26 3.1.Mô tả đặc điểm của các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh DRPs trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện K .... 39 4.1.Bàn luận về các vấn đề liên quan đến sử dụng khán
TỔNG QUAN
Tổng quan về những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
Khái niệm vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
Những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc được ghi nhận trong các tài liệu y văn với nhiều thuật ngữ khác nhau như “drug - related problem”, “drug - therapy problem”,
“medicine - related problem”, … Thuật ngữ được sử dụng nhiều nhất khi nói về những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc là “drug - related problem” Trên thế giới, có nhiều khái niệm về vấn đề liên quan đến thuốc đã được đưa ra, cụ thể:
Tháng 03/1990, Hepler và Strand cũng đưa ra định nghĩa DRP là một sự kiện hoặc tình huống liên quan đến việc điều trị bằng thuốc thực sự hoặc có khả năng gây trở ngại đến việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân một cách tối ưu [30]
Cũng vào năm 1990, Linda Strand và cộng sự đưa ra định nghĩa: “Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tồn tại khi bệnh nhân gặp phải hoặc có khả năng gặp phải một bệnh hoặc triệu chứng bệnh có liên quan hoặc nghi ngờ liên quan đến thuốc điều trị” Để một vấn đề được coi là DRP, cần tồn tại ít nhất 2 điều kiện: (1) bệnh nhân đang hoặc có khả năng mắc bệnh hoặc triệu chứng; (2) những tình trạng này phải được xác định hoặc nghi ngờ có mối quan hệ với việc dùng thuốc điều trị [58]
Năm 1993, hiệp hội dược sĩ bệnh viện của Mỹ (American Society of Hospital Pharmacists - ASHP) đã định nghĩa vấn đề liên quan đến thuốc là một tình huống điều trị bằng thuốc, thực sự hoặc có khả năng gây trở ngại đến việc đạt hiệu quả điều trị tối ưu trên một bệnh nhân cụ thể [19]
Theo Hiệp hội chăm sóc Dược Châu Âu (PCNE), vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc là những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh [47] Hiện nay, định nghĩa về những vấn đề liên quan đến thuốc của PCNE đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới
Tại Việt Nam, thuật ngữ “vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc” đã được đề cập trong một số tài liệu như “Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện” năm
2012, “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” năm 2019, “Quyết định về việc ban hành mẫu phiếu phân tích sử dụng thuốc” của Bộ Y tế năm 2021 [3], [7], [9] Tuy nhiên, khái niệm về các vấn đề liên quan đến thuốc vẫn chưa được đề cập đến trong các tài liệu này
Hệ thống phân loại những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
Hệ thống phân loại DRPs có vai trò, ý nghĩa quan trọng trong các nghiên về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Một hệ thống phân loại rõ ràng, chi tiết sẽ giúp dược sĩ xác định đầy đủ và chính xác DRPs gặp phải trong quá trình thực hành dược lâm sàng Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có một hệ thống phân loại được chấp nhận và sử dụng
3 rộng rãi Điều này đã dẫn đến việc sử dụng nhiều hệ thống phân loại khác nhau trong nghiên cứu, với sự khác nhau trong định nghĩa về DRP và nguyên nhân dẫn đến DRP
Theo kết quả của hai nghiên cứu tổng quan thực hiện năm 2014, hiện nay trong thực hành lâm sàng có khoảng 20 hệ thống phân loại DRPs khác nhau [18], [21] Bảng 1.1 liệt kê một số hệ thống phân loại DRPs như sau:
Bảng 1.1 Một số hệ thống phân loại DRPs
STT Tên hệ thống phân loại Cách phân loại
1 Hepler - Strand (Mỹ) [30] 8 nhóm vấn đề
2 Hanlon (Mỹ) [29] 10 nhóm vấn đề
3 PI - doc [52] 6 nhóm vấn đề
4 Phân loại của ASHP [20] 13 nhóm vấn đề
5 Cipolle/ Morley/ Strand (Mỹ) [24] 33 nhóm nguyên nhân và 7 nhóm vấn đề
6 ABC (Hà Lan) [37] 3 nhóm vấn đề
7 Đồng thuận của Granada (Tây Ban
8 Westerlund (Thụy Điển) [63] 14 nhóm vấn đề
9 NCC-MERP (Mỹ) [38] 14 nhóm vấn đề
10 Phân loại của PCNE (Châu Âu) version 9.1 [47] 9 nhóm vấn đề và 44 nhóm nguyên nhân Mỗi hệ thống phân loại DRP sẽ có trọng tâm khác nhau Một số hệ thống tập trung vào kết quả điều trị; một số khác được định hướng về quá trình kê đơn, cấp phát và sử dụng thuốc Một số phân loại được định hướng nghiên cứu, trong khi một số khác được phát triển cho thực hành dược hoặc mục đích đánh giá sử dụng thuốc Cụ thể như:
Hệ thống phân loại ABC tập trung vào tác dụng không mong muốn của thuốc, trong khi đồng thuận của Granada tập trung vào hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân
Phân loại Cipolle/ Morley/ Strand được sử dụng phát hiện DRP đã xảy ra trên người bệnh Mặt khác, hệ thống phân loại của PNCE, DRP được phân loại dựa trên nhiều góc độ khác nhau như: theo vấn đề, nguyên nhân, kế hoạch can thiệp, mức độ chấp thuận can thiệp và tình trạng của DRP
Nghiên cứu năm 2004 của Mil Van cho thấy không một hệ thống nào đầy đủ tất cả các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Nhiều nhiều nghiên cứu sử dụng hệ thống phân loại tự thiết kế dựa trên các hệ thống phân loại phổ biến để phù hợp với mục tiêu, loại hình nghiên cứu,…[61] Sự khác biệt trong việc sử dụng hệ thống phân loại DRP, phương pháp nghiên cứu đã dẫn đến gặp khó khăn trong việc diễn giải các báo cáo về tỷ lệ DRP và khó khăn trong việc so sánh số lượng cũng như nguyên nhân dẫn đến DRP
Tại Việt Nam, năm 2021, Bộ Y tế đã ra quyết định 3547/ QĐ - BYT về việc ban
Tổng quan về một số bệnh thường gặp trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện K 9 Tổng quan về điều trị bệnh dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori
Tổng quan về điều trị bệnh dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (H.p) là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến, chiếm
50% trên dân số trên thế giới Nhiễm H.p là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày [23] Trong đó, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm H.p và các bệnh về đường tiêu hóa do H.p gây ra cao nhất Đông Nam Á [48]
10 Các nhóm thuốc có tác dụng diệt vi khuẩn H.p hiện nay bao gồm: bismuth, kháng sinh (Amoxicilin, clarithromycin, levofloxacin, tetracyclin, rifabutin, kháng sinh nhóm nitroimidazol gồm metronidazol và tinidazol, …) Tùy theo từng phác đồ, điều trị nhiễm
H.p thường dùng kháng sinh kết hợp với thuốc ức chế tiết acid dịch vị
Theo khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2015, nguyên tắc điều trị nhiễm H.p bao gồm: (1) Cần bắt buộc làm xét nghiệm H.p trước; (2) Sử dụng kháng sinh đường uống, không dùng kháng sinh đường tiêm; (3) Phải điều trị phối hợp thuốc giảm tiết acid với ít nhất hai loại kháng sinh; (4) Không dùng một loại kháng sinh đơn thuần [6]
Một phác đồ diệt trừ H.p được coi là hiệu quả và được khuyến cáo khi tỷ kệ diệt trừ của nó ít nhất là 80% Việc lựa chọn phác đồ dựa trên (1) kết quả của các thử nghiệm lâm sàng tại địa phương; (2) kết quả của các nghiên cứu chất lượng cao ở các quốc gia khác nhau và (3) kinh nghiệm của các chuyên gia trong nước Tại Việt Nam, tỷ lệ kháng tiên phát clarithromycin và metronidazol là rất cao (lần lượt là 34,1% và 69,4%) Tỷ lệ kháng tiên phát amoxicilin và levofloxacin đang gia tăng Tuy nhiên, tỷ lệ kháng tiên phát tetracycin còn thấp và ổn định [48]
Một số phác đồ diệt H.p thường dùng hiện nay:
Tại nhiều nơi trên thế giới, liệu pháp 3 thuốc bao gồm: PPI + amoxicilin + clarithromycin (PAC) sử dụng trong 14 ngày vẫn là liệu pháp đầu tiên được sử dụng nhiều nơi [23], [31], [36], [48].Yếu tố quyết định sự thành công của phác đồ là tình trạng kháng clarithromycin tại nơi điều trị Nhiều quan điểm cho rằng không nên sử dụng phác đồ 3 thuốc có clarithromycin khi tỷ kệ kháng clarithromycin từ 15% đến 2% do tỷ lệ thất bại cao Tại Việt Nam, tỷ lệ kháng clarithromycin là rất cao (34,1%)
Liệu pháp 4 thuốc có bismuth là liệu pháp ưu tiên cho những vùng có tỷ lệ kháng tiên phát clarithromycin cao Liệu pháp bao gồm: PPI + tetracyclin + metronidazol + bismuth (PTMB) khuyến cáo sử dụng trong 14 ngày [31], [36], [48] hoặc 10-14 ngày [23]
Liệu pháp 4 thuốc không có bismuth (Phác đồ điều trị đồng thời) - bổ sung metronidazol vào liệu pháp ba thuốc PAC (PACM) sử dụng trong 14 ngày [31], [36], [48] hoặc 10-14 ngày [23] Điều này có thể làm tăng tỷ lệ tiệt trừ nếu tỷ lệ kháng metronidazol thấp hoặc trung bình nhưng dường như không hữu ích ở nhiều khu vực trên thế giới nơi tỷ lệ kháng tiên phát metronidazol và/ hoặc clarithromycin cao Đồng thời phác đồ cũng ít phức tạp hơp liệu pháp tuần tự và kết hợp
Ngoài ra, một số liệu pháp khác cũng được sử dụng như: (1) phác đồ ba thuốc có levofloxacin (PPI + amoxicilin + levofloxacin); (2) phác đồ nối tiếp (PPI + amoxicilin trong 5 ngày, sau đó là PPI + clarithromycin + nitroimidazol trong 5 ngày nữa) là một phác đồ thay thế cho phác đồ 3 thuốc có clarithromycin, (3) phác đồ lai giữa phác đồ
11 điều trị đồng thời và phác đồ nối tiếp Phác đồ kết hợp PPI + amoxicilin trong 7 ngày, sau đó là 7 ngày PPI + amoxicilin + clarithromycin + nitroimidazol
Tổng quan về một số bệnh viêm đường hô hấp trên
Viêm họng là viêm niêm mạc và tổ chức dưới niêm mạc ở họng Viêm họng cấp tính tức là viêm cấp tính của niêm mạc họng miệng kết hợp chủ yếu với viêm amidan (A) khẩu cái, một số ít trường hợp kết hợp với viêm amidan đáy lưỡi Do đó, hiện nay người ta có xu hướng nhập lại thành viêm họng - viêm amidan cấp [5]
Viêm họng cấp chủ yếu là do virus (chiếm 60-80%, gồm Adénovirus, virus cúm, virus parainfluenzae, virus Coxsakie, virus Herpes, virus Zona, EBV ) và vi khuẩn
(chiếm 20 - 40%, gồm liên cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu vàng, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn kị khí, )
Nếu là do virus, bệnh thường kéo dài 3-5 ngày thì tự khỏi, các triệu chứng giảm dần Nếu là do vi khuẩn bội nhiễm, đặc biệt là liên cầu, bệnh thường kéo dài ngày hơn và đòi hỏi một sự điều trị kháng sinh có hệ thống để tránh các biến chứng
Trong điều trị viêm họng cấp, mọi trường hợp viêm họng đỏ cấp đơn thuần ở bệnh nhân trên 3 tuổi đều phải được điều trị như một viêm họng đỏ cấp do liên cầu khi không có xét nghiệm định loại virus hoặc vi khuẩn: (1) Kháng sinh nhóm beta - lactam hoặc các nhóm khác (2) Điều trị triệu chứng: giảm viêm, giảm đau, hạ sốt (3) Điều trị tại chỗ: bôi họng, xúc họng, khí dung họng (4) Xác định nguyên nhân để điều trị
Một số phương pháp điều trị cụ thể gồm [5]:
- Hạ sốt, giảm đau: paracetamol, aspirin
- Kháng sinh: amoxicilin, cephalexin, erythromycin, clarithromycin, …
- Kháng viêm: alphachymotrypsin, prednisolon 5 mg
- Xông họng: kháng sinh + giảm viêm
Viêm mũi xoang được hiểu theo nghĩa rộng là viêm mũi và các xoang cạnh mũi, gây ra một nhóm các rối loạn Phân loại viêm mũi xoang theo thời gian bị viêm gồm có: cấp tính (từ 4 tuần trở lại), bán cấp tính (4 - 12 tuần) và mạn tính (trên 12 tuần) Có thể phân chia thành viêm mũi xoang cấp tính tái phát (lớn hơn hoặc bằng 4 đợt trong một năm mà không có triệu chứng của viêm mũi xoang mạn tính) và viêm mũi xoang cấp tính kịch phát
12 Một số liệu pháp điều trị viêm mũi gồm: sử dụng kháng sinh, liệu pháp corticoid toàn thân, thuốc làm thông mũi và những liệu pháp điều trị khác, điều trị dị ứng hay phẫu thuật xoang
Tùy vào tác nhân vi khuẩn gây bệnh, mỗi kháng sinh có hiệu quả điều trị khác nhau Hiệu quả của kháng sinh trong điều trị viêm xoang cấp tính được thể hiện trong bảng dưới đây:
Bảng 1.4 Hiệu quả của kháng sinh trong điều trị viêm xoang cấp tính [5]
0: Không hoặc rất ít tác dụng (7 ngày [39]
Nghiên cứu của Vương Tú Vân về tình hình kê đơn thuốc ngoại trú sử dụng kháng sinh hợp lý Tại Sóc Trăng cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý là 81%, tỷ lệ này có liên quan đến tuổi và bệnh kèm theo của bệnh nhân, người < 30 tuổi và có dưới
2 bệnh kèm theo có tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý cao hơn các nhóm khác (p < 0,05) Sau can thiệp tỷ lệ kê đơn và hàm lượng, liều lượng hợp lý, thời gian sử dụng hợp lý có cải thiện Tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý sau can thiệp cải thiện từ 81% lên 88,25% (p < 0,001) [16] Đa số nghiên cứu chỉ đánh giá việc sử dụng kháng sinh chung hoặc đánh giá liều dùng, thời gian sử dùng Chưa thấy có nghiên cứu nào đánh giá, phát hiện DRPs trong việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú một cách tổng thể
Kháng kháng sinh là một vấn đề nghiêm trọng mà toàn cầu phải đối mặt Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh phù hợp và hiệu quả rất được quan tâm Trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú sử dụng kháng sinh, một số nghiên cứu đã được tiến hành và tổng hợp trong bảng 1.7 dưới đây:
Bảng 1.7 Các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên thế giới
Mục đích Đối tượng Kết quả
- Xác định tỷ lệ kê đơn kháng sinh tại các phòng khám cấp cứu
- Đánh giá sự phù hợp của việc kê đơn kháng sinh về lựa chọn thuốc và chế độ dùng thuốc
Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi nhận được ít nhất 1 đơn thuốc trong các lần khám cấp cứu năm 2016 -
Có 284 348 bệnh nhân, 17,4 - 43,7% bệnh nhân được dùng kháng sinh Trong các loại kháng sinh, 48,9% ở Phòng khám A, 48,0% ở Phòng khám
B và 60,7% ở Phòng khám C được cho là không phù hợp trong lựa chọn thuốc
Về chế độ dùng thuốc, 72,6% ở Phòng khám A, 76,7% ở Phòng khám B và 81,6% ở Phòng khám C là không phù hợp Trong đó, 91,2% ở Phòng khám
A, 79,6% ở Phòng khám B và 91,0% ở Phòng khám C có liều cao hơn liều khuyến cáo
[60] Đánh giá mức độ và sự phù hợp của việc kê đơn kháng sinh tại các phòng khám ngoại trú của ba bệnh viện tại Hà
Bệnh nhân tại khoa ngoại trú của ba bệnh viện từ tháng 6/2018 đến tháng 1/ 2019
720 đơn thuốc kháng sinh, trong đó có 24% là thuốc dự phòng 95% số đơn thuốc đều có hướng dẫn điều trị, tỷ lệ không tuân thủ hướng dẫn điều trị là 25,6% đối với điều trị dự phòng và 43,1% đối với điều trị Đơn thuốc không phù hợp để điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm và amoxicilin – acid clavulanic chiếm tỷ lệ lớn nhất
[43] Đánh giá tác động của chương trình quản lý kháng sinh đối với việc kê đơn kháng sinh đường uống
Các đơn thuốc kháng sinh uống xuất viện được gửi đến nhà thuốc ngoại trú do bệnh viện điều hành
Trong 803 đơn thuốc kháng sinh đường uống được đánh giá, ít nhất 1 DRP được xác định ở 43,1% đơn Các DRP được xác định thường liên quan đến thời gian điều trị, lựa chọn thuốc và liều dùng
Mục đích Đối tượng Kết quả
[26] Ước tính tỷ lệ kê đơn kháng sinh đường uống ngoại trú, tính tỷ lệ sử dụng kháng sinh có thể không phù hợp ở người lớn và trẻ em ở Hoa Kỳ Đơn kê đơn thuốc kháng sinh trong các lần thăm khám chăm sóc cấp cứu tại Hoa Kỳ
Trong 184 032 lượt khám, 12,6% lượt khám dẫn đến kê đơn thuốc kháng sinh
Cứ 1000 lượt khám viêm đường hô hấp cấp tính thì có 221 đơn thuốc kháng sinh, chỉ 111 đơn thuốc KS được cho là phù hợp Ước tính có khoảng 506/1000 đơn thuốc kháng sinh (KTC 95%, 458-554) được kê đơn hàng năm, trong đó, 353 đơn thuốc kháng sinh được ước tính là đơn thuốc kháng sinh thích hợp
Từ bảng kết quả cho thấy, khi nghiên cứu, đánh giá sự phù hợp của sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú, tỷ lệ đơn kháng sinh được đánh giá là không phù hợp khá lớn Các vấn đề xác định thường liên quan đến thời gian điều trị, lựa chọn thuốc hoặc liều dùng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân điều trị ngoại trú có sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều từ tháng 7/2023 đến tháng 10/2023
Bệnh nhân điều trị ngoại trú, được kê đơn thuốc có kháng sinh và đồng ý tham gia nghiên cứu
Bệnh nhân đang điều trị nội trú
Bệnh nhân được chỉ định kháng sinh cho các bệnh có tần suất gặp thấp *
* Các bệnh có tần suất gặp thấp gồm khoảng 30% các bệnh liên quan đến chỉ định kháng sinh và có tỷ lệ thấp nhất trong các nhóm bệnh mà nhóm nghiên cứu tiếp cận được.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng dữ liệu từ thông tin thu được trong hồ sơ của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu
Lấy mẫu thuận tiện, thu thập các đơn thuốc và kết quả khám của bệnh nhân điều trị ngoại trú được kê ít nhất 1 kháng sinh tại nhà thuốc bệnh viện K cơ sở Tân Triều trong khoảng thời gian từ 7/2023 - 10/2023 Chúng tôi tiến hành thu thập tất cả các đơn thuốc trong một lần khám do bệnh nhân có thể khám tại nhiều chuyên khoa khác nhau Để có thể tập trung phân tích được việc dùng kháng sinh liên quan đến các bệnh thường gặp tại bệnh viện, nhóm nghiên cứu tiến hành phân loại bệnh nhân được lựa chọn theo các nhóm bệnh liên quan đến chỉ định kháng sinh, sau đó loại bớt những bệnh nhân thuộc nhóm bệnh có tần suất gặp thấp
Bước 1: Xác định bộ công cụ để phát hiện DRP
Bộ công cụ phát hiện DRP bao gồm:
- Bộ tài liệu tham chiếu làm căn cứ phát hiện DRP
- Hệ thống phân loại DRP
Bước 3: Thu thập thông tin bệnh nhân
Thông tin được thu thập theo “Phiếu thu thập thông tin” (Phụ lục 1)
Bước 4: Tiến hành phân tích các đơn thuốc và xác định DRP trong các đơn thuốc của bệnh nhân
Các DRPs trên bệnh nhân ngoại trú được phát hiện bằng cách đối chiếu các thuốc điều trị với bộ công cụ để phát hiện DRP đã xây dựng
Bước 5: Tổng hợp, phân loại các DRP phát hiện được
Hình 2.1 Quy trình lẫy mẫu, thu thập thông tin và xác định DRPs
Tiếp cận bệnh nhân Sàng lọc bệnh nhân theo:
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đang điều trị nội trú Danh sách bệnh nhân
Phân loại bệnh nhân theo các nhóm bệnh liên quan đến chỉ định kháng sinh
Mẫu nghiên cứu Sàng lọc bệnh nhân theo:
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân được chỉ định kháng sinh cho các bệnh có tần suất gặp thấp
Thu thập thông tin theo “Phiếu thu thập thông tin” (Phụ lục 1)
Phân tích đơn thuốc và xác định DRP trong các đơn thuốc của bệnh nhân
Phân loại và tổng hợp các DRPs phát hiện:
- Phân loại DRP theo hệ thống phân loại DRP
- Phân loại DRP theo nhóm kháng sinh
- Nhóm các DRP cùng phân loại và liên quan đến nhau/ trùng nhau thành các nhóm DRPs Từ đó tạo thành danh sách các nhóm DRPs
Bộ tài liệu tham chiếu làm căn cứ phát hiện DRP
Hệ thống phân loại DRP trong nghiên cứu
Dựa trên danh sách các DRP phát hiện được (Mục tiêu 1), nhóm nghiên cứu tiến hành tổng hợp các DRP có cùng đặc điểm thành các nhóm DRP và phân tích các nhóm DRP này thông qua ý kiến, quan điểm của DSLS và bác sĩ
Nhóm DRP do lỗi nhầm lẫn, thao tác đánh máy, sai sót trên phần mềm (nhóm DRP sai thuốc) sẽ được không được đánh giá trong phần nghiên cứu này
Xin ý kiến DSLS và bác sĩ: Các nhóm DRP được DSLS và bác sĩ đánh giá các nhóm DRP ghi nhận có thực sự cho là DRP hay không và phân loại mức ý nghĩa tương ứng với từng nhóm DRP
Số lượng dược sĩ lâm sàng tham gia đánh giá:
5 dược sĩ lâm sàng tại khoa Dược – bệnh viện K
Số lượng bác sĩ tham gia đánh giá:
Nhóm nghiên cứu chọn ngẫu nhiên 14 bác sĩ từ khoa Khám bệnh và 1 bác sĩ từ khoa Hồi sức cấp cứu của bệnh viện để thực hiện đánh giá các nhóm DRP Các bác sĩ từ 8 chuyên khoa (Đầu cổ, Lồng ngực, Thần kinh, Vú, Tiết niệu, Phụ khoa, Tiêu hóa,
Cơ xương khớp) trong khoa Khám bệnh, mỗi chuyên khoa lựa chọn ngẫu nhiên 1-2 bác sĩ để tiến hành xin ý kiến đồng thuận và đánh giá mức ý nghĩa của các nhóm DRP
Phiếu khảo sát, xin ý kiến dược sĩ lâm sàng và bác sĩ được gửi đến từng dược sĩ lâm sàng và bác sĩ bao gồm các nhóm DRP khác nhau được phát hiện Các nhóm DRP được cả dược sĩ lâm sàng và bác sĩ đánh giá đồng thuận và mức ý nghĩa độc lập
Dược sĩ lâm sàng và bác sĩ đánh giá các nhóm DRP được nhóm nghiên cứu đưa ra có thực sự được cho là DRP hay không theo 2 mức độ: “đồng thuận” và “không đồng thuận.”
Các nhóm DRPs phát hiện (mục tiêu 1)
Danh sách các nhóm DRPs
Loại bỏ nhóm DRPs do lỗi nhầm lẫn/ thao tác đánh máy/ sai sót phần mềm
Xin ý kiến của DSLS và bác sĩ về các nhóm DRPs và mức ý nghĩa của nhóm
Hình 2.2 Quy trình xin ý kiến DSLS và bác sĩ về các DRPs
21 Mức độ đồng thuận được tính theo tỷ lệ % của số lượt đánh giá “đồng thuận” trên tổng số lượt đưa ra đánh giá “đồng thuận” hoặc “không đồng thuận” của dược sĩ lâm sàng/ bác sĩ
Các nhóm DRP được đánh giá “đồng thuận” tiếp tục được đánh giá mức ý nghĩa của nhóm DRP theo 3 mức độ ảnh hưởng đến điều trị lâm sàng: mức độ 1: nghiêm trọng, mức độ 2: trung bình, mức độ 3: không nghiêm trọng (Phụ lục 4)
Các nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1 Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm của các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh
(DRPs) trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện K
- Đặc điểm của mẫu nghiên cứu:
+ Đặc điểm bệnh nhân: Đặc điểm về tuổi, giới tính, bệnh lý sử dụng kháng sinh, bệnh mắc kèm phổ biến
+ Đặc điểm của đơn thuốc điều trị: Số đơn thuốc, số thuốc, số thuốc kháng sinh trên một bệnh nhân;
+ Đặc điểm các kháng sinh: nhóm kháng sinh, đường dùng, số ngày dùng
- Các chỉ số phát hiện DRP liên quan đến kháng sinh: Tổng số DRPs, số lượng DRP/ 1 bệnh nhân, số lượng DRP/ 1 thuốc
- Đặc điểm DRP kháng sinh theo hệ thống phân loại đã xác định
- Đặc điểm DRP theo các nhóm kháng sinh
- Đặc điểm chi tiết của các DRP kháng sinh
2.2.4.2 Mục tiêu 2: Phân tích mức ý nghĩa của DRPs thông qua xin ý kiến của dược sĩ lâm sàng và bác sĩ
- Mức độ đồng thuận của dược sĩ lâm sàng và bác sĩ với từng nhóm DRPs
- Nguyên nhân không đồng thuận
- Mức ý nghĩa của các nhóm DRP đồng thuận
Các công cụ, tiêu chuẩn và quy ước trong nghiên cứu
Hệ thống phân loại DRP sử dụng trong nghiên cứu:
- Nghiên cứu sử dụng bộ phân loại dựa trên “Quyết định số 3547/QĐ-BYT về việc ban hành mẫu phiếu phân tích sử dụng thuốc” của Bộ Y tế năm 2021 [9]
- Do chỉ khảo sát trên đơn thuốc và những thông tin có được trên bệnh án ngoại trú của bệnh nhân, các phân nhóm DRPs được phát hiện trong nghiên cứu chỉ gồm lựa chọn thuốc, liều dùng, điều trị chưa đủ, độ dài đợt điều trị
- Bảng 2.1 dưới đây mô tả các phân nhóm DRPs được sử dụng trong nghiên cứu:
Bảng 2.1 Hệ thống phân loại DRPs trong nghiên cứu
STT Phân loại DRPs Mã DRPs
4 Đường dùng/dạng bào chế chưa phù hợp T1.4
7 Quá nhiều thuốc cho cùng chỉ định T1.7
8 Vấn đề khác về lựa chọn thuốc T1.99
11 Tần suất dùng quá nhiều T2.3
12 Tần suất dùng không đủ T2.4
13 Thời điểm dùng chưa phù hợp T2.5
14 Hướng dẫn liều chưa phù hợp, chưa rõ ràng T2.6
15 Vấn đề khác về liều T2.99 Điều trị chưa đủ T4
16 Có bệnh lý chưa được điều trị đủ T4.1
17 Cần biện pháp dự phòng/ Chưa dự phòng đủ T4.2
18 Vấn đề khác về bệnh lý chưa được điều trị đủ T4 99 Độ dài đợt điều trị T5
21 Vấn đề khác về độ dài đợt điều trị T5.99
Vấn đề không được phân loại khác T99
Bộ tài liệu tham chiếu làm căn cứ để xác đinh DRP:
Các tài liệu tham chiếu được sử dụng xác định DRP được trình bày tại bảng 2.2:
Bảng 2.2 Bộ tài liệu tham chiếu làm căn cứ để xác định DRP
Tài liệu DRPs Tên tài liệu
Lựa chọn, Liều dùng, Thiếu điều trị, Độ dài đợt điều trị
Quyết định số 708/QĐ-BYT về “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” (2015) [6]
Quyết định số 5643/QĐ-BYT về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về tai mũi họng” (2015) [5] Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm Helicobacter pylori của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam (2022) [48]
ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection [23]
World Gastroenterology Organisation Global Guidelines
Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report [36]
Quyết định 315/QĐ-BYT về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa” (2015) [4]
Tờ TTSP của các thuốc được kê trong đơn thuốc
Tờ TTSP của biệt dược gốc lưu hành tại Việt Nam Dược thư quốc gia Việt Nam 2022 [10] eMC: https://www.medicines.org.uk/emc#gref Dailymed: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/index.cfm Thông tin chuyên biệt
Các trang web tra cứu tương tác thuốc: Drugs.com, Micromedex
- Tài liệu tra cứu ưu tiên là các hướng dẫn điều trị, sau đó là tờ thông tin sản phẩm của thuốc lưu hành tại bệnh viện và tờ thông tin sản phẩm của biệt dược gốc Nếu thông tin không có sự thống nhất, nhóm nghiên cứu tiến hành tra cứu thêm trên tài liệu có tính pháp lý khác là Dược thư quốc gia Việt Nam, hoặc nguồn tài liệu khác như: eMC, dailymed
Tiêu chí xác định DRP
Các tiêu chí xác định DRP được mô tả cụ thể tại phụ lục 3
2.2.5.2 Tiêu chuẩn xác định mức ý nghĩa của DRP
Tiêu chuẩn đánh giá mức ý nghĩa của các DRP theo thang 3 mức độ như sau [25], [49], [53]:
- Mức độ 1 (nghiêm trọng): DRP có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh, hoặc gây ra những ảnh hưởng nặng nề hoặc không thể hồi phục
- Mức độ 2 (trung bình): DRP có nguy cơ gây ra thiệt hại mức độ trung bình hoặc có thể hồi phục được hoặc dẫn đến những can thiệp có lợi ở mức độ trung bình cho bệnh nhân
- Mức độ 3 (không nghiêm trọng): DRP cần điều chỉnh, can thiệp nhỏ, không ảnh hưởng nhiều đến lâm sàng
2.2.5.3 Quy ước của nghiên cứu
- Việc đánh giá về lựa chọn thuốc căn cứ hoàn toàn vào chẩn đoán của bác sĩ và thông tin trên bệnh án của bệnh nhân
KẾT QUẢ
Mô tả đặc điểm của các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh (DRPs) trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện K
Trong thời gian từ tháng 7/2023 – 10/2023, nhóm nghiên cứu tiếp cận được 392 bệnh nhân điều trị ngoại trú có sử dụng kháng sinh Các nhóm bệnh phổ biến sử dụng kháng sinh phổ biến gồm viêm đường hô hấp trên, u vú – nang vú, viêm âm đạo - viêm cổ tử cung, viêm/ loét dạ dày – tá tràng Trong 392 bệnh nhân, có 282 bệnh nhân trong các nhóm bệnh trên và 110 bệnh nhân thuộc các nhóm bệnh có tần suất gặp thấp Như vậy, có 282 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm về tuổi, giới tính và bệnh lý của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Tuổi (năm), Trung bình ± SD (min-max) 44,2 ± 12,1 (11 - 82)
Bệnh lý sử dụng kháng sinh
Viêm đường hô hấp trên 81 28,7
Viêm âm đạo - Viêm cổ tử cung 73 25,9 Viêm/ loét dạ dày – tá tràng 67 23,8
Bệnh mắc kèm phổ biến
Trào ngược dạ dày thực quản 31 11,0
Rối loạn chuyển hóa lipid 8 2,8
Trong mẫu nghiên cứu, giới tính của bệnh nhân phân bố không đồng đều, nữ giới chiếm phần lớn, tỷ lệ 87,6% Tuổi trung bình của bệnh nhân là 44,2 ± 12,1, dao động trong khoảng lớn từ 11 - 82 tuổi
Các bệnh lý liên quan đến sử dụng kháng sinh có tỷ lệ gần như nhau Bệnh mắc kèm phổ biến nhất là U/ Nang/ Nhân tuyến giáp (21,3%), sau đó là trào ngược dạ dày thực quản (11,0%)
3.1.1.2 Đặc điểm của thuốc điều trị Đặc điểm của đơn thuốc của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Đặc điểm của đơn thuốc trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Số đơn thuốc/ 1 bệnh nhân, TB ± SD 1,2 ± 0,4
Số thuốc/ 1 bệnh nhân, TB ± SD 3,3 ± 1,3
Số thuốc kháng sinh/ 1 bệnh nhân, TB ± SD 1,3 ± 0,5
Mỗi bệnh nhân có từ 1 - 3 đơn thuốc điều trị bệnh Trong 282 bệnh nhân, trung bình mỗi bệnh nhân được kê 3,3 ± 1,3 thuốc, số lượng thuốc trên mỗi bệnh nhân dao động từ 1 – 6 thuốc, bệnh nhân được kê 2 thuốc có tỷ lệ cao nhất (28,4%) Tỷ lệ bệnh nhân được kê 1 kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất (70,2% với 198 bệnh nhân), chỉ có 4 bệnh nhân được kê 3 kháng sinh (1,4%)
Nghiên cứu ghi nhận có tổng số 370 lượt kháng sinh được kê trên 282 bệnh nhân Đặc điểm của các kháng sinh được sử dụng được thể hiện trong bảng 3.3
Bảng 3.3 Đặc điểm của các kháng sinh được sử dụng Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
28 Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Số ngày sử dụng kháng sinh (ngày)
Trung bình ± SD (min – max): 11,7 ± 3,3 (5-28)
Có 7 nhóm kháng sinh với 14 hoạt chất được kê đơn Kháng sinh nhóm beta- lactam được sử dụng nhiều nhất (61,6%), sau đó là kháng sinh nhóm nitroimidazol (28,6%) Ceftibuten là kháng sinh được kê đơn nhiều nhất (21,1%) trong các kháng sinh
Trong các kháng sinh được sử dụng, kháng sinh đường uống chiếm đa phần (81,9%) Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình là 11,7 ± 3,3 ngày, 89,7% kháng sinh được kê sử dụng trong 7-15 ngày
Các thuốc dùng kèm chủ yếu là các thuốc ức chế bơm proton, acid amin, cốm vân chi, vitamin và khoáng chất Đa số, các thuốc được sử dụng đường uống, ngoài ra còn một số đường dùng tại chỗ: đặt, bôi ngoài da, xịt mũi
Các chỉ số phát hiện DRP liên quan đến kháng sinh
Nhóm nghiên cứu phát hiện 1198 DRP trên toàn bộ thuốc của 282 bệnh nhân sử dụng, trong đó 35,7% DRP liên quan đến kháng sinh (428 DRP) Trong 282 bệnh nhân,
29 có 245 bệnh nhân (86,9%) có ít nhất 1 DRP liên quan đến kháng sinh Một số chỉ số phát hiện DRP kháng sinh được trình bày cụ thể trong bảng 3.4
Bảng 3.4 Các chỉ số phát hiện DRP kháng sinh Đặc điểm Kháng sinh
Số DRP trung bình trên 1 bệnh nhân 1,5
Số DRP trung bình trên 1 thuốc 1,2
Số lượng DRP trên 1 bệnh nhân
TB ± SD (min – max) 1,5 ± 1,0 (0 - 4) Trung bình mỗi bệnh nhân gặp 1,5 ± 1,0 DRP liên quan đến kháng sinh, dao động từ 0 - 4 DRP Số bệnh nhân có 1 DRP kháng sinh có tỷ lệ lớn nhất (47,5%) Đặc điểm DRP kháng sinh theo hệ thống phân loại đã xác định
Nhóm nghiên cứu tiến hành phân loại các DRP kháng sinh theo hệ thống phân loại DRP Đặc điểm các DRP được thể hiện trong bảng 3.5
Bảng 3.5 Đặc điểm DRP kháng sinh theo hệ thống phân loại đã xác định
STT Phân loại DRPs Mã DRPs Số lượng
4 Vấn đề khác về lựa chọn thuốc T1.99 23 5,4
7 Tần suất dùng quá nhiều T2.3 74 17,3
8 Tần suất dùng không đủ T2.4 4 0,9 Độ dài đợt điều trị T5 14 3,3
Nhóm nghiên cứu phát hiện DRP trên 3 nhóm vấn đề: DRP về lựa chọn thuốc, liều dùng và độ dài đợt điều trị DRP chiếm tỷ lệ nhiều nhất là lựa chọn thuốc (54,0%), chủ yếu là DRP “không có chỉ định” Sau đó là DRP về liều dùng (42,8%)
30 Đặc điểm DRP theo nhóm kháng sinh
428 DRP phát hiện liên quan đến 5 nhóm kháng sinh Số lượng và tỷ lệ DRP của các nhóm kháng sinh được mô tả chi tiết trong hình 3.1
Hình 3.1 Đặc điểm DRP theo các nhóm kháng sinh
Kháng sinh nhóm beta - lactam có tỷ lệ DRP cao nhất (79,4%) Trong đó, DRP thuộc nhóm lựa chọn thuốc và liều dùng chiếm phần lớn Kháng sinh nhóm tetracyclin có tỷ lệ DRP thấp nhất, chỉ liên quan đến vấn đề liều dùng
Nghiên cứu ghi nhận DRP trên 12 kháng sinh Tỷ lệ DRP theo từng kháng sinh được thể hiện trong hình 3.2
Hình 3.2 Tỷ lệ DRP theo từng kháng sinh
31 Ceftibuten là kháng sinh có tỷ lệ DRP nhiều nhất (46,3%), chủ yếu là vấn đề liều dùng và lựa chọn thuốc; sau đó là cefprozil (18,0%) 2 kháng sinh amoxicilin – sulbactam và ciprofloxacin là kháng sinh có tỷ lệ DRP thấp nhất (0,2%) Đặc điểm chi tiết các DRP kháng sinh
Từ 428 DRP phát hiện được, nhóm nghiên cứu tổng kết được 21 nhóm DRP Đặc điểm chi tiết của 21 nhóm DRP được mô tả chi tiết trong phụ lục 5 Các nhóm DRP được mô tả tóm tắt và trình bày trong các bảng 3.6, 3.7, hình 3.3
3.1.5.1 Đặc điểm các DRP về lựa chọn thuốc
Bảng 3.6 mô tả tóm tắt 9 nhóm DRP về lựa chọn thuốc như sau:
Bảng 3.6 Mô tả tóm tắt đặc điểm các DRP về lựa chọn thuốc
Mô tả tóm tắt các nhóm DRP Số lượng
1 Kháng sinh cùng nhóm beta-lactam 2 0,9
3 Chỉ định kháng sinh khi không rõ có nghi ngờ vị trí nhiễm khuẩn hoặc căn nguyên vi khuẩn 111 48,1
4 Chỉ định kháng sinh trong bệnh viêm đường hô hấp trên mạn tính không có thông tin về nhiễm khuẩn 45 19,5
5 Lựa chọn kháng sinh không nằm trong khuyến cáo:
Ornidazol trong bệnh dạ dày H.p+ 31 13,4
6 Chỉ định kháng sinh trong bệnh dạ dày H.p- 16 6,9
7 Lựa chọn kháng sinh không nằm trong khuyến cáo:
Cefprozil trong bệnh dạ dày H.p+ 2 0,9
Vấn đề khác về lựa chọn thuốc
(Phác đồ điều trị bệnh dạ dày H.p+) 23 10,0
8 Sử dụng phác đồ 3 thuốc có clarithromycin 20 8,7
Trong các DRP về lựa chọn thuốc, DRP chiếm tỷ lệ cao nhất là “không có chỉ định” (88,7%), phần lớn là nhóm DRP “Chỉ định kháng sinh khi không rõ có nghi ngờ vị trí nhiễm khuẩn hoặc căn nguyên vi khuẩn” (48,1%) Sau đó là DRP về vấn đề lựa chọn phác đồ trong điều trị bệnh dạ dày H.p+ (10,0%) DRP nhóm sai thuốc chiếm tỷ lệ nhỏ nhất (0,4%)
3.1.5.2 Đặc điểm các DRP về liều dùng
Nhóm nghiên cứu cứu phát hiện được 183 DRP về liều dùng liên quan đến 7 kháng sinh và sắp xếp thành 11 nhóm DRP Các nhóm vấn đề được mô tả chi tiết trong phụ lục 5 Bảng 3.7 tóm tắt đặc điểm các DRPs về liều dùng theo từng hoạt chất như sau:
Bảng 3.7 Đặc điểm các DRP về liều dùng
Số nhóm DRP Tần suất sử dụng
Ceftibuten là kháng sinh gặp DRP về liều dùng nhiều nhất, liên quan đến cả 2 vấn đề liều dùng 1 lần (39,3%) và tần suất sử dụng (39,3%) Clarithromycin và Amoxicilin - Sulbactam là kháng sinh có DRP về liều dùng ít nhất (1 DRP về liều dùng)
3.1.5.3 Đặc điểm các DRP về độ dài đợt điều trị
Phân tích mức ý nghĩa của DRPs thông qua xin ý kiến của dược sĩ lâm sàng và bác sĩ
Nhóm nghiên cứu tổng hợp được 21 nhóm DRP liên quan đến kháng sinh (mục tiêu 1); loại bỏ 1 nhóm DRP “sai thuốc” do nhầm lẫn/ thao tác đánh máy Từ đó, nhóm nghiên cứu thu được 20 nhóm DRP để xin ý kiến DSLS và bác sĩ
Các nhóm DRPs về lựa chọn thuốc và liều dùng chiếm phần lớn (lần lượt 8 và 11 nhóm DRP) Nhóm DRP về độ dài đợt điều trị chỉ có 1 DRP Mức độ đồng thuận và mức ý nghĩa của các nhóm DRP được trình bày chi tiết dưới đây Đặc điểm DRP theo mức độ đồng thuận của dược sĩ lâm sàng và bác sĩ
20 nhóm DRP được 5 DSLS và 15 bác sĩ đánh giá độc lập, có 5 lượt không đưa ra đánh giá Tổng số lượt đưa ra đánh giá là 98 lượt (DSLS) và 297 lượt (bác sĩ)
3.2.1.1 Nhóm DRP về lựa chọn thuốc
Trong nhóm DRP về lựa chọn thuốc, có 39 và 117 lượt đánh giá bởi DSLS và bác sĩ; có1 lượt với DSLS và 3 lượt bác sĩ không đưa ra đánh giá Mức độ đồng thuận của DSLS và bác sĩ với nhóm DRP về lựa chọn thuốc được mô tả trong bảng 3.8:
Bảng 3.8 Mức độ đồng thuận của DSLS và bác sĩ với nhóm DRP về lựa chọn thuốc
Mã nhóm DRP Đồng thuận (n, %) DSLS
T1.1.1 Kháng sinh cùng nhóm beta-lactam 5 (100,0) 15 (100,0)
T1.6.1 Chỉ định kháng sinh trong bệnh viêm đường hô hấp trên mạn tính không có thông tin về nhiễm khuẩn 3 (75,0) 1 14 (93,3) T1.6.2 Chỉ định kháng sinh khi không rõ có nghi ngờ vị trí nhiễm khuẩn hoặc căn nguyên vi khuẩn 5 (100,0) 8 (53,3) T1.6.3 Lựa chọn kháng sinh không nằm trong khuyến cáo: Cefprozil trong bệnh dạ dày H.p+ 5 (100,0) 14 (100,0) 2 T1.6.4 Lựa chọn kháng sinh không nằm trong khuyến cáo: Ornidazol trong bệnh dạ dày H.p+ 5 (100,0) 11 (78,6) 2 T1.6.5 Chỉ định kháng sinh trong bệnh dạ dày H.p- 5 (100,0) 15 (100,0)
T1.99 Vấn đề khác về lựa chọn thuốc (Phác đồ điều trị bệnh dạ dày H.p+)
T1.99.1 Sử dụng 1 kháng sinh 5 (100,0) 15 (100,0) T1.99.2 Sử dụng phác đồ 3 thuốc có clarithromycin 4 (80,0) 11 (78,6) 2
34 Phần lớn các nhóm DRP về lựa chọn thuốc đều đạt được đồng thuận cao Tỷ lệ đồng thuận trung bình trong nhóm DRP lựa chọn thuốc lần lượt là 94,4% và 88,0% (với DSLS và bác sĩ) 100% các nhóm DRP được DSLS đánh giá với tỷ lệ đồng thuận >70% Với bác sĩ đánh giá, có 7/8 nhóm DRP đạt được tỷ lệ đồng thuận >70% Chỉ có 1 nhóm trong DRP “T1.6 Không có chỉ định” có tỷ lệ đồng thuận thấp (53,3%)
Có 16 lượt ý kiến không đồng thuận trong nhóm DRP về lựa chọn thuốc Để làm rõ quan điểm của DSLS và bác sĩ về các nhóm DRP không đồng thuận, nhóm nghiên cứu tiến hành thống kê nguyên nhân không đồng thuận Lý do không đồng thuận được trình bày chi tiết trong bảng 3.9
Bảng 3.9 Nguyên nhân không đồng thuận trong nhóm DRP về lựa chọn thuốc
Chỉ định kháng sinh trong bệnh viêm đường hô hấp trên mạn tính không có thông tin về nhiễm khuẩn
- Trên lâm sàng, nhiều trường hợp viêm xoang mạn tính vẫn sử dụng kháng sinh dài ngày
- Một số trường hợp là đợt cấp của viêm mạn tính Tuy nhiên trong hệ thống các mã bệnh có thể không thể hiện hết chẩn đoán, đồng thời bác sĩ có thể khai thác thêm thông tin lâm sàng của bệnh nhân để quyết định kê kháng sinh
Chỉ định kháng sinh khi không rõ có nghi ngờ vị trí nhiễm khuẩn hoặc căn nguyên vi khuẩn
Một số trường hợp “hạch”, “viêm” chưa rõ bản chất, bác sĩ sẽ cho điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm rồi theo dõi, đánh giá các thay đổi sau điều trị để xem xét hướng điều trị tiếp theo
Lựa chọn kháng sinh không nằm trong khuyến cáo: Ornidazol trong bệnh dạ dày H.p+
- Ornidazol và metronidazol cùng kháng sinh nhóm nitroimidazol
- Trong danh mục thuốc tại nhà thuốc bệnh viện không có metronidazol
Phác đồ diệt H.p chưa tối ưu: Sử dụng phác đồ 3 thuốc có clarithromycin
- Danh mục thuốc tại nhà thuốc bệnh viện thiếu các thuốc trong các phác đồ khác Đồng thời bệnh nhân tái khám cho kết quả H.p âm tính
- Có nhiều thuốc tỷ lệ kháng cao nhưng vẫn được sử dụng trên lâm sàng
- Chưa có dữ liệu về tỷ lệ kháng clarithromycin của H.p tại bệnh viện cũng như của bệnh nhân
3.2.1.2 Nhóm DRP về liều dùng
Trong nhóm DRP về lựa chọn thuốc, có 54 và 165 lượt đánh giá bởi DSLS và bác sĩ, 1 lượt không đưa ra đánh giá Chi tiết về mức độ đồng thuận được thể hiện trong bảng 3.10.:
Bảng 3.10 Mức độ đồng thuận của DSLS và bác sĩ với nhóm DRP về liều dùng
Mã nhóm DRP Đồng thuận (n, %)
T2.3 Tần suất dùng quá nhiều
T2.4 Tần suất dùng không đủ
100% các nhóm DRP về liều dùng có tỷ lệ đồng thuận >70% Tỷ lệ đồng thuận trung bình trong các nhóm DRP về liều dùng lần lượt là 94,1% và 97,0% đối với dược sĩ lâm sàng và bác sĩ
Có 8 lượt ý kiến không đồng thuận trong các nhóm DRP về liều dùng Trong đó, có 3 lượt đánh giá không đồng thuận từ dược sĩ, 5 lượt từ bác sĩ Các ý kiến, lý do không đồng thuận được nhóm nghiên cứu ghi nhận và tổng hợp trong bảng 3.11
Bảng 3.11 Nguyên nhân không đồng thuận trong nhóm DRP về liều dùng
Tetracyclin: Liều điều trị bệnh dạ dày H.p+ (Phác đồ PBMT):
Trên lâm sàng, bác sĩ sử dụng phác đồ với liều và tần suất như vậy và thấy có hiệu quả, bệnh nhân tái khám cho kết quả H.p- Tổng liều 24h vẫn trong giới hạn cho phép
Metronidazol: Liều điều trị bệnh dạ dày H.p+ (Phác đồ
Trên lâm sàng, bác sĩ vẫn sử dụng phác đồ với liều như vậy và thấy có hiệu quả, bệnh nhân tái khám cho kết quả H.p-
Clarithromycin: Liều cao trong điều trị viêm họng: 500 mg x 2 lần/ngày
Hiện nay, tỷ lệ kháng clarithromycin khá cao, vẫn có thể nâng liều trong đối với một số trường hợp bệnh nhân nặng
3.2.1.3 Nhóm DRP về độ dài đợt điều trị
Nhóm nghiên cứu tổng hợp được 1 nhóm DRP về độ dài đợt điều trị: “Thời gian dùng các thuốc trong phác đồ 3 thuốc có clarithromycin điều trị bệnh dạ dày do H.p quá ngắn (10 ngày).”
Nhóm DRP này đạt được độ đồng thuận cao theo quan điểm của cả dược sĩ lâm sàng và bác sĩ 100% dược sĩ lâm sàng (5/5 lượt đánh giá) đưa ra ý kiến đồng thuận Trong khi đó, 93,3% bác sĩ (14/15 lượt đánh giá) đưa ra quan điểm đồng thuận Lý do 1 bác sĩ không đồng ý: “Bác sĩ sử dụng phác đồ trong 10 ngày, sau đó bệnh nhân tái khám và cho kết quả H.p âm tính” Đặc điểm DRP theo mức ý nghĩa
BÀN LUẬN
Bàn luận về các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh (DRPs) trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện K
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân
Nghiên cứu thu nhận tổng số 282 bệnh nhân ngoại trú được kê đơn có kháng sinh để đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình từ 44,2 ± 12,1 tuổi và dao động từ 11 đến 82 tuổi Kết quả này tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Lâm với độ tuổi trung bình là 40,6 ± 18,4 tuổi [39] Tỷ lệ nam, nữ chênh lệch nhau khá lớn (nữ 87,6%; nam 12,4%) Điều này có thể do đối tượng bệnh nhân đến khám và điều trị một số bệnh có tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới là phần lớn
Các bệnh lý sử dụng kháng sinh phổ biến bao gồm: viêm đường hô hấp trên; u vú – nang vú; viêm/ loét dạ dày – tá tràng; viêm âm đạo - viêm cổ tử cung Kết quả này gần tương tự với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Bích Trâm với các đơn thuốc kháng sinh kê cho các bệnh hô hấp, tiêu hóa, bệnh hệ sinh dục – tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất (lần lượt 27,6%, 18,2% và 11,8%) Bệnh mắc kèm phổ biến nhất là nhóm bệnh về “U/ Nang/ Nhân tuyến giáp”, “Trào ngược dạ dày, thực quản” Đăc điểm của thuốc điều trị
Mỗi bệnh nhân có từ 1 - 3 đơn thuốc điều trị bệnh, tỷ lệ bệnh nhân có từ 2 đơn thuốc trở lên không nhiều (16,0%) Bệnh nhân ngoại trú phải trải qua nhiều phòng khám chuyên khoa trong một lần khám bệnh, mỗi chuyên khoa thường tập trung quan tâm đến tình trạng bệnh lý của chuyên khoa mình Đây có thể là một trong những nguyên nhân làm tăng tỷ lệ xuất hiện DRP
Trong kết quả nghiên cứu, tỷ lệ đơn thuốc có từ 5 thuốc trở lên chiếm 19,1%, số thuốc trung bình 3,3 ± 1,3 Kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân điều trị ngoại trú của Lê Thanh Tâm, Nguyễn Thùy Linh cũng cho kết quả tương tự với lần lượt 17,8% và 14,7% bệnh nhân được kê tối thiểu 5 thuốc [11] Việc sử dụng nhiều thuốc đồng nghĩa với việc gia tăng nguy cơ gặp phải DRP và bệnh nhân có thể phải đối mặt với các biến cố bất lợi cho sức khỏe Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng 1 kháng sinh là 70,2%, đặc điểm này tương tự với nghiên cứu của Dawit Kumilachew Yimenu (70,5%) [64], ít hơn với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Anh (80,0%) [2] và Nguyễn Thị Bích Trâm (92,2%) [14] Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 2 kháng sinh trở lên có thể giải thích do một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân mắc bệnh dạ dày có H.p dương tính Đối với những bệnh nhân này cần sử dụng phối hợp 2 kháng sinh để điều trị Đồng thời có những bệnh nhân khám ở 2 phòng khám chuyên khoa khác nhau có thể được kê 2 loại kháng sinh khác nhau để điều trị 2 bệnh khác nhau
40 Với 282 bệnh nhân trong nghiên cứu, chúng tôi thống kê được 370 lượt thuốc kháng sinh được kê Trong các kháng sinh được sử dụng, beta-lactam là kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất (61,6%) Một số nghiên cứu một số nghiên cứu cũng cho kết quả kháng sinh nhóm beta – lactam được sử dụng nhiều nhất nhưng với tỷ lệ khác nhau, cụ thể tại Việt Nam (74,63%) và trên thế giới (52%) [14], [64] Điều này có thể do sự khác biệt giữa các khu vực về tính nhạy cảm/kháng thuốc của vi khuẩn, thói quen kê đơn và sự khác biệt các bệnh lý sử dụng kháng sinh
Trong các kháng sinh được sử dụng, phần lớn kháng sinh được sử dụng đường uống (81,9%) Có 18,1% kháng sinh được sử dụng đường đặt với các chỉ định cho bệnh nhân viêm âm đạo, viêm cổ tử cung
Các chỉ số phát hiện DRP và đặc điểm DRP kháng sinh theo hệ thống phân loại
Nhóm nghiên cứu tiến hành phân tích trên 282 bệnh nhân ngoại trú, tổng số DRP phát hiện được là 1198, trong đó có 428 DRP kháng sinh Trung bình 1,2 DRP trên một bệnh nhân, số bệnh nhân có ít nhất 1 DRP có tỷ lệ cao 86,9% Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Mengyuan Fu năm 2023 (70,5%); Nathan năm 2016 (76%) [28], [55]
DRP kháng sinh phát hiện trong nghiên cứu khá phong phú, liên quan đến lựa chọn thuốc, liều dùng và độ dài đợt điều trị; kết quả này tương tự với nghiên cứu của Parsels năm 2022 với các DRP cũng liên quan đến 3 nhóm vấn đề lựa chọn thuốc, liều dùng và độ dài đợt điều trị [43] Đặc điểm DRP theo các nhóm kháng sinh
Kháng sinh nhóm beta-lactam chiếm 79,4% trong tổng số DRP, cao nhất trong các nhóm kháng sinh DRP liên quan chủ yếu đến vấn đề lựa chọn thuốc và liều dùng Trong đó, ceftibuten và cefprozil là kháng sinh có tỷ lệ gặp DRP nhiều nhất nhóm beta – lactam (46,3% và 18,0%) Trong các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú khác, amoxicilin – 1 kháng sinh cùng nhóm beta - lactam là kháng sinh có tỷ lệ gặp DRP nhiều nhất (25,2% với nghiên cứu của Mengyuan Fu [28], 34,8% với nghiên cứu của Abebe [17] Có thể giải thích vấn đề này do kháng sinh ceftibuten là kháng sinh được sử dụng khá nhiều (21,1%) trong các kháng sinh được kê đơn
Tiếp theo là kháng sinh nhóm nitroimidazol, chiếm 10,7% trong tổng số DRP DRP nhóm nitronimidazol chủ yếu liên quan đến chỉ định trong điều trị bệnh dạ dày và liên quan đến 2 kháng sinh ornidazol và metronidazol Đặc điểm chi tiết các DRP kháng sinh
DRP lựa chọn thuốc chiếm 54,0% trong tổng số DRPs Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với một nghiên cứu tại Việt Nam năm 2021 (1,7%), tuy nhiên, ở nghiên cứu này, khía
41 cạnh lựa chọn sử dụng kháng sinh chưa được đánh giá Nghiên cứu của E Past trên bệnh nhân nột trú tại một bệnh viện cho kết quả tương tự: trong 71 đơn thuốc nội trú tại kháng sinh được coi là không phù hợp, với việc lựa chọn kháng sinh không phù hợp được đưa ra là lý do phổ biến nhất (n = 45, 63,4%) [44]
Vấn đề lựa chọn thuốc có tần suất gặp nhiều nhất là DRPs T1.6 Không có chỉ định (205 DRP), chiếm 47,9% trong tổng số DRPs, liên quan đến 5 vấn đề DRP “Chỉ định kháng sinh khi không rõ có nghi ngờ vị trí nhiễm khuẩn hoặc căn nguyên vi khuẩn” chiếm tỷ lệ nhiều nhất (48,1% trong tổng số DRP liên quan đến lựa chọn thuốc), sau đó là DRP “Chỉ định kháng sinh trong bệnh viêm đường hô hấp trên mạn tính không có thông tin về nhiễm khuẩn” (19,5%) Việc chỉ định kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố như một số thông tin lâm sàng của bệnh nhân, trong khi những thông tin thu thập được từ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân có thể không đầy đủ Ngoài ra, một số bệnh không có hướng dẫn điều trị cụ thể, việc xác định các DRP trong sử dụng kháng sinh trong các bệnh này còn khó khăn Đối với những bệnh này, nếu bác sĩ không ghi rõ căn nguyên nghi ngờ vi khuẩn hay vị trí nhiễm khuẩn, nhóm nghiên cứu sẽ đánh giá đây là 1 DRP
Vấn đề tiếp theo trong nhóm DRP lựa chọn thuốc là phác đồ điều trị bệnh dạ dày
H.p+ Trong đó, sử dụng phác đồ 3 thuốc có clarithromycin chiếm tỷ lệ lớn Hiện nay, các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo “không nên sử dụng phác đồ 3 thuốc clarithromycin ở những vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin cao” [23], [31], [36], [48]
Tỷ lệ kháng clarithromycin cao sẽ dẫn đến tỷ lệ thất bại điều trị cao nếu sử dụng phác đồ có chứa clarithromycin Tại Việt Nam, tỷ lệ kháng clarithromycin nguyên phát lên đến 34,1% [48] Tỷ lệ tiệt trừ của phác đồ này đã giảm từ hơn 90% những năm 2000 xuống dưới 70% những năm 2010 [34] Nó có thể còn giảm hơn nữa do sự phổ biến ngày càng tăng của các chủng kháng clarithromycin [48] Nếu chưa có xét nghiệm độ nhạy cảm, bác sĩ cần dựa vào tỷ lệ kháng kháng sinh trong quần thể được điều trị và tỷ lệ chữa khỏi bệnh tại bệnh viện của các phác đồ điều trị cụ thể Nếu những thông tin trên chưa được biết thì nên giả định tỷ lệ kháng clarithromycin cao [36] Hiện nay, tại bệnh viện K, chưa có báo cáo cụ thể về những thông tin trên Do đó, không nên sử dụng phác đồ 3 thuốc có clarithromycin do tỷ lệ thất bại cao
Bàn luận về mức ý nghĩa của DRP thông qua xin ý kiến của dược sĩ lâm sàng và bác sĩ
Việc xin ý kiến đồng thuận và đánh giá mức ý nghĩa được thực hiện bởi các chuyên gia làm công tác lâm sàng gồm bác sĩ và dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện giúp có góc nhìn đa chiều, khách quan hơn về DRP do nhóm nghiên cứu phát hiện ra
Mức độ đồng thuận của dược sĩ lâm sàng và bác sĩ
100% các DRP liên quan đến lựa chọn thuốc được dược sĩ lâm sàng đánh giá đồng thuận >70% Với bác sĩ đánh giá, chỉ có 1 DRP “T1.6 Không có chỉ định” có tỷ lệ đồng thuận thấp (53,3%) Một số ý kiến về các DRP được ghi nhận trong quá trình khảo sát như sau:
Sử dụng kháng sinh cùng nhóm beta-lactam Bệnh nhân được kê 2 kháng sinh nhóm beta-lactam cho 2 bệnh lý khác nhau trong 1 lần đi khám của bệnh nhân 100% bác sĩ và dược sĩ đồng thuận đây là DRP Trường hợp này được bác sĩ gặp trên lâm sàng, và có quan điểm “Trong một số trường hợp, bác sĩ hướng dẫn bệnh nhân điều trị từng đơn trước, không điều trị cùng lúc.”
Chỉ định kháng sinh trong các bệnh viêm đường hô hấp trên mạn tính không có thông tin về nhiễm khuẩn Khi tra cứu thông tin về vấn đề này trên hướng dẫn sử dụng kháng sinh - Bộ y tế; Hướng dẫn điều trị một số bệnh về tai - mũi - họng: “Không có khuyến cáo sử dụng kháng sinh trên bệnh đường hô hấp trên mạn tính”; “Chỉ sử dụng kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc đe dọa tính mạng” [5], [6] Có 1 bác sĩ có ý kiến không đồng thuận và có quan điểm: “Trên lâm sàng, nhiều trường hợp viêm xoang mạn tính vẫn sử dụng kháng sinh dài ngày”, các ý kiến khác đều cho “có thể là đợt cấp của viêm mạn tính và có thể bác sĩ khai thác thêm thông tin lâm sàng để quyết định kê kháng sinh” Trong nghiên cứu, những thông tin lâm sàng thu được rất hạn chế, chỉ có một số ít thông tin của bệnh nhân trong bệnh án Ngoài ra, có thể do đặc thù bệnh nhân ngoại trú đến khám tại bệnh viện khá đông, những thông tin bác sĩ khai thác thêm với bệnh nhân có thể không được ghi vào bệnh án Trong khi đó, nhóm nghiên cứu tiến hành lấy mẫu tại nhà thuốc bệnh viện, thông tin thu nhận có thể không mô tả hết tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Đây cũng là một hạn chế của đề tài
DRP liên quan đến “Chỉ định kháng sinh trong các chẩn đoán “viêm”, “u vú/ nang vú”, “hạch” không ghi rõ có nghi ngờ vị trí nhiễm khuẩn hoặc căn nguyên vi khuẩn” 100% dược sĩ đồng thuận đây là 1 DRP Tuy nhiên, chỉ có 53,3% (7/15 bác sĩ) đồng thuận đây là 1 DRP Lý do không đồng thuận là “Theo kinh nghiệm lâm sàng, một số trường hợp “hạch”, “viêm” chưa rõ bản chất, bác sĩ sẽ cho điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm rồi theo dõi, đánh giá các thay đổi sau điều trị để xem xét hướng điều trị tiếp theo” Một số bệnh không có hướng dẫn điều trị cụ thể, bác sĩ sử dụng theo kinh
44 nghiệm trên lâm sàng để quyết định việc sử dụng kháng sinh Tuy nhiên, chưa có bằng chứng cụ thể về việc sử dụng kháng sinh trong những trường hợp này Đây là một trường hợp cần xem xét và bàn luận thêm, cần thêm những nghiên cứu để chứng minh hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh trong những trường hợp này
Lựa chọn kháng sinh không nằm trong khuyến cáo: Ornidazol trong bệnh dạ dày H.p+ Có 3 lượt đánh giá không đồng thuận đây là DRP với lý do: “Ornidazol và metronidazol cùng kháng sinh nhóm nitroimidazol Đồng thời, trong danh mục thuốc tại nhà thuốc bệnh viện không có metronidazol nên bác sĩ kê ornidazol thay thế.” Mặc dù ornidazol cùng nhóm với metronidazol nhưng khi tra cứu ornidazol trên các hướng dẫn điều trị trong nước và trên thế giới (VNAGE, WGO, ACG, Maastricht VI) đều không có không có khuyến cáo sử dụng kháng sinh ornidazol để điều trị bệnh dạ dày
H.p+ Tờ thông tin sản phẩm của ornidazol đều không có chỉ định cho bệnh dạ dày
Phác đồ diệt H.p chưa tối ưu: Sử dụng phác đồ 3 thuốc chứa clarithromycin để điều trị H.p do không có khuyến cáo sử dụng phác đồ 3 thuốc có clarithromycin ở vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin tiên phát cao (Tỷ lệ kháng ở Việt Nam: 34,1%) Với DRP này, có 4 dược sĩ và 10 bác sĩ đồng thuận đây là DRP Một số bác sĩ đồng thuận về DRP cũng có quan điểm như trên Các ý kiến không đồng thuận cho rằng cho rằng:
“Có nhiều thuốc tỷ lệ kháng cao nhưng vẫn được sử dụng trên lâm sàng Đồng thời chưa có dữ liệu về tỷ lệ kháng clarithromycin của vi khuẩn H.p tại bệnh viện”; một quan điểm khác cho rằng: “Hiện tại, trong danh mục thuốc tại nhà thuốc bệnh viện thiếu các thuốc trong các phác đồ khác Đồng thời bệnh nhân tái khám cho kết quả H.p âm tính nên bác sĩ vẫn sử dụng phác đồ này.” Một ý kiến khác cho rằng: “Có thể xem xét dùng clarithromycin đối với người bệnh ở vùng dịch tễ có tỷ lệ kháng kháng sinh thấp, lần đầu Hoặc cân nhắc dùng thay thế phác đồ ưu tiên PMBT nếu bệnh nhân có dị ứng với tetracyclin hoặc metronidazol.” Nhóm nghiên cứu đánh giá DRP dựa trên các báo cáo về tỷ lệ kháng clarithromycin tiên phát trên cả nước Tại bệnh viện K, có thể tình hình kháng clarithromycin chưa cao Tuy nhiên hiện nay, vẫn chưa có nghiên cứu cụ thể để đánh giá tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn H.p tại bệnh viện cũng như tỷ lệ thành công của các phác đồ điều trị H.p Do có nhiều quan điểm khác nhau của bác sĩ và dược sĩ nên để có cái nhìn khách quan nhất về tình hình kháng kháng sinh của H.p tại bệnh viện cũng như các phác đồ tối ưu trong điều trị, nhóm nghiên cứu đề xuất có thể thực hiện thêm các để trên đối tượng bệnh nhân có H.p dương tính để xây dựng hướng dẫn điều trị phù hợp nhất với tình hình dịch tễ tại bệnh viện
Với các trường hợp thiếu thuốc, nhóm nghiên cứu ghi nhận thông tin và đề xuất khoa Dược có thể tiến hành rà soát danh mục thuốc tại nhà thuốc bệnh viện để bổ sung
45 các thuốc theo mô hình bệnh tật và dịch tễ bệnh để có thể tối ưu hóa điều trị cho bệnh nhân
DRP liều dùng và độ dài đợt điều trị
100% các DRP được dược sĩ lâm sàng và bác sĩ đánh giá đồng thuận >70% Một số quan điểm về nguyên nhân không đồng thuận và kinh nghiệm trên lâm sàng như sau:
Một số DRP về liều dùng và thời gian sử dụng của các thuốc trong phác đồ diệt H.p Các ý kiến không đồng thuận đều với lý do: “Trên lâm sàng, bác sĩ vẫn sử dụng phác đồ với liều và độ dài đợt điều trị như vậy và thấy có hiệu quả, bệnh nhân tái khám cho kết quả H.p âm tính” Một số bác sĩ đồng thuận về các DRP này và có thêm quan điểm trên lâm sàng như sau: DRP liên quan đến metronidazol: “có thể xem xét giảm liều ở những bệnh nhân có tiền sử suy gan hoặc có bệnh khác” Về độ dài đợt điều trị, bác sĩ cho rằng: “Có thể xem xét các trường hợp bệnh nhân đã dùng thuốc trước đó rồi nối tiếp đợt điều trị này nên thời gian khuyến cáo là 10 ngày” Cùng với DRP liên quan đến “phác đồ 3 thuốc có clarithromycin” trong điều trị bệnh dạ dày do H.p, một lần nữa, tính cấp thiết của việc xây dựng một phác đồ điều trị bệnh dạ dày do H.p+ tại bệnh viện được khẳng định
Clarithromycin: Liều cao trong điều trị viêm họng: 500 mg x 2 lần/ngày Đây là một DRP về liều dùng Liều khuyến cáo trong tờ thông tin sản phẩm của thuốc là 250 mg x 2 lần/ ngày” Với DRP này, có 2 lượt đánh giá không đồng thuận: “Hiện nay, tỷ lệ kháng clarithromycin khá cao, nên vẫn có thể nâng liều trong đối với một số trường hợp bệnh nhân nặng.” DRP này không đồng thuận do chưa lượng giá được tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và sự đáp ứng điều trị nên chưa thể rõ được cách thức xử trí của nhà lâm sàng – một hạn chế của nghiên cứu
Mức ý nghĩa của các DRP trên lâm sàng
DRP có thể được đánh giá ảnh hưởng trên nhiều khía cạnh khác nhau như tình trạng lâm sàng, vấn đề kinh tế, khía cạnh con người Nghiên cứu lựa chọn đánh giá DRP theo ảnh hưởng lâm sàng trên bệnh nhân để có thêm cách tiếp cận từ cả bác sĩ và dược sĩ; các DRP đều được đánh giá một cách độc lập Cách tiếp cận này có cái nhìn 2 chiều từ cả dược sĩ lâm sàng và bác sĩ về mức ý nghĩa của các DRP
Dưới góc nhìn của dược sĩ, đa số các vấn đề được đánh giá ở mức độ 2 (85,0%) trong tổng số 93 lượt đánh giá, chỉ có 7 lượt đánh giá ở mức độ 1 và 3 Các bác sĩ đánh giá các vấn đề được đưa ra ở mức độ 2 và 3 với tỷ lệ khá tương đồng nhau; tỷ lệ đánh giá ở mức độ 3 cao hơn (54,5%)
Ưu điểm và hạn chế của đề tài
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên thực hiện về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện K Thông qua những kết quả thu được, nghiên cứu có thể cung cấp một cái nhìn tổng quan về các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị một số bệnh phổ biến tại bệnh viện Đây cũng có thể là một trong những căn cứ để nâng cao chất lượng sử dụng thuốc kháng sinh tại viện trong thời gian tới
Nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập thông tin tại nhà thuốc bệnh viện Những bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được thu thập thông tin từ đơn thuốc và kết quả khám của bệnh nhân Cách lấy mẫu trên có hạn chế về khi thông tin có thể chưa đầy đủ của so với hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân
Do phạm vi nghiên cứu của đề tài và hạn chế về mặt thời gian, nhân lực, nhóm nghiên cứu không thể tiến hành đánh giá tất cả các vấn đề liên quan đến thuốc theo bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc ban hành kèm theo Quyết định số 3457/QĐ-BYT của
Bộ Y Tế, một số DRP không được đưa vào rà soát như như tuân thủ điều trị của người bệnh, cần được theo dõi, độc tính và ADR do thông tin thu thập từ bệnh nhân không đủ cơ sở để xác định các DRP nêu trên
Việc xây dựng bộ tiêu chí xác định DRP đơn thuần dựa trên các nguồn tài liệu là các hướng dẫn điều trị cũng như tờ thông tin sản phẩm Nghiên cứu chỉ rà soát, phân tích sử dụng thuốc ở mức độ so sánh, đối chiếu với tài liệu tham chiếu Đồng thời, hoạt động phân tích đơn thuốc được dựa trên thông tin thu thập được tại bệnh án ngoại trú, thông tin ghi nhận được có thể không mô tả hết tình trạng lâm sàng của bệnh nhân nên việc xác định DRP trong sử dụng kháng sinh ngoại trú còn nhiều khó khăn Để khắc phục hạn chế trên, sau khi xác định các DRP, nhóm nghiên cứu đã có sự trao đổi với các bác sĩ và DSLS về những DRP thu được, qua đó giúp có cái nhìn khách quan hơn khi đánh giá DRP
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
Qua phân tích 282 bệnh nhân điều trị ngoại trú có sử dụng kháng sinh tại bệnh viện K cơ sở Tân Triều, chúng tôi đưa ra một số kết luận như sau:
Vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh (DRPs) trên bệnh nhân điều trị ngoại trú
Nhóm nghiên cứu phát hiện có 428 DRP liên quan đến kháng sinh, trung bình 1,5 DRP trên 1 bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 DRP là 86,9%
Trong 428 DRP liên quan đến kháng sinh, DRP chiếm tỷ lệ nhiều nhất là DRP về lựa chọn thuốc (54,0%), chủ yếu là “không có chỉ định” (47,9%) Sau đó là DRP về liều dùng (42,8%), phần lớn là “Liều dùng quá thấp” (17,3%) và “Tần suất dùng quá nhiều” (17,3%) Nhóm DRP về độ dài đợt điều trị chiếm tỷ lệ thấp nhất (3,3%)
DRP liên quan đến 5 nhóm kháng sinh, trong đó kháng sinh nhóm beta-lactam có tỷ lệ cao nhất (79,4%) với kháng sinh ceftibuten và cefprozil có tỷ lệ lớn nhất (46,3% và 18,0%); tiếp theo là kháng sinh nhóm nitroimidazol với tỷ lệ 10,7%
Phân tích mức ý nghĩa của DRPs thông qua xin ý kiến của dược sĩ lâm sàng và bác sĩ
Trong tổng số 20 nhóm DRPs được đưa ra đánh giá, 100% DRP đạt được đồng thuận >70% với dược sĩ đánh giá; trong khi chỉ có 19 DRPs đạt được đồng thuận >70% với bác sĩ đánh giá Có 1 DRP có mức độ đồng thuận là 53,3% DRP này liên quan đến vấn đề lựa chọn thuốc kháng sinh “Chỉ định kháng sinh khi không rõ có nghi ngờ vị trí nhiễm khuẩn hoặc căn nguyên vi khuẩn”
Về mức ý nghĩa, với dược sĩ đánh giá 85,0% lượt đánh giá ở mức ý nghĩa trung bình (mức 2) Theo quan điểm của bác sĩ, mức ý nghĩa đánh giá ở mức độ 2 và 3 với tỷ lệ tương đương nhau (45,5% và 54,5%)
Từ kết quả trên, nhóm nghiên cứu có đề xuất thực hiện một số giải pháp sau để giảm thiểu nguy cơ dẫn tới DRP kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú và nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh:
- Xây dựng và triển khai một số chương trình quản lý kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú, hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở bệnh nhân ngoại trú; tích hợp hoạt động của dược sĩ lâm sàng
- Rà soát và xây dựng danh mục thuốc tại nhà thuốc bệnh viện theo mô hình bệnh tật và dịch tễ bệnh để tối ưu điều trị của bệnh nhân.