện sống đông đúc
+ Sử dụng thuốc gây nghiện đường tiêm
7 + Có tiếp xúc với vận động viên thể thao
+ Quan hệ tình dục nam giới - nam giới
1.1.4.2.Yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas:
- Đã xác định có chủng Pseudomonas cư trú
- Phát hiện vi khuẩn gram âm hình que trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm chất lượng tốt
- Sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước
- Gần đây có nhập viện hoặc nằm ở các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe dài hạn
-Thường xuyên có các đợt cấp COPD cần phải sử dụng glucocorticoid và/hoặc kháng sinh
- Các bệnh cấu trúc phổi khác (giãn phế quản, xơ nang)
1.1.4.3 Theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y Tế (2015),các yếu tố nguy cơ gợi ý nguyên nhân viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh là:
- Bệnh lý liên quan cấu trúc phổi (giãn phế quản, phổi tắc nghẽn mạn tính )
- Mới được điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây
- Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện
- Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch [6]
+ Xuất hiện cấp tính trong vài ngày
+ Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ
+ Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi
+ Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn bệnh nhân sốt cao >39 độ C, rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu sau ho khạc đờm mủ, có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thương Tuy nhiên người lớn tuổi có thể không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh
+ Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình: phần lớn xảy ra trên người lớn tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm hơn bao gồm: sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, cảm giác mệt mỏi như triệu chứng nhiễm virus Khám không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran nổ Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh
- Công thức máu có tăng số lượng bạch cầu (> 10 Giga/lít), tăng ưu thế tế bào đa nhân trung tính Hoặc số lượng bạch cầu giảm (< 4,4 Giga/lít) Tốc độ máu lắng tăng
- Dấu ấn viêm: tăng CRP, tăng procalcitonin
- X-quang phổi là cận lâm sàng quan trọng trong bệnh viêm phổi Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của VPMPCĐ:
+ Tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi Các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do dịch tiết gây tắc nghẽn các phế quản
Tổn thương phế quản phổi trên phim chụp X-quang thường biểu hiện dưới dạng tổn thương mờ rải rác không đồng nhất Đặc điểm của những tổn thương mờ này là có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn.
Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
1.2 Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
Mục tiêu bao gồm: đạt hiệu quả lâm sàng, giảm tử vong, tránh kháng thuốc Nhiều hướng dẫn điều trị VPCĐ trên thế giới phân tầng bệnh nhân dựa vào yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng mắc, khả năng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh [8]
1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh
Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết
Sử dụng kháng sinh theo PK/PD, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận Lấy bệnh phẩm trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện
Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt khi bệnh nền nặng, suy giảm miễn dịch Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng
Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với S.pneumoniae Thời gian trung bình từ 7 – 10 ngày đối với
VPMPCĐ không biến chứng Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid >14 ngày Đánh giá lại sau 48 -72 giờ, khi không cải thiện xấu đi, cần thay đổi phác đồ Chuyển sang đường uống khi điều kiện lâm sàng cho phép
Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình [9]
1.2.3 Lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm Đối với hầu hết bệnh nhân VPCĐ, căn nguyên gây bệnh thường chưa xác định được tại thời điểm chẩn đoán; do vậy cần sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm bao phủ trên các chủng gây bệnh có khả năng nhất Căn nguyên gây bệnh có khả năng khác biệt tùy mức độ nặng, dịch tễ vi sinh địa phương và các yếu tố nguy cơ mắc nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng thuốc ở bệnh nhân Lựa chọn kháng sinh nên dựa trên tính sẵn có của thuốc tại từng bệnh viện Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và M cattarrhlis
Trước khi chọn phác đồ điều trị, cần đánh giá mức độ nặng và phân loại bệnh nhân theo nhóm nguy cơ Bộ Y tế đã ban hành "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn" năm 2020 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được tóm tắt trong bảng 1.3.
Bảng 1.3 Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ
Bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ
Không có bệnh mắc kèm hoặc điều trị kháng sinh 3 tháng trước
Hoặc amoxicilin Hoặc macrolid mới (azithromycin hoặc clarithromycin) Hoặc doxycilin Hoặc betalactam/ức chế mem betalactamase Nếu dị ứng betalactam/macrolid có thể sử dụng quinolon hô hấp
Người lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch hoặc điều trị kháng sinh trong
Hoặc quinolon hô hấp đơn độc (moxifloxacin, levofloxacin) Hoặc phối hợp betalactam/ức chế betalactamase với macrolid hoặc doxycilin
Trung bình Không có yếu tố Quinolon hô hấp đơn độc (moxifloxacin,
Pseudomonas can be treated with levofloxacin, betalactam plus betalactamase inhibitor (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/amoxilin + clavilanic acid/sulbactam, ertapenem) plus macrolide/quinolone If there is a risk of P.aeruginosa infection, choose Pseudomonas-resistant betalactams (piperacillin/tazobactam, ceftazidime, imipenem, meropenem, doripenem).
Không có YTNC Pseudomonas, MRSA
Betalactam phổ rộng + ức chế betalactamase + macrolid hoặc betalactam phổ rộng +ức chế betalactamase +qiunolon (các betalactam phổ rộng: ertapennem, ceftazidim, ceftriaxon, cefepim)
Betalacyam + Ciprofloxacin/levofloxacin hoặc betalactam + aminoglycoside + azithromycin / clarithromycin (betalactam: piperacilin/tazobactam, ceftazidim,cefepim, imipenem, merpenem, doripenem)
Một số nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng theo Quyết định của Bộ Y tế
Theo hướng dẫn điều trị năm 2020, có 4 nhóm kháng sinh chính được sử dụng điều trị VPCĐ là beta-lactam, macrolid, aminoglycosid, fluoroquinolon và một vài nhóm khác: [1], [10]:
Nhóm beta-lactam là một họ kháng sinh rất lớn đây là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPCĐ, bao gồm các kháng sinh có cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam Khi vòng này liên kết với một cấu trúc vòng khác sẽ hình thành các phân nhóm lớn tiếp theo: nhóm penicilin, nhóm cephalosporin và các beta-lactam khác
Các thuốc kháng sinh nhóm penicilin đều là dẫn xuất của acid 6- aminopenicilanic (viết tắt là A6AP) Trong các kháng sinh nhóm penicilin, chỉ có penicilin G là kháng sinh tự nhiên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy Penicilium Các kháng sinh còn lại đều là các chất bán tổng hợp
- Sự thay đổi nhóm thế trong cấu trúc của penicilin bán tổng hợp dẫn đến sự thay đổi tính bền vững với các enzym penicilinase và beta-lactamase; thay đổi phổ kháng khuẩn cũng như hoạt tính kháng sinh trên các chủng vi khuẩn gây bệnh
- Dựa vào phổ kháng khuẩn, có thể tiếp tục phân loại các kháng sinh nhóm Penicilin thành các phân nhóm với phổ kháng khuẩn tương ứng như sau:
+ Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp
+ Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu
+ Các penicilin phổ kháng khuẩn trung bình
+ Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh
- Đại diện của mỗi phân nhóm và phổ kháng khuẩn tương ứng được trình bày trong bảng 1.4:
Bảng 1.4 Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn
Phân nhóm Tên thuốc Phổ kháng khuẩn
Các penicilin phổ kháng khuẩn trung bình
Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicilin
G trên các vi khuẩn Gram-âm như
Haemophilus influenzae, E coli, và Proteus mirabilis Các thuốc này không bền vững với enzym beta- lactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam
Ampicilin Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicilin
G trên các vi khuẩn Gram-âm như
17 khuẩn trung bình Haemophilus influenzae, E coli, và Proteus mirabilis Các thuốc này không bền vững với enzym beta- lactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam
Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh
Ticarcilin Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các chủng vi khuẩn Gram-âm như Pseudomonas,
Enterobacter, Proteus spp Có hoạt tính mạnh hơn so với ampicilin trên cầu khuẩn Gram- dương và Listeria monocytogenes, kém hơn piperacilin trên Pseudomonas
Piperacilin Có tác dụng mạnh trên các chủng
Pseudomonas, Klebsiella, và một số chủng vi khuẩn Gram-âm khác Piperacilin vẫn giữ được hoạt tính tương tự ampicilin trên tụ cầu Gram- dương và Listeria monocytogenes
Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục được chia thành 4 thế hệ Sự phân chia này không còn căn cứ trên cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổ kháng khuẩn của kháng sinh Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tính trên vi khuẩn Gram-dương giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram-âm tăng dần Phổ kháng khuẩn của một số cephalosporin trong từng thế hệ được trình bày trong Bảng 1.5 Tất cả các cephalosporin hầu như không có tác dụng trên enterococci, Listeria monocytogenes, Legionella sp, S.aureus kháng methicilin, Xanthomonas maltophilia, và Acinetobacter spp
Bảng 1.5 Phân nhóm cephalosporin và phổ kháng khuẩn
Thế hệ Tên thuốc Phổ kháng khuẩn
Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram-dương nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn Gram-âm Phần lớn cầu khuẩn Gram-dương nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 1 (trừ enterococci, S
18 epidermidis và S aureus kháng methicilin) Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng nhạy cảm, nhưng với B fragilis thuốc không có hiệu quả Hoạt tính tốt trên các chủng Moraxella catarrhalis, E coli, K pneumoniae, và P mirabilis
Cefaclor Cefprozil Cefuroxim Cefotetan Ceforanid
Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1 (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3) Một số thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng có hoạt tính trên B fragilis
Cefpodoxim Ceftibuten Cefdinir Cefditoren Ceftizoxim Ceftriaxon Cefoperazon Ceftazidim
Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-dương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay các chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng kháng thuốc mạnh mẽ do khả năng tiết beta-lactamase) Một số các thuốc như ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên
P aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram-dương
Cephalosporin thế hệ 4 Cefepim Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ 3 và bền vững hơn với các beta-lactamase (nhưng không bền với
Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) nhóm A) Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram-dương, Gram-âm (bao gồm Enterobacteriaceae và Pseudomonas)
Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin và cephalosporin đã tạo thành một nhóm kháng sinh beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram-âm - đó là kháng sinh nhóm carbapenem Tên thuốc và phổ tác dụng của một số kháng sinh trong nhóm này được trình bày trong bảng 1.6:
Bảng 1.6 Kháng sinh carbapenem và phổ tác dụng
Tên kháng sinh Phổ tác dụng
Thuốc có phổ tác dụng rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí Các chủng vi khuẩn nhạy cảm bao gồm streptococci (kể cả phế cầu kháng penicilin), enterococci (nhưng không bao gồm E faecium và các chủng kháng penicilin không do sinh enzym beta-lactamase), Listeria Một vài chủng tụ cầu kháng methicilin có thể nhạy cảm với thuốc, nhưng phần lớn các chủng này đã kháng Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết carbapenemase KPC) Tác dụng được trên phần lớn các chủng Pseudomonas và Acinetobacter Tác động trên nhiều chủng kỵ khí, bao gồm cả B fragilis Không bền vững đối với men DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin
Meropenem Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng
Gram (-) như P aeruginosa, kể cả đã kháng imipenem
Phổ tác dụng tương tự imipenem và meropenem
Tác dụng trên vi khuẩn Gram-dương tương tự imipenem, tốt hơn so với meropenem và ertapenem
Phổ tác dụng tương tự các carbapenem nhưng tác dụng trên các chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các thuốc cùng nhóm
*, Các chất ức chế beta-lactamase
Ngoài ra, còn có các chất ức chế beta-lactamase, không có hoạt tính kháng khuẩn, chỉ có tác dụng ức chế enzyme beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra Các chất này có cấu trúc beta-lactam, thường dùng trong lâm sàng là acid clavulanic, sulbactam và tazobactam.
1.3.1.3 Tác dụng không mong muốn (ADR) của các kháng sinh nhóm beta- lactam:
Các biểu hiện dị ứng ngoài da thường gặp như mề đay, ban đỏ, mẩn ngứa và phù Quincke Trong số các loại phản ứng dị ứng, sốc phản vệ là phản ứng nghiêm trọng nhất, gây tử vong.
Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ Bệnh não cấp là ADR thần kinh trầm trọng (rối loạn tâm thần, nói sảng, co giật, hôn mê), tuy nhiên tai biến này thường chỉ gặp ở liều rất cao hoặc ở người bệnh suy thận do ứ trệ thuốc gây quá liều
Một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị trong lựa chọn kháng sinh đã xuất hiện khá sớm trên thế giới và Việt Nam Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh làm cải thiện tình trạng của bệnh nhân Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn điều trị vẫn là một vấn đề lớn còn gặp nhiều khó khăn
Năm 2015, Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, trong đó có phần hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và đến năm 2020 Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 4815/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn
Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã tập trung vào việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng Ví dụ, vào năm 2018, Hoàng Thị Duyên cùng cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phù hợp với hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng theo phác đồ hợp lý chỉ đạt 6,6%.
Năm 2020 Trần Thị Phượng và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực – tỉnh Thanh Hóa tỷ lệ phù hợp so với HDĐT là 2,5%[12] Năm 2022 Phạm Đình Quân và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại Trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương tỷ lệ áp dụng phác đồ HDĐT trong điều trị VPCĐ còn rất thấp (1,6%) Tỷ lệ phác đồ không phù hợp (98,4%) và tập trung chủ yếu ở mức độ nhẹ [13]
Năm 2023 Nguyễn Việt Hòa và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại bệnh
25 viện đa khoa huyện Bảo Thắng tỉnh Lào Cai Hóa tỷ lệ phù hợp so với HDĐT là
29,5% [14] Qua các nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT ở nước ta ở mức thấp, và khác nhau ở các bệnh viện khác nhau
Trên thế giới, tại các nước khác nhau có tỷ lệ tuân thủ khác nhau, tại các thời điểm khác nhau cũng có sự tuân thủ khác nhau Một nghiên cứu năm 2014 tại một bệnh viện tư nhân lớn tại Úc cho thấy mức độ tuân thủ HDĐT là 6,9% [15].Và năm
2015, tại Venezuela, nghiên cứu của Gur Levy và cộng sự, lấy kết quả từ nghiên cứu CAPO, đã đưa ra kết luận về mức độ tuân thủ hướng dẫn là ở mức thấp (0 lần/ phút 3 2,7
Các triệu chứng lâm sàng
Ho hoặc khó thở nhẹ 106 94,6
X-quang phổi có tổn thương 83 74
Trong số các bệnh nhân, 1,8% có rối loạn ý thức cấp 2, 7,1% có huyết áp tâm trương dưới hoặc bằng 60, 2,7% có tần số thở trên hoặc bằng 30 lần/phút Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp thở dưới 30 lần/phút lên tới 97,3% Về triệu chứng lâm sàng, 94,6% bệnh nhân có biểu hiện ho hoặc khó thở nhẹ và 86,6% có ran ẩm Tỷ lệ bệnh nhân sốt là 31,2%.
3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn được tổng hợp qua bảng 3.4 sau:
Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng
Các chỉ số xét nghiệm Số lượng Tỷ lệ%
Urê máu Có thông tin 40 35,7
Bạch cầu Có thông tin 42 37,5
Số lượng bệnh nhân có kết quả xét nghiệm creatinine là 100 (89,3%) Xét nghiệm urê 40 (35,7), xét nghiệm bạch cầu 42 (37,5) Hai xét nghiệm urê và bạch cầu thấp do thời điểm đó bệnh viện hết hóa chất
3.1.5 Phân loại mức độ nặng theo thang điểm CURB65 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65 được trình bày trong bảng 3.5
Bảng 3.5 Đặc điểm mức độ nặng theo thang điểm CURB65 (n2)
Mức độ nặng theo CURB65 kết quả, tỷ lệ %N2
Phân loại theo CURB65, có số bệnh nhân trong nghiên cứu có mức độ nhẹ (91,1%) Chỉ có 9 bệnh nhân trong nghiên cứu có mức độ trung bình, chiếm tỷ lệ (8,0%) Chỉ duy nhất có 1 bệnh nhân nặng chiếm (0,9%)
3.1.6 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân viêm phổi Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân được tóm tắt trong bảng 3.6
Bảng 3.6 Đặc điểm chức năng thận và các thông số đánh giá chức năng thận Đặc điểm chức năng thận Số lượng Tỷ lệ%
Cân nặng Có thông tin 112 100
Cân nặng (kg) trung bình Trung bình cân nặng ± độ lệch chuẩn: 55,2 ± 10,6
Tính được Clcr Tính được 100 89,3
Lọc máu chu kỳ Có 0 0
Qua thống kê bệnh án có chỉ số cân nặng là 100%, tỷ lệ kết quả xét nghiệm creatinin huyết thanh và đủ thông tin và tính toán được Clcr là 100 (89,3%) Mức lọc cầu thận trung bình là 104 ml/phút độ lệch 104 ± 25,4, với Clcr dao động như sau: Tỷ lệ cao nhất bệnh nhân có Clcr trên 90ml/phút (57%), bệnh nhân có Clcr từ 50-90 ml/phút là (39%), 4 bệnh nhân có Clcr từ 10-49ml/phút, Không có bệnh nhân có Clcr < 10 ml/phút
3.1.7 Kết quả điều trị viêm phổi cộng đồng
Kết quả sau khi bệnh nhân điều trị khi ra viện được thống kê qua bảng 3.7
Bảng 3.7 Đặc điểm về hiệu quả điều trị trong mẫu nghiên cứu
Kết quả khi ra viện Số lượng Tỷ lệ% (N2)
Kết thúc điều trị có (59,8%) bệnh nhân điều trị khỏi và ra viện, có (37,5%) bệnh nhân có kết quả điều trị đỡ - ổn định và có 3 bệnh nhân xin về (2,7%).
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
3.2.1 Tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Tổng hợp tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện và tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân được thống kê qua bảng 3.8
Bảng 3.8 Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Có thông tin Dùng kháng sinh 23 20,5%
Bệnh nhân nhập viện đa phần không khai thác được thông tin về tiền sử bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh hay chưa (67,9%), phần ghi nhận tiền sử dùng kháng sinh có 23 (20,5%) bệnh nhân đã dùng kháng sinh tại bệnh viện và 13 (11,6) bệnh nhân chưa dùng kháng sinh khi nhập viên Tuy nhiên trên bệnh án chưa ghi nhận được bệnh nhân đã dung kháng sinh nào Về tiền sử dị ứng kháng sinh, chỉ có 3 (2,7%) bệnh nhân được ghi nhận đã dị ứng trong tổng số 112 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu.
3.2.2 Các kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị VPCĐ
Các kháng sinh được sử dụng để điều trị VPCĐ trong nghiên cứu với số lượt dùng và đường dùng của từng loại kháng sinh được thống kê qua bảng 3.9 như sau:
Bảng 3.9 Lượt điều trị và đường dùng kháng sinh
Nhóm/tên hoạt chất/hàm lượng
Lượt điều trị Tỷ lệ
Số lượt (theo đường dùng)
Tổng cộng có 239 lượt dùng kháng sinh, trong đó nhóm beta-lactam được lựa chọn với tỷ lệ lớn (83%), phổ biến nhất là phân nhóm penicilin/ức chế beta- lactamase (chiếm 41,7%) Trong nhóm này, ampicillin/sulbactam được dùng phổ biến nhất Nhóm có thuốc có tỷ lệ sử dụng phổ biến thứ 2 là nhóm Aminosid (15,4%), trong đó hoạt chất là Tobramycin Nhóm/phân nhóm có tỷ lệ sử dụng nhiều thứ 3 là Lincosamid (1,6%)
Về đường dùng, đường dùng chủ yếu là tiêm tĩnh mạch chiếm (93,3%), tiêm bắp chiến (6,7%)
3.2.3 Các phác đồ kinh nghiệm khởi đầu theo mức độ nặng
Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và mức độ nặng của viêm phổi được trình bày qua bảng 3.10 như sau:
Bảng 3.20 Phác đồ kháng sinh khởi đầu theo mức độ nặng
Mức độ nặng Tổng cộng
Penicilin/chất ức chế beta-lactamase 59 58 4 44,4 1 100 64 57,1
Phối hợp hai kháng sinh 38 37,2 2 22,2 0 0 40 35,7
Penicilin/chất ức chế beta-lactamase +
Penicilin/chất ức chế beta- lactamase + Lincosamides
Trong phác đồ kháng sinh đơn độc dung cho bệnh nhân nhẹ sử dụng kháng sinh Penicilin/chất ức chế beta-lactamase 59 lượt chiếm (58%) Phác đồ được áp dụng rộng rãi nhất là phối hợp hai kháng sinh Penicilin/chất ức chế beta-lactamase + Aminosid trên nhóm bệnh nhân nhẹ 32 lượt (31,4%), nhóm bệnh nhân trung bình có 7 lượt dùng kháng sinh đơn độc và 2 bệnh nhân dùng phối hợp 2 (22,2%) kháng sinh Duy nhất 1 bệnh nhân nặng dùng liều đơn độc kháng sinh Penicilin/chất ức chế beta-lactamase
3.2.4 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi phác đồ Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh được trình bày trong bảng 3.11 dưới đây:
Bảng 3.11 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh (N2) Đặc điểm Số lượng (N) Tỉ lệ (%)
Không thay đổi phác đồ 24 21,4
Có thay đổi phác đồ 88 78,6
Bệnh nhân thay đổi phác đồ 1 lần 88 78,6
Bệnh nhân thay đổi phác đồ trên 1 lần 0 0
Trong quá trình điều trị, phần lớn bệnh nhân (78,6%) phải thay đổi phác đồ điều trị Tỷ lệ bệnh nhân không phải thay đổi phác đồ là 21,4% Không có bệnh nhân nào thay đổi phác đồ kháng sinh quá một lần.
Ngoài ra, bảng 3.12 tổng hợp các lý do thay đổi phác đồ kháng sinh:
Bảng 3.12 Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh (N)
Lý do thay đổi Số lượng Tỉ lệ (%)
Do cung ứng thuốc 15 17,1 Đáp ứng lâm sàng kém 28 31,8
Các nguyên nhân chính dẫn đến việc thay đổi phác đồ điều trị là do cung ứng thuốc (17,1%), do đáp ứng lâm sàng kém (31,8%), không rõ lý do (51,1%)
3.2.5 Các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị
Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh trong 88 trường hợp thay đổi phác đồ được trình bày trong bảng 3.13
Bảng 3.13 Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh (N)
Nhóm phác đồ ban đầu
Kiểu thay đổi Số lượng Tỉ lệ (%)
Phác đồ đơn độc Đổi sang phác đồ đơn độc khác 55 62,5
Thay đổi 2 thuốc sang 1 thuốc khác 33 37,5
Trong tổng số 86 trường hợp có thay đổi phác đồ, có 55 (62,5%) trường hợp thuộc phác đồ điều trị đơn độc đổi sang phác đồ đơn độc khác và 33 (37,5%)
46 trường hợp thuộc phác đồ kết hợp hai kháng sinh thay đổi 2 thuốc sang 1 thuốc khác
Chi tiết đặc điểm phác đồ ban đầu và thay thế được trình bày trong Bảng 3.14 dưới đây
Bảng 3.14 Đặc điểm phác đồ khởi đầu và phác đồ thay thế
Phác đồ khởi đầu Phác đồ thay thế
Ampicillin 1g/sulbactam natri 0,5g Ceftizoxim 2g 13 14,8 Ampicillin/sulbactam natri 1,5g Cefazolin 2g 15 17 Ticarcilin/Acid clavulanic 3,2g Ceftizoxim 2g 5 5,7 Ticarcilin/Acid clavulanic 3,2g Cefazolin 2g 5 5,7 Piperacilin/tazobactam 2,25g Ceftizoxim 2g 7 7,9 Piperacilin/tazobactam 2,25g Cefazolin 2g 6 6,8
Phối hợp hai kháng sinh (N = 33)
Ampicillin/sulbactam1,5g + Tobramycin 80mg Cefazolin 2g 2 2,3 Ampicillin/sulbactamnatri1,5g +Tobramycin80mg Ceftizoxim 2g 18 20,5
Ticarcilin/Acidclavulanic3,2g + Tobramycin80mg Ceftizoxim 2g 7 7,9 Ticarcilin/Acid clavulanic 3,2g + clindamycin Ceftizoxim 2g 1 1,1 Piperacilin/tazobactam2,25g + Tobramycin 80mg Cefazolin 2g 2 2,3 Cefazolin 2g + Tobramycin 80mg Ceftizoxim 2g 3 3,4
Kết quả trên cho thấy, hai trường hợp thay đổi phác đồ phổ biến nhất liều đơn độc sang liều đơn độc Penicilin/chất ức chế beta - lactamase sang C3G và liều Penicilin/chất ức chế beta-lactamase + aminosid sang C3G đều (28,4%l)
3.2.6 Độ dài đợt điều trị kháng sinh Đặc điểm về độ dài đợt điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh được trình bày trong bảng 3.15
Bảng 3.15 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh Đặc điểm N Tỷ lệ %
Thời gian điều trị và sử dụng kháng sinh (ngày), N2
Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh khởi đầu (n2)
Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh thay thế (n= 88)
Nhận xét:Trong tổng mấu nghiên cứu độ dài đợt điều trị kháng sinh trung bình là
15 ± 2,4 ngày, Trong đó số ngày điều trị kháng sinh trên 14 ngày là cao nhất chiếm (72,3%)
48 Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh khởi đầu trung bình là 9 ± 2 ngày thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh thay thế phần lớn là từ 7 – 10 ngày (80,7%) Phác đồ kháng sinh thay thế có (4,5%) từ gian trên 10 ngày
3.2.7 Tác dụng không mong muốn gặp phải trong điều trị
Trong thời gian nhóm thực hiện nghiên cứu không có bệnh nhân nào xảy ra ADR trong khi điều trị kháng sinh tại viện.
Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La…
3.3.1 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh khởi đầu
Tổng hợp tỷ lệ phù hợp của phác đồ kháng sinh khởi đầu với các mức độ nặng của VPCĐ theo hướng dẫn năm 2020 của BYT tại bảng 3.16
Bảng 3.16 Tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh khởi đầu
Nội dung Mức độ nặng của VPCĐ Tổng
Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khời đầu theo kinh nghiệm phù hợp tương đối thấp (31,3%) Tỷ lệ phù hợp theo mức độ nặng của và trung bình (0%)
Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu chưa phù hợp tương đối cao trong đó có phác đồ nặng và mức độ trung bình (100%), mức độ nhẹ (67%)
Dưới đây là chi tiết các phác đồ kháng sinh khởi đầu không phù hợp tổng hợp Bảng 3.17
Bảng 3.17 Các phác đồ kháng sinh khời đầu theo kinh nghiệm không phù hợp
Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
Mức độ nặng của VPCĐ
Tổng Nhẹ Trung bình Nặng
Phác đồ điều trị không phù hợp tập trung chủ yếu là các phác đồ phối hợp kháng sinh (chiếm 53,2%), trong đó phổ biến nhất là sự kết hợp giữa beta-lactam và aminoglycoside (48%) Trong số các phác đồ đơn độc, Piperacilin/Tazobactam và Ticarcilin/acid clavulanic được sử dụng nhiều nhất, lần lượt chiếm 19,4% và 16,4% Nhóm cephalosporin cũng được sử dụng trong 7,5% các trường hợp.
3.3.2 Phân tích tính phù hợp về liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Tính phù hợp về liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu được tổng hợp qua bảng 3.18
Bảng 3.38 Sự phù hợp về liều dùng của kháng sinh trong nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Về liều dùng của các kháng sinh được nghiên cứu trong 239 lượt sử dụng kháng sinh, có 71,2% không phù hợp và 28,8 % phù hợp
Bảng 3.19 Dưới đây là chi tiết các kháng sinh sử dụng chế dộ liều không phù hợp:
Bảng 3.19 Các phác đồ kháng sinh không phù hợp
STT Hoạt chất Chế độ liều Số lượng
21 100 Số lần đưa thuốc thấp hơn khyến cáo
19 100 Số lần đưa thuốc thấp hơn khyến cáo
60 100 Số lần đưa thuốc thấp hơn khyến cáo
34 91,9 Số lần đưa thuốc thấp hơn khyến cáo
1 2,7 Số lần đưa thuốc thấp hơn, liều cao hơn khyến cáo
2 5,4 Không điều chỉnh liều suy thận
5 8,06 Chưa điều chỉnh liều cho BN suy thận liều cao hơn khuyến cáo
25 67,6 So với cân nặng của bn
Liều đưa thuốc cao hơn
11 BN, liều đưa thuốc thấp hơn 14 BN
3 8,1 Tổng liều 24giờ cao hơn khuyến cáo do chức năng thận của BN và không được điều chỉnh liều
Lý do chủ yếu là số lần đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo chủ yếu nhóm kháng sinh beta -lactam Một số kháng sinh có tỷ lệ không phù hợp cao như Ticarcilin/acid clavulanic; Piperacilin/tazobactam; Ampicillin/sulbactam (100%)
Nhóm kháng sinh aminoglycoside bệnh viện sử dụng thuốc Tobramycin không phù hợp về chế độ liều so vơi cân nặng của bệnh nhân có 11 bệnh nhân chỉ định cao hơn khuyến cáo và 14 bệnh nhân chỉ định thấp hơn liều khuyến cáo
Một số kháng sinh hiệu chỉnh liều chưa được hiệu chỉnh liều cho đúng chức năng thận của bệnh nhân như Tobramycin có 3 (8,1) bệnh nhân không được hiệu chỉnh liều
BÀN LUẬN
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
4.2.1 Tiền sử sử dụng kháng sinh
Bệnh nhân vào viện đa số khai thác thông tin về sử dụng thuốc trước khi vào viện và tình trạng dị ứng thuốc cùa bệnh nhân không được cao Trong mẫu nghiên cứu có 67,9% bệnh nhân không có thông tin về tình trạng bệnh nhân đã sử dụng
56 thuốc gì trước khi nhập viện Điều đó ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị ban đầu Khai thác được tiền sử dị ứng và tiền sử sử dụng kháng sinh giúp Bác sĩ quyết định phác đồ kháng sinh tiếp tục sử dụng cho bệnh nhân, đảm bảo hiệu quả và an toàn cho người bệnh Theo hướng dẫn 2020 của BYT, những người lớn tuổi mắc VPCĐ mức độ nhẹ mà đã được điều trị bằng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước khi nhập viện được khuyến cáo sử dụng phác đồ điều trị khác với những bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ mà chưa từng sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước khi nhập viện, phác đồ phối hợp 2 nhóm kháng sinh
Tuy nhiên bệnh nhân cũng chưa thực sự quan tâm đến việc sử dụng thuốc của mình điển hình là tình trạng tự ra ngoài mua thuốc mà chưa có đơn của bác sĩ đâu cũng là trường hợp gặp nhiều nên bệnh nhân không biết mình đã dùng thuốc gì
Trong nghiên cứu cũng đã khai thác được 3 bệnh nhân có dị ứng với thuốc kháng sinh đây cũng là kênh thông tin cho các bác sĩ khi chỉ định thuốc tránh những thuốc bệnh nhân đã bị dị ứng tránh tác dụng không mong muốn khi sử dụng kháng sinh
4.2.2 Các kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị
Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu điều được sử dụng kháng sinh ngay khi nhập viện Tổng số 239 lượt sử dụng với 7 hoạt chất kháng sinh Trong đó nhóm beta- lactam có chỉ định nhiều nhất chủ yếu Ampicillin/sulbactam 60 (25,1%)lượt, C3G 62 (25,9%) lượt, tiếp sau đấy là nhóm Aminosid 37 (15,4%) lượt…
Nhóm beta – lactam được sử dụng nhiều nhất và chủ yếu kết quả này tương đồng với nghiên cứu năm 2022 của Nguyễn thúy Hằng (76,9%) [22] Điều này có thể là do xu hướng lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm bằng các kháng sinh phổ rộng có hiệu lực trên cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) Theo HDĐT năm 2020 của BYT C3G không phải là kháng sinh lực chọn đầu tay, C1G và C3G được chỉ định trong phác đồ điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ mức độ nhẹ nhưng có bệnh
Sử dụng nhiều nhóm kháng sinh cephalosporin, đặc biệt là nhóm kháng sinh phổ rộng, mặc dù có thể có cơ sở đối với những bệnh nhân mắc hoặc có tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh trong vòng 3 tháng, nhưng về lâu dài có thể dẫn đến các tác dụng phụ không mong muốn và nguy cơ kháng thuốc cao.
Nhóm Aminosid: đây là nhóm kháng sinh được kết hợp nhiều nhất tại bệnh viện với hoạt chất Tobramycin 80mg Việc phối hợp kháng sinh này là theo thói quen của bác sĩ nhầm tăng phổ tác dụng, tăng hiệu lực Xuất phát từ tâm lý muốn sử dụng kháng sinh mạnh phổ rộng để bao trùm được các nguyên nhân gây bệnh Theo HDĐT của BYT 2020, kết hợp beta- lactam với AMG được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân VPCĐ ở mức độ nặng cần nằm ICU, có nguy cơ nhiễm
Nhóm lincosamid cũng có 3 trường hợp kết hợp nhóm beta – lactam với hoạt chất clindamycin 300mg đây cũng là thói quen kết hợp theo kinh nghiệm
Về đường dùng: Với tâm lý của bệnh nhân là đến viện điều trị tiêm mới nhanh khỏi nên tỷ lệ sử dụng đường TTM (93,3%), TB (6,7%) không có bệnh nhân dùng thuốc uống Bệnh nhân được chỉ định thuốc tiêm do bệnh nhân đã điều trị tuyến huyện hoặc uống thuốc ở nhà không khỏi nên mới đến bệnh viện tuyến tỉnh Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh đường tiêm quá nhiều có nhược điểm: giá thành cao, tăng áp lực công việc cho điều dưỡng và sử dụng đường tiêm không an toàn bằng đường uống nên cân nhắc chuyển sang đường uống khi có thể
4.2.3 Các phác đồ kinh nghiệm khởi đầu theo mức độ nặng Đa số phác đồ khởi đầu là phác đồ đơn trị liệu, chiếm 64,3%, phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 35,7%, không có phác đồ phối hợp nhiều hơn 2 loại kháng sinh Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của nghiên cứu của Nguyễn Việt Hòa (99,4%) dùng kháng sinh đơn độc[14]
58 Phác đồ kháng sinh trong kinh nghiêm có vai trò quan trọng trong điều trị VPCĐ Với nguyên tắc cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện, các bác sĩ không thể chờ kết quả vi sinh rồi mới bắt đầu điều trị Đối với phác đồ đơn độc mẫu nghiên cứu ghi nhận chỉ sử dụng nhóm beta- lactam (100%) trong đó penicillin/chất ức chế beta-lactam chiếm chủ yếu các trường hợp sử dụng Theo
“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” của
Bộ Y tế khuyến cáo năm 2020 rằng các phác đồ đơn độc có thể bao gồm amoxicillin, amoxicillin/clavulanate, macrolide, doxycycline cho bệnh nhân mức độ nhẹ, không có bệnh mắc kèm; quinolone hô hấp cho bệnh nhân mức độ nhẹ, có bệnh mắc kèm hoặc mức độ trung bình, không có yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas Phác đồ khởi đầu đơn độc sử dụng ampicillin/sulbactam vẫn phù hợp theo Hướng dẫn, trong khi hầu hết các phác đồ còn lại không nằm trong khuyến cáo.
Phác đồ sử dụng 2 kháng sinh chủ yếu nhóm beta- lactam kết hợp với nhóm aminoglycosid (30,4%) Hơn nữa, khi xem xét đặc điểm phân bố phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp 2 kháng sinh theo các mức độ CURB 65 cho thấy 2 phác đồ này chưa theo hướng dẫn điều trị của BYT năm 2020 Theo kết quả nghiên cứu phác đồ đơn độc chủ yếu dùng cho bênh nhân mức độ nhẹ, có hoặc không có bệnh mắc kèm và mức trung bình Như vậy là phác đồ đơn độc không chỉ không nằm trong HDĐT, mà còn phân bố chưa phù hợp mức độ bệnh theo khuyến cáo
4.2.4 Số lượt và phác đồ thay đổi phác đồ trong điều trị Đa phần bệnh nhân thay đổi phác đồ trong suốt thời gian điều trị (78,6%) Bệnh nhân không thay đổi phác đồ (21,4%) Không có phác đồ sử dụng 3 kháng sinh Nguyên nhân dẫn đến thay đổi kháng sinh cũng nhiều nguyên nhân như do đáp ứng nhu cầu kém 31,8% việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm sẽ không trách khỏi trường hợp phải thay đổi phác đồ do diễn biến lâm sàng của bệnh nhân, cung ứng thuốc chưa liên tục và hết thuốc đây cũng là lý do bác sĩ phải thay đổi phác đồ 51,1% trong bệnh án không ghi rõ lý do thay đổi phác đồ, đề xuất các bác
59 sĩ khi điều trị cần ghi đầy đủ hơn
Với 88 trường hợp thay đổi phác đồ khi điều trị, phác đồ đơn độc sang thuốc khác được thay đổi nhiều nhất 55 trường hợp, tiếp theo phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 33 trường hợp Kết quả trên cho thấy, hai trường hợp thay đổi phác đồ phổ biến nhất liều đơn độc sang liều đơn độc Penicilin/chất ức chế beta - lactamase sang C3G và liều Penicilin/chất ức chế beta-lactamase + aminosid sang C3G đều (28,4%l) Kết quả này chúng ta thấy xu hướng bác sĩ tang cường sử dụng kháng sinh có phổ tác dụng rộng và phối hợp kháng sinh trong điều trị
4.2.5 Độ dài đợt điều trị và tác dụng không mong muốn
Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh trong điều trị VP mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La
4.3.1 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh khởi đầu
Nhóm nghiên cứu tiến hành phân tích tính phù hợp khi đánh giá dựa trên mức độ nặng đánh giá theo CURB65 và thang điểm nhập khoa ICU theo 4815/QĐ- BYT Lấy hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn năm 2020 của dựa vào chương 5 điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng làm tiêu chuẩn phân tích Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ 68,7% không phù hợp điều trị kháng sinh ban đầu Tỷ lệ này cao cũng giống như các nghiên cứu khác Nguyễn Việt Hòa (70,5%) [14], Trần Thị Bảo Khánh (71,2%)[21] Kết quả này cho thấy mặc dù đã triển khai quyết định 4815/QĐ-BYT đã được 3 năm nhưng việc đưa khuyến cáo vào thực tế vẫn còn nhiều khó khăn Khi chẩn đoán điều trị các bác sĩ chưa thực sự chú trọng đến việc áp dụng cách tính mức độ nặng theo thang điểm CURB 65 và thang điểm nhập khoa ICU theo hướng dẫn của Bộ Y tế
Kết quả phân tích cho thấy một trong những lý do khiến tỷ lệ phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu thấp: Tỷ lệ phác đồ không phù hợp khi đánh giá theo 4815/QĐ-BYT dựa trên mức độ nặng đánh giá theo Hướng dẫn 4815/QĐ-BYT (bao gồm đánh giá CURB65 và thang điểm nhập khoa ICU) là rất cao 70,5% Kết quả nghiên cứu cho thấy HDĐT đã đưa ra nhưng việc đưa khuyến cáo vào thực tế vẫn còn nhiều khó khăn, và bác sỹ chưa thực sự chú trọng đến việc áp dụng cách tính mức độ nặng theo thang điểm CURB 65 và thang điểm nhập khoa ICU theo hướng dẫn của Bộ Y tế, để từ đó lựa chọn phác đồ cho phù hợp
Tỷ lệ sử dụng không phù hợp cao ở nhóm là do các nguyên nhân sau:
Sử dụng kháng sinh/ phác đồ không có trong HDĐT: Các kháng sinh sử dụng chủ yếu Piperacillin/tazobactam, Ticarcilin/acid clavulanic, C1G và C3G
Sử dụng kháng sinh không đúng với mức độ nặng của bệnh như khuyến cáo như:
Các phác đồ kháng sinh được sử dụng không tuân thủ khuyến cáo của Bộ Y tế, bao gồm sử dụng kháng sinh đơn độc nhóm betalactam thay vì quinolon ở nhóm bệnh nhẹ, sử dụng kháng sinh bao phủ trực khuẩn mủ xanh mặc dù chưa được khuyên dùng, sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng như C1G, C3G Đối với nhóm bệnh trung bình, lựa chọn phác đồ đơn độc không phù hợp với khuyến cáo Ở nhóm bệnh nặng, sử dụng phác đồ đơn độc là chưa đúng theo hướng dẫn của BYT.
Do vậy, chúng tôi đề xuất cần tăng cường hơn nữa phổ biến Hướng dẫn điều trị tới các khoa lâm sàng; tiếp cận điều trị phù hợp phân tầng mức độ nặng và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng Khuyến cáo các bác sĩ hạn chế sử dụng C1G và C3G và sử dụng theo khuyến cáo Tự ý sử dụng và không theo khuyến cáo làm tăng nguy cơ kháng thuốc, thậm chí sinh ra những chủng vi khuẩn mới hoặc những chủng vi khuẩn đa kháng sinh ngày càng lớn
4.3.2 Phân tích tính phù hợp về liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Để đánh giá tính phù hợp về liều dùng, cách dùng chúng tôi đã tổng hợp tại bảng 2.2 liều thường dùng của một số loại kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu và bảng 2.3 liều dùng của một số kháng sinh đối với bệnh nhân suy thận
Trong tổng số 239 lượt chỉ định sử dụng kháng sinh ở 112 bệnh nhân nghiên cứu có 69 (28,8%) có lượt chỉ định phù hợp về liều đúng với khuyến cáo 170 (71,2%) liều chỉ định không phù hợp với khuyến cáo do phần lớn các kháng sinh có số lần đưa thuốc 2 lần/ ngày nên liều chưa hợp lý như Piperacillin/ tazobactam, Ticarcilin/acid clavulanic, Ampicilin/saulbactam điều 100% đây là kháng sinh được khuyến cáo sử dụng từ 3-4 lần/ ngày tuy nhiên trên thực tế chỉ sử dụng 2 lần/ ngày Điều này có thể không đảm bảo được việc duy trì nồng độ thuốc có tác dụng trong máu và làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh Để đảm bảo số lần sử dụng thuốc đối với nhóm beta- lactam đối với thuốc
62 tiêm tăng cường trực điều dưỡng buổi tối để thực hiện y lệnh tiêm ngày 3-4 lần/ ngày như trong khuyến cáo của tờ hướng dẫn sử dụng thuốc hoặc xem xét chuyển đường dùng từ đường tiêm sang đường uống trong các trường hợp viêm phổi nhẹ và hướng dẫn bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân tự cho sử dụng đúng giờ
Sử dụng kháng sinh Aminoglycoside phải đặc biệt chú ý đến liều dùng của Tobramycin Tobramycin được chỉ định dùng với liều duy nhất 80 mg, tuy nhiên vẫn có trường hợp dùng quá liều (11 ca) và dưới liều khuyến cáo (14 ca) khi so sánh với cân nặng của bệnh nhân Do đó, cần nghiêm ngặt trong việc tính toán liều dùng Tobramycin vì Aminoglycoside có nguy cơ gây độc tính cao trên thận và thính giác nếu sử dụng sai liều.
Trong tổng số 100 bệnh nhân tính được chỉ số suy thận có 5 bệnh nhân cần lưu ý sử dụng điều chỉnh thuốc kháng sinh nhưng trong điều trị bác sĩ cũng chưa điều chỉnh liều như Ceftazolin 2 (8,1%) bệnh nhân, Tobramycin 3(8,1%) bệnh nhân tổng liều 24 giờ cao hơn khuyến cáo của sử dụng cho bệnh nhâm suy thận Qua kết quả trên chúng ta nhận thấy chưa có sự logic giữa sự thay đổi chế độ liều với mức độ viêm phổi và chức năng thận cùa bệnh nhân Để đảm bảo hiệu quả tốt nhất và thuốc có đảm bảo hiệu quả điều trị hay không cần sự phối hợp giữa bác sỹ và điều dưỡng Quan trọng nhất là sử dụng kháng sinh phù hợp thì kháng sinh đó còn phải được sử dụng với chế độ liều và khoảng cách đưa liều phù hợp vì vậy ngoài y lệnh của bác sĩ thì việc sử dụng thuốc của nhân viên y tế là vô cùng quan trọng
Về phía bệnh viện phòng Kế hoạch tổng hợp cần lưu ý những bài tập huấn cho nhân viên y tế để thực hiện đúng theo phác đồ điều trị Cần phát huy hơn nữa công tác dược lâm sàng trong việc xây dựng danh mục thuốc, tư vấn và hướng dẫn sử dụng thuốc trong bệnh viện
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận
Từ nghiên cứu “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La” chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1.Đặc điểm bệnh nhân người lớn bị viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 50,8 (16;87) với tỷ lệ bệnh nhân là trên 65 tuổi chiếm 26,8%
Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 bệnh mắc kèm là 31,2%% Đặc điểm cận lâm sàng lú lẫn1,8%, 94,6% bệnh nhân có biểu hiện ho hoặc khó thở nhẹ, ran ẩm (86,6%) Bệnh nhân có triệu chứng rút lõm lồng ngực 78 (69,6%), triệu chứng sốt ít nhất 98 (31,2%) Đặc điểm cận lâm sàng: Số lượng bệnh nhân nghiệm creatinine là 100 (89,3%) Xét nghiệm urê 40 (35,7), xét nghiệm bạch cầu 42 (37,5)
Đa số bệnh nhân có mức độ suy thận theo CURB65 là nhẹ (91,1%), chỉ có 9 bệnh nhân (8,0%) có mức độ trung bình và 1 bệnh nhân (0,9%) có mức độ nặng Chức năng thận trung bình của bệnh nhân là 104 ± 25,4 ml/phút, 57% bệnh nhân có độ thanh thải creatinine (Clcr) trên 90 ml/phút, 39% có Clcr từ 50-90 ml/phút, 4 bệnh nhân có Clcr từ 10-49 ml/phút và không có bệnh nhân nào có Clcr dưới 10 ml/phút.
Kết thúc điều trị có (59,8%) bệnh nhân điều trị khỏi và ra viện, có (37,5%) bệnh nhân có kết quả điều trị đỡ - ổn định và có 3 bệnh nhân xin về (2,7%)
