BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THỊ LAN ANHPHÂN TÍCH KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VỀ BÁO CÁO PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC CẢN QUANG TẠI
TỔNG QUAN
Đại cương về giám sát phản ứng có hại của thuốc
1.1.1 Một số khái niệm liên quan tới ADR
• Phản ứng có hại của thuốc (ADR)
Theo Luật Dược năm 2016, phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions - ADR) là phản ứng không mong muốn, có hại đến sức khỏe, có thể xảy ra ở liều dùng bình thường
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, phản ứng có hại của thuốc là phản ứng độc hại, không định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người với mục đích phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi chức năng sinh lý của cơ thể
• Biến cố bất lợi (AE) là bất kỳ tổn hại nào xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc, vắc xin và sinh phẩm khi điều trị nhưng không nhất thiết là do phác đồ điều trị gây ra
• Sai sót liên quan đến thuốc (Medication Errors -ME) là bất kỳ biến cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho người bệnh trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, người bệnh, hoặc người sử dụng
Phản ứng có hại của thuốc là một trong những nguyên nhân làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, giảm tuân thủ điều trị và tăng chi phí điều trị cho người bệnh
Phản ứng có hại của thuốc để lại di chứng bệnh tật, kéo dài thời gian nằm viện, thậm chí gây tử vong cho bệnh nhân [15] [16] [17] [18] Nghiên cứu tại nhiều nước cho thấy trên 10% số ca nhập viện là do ADR [19] [20] Việc giám sát phản ứng có hại của thuốc bao gồm: phát hiện, xử trí, báo cáo, đánh giá và dự phòng các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc Chính vì vậy, vấn đề an toàn thuốc nói chung và các phản ứng có hại của thuốc nói riêng là mối quan tâm lớn trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Hơn nữa, bệnh viện cũng là nơi tập trung đông bệnh nhân và lượng thuốc sử dụng lớn nên có điều kiện thuận lợi để phát hiện sớm các sai sót trong sử dụng thuốc và các ADR, đặc biệt là ADR của thuốc mới, ADR nghiêm trọng và ADR có thể phòng tránh được [103] Từ những lý do trên, có thể nói, bệnh viện là thành phần không thể thiếu của hệ thống giám sát an toàn thuốc sau khi đưa ra thị trường và là đối tác vô cùng quan trọng của hệ thống Cảnh giác Dược quốc gia [21] Vì vậy, việc giám sát phản ứng có hại của thuốc đóng vai trò quan trọng nhằm giảm thiểu những nguy cơ liên quan đến thuốc, đảm bảo an toàn trong quá trình sử dụng thuốc của người bệnh
1.1.2 Mục đích của hoạt động giám sát ADR
Theo QĐ số 29/QĐ-BYT ngày 05/01/2022) [22] Mục đích của hoạt động giám sát ADR:
- Cải thiện chất lượng chăm sóc và điều trị người bệnh và giảm thời gian nằm viện thông qua đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hợp lý
- Truyền thông và giáo dục cho nhân viên y tế và người bệnh về tác dụng của thuốc và nâng cao nhận thức về ADR
- Cung cấp thang đánh giá gián tiếp về chất lượng điều trị bằng thuốc thông qua việc xác định các ADR tiềm tàng và giám sát thuốc có nguy cơ cao hoặc người bệnh có nguy cơ cao
- Bổ sung các hoạt động quản lý nguy cơ và giảm thiểu nguy cơ liên quan đến thuốc tại đơn vị
- Đánh giá tính an toàn của các phương pháp điều trị bằng thuốc
- Cung cấp dữ liệu điều tra, nghiên cứu đảm bảo chất lượng để xác định triển khai đánh giá sử dụng thuốc hoặc các can thiệp cải thiện hiệu quả sử dụng thuốc hợp lý, an toàn khác
- Xác định tỷ lệ gặp ADR và các đặc điểm liên quan
Năm 1998, Việt Nam trở thành thành viên thứ 56 của Hệ thống giám sát thuốc toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới Ngày 24/3/2009, Bộ Y tế có quyết định 991/QĐ-BYT thành lập Trung tâm quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc (Trung tâm DI/ADR Quốc gia) Việc thành lập Trung tâm DI/ADR Quốc gia đã đánh dấu một bước chuyển trong quá trình xây dựng hệ thống Cảnh giác Dược ở Việt Nam
Trong quá trình hình thành và phát triển hệ thống theo dõi phản ứng có hại của thuốc, một số văn bản tài liệu là cơ sở pháp lý tạo điều kiện cho việc khuyến khích công tác thực hiện báo cáo của nhân viên y tế đã được ban hành
Ngày 04/04/2013, BYT ra quyết định 1088/QĐ- BYT về việc ban hành Hướng dẫn hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh[23]
Những cơ sở pháp lý này đã góp phần tăng cường số lượng và chất lượng báo cáo ADR [9] [15] [30] Hơn nữa, Quyết định số 68/QĐ-TTg ngày 10 tháng 01 năm 2014 về việc Phê duyệt chiến lược quốc gia phát triển ngành dược giai đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm 2030 đã nêu rõ 1 trong 4 quan điểm phát triển: “Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả; đẩy mạnh hoạt động Dược lâm sàng và Cảnh giác Dược” [21]
Và mới đây nhất, BYT năm 2022 ra quyết định: Về việc ban hành Hướng dẫn giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh[22] Quyết định 29 này có hiệu lực đồng thời bãi bỏ quyết định 1088/QĐ- BYT, mục tiêu của quyết định:
+ Nâng cao nhận thức về vấn đề an toàn trong sử dụng thuốc và khuyến khích các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhân viên y tế báo cáo phản ứng có hại của thuốc như là nhiệm vụ chuyên môn trong thực hành lâm sàng và là một phần trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp [22]
+ Phát hiện sớm các vấn đề an toàn thuốc, kịp thời xử trí và chủ động thực hiện các biện pháp dự phòng các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc trên người bệnh, tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý, giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan đến thuốc trong thực hành lâm sàng[22]
Đại cương về thuốc cản quang
1.2.1 Định nghĩa về thuốc cản quang
Thuốc cản quang (CM) là những thuốc gây tăng hấp thu tia X và các loại tia khác khi chiếu qua cơ thể, do đó làm thay đổi đáp ứng của các mô cơ thể đối với các tia này, làm hiện rõ cấu trúc của cơ quan tập trung nhiều thuốc, có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh [3], [9], [37]
Các đường dùng của thuốc cản quang:
• Đường tĩnh mạch: X-quang niệu, X-quang tĩnh mạch, DSA, CT
• Đường động mạch: X quang tim mạch, X quang động mạch, DSA
• Khoang cơ thể: X quang khớp, X quang vòi tử cung, X quang tuyến nước bọt, xét nghiệm đường tiêu hóa, CT
• Đường nội tủy mạc: X quang tủy sống vùng cổ
1.2.2 Phân loại thuốc cản quang
Có nhiều cách phân loại phản ứng có hại của thuốc cản quang, bao gồm phân loại dựa trên cơ chế sinh lý bệnh (phản ứng dạng dị ứng/quá mẫn và phản ứng dạng độc tính hóa học), dựa trên hệ cơ quan chịu ảnh hưởng (phản ứng liên quan đến thận và phản ứng không liên quan đến thận) và dựa trên thời gian khởi phát
(phản ứng cấp tính và phản ứng xuất hiện muộn)
Hình 1.1 Phân loại thuốc cản quang
1.2.2.1 Thuốc cản quang dùng trong Xquang
Bao gồm: CM dương tính và CM âm tính
CM dương tính làm tăng cường độ tia X tại các mô mềm trong cơ thể và có thể chia thành CM chứa Iod tan trong nớc và CM chứa Bari không tan trong nước
CM chứa Iod dạng tan được trong nước khuếch tán ra ngoại bào được sử dụng chủ yếu trong chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp động mạch và các kỹ thuật chụp Xquang thông thường khác Chúng có thể được sử dụng trực tiếp vào các khoang cơ thể, ví dụ như đường tiêu hóa và đường niệu
Các CM chứa Iod đều có 1 vòng benzen gắn với 3 nguyên tử Iod và được phân loại như sau [37]:
Dựa vào áp suất thẩm thấu, CM chứa Iod chia thành 3 nhóm:
- HOCM là CM có áp suất thẩm thấu cao (1500-2000 mOsm/kg H2O);
- IOCM là CM có áp suất thẩm thấu trung bình (600 – 1000 mOsm/kg H2O)
- LOCM là CM có áp suất thẩm thấu thấp (280 mOsm/kg H2O)
Dựa vào tính ion hóa: chia thành dạng ion hóa và không ion hóa
Dựa vào số vòng benzene: chia thành dạng đơn phân tử và trùng hợp
Bảng 1.2 Phân loại thuốc cản quang chứa iod theo đặc tính hóa lý
Công thức phân tử Năm Thuốc cản quang Tính chất
Công thức phân tử Năm Thuốc cản quang Tính chất
Hình 1.2 Phân loại thuốc cản quang chứa iod theo đặc tính hóa lý
Các CM chứa Ba tồn tại ở dạng keo, không hấp thu qua ruột, đặc tính bao phủ tốt nên được sử dụng để chụp đường tiêu hóa [37]
CM âm tính làm giảm cường độ tia X tại các mô mềm trong cơ thể Không có CM âm tính nào có chế phẩm có sẵn
1.2.2.2 Thuốc cản quang dùng trong chụp cộng hưởng từ (MRI)
CM dùng cho chụp cộng hưởng từ gồm các CM chứa ion kim loại thuận từ và siêu thuận từ [37]
CM chứa ion kim loại thuận từ
• Gadolinium: kim loại thuận từ ở nhóm Lanthan – có momen từ tính cao
• Mangan: Mangan có các đặc tính tương đối giống Gadolinium, tuy nhiên khác ở chỗ là nó có mặt tự nhiên trong cơ thể Nó là một trong những ion kim loại ít độc nhất và bị thải trừ bởi hệ thống gan mật Hiện nay, Mangan không còn được lưu thông trên thị trường [37]
CM chứa ion kim loại siêu thuận từ
• Sắt : được sử dụng cho chụp mạch máu nhưng rất hạn chế [37]
1.2.2.3 Thuốc cản quang dùng trong siêu âm
CM dùng trong siêu âm là thuốc tồn tại trong máu gây tăng tán xạ ngược âm thanh từ máu, dịch lỏng khác và hầu hết các mô, được sử dụng để chụp động mạch, tĩnh mạch chủ và chụp tạng (gan, thận, vú, tuyến tiền liệt và tử cung), kể cả tạng rỗng (bàng quang, niệu quản, ống dẫn trứng và áp xe) Các thuốc trong nhóm này đều không có chế phẩm có sẵn [37]
1.2.3 Các biến cố bất lợi của thuốc cản quang chứa Iod
CM chứa Iod không có tác dụng chữa bệnh và không có các đặc tính dược lý [9] Sau khi tiêm, CM chứa Iod lý tưởng sẽ đạt nồng độ rất cao trong các mô [37]
Về nguyên tắc, thuốc được thải trừ khỏi cơ thể ngay lập tức sau khi tiêm hoặc qua các quá trình chuyển hóa tự nhiên mà không gây hại cho bệnh nhân Song thực tế không hoàn toàn tránh khỏi các rủi ro [14]
Với đặc điểm sử dụng chủ yếu bằng đường tiêm và với liều lượng lớn chỉ trong một lần duy nhất, thuốc cản quang được xếp vào nhóm thuốc có nguy cơ cao (high - risk medication) tiềm tàng nhiều phản ứng có hại từ mức độ nhẹ (nổi ban đỏ, ngứa, buồn nôn, nôn,…) cho đến nặng (co giật, loạn nhịp tim, ngừng hô hấp,…) thậm chí là tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời
Chi tiết những phản ứng thường gặp và các yếu tố nguy cơ được tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 1.3 Phản ứng có hại liên quan tới thuốc cản quang có iod
Phản ứng có hại không liên quan tới thận
Phản ứng dạng dị ứng/ quá mẫn
Phản ứng dạng độc tính hóa học
Phản ứng cấp tính(xảy ra trong vòng 1 giờ sau khi sử dụng thuốc)
Nhẹ Phản ứng trên da
Phản ứng thần kinh phế vị có thể tự phục hồi
Trung bình Nổi mẩn nhiều
Co thắt phế quản nhẹ
Phù mặt/ phù thanh quản
Phản ứng thần kinh phế vị
Thoát mạch: Loét da, sưng phồng, hoại tử mô mềm và hội chứng chèn ép khoang Nặng Shock, tụt huyết áp
Ngừng hô hấp Ngừng tim
Phản ứng xuất hiện muộn( xảy ra sau 1 giờ cho tới vài tuần sau khi sử dụng thuốc)
Phản ứng dị ứng/ quá mẫn trên da ( ban đỏ, mày đay, dát sẩn), trên hệ tiêu hóa(buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị), trên thần kinh trung ương(chóng mặt, đau đầu), rối loạn toàn thân ( rét run, sốt) được ghi nhận với tần suất từ 0.5- 14%
Các biến cố bất lợi mức độ vừa thường hiếm gặp (khoảng 1 – 2%) trong khi các biến cố bất lợi mức độ nặng là rất hiếm (khoảng 0,004 – 0,22%) [9], [37] Các biến cố bất lợi của CM chứa Iod chia thành 3 nhóm dựa vào thời gian xuất hiện, tính từ lúc tiêm thuốc:
+ Biến cố bất lợi sớm (< 1 giờ)
+ Biến cố bất lợi muộn (> 1 giờ – 1 tuần)
+ Biến cố bất lợi rất muộn (> 1 tuần)
Ngoài ra còn chia thành biến cố bất lợi trên thận và không trên thận [14], [37]
1.2.3.1 Biến cố bất lợi không trên thận
• Biến cố bất lợi sớm
Biến cố bất lợi sớm do CM chứa Iod là các phản ứng xuất hiện trong vòng 1 giờ sau khi tiêm thuốc, có thể xuất hiện với tất cả các loại CM chứa Iod, ở các mức độ khác nhau [14], [37]
Có 64% số phản ứng được báo cáo xảy ra trong vòng 5 phút đầu tiên sau tiêm và 96% phản ứng nghiêm trọng và gây tử vong trong 20 phút đầu tiên [5]
Bảng 1.4 Các mức độ nặng của phản vệ
Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch
Có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan a Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh b Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi c Đau bụng, nôn, ỉa chảy d Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp
Biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn: a Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản b Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở c Rối loạn ý thức: vật vã, hô mê, co giật, rối loạn cơ tròn d Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp
Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn
Phân loại biến cố bất lợi sớm theo mức độ [14], [37]:
- Mức độ nhẹ: Nôn, buồn nôn, đau họng, đau đầu, chóng mặt, mày đay, mẩn ngứa, run chân tay
- Mức độ vừa: Nôn nặng, mày đay, hạ huyết áp, loạn nhịp tim, co thắt phế quản, phản ứng phế vị, phù thũng ở mặt hoặc thanh quản
- Mức độ nặng: Tụt huyết áp gây shock, suy hô hấp, ngừng tim, co giật
• Biến cố bất lợi muộn
Các biến cố bất lợi muộn do CM chứa Iod là các phản ứng xuất hiện từ 1 giờ đến 1 tuần sau khi tiêm thuốc
Các biến cố bất lợi muộn xảy ra với tần suất 1 – 23% [4], thường ở mức độ nhẹ đến trung bình và tự khỏi sau 1 tuần, chủ yếu là các phản ứng trên da như ban rát sần, ban đỏ, ngứa hoặc nôn, buồn nôn, đau đầu, đau cơ xương khớp [11], [14], [37] Trong đó có < 4% xuất hiện trong 1 – 24 giờ đầu và 1 – 3% xuất hiện trong vòng 7 ngày sau khi tiêm CM chứa Iod
• Biến cố bất lợi rất muộn
Các biến cố bất lợi rất muộn do CM chứa Iod là các phản ứng xuất hiện 1 tuần sau khi tiêm thuốc, bao gồm cả nhiễm độc tuyến giáp [14], [37]
1.2.3.2 Bệnh thận liên quan thuốc cản quang (CIN)
Thực trạng về báo cáo ADR của thuốc cản quang
Tần suất, mức độ nghiêm trọng của ADR do thuốc cản quang gây ra cần được đánh giá và giám sát chặt chẽ, tuy nhiên ADR của các thuốc cản quang thường không được báo cáo đầy đủ vì nhiều lý do, chẳng hạn như thói quen của các bác sĩ CĐHA, tính sẵn có của các mẫu báo cáo, hay thông tin của cảnh giác dược…
Năm 2017, thống kê cho thấy tỷ lệ ADR/thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp là 1,5 ca/1000 liều, trong đó 2.62% là ADR nghiêm trọng [28] Bên cạnh đó, năm 2019, một nghiên cứu rất lớn (KAERS) công bố dữ liệu an toàn thuốc cản quang trên số lượng gần 12 triệu ca[29] Trong 7 thuốc cản quang được sử dụng tại Hàn Quốc trong 3 năm, tỷ lệ xuất hiện các ca ADR chung và ADR nghiêm trọng lần lượt là 0.37% và 0,02% (P