TỔNG QUAN
Tổng quan về quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
1.1.1 Thực trạng đề kháng kháng sinh tại Việt Nam Đề kháng kháng sinh là một vấn đề cấp thiết hiện nay cho toàn bộ ngành y tế trên thế giới do nhiều rủi ro liên quan đến chi phí điều trị, kinh tế, thời gian nằm viện, nguy cơ tử vong cho bệnh nhân và nguy cơ không còn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai [6] Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đến năm 2050, vi khuẩn kháng kháng sinh có thể làm 10 triệu người tử vong mỗi năm trên thế giới, tương đương với việc sẽ có 1 người tử vong mỗi 3 giây [7] Theo Cơ quan Quản lý Dược Phẩm Châu Âu (EMA) thống kê, hàng năm ước tính có khoảng 25000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm [8]
Việt Nam là nước nhiệt đới, có môi trường và khí hậu thuận lợi cho vi sinh vật phát triển nên bệnh nhiễm trùng rất phổ biến và đa dạng cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh có dấu hiệu trầm trọng hơn Năm 2021-2022, một số nghiên cứu tại khoa Nội, bệnh viện trường Đại học Y dược Cần Thơ cho thấy: các vi khuẩn phân lập được đề kháng trên 90% với ampicillin, trên 80% với kháng sinh penicillin, amoxicillin/ clavulanic acid, trên 70% với erythromycin, clindamycin, trên 50% với ceftriaxon, piperacillin, ciprofloxacin, levofloxacin, và trên 20% với imipenem, amikacin và tetracyclin [9]
Mặc dù có nhiều kháng sinh được phát hiện vào đầu những năm 1980, nhưng trong 30 năm trở lại đây, không có kháng sinh mới nào được tìm ra, sự phát triển của vi sinh vật, sự gia tăng đề kháng kháng sinh đã vượt xa tốc độ tìm ra kháng sinh mới Xu hướng vi sinh vật tăng đề kháng với kháng sinh được báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam [6] Ngoài các nguyên nhân như thiếu các kháng sinh mới, lạm dụng kháng sinh trong chăn nuôi, hệ thống vệ sinh yếu kém hay kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện, phòng khám chưa tốt, một trong yếu tố quan trọng dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh là việc chỉ định kháng sinh không hợp lý Một nghiên cứu chỉ ra rằng: 67,4% bệnh nhân
4 nội trú được chỉ định điều trị kháng sinh, các kháng sinh phổ rộng được chỉ định thường xuyên, 1/3 số bệnh nhân được kê đơn không đúng chỉ định [10] Thực hành kê đơn kháng sinh tốt là chìa khoá để giảm sự xuất hiện của kháng thuốc và đảm bảo có sẵn các loại thuốc cần thiết để quản lý hiệu quả các bệnh truyền nhiễm cho các thế hệ hiện tại và tương lai Việc quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý được coi là vấn đề có tính cấp thiết, đòi hỏi các nhà quản lý y tế ở các nước phải vào cuộc
1.1.2 Nội dung chương trình hướng dẫn quản lý kháng sinh tại bệnh viện
Chương trình quản lý kháng sinh (AMS) tại bệnh viện là chiến lược toàn diện, bền vững để các bệnh viện có phương án hạn chế đề kháng kháng sinh tối ưu, mang lại lợi ích về kinh tế và sức khỏe bệnh nhân Nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy AMS có vai trò quan trọng trong việc giảm sử dụng kháng sinh (từ 19,38% xuống 13,21% ở bệnh nhân ngoại trú và từ 64,34% xuống 34,65% ở bệnh nhân nội trú), giảm sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật (giảm từ 98,94% xuống 18,93%), tỷ lệ thời gian sử dụng hợp lý tăng từ 2,84% lên 42,63% Kháng thuốc kháng sinh (AMR) có tương quan thuận một phần với việc tiêu thụ kháng sinh, đồng nghĩa với việc tỷ lệ kháng kháng sinh theo đó mà giảm xuống [11]
Gần đây nhất, Bộ Y tế ban hành tài liệu "Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện" (QĐ 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020) với mục tiêu nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng, đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh, giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh, giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị và thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lí, an toàn Sáu nhiệm vụ cốt lõi của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện bao gồm:
- Thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện: quy định vai trò và phối hợp của các thành viên (lãnh đạo bệnh viện, bác sỹ lâm sàng, dược sỹ, người làm công tác vi sinh, kiểm soát nhiễm khuẩn, đại diện phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Quản lý chất lượng).
- Xây dựng các quy định về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện: Hướng dẫn chung về sử dụng kháng sinh, hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp,
5 hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật, danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý và các quy định giám sát, hướng dẫn chuyển kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống trong điều kiện cho phép, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng, quy trình, quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản
- Giám sát sử dụng kháng sinh và giám sát đề kháng kháng sinh tại bệnh viện
- Triển khai các can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện: phê duyệt đơn trước khi sử dụng, giám sát kê đơn và phản hồi, triển khai các can thiệp tại Khoa lâm sàng (tối ưu chế độ liều, can thiệp xuống thang kháng sinh, can thiệp chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm/ truyền sang đường uống)
- Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế trong bệnh viện: sử dụng kháng sinh và kháng nấm, điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn/nhiễm nấm, kê đơn kháng sinh hợp lý, tập huấn về vi sinh cơ bản, các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, xử lý bệnh phẩm, xử lý y dụng cụ dùng trong phẫu thuật, thủ thuật,
- Đánh giá thực hiện, báo cáo và phản hồi thông tin thông qua các chỉ số giám sát sử dụng kháng sinh, chỉ số về nhiễm khuẩn bệnh viện, chỉ số về mức độ kháng thuốc và định kỳ thực hiện báo cáo và phản hồi thông tin cho lãnh đạo bệnh viện, bác sỹ, bệnh viện tự đánh giá và lập kế hoạch hoạt động theo thời gian.
Tổng quan về chuyển đổi đường dùng kháng sinh
1.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh đường tiêm hiện nay
Kháng sinh đường tĩnh mạch luôn được xem là lựa chọn ưu tiên và tối ưu cho nhiễm trùng điều trị tại bệnh viện, đặc biệt là bệnh nhân mới nhập viện hoặc bệnh nhân có yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu thuốc đường uống Trong suốt khoảng thời gian dài, nền y tế phát triển, các kháng sinh mới đường uống, phổ rộng và có sinh khả dụng cao và có hiệu quả invitro tương đương với kháng sinh tiêm ra đời thì điều trị kháng sinh xuyên suốt bằng đường tĩnh mạch vẫn được áp dụng trên thực hành lâm sàng trên thế giới
6 Cho đến khi xuất hiện các sự lo ngại về các biến cố bất lợi xảy ra do sử dụng kháng sinh đường tiêm truyền như viêm tĩnh mạch huyết khối, truyền thừa dịch, chi phí điều trị được cân nhắc, đã có sự thay đổi dần thói quen duy trì kháng sinh đường tiêm truyền trong thực hành lâm sàng Do đó, Bộ Y tế đã khuyến cáo kháng sinh tĩnh mạch chỉ nên được lựa chọn cho những trường hợp nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng hay các nhiễm trùng mô sâu, hoặc trong trường hợp bệnh nhân không uống được hoặc có các rối loạn chức năng đường tiêu hóa dẫn đến hấp thu kém Một số nghiên cứu tại các khoa Nội, nơi thường gặp nhiễm khuẩn, nhất là đường hô hấp, tiết niệu, nhiễm khuẩn da và mô mềm, việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm/ truyền sang đường uống khi bệnh nhân đã ổn định lâm sàng là an toàn và tiết kiệm chi phí [27,5]
Thực tế, các kháng sinh tĩnh mạch vẫn đang được sử dụng quá mức tại nhiều bệnh viện do quan điểm điều trị truyền thống, ngay cả khi kháng sinh đường uống là sẵn có và bệnh nhân có đủ điều kiện dùng thuốc đường uống Theo Lê Thị Triều và cộng sự (2021), tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng, tỷ lệ thuốc sử dụng theo đường tiêm, truyền cao hơn không đáng kể so với đường uống (52,7% so với 41,9%) nhưng giá trị tiêu thụ của thuốc kháng sinh theo đường tiêm cao hơn 12 lần so với đường uống, tương đương hơn 8,6 tỷ đồng [28] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Song Hà cho thấy, các thuốc kháng sinh đường tiêm - truyền có tỷ lệ về số khoản mục và giá trị sử dụng cao hơn nhiều so với các thuốc kháng sinh còn lại (69,9% về số lượng và 98,3% về giá trị) [29]
Việc lạm dụng thuốc tiêm khi thuốc uống là sự lựa chọn phù hợp hơn là một trong những yếu tố chính dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý Do đó, chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống trong thời gian thích hợp là một trong những khía cạnh chính để cải thiện việc sử dụng hợp lý thuốc tiêm [5]
1.2.2 Lợi ích của chuyển đổi đường dùng kháng sinh
Việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống đã được chứng minh đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh và cán bộ y tế trong nhiều nghiên cứu gần đây Cụ thể:
1.2.2.1 Giảm tác dụng không mong muốn
Việc chuyển đổi sớm kháng sinh từ đường tiêm tĩnh mạch sang đường uống giúp bệnh nhân giảm được nguy cơ gặp phải các biến cố bất lợi khác nhau liên quan đến đường tiêm: nguy cơ sai sót về thuốc trong quá trình chuẩn bị và sử dụng (tính liều, pha loãng và tiêm) gây hại cho bệnh nhân và có nguy cơ cao hơn đối với các tác dụng phụ nghiêm trọng so với dạng bào chế đường uống [30,31,32] Đối với việc sử dụng thuốc tiêm truyền, nguy cơ nhiễm khuẩn tại vị trí tiêm cũng là một trong những lý do có thể dẫn đến nhu cầu dùng thêm thuốc kháng sinh và sau đó là gánh nặng tài chính cho bệnh nhân Trong khi đó, bệnh nhân sẽ không có nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch nếu dùng thuốc đường uống [5] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lý (2020) ghi nhận tỷ lệ phản ứng tại vị trí tiêm truyền tương đối cao (chiếm 6,5%, xếp thứ 5 trong số 10 ADR thường gặp nhất) [33] Bệnh nhân được chuyển đổi sớm sang đường uống còn góp phần giảm nguy cơ thừa dịch trên những bệnh nhân nặng, nhất là trong trường hợp có rối loạn chức năng thận, rối loạn điện giải hoặc mắc bệnh tim mạch
Bên cạnh đó, các phản ứng có hại liên quan đến đường tiêm sẽ giảm nếu bệnh nhân đủ điều kiện được chuyển sang dùng kháng sinh đường uống Cụ thể, trong năm
2019, cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện cũng đã ghi nhận phản ứng có hại xảy ra khi dùng thuốc bằng đường tiêm truyền tĩnh mạch chiếm tỷ lệ cao hơn so với các đường dùng khác (59,7%) [34] Từ những dữ liệu trên, có thể thấy để giảm thiểu tối đa phản ứng có hại liên qua đến tiêm truyền thì nên ưu tiên sử dụng thuốc đường uống, chỉ sử dụng đường tiêm truyền khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân chưa ổn định, sau đó cần cân nhắc chuyển đường dùng thuốc ngay khi điều kiện lâm sàng cho phép
1.2.2.2 Rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị
Các nghiên cứu cho thấy rằng việc nhanh chóng chuyển sang dùng đường uống giúp rút ngắn thời gian nhập viện trung bình ba ngày đối với bệnh viêm phổi, căn bệnh đã gây ra hơn 150.000 ngày giường bệnh chỉ riêng trong năm 2018, và do đó có khả năng tiết kiệm lớn bằng cách chuyển sớm sang dùng kháng sinh đường uống [27] Cụ thể, việc tiêm thuốc, đặc biệt là truyền tĩnh mạch, thường được thực hiện trong môi trường bệnh viện, do đó thời gian nằm viện của bệnh nhân sẽ kéo dài Chuyển sang dùng thuốc uống sớm có thể giúp vượt qua rào cản này, bản thân bệnh nhân hoặc người nhà
8 bệnh nhân cũng có thể tự thực hiện được thao thác dùng thuốc, bệnh nhân không nhất thiết cần có sự hỗ trợ của nhân viên y tế nên có thể xuất viện sớm hơn [5] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Nhật Thiên Tú và cộng sự (2022) ghi nhận thời gian nằm viện trung vị ở những bệnh nhân chuyển đổi thấp hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân không chuyển (6,7 ngày so với 11,1 ngày, p90mmHg) và đang không dùng vận mạch hoặc liệu pháp bù dịch
B Các triệu chứng của nhiễm trùng cải thiện tốt hoặc không còn
Không sốt, nhiệt độ < 38,3 o C và không cần dùng thuốc hạ nhiệt trong ít nhất 24 giờ
Không có hiện tượng hạ thân nhiệt, nhiệt độ > 36 o C trong ít nhất 24 giờ
C Đường tiêu hóa không bị tổn thương và ổn định về mặt chức năng
Không có các tình trạng ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường uống: hội chứng kém hấp thu, hội chứng ruột ngắn, liệt ruột nặng, tắc ruột, hút dịch dạ dày liên tục qua ống thông mũi
D Đường miệng không bị tổn thương (người bệnh sử dụng được thuốc uống)
E Không có các chống chỉ định của kháng sinh đường uống liên quan đến loại nhiễm khuẩn
Không đạt nồng độ kháng sinh thích hợp tại vị trí nhiễm trùng bằng đường uống Không có các tình trạng nhiễm trùng sau:
√ Nhiễm khuẩn huyết nặng, nhiễm khuẩn huyết do S.aureus
√ Viêm mô tế bào hoặc viêm cân cơ hoại tử
√ Nhiễm trùng mô sâu, ví dụ áp xe, viêm mủ màng phổi
√ Nhiễm trùng hoại tử mô mềm
√ Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm não, viêm màng não)
√ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
√ Đợt cấp bệnh xơ nang
√ Nhiễm khuẩn liên quan đến các thiết bị cấy ghép
F Kháng sinh đường uống có sinh khả dụng tốt, có phổ tác dụng trùng hoặc tương tự thuốc tĩnh mạch và sẵn có tại bệnh viện
Theo đó, bệnh nhân đủ điều kiện sẽ được chuyển đổi đường dùng kháng sinh theo sơ đồ dưới đây:
Hình 1 1 Sơ đồ diễn tiến chuyển đổi kháng sinh IV-PO theo đánh giá lâm sàng (Ban hành kèm theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT, ngày 31/12/2020)
Can thiệp dược lâm sàng liên quan đến chuyển đổi đường dùng kháng sinh
Phần lớn bệnh nhân nhập viện vì nhiễm khuẩn ban đầu đều được bắt đầu bằng thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch Có nhiều hướng dẫn khác nhau về vấn đề chuyển đổi đường dùng kháng sinh, tùy điều kiện của từng quốc gia, khu vực, bệnh viện mà việc thực hành chuyển đổi này có sự khác nhau
Nghiên cứu của Beyene BA và cộng sự (2019) ghi nhận trong tổng số 142 bệnh nhân, 96 (67,6%) bắt đầu dùng kháng sinh đường tĩnh mạch đủ điều kiện để chuyển kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống Tuy nhiên, từ các đối tượng đủ điều kiện, chỉ có 20 (20,9%) bệnh nhân được chuyển đổi kịp thời, 44 (45,8%) bệnh nhân có thể được chuyển đổi nhưng không được chuyển đổi, 26 (27,1%) bệnh nhân được dừng truyền tĩnh mạch tại thời điểm có thể chuyển đổi, và 6 (6,3%) %) bệnh nhân được chuyển đổi mà không đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện [35] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hà Nguyễn Y Khuê và cộng sự (2019), khi chưa có can thiệp của dược lâm sàng, chỉ có 5% bệnh nhân được chuyển đổi đường dùng kháng sinh hợp lý [2] Năm 2020, Bộ Y tế ban hành hướng dẫn thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện, trong đó hướng dẫn chi tiết tiêu chí xác định bệnh nhân đủ điều kiện và quy trình chuyển đổi Năm 2023, nghiên cứu của Phùng Ngọc Bình Minh và cộng sự khảo sát tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định có 55% bệnh nhân được chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống trong suốt thời gian điều trị [36] Mặc dù nghiên cứu không đánh giá tính hợp lý của việc chuyển đổi nhưng bước đầu cho thấy tác động của hướng dẫn đến thực hành lâm sàng tại bệnh viện
Thực hành chuyển đổi đường dùng kháng sinh còn gặp nhiều khó khăn, rào cản khi quyết định chuyển đổi Một số nguyên nhân phổ biến khiến việc chuyển đổi đường dùng còn chậm trễ như [37,5,38,39]:
- Các bệnh viện chưa phổ biến hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống
- Lo ngại về sinh khả dụng và hiệu quả của kháng sinh đường uống làm diễn biến bệnh xấu hơn, đặc biệt là các bệnh nhân có bệnh mắc kèm
- Không có kháng sinh đường uống phù hợp
- Lo ngại về việc tái nhiễm khuẩn
- Kết quả vi sinh chậm trễ
- Thiếu sự tương tác giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng
- Lo ngại bệnh nhân và người nhà bệnh nhân thắc mắc, khiếu kiện khi thay đổi thuốc mặc dù bệnh nhân đang đáp ứng tốt với thuốc đang sử dụng
- Khó xác định thời điểm phù hợp để thực hiện chuyển đổi IV-PO hợp lý, đặc biệt với các bệnh nhân nặng, diễn tiến bệnh phức tạp
1.3.2 Vai trò của dược sĩ trong quản lý sử dụng kháng sinh Để quản lý và tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, năm 2020, Bộ Y tế đã có quyết định 5631/QĐ-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020 về tăng cường năng lực, nâng cao vai trò của dược sĩ lâm sàng cùng bác sĩ tham gia hội chẩn, điều trị cho bệnh nhân Thành viên của nhóm ban quản lý kết hợp nhóm đa ngành gồm điều trị, bác sĩ chuyên ngành truyền nhiễm, vi sinh hay nhiễm khuẩn và dược sĩ Dược sĩ tham gia công việc xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh và giám sát tuân thủ hướng dẫn đó trong bệnh viện Can thiệp dược lâm sàng là một trong những nhiệm vụ thiết yếu của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, là "tất cả các hoạt động chuyên môn của dược sĩ trực tiếp tác động tới việc cải thiện chất lượng sử dụng thuốc và đưa ra khuyến cáo để thay đổi thuốc điều trị cho bệnh nhân, cách sử dụng và hành vi sử dụng thuốc" Các can thiệp của dược sĩ lâm sàng là thường quy với các mục đích như [13]:
- Cải thiện kiểm soát triệu chứng và đáp ứng điều trị
- Giảm thiểu các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc
- Giảm tình trạng cấp cứu và nhập viện do các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
- Cải thiện việc tuân thủ đơn kê của bác sĩ
- Nâng cao kiến thức về thuốc và bệnh học
- Tiết kiệm chi phí điều trị thông qua việc sử dụng thuốc hợp lý và tránh các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
Những năm gần đây, vai trò của dược lâm sàng trong xây dựng các hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước Cụ thể:
- Trong can thiệp sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật, có một số nghiên cứu trên thế giới đánh giá tác động của can thiệp đối với việc chỉ định kháng sinh dự phòng phẫu thuật Nghiên cứu tại bệnh viện Thika, Kenya, một nước ở châu Phi, đã áp dụng biện pháp can thiệp quản lý: xây dựng chính sách bệnh viện tư vấn sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật và không khuyến khích kéo dài kháng sinh sau mổ Kết quả sau khi ban hành chính sách, sử dụng kháng sinh thay đổi từ việc chỉ dùng sau mổ sang 60% dự phòng trong vòng 1 tuần và 98% sau 6 tuần, giảm đáng kể việc kéo dài kháng sinh sau phẫu thuật đối với phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm Nghiên cứu cho thấy việc triển khai chính sách quản lý đối với kháng sinh dự phòng là một cải tiến chất lượng có thể đạt được tại các bệnh viện ở những nước thu nhập thấp, có thể đem lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân và bệnh viện [14] Ở Việt Nam, can thiệp của dược lâm sàng giúp trung vị thời gian sử dụng kháng sinh giảm so với trước can thiệp, từ 5 ngày (1 – 8,5) xuống còn 1 ngày (1 – 6) trong nghiên cứu của Lê Thị Mai Phương (2019) [15]
- Với kháng sinh cần ưu tiên quản lý, Nghiên cứu tại một bệnh viện ở Pháp trong giai đoạn 2008 - 2016 hồi cứu các bệnh án có sử dụng ít nhất 1 kháng sinh là lựa chọn cuối cùng bao gồm colistin, temocillin, tigecyclin, fosfomycin hoặc kháng sinh nhóm phenicol đã được thực hiện (nghiên cứu COLITIFOS) Kết quả cho thấy sau khi thực hiện can thiệp, tỷ lệ kê đơn các kháng sinh này giảm đáng kể trên cả bệnh nhân đã xác định được vi khuẩn gây bệnh (29,2% so với 6,9%) và trên các bệnh nhân chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh (22,9% so với 3,5%), đồng thời, giảm sai sót về liều khi kê đơn (56,2% so với 27,6%, p = 0,02) [16] Chương trình quản lý kháng sinh carbapenem đã được triển khai tại một bệnh viện Singapore đã đem lại kết quả tích cực ở nhóm chấp nhận can thiệp dược lâm sàng: tỷ lệ tử vong giảm có ý nghĩa so với nhóm không chấp nhận can thiệp mặc dù không có sự khác biệt giữa thời gian nằm viện, chi phí nằm viện, và tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày giữa hai nhóm này [17] Tại Việt Nam, nhiều đề tài can thiệp dược lâm sàng đối với các kháng sinh ưu tiên quản lý đã được triển khai như fosfomycin tĩnh mạch tại bệnh viện Thanh Nhàn, vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai, colistin tại bệnh viện Trung
16 ương Quân đội 108, carbapenem tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An [18,19,20,21]
- Can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong chương trình chuyển kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống trong điều kiện cho phép góp phần đảm bảo việc chuyển đổi là phù hợp thông qua các hoạt động:
• Theo dõi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân thường xuyên, đánh giá mức độ cải thiện, kiểm tra việc chuyển đổi đã được thực hiện chưa đối với các bệnh nhân đủ điều kiện chuyển đổi
• Thông báo cho bác sĩ điều trị về những bệnh nhân đủ điều kiện chuyển đổi nhưng chưa được chuyển đổi trong thời gian thích hợp, đưa ra khuyến nghị phù hợp cho việc lựa chọn thuốc uống để chuyển đổi
• Theo dõi tiến triển lâm sàng của bệnh nhân và hội chẩn với bác sĩ điều trị khi cần thiết
Bằng những hoạt động can thiệp tương tự như vậy, dược sĩ lâm sàng đã giúp bệnh nhân giảm thời gian điều trị bằng đường tiêm, giảm nguy cơ gặp phải các tác dụng bất lợi liên quan đến đường tiêm, rút ngắn thời gian nằm viện, điều này được thể hiện trong nhiều nghiên cứu [22,23,24,25,26].
1.3.3 Các nghiên cứu trên thế giới
Dược sỹ lâm sàng là đội ngũ chăm sóc sức khoẻ với nhiệm vụ thông tin đầy đủ, kịp thời nhất cho bác sĩ nhằm tối đa hiệu quả các phác đồ điều trị và giảm thiểu tác hại của thuốc Tại bệnh viện, dược sỹ lâm sàng có nhiệm vụ xem xét các phác đồ điều trị bằng thuốc, trao đổi với bác sĩ về các phác đồ dùng thuốc cũng như chia sẻ thông tin thuốc Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng liên quan đến chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống, chi tiết được trình bày ở bảng 1.2
Bảng 1 2 Một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng liên quan đến chuyển đổi kháng sinh IV/PO
Tiến cứu Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng da và mô mềm không biến chứng khi chuyển kháng sinh IV sang
PO trong vòng tối đa 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị IV
Tổng thời gian điều trị bằng kháng sinh trung bình là 11 ngày ở nhóm can thiệp và 15 ngày ở nhóm không can thiệp (P< 0,001) Thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày ở nhóm can thiệp và 8 ngày ở nhóm không can thiệp (P< 0,001) Có 5 (5,2%) thất bại trong nhóm can thiệp và 1 (3,2%) trong nhóm không can thiệp sau thời gian theo dõi trung bình là 37 ngày
Tiến cứu Đánh giá tác động của can thiệp do dược sĩ hướng dẫn của metronidazole
Tổng quan về chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
1.4.1 Các hoạt động đã thực hiện
Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hạng 1 thuộc Sở Y Tế Hà Nội, được thành lập từ năm 1911 Sau hơn 110 năm họạt động, với sứ mệnh trở thành thương hiệu uy tín hàng đầu về chăm sóc sức khoẻ, là địa chỉ tin cậy của nhân dân Hà Nội nói riêng và cả nước nói chung, mang đến các dịch vụ chăm sóc y tế chất lượng bằng cách không ngừng đào tạo, nghiên cứu và cập nhật các phương pháp điều trị, chăm sóc người bệnh chuẩn mực và đẳng cấp, bệnh viện ngày càng phát triển với nhiều khoa phòng gồm: khối Trung tâm, khối Ngoại, khối Nội, khối Nhi, khối Khám bệnh, khối Phòng ban, khối Cận lâm sàng và khối Chuyên khoa khác đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của người bệnh
Trên cơ sở hướng dẫn của Bộ Y tế về quản lý kháng sinh trong bệnh viện (quyết định số 5631/2020/QĐ-BYT), bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh với các thành phần theo quy định và đi vào hoạt động từ tháng 6 năm 2021 Kể từ khi thành lập, Ban Quản lí sử dụng kháng sinh của Bệnh viện đã xây dựng kế hoạch và triển khai nhiều hoạt động theo Hướng dẫn của Bộ y tế nhằm quản lý chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh, có thể kể đến như:
- Xây dựng quy trình và triển khai kháng sinh dự phòng tại toàn bộ khoa Ngoại
- Theo dõi nồng độ thuốc trong máu (TDM) của kháng sinh vancomycin trên cả đối tượng người lớn và trẻ em
- Tham gia hội chẩn các ca bệnh nhiễm và lưu trữ thông tin các ca lâm sàng
- Phân tích chi phí sử dụng và tiêu thụ kháng sinh qua các năm 2021-2023
1.4.2 Vài nét về khoa Nội, bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
Trong quá trình hoạt động và phát triển, trên cơ sở khoa Nội chung, để phục vụ bệnh nhân tốt hơn và nâng cao chất lượng điều trị, khoa Nội Tổng hợp I được thành lập năm 2000, khoa Nội tổng hợp II được thành lập năm 2002 Được phân công điều trị các chuyên khoa sâu: hô hấp, cơ xương khớp, miễn dịch lâm sàng, huyết học, các bệnh nhiệt đới, qua 20 năm phát triển, khoa Nội tổng hợp I đã hoàn thành tốt các nhiệm vụ Bệnh
22 viện giao và ngày càng phát triển vững mạnh Số lượng bệnh nhân được khám, điều trị và thực hiện thủ thuật tại khoa ngày càng đa dạng với nhiều kĩ thuật khó được khoa quan tâm triển khai nhằm đáp ứng tốt nhất nhu cầu đa dạng, ngày càng cao của người dân Thủ đô cũng như từ nhiều tỉnh thành lân cận khác
Trong khi đó, khoa Nội tổng hợp II thực hiện tốt nhiệm vụ chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh phức tạp về nội tiêu hóa và nội thận, thực hiện kỹ thuật lọc máu chu kỳ cho các bệnh nhân tuổi cao, mắc các bệnh nền phức tạp như suy tim, đái tháo đường, viêm phổi nặng phải thở máy, nhiễm trùng huyết góp phần đẩy lùi thành công các đợt dịch cao điểm xảy ra trên địa bàn Thủ đô như dịch tả, sốt xuất huyết, cúm…
Nhu cầu sử dụng kháng sinh tại khoa Nội, bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn là rất lớn, tuy nhiên, việc xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, đặc biệt là hướng dẫn chuyển đổi đường uống kháng sinh từ đường tiêm/ tiêm truyền sang đường uống mới ở giai đoạn đầu, chưa ban hành được hướng dẫn Điều này đặt ra nhu cầu hoàn thiện Hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm/ tiêm truyền sang đường uống tại khoa Nội, bệnh viện đa khoa Xanh Pôn nhằm tối ưu hoá việc sử dụng, đem lại hiệu quả, an toàn, tiết kiệm, thuận tiện cho người bệnh, đồng thời nhân rộng mô hình tại các đơn vị khác tại bệnh viện
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân trên 18 tuổi tại khoa Nội, bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn từ 01/12/2023 đến 20/01/2024, thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ:
- - Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân thoả mãn đồng thời các tiêu chí sau:
• Được chẩn đoán ít nhất một trong các bệnh viêm phổi cộng đồng, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• Được chỉ định kháng sinh đường tiêm truyền tĩnh mạch ít nhất 48 giờ
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có một trong các điều kiện sau:
• Bệnh nhân có bệnh án không tiếp cận được
• Bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh nhiễm khuẩn khác kèm theo (nhiễm trùng mô sâu như áp xe, viêm mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết nặng, nhiễm khuẩn huyết do S.aureus, viêm não, viêm màng não, viêm tuỷ xương, nhiễm trùng hoại tử mô mềm, viêm khớp nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn liên quan đến các thiết bị cấy ghép, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm trung thất, đợt cấp bệnh xơ nang, viêm mô tế bào hoặc viêm cân cơ hoại tử, giãn phế quản) [12]
• Bệnh nhân được chuyển đến khoa khác, xuất viện trước khi đáp ứng các tiêu chí chuyển đổi sang đường uống
Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp mô tả, tiến cứu theo dõi dọc thời gian từ khi
BN nhập viện tới khi BN xuất viện
Xây dựng hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh IV-PO:
- Bước 1: Thành lập nhóm chuyên gia độc lập gồm 2 bác sĩ chuyên gia về nhiễm khuẩn hô hấp tại khoa Nội I
- Bước 2: Nhóm nghiên cứu kết hợp với các dược sĩ lâm sàng tại khoa Dược xây dựng hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp tại khoa Nội, bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn dựa trên các tài liệu sau:
(1) “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, 5631/QĐ- BYT, ban hành ngày 31 tháng 12 năm 2020) Cụ thể, phụ lục 5 nêu rõ tiêu chí xác định người bệnh và sơ đồ chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
(2) “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015): Chương nhiễm khuẩn hô hấp gồm: kháng sinh theo kinh nghiệm, kháng sinh nên lựa chọn trong từng giai đoạn và đường dùng tương ứng
(3) "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn", Quyết định số 4815/QĐ-BYT ngày 20/11/2020
(4) "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính", quyết định số 2767/ QĐ-BYT ngày 04/07/2023
(5) Danh mục thuốc kháng sinh có sẵn tại bệnh viện
- Bước 3: Nhóm chuyên gia thẩm định lại hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh IV-PO trên bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp đã được xây dựng tại bước 2 và thống nhất hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh IV-PO áp dụng cho mục tiêu 1, gồm các nội dung chính sau:
• Tiêu chí xác định bệnh nhân đủ điều kiện chuyển đổi đường dùng kháng sinh IV-
PO (Phụ lục 1): Bổ sung thêm các tiêu chí về hô hấp (tình trạng ho, đờm) của bệnh nhân so với bộ tiêu chí của Bộ Y Tế (Hình 1.1)
• Quy trình thực hiện chuyển đổi đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân (Phụ lục 2), theo danh mục kháng sinh cụ thể có sẵn tại bệnh viện (Phụ lục 3)
- Bước 4: Nhóm nghiên cứu đánh giá thử bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và/hoặc COPD tại khoa Nội I, bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đủ điều kiện chuyển đổi theo bộ tiêu chí xây dựng tại bước 3
- Bước 5: Hoàn thiện Hướng dẫn chuyển đổi đường dùng IV-PO và tiến hành thực hiện mục tiêu 1
Phương pháp lấy mẫu và thu thập số liệu
Tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu
- Bước 1: Nhóm nghiên cứu lập danh sách bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ
- Bước 2: Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin bệnh nhân đã được lựa chọn vào Mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 4) gồm:
• Thông tin hành chính của bệnh nhân
• Thông tin lâm sàng, cận lâm sàng
• Thông tin về sử dụng thuốc, chuyển đổi kháng sinh IV-PO, chi phí điều trị liên quan đến chương trình chuyển đổi IV-PO kháng sinh (gồm kháng sinh đường tiêm truyền, dịch truyền, kháng sinh đường uống, chi phí giường bệnh)
- Bước 3: Nhóm nghiên cứu, dược sĩ lâm sàng và nhóm chuyên gia đánh giá việc chuyển đổi IV-PO theo thông tin thu thập được bằng cách so sánh thông tin trong bệnh án với tiêu chí chuyển đổi kháng sinh IV-PO (Phụ lục 1)
• Đặc điểm mẫu nghiên cứu, đặc điểm sử dụng kháng sinh: à Đặc điểm chung: tuổi (