BỆNH ÁN KHOA THẬN

Bệnh án khoa nội thận - tiết niệu tham khảo Bệnh án nội khoa tiết niệu là tài liệu y tế được thầy thuốc hoặc sinh viên có thẩm quyền lập khi bệnh nhân nhập viện. Hồ sơ này ghi lại các kết quả từ phần hỏi và khám lâm sàng, giúp bác sĩ theo dõi và đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân liên quan đến hệ tiết niệu, bao gồm các bệnh thận mạn, bệnh cầu thận và các triệu chứng liên quan như tiểu máu hay phù nề.

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Họ và tên: ĐINH THỊ H Tuổi: 59 tuổi ( 1965) Giới: Nữ

Địa chỉ: Bình Dương

Nghề nghiệp: Nội trợ

Ngày giờ nhập viện: 13:49 ngày 5/4/2024

Ngày làm bệnh án: 10/4/2024

II LÝ DO NHẬP VIỆN: Phù toàn thân

III BỆNH SỬ: người nhà bệnh nhân khai

Cách NV 2 tuần BN khởi phát phù 2 chi dưới, lan lên 2 chi trên, phù mềm, ấn lõm, không có dấu hiệu viêm trên vùng phù, không kèm sốt, không ớn lạnh, không mề đay, không dị ứng, không ngứa BN có kèm tiểu ít khoảng 500ml/ ngày.

Cùng ngày NV, BN đang nghỉ ngơi thì xuất hiện khó thở nhẹ liên tục, khó thở cả 2 thì, khó thở tăng khi nằm đầu thấp, không kèm ho, không nặng ngực NV tại BV ⇒ NV tại BV A Trong quá trình bệnh lí, BN ăn uống giảm, tiểu ít, nhiều lần trong ngày, không tiểu máu, đại tiện phân vàng đóng khuôn

* Tình trạng lúc nhập viện

● Sinh hiệu: Mạch: 80 l/ph

NĐ: 37độ

HA: 150/90mmHg

NT: 20 l/ph

● CN: 46 kg CC: 150 cm

BMI:20.4 => Thể trạng

Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

- Da niêm nhạt

- Phù toàn thân

- Tiểu ít

- Không sốt, không xuất huyết

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

IV TIỀN CĂN

1 Bản thân

Nội khoa:

- THA > 10 năm, THA độ 1 theo ISH 2020, huyết áp duy trì 120-130/80 mmHg, huyết áp cao nhất 160mmHg BN không tuân thủ điều trị

- Bệnh thận mạn giai đoạn 5 phát hiện cách đây 3 năm ở bệnh viện Nguyễn Trãi

- Không ghi nhận tiền căn ĐTĐ

Ngoại khoa:

- Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa

Thói quen:

- Không sử dụng rượu bia, thuốc lá

- Không sử dụng thuốc nam, thuốc bắc

Dị ứng: Không dị ứng thức ăn, không dị ứng thuốc

2 Gia đình:

- Chưa ghi nhận bệnh lý mạn tính như ĐTĐ, THA

- Chưa ghi nhận bệnh lý về thận

V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Hệ thần kinh: không xây xẩm, không chóng mặt

- Hệ hô hấp: khó thở 2 thì ,không ho, không đau ngực,

- Hệ tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống

ngực

- Hệ tiêu hoá: ăn uống kém, không buồn nôn, không đau bụng, phân

vàng đóng khuôn

- Hệ tiết niệu: tiểu ít, không tiểu khó, không tiểu đau, không gắt buốt,

nước tiểu vàng

- Hệ cơ xương khớp: hiện tại không sưng đau các khớp, vận động và

đi lại bình thường

- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

1 Tổng trạng:

- Sinh hiệu :

+ Mạch: 80 l/ph

+ Nhiệt độ : 37 độ + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 l/ph

+ SpO2: 99%/KT

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm nhạt

- Chi ấm, mạch quay rõ, CRT <2 s

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

2 Đầu- mặt- cổ:

- Mặt: Không phù, không hồng ban cánh bướm

- Mắt: Niêm mạc mắt nhạt, không mắt trũng, không nhìn đôi, không phù mắt

- Tai: không đau, không chảy dịch

- Mũi: Không chảy dịch, không phập phồng cánh mũi

- Lưỡi Không dơ

- Họng: Amidan không sưng

- Môi: Không khô

- Cổ:

+ Không có tĩnh mạch cổ nổi

+ ĐM cảnh không âm thổi + Tuyến giáp không to

3 Ngực:

- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không u cục, di động theo nhịp thở, không dấu xuất huyết, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ

- Phổi: rung thanh đều 2 bên , gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

- Tim: không ổ đập bất thường trước ngực, mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2x2cm, không rung miu, dấu Harzer (-), T1 T2 đều rõ, không âm thổi

4 Bụng:

- Nhìn: Bụng cân đối, to, bè 2 bên, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, không lỗ thoát vị, không đề kháng

- Nghe: Nhu động ruột 10 lần/phút, không âm thổi động mạch vùng bụng

- Gõ: gõ đục vùng thấp (+)

- Sờ :

+ Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không có u

+ Gan, lách không sờ được do bụng to

+ Không cầu bàng quang.

+ Rung thận (-)

5 Tứ chi:

- Không lòng bàn tay son, không xuất huyết dưới da

- Không ngón tay dùi trống

- Móng sọc

- Cơ: không có yếu cơ, không teo cơ, không sưng cơ, không cử động bất thường, không run, sức cơ 5/5

- Khớp: không biến dạng, không lệch trục, không sưng, dấu bập bềnh xương bánh chè(-), không giới hạn vận động

6 Thần kinh:

- Bn tỉnh, GCS 15đ

- Vận động: bình thường

- Cảm giác: bình thường

- 12 dây sọ: bình thường

- Tiểu não-tiền đình: bình thường

Bệnh nhân , tuổi, nhập viện vì Quá trình hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

- Triệu chứng cơ năng:

- Phù toàn thân

- Khó thở

- Mệt mỏi chán ăn

- Tiểu ít

- Không sốt

- Triệu chứng thực thể:

- Gõ đục vùng thấp

- Da niêm nhạt

- Gõ đục vùng thấp (+)

- ™ cổ không nổi, phản hồi gan ™ (-)

- Không vàng da, không bàn tay son, không tuần hoàn bàng hệ

- Tiền căn:

THA độ 1 không tuân thủ điều trị

Bệnh thận mạn giai đoạn 5

VIII ĐẶT VẤN ĐỀ

- Phù toàn thân

- Khó thở

- Báng bụng

- THA độ 1

- Bệnh thận mạn giai đoạn 5

- Suy thận mạn giai đoạn 5/THA độ 1

- Suy tim cấp/ Bệnh thận mạn giai đoạn 5/ THA độ 1

XI BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

XII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

1 CTM, nhóm máu

2 Ion đồ

3 Ure, creatinin

4 AST, ALT

5 Đông máu

6 TPTNT

7 ECG

8 Siêu âm tim

9 Siêu âm bụng

XIII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu:

Nhóm máu:

bình thường

Đơn vị

WBC

4

NEU (%NEU)

5,2

LYM (%LYM)

25,8

MONO (%MONO)

16,1

BASO (%BASO)

0,7

RBC

2,67

HGB

7,2

22,8

MCV

85,4

MCH

27

MCHC

31,6

PLT

197

150-400

2 Sinh hóa máu

(5/4/2024)

Khoảng tham chiếu

Đơn vị

Creatinine, máu 268.4 53-120 μmol/Lmol/L

Calci máu toàn phần 2.24 2.25-2.75 mmol/L

hs-troponin T 0.186 < 0.014 ng/ml

Pro-calcitonin 1.125 < 0.5 ng/ml

Sodium (Na) 126.6 135-145 mmol/L

Đông máu

3 Siêu âm bụng

Hai thận ứ nước độ 1/ TD: Bệnh lý chủ mô 2 thận TDMP 2 bên lượng ít - vừa

Dịch tự do ổ bụng lượng vừa

4 Siêu âm tim 6/4/2024

- Theo dõi suy tim

- Chức năng tâm thu thất trái giảm EF # 42%

- Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít

- Hở van 2 lá: 2,5/4

- Hở van ĐMC: ¾

- Hở van 3 lá: ¾

- Tăng áp phổi nhẹ

5 Phân tích nước tiểu

S.G ( tỷ trọng) 1,010 1.050 - 1.030

Albumin > 0,015 g/L

XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH