SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

BÀI GIẢNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC CẬP NHẬT TÀI LIỆU 2024. BÀI GIẢNG DO THẠC SĨ MẠNH TRƯỜNG LÂM BIÊN SOẠN GIẢNG DẠY TRÌNH ĐỘ DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Ths.Ds Mạnh Trường

Lâm

Chuyên ngành Dược lý_dược lâm sàng

Đối tượng: Dược liên

thông Thời gian: 5 tiết

Email: thstruonglam gmail

com

Cell Phone: 0918079623

1 2

ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT

ÁP

Ở trên cùng một người , trị số HA đã có những thay đổi theo giờ trong ngày (trị số huyết áp thường có xu hướng cao vào buổi sáng và thấp về đêm ).

Theo phản ứng của cơ

thể như lúc ngủ, khi

có stress, sau ăn no…

Ngoài ra HA còn thay đổi theo giới tính, chủng tộc, tuổi (huyết

áp tâm thu có thể tăng 5mmHg cho mỗi 10 năm, trong khi huyết

áp tâm trươnglại không đổi).

-Vì vậy khó cótiêu chuẩn cho từng

cá thể (phù hợp dân tộc, giới tính, lứa tuổi, xãhội họ đang sinh hoạt)

- Khái niệm về trị số HA bình

thường và tăng được chấp thuận

dựa trên thống kê học.

- HA Là áp suất của máu trong ĐM.

-Máu chảy được trong lòng

mạch là kết quả của 2 lực: lực đẩy máu của tim >< lực cản của thành mạch, vì lực đẩy của tim thắng lực cản của thành mạch

máu chảy được trong lòng mạch với áp suất và tốc độ nhất

định

Cung lu?ng tim, ti?n g�nh, h?u g�nh.mp4

1 Cơ năng

-Đa số bệnh nhân THA không

có triệu chứng gì cho đến khi

1 Cơ năng

Có 3 nhóm triệu chứng sau:

+ Do HA tăng.

+ Do bệnh mạch máu của THA

+ Do bệnh nguyên của THA (THA thứ phát).

Chẩn đoán

THA

thở, mờ mắt là các triệu

chứng không đặc hiệu

1 Cơ năng

+ Do bệnh mạch

máu của THA:

chảy máu mũi,

chóng mặt do thiếu máu não, mờ mắt, đột quỵ, đau thắt ngực

Chẩn đoán

THA

1 Cơ năng

+ Do bệnh nguyên của

THA : yếu cơ do hạ Kali máu trên bệnh hân cường Aldosterone; tăng cân,

mặt tròn trên bệnh

nhân cushing; cơn nhức

đầu, hồi hộp, toát mồ hôi trên bệnh nhân u tủy

thượng thận

Chẩn đoán

THA

uống rượu và uống cà phê

1 giờ trước khi đo, không uống thuốc kích thích giao cảm, không mắc tiểu,

không lo lắng.

+ Bệnh nhân ngồi thẳng, tựa vào ghế, cánh tay ngang mức của tim.

+ Đo 2 lần cách nhau 2 phút nếu khác biệt nhiều (>5mmHg) đo thêm lần nữa

+Túi hơi phải hơn 80% vòng tròn cánh tay, và hơn 2/3 chiều dài cánh tay.

+Trung tâm túi hơi đặt trên động mạch cánh tay

+Mép dưới băng quấn trên nếp khuỷu 2,5 cm,

băng quấn đặt ngang mức của tim

Chẩn đoán THA:

12.Triệu chứng thực thể

MÁY ĐO

HA BÁN

TỰ ĐỘNG

VỊ TRÍ

ĐO HUYẾT ÁP

Chẩn đoán THA:

12.Triệu chứng thực thể

+ Đo HA cả 2 tay trong lần đo đầu tiên, nếu có

sự khác biệt giữa 2 tay, giá trị bên nào cao sẽ

được SD để theo dõi và điều trị

+ Cần đo thêm HA chân nếu nghi ngờ hẹp eo

động mạch chủ

+ Nếu tiếng đập yếu, nâng cánh tay BN lên, co duỗi bàn tay 5-10 lần, sau đó bơm nhanh túi hơi

+ Để chẩn đoán cần đo HA 3 lần cách nhau 1

tuần

3 Chẩn đoán xác định:

-Chẩn đoán xác định THA: dựa vào trị số HA đo được sau khi đo HA đúng quy

trình.

-Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi theo từng cách đo HA.

Phân độ huyết áp (BỘ Y

TẾ)_2010

Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg)

Huyết áp tối ưu < 120 và < 80

Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84

Tiền tăng huyết áp 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99

Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109

Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

TỔNG QUAN

Phân độ huyết áp (JNC VI)

Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu

(mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Huyết áp tối ưu < 120 và < 80

Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84

Huyết áp bình thường - cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

Tăng huyết áp giai đoạn 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99

Tăng huyết áp giai đoạn 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109

Tăng huyết áp giai đoạn 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110

Năm 2017

Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (American

College of Cardiology/ACC)và Hiệp hội

Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart

Association/AHA) đã đưa ra một khuyến

cáo mới về điều trị tăng huyết áp với một định nghĩa mới: huyết áp tâm thu từ 130 đến 139 mmHg hoặc tâm trương từ 80 đến

89 mmHg là tăng huyết áp giai đoạn 1

THA do thuốc

Nhiều thuốc trong đó một tỷ lệ đáng kể

BN THA đã có từ trước thêm nặng, và một số khác làm cho những người có HA bình thường thành

THA

1 Thuốc tránh thai.

THA do thuốc

Các viên thuốc tránh thai hỗn hợp

estrogen và progesteron có khuynh

hướng làm THA, trung bình mức độ

tăng là 5/3 mmHg

2 Các thuốc giống giao cảm: ephedrin,

phenylephedrin, phenylpropanolamin

THA do thuốc

Dùng liều cao, có thể gây THA.

Tất cả những chất này đều CCĐ ở những BN thiếu máu cục bộ cơ tim, vì có thể gây co thắt động mạch

vành

3 Các thuốc kích thích hệ TKTW: như

dexamphetamin có TD giống giao cảm

THA do thuốc

4 Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

THA do thuốc

Các prostaglandin (PGE2 và PGI2) được sinh ra do

xúc tác của cyclo oxygenase (COX), có chức năng

đảm bảo lưu lượng máu ở thận, và sự bài tiết natri qua nước tiểu Sự ức chế các (COX), bởi các NSAIDs có thể gây ứ muối và nước.

5 Các glucocorticoid và mineralocorticoid

THA do thuốc

6.Cam thảo.

THA do thuốc

6 CAM THẢO: Chứa acid glycyrrhizinic làm THA gián tiếp

- TD ức chế enzym – bêta

– hydroxyl – steroid dehydrogenase làm tăng nồng độ corticosteroid nội sinh trong nội bào, gây

co mạch và ứ natri

7 Natri

THA do thuốc

7 Natri

THA do ăn mặn, hoặc ăn nhiều bột ngọt

THA do thuốc

Tacrolimus – một thuốc ức chế miễn dịch khác cũng gây

THA

9 Các thuốc điều biến miễn dịch:

Leflunomid và infliximab dùng trong điều trị viêm khớp dạng thấp.

thần (Quá liều thioridazin hay haloperidol

gây THA nặng)

11.Các liệu pháp kháng retrovirus hoạt

tính cao.

THA do thuốc

12.Các chất kích thích tạo hồng cầu (ESA = erythropoiesis stimulating agent):

13.Các alkaloid của cựa lõa mạch

THA do thuốc

14.Một số dược liệu: Dược liệu Ma hoàng

dùng để giảm cân có chứa các alkaloid

của Ephedra, là nguyên liệu tự nhiên để

chiết xuất ephedrin.

- Bệnh mạch máu ngoại vi.

-Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị.

-Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận…

- Nam giới Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi).

- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi).

- Hút thuốc lá -Đường huyết lúc đói 5,6 – 6,9 mmol/L (102 – 125 mg/dL)

-Nghiệm pháp dung nạp glucose bất thường -Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2)

Rối loạn lipid máu:

khi có ít nhất 1 trong các giá trị sau

4 Triglycerid > 1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân THA

- Việc phân tầng các mối nguy cơ cho bệnh nhân THA rất quan trọng giúp hoạch định chiến lược điều trị THA cho bệnh nhân hợp lý.

-Việc phân tầng THA dựa trên các yếu tố nguy cơ và các tổn thương

cơ quan đích.

PHÂN LOẠI VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Gồm 4 nhóm:

1 Nhóm thuốc lợi tiểu:

– Nhóm thuốc lợi tiểu gây mất kali

+ Lợi tiểu có thủy ngân (ít sử dụng)

+ Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase

+ Lợi tiểu thiazid

+ Lợi tiểu quai

PHÂN LOẠI VÀ CƠ CHẾ TÁC

HUYẾT ÁP

1 Nhóm thuốc lợi tiểu:

– Nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali:

+ Nhóm thuốc kháng aldosteron

+ Nhóm triamteren

+ Nhóm amilorid

PHÂN LOẠI VÀ CƠ CHẾ TÁC

+ Moduretic: amilorid+ thiazid

+ Cycloteriam: triamteren + thiazid

PHÂN LOẠI VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

2 Nhóm thuốc giãn mạch:

– Nhóm thuốc chẹn calci

– Nhóm thuốc ức chế men chuyển

–Nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II

– Nhóm thuốc giãn mạch trực

tiếp:hydralazin

PHÂN LOẠI VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

3 Nhóm thuốc tác dụng trên hệ giao cảm:

–Kích thích thụ thể α2 trung ương: α-methyl dopa: BD Aldomet

– Thuốc liệt hạch giao cảm: Trimethaphan

– Tác động lên sợi giao cảm hậu hạch.

CÁC NHÓM THUỐC LỢI TIỂU

1. LỢI TIỂU THẨM THẤU

2.NHÓM LỢI TIỂU ỨC CHẾ CARBONIC ANHYDRASE (C.A)

3. NHÓM LỢI TIỂU QUAI

4. NHÓM THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE

5.NHÓM THUỐC LỢI TIỂU TIẾT KIỆM KALI

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA NHÓM THUỐC LỢI TIỂU

•

1 LỢI TIỂU THẨM THẤU

Độc tính:

• Có thể gây phù phổi cấp ở bn suy tim hoặc đang

bị sung huyếtphổi.

• Hạ natri huyế t gây các tác dụng phụ như: đau

đầu, buồn nôn, ói mửa

Chống chỉ định:

• Bệnh nhân vô niệu.

• Bệnh nhân bị xuất huyết não.

• Bệnh nhân bị suy tim xung huyết.

2.NHÓM LỢI TIỂU ỨC CHẾ CARBONICANHYDRASE (C.A)

2.NHÓM LỢI TIỂU ỨC CHẾ CARBONICANHYDRASE (C.A)

* Độc tính:

• Nhiễm acid chuyển hóa.

• Sỏi thận do tăng phosphat niệu và Ca2+

niệu.

• Mất Kali.

• Buồn ngủ, dị cảm, phản ứng quá mẫn

2.NHÓM LỢI TIỂU ỨC CHẾ CARBONICANHYDRASE (C.A)

* Chống chỉ định:

• Bệnh nhân xơ gan, nhiễm acid

chuyển hóa, giảm Kali

huyết.

• Bệnh nhân tiền sử sỏi thận.

• Phụ nữ đang mang thai.

Chế phẩm:

• FUROSEMIDE (LASIX, TROFURID ):

viên nén 20mg, 40mg, 80mg Ống tiêm

20mg/2ml Liều dùng tối đa 600mg/24h

• ACID ETHACRYNIC (ADECRIN): viên nén 25-50mg Liều thường dùng 50-

Chống chỉ định:

Không dùng cho phụ nữ có thai.

Không phối hợp thuốc gây

3 Thuốc Lợi tiểu quai

• Độc tính:

• Thải trừ quá nhanh nước và điện giải nên có thể gây mệt

mỏi, chuột rút, hạ huyết áp.

• Tăng acid Uric máu (chú ý trong bệnh THA/gout)

• Giảm Na+, K+, Ca2+ và Mg2+.

• Độc tính với dây TK số VIII*

3 Thuốc Lợi tiểu quai

*Theo nghiên cứu của các nhà khoa học của Trường Đại học Cambridge, những người có cơ địa dị ứng, thoái hóa cột sống cổ, mắc một số bệnh nội khoa như mỡ máu cao, acid uric trong máu tăng, huyết áp thấp, huyết áp cao… đều rất dễ bị nghe kém đột ngột. 

• CHLOROTHIAZIDE (DIURIL)

• HYDROCHLOROTHIAZIDE (HYPOTHIAZIDE)

kéo dài hơn nên có thể dùng cách ngày

NATRILIX viên 1,5mg, LOXOL )

4 NHÓM THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE

4 NHÓM THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE

4 NHÓM THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE

Hầu hết các chất trong nhóm có tác dụng sau 1 giờ (dùng bằng đường uống), thời gian tác dụng 6-12 giờ

Tương tác thuốc:

Giảm tác dụng thuốc tăng thải trừ acid Uric

Tăng tác dụng Glycosid trợ tim

Tác dụng lợi tiểu bị giảm khi dùng chung NSAIDs Tăng nguy cơ hạ Kali máu khi dùng chung

Amphotericin B và corticoid

Tác dụng phụ (phụ thuộc liều):

• Thường gặp khi dùng liều cao, ít gặp

ở liều thấp:

Đề kháng Insulin

Tăng a uric/máu (chú ý THA/gout)

Tăng Cholesterol và Triglycerid

(chú ý bn thừa cân hoặc béo phì)

4 NHÓM THUỐC LỢI TIỂU

THIAZIDE

4 NHÓM THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE

+ Kích thích tổng hợp PGE2 và PGI2 (giãn mạch)

+ Không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường

và Lipid.

+T1/2= 14-24 giờ

4 NHÓM THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE

Liều mg/ngày Thời gian tác dụng

5.NHÓM THUỐC LỢI TIỂU TIẾT KIỆM KALI

(cơ chế tác dụng)

5.NHÓM THUỐC LỢI TIỂU TIẾT KIỆM

KALI

Cơ chế:

Đối kháng cạnh tranh với

Aldosterone (do công thức gần giống

Aldosteron) tại Receptor ở ống lượn

xa và ống góp làm tăng bài xuất

Na+ và giảm bài xuất K+.

5.NHÓM THUỐC LỢI TIỂU TIẾT KIỆM

KALI

Tác động dược lực: xuất hiện chậm sau 12-24 giờ

• Tăng bài xuất Na+.

• Giảm bài xuất H+, K+, Ca2+ và Mg2+.

Chỉ định:

•Do tác dụng lợi tiểu yếu nên thường được phối hợp

các thuốc lợi tiểu gây mất Kali trong điều trị phù và THA.

•Điều trị triệu chứng cuả hội chứng tăng Aldosterone (u tuyến thượng thận) nguyên phát hoặc thứ phát (xơ gan).

5.NHÓM THUỐC LỢI TIỂU TIẾT KIỆM

KALI

Độc tính:

- Tăng Kali huyết.

-Dùng lâu gây rối loạn sinh dục: chứng vú to

ở nam, chứng rậm lông và rối loạn kinh nguyệt

5.NHÓM THUỐC LỢI TIỂU TIẾT KIỆM KALI (AMILORIDE và TRIAMTERENE)

(Không đối kháng Aldosteron)

-Triamterene bị chuyển hóa thành 4 -

hydroxytriamterene sulfat, có hoạt tính tương

đương

Triamterene và đào thải qua nước tiểu.

5.NHÓM THUỐC LỢI TIỂU TIẾT KIỆM

KALI (AMILORIDE và TRIAMTERENE)

- Gây tăng Kali huyết.

-Triamterene gây thiếu máu hồng cầu to ở người suy gan do nghiện rượu.

Chống chỉ định:

•Tăng Kali huyết.

•Không phối hợp Spironolacton và ức chế men

chuyển.

2 Nhóm thuốc giãn mạch:

– Nhóm thuốc ức chế men chuyển

– Nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II

– Nhóm thuốc chẹn calci

– Nhóm thuốc giãn mạch

trực tiếp:hydralazin

(LA: long acting, libération allongée)

(LP: extr

a

long )

betaloc ZOK (zero

order kinetics).

HỆ RENIN- ANGIOTENSIN - ALDOSTERON

+ Aldosterone : tăng giữ muối, nước

và mất Kali/thận Hậu quả: tăng V

tuần

hoàn và tăng HA

Nhóm thuốc ức chế men chuyển

Cơ chế tác động: Ức chế

men chuyển Angiotensin I

của Angiotensin II (ACE)

gây:

- Giãn mạch.

- Giảm lượng Aldosteron: gây

tăng bài xuất Na, giữ K+

- Không ảnh hưởng nhịp tim.

Nhóm thuốc ức chế men chuyển

Nhóm thuốc ức chế men chuyển

Tác dụng phụ thường gặp:

-Gây tụt HA nặng với liều khởi đầu ở bn dùng lợi tiểu, hạn chế muối, hoặc mất nước qua

đường tiêu hóa

- Ho khan, đôi khi khó thở

-Suy thận cấp ở bệnh nhân hẹp ĐM thận 2

bên hoặc hẹp ĐM thận trên 1 thận duy nhất

- Tăng K+ / máu do giảm thải Na+ / ống

góp

- Captopril gây rối lọan vị giác

Nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin

Các thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin

bn không dung nạp ACEI

- Tăng K+ máu; Không gây ho

Nhóm thuốc chẹn calci

Cơ chế: Ức chế các kênh calci chậm phụ thuộc

điện thế ở các sợi cơ trơn thành mạch không cho calci vào trong tế bào, do đó làm giãn mạch hạ huyết áp

Do đó: - Hiệu quả hạ huyết áp các thuốc trong nhóm ngang nhau Tuy nhiên, các tác dụng

trên mạch và trên tim có khác nhau

Nhóm thuốc chẹn calci

• Ưu thế trên tim : nhóm Non-

Dihydropyridin như: Verapamil,

Diltiazem thêm CĐ trị rối loạn nhịp trên thất.

* Tác dụng phụ:

– Bừng nóng mặt, hồi hộp, đau đầu

– Rối loạn tiêu hoá

–Với nhóm dihydropyridin dễ có phản xạ giao cảm gây

nhịp nhanh tăng công và mức tiêu thụ oxy cơ tim không lợi cho bệnh nhân suy vành

* CCĐ: Do làm giảm sức co bóp và dẫn truyền cơ tim nên các thuốc này không sử dụng cho các trường hợp sau:

– Suy tim (độ III, IV)

– Nhịp tim nhanh , block nhĩ thất, rối loạn chức năng nút

xoang

Nhóm thuốc chẹn calci

* Liều lượng và cách dùng:

– Người ta hay dùng các thuốc thế hệ 1 có dạng

bào chế kéo dài như verapamin SR (sustained

release, Diltiazem SR, Nifedipin LA (long acting )

và các dihydropyridin thế hệ 2 có thời gian bán

huỷ dài như Amlodipin, Felodipin

- Verapamil và diltiazem còn làm chậm nhịp xoang, giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất nên còn được dùng trong điều trị rối loạn nhịp tim

Nhóm thuốc chẹn calci

* Liều:

–Nifedipin: BD Adalat LA 30mg: 1-2v/ngày; nếu

là viên nang nhỏ dưới lưỡi 3-4 giọt/lần trong cấp cứu cơn THA kịch phát hoặc phù phổi cấp hoặc muốn hạ nhanh HA Thuốc có tác dụng sau 3-5 phút, tối đa 20-30 phút, kéo dài 4-5 giờ, chú ý là

nếu cho quá liều HA lại hạ nhanh và nhiều lại

phải hồi sức nâng HA.

–Amlodipin viên 5mg: 1-2viên/ngày

Nhóm thuốc chẹn calci

Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp:hydralazin

3 Nhóm thuốc tác dụng trên hệ giao cảm:

–Kích thích thụ thể α2 trung ương: α-methyl dopa: BD Aldomet

–Thuốc liệt hạch giao cảm: Trimethaphan:

Cơ chế:

– α-methyldopa từ các neuron giao cảm

chuyển hoá thành α-methylnoradrenalin , chất này được phóng thích đã hoạt hoá các TCT α2 trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi gây hạ huyết

áp do đó nó còn được gọi là thuốc liệt

giao cảm trung ương.

Cơ chế:

–Rilmenidin( BD Hyperium) có tác dụng

chọn lọc trên thụ thể I1-Imidazoline ở hành não và ở thận

–Các thuốc này không làm thay đổi đáng kể cung lượng tim, clonidin còn làm giảm cung lượng não và áp lực nội nhãn

Nhóm thuốc kích thích TCT α2 trung ương

hoặc I1-Imidazole ở hành não