phạm thị hương phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện phổi tỉnh sơn la

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ HƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC

PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TỈNH SƠN LA

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2023

BÔ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ HƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC

PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TỈNH SƠN LA

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Tên cơ sở thực hiện: Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La

HÀ NỘI 2023

LỜI CẢM ƠN Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Đào Thị Vui, người

đã trực tiếp định hướng, hướng dẫn và cho tôi những nhận xét quý báu trong suốt

quá trình tôi thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lòng biết ơn tới Ban Giám đốc, khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La đã luôn quan tâm, giúp đỡ, hỗ trợ tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, toàn thể các thầy, cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm với học viên, đã cho tôi những kiến thức và kĩ năng quý báu trong suốt quá trình theo học chương trình Dược sĩ Chuyên khoa I

Sau cùng, tôi xin giử lời cảm ơn gia đình, chồng và hai con, bạn bè, đồng nghiệp, những người luôn ở bên động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện luận văn, và trong cuộc sống

Mai Sơn, ngày 28 tháng 01 năm 2024

Phạm Thị Hương

HDĐT Hướng dẫn điều trị

ICU Khoa Hồi sức tích cực (Intensive Care Unit)

IDSA Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases

Society of America)

MRSA Staphylococcus aureus kháng methicillin

1.1.3.Căn nguyên gây bệnh và các yếu tố nguy cơ liên quan……… 4

1.1.4.Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng…… 6

1.1.5 Triệu chứng ……… …8

1.1.6 Thang điểm đánh giá mức độ nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng…… 11

1.2 Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng……… …13

1.2.1 Mục tiêu điều trị……… 13

1.2.2.Nguyên tắc điều trị kháng sinh……….… 13

1.2.3.Lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm……… 14

1.3.Một số nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng theo Quyết định của Bộ Y tế.……….……… …15

1.5 Giới thiệu Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La……… …25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 27

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu……….… 27

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn……… 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ……… 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……….… 27

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu……… …27

2.2.3 Nội dung nghiên cứu……… 28

2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả……… ….29

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu……….… 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 34

3.1 Đặc điểm bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng……….… 34

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu… …35

3.1.2 Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng……… 35

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi……… 36

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi……… ….37

3.1.5 Phân loại mức độ nặng theo thang điểm CURB6……… 38

3.1.6 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân viêm phổi……….… 39

3.1.7 Kết quả điều trị viêm phổi cộng đồng……… 40

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi………… 40

3.2.1 Tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện……… 40

3.2.2 Các kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng… 41

3.2.3 Các phác đồ kinh nghiệm khởi đầu theo mức độ nặng.……… 43

3.2.4 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi phác đồ………… 44

3.2.5 Các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị……… 45

3.2.6 Độ dài đợt điều trị kháng sinh……… 47

3.2.7 Tác dụng không mong muốn gặp phải khi điều trị……… …48

3.3 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La… 48

3.3.1.Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh khởi đầu… 48

3.3.2 Phân tích tính phù hợp về liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu……… … 50

Chương 4 BÀN LUẬN……… … 53

4.1 Đặc điểm bệnh nhân người lớn mắc phải viêm phổi cộng đồng……… … 53

4.1.1 Về nhân khẩu của bệnh nhân……… ……43

4.1.2 Về bệnh mắc kèm……… … 54

4.1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi.……… … 54

4.1.4 Phân loại mức độ nặng theo thang điểm CURB65……… 54

4.1.5 Chức năng thận của bệnh nhân viêm phổi……… 55

4.1.6 Kết quả điều trị……… … 55

4.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi………… 55

4.2.1 Tiền sử sử dụng kháng sinh.……… 55

4.2.2 Các kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị……… …56

4.2.3 Các phác đồ khởi đầu theo mức độ nặng……… 57

4.2.4 Số lượt sử dụng kháng sinh và tác dụng không mong muốn………… …58

4.2.5 Độ dài đượt điều trị và tác dụng không mong muốn……… 59

4.3 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh trong điều trị VP mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La………… 60

4.3.1 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh khởi đầu……… …60

4.3.2 Phân tích tình phù hợp về liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu……… … 61

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……… 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1.Tác nhân thường gặp gây VPCĐ……… …… 4

Bảng 1.2 Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI……….……… 12

Bảng 1.3 Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ……… … 14

Bảng 1.4 Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn……… 16

Bảng 1.5 Phân nhóm Cephalosporin và phổ kháng khuẩn……… 18

Bảng 1.6 Kháng sinh Carbapenem và phổ tác dụng……… 19

Bảng 1.7 Phổ tác dụng của nhóm Fluoroquinolon ……… 22

Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB-65……… 30

Bảng 2.2 Liều dùng của một số kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu … 31

Bảng 2.3 Liều dùng của một số kháng sinh đối với bệnh nhân suy thận.…… 32

Bảng 3.1.Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ……… 35

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm……….… 36

Bảng 3.3.Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng ………… 37

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng.……….… 38

Bảng 3.5 Đặc điểm mức độ nặng theo thang điểm CURB65……… 38

Bảng 3.6 Đặc điểm chức năng thận và các thông số đánh giá chức năng thận… 39

Bảng 3.7 Đặc điểm về hiệu quả điều trị trong mẫu nghiên cứu.……… …40

Bảng 3.8 Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.…… 41

Bảng 3.9 Lượt điều trị và đường dùng kháng sinh.……… 42

Bảng 3.10 Phác đồ kháng sinh khởi đầu theo mức độ nặng.……… 43

Bảng 3.11 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh.……… 44

Bảng 3.12 Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh.……… 45

Bảng 3.13 Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh.……… 45

Bảng 3.14 Đặc điểm phác đồ khởi đầu và phác đồ thay thế.……… ….46

Bảng 3.15 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh.……… 47

Bảng 3.16 Tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh khởi đầu.… 48

Bảng 3.17 Các phác đồ kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm không phù hợp… 59

Bảng 3.18 Sự phù hợp về liều dùng của kháng sinh trong nghiên cứu.…… 50

Bảng 3.19 Các phác đồ kháng sinh không phù hợp.……… 51

DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Sơ đồ biểu diễn quá trình chọn bệnh án và phân tích trong nghiên cứu… 34

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng thứ hai chỉ sau các bệnh lý về tim mạch Viêm phổi mắc phải cộng đồng là bệnh lý hô hấp thường gặp nằm trong nhóm nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên thế giới, căn bệnh này ảnh hưởng đến 450 triệu người mỗi năm, là nguyên nhân tử vong thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim Là bệnh viện chuyên khoa lao phổi VPMPCĐ cũng là một bệnh phổ biến tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La chiếm tỉ lệ cao trong các ca bệnh điều trị nội trú

Hiện nay, sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là vấn đề quan trọng mang tính thời sự không chỉ ở Việt Nam mà trên toàn Thế giới Đóng vai trò quyết định hiệu quả điều trị, giảm chi phí đồng thời ngăn chặn tình trạng kháng kháng sinh Thực hiện theo Quyết định số 4815/QĐ-BYT [1], Quyết định số 5631/QĐ-BYT [2] Bệnh viện cũng đã triển khai các hoạt động về sử dụng thuốc nhưng do nhân lực và nguồn đào tạo chưa đủ nên chưa hiệu quả

Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng III Hằng năm với mô hình bệnh tật của viện, bệnh viện tiếp nhận số lượng bệnh nhân điều trị viêm phổi, hen, COPD, VPMPCĐ…là chủ yếu Do vậy để việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La an toàn, hiệu quả và hợp lý, nhóm

nghiên cứu tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La” với

2 3 Phân tích sự phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 1.1.1 Định nghĩa

VPMPCĐ là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện; bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [1]

Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, trừ trực khuẩn lao [1]

1.1.2 Dịch tễ học

VPMPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng năm Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi và người lớn > 75 tuổi Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển.[1],[3]

Ở Việt Nam, viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [1]

Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng

4 sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram

âm và P aeruginosae Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá,

nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là

các yếu tố nguy cơ viêm phổi do S pneumoniae Các trường hợp biến dạng lồng

ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn

1.1.3 Căn nguyên gây bệnh và các yếu tố nguy cơ liên quan

Căn nguyên gây VPCĐ có thể do vi khuẩn, virus, nấm và có một tỷ lệ lớn trường hợp (lên đến 62%) là không tìm ra nguyên nhân, mặc dù được xét nghiệm vi

sinh đầy đủ Và căn nguyên tùy thuộc từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus

pneumonia là căn nguyên hay gặp nhất trên thế giới, chiếm khoảng 5 – 10% [3]

Các nguyên nhân phổ biến nhất được chia thành 3 nhóm bao gồm vi khuẩn điển

hình, không điển hình và các virus đường hô hấp [3],[4]

Các tác nhân gây bệnh VPCĐ thường gặp theo kinh nghiệm dựa trên mức độ

nặng của viêm phổi [1] được tổng hợp trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Tác nhân thường gặp gây VPCĐ

Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh

VPCĐ mức độ nhẹ (điều trị

ngoại trú)

Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia

Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia

Các virus hô hấp

Streptococcus pneumonia

5 VPCĐ mức độ trung

bình (điều trị nội trú khoa

hô hấp)

Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia

Nhiễm trùng phối hợp Vi khuẩn Gram âm đường ruột Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)

Các virus hô hấp

Legionella spp

VPCĐ mức độ nặng (điều trị nội trú khoa hồi sức tích

cực)

Streptococcus pneumonia

Vi khuẩn Gram âm đường ruột

Staphylococcus aureus Legionella spp Mycoplasma pneumonia

Các virus hô hấp

Pseudomonas aeruginosae

Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Khánh Hoà trên 154 bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện bằng phương pháp nuôi cấy cho thấy các căn nguyên vi

khuẩn thường gặp nhất là H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis,

P.aeruginosae, S.aureus và K.pneumoniae Bằng phương pháp PCR cho kết quả

không như nuôi cấy, trong đó chủ yếu phát hiện được H.influenzae và

6 Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện được các tác nhân có thể nuôi cấy được Có một nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPMPCĐ ở những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh Kết

quả cho thấy H.influenzae (63,1%) và S.pneumoniae (25,5%) vẫn là những căn

nguyên hàng đầu phân lập được nhưng với thử nghiệm real-time PCR lại phát hiện

được S.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất (71,3%) và 21,7% là các tác nhân virus như Rhinovirus, Influenza virus và Parainfluenza virus Những trường hợp

VPMPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn các trường hợp nhiễm đa tác nhân (76,4%) [5]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

1.1.4.1.Yếu tố nguy cơ mắc MRSA:

-Đã xác định có chủng MRSA cư trú - Phát hiện cầu khuẩn Gram dương xếp thành cụm trên kết quả nhuộm Gram mẫu đờm có chất lượng tốt

- Sử dụng kháng sinh (đặc biệt là fluoroquinolon) trong ba tháng trước - Gần đây có bệnh giả/giống cúm

- Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang - Khí phế thủng (empyema)

- Ức chế miễn dịch - Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng MRSA cư trú, bao gồm: + Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

+ Điều kiện sống đông đúc + Sử dụng thuốc gây nghiện đường tiêm

7 + Có tiếp xúc với vận động viên thể thao + Quan hệ tình dục nam giới - nam giới

1.1.4.2.Yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas:

- Các bệnh cấu trúc phổi khác (giãn phế quản, xơ nang) - Ức chế miễn dịch

1.1.4.3 Theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y Tế (2015),các yếu tố nguy cơ gợi ý nguyên nhân viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh là:

- Bệnh lý liên quan cấu trúc phổi (giãn phế quản, phổi tắc nghẽn mạn tính ) - Mới được điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây

- Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện - Suy dinh dưỡng

- Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch [6]

8

1.1.5 Triệu chứng 1.1.5.1 Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: + Xuất hiện cấp tính trong vài ngày + Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)

- Triệu chứng thực thể: + Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ

+ Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi

+ Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn bệnh nhân sốt cao >39 độ C, rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu sau ho khạc đờm mủ, có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thương Tuy nhiên người lớn tuổi có thể không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh > 30 lần/phút

+ Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình: phần lớn xảy ra trên người lớn tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm hơn bao gồm: sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, cảm giác mệt mỏi như triệu chứng nhiễm virus Khám không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran nổ Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh

9

1.1.5.2 Xét nghiệm máu

- Công thức máu có tăng số lượng bạch cầu (> 10 Giga/lít), tăng ưu thế tế bào đa nhân trung tính Hoặc số lượng bạch cầu giảm (< 4,4 Giga/lít) Tốc độ máu lắng tăng

- Dấu ấn viêm: tăng CRP, tăng procalcitonin

+ Tổn thương phế quản phổi: tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất, những tổn thương mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn

+ Tổn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp cả hai bên phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ rải rác thường xuất hiện ở thùy dưới

+ Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1 cm trên phim X-quang phổi

- Trên lâm sàng có những trường hợp viêm phổi không phát hiện tổn thương trên X- quang phổi, chẩn đoán viêm phổi nếu bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng phù hợp và có thể tiến hành chụp X-quang phổi lần hai sau 24 - 48 giờ

- Hình ảnh trên X-quang phổi cũng có giới hạn trong chẩn đoán viêm phổi + Chẩn đoán dưới mức viêm phổi hay thậm chí âm tính giả: Béo phì, khí phế thũng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thương viêm phổi; Viêm phổi giai

10 đoạn quá sớm; Mất nước nặng, giảm bạch cầu hạt nặng làm tổn thương viêm không

thể lộ rõ; Nhiễm P jijovecii trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch vì tổn thương chủ

yếu mô kẽ phổi nên có thể không thể hiện rõ trên X-quang phổi

+ Chẩn đoán quá mức viêm phổi hay thậm chí là dương tính giả: Phù phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá; Nhồi máu phổi; Hội chứng suy hô hấp cấp tính ARDS; Chảy máu phế nang; Ung thư phế quản hoặc ung thư di căn phổi; Xẹp phổi; Viêm phổi sau xạ trị; Viêm nhu mô phổi không do nhiễm trùng (viêm mạch máu phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm mô kẽ phổi do miễn dịch bao gồm phản ứng thuốc); Tăng tế bào ái toan ở phổi; Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

1.1.5.5 Siêu âm lồng ngực

Ngày nay, siêu âm lồng ngực đã được chấp thuận là xét nghiệm cận lâm sàng được chỉ định trong chẩn đoán viêm phổi vì tính chính xác trong chẩn đoán, thuận tiện và chi phí thấp

Những đặc điểm của viêm phổi trên siêu âm lồng ngực là các hình ảnh tổn thương đông đặc có di động theo nhịp thở, có thể thấy hình ảnh khí trong phế quản và hình ảnh tràn dịch màng phổi Siêu âm lồng ngực còn có vai trò trong theo dõi đáp

11 ứng điều trị, như bệnh thuyên giảm nếu những hình ảnh đông đặc nhỏ hơn và giảm dần sự hiện diện và số lượng của dịch khoang màng phổi trong quá trình điều trị

1.1.6 Thang điểm đánh giá mức độ nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng

Đánh giá mức độ nặng là bước quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng Đánh giá mức độ nặng giúp bác sỹ có thể quyết định khu vực điều trị (ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại khoa Hồi sức tích cực chống độc) một cách thích hợp Và ngoài ra, mức độ nặng của bệnh sẽ quyết định đến cách thức chăm sóc, các xét nghiệm cần làm cũng như lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp [1], [7]

1.1.6.1 Thang điểm CURB65

Các chỉ số trong thang điểm bao gồm: lú lẫn (confusion), ure máu > 7 mmol/L (uremia), tần số thở > 30 lần/phút (respiratory rate), huyết áp < 90/60 mmHg (blood pressure), và tuổi > 65 (Age) [1]

- Ý nghĩa lâm sàng của thang điểm CURB-65

+ Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65 lần lượt là: nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5%; nhóm 2 (2 điểm): 9,2%; nhóm 3 (3 – 5 điểm): 22%

+ Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1; điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát được chỉ định cho nhóm 2; điều trị nội trú được chỉ định cho nhóm 3 trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho nhóm 3 nhưng có điểm CURB-65 từ 4 - 5

+ Thang điểm CURB–65 đơn giản, dễ nhớ, chỉ có một thông số cận lâm sàng là Ure vì thế rất tiện dụng để sử dụng trong chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ tại lần khám đầu tiên tại phòng khám ngoại trú

12

1.1.6.2 Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI

Các yếu tố nguy cơ để đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ theo phương pháp này bao gồm: tuổi, đặc điểm dân tộc học (giới tính, nơi ở), bệnh đồng mắc, đặc điểm khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI theo bảng 1.2 dưới đây:

Bảng 1.2 Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI

PSI FINE Tiên lượng tử vong 30 ngày Điều trị

1.1.6.3.Tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của ATS

Các tiêu chí dùng trong đánh giá nhập khoa Điều trị tích cực của VPMPCĐ gồm 2 tiêu chuẩn chính và 9 tiêu chuẩn phụ:

+ Tiêu chuẩn chính: (1) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học, (2) sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch

+ Tiêu chuẩn phụ: (1) Tần số thở > 30 lần/phút, (2) PaO2/ FiO2< 250, (3) tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X-quang, (4) Lú lẫn, mất định hướng, (5) Ure máu (BUN > 20 mg/dL), (6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3; (7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3); (8) Hạ thân nhiệt (< 36oC); (9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực

+ Ý nghĩa lâm sàng thang điểm ATS: Chỉ định nhập khoa Điều trị tích cực cho bệnh nhân có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hay ≥ 1 tiêu chuẩn chính [1]

1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết

Sử dụng kháng sinh theo PK/PD, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận Lấy bệnh phẩm trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện

Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt khi bệnh nền nặng, suy giảm miễn dịch Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng

Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày sau

khi hết sốt đối với S.pneumoniae Thời gian trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3

tuần Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid >14 ngày

Đánh giá lại sau 48 -72 giờ, khi không cải thiện xấu đi, cần thay đổi phác đồ Chuyển sang đường uống khi điều kiện lâm sàng cho phép

Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu

trình [9]

14

1.2.3 Lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm

Đối với hầu hết bệnh nhân VPCĐ, căn nguyên gây bệnh thường chưa xác định được tại thời điểm chẩn đoán; do vậy cần sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm bao phủ trên các chủng gây bệnh có khả năng nhất Căn nguyên gây bệnh có khả năng khác biệt tùy mức độ nặng, dịch tễ vi sinh địa phương và các yếu tố nguy cơ mắc nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng thuốc ở bệnh nhân Lựa chọn kháng sinh nên dựa trên tính sẵn có của thuốc tại từng bệnh viện

Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân

thường gặp ngoài cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và M cattarrhlis

Trước khi lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng và nhóm nguy cơ Năm 2020, Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được tóm tắt trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ

Mức độ nặng (CURB

65)

Bệnh mắc kèm và yếu tố nguy

cơ

Phác đồ BYT 2020

Nhẹ (CURB 65 =0 -1)

Không có bệnh mắc kèm hoặc điều trị kháng sinh 3 tháng trước

Hoặc amoxicilin Hoặc macrolid mới (azithromycin hoặc clarithromycin) Hoặc doxycilin Hoặc betalactam/ức chế mem betalactamase Nếu dị ứng betalactam/macrolid có thể sử dụng quinolon hô hấp

Người lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch hoặc điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây

Hoặc quinolon hô hấp đơn độc (moxifloxacin, levofloxacin) Hoặc phối hợp betalactam/ức chế betalactamase với macrolid hoặc doxycilin

Trung bình Không có yếu tố Quinolon hô hấp đơn độc (moxifloxacin,

15 (CURB

65=2)

Pseudomonas, MRSA

levofloxacin) betalactam + ức chế men betalactamase (cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin/amoxilin +clavilanic acid/sulbactam, ertapenem)+ macrolid/quinolon Nếu có nguy cơ

nhiễm P.aeruginosa chọn những betalactam chống Pseudomonas (piperacilin/tazobactam,

ceftazidim, imipenem, merpenem, doripenem) Nặng

(CURB 65 =3)

Không có YTNC Pseudomonas, MRSA

Betalactam phổ rộng + ức chế betalactamase + macrolid hoặc betalactam phổ rộng +ức chế betalactamase +qiunolon (các betalactam phổ rộng: ertapennem, ceftazidim, ceftriaxon, cefepim)

Pseudomonas

Betalacyam + Ciprofloxacin/levofloxacin hoặc betalactam + aminoglycoside + azithromycin / clarithromycin (betalactam:

piperacilin/tazobactam, ceftazidim,cefepim, imipenem, merpenem, doripenem)

Có YTNC MRSA

1.3.1 Nhóm beta-lactam

Nhóm beta-lactam là một họ kháng sinh rất lớn đây là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPCĐ, bao gồm các kháng sinh có cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam Khi vòng này liên kết với một cấu trúc vòng khác sẽ hình thành các phân nhóm lớn tiếp theo: nhóm penicilin, nhóm cephalosporin và các beta-lactam khác

16

1.3.1.1 Phân nhóm penicilin

Các thuốc kháng sinh nhóm penicilin đều là dẫn xuất của acid 6- aminopenicilanic (viết tắt là A6AP) Trong các kháng sinh nhóm penicilin, chỉ có penicilin G là kháng sinh tự nhiên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy Penicilium Các kháng sinh còn lại đều là các chất bán tổng hợp

- Sự thay đổi nhóm thế trong cấu trúc của penicilin bán tổng hợp dẫn đến sự thay đổi tính bền vững với các enzym penicilinase và beta-lactamase; thay đổi phổ kháng khuẩn cũng như hoạt tính kháng sinh trên các chủng vi khuẩn gây bệnh

- Dựa vào phổ kháng khuẩn, có thể tiếp tục phân loại các kháng sinh nhóm Penicilin thành các phân nhóm với phổ kháng khuẩn tương ứng như sau:

+ Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp + Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu + Các penicilin phổ kháng khuẩn trung bình

+ Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh - Đại diện của mỗi phân nhóm và phổ kháng khuẩn tương ứng được trình bày trong bảng 1.4:

Bảng 1.4 Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn

Các penicilin phổ kháng khuẩn trung bình

Ampicilin Amoxicilin

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicilin

Haemophilus influenzae, E coli, và Proteus mirabilis Các thuốc này không bền vững với

enzym beta- lactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam

Các penicilin phổ kháng

Ampicilin Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicilin

17

mirabilis Các thuốc này không bền vững với

enzym beta- lactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam

Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh

Ticarcilin Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các chủng

Enterobacter, Proteus spp Có hoạt tính mạnh

hơn so với ampicilin trên cầu khuẩn Gram-

dương và Listeria monocytogenes, kém hơn piperacilin trên Pseudomonas

1.5 Tất cả các cephalosporin hầu như không có tác dụng trên enterococci, Listeria

monocytogenes, Legionella sp, S.aureus kháng methicilin, Xanthomonas maltophilia, và Acinetobacter spp

Bảng 1.5 Phân nhóm cephalosporin và phổ kháng khuẩn

Cephalosporin thế hệ 1 Cefazolin

Cephalexin Cefadroxil

Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram-dương nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn Gram-âm Phần lớn cầu khuẩn Gram-dương nhạy cảm với

cephalosporin thế hệ 1 (trừ enterococci, S

18

epidermidis và S aureus kháng methicilin)

Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang

miệng nhạy cảm, nhưng với B fragilis thuốc

không có hiệu quả Hoạt tính tốt trên các

chủng Moraxella catarrhalis, E coli, K

pneumoniae, và P mirabilis

Cephalosporin thế hệ 2 Cefoxitin

Cefaclor Cefprozil Cefuroxim Cefotetan Ceforanid

Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1 (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3) Một số thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng

có hoạt tính trên B fragilis

Cephalosporin thế hệ 3 Cefotaxim

Cefpodoxim Ceftibuten Cefdinir Cefditoren Ceftizoxim Ceftriaxon Cefoperazon Ceftazidim

Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-dương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay các chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng kháng thuốc mạnh mẽ do khả năng tiết beta-lactamase) Một số các thuốc như ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên

P aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác

trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram-dương

Cephalosporin thế hệ 4 Cefepim Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng

hơn so với thế hệ 3 và bền vững hơn với các beta-lactamase (nhưng không bền với

Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) nhóm A) Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram-dương, Gram-âm (bao gồm

Enterobacteriaceae và Pseudomonas)

19

1.3.1.2 Các beta-lactam khác: * Nhóm carbapenem

Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin và cephalosporin đã tạo thành một nhóm kháng sinh beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram-âm - đó là kháng sinh nhóm carbapenem Tên thuốc và phổ tác dụng của một số kháng sinh trong nhóm này được trình bày trong bảng 1.6:

phế cầu kháng penicilin), enterococci (nhưng không bao gồm E

faecium và các chủng kháng penicilin không do sinh enzym

beta-lactamase), Listeria Một vài chủng tụ cầu kháng methicilin

có thể nhạy cảm với thuốc, nhưng phần lớn các chủng này đã kháng Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết carbapenemase KPC) Tác dụng được trên phần lớn

các chủng Pseudomonas và Acinetobacter Tác động trên nhiều chủng kỵ khí, bao gồm cả B fragilis Không bền vững đối với

men DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin Meropenem Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng

Gram (-) như P aeruginosa, kể cả đã kháng imipenem

Doripenem

Phổ tác dụng tương tự imipenem và meropenem Tác dụng trên vi khuẩn Gram-dương tương tự imipenem, tốt hơn so với meropenem và ertapenem

Ertapenem

Phổ tác dụng tương tự các carbapenem nhưng tác dụng trên các

chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các thuốc

cùng nhóm

20

*, Các chất ức chế beta-lactamase

Các chất này cũng có cấu trúc beta-lactam, nhưng không có hoạt tính kháng khuẩn, mà chỉ có vai trò ức chế enzym beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra Các chất hiện hay được sử dụng trên lâm sàng là acid clavulanic, sulbactam và tazobactam

1.3.1.3 Tác dụng không mong muốn (ADR) của các kháng sinh nhóm beta- lactam:

Dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mề đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù Quincke gặp với tỷ lệ cao Trong các loại dị ứng, sốc phản vệ là ADR nghiêm trọng nhất có thể dẫn đến tử vong

Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ Bệnh não cấp là ADR thần kinh trầm trọng (rối loạn tâm thần, nói sảng, co giật, hôn mê), tuy nhiên tai biến này thường chỉ gặp ở liều rất cao hoặc ở người bệnh suy thận do ứ trệ thuốc gây quá liều

Các ADR khác có thể gặp là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu cầu của một số cephalosporin; rối loạn tiêu hóa do loạn khuẩn ruột với loại phổ rộng

1.3.2 Nhóm aminoglycosid

Các aminosid có thể là sản phẩm tự nhiên phân lập từ môi trường nuôi cấy các chủng vi sinh, cũng có thể là các kháng sinh bán tổng hợp Các kháng sinh thuộc nhóm này bao gồm kanamycin, gentamicin, neltimicin, tobramycin, amikacin

1.3.2.1 Phổ kháng khuẩn

Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram âm, tuy nhiên phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm không hoàn toàn giống nhau Tobramycin và gentamicin có hoạt tính tương tự nhau

trên các trực khuẩn Gram âm, nhưng tobramycin có tác dụng mạnh hơn trên P

aeruginosa và Prosteus spp, trong khi gentamicin mạnh hơn trên Serratia

21 Amikacin và trong một số trường hợp là neltimicin, vẫn giữ được hoạt tính trên các chủng kháng gentamicin vì cấu trúc của các thuốc này không phải là cơ chất của nhiều enzyme bất hoạt aminoglycosid [10]

1.3.2.2 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Giảm thính lực và suy thận là 2 loại ADR thường gặp nhất Cả 2 loại ADR này sẽ trở nên trầm trọng (điếc không hồi phục, hoại tử ống thận hoặc viêm thận kẽ) khi sử dụng ở người bệnh suy thận, người cao tuổi (chức năng thận giảm) hoặc dùng đồng thời với thuốc có cùng độc tính (vancomycin, furosemid…)

Nhược cơ cũng là ADR có thể gặp khi sử dụng aminoglycosid do tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh - cơ ADR này ít gặp nhưng tỷ lệ tăng lên khi sử dụng phối hợp với thuốc mềm cơ cura (do đó cần lưu ý ngừng kháng sinh trước ngày người bệnh cần phẫu thuật) Tác dụng liệt cơ hô hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trực tiếp do tạo nồng độ cao đột ngột trong máu; vì vậy kháng sinh này chỉ được truyền tĩnh mạch (truyền quãng ngắn) hoặc tiêm bắp

Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc

quá mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này 1.3.3 Nhóm Fluoroquinolon

22

Bảng 1.7 Phổ tác dụng của nhóm fluoroquinolon

Thế hệ 2 Ciprofloxacin

Fluoroquinolon loại này có phổ kháng khuẩn mở rộng hơn loại 1 trên các vi khuẩn gây bệnh không điển

hình Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P

aeruginosa Không có tác dụng trên phế cầu và trên

các vi khuẩn Gram-dương

Thế hệ 3 Levofloxacin moxifloxacin

Các fluoroquinolon thế hệ 3 vẫn có phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi khuẩn không điển hình Khác với thế hệ 2, kháng sinh thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu và một số chủng vi khuẩn Gram-dương, vì vậy đôi khi còn được gọi là các quinolon hô hấp

1.3.3.2 Tác dụng không mong muốn (ADR)

ADR đặc trưng của nhóm là viêm gân, đứt gân Asin; Tỷ lệ gặp tai biến tăng nếu sử dụng trên người bệnh suy gan và/hoặc suy thận, người cao tuổi hoặc dùng cùng corticosteroid Tác dụng phụ trên thần kinh trung ương, gây nhức đầu, kích động, co giật, rối loạn tâm thần, hoang tưởng Các ADR của nhóm kháng sinh này tương tự các cyclin là tác dụng trên đường tiêu hoá, gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy hoặc gây suy gan, suy thận, mẫn cảm với ánh sáng

1.3.4 Nhóm Macrolid

- Các macrolid có thể là sản phẩm tự nhiên phân lập từ môi trường nuôi cấy các chủng vi sinh, cũng có thể là các kháng sinh bán tổng hợp Tùy theo cấu trúc hóa học, có thể chia kháng sinh nhóm macrolid thành ba phân nhóm [10]:

+ Cấu trúc 14 nguyên tử carbon: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin

+ Cấu trúc 15 nguyên tử carbon: azithromycin + Cấu trúc 16 nguyên tử carbon: spiramycin, josamycin - Phổ kháng khuẩn

23 + Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi khuẩn Gram-dương và một số vi khuẩn không điển hình

+ Macrolid có hoạt tính trên cầu khuẩn Gram-dương (liên cầu, tụ cầu), trực

khuẩn Gram-dương (Clostridium perfringens, Corynebacterium diphtheriae,

Listeria monocytogenes) Thuốc không có tác dụng trên phần lớn các chủng trực

khuẩn Gram- âm đường ruột và chỉ có tác dụng yếu trên một số chủng vi khuẩn

Gram-âm khác như H influenzae và N meningitidis, tuy nhiên lại có tác dụng khá tốt trên các chủng N gonorrhoeae Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như Campylobacter jejuni, M pneumoniae, Legionella

pneumophila, C trachomatis, Mycobacteria (bao gồm M scrofulaceum, M kansasii, M avium-intracellulare – nhưng không tác dụng trên M fortuitum)

1.3.5 Nhóm glycopeptid

Hiện nay có hai kháng sinh glycopeptid đang được sử dụng trên lâm sàng là vancomycin và teicoplanin Đây là hai kháng sinh đều có nguồn gốc tự nhiên, có cấu trúc hóa học gần tương tự nhau Hai kháng sinh này có phổ tác dụng cũng tương tự nhau, chủ yếu trên các chủng vi khuẩn Gram-dương (S aureus, S epidermidis, Bacillus spp., Corynebacterium spp…); phần lớn các chủng Actinomyces và Clostridium nhạy cảm với thuốc Thuốc không có tác dụng trên trực khuẩn Gram-âm và Mycobacteria Trên lâm sàng, hai thuốc này chủ yếu được sử dụng trong điều trị S aureus kháng methicilin

Tác dụng không mong muốn (ADR) Vancomycin: Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất với vancomycin là viêm tĩnh mạch và phản ứng giả dị ứng Với ADR gây viêm tắc tĩnh mạch, truyền thuốc chậm và pha loãng đúng cách sẽ giảm bớt đáng kể nguy cơ phản ứng này Phản ứng giả dị ứng do vancomycin có khả năng gây độc trực tiếp trên tế bào mast, dẫn đến giải phóng ồ ạt histamin, dẫn đến các biểu hiện như ban đỏ dữ dội: hội

24 chứng cổ đỏ (red-neck) hay người đỏ (red-man), tụt huyết áp, đau và co thắt cơ ADR khác cũng cần lưu ý với vancomycin là độc tính trên tai và trên thận, thường liên quan với tăng quá mức nồng độ thuốc trong máu Ngoài ra thuốc có thể gây ADR là biểu hiện của quá mẫn như phản ứng phản vệ, sốt, rét run, chóng mặt…

1.4 Một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng

Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị trong lựa chọn kháng sinh đã xuất hiện khá sớm trên thế giới và Việt Nam Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh làm cải thiện tình trạng của bệnh nhân Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn điều trị vẫn là một vấn đề

lớn còn gặp nhiều khó khăn

Năm 2015, Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, trong đó có phần hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và đến năm 2020 Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 4815/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” Những năm gần đây một số đề tài cũng nghiên cứu về sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng ở người lớn như năm 2018, Hoàng Thị Duyên và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Phố Nối – tỉnh Hưng Yên (bệnh viện đa khoa hạng II), tỷ lệ phù hợp so với HDĐT là 6,6% [11]

Năm 2020 Trần Thị Phượng và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực – tỉnh Thanh Hóa tỷ lệ phù hợp so với HDĐT là 2,5%[12] Năm 2022 Phạm Đình Quân và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại Trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương tỷ lệ áp dụng phác đồ HDĐT trong điều trị VPCĐ còn rất thấp (1,6%) Tỷ lệ phác đồ không phù hợp (98,4%) và tập trung chủ yếu ở mức độ nhẹ [13]

Năm 2023 Nguyễn Việt Hòa và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại bệnh

25 viện đa khoa huyện Bảo Thắng tỉnh Lào Cai Hóa tỷ lệ phù hợp so với HDĐT là 29,5% [14] Qua các nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT ở nước ta ở mức thấp, và khác nhau ở các bệnh viện khác nhau

Trên thế giới, tại các nước khác nhau có tỷ lệ tuân thủ khác nhau, tại các thời điểm khác nhau cũng có sự tuân thủ khác nhau Một nghiên cứu năm 2014 tại một bệnh viện tư nhân lớn tại Úc cho thấy mức độ tuân thủ HDĐT là 6,9% [15].Và năm 2015, tại Venezuela, nghiên cứu của Gur Levy và cộng sự, lấy kết quả từ nghiên cứu CAPO, đã đưa ra kết luận về mức độ tuân thủ hướng dẫn là ở mức thấp (<60%) [7]

Theo một nghiên cứu năm 2016, tại Trung Quốc trên 3131 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ không phù hợp hướng dẫn điều trị là 62,1% Cụ thể hơn, tại khoa nội

tổng quát, trên bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas

aeruginosa, có 52,3% bệnh nhân được điều trị quá mức, sử dụng phác đồ đơn trị

liệu betalactam chống Pseudomonas hoặc phối hợp fluoroquinolon với betalactam

Trong khi đó, có 71,4% bệnh nhân tại khoa ICU được điều trị với phác đồ với mức độ nặng thấp hơn, không bao phủ vi khuẩn không điển hình Trong số các bệnh

nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa, có 22,9% ở khoa nội tổng

quát và 74,2% ở khoa ICU được điều trị với phác đồ với mức độ nặng thấp hơn,

không gồm các kháng sinh chống Pseudomonas [16]

Như vậy, có thể thấy tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT là khác biệt giữa các quốc qua trên thế giới Và các nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT có ý nghĩa trong việc xác định những lĩnh vực nào cần can thiệp để cải thiện hiệu quả

điều trị, mang lại lợi ích cho người bệnh 1.5 Giới thiệu Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La

Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La là Bệnh viện hạng III, trực thuộc Sở Y tế Sơn La, có chức năng, nhiệm vụ khám, chữa bệnh, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ cho nhân dân các dân tộc trên địa bàn tỉnh Sơn La, các tỉnh lân cận và Nước Cộng hòa dân chủ

26 nhân dân Lào Bệnh viện gồm 02 phòng và 09 khoa Năm 2022, Bệnh viện được giao chỉ 150 giường kế hoạch và 198 gường thực kê Bệnh viện có 2 phòng chức năng và 9 khoa phòng, tổng số 91 cán bộ, trong đó hợp đồng 7 cán bộ Hàng năm bệnh viện tiếp đón gần ba nghìn bệnh nhân đến khám và điều trị tại viện, là bệnh viện tuyến tỉnh chuyên khoa về bệnh lao và bệnh phổi nên hầu như bệnh nhân vào viện điều trị viêm phổi đều dùng kháng sinh luôn

Hiện tại khoa Dược có 4 nhân viên số nhân viên ít nên đa số kiêm nhiệm nhiều việc Hoạt động Dược lâm sàng chưa có nhân viên chuyên trách chỉ kiêm nhiệm Để sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả bệnh viện cũng đã kiện toàn lại Quyết định 347/QĐ-BVP ngày 09/8/2021 về việc thành lập tổ Dược lâm sàng Hiện tại bệnh viện cũng đã triển khai và thực hiện phác đồ điều trị theo quyết định 4815/QĐ-Byt về việc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn Thực hiện Quyết định số 5631/QĐ-BYT trong Hội đồng thuốc và điều trị cũng phân ra thành các tiểu ban nhỏ trong đó có tiểu ban giám sát sử dụng kháng sinh khoa Dược đã tham mưu một số chương trình sử dụng kháng sinh với một số chiến lược như phê duyệt kháng sinh hạn chế, tập huấn cho cán bộ y tế khi có thuốc mới, xây dựng hướng dẫn chuyển kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống trong điều kiện cho phép….nhưng thực hiện chưa hiệu quả Vì vậy nhóm nghiên cứu tiến hành nghiên cứu sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La

27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án nội trú của bệnh nhân người lớn điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viê ̣n Phổi tỉnh Sơn La từ ngày 01/7/2023 đến ngày 30/9/2023

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán mắc viêm phổi cộng đồng Bệnh án điều trị nội trú

Bệnh nhân là người lớn (≥ 16 tuổi) Thời gian điều trị kháng sinh từ 3 ngày trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh án của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

Bệnh án của bệnh nhân tử vong Bệnh án của bệnh nhân phải chuyển tuyến Bệnh án của bệnh nhân có mắc kèm lao phổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Bước 1: Trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh nhân của bệnh viện tất cả các bệnh án có chẩn đoán viêm phổi hoặc có mã bệnh J15 điều trị nội trú các khoa lâm sàng có ngày ra viện 01/07/2023 đến ngày 30/09/2023 thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

28 Bước 2: Tiến hành thu thập các thông tin từ hồ sơ bệnh án trên phần mềm vào các phiếu theo dõi điều trị, phiếu xét nghiệm để lấy dữ liệu thu thập vào “Phiếu thu thập thông tin bệnh án” đã được lập sẵn (phụ luc 01)

Bước 3: Tiến hành nhập liệu và xử lý số liệu, viết báo cáo

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân người lớn viêm phổi mắc phải cộng đồng

- Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu - Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi

- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi - Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi - Đặc điểm mức độ nặng theo thang điểm CURB65 - Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân viêm phổi - Hiệu quả điều trị viêm phổi của các kháng sinh đã sử dụng

2.2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

- Tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện - Danh mục các kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện - Đường dùng kháng sinh, liều dùng

- Các phác đồ kinh nghiệm khởi đầu theo mức độ nặng - Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi phác đồ - Các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị

- Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh - Tác dụng không mong muốn khi sử dụng kháng sinh

- Phân tích tính phù hợp về đường dùng thuốc ban đầu

2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả * Đặc điểm của bệnh nhân

- Đặc điểm lâm sàng về tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm được trích xuất từ hồ sơ bệnh án trên phần mền quản lý của bệnh viện

- Đặc điểm cận lâm sàng bao gồm các chỉ số xét nghiệm được xác định dựa trên xét nghiệm sinh hóa máu đầu tiên có tiến hành xét nghiệm ure, bạch cầu và creatinine trên bệnh án thu thập từ phần mềm quản lý bệnh viện Đánh giá chức năng thận nồng độ createnin huyết tương trong xét nghiệm createnin tại thời điểm đó dựa trên công thức Cockroft Gault:

Ghi chú: Scr tính theo đơn vị mmol/l Nếu bệnh nhân là nữ, Clcr nữ = Clcr x 0,85

Phân loại mức độ nặng của VPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang

điểm CURB-65:

30

Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB-65

+ Khỏi: Là cải thiện toàn bộ triệu chứng hoặc dấu hiệu của viêm phổi so sánh với thời điểm ban đầu và không yêu cầu thêm kháng sinh điều trị liên quan đến viêm phổi

+ Đỡ - ổn định: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

+ Lý do khác: Bệnh nhân không cải thiện, xin về

* Tính phù hợp của việc sử dụng phác đồ kháng sinh

Thay đổi phác đồ kháng sinh: Khi bệnh nhân được điều trị với phác đồ kháng sinh ban đầu, nếu có sự thêm hoặc bớt một hoặc nhiều hoạt chất đều được xem là phác đồ điều trị mới

- Thời gian điều trị kháng sinh: thời gian điều trị một loại kháng sinh được tính từ lúc bắt đầu sử dụng cho đến khi bệnh nhân ngừng loại kháng sinh đó

- Đánh giá sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh, liều dùng, liều dùng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn ban hành năm 2020 của Bộ Y tế về vệc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng ở người lớn Phác đồ được tập trung phân tích là phác đồ khởi đầu theo

31 kinh nghiệm Phác đồ này được coi là phù hợp với khuyến cáo khi các kháng sinh trong phác đồ sử dụng cho bệnh nhân nằm trong phác đồ tại HDĐT Phác đồ không phù hợp khi có ít nhất một thuốc không nằm trong phác đồ khuyến cáo của Bộ Y tế Phác đồ sử dụng kháng sinh theo bảng 1.3 phần trên

- Phân tích liều dung và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường

Tính phù hợp về liều dung và nhịp đưa thuốc kháng sinh được đánh giá dựa trên: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn năm 2020 của BYT, Dược thư quốc gia Việt Nam năm 2022, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

Liều dùng, nhịp đưa thuốc của một số thuốc kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 2.2 như sau:

Bảng 2.2 Liều thường dùng của một số kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu

dùng

Liều thường dùng TLTK

1 Ticarcilin/Acid clavulanic

IV 3,2g mỗi 4 giờ

[17] 2 Ampicillin/ sulbactam IV 1,5-3g mỗi 4-6 giờ

3 Piperacilim/Tazobactam IV 4,5g mỗi 6 giờ

1 lần / ngày 5mg- 7mg/kg/ngày mỗi 24 giờ

32 Liều dùng đối với bệnh nhân suy thận của một số kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu dựa vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn năm 2020 của BYT, Dược thư quốc gia Việt Nam năm 2022, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc được tổng hợp dưới bảng 2.3 như sau:

Bảng 2.3 Liều dùng của một số kháng sinh đối với bệnh nhân suy thận

TT

Tên thuốc Liều theo độ thanh thải Creatinin (Clcr) (ml/phút) TL

TK

1 Ticarcilin/ Acid clavulanic

[17] 2 Ampicillin/

sulbactam 5-3 g mỗi 6h 1,5-3 g mỗi 8-12h 1,5-3 g mỗi 24h

3 Piperacilim/Tazobactam

>40 ml/ph: 4,5 g mỗi 6h

3,375 g mỗi 6h

<20 ml/ph 2,25 g /6h

<10 ml/phút: 0,25 – 0,5g mỗi 18-24 giờ

5 Ceftizoxim 0,5 đến 1,5g

mỗi 8 giờ

0,25 – 1g mỗi 12 giờ

250 – 500mg mỗi 24h hoặc 0,5-1g mỗi 48 giờ, sau khi lọc máu

6 Tobramycin 50-60kg: 60mg

60-80kg: 80mg mỗi 12 giờ