Đánh giá kết quả bước Đầu của phẫu thuật mở bè với dây dẫn sáng itrack trong Điều trị glôcôm góc mở nguyên phát Đã phẫu thuật thất bại

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT MỞ BÈ VỚI DÂY DẪN SÁNG ITRACK TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT ĐÃ PHẪU THUẬT THẤT BẠI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THÁI ĐẠT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU

CỦA PHẪU THUẬT MỞ BÈ VỚI DÂY DẪN SÁNG ITRACK TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT

ĐÃ PHẪU THUẬT THẤT BẠI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - Năm 2023

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

-

NGUYỄN THÁI ĐẠT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU

CỦA PHẪU THUẬT MỞ BÈ VỚI DÂY DẪN SÁNG ITRACK TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT

ĐÃ PHẪU THUẬT THẤT BẠI

XÁC NHẬN CỦA CHỦ TỊCH HĐ CHẤM LUẬN VĂN

Hà Nội - Năm 2023

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn, bên cạnh nỗ lực bản thân, tôi nhận được sự giúp đỡ tận tình của các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình

Đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn là Tiến sĩ Đỗ Tấn và PGS Tiến sĩ Bùi Thị Vân Anh Những người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Những người thầy đã truyền cho tôi niềm đam mê nghiên cứu khoa học,định hướng và đồng hành cùng tôi trong mọi chặng đường

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới tập thể các nhà khoa học, các Giáo sư, Phó Giáo sư trong Hội đồng đánh giá luận văn, Hội đồng chấm đề cương luận văn đã đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn được hoàn thiện hơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy cô giáo trong Bộ môn Nhãn khoa, Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt TW, Khoa Khám bệnh & Điều trị theo yêu cầu, Khoa Glôcôm, phòng Quản lý Khoa học & Đào tạo và các đồng nghiệp trong bệnh viện đã hỗ trợ giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Luận văn được thực hiện với sự chia sẻ, giúp đỡ của gia đình và bạn bè những người luôn sát cánh, động viên và làm chỗ dựa tinh thần để tôi vượt qua những giai đoạn khó khăn trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm sâu nặng nhất đối với cha mẹ - những Người đã có công lao sinh thành, nuôi dưỡng và dạy dỗ, luôn khuyến khích và động viên tôi trong cuộc sống để tôi có được kết quả ngày hôm nay

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Nguyễn Thái Đạt

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thái Đạt, học viên lớp cao học khóa 1, Trường Đại Học

Quốc gia Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Đỗ Tấn và PGS TS Bùi Thị Vân Anh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì nghiên cứu nào Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Người viết cam đoan

Nguyễn Thái Đạt

DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT

5-FU : 5-fluorouracil BBT : Bóng bàn tay ĐNT : Đếm ngón tay

GATT : Gonioscopy-AssistedTransluminal Trabeculotomy

Phẫu thuật mở bè bằng dây dẫn sáng từ bên trong

TP : Tiền phòng

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu góc tiền phòng 3

1.1.2 Phương pháp khám quan sát góc tiền phòng 4

1.2 Đại cương về glôcôm góc mở và các phương pháp phẫu thuật điều trị 7 1.2.1 Đại cương về glôcôm góc mở 7

1.2.2 Các phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở và nguyên nhân thất bại 8

1.3 Phương pháp phẫu thuật mở bè 11

1.3.1 Lịch sử của phẫu thuật mở bè 11

1.3.2 Phẫu thuật mở bè từ phía trong tiền phòng 12

1.4 Một số yếu tố có liên quan đến kết quả phẫu thuật 17

1.4.1 Một số yếu tố trước phẫu thuật 17

1.4.2 Một số yếu tố trong và sau phẫu thuật 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn 20

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu 21

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: 21

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 22

2.2.5 Quy trình nghiên cứu 22

2.2.6 Các biến số nghiên cứu 26

2.2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá chỉ số nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu 31

2.4 Đạo đức nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật 32

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 32

3.1.2 Đặc điểm về giới tính 33

3.1.3 Tiền sử số lần phẫu thuật trước đó 33

3.1.4 Tiền sử loại phẫu thuật trước đó 34

3.1.5 Thị lực trước phẫu thuật 34

3.1.6 Nhãn áp trước phẫu thuật 35

3.1.7 Số lượng thuốc hạ nhãn áp đang dùng 35

3.1.8 Tình trạng góc tiền phòng trước phẫu thuật 36

3.1.9 Chiều dài trục nhãn cầu 36

3.2 Kết quả phẫu thuật 37

3.2.1 Kết quả thị lực 37

3.2.1.1 Kết quả thị lực trước và sau phẫu thuật 37

3.2.2 Kết quả nhãn áp 39

3.2.2.1 Kết quả nhãn áp trước và sau phẫu thuật 39

3.2.3 Kết quả số lượng thuốc hạ nhãn áp 42

3.2.4 Các mức nhãn áp sau phẫu thuật 43

3.2.5 Tổng hợp kết quả phẫu thuật 44

3.2.6 Độ rộng chu vi đường mở bè trong phẫu thuật 46

3.2.7 Tình trạng góc tiền phòng trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng 46

3.2.8 Biến chứng phẫu thuật 46

3.2.9 Kết quả chung sau phẫu thuật 47

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 48

3.3.1 Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật 48

3.3.2 Liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật 48

3.3.3 Liên quan giữa số lần phẫu thuật trước mổ và kết quả phẫu thuật 49 3.3.4 Liên quan giữa loại phẫu thuật trước mổ và kết quả phẫu thuật 49

3.3.5 Liên quan giữa thị lực trước mổ và kết quả phẫu thuật 50

3.3.6 Liên quan giữa mức nhãn áp trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 50

3.3.7 Liên quan giữa độ mở góc tiền phòng trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 51

3.3.8 Liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và kết quả phẫu thuật 51

3.3.9 Liên quan giữa độ rộng chu vi đường mở bè và kết quả phẫu thuật 52

3.3.10 Liên quan giữa độ rộng chu vi đường mở bè và nhãn áp sau phẫu thuật 52

3.3.11 Liên quan giữa mức độ xuất huyết tiền phòng và kết quả phẫu thuật 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54

4.1.1 Tuổi và giới tính 54

4.1.2 Tiền sử loại phẫu thuật và số lần phẫu thuật 55

4.1.3 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 55

4.1.4 Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật: 56

4.1.5 Số lượng thuốc hạ nhãn áp trước phẫu thuật 56

4.1.6 Tình trạng góc tiền phòng trước phẫu thuật 56

4.2 Kết quả phẫu thuật 57

4.2.1 Kết quả thị lực sau phẫu thuật 57

4.2.2 Kết quả nhãn áp sau phẫu thuật 58

4.2.3 Số lượng thuốc hạ nhãn áp 63

4.2.4 Biến chứng trong và sau phẫu thuật 64

4.2.5 Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật 65

4.3 Một số yếu tố liên quan với kết quả phẫu thuật 66

4.3.1 Liên quan giữa tuổi và giới tính với kết quả phẫu thuật 66

4.3.2 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật với kết quả phẫu thuật 66

4.3.3 Liên quan giữa thị lực trước phẫu thuật với kết quả phẫu thuật 67

4.3.4 Liên quan giữa mức nhãn áp trước phẫu thuật với kết quả phẫu thuật 67

4.3.5 Liên quan giữa độ mở góc tiền phòng trước phẫu thuật với kết quả phẫu thuật 67

4.3.6 Liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầu với kết quả phẫu thuật 67

4.3.7 Liên quan giữa độ rộng chu vi đường mở bè đến kết quả phẫu thuật và mức nhãn áp sau phẫu thuật 68

4.3.8 Liên quan giữa mức độ xuất huyết tiền phòng và kết quả phẫu thuật 69

KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEOCỦA ĐỀ TÀI 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ thành công chung 30

Bảng 3.1 Tiền sử số lần phẫu thuật 33

Bảng 3.2 Tiền sử loại phẫu thuật trước đó 34

Bảng 3.3 Thị lực trước phẫu thuật 34

Bảng 3.4 Nhãn áp trước phẫu thuật 35

Bảng 3.5 Số lượng thuốc hạ nhãn áp trước phẫu thuật 35

Bảng 3.6 Tình trạng góc tiền phòng trước phẫu thuật 36

Bảng 3.7 Chiều dài trục nhãn cầu 36

Bảng 3.8 Mức hạ nhãn áp trung bình sau phẫu thuật 41

Bảng 3.9 Tương quan nhãn áp giữa trước phẫu thuật và các thời điểm sau phẫu thuật 41

Bảng 3.10 Số lượng thuốc hạ nhãn áp trước và sau phẫu thuật 42

Bảng 3.11 Các mức nhãn áp sau phẫu thuật 43

Bảng 3.12 Tổng hợp kết quả phẫu thuật 44

Bảng 3.13 Độ rộng chu vi đường mở bè trong phẫu thuật 46

Bảng 3.14 Biến chứng sau phẫu thuật 46

Bảng 3.15 Kết quả chung sau phẫu thuật 47

Bảng 3.16 Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật 48

Bảng 3.17 Liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật 48

Bảng 3.18 Liên quan giữa số lần phẫu thuật trước mổ và kết quả phẫu thuật 49

Bảng 3.19 Liên quan giữa loại phẫu thuật trước mổvà kết quả phẫu thuật 49

Bảng 3.20 Liên quan giữa thị lực trước mổ và kết quả phẫu thuật 50

Bảng 3.21 Liên quan giữa mức nhãn áp trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 50

Bảng 3.22 Liên quan giữa độ mở góc tiền phòng trước phẫu thuậtvà kết quả phẫu thuật 51Bảng 3.23 Liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầuvà kết quả phẫu thuật 51Bảng 3.24 Liên quan giữa độ rộng chu vi đường mở bè và kết quả

phẫu thuật 52Bảng 3.25 Liên quan giữa mức độ xuất huyết tiền phòng và kết quả

phẫu thuật 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo giới tính 33

Biểu đồ 3.3 Kết quả thị lực trước – sau phẫu thuật 37

Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi thị lực sau phẫu thuật 38

Biểu đồ 3.5 Kết quả nhãn áp trước – sau phẫu thuật 39

Biểu đồ 3.6 Nhãn áp trung bình tại các thời điểm theo dõi 40

Biểu đồ 3.7 Liên quan giữa chu vi đường mở bè vànhãn áp sau phẫu thuật 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc vùng bè 3

Hình 1.2 Phân độ góc tiền phòng 5

Hình 1.3 Quan sát góc tiền phòng bằng kính Swan-Jacob 6

Hình 1.4 Quan sát góc tiền phòng bằng kính soi góc Mori 2 mặt gương 6

Hình 1.5 Dây dẫn sáng iTrack 13

Hình 1.6 Dây dẫn sáng iTrack trong tiền phòng 13

Hình 2.1 Các thì phẫu thuật mở bè 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là tình trạng bệnh lý nặng trong nhãn khoa, là bệnh gây mù

không chữa khỏi được Trên thế giới, năm 2020 có 79,6 triệu người bị glôcôm

trong đó glôcôm góc mở chiếm 74% Dự tính đến năm 2040 con số này sẽ tăng lên khoảng 111,8 triệu người1-3

Ở Việt Nam, Theo điều tra nhanh được thực hiện năm 2007 (Rapid Asessment for Avoidable Blindness), tỷ lệ mù hai mắt do glôcôm ở người hơn 50 tuổi chiếm 6,5%4 Tỷ lệ glôcôm góc mở trong nhóm người trên 40 tuổi là 0,5 - 2% Nguyên tắc điều trị glôcôm góc mở trước tiên là điều trị bằng thuốc Phẫu thuật là giải pháp cuối cùng khi thuốc và laser không đạt được nhãn áp đích Đã có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị glôcôm góc mởnhư cắt bè, cắt củng mạc sâu, đặt van dẫn lưu… Với những phẫu thuật này, cơ chế hạ nhãn áp là tạo ra một con đường thoát thuỷ dịch từ tiền phòng qua lỗ cắt bè đến khoang dưới kết mạc, tạo thành sẹo bọng thấm Cho đến nay, tỉ lệ thành công hạ nhãn áp của phẫu thuật là khá tốt Tuy nhiên, tác dụng hạ nhãn áp giảm dần mà nguyên nhân thất bại chủ yếu là tình trạng xơ hóa sẹo bọng theo thời gian Đối với những trường hợp như thế có thể phải chỉ định cắt bè lần 2, lần 3 hoặc đặt van dẫn lưu hoặc thậm chí là quang đông thể mi Kolker AE báo cáo rằng tỉ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè lần đầu đạt tới 90%, nhưng phẫu thuật lần 2 tỉ lệ này chỉ còn là 50% 5 Để giải thích cho sự thất bại của các phẫu thuật lỗ rò trước đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở mắt người bình thường, thuỷ dịch có đặc quyền miễn dịch tự nhiên cho khả năng ức chế các nguyên bào xơ Nhưng trên mắt đã phẫu thuật, khả năng này mất đi cùng với sự phá vỡ hàng rào máu – thuỷ dịch làm các nguyên bào xơ phát triển mạnh

Với ý tưởng tìm ra phương pháp phẫu thuật có cơ chế hạ nhãn áp khác biệt với các phẫu thuật lỗ rò trước đây, đó là khôi phục lại con đường thoát thuỷ dịch tự nhiên của nhãn cầu và không tạo sẹo bọng thấm, các nhà khoa

học đã đề xuất phẫu thuật mở bè Từ năm 2014, Grover DS và cộng sự đã đề xuất phương pháp mở bè từ bên trong tiền phòng bằng dây dẫn sáng iTrack (Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy hay GATT) để điều trị glôcôm góc mở Phương pháp này có ưu điểm là kĩ thuật ít xâm hại (chỉ có 2 đường rạch nhỏ trên rìa giác mạc), không gây tổn thương kết mạc, củng mạc, mống mắt và tác động mở bè từ bên trong lòng ống Schlemm về phía tiền phòng (ab interno) Đặc biệt, phẫu thuật không tạo sẹo bọng thấm nên tránh được các biến chứng thất bại liên quan đến sẹo bọng Năm 2017, kết quả nghiên cứu của Grover DS và cộng sự cho thấy tỉ lệ thành công hạ nhãn áp là 70%, nhãn áp trung bình giảm từ 25.7 ± 6.5 mmHg trước phẫu thuật xuống chỉ còn 15.4 ± 4.9 mmHg sau 24 tháng và số lượng thuốc sử dụng trung bình giảm từ 3.2 ± 1 xuống còn 2.0 ± 1.4 sau 24 tháng6

Tại Việt Nam, đây là lần đầu tiên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật mở bè với dây dẫn sáng iTrack trong điều trị glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại”, nhằm 2 mục tiêu: 1 Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật mở bè từ phía trong tiền phòng bằng dây dẫn sáng iTrack để điều trị glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu tạo giải phẫu góc tiền phòng và phương pháp khám quan sát góc tiền phòng

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu góc tiền phòng

Góc tiền phòng nằm ở nơi nối tiếp giữa giác củng mạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau Bình thường, 80% lượng thủy dịch được lưu thông ra khỏi nhãn cầu qua góc tiền phòng

Các thành phần góc tiền phòng từ trước ra sau bao gồm:

- Vòng Schwalbe: là nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giác mạc và củng mạc

Vùng bè cạnh ống Schlemm

Giác mạc

Củng mạc

Vùng bè màng bồ đào

Tiền phòng

Cựa củng mạc Ống Schlemm Tĩnh mạch thượng

củng mạc Vùng bè củng

giác mạc

Ống dẫn lưu

- Vùng bè giác củng mạc: là một dải hình lăng trụ tam giác, màu xám nhạt kéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau

- Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190 – 370 µm Chiều dài của ống khoảng 40 mm và đường kính trung bình khoảng 0,282 mm Ống chạy song song với rìa giác mạc, nằm ở phía ngoài vùng bè Thành ống chia làm 2 phần : thành trong lót bởi tế bào nội mô và thành ngoài cấu tạo bởi mô liên kết Thành ngoài có mạng lưới ống với kích thước tương đương mao mạch nhỏ, tạo thành 1 hệ thống đám rối trong củng mạc Ống có chức năng dẫn thủy dịch từ vùng bè giác củng mạc tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc Bình thường, khi soi góc tiền phòng đôi khi có thể quan sát được hình ảnh ống Schlemm ở vùng bè (khi lòng ống giãn rộng, có máu)

Trở lưu chính của con đường lưu thông thủy dịch nằm ở thành trong ống Schlemm và lớp bè cạnh ống Allingham RR cho rằng ống Schlemm có vai trò đặc biệt quan trọng trong sự lưu thông thủy dịch Sự thay đổi kích thước của ống Schlemm có thể làm giảm 50% sự lưu thông thủy dịch 8

- Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc - Vùng bè màng bồ đào là một phần thể mi sát với chân mống mắt

1.1.2 Phương pháp khám quan sát góc tiền phòng:

Tại các phòng khám thường sử dụng kính soi góc gián tiếp (Goldmann 1 – 3 mặt gương, kính dạng Zeiss) Các loại kính này gồm 2 loại là kính củng mạc (khám góc thông thường) và kính giác mạc (khám góc có ấn)

o Phân loại độ mở góc tiền phòng theo hệ thống phân loại Shaffer:

o Bất thường của góc tiền phòng như dính góc, tân mạch, xuất huyết, đọng nhiều sắc tố, lùi góc, chất giả bong bao

Trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên sử dụng kính soi góc trực tiếp như Koeppe, Barkan, Mori 2 mặt gương và Swan–Jacob để quan sát góc tiền phòng Hiện nay kính Swan-Jacob là 1 trong số các loại kính soi góc phổ biến nhất Trong quá trình phẫu thuật, khi sử dụng kính Swan-Jacob, cần phải yêu cầu bệnh nhân nghiêng đầu hoặc liếc mắt hoặc phẫu thuật viên phải xoay trục kính hiển vi phẫu thuật để quan sát rõ góc tiền phòng

Hình 1.3 Quan sát góc tiền phòng bằng kính Swan-Jacob10

o Năm 1997, Iwasaki N đã thiết kế kính soi góc 2 mặt gương và năm 2006, Mori K đã cải tiến thiết kế của kính nhằm quan sát và thực hiện các can thiệp góc tiền phòng dễ dàng hơn Đây là loại kính trụ làm từ polymethylmethacrylate có chiều cao 21,6 mm và đường kính 11,5 mm11,12

 Ưu điểm của kính Mori 2 mặt gương: - Cho hình ảnh 360° góc tiền phòng

- Kính xoay dễ dàng, không cần điều chỉnh tư thế bệnh nhân hoặc xoay trục hiển vi phẫu thuật

- Hai mặt gương giúp quan sát hình ảnh toàn bộ góc tiền phòng cũng như các dụng cụ, thao tác trong tiền phòng

- Diện tiếp xúc giữa kính và giác mạc nhỏ nên không gây cản trở thao tác phẫu thuật ở vùng rìa giác mạc

1.2 Đại cương về glôcôm góc mở và các phương pháp phẫu thuật điều trị

1.2.1 Đại cương về glôcôm góc mở 1.2.1.1 Định nghĩa

Glôcôm góc mở nguyên phát là một tình trạng bệnh lý của thị thần kinh, tiến triển mạn tính, có sự tham gia của nhiều yếu tố, đặc trưng bởi sự chết của các tế bào hạch võng mạc Bệnh được biểu hiện bằng tổn hại lớp sợi thần kinh võng mạc, teo lõm đĩa thị giác và tổn thương thị trường điển hình, có sự tham gia của nhiều yếu tố song thường liên quan với nhãn áp cao

1.2.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được giải thích một cách rõ ràng Nhiều tác giả cho rằng cơ chế tổn thương thị thần kinh trong bệnh lí glôcôm là sự phối hợp của cơ chế cơ học và vai trò của tuần hoàn mạch máu Nhãn áp cao gây tổn thương sợi trục ở đầu thị thần kinh từ đó gây chết các tế bào hạch ở võng mạc mà biểu hiện trên lâm sàng là hiện tượng tổn thương gai thị và thị trường Gần đây, các tác giả nhấn mạnh đến vai trò của sự xẹp lòng ống Schlemm và cho rằng nguyên nhân chính gây cản trở lưu thông thủy dịch là ở thành trong ống Schlemm Allingham RR nhận định vùng bè cạnh ống và thành trong ống Schlemm là vị trí cản trở đến 75% lưu thông thủy dịch8 Các tác giả khác như Maepea O, Bill A cũng có cùng nhận định như thế13

Ngoài ra sự thay đổi bản chất và đặc tính của các sợi đàn hồi làm giảm khả năng mở rộng các khe lỗ của vùng bè cũng như sự dày lên của các lá bè màng bồ đào và bè củng giác mạc làm hẹp các khoảng gian bè đều ngăn cản sự lưu thông của thủy dịch Hiện tượng xơ hóa vùng bè còn có thể do giảm về số lượng và chất lượng của các tế bào gây ra là:

- Thay đổi thành phần các protein do tế bào vùng bè tổng hợp - Giảm khả năng bám giữ của mạng lưới tế bào

- Thay đổi bản chất và đặc tính của các sợi đàn hồi

- Giảm khả năng thực bào của vùng bè

- Mất khả năng điều hòa khuôn ngoại bào vùng bè

Tất cả các biến đổi trên dẫn đến sự lắng đọng của các chất ngoại bào có nguồn gốc từ vỏ các sợi đàn hồi trong bè cạnh ống Schlemm gây hiện tượng tắc nghẽn làm cản trở lưu thông thủy dịch14

1.2.2 Các phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở và nguyên nhân thất bại

1.2.2.1 Cắt bè củng giác mạc

Năm 1968, Cairns J.E là người đầu tiên đề xuất phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc Trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phẫu thuật viên cắt đi một mảnh củng - giác mạc tương ứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc Thủy dịnh sẽ qua lỗ rò và qua mép nắp củng mạc hoặc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc để vào khoang dưới kết mạc, hình thành sẹo bọng thấm Cho đến nay, phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc vẫn đang là phương pháp phổ biến và hiệu quả nhất để điều trị nhiều hình thái glôcôm đặc biệt khi phẫu thuật phối hợp sử dụng các vật liệu hạn chế tăng sinh xơ Kolker AE báo cáo rằng tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè lần đầu trên mắt glôcôm góc mở nguyên phát đạt tới 90%, nhưng sau phẫu thuật lần 2, tỷ lệ này chỉ còn là 50%5 sau 3 năm Theo nghiên cứu của Jeremy P Joseph năm 1989 sau một phẫu thuật dù đơn giản như cắt mống mắt chu biên, chọc tiền phòng cũng là tác nhân khiến cho lượng protein trong thủy dịch tăng lên nhanh chóng và trở về bình thường sau 3 tuần hậu phẫu Lượng protein này chính là nguồn cung cấp chất dinh dưỡng cho các nguyên bào xơ phát triển Tại Việt Nam, nghiên cứu của TS Đỗ Tấn năm 2001 tiến hành cắt bè có áp Mitomycin-C cho tỷ lệ thành công là 96,3%15 Tuy nhiên các nghiên cứu đều cho thấy hiệu quả hạ nhãn áp của phẫu thuật bị giảm dần theo thời gian Kết quả nghiên cứu của Ehrnooth P cho thấy tỷ lệ nhãn áp dưới 21mmHg sau 1 năm là 82%, sau 2 năm là 70%, sau 3 năm còn 64%, sau 4 năm chỉ còn 52%16 Nguyên nhân chính đưa tới phẫu thuật thất bại là sự tăng sinh xơ, đặc biệt trên bệnh nhân phải mổ ≥ 2 lần

và những người trẻ tuổi Theo E Michael Van Buskirk (năm 1992), sự tăng sinh xơ có thể xuất hiện ở tất cả các vị trí trên đường dẫn lưu thủy dịch (trừ miệng trong lỗ rò) dẫn đến sự thất bại của phẫu thuật cắt bè17 Năm 1970, Welsh N.H khi khám và soi góc tiền phòng cho một số bệnh nhân glôcôm tái phát, ông đã nhận thấy sự thất bại của phẫu thuật chủ yếu là do sự tăng sinh xơ tại miệng ngoài của lỗ rò Mô xơ này xuất hiện từ bờ của vạt củng mạc hoặc từ bao tenon Hiện tượng này xảy ra nhanh chóng sau phẫu thuật khi chưa có sự hình thành của bọng18 Ronald Radius và Jonathan Herchler (năm 1980) đã tiến hành nghiên cứu trên động vật cũng như nuôi cấy tế bào về ảnh hưởng của thủy dịch lên khả năng tăng sinh xơ củng mạc Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở người bình thường, thủy dịch nguyên phát (trước mổ) với đặc quyền miễn dịch tự nhiên chỉ có phản ứng miễn dịch dịch thể chứ không có phản ứng miễn dịch tế bào Vì vậy, khi có phản ứng miễn dịch xảy ra, môi trường thuỷ dịch bình thường không kêu gọi nguyên bào xơ nên không hình thành sẹo xơ Trong khi đó thủy dịch thứ phát (sau mổ) và thủy dịch của người bị glôcôm lại không có khả năng này Đến nay cơ chế của hiện tượng này còn chưa được biết rõ nhưng các tác giả cho rằng các nguyên bào xơ bị hoạt hóa bởi các chất kích thích tăng trưởng xuất hiện sau mổ Đây chính là yếu tố đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của sẹo19 Bên cạnh đó, sự phá vỡ hàng rào máu - thủy dịch cũng cung cấp protein cho thủy dịch, đây là nguồn dinh dưỡng dồi dào cho các nguyên bào xơ phát triển mạnh

1.2.2.2 Cắt củng mạc sâu

Phẫu thuật cắt củng mạc sâu cắt đi thành ngoài ống Schlemm, bóc bỏ thành trong và lớp bè cạnh ống chỉ để lại cửa sổ bè - Descemet cho phép thủy dịch đi qua Thủy dịch thấm từ từ qua cửa sổ bè - Descemet, không gây thay đổi nhãn áp một cách đột ngột vì vậy có thể tránh được hầu hết những biến chứng của phẫu thuật lỗ rò Ngoài ra, phẫu thuật cắt củng mạc sâu không mở thông trực tiếp vào tiền phòng nên hạn chế được nguy cơ nhiễm trùng sau

phẫu thuật và nguy cơ xẹp tiền phòng Để hạn chế quá trình xơ hóa cũng như đối với phẫu thuật cắt bè, các phẫu thuật viên thường sử dụng các chất chống chuyển hóa như MMC, 5FU hoặc đặt các tấm collagen lên vùng phẫu thuật Nghiên cứu hồi cứu của Demailly P (năm 1997) thực hiện trên 2 nhóm (148 mắt glôcôm góc mở nguyên phát) cắt củng mạc sâu có và không có áp collagen Tác giả kết luận rằng yếu tố chính gây biến chứng tăng nhãn áp sau mổ là do sự cản trở thủy dịch từ phía ngoài tại vị trí bọng thấm do sự xơ hóa kết mạc Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công hạ nhãn áp ≤ 20 mmHg, không cần dùng thuốc trên nhóm dùng collagen là 83% so với nhóm không dùng collagen là 69% (sau 12 tháng)20 Để hạn chế biến chứng xơ hóa, năm 1999, Mermoud dùng laser Nd: YAG để khoan thủng lớp màng Descemet - bè vùng góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt củng mạc sâu để cải thiện sự lưu thông thuỷ dịch từ tiền phòng qua vạt củng mạc21

1.2.2.3 Đặt van dẫn lưu tiền phòng

Đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng là phương pháp đặt một ống nhựa mềm vào tiền phòng để tạo và điều chỉnh dòng thoát thủy dịch một chiều từ tiền phòng vào túi silicone chứa dịch nằm dưới kết mạc Phương pháp phẫu thuật này thường được chỉ định trong những trường hợp đã phẫu thuật lỗ rò thất bại Theo Coleman, tỷ lệ hạ nhãn áp thành công là 78% sau 12 tháng Cũng tương tự như vậy, nghiên cứu của Das JC có tỷ lệ thành công là 85,95% sau 1 năm22-24

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Thị Vân Anh (2009) trên 75 mắt glôcôm nhãn áp khó điều chỉnh, tỷ lệ thành công là 71,2% sau 24 tháng theo dõi Tuy nhiên phương pháp này cũng có khá nhiều biến chứng như hở đĩa van dẫn lưu, bong hắc mạc, xuất huyết TP, xẹp TP, viêm màng bồ đào, đặc biệt là viêm nội nhãn Cũng như cắt bè và cắt củng mạc sâu, sự tăng sinh xơ tại vùng phẫu thuật là nguyên nhân chính đưa đến thất bại sau đặt van dẫn lưu đặc biệt ở người trẻ tuổi khi lớp Tenon thường dày và khả năng tăng sinh

xơ mạnh hơn người nhiều tuổi Sự tăng sinh xơ tạo thành một lớp màng xơ phủ lên mặt của đĩa dẫn lưu gây bít lỗ thoát và bịt kín nắp củng mạc25

Trên mắt đã có tiền sử phẫu thuật, Jeremy P Joseph thấy trong thủy dịch xuất hiện thêm các chất Elastin, Fibronectin và các yếu tố tăng trưởng có khả năng hoạt hóa các nguyên bào xơ Khả năng này đặc biệt cao và kéo dài trên mắt đã phẫu thuật glôcôm

1.3 Phương pháp phẫu thuật mở bè

1.3.1 Lịch sử của phẫu thuật mở bè

Năm 1950, Morgan Grant đưa ra giả thuyết 75% trở lưu thủy dịch nằm ở vùng bè và ta có thể loại bỏ chúng bằng cách mở thông giữa ống Schlemm và tiền phòng Như vậy phẫu thuật mở bè sẽ khôi phục hệ thống dẫn lưu thuỷ dịch tự nhiên trong khi các phẫu thuật lỗ rò khác (cắt bè, cắt củng mạc sâu và đặt van dẫn lưu, ) lại tạo một con đường thoát thủy dịch khác, cách thức này không cải thiện hệ thống dẫn lưu thủy dịch theo cách tự nhiên26

Năm 1969, Redmond Smith đã đưa ra kĩ thuật mở bè từ đường ngoài kết mạc sử dụng chỉ nylon Tuy vậy, phương pháp này có nhược điểm: mất nhiều thời gian (30 – 60 phút hay lâu hơn), gây tổn thương kết mạc và mở bè chủ yếu về phía trên và phía thái dương trong khi đó nghiên cứu giải phẫu lại cho thấy phần lớn thủy dịch đi theo đường mũi dưới Vậy là phần lớn vị trí của vùng bè quan trọng lại không được mở sau phẫu thuật26

Các phương pháp mở bè cũ đều đi từ kết mạc vào, đòi hỏi phải tạo vạt củng mạc, bộc lộ ống Schlemm bên dưới vạt và luồn chỉ hoặc dây dẫn sáng đi 360° trong lòng ống Schlemm Kĩ thuật này gặp phải các nhược điểm liên quan đến vạt củng mạc Ronald L.Fellman đã đề xuất ý tưởng về kĩ thuật mở bè từ phía trong tiền phòng bằng dây dẫn sáng (GATT) Phẫu thuật GATT loại bỏ được hầu hết các biến chứng trên, có nhiều ưu điểm và cho tỉ lệ thành công cao26

1.3.2 Phẫu thuật mở bè từ phía trong tiền phòng

Kĩ thuật GATT là 1 phương pháp mở bè hiện đại được giới thiệu bởi Grover và cộng sự tại Hiệp hội Glôcôm ở Texas (Dallas, TX) năm 2013 Ưu điểm của GATT là hiệu quả hạ nhãn áp tốt, giảm được đáng kể số lượng thuốc sử dụng và an toàn, ít xâm hại (chỉ tạo 2 đường rạch nhỏ trên giác mạc bằng dao 15° để vào tiền phòng), phục hồi hệ thống dẫn lưu thuỷ dịch tự nhiên, tốn ít thời gian hơn kĩ thuật mở bè từ đường kết mạc vào, không gây tổn hại kết mạc và củng mạc, ít biến chứng (đa số không nghiêm trọng và tự khỏi) Kĩ thuật đã cho thấy hiệu quả trên đối tượng glôcôm góc mở nguyên phát, glôcôm góc mở tuổi thiếu niên, glôcôm góc mở thứ phát bao gồm glôcôm do corticosteroid, glôcôm do chấn thương, glôcôm sắc tố và glôcôm giả bong bao 27 Nghiên cứu Yoko Amari (2015) quan sát bằng hiển vi quang học và hiển vi điện tử tổ chức vùng bè trên 8 mắt đã phẫu thuật mở bè thất bại Tác giả nhận thấy không có mô tăng sinh vì thế không gây bít tắc đường mở bè28

1.3.2.1 Dây dẫn sáng iTrack

Microcatheter iTrack TM 250A là một loại dây dẫn sáng kích thước nhỏ có đường kính 200 µm nối với thiết bị dịch nhầy nội nhãn (OVD) để đưa dịch nhầy vào ống Schlemm cho phép phẫu thuật viên nong rộng ống Schlemm bằng dịch nhầy một cách hiệu quả Dây có trục quang học nối với đầu phát sáng quan sát được từ phía trong tiền phòng giúp không đi lệch hướng trong lòng ống29 Thành ngoài của dây làm từ polymer và dây có đầu tù giúp hạn chế sang chấn khi đi trong lòng ống Schlemm

Hình 1.5.Dây dẫn sáng iTrack30

1.3.2.2 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật mở bè GATT

- Bệnh lý rối loạn đông cầm máu và/hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu

1.3.2.3 Kĩ thuật phẫu thuật

Tiến hành quy trình phẫu thuật GATT theo Davinder S.Grover 32

 Gây tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocain 2%

 Đặt vành mi

 Mở vào tiền phòng bằng đường rạch nhỏ trên giác mạc sát rìa ở phía trên bằng dao 15°

 Bơm nhầy vào tiền phòng

 Tạo đường rạch thứ 2 trên giác mạc vào tiền phòng ở phía thái dương

 Đầu dây dẫn sáng iTrack được đưa vào tiền phòng qua đường rạch phía mũi trên

 Đặt kính soi góc (chỉnh tư thế bệnh nhân và trục hiển vi phẫu thuật khi dùng kính Swan-Jacob)

 Qua đường rạch phía thái dương, đưa dao 23G vào tiền phòng rạch vào ống Schlemm ở phía mũi với kích thước 1 – 2 mm

 Đưa panh bóc màng vào tiền phòng qua đường rạch phía thái dương, cặp đầu dây dẫn sáng luồn vào trong lòng ống Schlemm và đẩy dây đi quãng đường tối đa trong ống Phẫu thuật viên quan sát đường đi của dây dẫn sáng qua đầu phát sáng

 Sau khi đi quãng đường tối đa trong ống Schlemm, dùng dao 23G mở bè bộc lộ đầu dây dẫn sáng, kẹp 2 đầu dây và dùng lực kéo căng của 2 đầu dây dẫn sáng để mở đoạn bè đã luồn dây vào

 Chấy nhầy và máu tiền phòng được rửa sạch bằng kim 2 nòng

 Phẫu thuật viên có thể để lại ít nhầy trong tiền phòng để cầm máu (nếu cần)

 Bơm phù mép mổ

 Dùng thuốc kháng sinh, chống viêm corticosteroid tiêm cạnh nhãn cầu

 Kết thúc phẫu thuật

1.3.2.4 Kết quả phẫu thuật

Nghiên cứu đầu tiên đánh giá kết quả của phẫu thuật GATT được thực hiện bởi Davinder S Grover trên 25 mắt glôcôm góc mở với thời gian theo dõi 12 tháng32 Kết quả nhãn áp trung bình giảm từ 25,6 ± 6,1 mmHg trước mổ xuống còn 16,8 ± 3,5 mmHg sau 3 tháng và hạ xuống còn 15,7 ± 4,5 mmHg sau 12 tháng Số lượng thuốc trung bình trước mổ là 3,2 ± 0,9 đã hạ xuống còn 1,6 ± 1,1 sau 3 tháng và giảm xuống còn 1,5 ± 1,2 thuốc sau 12 tháng Tỷ lệ thành công tuyệt đối, bệnh nhân cắt hoàn toàn thuốc hạ nhãn áp chiếm 33% Biến chứng xuất huyết tiền phòng xuất hiện trên 7 mắt (23%) sau mổ 1 tuần Tỷ lệ biến chứng này giảm xuống chỉ còn 1 mắt sau 1 tháng và 3 tháng và không còn mắt nào xuất huyết tiền phòng tại thời điểm 6 tháng theo dõi32

Davinder S Grover ( năm 2017) tiến hành kĩ thuật GATT bằng dây dẫn sáng trên 35 mắt (35 bệnh nhân) glôcôm góc mở đã phẫu thuật thất bại6 Tỉ lệ thành công là từ 60% – 70% Bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về nhãn áp Nhãn áp trung bình giảm từ 25.7 ± 6.5 mmHg trước phẫu thuật xuống còn 17,5 ± 6,9 mmHg sau 3 tháng và hạ xuống còn 15,4 ± 4.9 mmHg sau 24 tháng Sau phẫu thuật, số lượng thuốc hạ nhãn áp sử dụng trung bình giảm từ 3,2 ± 1 xuống còn 1,8 ± 1,1 sau 3 tháng và chỉ còn 2,0 ± 1.4 sau 24 tháng Một tuần sau mổ, biến chứng xuất huyết tiền phòng xuất hiện trên 12 mắt (34%) Tỷ lệ này giảm xuống còn 5 mắt (14%) sau 1 tháng và sau 3 tháng không còn mắt nào bị xuất huyết

Nghiên cứu của Kamran Rahmatnejad ( năm 2017) tiến hành kĩ thuật GATT trên 66 bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát với thời gian theo dõi là 11,9 tháng27 Tỉ lệ thành công là 63% với nhãn áp trung bình giảm từ 26,1 ± 9,9 mmHg trước phẫu thuật xuống còn 14,6 ± 4,7 mmHg (giảm được 44%)

Số lượng thuốc là 3,1 ± 1,1 trước phẫu thuật giảm xuống còn 1,2 ± 0,9 sau 12 tháng (giảm 65% số lượng thuốc ban đầu) (p<0,001) Biến chứng sau mổ hay gặp nhất là tình trạng xuất huyết tiền phòng tạm thời xuất hiện trên 38% mắt sau 1 tuần Tỷ lệ này giảm xuống 6% sau 1 tháng

Cũng tương tự như vậy, nghiên cứu của Caglar Bektas năm 2021 cho thấy nhãn áp trung bình hạ từ 25,6 ± 6.2 mm Hg xuống còn 14,6 ± 3.5 mmHg sau 13,7 tháng (giảm 42,9% nhãn áp) Số lượng thuốc trước mổ là 3,2 ± 0,78 đã hạ xuống còn 1,2 ± 1,3 Khi nhãn áp hạ xuống 15 mmHg và 18 mmHg, tỉ lệ thành công phẫu thuật tương đương là 60,4% và 81,1% sau 13,7 tháng (p < 0,001) 33

Yue Wan (năm 2022) đã thực hiện phẫu thuật GATT trên 66 mắt glôcôm góc mở nguyên phát không đáp ứng điều trị với thuốc với thời gian theo dõi 24 tháng Nhãn áp trung bình giảm từ 27,54 ± 8,09 mmHg xuống 15,50 ± 3,4 mmHg với mức hạ nhãn áp trung bình tương đương 41,5% Số lượng thuốc trung bình trước mổ là 3,35 ± 0,64 giảm xuống 0,95 ± 1,5 Xuất huyết tiền phòng xuất hiện trên 39,5% mắt ở ngày đầu tiên sau mổ Tỉ lệ thành công tuyệt đối của nghiên cứu (bệnh nhân có nhãn áp điều chỉnh và không dùng thuốc hoàn toàn) là 61,95% và tỉ lệ thành công tương đối (nhãn áp bệnh nhân điều chỉnh với thuốc) chiếm tỷ lệ 81,82%34

Nghiên cứu của Faria BM (năm 2021) tiến hành phẫu thuật GATT trên 51 mắt glôcôm góc mở đang điều trị thuốc tối đa35 Nhãn áp trung bình trước mổ là 26,25 ± 8,34 mmHg đã giảm xuống còn 16,07 ± 7,55 mmHg sau 1 tháng và hạ xuống còn 12,87 ± 1,3 mmHg sau 2 năm Số lượng thuốc hạ nhãn áp hạ xuống từ 3,9 ± 0,61 xuống còn 1,16 ± 1,19 sau 1 tháng và giảm xuống còn 1,07 ± 1,16 sau 2 năm theo dõi Biến chứng xuất huyết tiền phòng gặp ở 50% trường hợp nhưng đều tự tiêu trong 4 tuần đầu sau mổ

Tại Bệnh viện Mắt Trung ương đã có một vài trường hợp được phẫu thuật mở bè ở người lớn nhưng còn lẻ tẻ và chưa có báo cáo tổng kết

Các nghiên cứu đều cho thấy phẫu thuật GATT có hiệu quả hạ nhãn áp tốt và giảm đáng kể số lượng thuốc điều trị glôcôm góc mở nguyên phát trên mắt chưa phẫu thuật và đã phẫu thuật Phương pháp này an toàn, bảo toàn được kết mạc và củng mạc so với các phẫu thuật glôcôm trước đây (như đặt van dẫn lưu và cắt bè), ít xâm hại và có tỉ lệ biến chứng thấp 6,27,33

1.4 Một số yếu tố có liên quan đến kết quả phẫu thuật

1.4.1 Một số yếu tố trước phẫu thuật

 Tiền sử mắt đã phẫu thuật :

Kuusniemi Arvi – Matti (năm 2019) đã nghiên cứu tìm hiểu những yếu tố trước phẫu thuật làm giảm sự thành công của phẫu thuật mở bè từ phía trong tiền phòng bằng dao trabectome trên bệnh nhân glôcôm góc mở đã laser tạo hình vùng bè trước đó36 Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiền sử đã cắt bè được coi là yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật làm tăng đáng kể tỉ lệ thất bại Sau phẫu thuật (400 ngày), 76% mắt không có tiền sử cắt bè đạt tiêu chuẩn thành công so với 54% ở nhóm đã có tiền sử cắt bè

 Chiều dài trục nhãn cầu: Cũng theo Kuusniemi Arvi – Matti (năm 2019), chiều dài trục nhãn cầu có ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật36 Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có 38% mắt có chiều dài trục nhãn cầu > 23.82mm đã phẫu thuật thành công trong khi có tới 86% trường hợp đã thành công trên nhóm mắt có chiều dài trục nhãn cầu ≤ 23,82mm Tác giả không đưa ra lời giải thích cho mối liên quan này

 Số lượng thuốc hạ nhãn áp trước mổ: Năm 2022, Setsu Kojima đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 76 mắt glôcôm giả bong bao và 56 mắt glôcôm góc mở nguyên phát đã thực hiện phẫu thuật mở bè từ phía trong tiền phòng bằng dao Kahook Dual Blade sau 6 tháng Tác giả kết luận

Murakami-rằng số lượng thuốc hạ nhãn áp bệnh nhân dùng trước mổ (OR = 2,02, 95% CI = 1,17 – 3.49) và chỉ số nhãn áp cao ngày đầu tiên sau mổ (OR = 1.41, 95% CI = 1.03-1.17) có liên quan rõ rệt tới tình trạng tăng nhãn áp tái phát sau phẫu thuật 37

 Hội chứng giả bong bao: Takashi Omoto năm 2021 đã tiến hành mở bè từ phía trong tiền phòng với dao Kahook Dual Blade trên 34 mắt trong đó có 16 mắt glôcôm góc mở nguyên phát và 18 mắt glôcôm góc mở có hội chứng giả bong bao với thời gian theo dõi 12 tháng Tác giả kết luận rằng tỉ lệ thành công trên nhóm glôcôm có hội chứng giả bong bao cao hơn rõ rệt nhóm glôcôm góc mở nguyên phát Điều này được tác giả giải thích là do kĩ thuật mở bè tác động trực tiếp vào cơ chế sinh bệnh của glôcôm giả bong bao, đó là sự lắng đọng tổ chức ngoại bào trong vùng bè dẫn tới cản trở dẫn lưu thuỷ dịch, từ đó gây tăng nhãn áp38

 Chủng tộc: Nghiên cứu của Kamran Rahmatnejad năm 2017 ứng dụng GATT trên 66 mắt glôcôm góc mở kết luận rằng chủng tộc có liên quan tới kết quả phẫu thuật27 Tỷ lệ thành công ở người châu Mỹ gốc Phi là 42% thấp hơn rõ rệt so với tỷ lệ này ở người da trắng là 69% với p < 0,05 Tác giả kết luận yếu tố chủng tộc người Mỹ gốc Phi làm giảm tỷ lệ thành công của phẫu thuật (p < 0,05)

1.4.2 Một số yếu tố trong và sau phẫu thuật

 Xuất huyết tiền phòng: Nghiên cứu hồi cứu của Caglar Bektas (năm 2021) tiến hành trên 53 mắt glôcôm góc mở đã thực hiện GATT cho thấy tỉ lệ biến chứng xuất huyết tiền phòng mức độ ít là 90,6% (48 mắt) và xuất huyết tiền phòng mức độ nhiều là 9,4% (5 mắt) Theo tác giả, xuất huyết tiền phòng mức độ nhiều là yếu tố có ảnh hưởng rõ rệt nhất tới tỉ lệ thành công của phẫu thuật Cơ chế đưa tới thất bại là do xuất huyết đã làm thay đổi thứ phát góc tiền phòng và làm tăng phản ứng viêm sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu

cũng chỉ ra rằng một số yếu tố khác như tuổi, số lượng thuốc hạ nhãn áp, hình thái glôcôm dường như chưa có ảnh hưởng rõ rệt tới kết quả phẫu thuật 33

 Cơn tăng nhãn áp sau mổ: Nghiên cứu của Kamran Rahmatnejad (năm 2017) ứng dụng mở bè GATT trên 66 mắt glôcôm góc mở kết luận rằng cơn tăng nhãn áp ngay sau mổ (với nhãn áp > 30 mmHg) có liên quan tới kết quả phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cơn tăng nhãn áp sau mổ xuất hiện ở nhóm phẫu thuật thất bại là 44%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm phẫu thuật thành công chỉ là 13% Tác giả kết luận rằng sự xuất hiện cơn tăng nhãn áp ngay sau mổ làm giảm tỷ lệ thành công của phẫu thuật (p < 0,05)

Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy một số yếu tố khác như giới tính, tiền sử phẫu thuật thay thể thủy tinh, nhãn áp trước phẫu thuật, độ mở góc tiền phòng, độ dày giác mạc trung tâm, tổn thương thị trường và số lượng thuốc hạ nhãn áp trước phẫu thuật không liên quan đến kết quả

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân bị glôcôm góc mở nguyên phát đã điều trị phẫu thuật thất bại

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt Trung ương - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2022 – tháng 12/2022

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn:

- Tuổi ≥ 18

- Glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại trước đó (cắt bè, cắt củng mạc sâu) có nhãn áp > 21 mmHg (Goldmann) với điều trị ít nhất 2 loại thuốc hạ nhãn áp

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ:

- Glôcôm góc mở chưa phẫu thuật - Glôcôm góc mở thứ phát - Sẹo đục giác mạc

- Mắt đang viêm nhiễm hay bị các bệnh lý khác

- Bệnh nhân phải dùng thuốc chống đông máu và/hoặc mắc bệnh lý rối loạn đông cầm máu

- Bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh toàn thân không phối hợp trong nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng, tiến cứu, không có nhóm chứng 2.2.2 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = Z2(1-)

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu:

Nghiên cứu chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân được tư vấn về phương pháp phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu:

 Bảng đo thị lực Snellen

 Sinh hiển vi khám bệnh có gắn nhãn áp kế Goldmann

 Kính hiển vi phẫu thuật

 Bệnh án và phiếu nghiên cứu

2.2.5 Quy trình nghiên cứu:

2.2.5.1 Hỏi bệnh: Ghi nhận

- Họ tên - Tuổi - Giới tính

- Số lượng thuốc tra hạ nhãn áp đang dùng từ sau khi phẫu thuật lỗ rò trước đó

- Tiền sử đã phẫu thuật tại mắt - Số lần đã phẫu thuật

2.2.5.2 Khám lâm sàng

- Đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen - Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann - Soi góc TP, đánh giá góc TP

Đánh giá độ mở góc theo hệ thống phân loại Shaffer9Ghi nhận các bất thường trong góc TP

- Quy trình phẫu thuật

+ Các bệnh nhân được khám chỉ định trước phẫu thuật, tiến hành phẫu thuật theo 1 quy trình duy nhất bởi 2 phẫu thuật viên là những chuyên gia trong lĩnh vực glôcôm

+ Sát trùng mi mắt bằng betadin 5%

+ Tiến hành quy trình phẫu thuật GATT theo Davinder S.Grover32

- Bơm nhầy tiền phòng - Phủ nhầy giác mac

- Đặt kính soi góc (Swan-Jacob hoặc Mori)

- Tạo đường rạch vào ống Schlemm vị trí mũi trên bằng dao 23G đi vào tiền phòng qua đường rạch phía thái dương - Kẹp đầu dây dẫn sáng bằng panh

bóc màng đi qua đường rạch phía thái dương và đưa dây dẫn sáng vào trong lòng ống Schlemm

- Sau khi dây dẫn sáng đi quãng đường tối đa bên trong lòng ống Schlemm, dùng dao 23G mở bè bộc lộ dây dẫn sáng

- Kẹp 2 đầu dây dẫn sáng và dùng lực kéo căng để mở bè trên đoạn đã luồn dây dẫn sáng vào - Dùng kim 2 nòng rửa sạch máu

+ Ghi nhận các biến chứng xảy ra trong phẫu thuật như: xuất huyết tiền phòng, dây dẫn sáng đi lạc đường, tổn thương vùng góc và các tổ chức lân cận…

2.2.5.4 Điều trị và theo dõi sau phẫu thuật

 Thuốc sau phẫu thuật:

o Kháng sinh nhóm Quinolone (Vigamox, Cravit…): Tra 4 lần/ngày trong 1 tuần

o Chống viêm Steroid (Predforte, Maxitrol…): Tra 4 lần/ngày × 15 ngày giảm dần liều trong 1 tháng

Theo dõi sau phẫu thuật: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

 Mỗi lần khám lại bệnh nhân được: - Thử TL

- Đo NA

- Ghi nhận các chỉ số khác theo phiếu nghiên cứu như: o Vết mổ

o Tình trạng giác mạc o Tiền phòng

o Góc tiền phòng

o Kê thuốc hạ NA bổ sung (nếu cần)

Tháng thứ 3 sau phẫu thuật, bệnh nhân được khám đánh giá tình trạng góc tiền phòng đặc biệt quan sát tình trạng vùng góc đã tiến hành mở bè để phát hiện tổn thương như xuất huyết, dính, viêm, biến dạng góc

Ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật:

 Xuất huyết tiền phòng:

 Bong hắc mạc

 Nhãn áp thấp (≤ 5 mmHg), bệnh lý vùng hoàng điểm liên quan nhãn áp thấp, teo nhãn cầu

 Viêm màng bồ đào

 Nhiễm trùng sẹo mổ, viêm nội nhãn…

 Tăng nhãn áp

2.2.6 Các biến số nghiên cứu

- Các biến số cho đặc điểm nhóm nghiên cứu

 Tuổi

 Giới

 Thị lực trước phẫu thuật

 Nhãn áp trước phẫu thuật

 Số lượng thuốc hạ nhãn áp đang dùng

 Số lần phẫu thuật điều trị glôcôm trước đó

 Tiền sử loại phẫu thuật trước đó

 Chiều dài trục nhãn cầu

 Tình trạng góc tiền phòng trước phẫu thuật

- Biến số đối với kết quả phẫu thuật

 Thị lực trước/sau phẫu thuật

 Nhãn áp trước/sau phẫu thuật

 Mức biến đổi nhãn áp trước phẫu thuật và tại các thời điểm sau phẫu thuật

 Mức hạ nhãn áp trung bình trước phẫu thuật và tại các thời điểm sau phẫu thuật

 Số mắt đạt mức nhãn áp ≤ 21 mmHg o Chất lượng hạ nhãn áp:

+ Số mắt đạt mức nhãn áp 10 mmHg -< 15 mmHg

Theo Sihota R (năm 2018), đối với glôcôm góc mở giai đoạn tiến triển và giai đoạn trầm trọng, nhãn áp cần đạt được ở mức từ 10 mmHg -< 15 mmHg39

+ Số mắt đạt mức nhãn áp < 18 mmHg

Theo AGIS (năm 2000), bệnh glôcôm được coi là không tiến triển với mức nhãn áp < 18 mmHg trong tất cả các lần khám theo dõi40

 Số mắt đạt mức nhãn áp > 21 mmHg

 Số lượng thuốc hạ nhãn áp trước/sau phẫu thuật

 Mức giảm số lượng thuốc tra hạ nhãn áp trung bình

 Độ mở góc tiền phòng trước – sau phẫu thuật

 Độ rộng chu vi đường mở bè

 Biến chứng trong và sau phẫu thuật o Xuất huyết tiền phòng

o Viêm màng bồ đào o Xẹp tiền phòng o Bong hắc mạc o Nhiễm trùng

o Tổn hại nội mô giác mạc o Bong màng Descemet

- Biến số đối với 1 số yếu tố liên quan

o Giới tính liên quan đến kết quả phẫu thuật o Tuổi liên quan đến kết quả phẫu thuật

o Thị lực trước phẫu thuật liên quan đến kết quả phẫu thuật o Mức nhãn áp trước phẫu thuật liên quan đến kết quả phẫu thuật o Số lượng thuốc sử dụng trước phẫu thuật liên quan đến kết quả phẫu thuật o Tiền sử số lần phẫu thuật liên quan đến kết quả