BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN KIM OANH NGHIÊN CỨU QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NỘI TRÚ THÔNG QUA HỆ THỐNG HỖ T
TỔNG QUAN
Tổng quan về tương tác thuốc-thuốc
1.1.1 Định nghĩa về tương tác thuốc-thuốc
Tương tác thuốc-thuốc là hiện tượng một thuốc bị thay đổi tác dụng hoặc trở nên có độc tính trên người bệnh khi sử dụng đồng thời với thuốc khác [28-30] Kết quả có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hoặc cả hai, gây nguy hiểm cho người bệnh và giảm hiệu quả điều trị
Tương tác thuốc-thuốc được chia thành nhiều dạng khác nhau Các nghiên cứu thường báo cáo hai loại tương tác thuốc - thuốc là tương tác thuốc - thuốc tiềm tàng và tương tác thuốc - thuốc có ý nghĩa lâm sàng Tương tác thuốc - thuốc tiềm tàng là những cặp thuốc có khả năng tương tác và gây ra hậu quả bất lợi trên bệnh nhân [31, 32] Loại tương tác này gồm cả các tương tác thuốc có thể hoặc không gây hậu quả trên lâm sàng Tương tác thuốc - thuốc có ý nghĩa lâm sàng là những tương tác có thể làm giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng độc tính của thuốc, đòi hỏi phải giám sát bệnh nhân chặt chẽ, điều chỉnh liều thậm chí chống chỉ định phối hợp trong quá trình điều trị [29, 31] Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc bất lợi và tập trung vào các tương tác bất lợi có ý nghĩa trên lâm sàng
1.1.2 Dịch tễ tương tác thuốc-thuốc
Tỷ lệ tương tác thuốc-thuốc (TTT) được báo cáo trong các nghiên cứu thường rất khác nhau tùy thuộc vào bối cảnh nghiên cứu (nội trú hay ngoại trú), thiết kế nghiên cứu (hồi cứu hay tiến cứu), đối tượng nghiên cứu (tất cả người bệnh hay tập trung vào đối tượng đặc biệt như người cao tuổi hoặc người mắc bệnh lý cụ thể như tim mạch, tiêu hóa, ung thư…), phương pháp phát hiện TTT (sách hoặc phần mềm khác nhau), thời gian đánh giá và tiêu chí thu thập dữ liệu (TTT tiềm tàng, TTT có ý nghĩa lâm sàng hay chỉ TTT thực sự gây hại cho người bệnh)
Các nghiên cứu dịch tễ học hầu hết được thực hiện ở Châu Âu và Châu Mỹ, đã cho thấy tỷ lệ TTT tiềm tàng khác nhau, dao động từ 5 đến 80% [33-37] Tương tự, tỷ lệ chung của TTT tiềm tàng ở các nước đang phát triển là cao, dao động từ 23%
- 86% theo báo cáo từ các bệnh viện ở Uganda, Ethiopia, Pakistan và Iran [38] Một nghiên cứu cắt ngang gần đây được thực hiện tại khoa ung thư của cùng một bệnh
4 viện vùng Mbarara, Uganda cho thấy tỷ lệ TTT có ý nghĩa lâm sàng là 60,3% ở những bệnh nhân hóa trị, phần lớn (79,9%) là bệnh nhân ngoại trú [39]
Tỷ lệ bệnh nhân nội trú gặp TTT tiềm tàng dao động 16,3-71,1% [31] Một số khoa có nhiều bệnh nhân nặng, có nhiều bệnh mạn tính, sử dụng đồng thời nhiều thuốc như Nội, Tim mạch, ICU, Ung bướu thường có tỷ lệ gặp TTT cao hơn các khoa khác [31, 40-42] Kết quả phân tích meta của Zheng và cộng sự từ 27 bài báo trong giai đoạn 2000-2016 cho thấy có 33% bệnh nhân nội tổng hợp và 67% bệnh nhân ICU gặp TTT tiềm tàng [31] Nghiên cứu của Cristina Leal Rodríguez và cộng sự trên bệnh nhân nội trú tại 12 bệnh viện Đan Mạch từ 2008-2016 chỉ ra có ít nhất 1 TTT trong 64% số lần nhập viện của 70% bệnh nhân, trong đó có 7 cặp TTT không được khuyến khích sử dụng [39] Thomas và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên
BN tâm thần nội trú, phân tích dữ liệu hồi cứu trong 3 năm và phát hiện ra rằng TTT chiếm tỉ lệ chính (47,7%) trong số tất cả các ADR có thể phòng ngừa được, trong đó phần lớn (67%) được phân loại là nghiêm trọng (“nghiêm trọng” khi ADR đe dọa đến tính mạng, thương tật vĩnh viễn hoặc phải chuyển cơ sở chăm sóc y tế) [43] Ở Iran, một nghiên cứu tổng quan hệ thống về tương tác thuốc trên BN nội trú và ngoại trú cho thấy tỷ lệ trung bình của TTT tiềm tàng ở cơ sở điều trị ngoại trú là 8,5% mỗi đơn thuốc trong khi ở cơ sở điều trị nội trú là 19,2% Yếu tố được cho là ảnh hưởng nhiều nhất đến tỷ lệ mắc TTT là tuổi bệnh nhân Mặc dù hầu hết tất cả các nghiên cứu đều kết luận rằng tỷ lệ mắc TTT tiềm tàng ở Iran trên cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú là tương đối cao, nhưng vẫn không có bằng chứng nào về tỷ lệ mắc TTT thực tế [44]
Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có TTT tiềm tàng dao động 10,8-30,3% [41, 45-47] Tuy nhiên, tỷ lệ TTT có ý nghĩa lâm sàng ít gặp hơn Hầu hết các nghiên cứu được công bố về TTT bất lợi ở bệnh nhân ngoại trú đều dựa trên đánh giá nhập viện [10] Một số nghiên cứu được thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa như bệnh viện Nhi, khoa Hồi sức tích cực (ICU) hoặc khoa Ung bướu cho thấy tỷ lệ mắc TTT thực tế ở bệnh nhân nhi [48] rất thấp (0,009%), trong khi tỷ lệ này cao hơn ở những bệnh nhân nhập viện do ung thư (2%) [49] hoặc nằm ICU [50] Một nghiên cứu tại Pháp khảo sát 6.908.910 đơn thuốc truy xuất từ hệ thống bảo hiểm y tế giai đoạn 2010-2015 báo
5 cáo có 13.169 (0,2%) đơn thuốc có tương tác chống chỉ định và 95.410 (1,4%) đơn thuốc có tương tác không khuyến cáo phối hợp [51]
Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ gặp phải TTT cao hơn các nhóm tuổi khác, do BN có xu hướng mắc các bệnh mạn tính phức tạp, cần sử dụng nhiều thuốc hoặc do thay đổi đặc điểm dược động học và dược lực học dẫn đến tỷ lệ gặp các phản ứng bất lợi nghiêm trọng cao hơn [52] Nghiên cứu của Marengoni năm 2014 tại một bệnh viện lớn ở Ý đã chỉ ra rằng 31,5% TTT có khả năng gây ra ADR trên bệnh nhân lớn tuổi, 1/3 trong số đó là TTT chống chỉ định hoặc nghiêm trọng [53] Một nghiên cứu khác ở Ấn Độ trên 126 bệnh nhân ung thư lão khoa cũng chỉ ra TTT được xác định ở 97,6% bệnh nhân ung thư cao tuổi và 88,9% có ít nhất một TTT khi dùng thuốc chống ung thư, trong đó cao nhất là 12 cặp TTT liên quan đến thuốc ung thư trên BN [54]
Tại Việt Nam, có khá nhiều nghiên cứu tiến hành xây dựng danh mục TTT cần chú ý tại bệnh viện, qua đó cũng rà soát tần suất TTT thực tế Ở bệnh nhân nội trú, nghiên cứu của tác giả Hà Minh Hiền khảo sát 5.001 bệnh án nội trú tại bệnh viện Vimec Times City cho thấy 3,6% bệnh án có tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng [55] Tác giả Nguyễn Thị Hạnh khảo sát 429 bệnh án nội trú tại khoa Nội, Bệnh viện Đa khoa Kiến An, Hải Phòng chỉ ra tỷ lệ bệnh án có TTT phát hiện bằng phần mềm Micromedex là 48% [56] Nghiên cứu khác của tác giả Lương Thị Lập trên 11.421 bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, phát hiện 2.769 lượt TTT, tương ứng với 4,27% bệnh án [14] Nghiên cứu của Vũ Nguyễn Huyền Nga tại Bệnh viện II Lâm Đồng phát hiện 398 bệnh án gặp TTT trên tổng số 11.349 bệnh án (chiếm 3,51%) [13] Đối với bệnh nhân ngoại trú, nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hoàng Hà tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tần suất xuất hiện TTT là 31,29/1.000 đơn kê (3,1%) [57] Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Phương Thảo tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã cho thấy có 20,8% đơn thuốc tại khoa Khám bệnh cán bộ xuất hiện TTT [58] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trọng Dự tại Bệnh viện E Trung ương rà soát 100.0458 đơn thuốc trong 1 năm ghi nhận tần suất TTT là 2,16% (0,043% TTT CCĐ, 2,12% TTT nghiêm trọng) [59]
Mặc dù tỷ lệ gặp TTT thực sự có hại không cao nhưng với số lượng rất lớn bệnh nhân sử dụng thuốc mỗi ngày thì con số này hoàn toàn không hề nhỏ Vì vậy, việc nhận thức và quản lý tốt tương tác thuốc bất lợi đóng vai trò quan trọng để đảm bảo sự an toàn của người bệnh
1.1.3 Phân loại tương tác thuốc-thuốc
Tương tác thuốc-thuốc thường được phân loại dựa trên cơ chế bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học [10]
1.1.3.1 Tương tác dược lực học: Tương tác thể hiện tại receptor hoặc trên cùng hướng tác dụng của hệ thống sinh lý mà không làm thay đổi dược động học của thuốc, có thể dẫn đến làm tăng hiệu quả/độc tính hoặc giảm/mất tác dụng của thuốc [1, 60] Tương tác dược lực học có thể do:
- Tương tác xảy ra trên cùng receptor: hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng, còn gọi là tương tác đối kháng, bao gồm đối kháng cạnh tranh và đối kháng không cạnh tranh [30] Ví dụ, dùng naloxon giải độc morphin do đối kháng thụ thể morphinic, hoặc BN dùng metoprolol lâu dài (chẹn beta giao cảm), khi cần sử dụng adrenalin sẽ giảm tác dụng [1, 30]
- Tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý:
+ Tương tác xảy ra tại các receptor khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng: dẫn đến tăng tác dụng, còn gọi là tương tác hiệp đồng, tùy sự phối hợp có thể tạo nên tác dụng hiệp đồng cộng hoặc hiệp đồng tăng mức [30] Ví dụ, phối hợp aspirin với dẫn xuất coumarin (như warfarin) làm tăng tác dụng chống đông máu
+ Tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính: tương tác bất lợi thường gặp do vô tình sử dụng các thuốc có tác dụng điều trị khác nhau nhưng lại có độc tính trên cùng một cơ quan hoặc phối hợp các thuốc cùng nhóm với nhau gây tăng độc tính [30] Ví dụ, phối hợp furosemid với gentamicin làm tăng độc tính trên thận và tai, hay phối hợp 2 thuốc chống viêm không steroid (aspirin và piroxicam) với nhau dẫn đến tăng tỷ lệ chảy máu và loét dạ dày [30]
Tổng quan về quản lý tương tác thuốc-thuốc trong thực hành lâm sàng
1.2.1 Ý nghĩa của quản lý tương tác thuốc-thuốc trong thực hành lâm sàng
Tương tác thuốc-thuốc là hiện tượng xảy ra phổ biến trên lâm sàng Các TTT có lợi hiện được sử dụng để xây dựng phác đồ điều trị, nhằm mục đích tăng hiệu quả điều trị và giải độc Ví dụ như phối hợp thuốc chẹn kênh calci và thuốc lợi tiểu để tăng tác dụng hạ huyết áp; hay việc dùng flumazenil để giải độc diazepam [60]
Tuy nhiên đa số các TTT được biết đến thường gây hậu quả bất lợi cho người bệnh, làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn hoặc độc tính của thuốc Đây là những hậu quả không định trước được, dẫn đến thất bại điều trị và tăng lỷ lệ tai biến do thuốc, do đó thường được lưu ý hơn trong thực hành lâm sàng [1] Ví dụ về TTT làm giảm hiệu quả điều trị như trường hợp giữa clopidogrel và esomeprazol làm giảm nồng độ chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel dẫn đến giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu của thuốc [73] hoặc báo cáo về các trường hợp xoắn đỉnh gây tử vong khi terfenadin dùng đồng thời ketoconazol và erythromycin, dẫn đến việc thu hồi thuốc terfenadin vào năm 1998 [74] Nghiên cứu của Leone và cộng sự chỉ ra tỷ lệ các phản ứng bất lợi liên quan đến TTT gây hậu quả nghiêm trọng hoặc tử vong cao hơn so với các ADR khác, lần lượt là 67,3% so với 42,5% và 4,2% so với 1,4% [75]
Hậu quả của TTT bất lợi còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian sử dụng thuốc, đặc điểm bệnh nhân Tần suất xuất hiện hậu quả của một cặp TTT thường khó xác định do không có đủ thông tin vì có thể chúng không được báo cáo đầy đủ Phần lớn các bằng chứng lâm sàng hiện có đều thu được từ các nghiên cứu dược động học và các báo cáo lâm sàng riêng lẻ Do đó, đa số tỷ lệ gặp các tác dụng không mong muốn (ADR) do hậu quả của TTT là không xác định do dữ liệu không có sẵn [76]
Thực tế lâm sàng cho thấy TTT bất lợi có thể xuất hiện ở bệnh nhân này nhưng lại không ảnh hưởng đến các bệnh nhân khác, điều này góp phần giải thích tại sao một số TTT khá quan trọng lại hầu như không được chú ý trong nhiều năm [28] Tuy nhiên các thống kê về hậu quả mà TTT gây ra lại không hề nhỏ Tương tác thuốc- thuốc bất lợi là một trong những nguyên nhân phổ biến làm tăng nguy cơ nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tai biến do thuốc [1-3], tỷ lệ tử vong [4] và tăng chi phí tài chính [3] Do vậy, việc phát hiện và quản lý tốt TTT bất lợi có thể mang lại kết quả điều trị tốt hơn trên bệnh nhân và góp phần làm giảm chi phí điều trị Để phòng tránh và xử trí kịp thời khi xảy ra tương tác thuốc-thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng, quy trình thường quy cần được triển khai gồm: (1) Phát hiện tương tác thuốc-thuốc; (2) Phân tích, biện giải tương tác thuốc; (3) Xử trí tương tác thuốc bất lợi trên từng bệnh nhân cụ thể
1.2.2 Phát hiện tương tác thuốc-thuốc
Tương tác thuốc-thuốc có thể phát hiện bằng nhiều cách khác nhau Các phương pháp thường được sử dụng bao gồm:
- Tra cứu từ các cơ sở dữ liệu (phần mềm tra cứu, sách chuyên khảo…)
- Tra cứu từ danh mục tương tác thuốc-thuốc cần chú ý tại các cơ sở Y tế
- Thông qua phần mềm tầm soát tương tác thuốc hoặc hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng được tích hợp từ danh mục tương tác thuốc-thuốc đã xây dựng
1.2.2.1 Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc-thuốc
Hiện nay, có nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu TTT đã được công bố trên thế giới Các CSDL có thể là sách hoặc sách điện tử, phần mềm tra cứu trực tuyến giúp bác sĩ cũng như dược sĩ dễ dàng sử dụng, tra cứu nhanh chóng, thuận tiện để phát hiện và xử trí TTT Một số CSDL tra cứu TTT thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam [77]:
- Drug interactions - Micromedex® Solutions (MM ): là phần mềm tra cứu trực tuyến dùng phổ biến tại Mỹ Phần mềm này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác: tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng, thuốc - thức ăn, Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác thuốc bao gồm: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi
12 nhận về tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Ưu điểm của phần mềm này là nhanh, cập nhật và liên kết các vùng CSDL tốt, khuyến cáo dựa trên bằng chứng, tuy nhiên có nhược điểm là chi phí cao
- Stockley’s Drug Interactions và Stockley’s Interaction Alerts (SDI): là
CSDL dưới dạng sách/phần mềm tra cứu trực tuyến, là nguồn tài liệu toàn diện về tương tác thuốc và có trích dẫn các nguồn tài liệu có bản quyền trên toàn thế giới Ưu điểm là nhanh, chính xác, dễ hiểu, đưa ra khuyến cáo dựa trên bằng chứng tuy nhiên cập nhật chậm, chi phí cao.
- Drug Interaction Facts (DIF): CSDL tra cứu TTT uy tín của tác giả David S
Tatro, cung cấp thông tin tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, thuốc – dược liệu CSDL này gồm trên 1.800 chuyên luận với hơn 20.000 thuốc Mỗi chuyên luận gồm: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức độ ý nghĩa, mức độ nghiêm trọng, dữ liệu về tương tác, thời gian tiềm tàng, hậu quả, cơ chế, kiểm soát, bàn luận và tài liệu tham khảo.
- Cẩm nang tra cứu tương tác thuốc cần lưu ý trong thực hành lâm sàng [78]:
CSDL dưới dạng sách/cẩm nang, cung cấp những kiến thức đại cương về tương tác thuốc và tổng quan về quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Trong đó, danh mục TTT được sắp xếp theo thuốc/nhóm thuốc theo tác dụng dược lý để hỗ trợ các bác sĩ, dược sĩ tra cứu nhanh trong thực hành lâm sàng TTT cần lưu ý trong cuốn cẩm nang này tập trung vào các tương tác chống chỉ định theo Quyết định số 5948/QĐ-BYT
1.2.2.2 Các danh mục tương tác thuốc cần chú ý
Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [79]
Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được ban hành kèm theo Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế Đây là là tài liệu hỗ trợ công tác chuyên môn giúp các bác sĩ, dược sĩ và các điều dưỡng quản lý TTT bất lợi trong thực hành lâm sàng Danh mục được xây dựng từ các hoạt chất thuốc đang lưu hành tại Việt Nam bao gồm:
- Danh mục TTT theo từng hoạt chất: gồm 633 cặp tương tác, được sắp xếp theo thứ tự ABC của hoạt chất 1
- Danh mục TTT theo nhóm đặc tính dược lý: gồm 68 cặp thuốc/nhóm thuốc, các thuốc có cùng nhóm dược lý hoặc cùng cơ chế dược lực học hoặc dược động học được phân loại vào cùng nhóm đặc tính dược lý
Nội dung mỗi cặp tương tác bao gồm cơ chế xảy ra, hậu quả và biện pháp xử trí Các cặp tương tác được chia thành 2 loại:
- Các cặp chống chỉ định có điều kiện: gồm các cặp có hoạt chất được in đậm, chống chỉ định trong một số bối cảnh lâm sàng hoặc trên một số đối tượng bệnh nhân cụ thể hoặc nhìn chung tốt nhất nên tránh phối hợp, tuy nhiên trong một số tình huống nhất định, khi không còn lựa chọn thay thế và bắt buộc sử dụng đồng thời, phối hợp thuốc vẫn có thể được cân nhắc sau khi được bác sĩ điều trị đánh giá cẩn thận cân bằng lợi ích/nguy cơ
- Các cặp chống chỉ định: gồm các cặp có hoạt chất không được in đậm, chống chỉ định phối hợp trong tất cả các tình huống lâm sàng và trên tất cả các đối tượng bệnh nhân khác nhau
Các nghiên cứu về tương tác thuốc-thuốc bất lợi dựa trên cả hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng và can thiệp của dược sĩ lâm sàng
1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Bảng 1.1 Một số nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc bất lợi dựa trên
CDSS và can thiệp DSLS Tác giả, năm Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Moura C., et al (2012) [27] Đánh giá tác động của phần mềm cảnh báo TTT kết hợp với hoạt động dược lâm sàng trong quản lý TTT
- Kết hợp CDSS và can thiệp DSLS làm giảm 52% nguy cơ gặp TTT, trong đó nguy cơ gặp TTT nghiêm trọng giảm 81% so với giai đoạn trước can thiệp
(2019) [102] Đánh giá số lượng cảnh báo quy tắc lâm sàng, số lượng hành động trên các cảnh báo và tỷ lệ chấp nhận của các bác sĩ đối với can thiệp DLS
- 39.481 cảnh báo đã được dược sĩ kiểm tra, trong đó sử dụng thuốc trong suy thận chiếm 25%, thuốc kéo dài khoảng QTc (11%), thuốc có chỉ định hoặc liều lượng hạn chế (14%) và loại thuốc tương tác rất nghiêm trọng chiếm 50% DSLS có can thiệp trên 458 cảnh báo, 69% trong số đó được bác sĩ chấp nhận
Tác giả, năm Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
[22] Đánh giá mức độ chấp thuận cảnh báo TTT từ CDSS của bác sĩ sau khi áp dụng 6 chiến lược tối ưu hóa cho CDSS và tỷ lệ chấp thuận của bác sĩ đối với can thiệp của DSLS
- Mức độ chấp thuận kê đơn (chấp thuận cảnh báo) tăng sau khi áp dụng 6 chiến lược tối ưu hóa CDSS: RR=4,02 (95%CI: 3,17-5,10)
- 86,9% can thiệp của DSLS được bác sĩ chấp thuận
(2022) [104] Đánh giá mức độ chấp nhận cảnh báo TTT kéo dài khoảng QT và can thiệp khoảng QT trong 5 năm (2016 – 2020) Đánh giá hồ sơ rủi ro của các bệnh nhân được can thiệp
- CDSS đã đưa ra 11.084 TTT gây kéo dài khoảng QT, trong đó 2679 (24,2%) cảnh báo được chấp nhận DS can thiệp cho 192 TTT (1,7% tổng số TTT) với tỷ lệ chấp nhận qua điện thoại là 177 TTT (99,2%) Các BN được can thiệp có trung bình 5 yếu tố nguy cơ: tuổi > 65, bệnh tim, nữ giới, khoảng QT kéo dài
[24] Đánh giá hệ thống CDSS trong quản lý TTT về hiệu suất, sự hài lòng và mức độ phù hợp của các cảnh báo TTT đối với bác sĩ
- 88,2% trong tổng số 38.409 cảnh báo TTT rất nghiêm trọng đã bị bác sĩ bỏ qua, 3,2% trong số đó có khuyến nghị của dược sĩ, 79,2% được bác sĩ chấp nhận
- Mặc dù tỷ lệ bỏ qua cảnh báo cao, khảo sát cho thấy hệ thống CDSS về TTT được bác sĩ đánh giá là có hiệu quả
1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Bảng 1.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam về tương tác thuốc bất lợi dựa trên
CDSS và can thiệp DSLS
Tác giả, năm Địa điểm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City,
- Tỷ lệ bệnh án có TTT giảm có ý nghĩa thống kê ở giai đoạn can thiệp (2,1%) so với giai đoạn trước can thiệp (3,6%) với cả CDSS và hoạt động của DSLS
- Trong 24 cặp TTT được DSLS tư vấn: 17/24 cặp tương tác được bác sĩ đồng thuận và điều chỉnh y lệnh, 7/24 cặp tương tác được bác sĩ và DSLS phối hợp theo dõi Nguyễn Đức
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108,
- Hiệu quả phòng tránh TTT chống chỉ định là 100% khi kết hợp quản lý dựa trên CDSS và tư vấn của DSLS
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai, Lào Cai
- Hoạt động dược lâm sàng kết hợp với hệ thống cảnh báo TTT mang lại hiệu quả phòng tránh TTT chống chỉ định 100% (giảm từ trung bình 17 lượt/tháng trước can thiệp xuống còn 0 lượt/tháng sau can thiệp)
- Trong số 212 lượt TTT nghiêm trọng được can thiệp: 22,17% lượt được bác sĩ đồng thuận theo hướng thay đổi thuốc, ngừng/giảm liều, theo dõi chỉ số xét nghiệm; 77,83% đồng thuận theo hướng giám sát trên lâm sàng
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, Bắc Ninh
- Tỷ lệ bệnh nhân gặp TTT giảm có ý nghĩa thống kê từ 4,27% giai đoạn trước can thiệp xuống 3,56% giai đoạn sau can thiệp; không ghi nhận HSBA có TTT chống chỉ định ở giai đoạn sau can thiệp
- DSLS tiến hành can thiệp trên 19,90% lượt TTT với mức độ chấp thuận của bác sĩ đối với tư vấn của dược sĩ là 93,57%
Tác giả, năm Địa điểm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Bệnh viện II Lâm Đồng
- Tỷ lệ BN và HSBA gặp TTT giảm có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn trước can thiệp (BN: từ 5,62% xuống 3,08%; HSBA: từ 3,51% xuống 2,10%) Không ghi nhận HSBA có TTT CCĐ ở giai đoạn sau can thiệp Tỷ lệ HSBA có TTT NT giảm từ 3,41% ở giai đoạn trước can thiệp xuống còn 2,03% ở giai đoạn sau can thiệp
- Các DSLS đã can thiệp trên 27/189 (14,29%) bệnh nhân tương ứng với 27/352 (7,67%%) lượt TTT với mức độ chấp thuận của bác sĩ là 92,6%
- Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú gặp TTT giảm từ 2,16% ở giai đoạn trước can thiệp xuống 1,44% giai đoạn sau can thiệp TTT nghiêm trọng giảm còn 1,43% so với 2,12% trước can thiệp
- Tỷ lệ TTT – bệnh giảm còn 0,15% so với 0,17% trước can thiệp 100% BS ghi nhận và đánh giá cao hoạt động DLS.
Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp
Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp thuộc bệnh viện thuộc Bộ Nông Nghiệp với hơn 50 năm phát triển và trưởng thành, hiện nay là bệnh viện hạng 1 gồm: 7 phòng,
26 khoa, 2 trung tâm; với quy mô 520 giường bệnh Bệnh viện là cơ sở khám, chữa bệnh và điều trị cho hơn 500 bệnh nhân nội trú với các chuyên khoa: nội tổng hợp, hồi sức, cấp cứu chống độc, nhi, ngoại, tai mũi họng, tim mạch – nội tiết, phục hồi chức năng, ung bướu
Danh mục thuốc bảo hiểm hàng năm của bệnh viện có hơn 400 loại thuốc, dược liệu, chế phẩm khác nhau Với số lượng bệnh nhân đông và đa dạng về tình trạng bệnh lý, việc khám chữa bệnh đòi hỏi các bác sĩ phải kê đơn phối hợp nhiều loại thuốc khác nhau, do vậy tiềm ẩn nguy cơ cao gặp tương tác thuốc bất lợi, đặc biệt trên các đối tượng bệnh nhân chính như bệnh nhân cao tuổi, sử dụng đồng thời
26 nhiều loại thuốc Vì vậy, quản lý tốt tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng đảm bảo sử dụng thuốc an toàn cho người bệnh
Phần mềm quản lý bệnh viện (HIS)
Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp là một trong những bệnh viện đầu tiên trên cả nước triển khai bệnh án điện tử, thay thế hoàn toàn bệnh án giấy, thuận lợi trong quá trình điều trị, kết nối giữa các khoa phòng, bệnh viện và bệnh nhân Bệnh viện hiện đang sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện HIS-VIETSENS Phần mềm bao gồm nhiều tính năng phục vụ hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện như quản lý khám bệnh, quản lý điều trị nội trú, quản lý thuốc, vật tư, xét nghiệm, …
Hoạt động kê đơn thuốc nội trú và ngoại trú của bác sĩ được thực hiện trên phần mềm HIS-VIETSENS giúp dễ quản lý, tiện theo dõi và giảm thiểu sai sót trong quá trình kê đơn Dữ liệu hồ sơ bệnh án điện tử cũng được phát triển và cập nhật thường xuyên, cho phép các bác sĩ nhập trực tiếp diễn biến bệnh, y lệnh sử dụng thuốc vào tờ điều trị, đồng thời xem được các kết quả xét nghiệm, phiếu khám, phiếu chỉ định, biên bản hội chẩn, giúp các bác sĩ ở các khoa phòng điều trị khác nhau đều xem được bệnh án và phối hợp điều trị dễ dàng Đồng thời, nhờ có hệ thống phần mềm dược sĩ lâm sàng có thể kiểm tra bệnh án của người bệnh tại khoa dược, kiểm tra y lệnh trước khi đi lâm sàng và tiến hành can thiệp phù hợp
Hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện
Khoa Dược gồm 20 dược sĩ và có 3 dược sĩ chịu trách nhiệm chính về công tác dược lâm sàng Các hoạt động dược lâm sàng chính đang được triển khai tại bệnh viện bao gồm kiểm tra, đánh giá sử dụng thuốc; thông tin thuốc; tư vấn sử dụng thuốc cho các nhân viên y tế và bệnh nhân; thu thập, báo cáo phản ứng có hại của thuốc; quản lý vắc xin, ngoài ra còn các dược sĩ còn tham gia công tác chuyên môn, nghiên cứu khoa học
Tháng 04/2022, bệnh viện có phổ biến thông tin thuốc cho các bác sĩ về Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định dựa trên Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 Tháng 10/2022, tài liệu về danh mục Tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp đã được khoa dược xây dựng Tài liệu được xây dựng dựa trên 4 nguồn cơ sở dữ liệu chính: Phần mềm
Micromedex, Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021), Các tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (HDSD) trong hộp thuốc lưu hành tại bệnh viện, Sách Drug Interaction Facts 2015 (DIF) Các cặp TTT chống chỉ định và chống chỉ định có điều kiện được tra cứu theo Danh mục tương tác chống chỉ định của Bộ Y tế Các cặp TTT không tra cứu được trong Danh mục của BYT được tra cứu trong phần mềm Micromedex, DIF và tờ HDSD thuốc, sau đấy được xin ý kiến đồng thuận từ hội đồng Thuốc và điều trị của bệnh viện để quyết định phân loại thành TTT CCĐ, TTT CCĐ có điều kiện và TTT nghiêm trọng Tài liệu được cập nhật, bổ sung theo danh mục đấu thầu thuốc hàng năm và được hội đồng thuốc và điều trị phê duyệt (Phụ lục 2)
Tháng 12/2022, khoa Dược phối hợp với phòng CNTT triển khai cài đặt Tương tác thuốc chống chỉ định bắt buộc trên phần mềm, ngoài ra tương tác chống chỉ định có điều kiện và tương tác thuốc nghiêm trọng vẫn được thông tin tới bác sĩ qua bản tin thông tin thuốc
Hình 1.4 Cảnh báo TTT CCĐ đã cài đặt trên phần mềm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng tương tác thuốc-thuốc bất lợi trong điều trị bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp trong giai đoạn tháng 05/2023 – tháng 09/2023 Đối tượng nghiên cứu là tất cả các dữ liệu y lệnh điện tử và bệnh án điện tử của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp thỏa mãn tiêu chuẩn sau:
+ Sử dụng ít nhất 2 thuốc hóa dược trong thời gian nằm viện
+ Các bệnh án không thể tiếp cận được khi tìm hồ sơ
2.1.2 Mục tiêu 2: Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc-thuốc bất lợi trong điều trị bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp từ tháng 11/2023 đến tháng 02/2024
Các báo cáo lưu vết trên hệ thống cảnh báo tương tác thuốc từ 01/11/2023 - 29/02/2024 và bệnh án điện tử của bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện
Kết quả tư vấn/can thiệp về quản lý tương tác thuốc-thuốc của dược sĩ lâm sàng giai đoạn 11/2023 - 02/2024.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và quy trình nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành dọc theo thời gian và chia thành 2 giai đoạn: hồi cứu 5 tháng trước (01/05/2023-30/09/2023) và tiến cứu 4 tháng sau (01/11/2023- 29/02/2024) so với thời điểm tích hợp danh mục TTT của bệnh viện vào CDSS và tập huấn quản lý TTT cho bác sĩ, điều dưỡng các khoa, phòng trong toàn viện Sơ đồ mô tả các giai đoạn nghiên cứu được tóm tắt ở Hình 2.1
2.2.1.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng tương tác thuốc-thuốc bất lợi trong điều trị bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp trong giai đoạn tháng 05/2023 – tháng 09/2023
* Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu từ dữ liệu y lệnh/đơn thuốc điện tử và bệnh án điện tử của bệnh nhân gặp TTT bất lợi
* Quy trình nghiên cứu: Để khảo sát thực trạng tương tác thuốc - thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị nội trú, nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm 3 bước:
Bước 1: Trích xuất dữ liệu y lệnh/đơn thuốc điện tử từ phần mềm quản lý bệnh viện (HIS)
Dữ liệu y lệnh/đơn thuốc của tất cả các bệnh nhân điều trị nội trú trong khoảng thời gian từ 01/05/2023 đến 30/09/2023 được trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện HIS-VIETSENS ở dạng file excel Các trường dữ liệu đã được mã hóa theo Quyết định 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (phụ lục 1)
Cài đặt hệ thống TTT vào phần mềm 10/2023 -11/2023
Giai đoạn sau can thiệp
Tập huấn quản lý TTT cho cán bộ y tế
Giai đoạn trước can thiệp Can thiệp dược lâm sàng
Hình 2.1 Sơ đồ các giai đoạn đánh giá hiệu quả quản lý TTT
Hình 2.2 Dữ liệu y lệnh thuốc được trích xuất của bệnh nhân nội trú
Bước 2: Rà soát tương tác thuốc bất lợi trong y lệnh/đơn thuốc điện tử thông qua phần mềm Navicat
- Dữ liệu thuốc sử dụng truy xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện HIS- VIETSENS dưới dạng file excel là dạng dữ liệu phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat
- File excel chứa toàn bộ dữ liệu điện tử của bệnh án đã lựa chọn sẽ được nhập vào phần mềm Navicat để tiến hành phân tích tự động
- Cách thức hoạt động của phần mềm Navicat như sau:
+ Người thực hiện sẽ nhập từng mã thuốc tương ứng với mỗi cặp tương tác có trong danh mục được tổng hợp từ danh mục TTT cần chú ý của bệnh viện năm 2022 có cập nhật các cặp TTT theo danh mục thầu 2023 (phụ lục 2) vào vị trí xác định trong bản lập trình theo câu lệnh select from… where… in… (Hình 2.3)
+ Sau bước lập trình, người thực hiện bấm nút khởi chạy chương trình khi đó quá trình rà soát diễn ra tự động để tìm kiếm các đơn thuốc có tương tác (đơn thuốc được định nghĩa là tất cả các thuốc dùng trong cùng một ngày)
+ Kết thúc quá trình khởi chạy phần mềm sẽ trả kết quả danh sách các cặp tương tác thuốc chống chỉ định, chống chỉ định có điều kiện hoặc nghiêm trọng có
31 trong từng bệnh án, người thực hiện xuất file dữ liệu này từ phần mềm dưới dạng file excel
Hình 2.3 Kết quả rà soát dữ liệu BN nội trú có tương tác thuốc-thuốc bất lợi
Bước 3: Thẩm định các bệnh án gặp TTT bất lợi
Các cặp TTT bất lợi thu được ở bước 2 sẽ được tra cứu trên bệnh án điện tử của bệnh nhân từ phần mềm quản lý bệnh viện Nhóm nghiên cứu sẽ đối chiếu thông tin trong hồ sơ bệnh án và mô tả điều kiện của từng cặp TTT có trong danh mục tổng hợp từ danh mục TTT bất lợi cần chú ý của bệnh viện năm 2022 (có cập nhật năm
2023) để đánh giá khả năng xảy ra cặp TTT bất lợi đó trên bệnh nhân
2.2.1.2 Mục tiêu 2: Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc-thuốc bất lợi trong điều trị bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp từ tháng 11/2023 đến tháng 2/2024
Tiến cứu so sánh trước sau can thiệp
Quy trình nghiên cứu Để phân tích kết quả quản lý TTT, nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm
Bước 1: Triển khai các hoạt động quản lý tương tác thuốc-thuốc bất lợi tại bệnh viện a Tích hợp danh mục TTT bất lợi cần chú ý vào CDSS trên phần mềm HIS
Danh mục TTT bất lợi cần chú ý được tích hợp vào phần mềm lấy từ danh mục TTT cần chú ý của bệnh viện đã cập nhật (Phụ lục 2) Việc tích hợp cảnh báo TTT bất lợi được DSLS khai thông tin trong danh mục hoạt chất trong phần mềm quản lý tương tác thuốc DSLS chọn 2 hoạt chất có tương tác với nhau, cập nhập thông tin gồm: mức độ tương tác, cơ chế, hậu quả, xử trí theo danh mục TTT đã xây dựng bằng 1 trong 2 cách: cập nhật trực tiếp trên phần mềm (Hình 2.4) hoặc tải dữ liệu lên hệ thống qua mục nhập khẩu TTT (Phụ lục 4) Các cặp TTT bất lợi được chia theo các mức độ 1, 2, 3 trên phần mềm, trong đó: mức độ 3 là TTT CCĐ – chặn kê đơn, mức độ 2 là TTT CCĐ có điều kiện – TTT có điều kiện chống chỉ định trên 1 số đối tượng bệnh nhân cụ thể, mức độ 1 là TTT nghiêm trọng
Hình 2.4 Cửa sổ cập nhật thông tin tương tác thuốc-thuốc vào hệ thống Để đảm bảo hệ thống hoạt động đúng, cần phải kiểm tra lại hệ thống bằng 2 cách: chạy thử một vài đơn thuốc giả định có/không có cặp tương tác thuốc bất lợi để kiểm tra xem hệ thống có sàng lọc chính xác TTT hay không; và kiểm tra lại báo cáo lưu vết mà hệ thống đã sàng lọc bằng dữ liệu trong danh mục tương tác thuốc xem có trùng với các cảnh báo mà hệ thống đã liệt kê Hệ thống sẽ được đưa vào hoạt động nếu 2 cách kiểm tra này đều cho kết quả đúng
Giao diện cảnh báo TTT được trình bày ở Hình 2.5
Hình 2.5 Giao diện cảnh báo TTT trên phần mềm HIS-VIETSENS b Quy trình làm việc của DSLS trong quản lý TTT trên hệ thống CDSS
Quy trình làm việc của dược sĩ lâm sàng được thể hiện trong hình 2.6
Sau khi bác sĩ kê đơn thuốc, công cụ CDSS sẽ đánh giá các thuốc được kê trong đơn thuốc Nếu hệ thống CDSS phát hiện một cặp TTT bất lợi, màn hình cảnh
Tiếp tục kê đơn có TTT Đơn thuốc
Quyết định Lưu vết thông tin TTT Dược sĩ Phân tích thông tin bệnh án
Bác sĩ chấp nhận CDSS kiểm tra Có
Hủy/thay đổi đơn thuốc
Hình 2.6 Mô tả hoạt động can thiệp DLS trong quản lý TTT dựa trên CDSS
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát thực trạng tương tác thuốc-thuốc bất lợi trong điều trị bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp trong giai đoạn tháng 05/2023 – tháng 09/2023
Kết quả rà soát tương tác thuốc-thuốc (TTT) bất lợi gặp trên bệnh nhân điều trị nội trú trong thời gian từ 01/05/2023 đến 30/09/2023 được mô tả ở hình 3.1 Danh mục đưa vào để rà soát TTT là danh mục TTT bất lợi tại bệnh viện năm 2022 (có cập nhật theo danh mục thầu thuốc năm 2023) (phụ lục 2)
Ghi chú: HSBA: Hồ sơ bệnh án, BN: Bệnh nhân,
TTT: Tương tác thuốc-thuốc, CCĐ: Chống chỉ định, NT: Nghiêm trọng
Truy xuất dữ liệu kê đơn điện tử từ phần mềm HIS
2588 lượt kê đơn/34 cặp TTT
- TTT CCĐ: 26 HSBA, 86 lượt/5 cặp
- TTT CCĐ có điều kiện: 47 HSBA,
- TTT NT: 801 HSBA, 2426 lượt/ 23 cặp
Hình 3.1 Kết quả rà soát TTT bất lợi giai đoạn hồi cứu
3.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân gặp tương tác thuốc-thuốc
Dựa trên phần mềm Navicat , nhóm nghiên cứu phát hiện được 814 bệnh nhân gặp tương tác thuốc-thuốc bất lợi Thông tin về tuổi, giới, khối điều trị, số bệnh được chẩn đoán, số thuốc/bệnh án của các bệnh nhân này được trình bày ở bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân gặp tương tác thuốc-thuốc bất lợi Đặc điểm Kết quả (N= 814)
Tuổi (năm): Trung vị (min-max)
56 - 76 Khoảng phân bố độ tuổi ≤ 40 tuổi
354 (43,49%) Khối điều trị (theo HSBA, N= 854):
Nội Ngoại (Mắt, Ngoại, Sản, TMH)
Số bệnh được chẩn đoán:
Trung vị (min-max) Khoảng tứ phân vị
Trung vị (min-max) Khoảng tứ phân vị
- Trung vị tuổi trong mẫu nghiên cứu là 67, khoảng biến thiên rộng từ 1 đến
98 tuổi, bệnh nhân cao tuổi (≥ 60) chiếm 69,65%
- Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (nam: 56,51%, nữ: 43,49%)
- Số BN gặp TTT điều trị ở khối Nội là 78,34% và khối Ngoại là 21,66%
- Trung vị số bệnh được chẩn đoán của các bệnh nhân gặp TTT là 3 bệnh, nhiều nhất là 16 bệnh, thấp nhất là 1 bệnh, 67,92% số bệnh nhân được chẩn đoán từ
- Trung vị số thuốc trên một bệnh án là 11 thuốc, khoảng biến thiên từ 3 đến
33 thuốc, 60,07% số BN được kê ≥ 10 loại thuốc trở lên trong thời gian điều trị
3.1.2 Đặc điểm tương tác thuốc-thuốc bất lợi trong mẫu nghiên cứu
3.1.2.1 Tỷ lệ lượt TTT và bệnh án có TTT theo mức độ nặng
Kết quả rà soát ghi nhận có ba loại TTT bao gồm chống chỉ định, chống chỉ định có điều kiện và nghiêm trọng Tỷ lệ lượt TTT và hồ sơ bệnh án (HSBA) có TTT theo mức độ nặng được trình bày ở bảng 3.2
Bảng 3.2 Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT theo mức độ nặng
Số lượt TTT HSBA có TTT n %
Chống chỉ định có điều kiện 76 2,94 47 0,36
Ghi chú: tổng số bệnh án có thể nhỏ hơn tổng BA theo từng mức độ TTT do một số bệnh nhân có nhiều cặp TTT ở mức độ khác nhau
Nhận xét: Có 2588 lượt TTT bất lợi được phát hiện tương ứng với 854 HSBA, trong đó số lượt TTT nghiêm trọng chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 93,74% tổng số lượt TTT và 6,10% bệnh án TTT chống chỉ định (gồm TTT CCĐ và CCĐ có điều kiện) chiếm 6,26%, trong đó TTT CCĐ chiếm 3,32% tổng số lượt TTT bất lợi, TTT chống chỉ định có điều kiện chiếm 2,94% tổng số lượt TTT bất lợi
3.1.2.2 Tỷ lệ lượt TTT, bệnh án có TTT theo khoa phòng a Tỷ lệ lượt TTT, bệnh án có TTT chống chỉ định theo khoa phòng
Có 7/23 khoa điều trị có bệnh nhân gặp TTT chống chỉ định Kết quả được trình bày chi tiết ở bảng 3.3
Bảng 3.3 Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT chống chỉ định theo khoa phòng
Số lượt TTT (N= 2588) Tần suất HSBA có TTT n %
3 Nội Tim mạch – Nội tiết 9 0,35 9 1067 0,84
Ghi chú: Tổng HSBA toàn khối lớn hơn HSBA của các khoa trong khối cộng lại bởi vì trong bảng chỉ thể hiện các khoa có HSBA gặp TTT CCĐ, các khoa không có HSBA gặp TTT CCĐ thì không được đưa vào
- Tỷ lệ lượt TTT chống chỉ định ở các khoa khối Nội nhiều hơn khối Ngoại (lần lượt 5,91%; 0,35%) tương ứng với tần suất bệnh án có TTT là 0,68% và 0,16%
- Các khoa có tần suất HSBA gặp TTT chống chỉ định nhiều nhất là Hồi sức tích cực (2,46%), Nội tổng hợp CS1 (1,89%), Nội tim mạch – nội tiết (0,84%)
- Khoa Nội tổng hợp CS1 có tỷ lệ lượt TTT chống chỉ định cao nhất với 3,67% Tiếp đến là các khoa Cấp cứu chống độc (1,08%), Hồi sức tích cực (0,77%), Nội tim mạch – nội tiết (0,35%)
43 b Tỷ lệ lượt TTT, bệnh án có TTT nghiêm trọng theo khoa phòng
Có 14/23 khoa điều trị có BN gặp TTT nghiêm trọng, kết quả trình bày ở bảng 3.4
Bảng 3.4 Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT nghiêm trọng theo khoa phòng
Số lượt TTT (N= 2588) Tần suất HSBA có TTT n % Số BA có
Tổng số BA toàn khoa %
2 Nội Tim mạch – Nội tiết 557 21,52 172 1067 16,12
Ghi chú: Số HSBA gặp TTT NT của cả khối có thể nhỏ hơn số HSBA gặp TTT NT của từng khoa trong khối, do 1 BN có thể nằm nhiều khoa Tổng HSBA từng khoa có thể lớn hơn tổng HSBA do 1
BN có thể nằm nhiều khoa
- Đa số TTT nghiêm trọng gặp ở khối Nội với tỷ lệ 76,85% tổng số lượt tương tác, tương ứng với 6,23% số bệnh án của khối điều trị này
- Trong khối Nội, 4 khoa có tần suất HSBA gặp TTT nghiêm trọng cao nhất là Hồi sức tích cực (23,10%), Nội tim mạch – nội tiết (16,12%), Ung bướu (12,95%), Nội tổng hợp CS1 (7,18%) Với khối Ngoại, Ngoại tổng hợp là khoa có tỷ lệ bệnh án gặp TTT cao nhất (9,82%), tiếp đến là Tai mũi họng (8,63%)
- Khoa Nội Tim mạch – nội tiết có số lượt TTT nghiêm trọng nhiều nhất với 21,52% Tiếp đến là Cấp cứu chống độc (19,24%), Nội tổng hợp CS1 (12,09%), Hồi sức tích cực (11,21%), Ngoại tổng hợp (8,54%), Ung bướu (7,23%)
3.1.2.3 Tỷ lệ từng cặp TTT bất lợi gặp trên bệnh nhân nội trú a Tỷ lệ từng cặp TTT chống chỉ định gặp trên bệnh nhân nội trú
Có 11 cặp TTT chống chỉ định được phát hiện, kết quả trình bày ở bảng 3.5
Bảng 3.5 Tỷ lệ các cặp TTT chống chỉ định
TT Cặp TTT Số lượt
Chống chỉ định có điều kiện 76 46,91
- Trong số 162 lượt TTT chống chỉ định được phát hiện có 86 lượt TTT CCĐ chiếm 53,09% và 76 lượt TTT CCĐ có điều kiện chiếm 46,91% Hai cặp TTT CCĐ
45 gặp nhiều nhất là ciprofloxacin – tizanidin (22,22%); clarithromycin – ivabradin (17,90%)
- Với các TTT CCĐ có điều kiện, hai cặp cùng xuất hiện với tần suất nhiều nhất chiếm 16,05% là atropin sulfat - kali clorid và calci clorid – ceftriaxon
Tỷ lệ bệnh nhân có các điều kiện chống chỉ định được trình bày ở bảng 3.6
Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân có các điều kiện chống chỉ định
Không có điều kiện CCĐ (n, %)
- Trong số các bệnh nhân gặp TTT CCĐ có điều kiện, có 19/48 (39,58%) bệnh nhân có các điều kiện để CCĐ của 3 cặp TTT atropin - kali, fentanyl - linezolid, hyoscin butylbromid – kali
- Có 29/48 (60,42%) bệnh nhân không có điều kiện để CCĐ của 3 cặp TTT calci clorid - ceftriaxon, iobitridol – metformin và clarithromycin – colchicin b Tỷ lệ từng cặp TTT nghiêm trọng gặp trên bệnh nhân nội trú
Có 23 cặp TTT thuốc nghiêm trọng được phát hiện Chi tiết tỷ lệ của từng cặp được trình bày ở bảng 3.7 và hậu quả lâm sàng tiềm tàng hay gặp của các cặp này được trình bày ở bảng 3.8
Bảng 3.7 Tỷ lệ các cặp TTT nghiêm trọng phát hiện
(Ghi chú: (1): Ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin, (2): Perindopril, benazepril, enalapril, lisinopril (3): Kali clorid, kali aspartat, (4): Atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin, lovastatin, (5): Losartan, irbesartan, valsartan, (6): Diclofenac, loxoprofen, naproxen)
- Trong số 23 cặp TTT nghiêm trọng, có 14 cặp tương tác theo cơ chế dược lực học và 9 cặp tương tác theo cơ chế dược động học Trong đó, 3 cặp TTT xuất hiện với tần suất nhiều nhất chiếm 61,00% số lượt TTT nghiêm trọng là: quinolon - methyl prednisolon (24,69%), kali - ACEIs (18,38%) và spironolacton - kali (17,93%)
Bảng 3.8 Tỷ lệ các hậu quả lâm sàng tiềm tàng phổ biến
TT Hậu quả lâm sàng Cặp TTT gây ra
1 Tăng kali máu Kali – ACEIs; Spironolacton -
2 Tăng nguy cơ đứt gân Quinolon - Methyl prednisolon 599 24,69
3 Tăng nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp
4 Tăng độc tính của kháng sinh aminoglycosid
Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc- thuốc bất lợi trong điều trị bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp từ tháng 11/2023 đến tháng 02/2024
3.2.1 Đặc điểm của các bệnh nhân nội trú phát hiện có TTT qua 2 giai đoạn
Kết quả về tỷ lệ bệnh nhân gặp TTT, tuổi, giới, số bệnh được chẩn đoán, khối điều trị được trình bày ở bảng 3.9
Bảng 3.9 Đặc điểm của các bệnh nhân phát hiện TTT qua hai giai đoạn Đặc điểm Trước can thiệp (N = 814)
Tỷ lệ bệnh nhân gặp TTT 814/11624
270/9491 (2,84%)