TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh cơ – xương – khớp
Nhóm bệnh thấp khớp đặc hiệu bao gồm một loạt các bệnh lý, mỗi bệnh có những đặc điểm lâm sàng và diễn tiến khác nhau Trong đó có thể kể đến viêm khớp dạng thấp, viêm khớp tự phát thiếu niên, lupus ban đỏ hệ thống, nhóm bệnh mô liên kết, xơ cứng bì toàn thể, viêm đa cơ, viêm da cơ, viêm cột sống dính khớp, nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, bệnh Still người lớn.
Các bệnh thoái hóa khớp và bệnh xương khớp do chuyển hóa bao gồm: Thoái hóa khớp, thoái hóa cột sống, đau vùng thắt lưng và đau thần kinh tọa, bệnh lý phần mềm quanh khớp, gút, Đây là những tình trạng bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi, gây ra các triệu chứng như đau nhức, cứng khớp, khó vận động.
- Nhóm bệnh lý nhiễm khuẩn ở bộ máy vận động gồm: Viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm đĩa đệm đốt sống do vi khuẩn, thấp khớp cấp, viêm cơ do vi khuẩn, lao xương khớp
- Nhóm bệnh về xương gồm: Loãng xương nguyên phát, ung thư di căn xương, bệnh đa u tủy xương
- Nhóm bệnh về cơ: Loạn dưỡng cơ tiến triển, bệnh nhược cơ [1],[3]
1.1.2 Một số bệnh cơ – xương – khớp thường gặp
1.1.2.1 Viêm khớp dạng thấp Định nghĩa : Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh được đặc trưng bởi viêm nhiều khớp đối xứng, thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng Đây là một trong các bệnh khớp mạn tính thường gặp nhất Về lâm sàng, bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tuổi trung niên, bệnh thường diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt cấp tính phức tạp, gây hậu quả nặng nề do đó cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngừng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [1],[6] Nguyên nhân của viêm khớp dạng thấp xuất phát từ một phản ứng miễn dịch do tác nhân nhiễm trùng hoặc di truyền [5]
Cơ chế bệnh sinh : Các kháng nguyên hay yếu tố bên ngoài xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bài lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra cá cytokine Vai trò của các cytokine này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào
4 và tế bào mô mạch máu màng hoạt dịch Các cytokine sau đó tác động tế bào này, hậu quả là các khớp bị tổn thương, xương bị bào mòn, hủy khớp dẫn đến dính, biến dạng khớp [3]
Các yếu tố ảnh hưởng :
Tuổi tác, giới tính (đặc biệt phụ nữ trên 40 tuổi); Yếu tố di truyền; Yếu tố cơ địa như cơ thể suy yếu, chấn thương; Yếu tố môi trường: thời tiết lạnh, ẩm kéo dài [3].
Chẩn đoán : Theo tiểu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống
Thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010) (Phụ lục)
1.1.2.2 Thoái hóa cột sống thắt lưng (CSTL) Định nghĩa : Thoái hóa cột sống thắt lưng là bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu hiện viêm Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch [6]
Nguyên nhân : Tuổi cao; nữ giới; nghề nghiệp lao động nặng; một số yếu tố khác như: tiền sử chấn thương cột sống, bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền, tư thế lao động Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên những triệu chứng và biến chứng trong thoái hóa cột sống [6]
Chẩn đoán lâm sàng : Dấu hiệu cứng cột sống vào buổi sáng Đau khu trú tại cột sống, đau cột sống âm ỉ và có tính chất cơ học (đau tăng khi vận động và giảm khi ngỉ ngơi) Khi thoái hóa ở giai đoạn tăng nặng, có thể đau liên tục và ảnh hưởng đến giấc ngủ Bệnh nhân có thể cảm thấy tiếng lục cục khi cử động cột sống Đau CSTL do thoái hóa không có biểu hiện triệu chứng toàn thân như sốt, thiếu máu, gây sút cân [6]
1.1.2.3 Viêm quanh khớp vai (VQKV) Định nghĩa: Là thuật ngữ dùng chung cho các bệnh lý viêm các cấu trúc phầm mềm quanh khớp vai: gân, túi thanh dịch, bao khớp; không bao gồm các bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn khớp, và màng hoạt dịch như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp [6]
- Do tuổi tác: Bệnh thường xảy ra ở người trên 50 tuổi
- Lao động nặng có các chấn thương cơ học lặp đi lặp lại, gây tổn thương các gân cơ quanh khớp vai như gân cơ trên gai, cơ nhị đầu cánh tay
- Tập thể thao quá sức, chơi một số môn thể thao đòi hỏi phải nhấc tay lên quá vai
- Chấn thương vùng vai do ngã, trượt, tai nạn
- Một số bệnh lý khác (tim mạch, hô hấp, tiểu đường, ung thư vú, thần kinh, lạm dụng thuốc ngủ) [6]
Đau khớp vai đơn thuần xuất hiện sau khi vận động quá mức hoặc sau các vi chấn thương liên tiếp, gây đau cơ học tăng lên khi co cánh tay đối kháng Các tổn thương thường gặp là ở gân cơ nhị đầu và gân cơ trên gai, có điểm đau chói khi ấn tại điểm bám tận của gân cơ nhị đầu cánh tay hoặc gân trên gai Vận động khớp ít hạn chế.
Đau vai cấp thường là biểu hiện của tình trạng viêm khớp vi tinh thể Đột ngột đau vai dữ dội, dai dẳng, đau âm ỉ, lan ra toàn bộ vai, cổ và xuống cánh tay Vai hạn chế vận động, sưng to, nóng đỏ Có thể xuất hiện cục sưng ở mặt trước cánh tay, tương ứng với vị trí túi thanh mạc bị viêm Người bệnh có thể bị sốt nhẹ.
Cứng khớp vai (hay còn gọi là đông cứng khớp vai) là tình trạng đau khớp vai liên quan đến các vấn đề về cơ học, thường đi kèm với cơn đau về đêm Khi khám, có thể thấy tình trạng hạn chế vận động khớp vai cả ở động tác chủ động do người bệnh chủ động thực hiện và cả động tác thụ động do bác sĩ thực hiện Cũng gặp tình trạng hạn chế các động tác dạng vai và xoay ngoài.
Tổng quan về điều trị bệnh cơ – xương – khớp
1.2.1 Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp
- Nguyên tắc điều trị VKDT: Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc thấp khớp tác dụng chậm - DMARD’s (methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine…) ngay từ giai đoạn đầu của bệnh Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả Riêng corticoid thường chỉ dùng trong những đợt tiến triển Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau [1],[6]
- Điều trị triệu chứng: Nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khả năng vận động (tuy nhiên các thuốc này không làm thay đổi được sự tiến triển của bệnh)
7 + Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 (được lựa chọn đầu tiên vì thường phải sử dụng dài ngày và ít có tương tác bất lợi mới methotrexat)
Celecoxib: 200mg, uống từ 1 đến 2 lần mỗi ngày
Hoặc meloxicam: 15mg tiêm (chích) bắp hoặc uống ngày một lần
Hoặc Etoricoxib: 60-90 mg, ngày uống một lần
Các thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc:
Diclofenac: Uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 2 lần/ngày trong 3-7 ngày Sau đó uống:
50 mg x 2-3 lần/ ngày trong 4-6 tuần
Brexin (piroxicam + cyclodextrin) 20mg uống hàng ngày
Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương)
Lưu ý: Khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có tác dụng không mong muốn của thuốc NSAIDs (bệnh nhân già yếu, tiền sử bị bệnh lý dạ dày,…) hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton [6]
+ Các thuốc Glucocorticoids (Prednisolon, Methylprenisolon…): Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực Chỉ định khi có đợt tiến triển
Thể vừa: 16-32 mg methylprednisolon (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào
Thể nặng: 40 mg methylprednisolon tiêm tĩnh mạch mỗi ngày
Thể tiến triển cấp, nặng, đe dọa tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng): bắt đầu từ 500-1000mg methylprednisolon truyền tĩnh mạch trong 30-45 phút/ngày, điều trị 3 ngày liên tục Sau đó chuyền về liều thông thường [6]
- Điều trị bằng các bài thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền:
+ Châm cứu hoặc các bài thuốc Y học cổ truyền như Bạch hổ quế chi thang gia giảm, quế chi thược dược tri mẫu thang gia giảm…[7],[8]
- Các điều trị phối hợp khác:
Biện pháp hỗ trợ: Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút, dính khớp, teo cơ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu,…
Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo như viêm loét dạ dày tá tràng, bổ sung vitamin D, calci phòng ngừa loãng xương
8 Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12…[6]
1.2.2 Điều trị bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng Điều trị nội khoa:
- Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO:
+ Bậc 1: Paracetamol 500mg/ ngày uống 4 đến 6 lần, không quá 4g/ ngày Thuốc có thể gây hại cho gan
+ Bậc 2: Paracetamol kết hợp với codein hoặc kết hợp với tramadol liều 2-4 viên/
24 giờ, tuy nhiên uống thuốc này thường gây chóng mặt, buồn nôn Efferalgan-codein liều 2-4 viên/24 giờ
+ Bậc 3: Opiat và dẫn xuất của Opiat
- Thuốc chống viêm không steroid:
Chọn một trong các thuốc sau, tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại còn nhiều tác dụng không mong muốn
+ Diclofenac viên 25mg, 50mg, 75mg: Liều 50-150mg/ngày, dùng sau ăn no Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75 mg/ngày trong 2-3 ngày đầu tiên khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống
Liều dùng của Meloxicam: uống 2 viên 7,5mg/ngày sau bữa ăn hoặc tiêm bắp 15mg/ngày trong 2-3 ngày khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang uống Đối với Piroxicam, uống 1 viên 20mg/ngày sau bữa ăn hoặc tiêm bắp 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi đau nhiều, sau đó chuyển sang uống.
- Thuốc giãn cơ: Eperison (viên 50mg): 3 viên/ ngày, hoặc tolperison (viên 50mg, 150mg): 2-6 viên/ ngày
- Thuốc điêu trị triệu chứng tác dụng chậm:
+ Glucosamine sulfate và chondroitin sulphat, uống trước ăn 15 phút, dùng kéo dài trong nhiều năm
- Tiêm corticoid tại chỗ: Tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortison acetat, hoặc methyl prenisolon acetate trong trường hợp đau thần kinh tọa, tiêm cạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu [6]
9 Điều trị bằng các bài thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền:
- Châm cứu: cứu tả các huyệt Thận du, Dương quan, Bàng quang du [7]
- Các bài thuốc y học cổ truyền: (ý dĩ, quế chi, cẩu tích, gừng khô, thiên niên kiện), (khiếm thực, ý dĩ, đậu đẹn, hạt sen, bổ dục lợn) [7]
1.2.3 Điều trị bệnh viêm quanh khớp vai
- Nguyên tắc: Điều trị viêm quanh khớp vai bao gồm điều trị đợt cấp và điều trị duy trì Cần kết hợp nhiều biện pháp khác nhau như nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng [6]
+ Thuốc giảm đau thông thường: Sử dụng thuốc theo bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Chọn một trong các thuốc sau: Acetaminophen 0,5g x 2-4 viên/ 24 giờ; acetaminophen kết hợp cới codein hoặc tramadol 2-4 viên/ 24 giờ
+ Thuốc chống viêm không steroid: Chỉ định một trong các thuốc sau:
+ Tiêm corticoid tại chỗ áp dụng cho thể viêm khớp vai đơn thuần: methylprednisolon acetate 40mg; betamethason dipropionat 5mg hoặc betamethason sodium phosphat 2mg tiêm 1 lần duy nhất Tránh tiêm corticoid ở bệnh nhân có đứt gân bán phần do thoái hóa Tiêm corticoid ở bệnh nhân này có thể dẫn đến hoại tử gân và gây đứt gân hoàn toàn
+ Nhóm thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm:
Glucosamin sulfat: 1500mg x 1 gói/24 giờ
Diacerein 50mg: 1-2 viên mỗi ngày, có thể duy trì 3 tháng
+ Có chế độ sinh hoạt vận động hợp lý [6]
1.2.4 Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối
Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh: Chỉ định khi có đau khớp:
- Thuốc giảm đau: Paracetamol: 1g-2g/ngày Đôi khi cần chỉ định các thuốc giảm đau bậc 2: paracetamol phối hợp với tramadol 1g-2g/ngày
- Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): lựa chọn một trong các thuốc sau: + Etoricoxib 30mg-60mg/ ngày, Celecoxib 200mg/ ngày, meloxicam 7,5mg- 15mg/ngày
+ Thuốc chống viêm không steroid khác: Diclofenac 50-100mg/ ngày, piroxicam 20mg/ngày
- Thuốc bôi ngoài da: bôi tại khớp đau 2-3 lần/ngày (Voltaren gel)
- Corticoid: không có chỉ định dùng đường toàn thân
Đường tiêm nội khớp chỉ dùng thuốc khi cần thiết Liều lượng và thời gian sử dụng thuốc: Hydrocortison acetat: mỗi đợt tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vượt quá 3 mũi mỗi đợt, không quá 3 đợt trong 1 năm Methylprednisolon, betamethason dipropionat tiêm mỗi mũi cách nhau 6-8 tuần, không tiêm quá 3 đợt mỗi năm Acid hyaluronic (AH) dưới dạng hyaluronate: 1 ống/1 tuần x 3-5 tuần liền.
Tổng quan về thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh CXK
1.3.1 Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)
1.3.1.1 Tác dụng và cơ chế của thuốc chống viêm không steroid:
Các tác dụng của thuốc là chống viêm, giảm đau, hạ sốt và chống ngưng tập tiểu cầu Tùy từng thuốc mà mức độ của các tác dụng này biểu hiện ít hoặc nhiều [3]
Tác dụng chống viêm : Các thuốc trong nhóm thuốc NSAIDs có tác dụng chống viêm do các cơ chế sau:
- Ức chế sinh tổng hợp các prostaglandin (cyclooxygenase):
Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế tác dụng của thuốc chống viêm không steroid
Có hai loại prostaglandin, mỗi loại có hai chức năng riêng biệt: prostaglandin sinh lý và prostaglandin do viêm gây ra Hai enzym đồng dạng xúc tác tổng hợp prostaglandin là COX-1 và COX-2.
COX-1: Tham giá tổng hợp các prostaglandin có tác dụng bảo vệ
COX-2: Các kích thích viêm hoạt hóa COX-2, xúc tác tổng hợp các prostaglandin tại tổ chức viêm gây ra các triệu chứng viêm [3],[9]
Các thuốc chống viêm không steroid có tác dụng giảm đau trong quá trình viêm do làm giảm tính cảm thủ của các đầu dây thần kinh cảm giác, đáp ứng với đau nhẹ và khu trú, không gây ngủ, không gây nghiện [3],[9]
Thuốc có tác dụng hạ nhiệt Ở liều điều trị, thuốc NSAIDs chỉ làm hạ nhiệt trên những người sốt do bất kỳ nguyên nhân nào, mà không gây hạ nhiệt độ ở người có thân nhiệt bình thường
Thuốc chống viêm không steroid
NSAIDs làm tăng quá trình tản nhiệt (giãn mạch ngoại biên, tăng tiết mồ hôi), làm tái lập cân bằng trung tâm điều nhiệt tại vùng dưới đồi Từ đó, thuốc gây hạ sốt, nhưng chỉ là thuốc triệu chứng, không có tác dụng lên nguyên nhân gây sốt.
Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu:
Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của thuốc NSAIDs liên quan đến ức chế enzym thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp thromboxan A2 là chất làm đông vón tiều cầu [3],[9]
1.3.1.2 Chỉ định và chống chỉ định của thuốc chống viêm không steroid
- Các bệnh viêm khớp: Thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, gút, viêm khớp tự phát thiếu niên…
- Các bệnh hệ thống (lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể…)
- Thoái hóa khớp (hư khớp), thoái hóa cột sống, đau cột sống cổ, đau vai gáy, đau thắt lưng cấp hoặc mạn tính, đau thần kinh tọa
- Bệnh lý phần mềm do thấp: Viêm quanh khớp vai, viêm lồi cầu xương cánh tay…[3],[6]
Chống chỉ định của thuốc chống viêm không steroid:
- Chống chỉ định tuyệt đối: Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát; tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc; loét dạ dày tá tràng đang tiến triển; suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng; phụ nữ có thai và cho con bú
- Chống chỉ định tương đối, thận trọng: Nhiễm trùng đang tiến triển; hen phế quản; tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng [3],[6]
1.3.1.3 Liều dùng của thuốc chống viêm không steroid
Bảng 1.1 Liều dùng một số thuốc chống viêm không steroid
Dẫn chất của Acid phenylacetic Diclofeanc 50-150 Viên: 25; 50 Ống: 75
Coxib Meloxicam 7,5-15 Viên: 7,5 Ống: 15 Celecoxib 100-200 Viên: 100
1.3.1.4 Tác dụng không mong muốn và cách khắc phục
- Tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa:
Tác dụng phụ thường gặp nhất của NSAID trên đường tiêu hóa là buồn nôn, chán ăn, đau thượng vị, ỉa chảy hoặc táo bón Trong một số trường hợp nghiêm trọng, NSAID có thể gây ra biến chứng loét dạ dày hoặc tá tràng, thậm chí thủng đường tiêu hóa.
+ Tác dụng trên cơ quan tạo máu: Độc tế bào gây giảm bạch cầu, suy tủy và rối loạn đông máu (aspirine) do tác dụng ức chế ngừng tập tiểu cầu của thuốc, làm kéo dài thời gian chảy máu
+ Tác dụng trên thận: Có thể gây suy thận cấp chức năng do các prostaglandine gây giãn mạch thận để duy trì thể tích lọc qua thận bị ức chế
+ Tác dụng trên thần kinh: Đau đầu, chóng mặt, giảm liều hoặc ngừng thuốc có thể mất triệu chứng này, ù tai và giảm ngưỡng nghe do aspirin quá liều
+ Trên da – niêm mạc: khi dùng mọi thuốc chống viêm không steroid có thể gặp ban, ngứa
+ Tác dụng phụ khác: Làm nhiễm trùng nặng thêm, mất tác dụng tránh thai của dụng cụ tử cung; gặp ở mọi thuốc chống viêm không steroid [3],[9]
- Cách khắc phục tác dụng không mong muốn của thuốc chống viêm không steroid:
Nhóm ức chế bơm Proton (Omeprazol 20mg) hoặc ức chế H2 (famotidin 40mg) uống mỗi tối, trước khi ngủ
14 Misoprostol: chất đồng đẳng của prostaglandin E1: 200 àg/viờn, 4 viờn/ ngày, chia
4 lần: sau ăn và trước khi ngủ [3]
1.3.2 Thuốc chống viêm glucocorticoid (GC)
1.3.2.1 Tác dụng và cơ chế của các thuốc glucocorticoid
Glucocorticoid tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, không phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm Cơ chế chống viêm của glucocorticoid ức chế quá trình viêm bằng cách ức chế tác động của các chất trung gian viêm như prostaglandin, histamin, cytokines Bằng cách làm giảm sự phát triển các chất này giúp giảm sưng, đỏ, và viêm nhiễm trong các vùng bị tổn thương của cơ thể [3],[9]
Hình 1.2 Sơ đồ cơ chế chống viêm của GC
Glucocorticoid (GC) ức chế chủ yếu miễn dịch tế bào thông qua cơ chế ức chế tăng sinh tế bào lympho T và lympho B, nhờ đó cản trở tiến trình viêm nhiễm và giảm phản ứng miễn dịch quá mức của cơ thể.
1.3.2.2 Chỉ định và chống chỉ định của GC trong điều trị bệnh cơ – xương – khớp
- Đường toàn thân: các chỉ chỉ định chính của đường toàn thân:
+ Các bệnh hệ thống đặc biệt khi có biểu hiện nội tạng, viêm khớp dạng thấp giai đoạn tiến triển, thấp khớp cấp có tổn thương tim
+ Các trường hợp có chống chỉ định thuốc chống viêm không steroid: người già có loét dạ dày tá tràng
- Các chỉ định đặc biệt dùng corticoid liều thấp trong thời gian ngắn: Viêm quanh khớp vai vôi hóa thể tăng đau; đau thần kinh tọa
- Các chỉ định chính của đường tại chỗ: Viêm khớp mạn tính không do nhiễm khuẩn; tràn dịch khớp gối không do nhiễm khuẩn kèm màng hoạt dịch; thoái hóa khớp; viêm quanh khớp vai, viêm gân…[3],[10]
Chống chỉ định của glucocorticoid:
- Loét dạ dày tá tràng; đái tháo đường; tăng huyết áp; phụ nữ có thai và cho con bú; người cao tuổi [3],[10]
1.3.2.3 Liều dùng một số thuốc chống viêm glucocorticoid (GC)
Bảng 1.2 Liều dùng một số thuốc chống viêm glucocorticoid
Tên thuốc Liều dùng cho người lớn Chế phẩm
Tấn công: 60-100mg/24h Duy trì: 20-80mg/24h, uống, tiem bắp
Viên nén 10mg Hỗn dịch 125mg/5ml
Uống: 2-60mg/ngày Tiêm bắp: 40-120mg/lần/ngày Tiêm tĩnh mạch: 20-60mg/24 giờ
Viên nén 4mg, 16mg Hỗn dịch 40mg/ml
Lọ thuốc bột 20mg; 40mg
Uống: 3-6mg/ngày Tiêm: 4-20mg/24h, tiêm bắp, tiêm
Viên nén 1mg; 2mg;4mg Hỗn dịch 40mg/ml…
1.3.2.4 Tác dụng không mong muốn và cách khắc phục
- Tác dụng không mong muốn:
Trong điều trị glucocorticoid dài ngày, ADR phổ biến nhất là trạng thái giả Cushing và chứng loãng xương ở mức độ nặng nhẹ khác nhau
16 + Thường gặp: Tim mạch: phù, tăng huyết áp; mắt: đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp; cơ xương: loãng xương, teo cơ; nội tiết: chậm lớn ở trẻ [10]
+ Lựa chọn cẩn thận chế phẩm steroid; dùng thuốc cách một ngày hoặc ngắt quãng; liệu pháp phụ trợ có thể có hiệu quả trong điều trị loãng xương do steroid (calci, vitamin D…); phải thường xuyên quan tâm đến nhiễm khuẩn Nếu cần, phải dùng kháng sinh [10]
1.3.3 Thuốc giảm đau dùng trong điều trị bệnh cơ – xương – khớp
Một vài nét về Bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La
Bệnh viện Y Dược cổ truyền tỉnh Sơn La được thành lập năm 1968, trực thuộc Sở Y tế Sơn La, là tuyến khám, chữa bệnh Y Dược cổ truyền cao nhất của tỉnh Với 19 khoa, phòng cùng đội ngũ 203 cán bộ, viên chức và người lao động, bệnh viện có quy mô 350 giường bệnh Năm 2023, bệnh viện đã khám cho gần 10.000 lượt bệnh nhân, trong đó có hơn 6.600 lượt điều trị nội trú, chủ yếu là các bệnh cơ - xương - khớp Bệnh viện áp dụng phương pháp kết hợp Y học cổ truyền và Y học hiện đại để mang lại hiệu quả điều trị tối ưu cho người bệnh.
Hiện tại khoa Dược có 10 viên chức, trong đó dược sĩ đại học 03 viên chức, dược sĩ cao đẳng 07 viên chức Do nhân lực còn hạn chế nên hầu hết đều kiêm nhiều việc Hoạt động Dược lâm sàng chưa có nhân viên chuyên trách mà chỉ kiêm nhiệm Hiện tại bệnh viện đã triển khai và thực hiện phác đồ điều trị bệnh cơ – xương – khớp theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trường Bộ Y tế và trong Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện, khoa Dược cũng thường xuyên tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện về các vấn đề về sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm một cách hợp lý, tránh được các tác dụng không mong muốn của thuốc, tập huấn cho cán bộ y tế khi có thuốc mới Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh cơ – xương – khớp tại bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân mắc các bệnh cơ – xương – khớp điều trị nội trú tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La từ ngày 01/7/2023 đến ngày 01/10/2023
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc các bệnh cơ – xương – khớp có điều trị bằng thuốc giảm đau, chống viêm nằm nội trú tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La bao gồm:
- Viêm khớp dạng thấp; mã ICD10: M06
- Thoái hóa cột sống thắt lưng; mã ICD10: M54.5
- Viêm quanh khớp vai; mã ICD10: M13
- Thoái hóa khớp gối; mã ICD10: M17
- Đau vùng cổ gáy; mã ICD10: M54.2
- Đau thần kinh tọa; mã ICD10: M54.3
- Thoái hóa khớp háng; mã ICD10: M16
- Bệnh nhân có vấn đề về tâm thần, sức khỏe không thể trả lời phỏng vấn
- Bệnh nhân từ chối tham gia khảo sát
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ ngày 01/7/2023 đến ngày 01/10/2023
- Địa điểm: Các khoa Lâm sàng tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La bao gồm: Khoa Cơ – xương – khớp, khoa Châm cứu – Dưỡng sinh, khoa Lão khoa, khoa Nội – Nhi, khoa Ngoại – tổng hợp, khoa Khám bệnh đa khoa
2.2 Nội dung và phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu không can thiệp
2.2.1.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
19 Chọn mẫu bằng cách lấy tất cả các bệnh án của bệnh nhân mắc các bệnh cơ – xương – khớp vào nằm điều trị nội trú tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La từ ngày 01/7/2023 đến ngày 01/10/2023 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ 2.2.1.3 Phương pháp thu thập số liệu
Quy trình thu thập số liệu được trình bày ở hình 2.1
Hình 2.1 Quy trình thu thập số liệu
* Thu thập thông tin về bệnh nhân theo phiếu mẫu trong phụ lục 1 Các thông tin về bệnh nhân được lấy từ hồ sơ bệnh án điện tử tại các khoa Lâm sàng, gồm có:
- Khi bệnh nhân mới vào viện: Tên, tuổi, giới tính (nếu là nữ: đã mãn kinh/chưa mãn kinh), địa chỉ, nghề nghiệp, bệnh mắc phải, thời gian mắc bệnh, tiền sử bệnh, bệnh mắc kèm, tiền sử dùng thuốc, tình trạng hút thuốc, tính trạng uống rượu, chỉ số huyết áp, chỉ số xét nghiệm, X-quang
- Thu thập thông tin bệnh nhân điều trị: Các thuốc giảm đau, chống viêm đã sử dụng, liều dùng, đường dùng, cách dùng, thời điểm dùng; các phương pháp vật lý trị liệu, các ADR gặp phải trong quá trình điều trị
Bảng đánh giá mức độ đau với bộ câu hỏi Brief Pain Inventory (short form)
(phụ lục 3) Phần mềm quản lý bệnh viện
Bệnh nhân/Hồ sơ bệnh án đưa vào nghiên cứu
Bệnh nhân điều trị tại các khoa Lâm sàng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
Thu thập thông tin/Hồ sơ bệnh án đưa vào nghiên cứu
Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1)
Giấy xác nhận đồng ý tham gia khảo sát (phụ lục 2)
* Khảo sát mức độ đau của bệnh nhân Thông tin này thu thập bằng cách phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân (phụ lục 3)
Công cụ đánh giá: Sử dụng bảng kiểm đau rút gọn (BPI) để hỏi bệnh nhân về tình trạng đau (phụ lục 3) [12],[17]
Hướng dẫn bệnh nhân đánh giá cơn đau bằng phiếu đánh giá (phụ lục 3) với thang điểm từ không đau (0) đến đau không chịu đựng được (10) Bệnh nhân đánh dấu vào vị trí đau và mức độ đau mà họ cảm nhận được hiện tại Điểm đau sẽ được phân loại dựa theo mức độ đánh dấu của bệnh nhân.
Không đau: 0 Đau nhẹ: 1-3 Đau trung bình: 4-6 Đau nặng: 7-10
+ Tiến hành khảo sát theo bộ câu hỏi BPI (phụ lục 3) về mức độ đau của bệnh nhân tại các thời điểm:
• Lần 1: Khi bệnh nhân mới vào viện
• Lần 2: Khi bệnh nhân đã điều trị được 1 ngày
• Lần 3: Khi bệnh nhân điều trị được 3 ngày
• Lần 4: Khi bênh nhân điều trị được 7 ngày
• Lần 5: Khi bệnh nhân ra viện (với bệnh nhân điều trị trên 7 ngày)
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị bệnh cơ – xương – khớp tại bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La
- Đặc điểm về tuổi, giới tính
- Các bệnh cơ – xương – khớp mắc phải
- Các bệnh mắc kèm (ngoài các bệnh cơ – xương – khớp)
- Đặc điểm chức năng gan, chức năng thận của bệnh nhân
- Phân loại bệnh nhân có yếu tố nguy cơ loét đường tiêu hóa
- Phân loại bệnh nhân có yếu tố nguy cơ loãng xương
- Kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện
Mục tiêu 2: Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ – xương – khớp tại bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La
• Các phương pháp điều trị
• Các phương pháp vật lý trị liệu
• Các thuốc giảm đau, chống viêm dùng trong bệnh án nghiên cứu
• Các thuốc y học cổ truyền
• Các thuốc điều trị hỗ trợ
• Phác đồ điều trị được dùng trong bệnh án nghiên cứu
• Tác dụng không mong muốn
• Phân tích việc sử dụng thuốc chống viêm NSAIDs trong mẫu nghiên cứu + Phân tích việc lựa chọn thuốc theo yếu tố nguy cơ loét đường tiêu hóa
+ Phân tích về liều dùng
+ Việc điều trị dự phòng nguy cơ loét đường tiếu hóa
• Phân tích việc sử dụng thuốc chống viêm glucocorticoid trong mẫu nghiên cứu + Phân tích việc lựa chọn thuốc theo yếu tố nguy cơ loãng xương
+ Phân tích về liều dùng
+ Việc dự phòng nguy cơ loãng xương trên bệnh nhân
Mục tiêu 3: Khảo sát hiệu quả giảm đau của bệnh nhân khi điều trị bệnh cơ – xương – khớp tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La
- Khảo sát hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng của đau trong mẫu nghiên cứu
- Mức độ đau của bệnh nhân tại các thời điểm khảo sát: Mức độ đau nặng nhất, đau nhẹ nhất, đau trung bình
- Mức giảm điểm đau theo bảng kiểm đau rút gọn (BPI)
2.2.3 Một số quy ước trong mẫu nghiên cứu:
- Đánh giá chức năng gan: Thông qua hai chỉ số AST (SGOT) và ALT (SGPT) + AST (SGOT) mức bình thường ≤ 37 U/L
+ ALT (SGPT) mức bình thường ≤ 40 U/L
Các chỉ số này tăng trong trường hợp có các bệnh về gan hoặc tổn thương tế bào gan do thuốc [11]
- Đánh giá chức năng thận: Độ thanh thải creatinin tại một thời điểm được tính dựa trên nồng độ creatinin huyết tương trong xét nghiệm creatinin tại thời điểm đó dựa trên công thức Cockroft Gault:
Trong đó: Clcr : Hệ số thanh thải (mL/phút); SCr: Creatinin máu (mmol/l);
Mức bình thường: Ở nam: 75-125 ml/phút ;Ở Nữ: Clcr = 85 – 90% của nam [11]
- Đánh giá nguy cơ loét đường tiêu hóa và nguy cơ tim mạch:
Theo khuyến cáo của Bộ Y tế (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ – xương – khớp (ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25/1/2014) [6]
Bảng 2.1 Phân loại các yếu tố nguy cơ loét đường tiêu hóa
Nguy cơ Yếu tố nguy cơ
Bệnh nhân có nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ trung bình Tiền sử loét dạ dày tá tràng; tiền sử xuất huyết tiêu hóa cao;
Sử dụng NSAIDs liều cao hoặc sử dụng kết hợp hai loại NSAIDs (một cách sai lầm) kết hợp với aspitin liều thấp
Tuổi > 65 tuổi Tiền sử có các triệu chứng tiêu hóa (đau thượng vị, đầy hơi, ợ hơi, ợ chua, chậm tiêu…)
Sử dụng đồng thời Aspirin (bao gồm cả liều thấp aspirin), corticosteroid hoặc với thuốc chống đông máu
YTNC) Không có yếu tố nguy cơ nào được mô tả ở trên
Chú thích: YTNC: Yếu tố nguy cơ
Khuyến cáo dùng các thuốc NSAID và thuốc dự phòng cho bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa và nguy cơ tim mạch theo bảng 2.2 [6],[14]
Bảng 2.2 Khuyến cáo dùng NSAID cho BN có nguy cơ tiêu hóa và nguy cơ tim mạch
Nguy cơ tiêu hóa thấp
Nguy cơ tiêu hóa trung bình Nguy cơ tiêu hóa cao
Nguy cơ tim mạch thấp
NSAID có nguy cơ tiêu hóa thấp với liều thấp nhất có hiệu quả
Tránh sử dụng NSAID nếu có thể hoặc chất ức chế COX-2 + PPI/misoprostol
Nguy cơ tim mạch cao (dùng aspirin liều thấp)
Tránh sử dụng NSAID kể cả chất ức chế COX-
2 Dùng liệu pháp thay thế
- Đánh giá nguy cơ loãng xương: Đối tượng cần tầm soát:
+ Tuổi cao trên 65 tuổi; phụ nữ đã mãn kinh
+ Sử dụng dài hạn một số thuốc: thuốc kháng viêm corticosteroid, thuốc chữa tiểu đường (Insulin), thuốc chống đông (Heparin)
+ Bị mắc một số bệnh như: Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ (suy buồn trứng sớm, mãn kinh sớm, cắt buồng trứng, thiểu năng tinh hoàn…); bệnh nội tiết (cường tuyến giáp; cường tuyến vỏ thượng thận mạn tính đường tiêu hóa…); bệnh suy thận mạn; các bệnh viêm xương khớp mạn tính (viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp) + Giảm mật độ xương
+ Thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, cà phê, thuốc lá
+ Tiền sử gãy xương (của cá nhân và gia đình)
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994, đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DXA: + Xương bình thường: T score từ -1SD trở lên
+ Thiếu xương (Osteopenia): T score dưới -1SD đến -2,5SD
+ Loãng xương (Osteoporosis): T score dưới -2,5SD
24 + Loãng xương nặng: T score dưới -2,5SD kèm tiền sử/hiện tại có gãy xương [6],[15]
- Đánh giá về liều dùng : Liều khuyến cáo căn cứ vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ – xương – khớp (ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25/1/2014 của Bộ Y tế) và tờ Hướng dẫn sử dụng của thuốc (Phụ lục)
- Đánh giá việc lựa chọn thuốc: Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ – xương – khớp (ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25/1/2014 của Bộ Y tế) (Phụ lục)
- Đánh giá việc sử dụng phác đồ điều trị: Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ – xương – khớp (ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25/1/2014 của Bộ Y tế) (Phụ lục)
- Khảo sát hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng của đau: Bằng cách hỏi trực tiếp bệnh nhân qua các câu hỏi trong bảng kiểm đau rút gọn Brief Pain Inventory (BPI) (phục lục 3)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Sau khi thu thập số liệu, số lượng bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn là 151 bệnh nhân Kết quả nghiên cứu về tuổi, giới tính của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.1
Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong nghiên cứu có 66 bệnh nhân nam (43,7%) và 85 bệnh nhân nữ (56,3%), tỷ lệ nam/nữ = 0,78 Độ tuổi trung vị của mẫu nghiên cứu là 60 tuổi, thấp nhất là 15 tuổi, cao nhất là 92 tuổi Độ tuổi gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là các bệnh nhân từ 51 tuổi trở lên (74,8%)
3.1.2 Các bệnh cơ – xương – khớp mắc phải
Chỉ tiêu này được lấy theo chẩn đoán bệnh chính của bác sĩ ghi trong hồ sơ bệnh án, kết quả được trình bày ở bảng 3.2
Bảng 3.2 Các bệnh cơ – xương – khớp mắc phải
TT Bệnh CXK mắc phải Nam Nữ Tổng
2 Thoái hóa cột sống thắt lưng 15 9,9 21 13,9 36 23,8
Nghiên cứu thống kê được 7 nhóm bệnh chính khác nhau: thoái hóa cột sống thắt lưng (23,8%), thoái hóa khớp gối (19,9%), viêm khớp dạng thấp (17,2%), đau vùng cổ gáy (14,6%), đau thần kinh tọa (12,6%), viêm quanh khớp vai (8,6%) và thoái hóa khớp háng (3,3%).
Thời gian mắc bệnh đóng vai trò quan trọng trong việc gây ra tổn thương và di chứng sau này Tình trạng bệnh kéo dài bao lâu thì mức độ tổn thương và di chứng càng nặng nề hơn Do đó, việc phát hiện và điều trị sớm can thiệp bệnh là vô cùng cần thiết để hạn chế tối đa những hậu quả ảnh hưởng đến sức khỏe.
Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh
TT Thời gian mắc bệnh Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: Bệnh nhân đa số mắc bệnh lâu ngày: trên 90% bệnh nhân mắc bệnh đã trên
1 năm, trong đó bệnh nhân mắc bệnh trên 3 năm chiếm 51,7%; 1-3 năm chiếm 35,1%, dưới 1 năm chiếm 9,3%
Người bệnh đa phần là người nhiều tuổi, nên ngoài bệnh chính nghiên cứu còn mắc thêm những bệnh khác
Kết quả thống kê các bệnh mắc kèm của bệnh nhân (ngoài các bệnh cơ – xương – khớp) trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.4
Bảng 3.4 Thống kê các bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
TT Bệnh mắc kèm Số lượng bệnh nhân
5 Viêt loét dạ dày tá tràng 10 5,9
13 Không có bệnh mắc kèm 19 11,2
Nhận xét: Số lượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có bệnh mắc kèm (ngoài bệnh cơ
– xương – khớp) chiếm 89,3%, số bệnh nhân không có bệnh mắc kèm chiếm 11,2% Bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất 34,3% tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu; tiếp đến là rối loạn giấc ngủ 11,2%; các bệnh mắc kèm khác chiếm tỷ lệ thấp hơn Như vậy, trung bình cứ 1 bệnh nhân mắc 1,2 loại bệnh ngoài bệnh cơ – xương – khớp
3.1.5 Đặc điểm chức năng gan, chức năng thận
3.1.5.1 Đặc điểm chức năng gan
Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng gan Đặc điểm Số lượng (N1) Tỷ lệ %
Nhận xét: Có 78,8% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có xét nghiệm chức năng gan và kết quả chức năng gan bình thường 21,2% không được xét nghiệm nên không đánh giá được chức năng gan của những bệnh nhân này
3.1.5.2 Đặc điểm chức năng thận
Bảng 3.6 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm chức năng thận Số BN (N1) Tỷ lệ %
BN được làm xét nghiệm creatinin huyết thanh
Thông tin cân nặng (Kg) Có 135 89,4
BN tính được Clcr Có 119 78,8
Phân bố độ thanh thải creatinin (ml/ph)
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân vào viện đề được làm xét nghiệm creatinin huyết thanh (chiếm 78,8%), số bệnh nhân tính được Clcr là 78,8% Tỷ lệ phân bố độ thanh thải creatinin cao nhất ở nhóm bệnh nhân có độ lọc cầu thận ≥ 90 ml/phút (chiếm 74,8%), tiếp theo là nhóm có độ lọc cầu thận 60-89ml/phút (chiếm 22,7%) Không có bệnh nhân nào có mức độ lọc cầu thận < 15ml/phút
3.1.6 Phân loại bệnh nhận có yếu tố nguy cơ loét đường tiêu hóa
Phân loại bệnh nhân có yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa được đánh giá theo các tiêu chuẩn của Hiệp hội tiêu hóa Hoa kỳ Kết quả được trình bày ở bảng 3.7
Bảng 3.7 Phân loại bệnh nhân có yếu tố nguy cơ loét đường tiêu hóa
Nguy cơ Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong tổng số 151 bệnh án nghiên cứu: Số bệnh nhân có yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa ở mức trung bình là 38 bệnh nhân (chiếm 25,2%), có yếu tố nguy cơ thấp là 113 bệnh nhân (chiếm 74,8%) Không có bệnh nhân nào có yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa ở mức cao
3.1.7 Phân loại bệnh nhân có yếu tố nguy cơ loãng xương
Phân loại bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ loãng xương dựa theo các tiêu chí đánh giá của Bộ Y tế (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ – xương – khớp (ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25/1/2014 của Bộ Y tế)
Thống kê số lượng bệnh nhân có ghi nhận mật độ xương và không có ghi nhận mật độ xương được trình bày trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Phân loại bệnh nhân có yếu tố nguy cơ loãng xương
BN có nguy cơ loãng xương
Số lượng BN có ghi nhận mật độ xương
Số lượng BN không có ghi nhận mật độ xương Số BN Tỷ lệ
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
BN có các yếu tố nguy cơ soát loãng xương 7 9,3 68 90,7 75 100
BN không có các yếu tố nguy cơ loãng xương 0 0 76 100 76 100
Nhận xét: Theo kết quả tổng hợp có 75/151 bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ loãng xương Trong đó: 07 bệnh nhân có ghi nhận mật độ xương (chiếm 9,3%); 68 bệnh nhân không ghi nhận mật độ xương (chiếm 90,7%) 76 bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ loãng xương
3.1.8 Kết quả điều trị sau khi ra viện
Hiệu quả điều trị luôn được ghi chép cẩn thận trong bệnh án và được bác sĩ đánh giá kỹ lưỡng Toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu đều được ghi nhận có cải thiện tình trạng bệnh, không có trường hợp nào không có chuyển biến sau khi điều trị.
3.2 Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ – xương – khớp tại bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La
3.2.1 Các phương pháp điều trị
Trong thời gian nghiên cứu từ ngày 01/7/2023 đến 01/10/2023 chúng tôi thống kê được 668 bệnh nhân mắc các bệnh cơ – xương – khớp điều trị nội trú tại các khoa Lâm sàng Trong đó có 431 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp: Vật lý trị liệu + Thuốc Y học cổ truyền, chỉ có 237 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp: Thuốc giảm đau, chống viêm + Thuốc Y học cổ truyền + Vật lý trị liệu, tuy nhiên chỉ có 151 bệnh nhân đồng ý tham gia khảo sát
Các phương pháp điều trị bệnh cơ – xương – khớp dùng trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.9
Bảng 3.9 Các phương pháp điều trị
TT Phác đồ điều trị Số BN (N1) Tỷ lệ %
Nhận xét: Bảng thống kê cho thấy: 74,8% bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phương pháp điều trị : Vật lý trị liệu + NSAIDs và/hoặc paracetmol + thuốc Y học cổ truyền; chỉ có 8,0% bệnh nhân được chỉ định VLTL + GC + thuốc YHCT; bệnh nhân được chỉ định điều trị kết hợp là 17,2%
3.2.2 Các phương pháp vật lý trị liệu
Người bệnh vào viện điều trị nội trú tại bệnh viện phần lớn là bệnh nhân cao tuổi, bị bệnh nhiều năm, với các triệu chứng bệnh phức tạp như: Sưng, đau, nhức mỏi các khớp, khó vận động, ăn ngủ kém Do vậy 151 bệnh án khảo sát đều sử dụng các phương pháp vật lý trị liệu trong điều trị các bệnh cơ – xương – khớp kết hợp với các phương pháp điều trị nội khoa
Các phương pháp vật lý trị liệu được trình bày ở bảng 3.10
Bảng 3.10 Các phương pháp vật lý trị liệu dùng trong bệnh án nghiên cứu
TT Phương pháp VLTL Số lượt BN đc chỉ định (N1) Tỷ lệ %
5 Điều trị bằng tia hồng ngoại 61 40,4
9 Điều trị bằng sóng xung kích 19 12,6
BÀN LUẬN
Thuốc giảm đau, chống viêm được sử dụng phổ biến trong điều trị bệnh cơ - xương - khớp Tuy nhiên, các tác dụng không mong muốn của thuốc gây ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe bệnh nhân, đặc biệt là đối với nhóm người cao tuổi, đối tượng chiếm tỷ lệ cao trong số bệnh nhân tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La Do đó, cần chú trọng việc giám sát điều trị, lựa chọn và sử dụng thuốc đúng liều để giảm thiểu rủi ro liên quan đến thuốc.
4.1 Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu Độ tuổi trung vị ở 2 giới không có sự chênh lệch Độ tuổi trung vị của mẫu nghiên cứu là 60 tuổi, thấp nhất là 20 tuổi, cao nhất là 92 tuổi Tỷ lệ nam/nữ = 0,78 lần Như vậy, bệnh nhân tại bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La phần lớn là bệnh nhân cao tuổi Đặc điểm về tuổi và giới tính cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga về “Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ – xương – khớp tại Bệnh viện Y học cổ truyền Nghệ An”, tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 102, trong đó tỷ lệ giới tính nam/nữ là 50/52; số lượng bệnh nhân trên 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao (chiếm 87,2%) [13]
Các bệnh về cơ – xương – khớp tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La khá phong phú, chỉ trong mẫu nghiên cứu có 07 nhóm bệnh khác nhau Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga tại Bệnh viện Y học cổ truyền Nghệ An
Số lượng bệnh nhân bị “thoái hóa cột sống thắt lưng” chiếm tỷ lệ cao nhất (23,8%); tiếp theo đến đối tượng bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp (17,2%); thoái hóa khớp gối (19,9%); số lượng bệnh nhân mắc các bệnh đau vùng cổ gáy, đau thần kinh tọa, viêm quanh khớp vai, thoái hóa khớp háng chiếm tỷ lệ thấp hơn lần lượt là: 14,6%, 12,6%, 8,6% và 3,3% Tỷ lệ này có một số khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga tại bệnh viện Y học cổ truyền Nghệ An: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm 29,4%; Thoái hóa khớp gối chiếm 23,5%; Hội chứng cánh tay – cổ chiếm 20,6% [13]
Hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đã mắc bệnh trong thời gian dài, được điều trị nhiều lần, nhiều năm Bệnh nhân mắc bệnh trên 3 năm chiếm 51,6%, 1-3 năm chiếm 25,1%, dưới 1 năm chiếm 9,3% Tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga tại Bệnh viện Y học cổ truyền Nghệ An, bệnh nhân mắc bệnh trên 3 năm chiếm 55,9%, 1-3 năm chiếm 27,5%, dưới 1 năm là 15,7% Điều này phù hợp với đặc điểm
Mẫu nghiên cứu bao gồm 49 bệnh nhân, chủ yếu là người cao tuổi và mắc bệnh lâu năm Có 16 trường hợp không xác định được thời gian mắc bệnh do bệnh án thiếu thông tin hoặc bệnh nhân không nhớ rõ, tuy nhiên tỷ lệ này khá thấp chỉ chiếm 10,6%.
Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm (ngoài bệnh cơ – xương – khớp) chiếm 89,3%, số lượng bệnh nhân không có bệnh mắc kèm chiếm 11,2% Bệnh mắc kèm mắc nhiều nhất là bệnh tăng huyết áp (chiếm 34,3%) Số lượt bệnh nhân mắc các bệnh mắc kèm là
169 lượt bệnh trên tổng số 151 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, như vậy trung bình cứ
1 bệnh nhân mắc 1,2 loại bệnh ngoài bệnh cơ – xương – khớp Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga tại bệnh viện Y học cổ truyền Nghệ An là bệnh tăng huyết áp (29,0%); bệnh viêm loét dạ dày tá tràng chiếm 7,8%; viêm đại tràng mạn (5,9%) [13] Đặc điểm chức năng gan, thận: Hầu hết bệnh nhân mới vào việc đều được làm các xét nghiệm sinh hóa máu Kết quả đánh giá chức năng gan, thận bình thường
Phân loại bệnh nhân có yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa được đánh giá theo các tiêu chuẩn của Hiệp hội tiêu hóa Hoa kỳ Trong tổng số 151 bệnh án nghiên cứu: Số bệnh nhân có yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa ở mức trung bình là 38 bệnh nhân (chiếm 25,2%), có yếu tố nguy cơ thấp là 113 bệnh nhân (chiếm 74,8%) Không có bệnh nhân nào có yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa ở mức cao.
Dựa theo các tiêu chí đánh giá của Bộ Y tế (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ – xương – khớp (ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25/1/2014 của Bộ Y tế).Có 75/151 bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ loãng xương Trong đó: 07 bệnh nhân có ghi nhận mật độ xương (chiếm 9,3%); 68 bệnh nhân không ghi nhận mật độ xương (chiếm 90,7%) 76 bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ loãng xương.
Hiệu quả điều trị được được đánh giá theo quyết định của Bác sĩ và được ghi trong bệnh án 100% mẫu nghiên cứu được đánh giá đạt kết quả đỡ, giảm Không có bệnh nhân nào không chuyển biến sau khi điều trị
4.2 Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ – xương – khớp tại bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La
Trong thời gian nghiên cứu từ ngày 01/7/2023 đến 01/10/2023 chúng tôi nghiên cứu trên 151 bệnh nhân dùng thuốc giảm đau, chống viêm Trong đó, 74,8% bệnh nhân
50 được chỉ định điều trị bằng phương pháp điều trị : Vật lý trị liệu + NSAIDs và/hoặc paracetmol + thuốc Y học cổ truyền; chỉ có 8,0% bệnh nhân được chỉ định VLTL + GC + thuốc YHCT; bệnh nhân được chỉ định điều trị kết hợp là 17,2%
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được sử dụng các bài thuốc y học cổ truyền làm chủ đạo đều điều trị căn nguyên của bệnh Trong giai đoạn đầu bệnh nhân được cho dùng kết hợp thuốc đông y + vật lý trị liệu + thuốc giảm đau, chống viêm để giảm nhanh các triệu chứng khó chịu Khi các triệu chứng sưng, đau giảm rõ rệt cũng là lúc các thuốc đông y và các phương pháp vật lý trị liệu phát huy tác dụng thì ngừng thuốc giảm đau, chống viêm Bệnh nhân sẽ tiếp tục điều trị bằng thuốc đông y và vật lý trị liệu cho đến hết liệu trình
Bệnh nhân nội trú chủ yếu là người cao tuổi, mắc bệnh lâu năm, với các triệu chứng bệnh phức tạp Do đó, 151 bệnh án được khảo sát đều sử dụng vật lý trị liệu kết hợp với các phương pháp điều trị nội khoa Bình quân mỗi bệnh nhân được chỉ định 3,5 phương pháp vật lý trị liệu, trong đó "Thủy châm" (92,1%) và "Điện châm" (74,8%) được sử dụng nhiều nhất "Xoa bóp, bấm huyệt" chiếm 57,6%, còn các phương pháp khác sử dụng ít hơn.
Việc sử dụng phổ biến phương pháp thủy châm bằng các vitamin (B1,B6 hoặc 3B) sẽ giúp nhân đôi hiệu quả điều trị bởi đây là phương pháp kết hợp giữa đông y và tây y Thủy châm còn được gọi là tiêm thuốc vào huyệt nhằm mục đích kích thích huyệt tại chỗ để giảm đau, mang đến sự thoải mái cho người bệnh Phương pháp này không chỉ làm giảm nhanh triệu chứng mà còn khắc phục căn nguyên gây ra bệnh nhờ cơ chế dẫn truyền kích thích đến vỏ não đề tạo phản xạ có điều kiện từ hệ thần kinh cấp cao