Đánh giá kết quả bước Đầu của phẫu thuật mở bè với dây dẫn sáng itrack trong Điều trị glôcôm góc mở nguyên phát Đã phẫu thuật thất bại

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT MỞ BÈ VỚI DÂY DẪN SÁNG ITRACK TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT ĐÃ PHẪU THUẬT THẤT BẠI

TỔNG QUAN

Cấu tạo giải phẫu góc tiền phòng và phương pháp khám quan sát góc tiền phòng

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu góc tiền phòng

Hình 1.1 Cấu trúc vùng bè 7

Góc tiền phòng nằm ở nơi nối tiếp giữa giác củng mạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau Bình thường, 80% lượng thủy dịch được lưu thông ra khỏi nhãn cầu qua góc tiền phòng

Các thành phần góc tiền phòng từ trước ra sau bao gồm:

- Vòng Schwalbe: là nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giác mạc và củng mạc

Vùng bè cạnh ống Schlemm

Vùng bè màng bồ đào

Cựa củng mạc Ống Schlemm

Tĩnh mạch thượng củng mạc

Vùng bè củng giác mạc Ống dẫn lưu

- Vùng bè giác củng mạc: là một dải hình lăng trụ tam giác, màu xám nhạt kéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau

- Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190 – 370 àm Chiều dài của ống khoảng 40 mm và đường kớnh trung bỡnh khoảng 0,282 mm Ống chạy song song với rìa giác mạc, nằm ở phía ngoài vùng bè Thành ống chia làm 2 phần : thành trong lót bởi tế bào nội mô và thành ngoài cấu tạo bởi mô liên kết Thành ngoài có mạng lưới ống với kích thước tương đương mao mạch nhỏ, tạo thành 1 hệ thống đám rối trong củng mạc Ống có chức năng dẫn thủy dịch từ vùng bè giác củng mạc tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc Bình thường, khi soi góc tiền phòng đôi khi có thể quan sát được hình ảnh ống Schlemm ở vùng bè (khi lòng ống giãn rộng, có máu)

Trở lưu chính của con đường lưu thông thủy dịch nằm ở thành trong ống Schlemm và lớp bè cạnh ống Allingham RR cho rằng ống Schlemm có vai trò đặc biệt quan trọng trong sự lưu thông thủy dịch Sự thay đổi kích thước của ống Schlemm có thể làm giảm 50% sự lưu thông thủy dịch 8

- Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc

- Vùng bè màng bồ đào là một phần thể mi sát với chân mống mắt

1.1.2 Phương pháp khám quan sát góc tiền phòng:

Tại các phòng khám thường sử dụng kính soi góc gián tiếp (Goldmann 1 – 3 mặt gương, kính dạng Zeiss) Các loại kính này gồm 2 loại là kính củng mạc (khám góc thông thường) và kính giác mạc (khám góc có ấn) o Phân loại độ mở góc tiền phòng theo hệ thống phân loại Shaffer:

Hình 1.2.Phân độ góc tiền phòng 9

 Độ 0 (0°) là góc đóng do tiếp xúc mống mắt giác mạc

 Độ 1 (10°) là góc rất hẹp chỉ thấy đường Schwalbe và có thể chỉ thấy phần trên của vùng bè

 Độ 2 (20°) : quan sát thấy vùng bè và vòng Schwalbe nhưng không thấy cựa củng mạc và dải thể mi

 Độ 3 (25° – 35°) là góc mở quan sát thấy vòng Schwalbe, vùng bè và cựa củng mạc nhưng không thấy dải thể mi

 Độ 4 (35° – 45°) là góc mở rộng có thể quan sát thấy tất cả thành phần của góc như vòng Schwalbe, vùng bè, cựa củng mạc và dải thể mi o Bất thường của góc tiền phòng như dính góc, tân mạch, xuất huyết, đọng nhiều sắc tố, lùi góc, chất giả bong bao

Trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên sử dụng kính soi góc trực tiếp như Koeppe, Barkan, Mori 2 mặt gương và Swan–Jacob để quan sát góc tiền phòng Hiện nay kính Swan-Jacob là 1 trong số các loại kính soi góc phổ biến nhất Trong quá trình phẫu thuật, khi sử dụng kính Swan-Jacob, cần phải yêu cầu bệnh nhân nghiêng đầu hoặc liếc mắt hoặc phẫu thuật viên phải xoay trục kính hiển vi phẫu thuật để quan sát rõ góc tiền phòng

Hình 1.3 Quan sát góc tiền phòng bằng kính Swan-Jacob 10 o Năm 1997, Iwasaki N đã thiết kế kính soi góc 2 mặt gương và năm

2006, Mori K đã cải tiến thiết kế của kính nhằm quan sát và thực hiện các can thiệp góc tiền phòng dễ dàng hơn Đây là loại kính trụ làm từ polymethylmethacrylate có chiều cao 21,6 mm và đường kính 11,5 mm 11,12

 Ưu điểm của kính Mori 2 mặt gương:

- Cho hình ảnh 360° góc tiền phòng

- Kính xoay dễ dàng, không cần điều chỉnh tư thế bệnh nhân hoặc xoay trục hiển vi phẫu thuật

- Hai mặt gương giúp quan sát hình ảnh toàn bộ góc tiền phòng cũng như các dụng cụ, thao tác trong tiền phòng

- Diện tiếp xúc giữa kính và giác mạc nhỏ nên không gây cản trở thao tác phẫu thuật ở vùng rìa giác mạc

Hình 1.4.Quan sát góc tiền phòng bằng kính soi góc Mori 2 mặt gương 12

Đại cương về glôcôm góc mở và các phương pháp phẫu thuật điều trị 7 1 Đại cương về glôcôm góc mở

1.2.1 Đại cương về glôcôm góc mở

Glôcôm góc mở nguyên phát là một tình trạng bệnh lý của thị thần kinh, tiến triển mạn tính, có sự tham gia của nhiều yếu tố, đặc trưng bởi sự chết của các tế bào hạch võng mạc Bệnh được biểu hiện bằng tổn hại lớp sợi thần kinh võng mạc, teo lõm đĩa thị giác và tổn thương thị trường điển hình, có sự tham gia của nhiều yếu tố song thường liên quan với nhãn áp cao

Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được giải thích một cách rõ ràng Nhiều tác giả cho rằng cơ chế tổn thương thị thần kinh trong bệnh lí glôcôm là sự phối hợp của cơ chế cơ học và vai trò của tuần hoàn mạch máu Nhãn áp cao gây tổn thương sợi trục ở đầu thị thần kinh từ đó gây chết các tế bào hạch ở võng mạc mà biểu hiện trên lâm sàng là hiện tượng tổn thương gai thị và thị trường Gần đây, các tác giả nhấn mạnh đến vai trò của sự xẹp lòng ống Schlemm và cho rằng nguyên nhân chính gây cản trở lưu thông thủy dịch là ở thành trong ống Schlemm Allingham RR nhận định vùng bè cạnh ống và thành trong ống Schlemm là vị trí cản trở đến 75% lưu thông thủy dịch 8 Các tác giả khác như Maepea O, Bill A cũng có cùng nhận định như thế 13 Ngoài ra sự thay đổi bản chất và đặc tính của các sợi đàn hồi làm giảm khả năng mở rộng các khe lỗ của vùng bè cũng như sự dày lên của các lá bè màng bồ đào và bè củng giác mạc làm hẹp các khoảng gian bè đều ngăn cản sự lưu thông của thủy dịch Hiện tượng xơ hóa vùng bè còn có thể do giảm về số lượng và chất lượng của các tế bào gây ra là:

- Thay đổi thành phần các protein do tế bào vùng bè tổng hợp

- Giảm khả năng bám giữ của mạng lưới tế bào

- Thay đổi bản chất và đặc tính của các sợi đàn hồi

- Giảm khả năng thực bào của vùng bè

- Mất khả năng điều hòa khuôn ngoại bào vùng bè

Tất cả các biến đổi trên dẫn đến sự lắng đọng của các chất ngoại bào có nguồn gốc từ vỏ các sợi đàn hồi trong bè cạnh ống Schlemm gây hiện tượng tắc nghẽn làm cản trở lưu thông thủy dịch 14

1.2.2 Các phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở và nguyên nhân thất bại 1.2.2.1 Cắt bè củng giác mạc

Năm 1968, Cairns J.E là người đầu tiên đề xuất phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc Trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phẫu thuật viên cắt đi một mảnh củng - giác mạc tương ứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc Thủy dịnh sẽ qua lỗ rò và qua mép nắp củng mạc hoặc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc để vào khoang dưới kết mạc, hình thành sẹo bọng thấm Cho đến nay, phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc vẫn đang là phương pháp phổ biến và hiệu quả nhất để điều trị nhiều hình thái glôcôm đặc biệt khi phẫu thuật phối hợp sử dụng các vật liệu hạn chế tăng sinh xơ Kolker AE báo cáo rằng tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè lần đầu trên mắt glôcôm góc mở nguyên phát đạt tới 90%, nhưng sau phẫu thuật lần 2, tỷ lệ này chỉ còn là 50% 5 sau 3 năm Theo nghiên cứu của Jeremy P Joseph năm 1989 sau một phẫu thuật dù đơn giản như cắt mống mắt chu biên, chọc tiền phòng cũng là tác nhân khiến cho lượng protein trong thủy dịch tăng lên nhanh chóng và trở về bình thường sau

3 tuần hậu phẫu Lượng protein này chính là nguồn cung cấp chất dinh dưỡng cho các nguyên bào xơ phát triển Tại Việt Nam, nghiên cứu của TS Đỗ Tấn năm 2001 tiến hành cắt bè có áp Mitomycin-C cho tỷ lệ thành công là 96,3% 15 Tuy nhiên các nghiên cứu đều cho thấy hiệu quả hạ nhãn áp của phẫu thuật bị giảm dần theo thời gian Kết quả nghiên cứu của Ehrnooth P cho thấy tỷ lệ nhãn áp dưới 21mmHg sau 1 năm là 82%, sau 2 năm là 70%, sau 3 năm còn 64%, sau 4 năm chỉ còn 52% 16 Nguyên nhân chính đưa tới phẫu thuật thất bại là sự tăng sinh xơ, đặc biệt trên bệnh nhân phải mổ ≥ 2 lần và những người trẻ tuổi Theo E Michael Van Buskirk (năm 1992), sự tăng sinh xơ có thể xuất hiện ở tất cả các vị trí trên đường dẫn lưu thủy dịch (trừ miệng trong lỗ rò) dẫn đến sự thất bại của phẫu thuật cắt bè 17 Năm 1970, Welsh N.H khi khám và soi góc tiền phòng cho một số bệnh nhân glôcôm tái phát, ông đã nhận thấy sự thất bại của phẫu thuật chủ yếu là do sự tăng sinh xơ tại miệng ngoài của lỗ rò Mô xơ này xuất hiện từ bờ của vạt củng mạc hoặc từ bao tenon Hiện tượng này xảy ra nhanh chóng sau phẫu thuật khi chưa có sự hình thành của bọng 18 Ronald Radius và Jonathan Herchler (năm 1980) đã tiến hành nghiên cứu trên động vật cũng như nuôi cấy tế bào về ảnh hưởng của thủy dịch lên khả năng tăng sinh xơ củng mạc Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở người bình thường, thủy dịch nguyên phát (trước mổ) với đặc quyền miễn dịch tự nhiên chỉ có phản ứng miễn dịch dịch thể chứ không có phản ứng miễn dịch tế bào Vì vậy, khi có phản ứng miễn dịch xảy ra, môi trường thuỷ dịch bình thường không kêu gọi nguyên bào xơ nên không hình thành sẹo xơ Trong khi đó thủy dịch thứ phát (sau mổ) và thủy dịch của người bị glôcôm lại không có khả năng này Đến nay cơ chế của hiện tượng này còn chưa được biết rõ nhưng các tác giả cho rằng các nguyên bào xơ bị hoạt hóa bởi các chất kích thích tăng trưởng xuất hiện sau mổ Đây chính là yếu tố đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của sẹo 19 Bên cạnh đó, sự phá vỡ hàng rào máu - thủy dịch cũng cung cấp protein cho thủy dịch, đây là nguồn dinh dưỡng dồi dào cho các nguyên bào xơ phát triển mạnh

Phẫu thuật cắt củng mạc sâu cắt đi thành ngoài ống Schlemm, bóc bỏ thành trong và lớp bè cạnh ống chỉ để lại cửa sổ bè - Descemet cho phép thủy dịch đi qua Thủy dịch thấm từ từ qua cửa sổ bè - Descemet, không gây thay đổi nhãn áp một cách đột ngột vì vậy có thể tránh được hầu hết những biến chứng của phẫu thuật lỗ rò Ngoài ra, phẫu thuật cắt củng mạc sâu không mở thông trực tiếp vào tiền phòng nên hạn chế được nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật và nguy cơ xẹp tiền phòng Để hạn chế quá trình xơ hóa cũng như đối với phẫu thuật cắt bè, các phẫu thuật viên thường sử dụng các chất chống chuyển hóa như MMC, 5FU hoặc đặt các tấm collagen lên vùng phẫu thuật Nghiên cứu hồi cứu của Demailly P (năm 1997) thực hiện trên 2 nhóm (148 mắt glôcôm góc mở nguyên phát) cắt củng mạc sâu có và không có áp collagen Tác giả kết luận rằng yếu tố chính gây biến chứng tăng nhãn áp sau mổ là do sự cản trở thủy dịch từ phía ngoài tại vị trí bọng thấm do sự xơ hóa kết mạc Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công hạ nhãn áp ≤ 20 mmHg, không cần dùng thuốc trên nhóm dùng collagen là 83% so với nhóm không dùng collagen là 69% (sau 12 tháng) 20 Để hạn chế biến chứng xơ hóa, năm 1999, Mermoud dùng laser Nd: YAG để khoan thủng lớp màng Descemet - bè vùng góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt củng mạc sâu để cải thiện sự lưu thông thuỷ dịch từ tiền phòng qua vạt củng mạc 21

1.2.2.3 Đặt van dẫn lưu tiền phòng Đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng là phương pháp đặt một ống nhựa mềm vào tiền phòng để tạo và điều chỉnh dòng thoát thủy dịch một chiều từ tiền phòng vào túi silicone chứa dịch nằm dưới kết mạc Phương pháp phẫu thuật này thường được chỉ định trong những trường hợp đã phẫu thuật lỗ rò thất bại Theo Coleman, tỷ lệ hạ nhãn áp thành công là 78% sau 12 tháng Cũng tương tự như vậy, nghiên cứu của Das JC có tỷ lệ thành công là 85,95% sau 1 năm 22-24 Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Thị Vân Anh (2009) trên 75 mắt glôcôm nhãn áp khó điều chỉnh, tỷ lệ thành công là 71,2% sau 24 tháng theo dõi Tuy nhiên phương pháp này cũng có khá nhiều biến chứng như hở đĩa van dẫn lưu, bong hắc mạc, xuất huyết TP, xẹp TP, viêm màng bồ đào, đặc biệt là viêm nội nhãn Cũng như cắt bè và cắt củng mạc sâu, sự tăng sinh xơ tại vùng phẫu thuật là nguyên nhân chính đưa đến thất bại sau đặt van dẫn lưu đặc biệt ở người trẻ tuổi khi lớp Tenon thường dày và khả năng tăng sinh xơ mạnh hơn người nhiều tuổi Sự tăng sinh xơ tạo thành một lớp màng xơ phủ lên mặt của đĩa dẫn lưu gây bít lỗ thoát và bịt kín nắp củng mạc 25

Trên mắt đã có tiền sử phẫu thuật, Jeremy P Joseph thấy trong thủy dịch xuất hiện thêm các chất Elastin, Fibronectin và các yếu tố tăng trưởng có khả năng hoạt hóa các nguyên bào xơ Khả năng này đặc biệt cao và kéo dài trên mắt đã phẫu thuật glôcôm.

Phương pháp phẫu thuật mở bè

1.3.1 Lịch sử của phẫu thuật mở bè

Năm 1950, Morgan Grant đưa ra giả thuyết 75% trở lưu thủy dịch nằm ở vùng bè và ta có thể loại bỏ chúng bằng cách mở thông giữa ống Schlemm và tiền phòng Như vậy phẫu thuật mở bè sẽ khôi phục hệ thống dẫn lưu thuỷ dịch tự nhiên trong khi các phẫu thuật lỗ rò khác (cắt bè, cắt củng mạc sâu và đặt van dẫn lưu, ) lại tạo một con đường thoát thủy dịch khác, cách thức này không cải thiện hệ thống dẫn lưu thủy dịch theo cách tự nhiên 26

Năm 1969, Redmond Smith đã đưa ra kĩ thuật mở bè từ đường ngoài kết mạc sử dụng chỉ nylon Tuy vậy, phương pháp này có nhược điểm: mất nhiều thời gian (30 – 60 phút hay lâu hơn), gây tổn thương kết mạc và mở bè chủ yếu về phía trên và phía thái dương trong khi đó nghiên cứu giải phẫu lại cho thấy phần lớn thủy dịch đi theo đường mũi dưới Vậy là phần lớn vị trí của vùng bè quan trọng lại không được mở sau phẫu thuật 26

Các phương pháp mở bè cũ đều đi từ kết mạc vào, đòi hỏi phải tạo vạt củng mạc, bộc lộ ống Schlemm bên dưới vạt và luồn chỉ hoặc dây dẫn sáng đi 360° trong lòng ống Schlemm Kĩ thuật này gặp phải các nhược điểm liên quan đến vạt củng mạc Ronald L.Fellman đã đề xuất ý tưởng về kĩ thuật mở bè từ phía trong tiền phòng bằng dây dẫn sáng (GATT) Phẫu thuật GATT loại bỏ được hầu hết các biến chứng trên, có nhiều ưu điểm và cho tỉ lệ thành công cao 26

1.3.2 Phẫu thuật mở bè từ phía trong tiền phòng

Kĩ thuật GATT là 1 phương pháp mở bè hiện đại được giới thiệu bởi Grover và cộng sự tại Hiệp hội Glôcôm ở Texas (Dallas, TX) năm 2013 Ưu điểm của GATT là hiệu quả hạ nhãn áp tốt, giảm được đáng kể số lượng thuốc sử dụng và an toàn, ít xâm hại (chỉ tạo 2 đường rạch nhỏ trên giác mạc bằng dao 15° để vào tiền phòng), phục hồi hệ thống dẫn lưu thuỷ dịch tự nhiên, tốn ít thời gian hơn kĩ thuật mở bè từ đường kết mạc vào, không gây tổn hại kết mạc và củng mạc, ít biến chứng (đa số không nghiêm trọng và tự khỏi) Kĩ thuật đã cho thấy hiệu quả trên đối tượng glôcôm góc mở nguyên phát, glôcôm góc mở tuổi thiếu niên, glôcôm góc mở thứ phát bao gồm glôcôm do corticosteroid, glôcôm do chấn thương, glôcôm sắc tố và glôcôm giả bong bao 27 Nghiên cứu Yoko Amari (2015) quan sát bằng hiển vi quang học và hiển vi điện tử tổ chức vùng bè trên 8 mắt đã phẫu thuật mở bè thất bại Tác giả nhận thấy không có mô tăng sinh vì thế không gây bít tắc đường mở bè 28

Microcatheter iTrack TM 250A là một loại dây dẫn sáng kích thước nhỏ cú đường kớnh 200 àm nối với thiết bị dịch nhầy nội nhón (OVD) để đưa dịch nhầy vào ống Schlemm cho phép phẫu thuật viên nong rộng ống Schlemm bằng dịch nhầy một cách hiệu quả Dây có trục quang học nối với đầu phát sáng quan sát được từ phía trong tiền phòng giúp không đi lệch hướng trong lòng ống 29 Thành ngoài của dây làm từ polymer và dây có đầu tù giúp hạn chế sang chấn khi đi trong lòng ống Schlemm

Hình 1.5.Dây dẫn sáng iTrack 30

Hình 1.6.Dây dẫn sáng iTrack trong tiền phòng 31 1.3.2.2 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật mở bè GATT

- Glôcôm góc mở nguyên phát và thứ phát

- Bệnh lý nhiễm khuẩn tại mắt

- Dịch kính trong tiền phòng

- Bệnh lý rối loạn đông cầm máu và/hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu

Tiến hành quy trình phẫu thuật GATT theo Davinder S.Grover 32

 Gây tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocain 2%

 Mở vào tiền phòng bằng đường rạch nhỏ trên giác mạc sát rìa ở phía trên bằng dao 15°

 Bơm nhầy vào tiền phòng

 Tạo đường rạch thứ 2 trên giác mạc vào tiền phòng ở phía thái dương

 Đầu dây dẫn sáng iTrack được đưa vào tiền phòng qua đường rạch phía mũi trên

 Đặt kính soi góc (chỉnh tư thế bệnh nhân và trục hiển vi phẫu thuật khi dùng kính Swan-Jacob)

 Qua đường rạch phía thái dương, đưa dao 23G vào tiền phòng rạch vào ống Schlemm ở phía mũi với kích thước 1 – 2 mm

 Đưa panh bóc màng vào tiền phòng qua đường rạch phía thái dương, cặp đầu dây dẫn sáng luồn vào trong lòng ống Schlemm và đẩy dây đi quãng đường tối đa trong ống Phẫu thuật viên quan sát đường đi của dây dẫn sáng qua đầu phát sáng

 Sau khi đi quãng đường tối đa trong ống Schlemm, dùng dao 23G mở bè bộc lộ đầu dây dẫn sáng, kẹp 2 đầu dây và dùng lực kéo căng của 2 đầu dây dẫn sáng để mở đoạn bè đã luồn dây vào

 Chấy nhầy và máu tiền phòng được rửa sạch bằng kim 2 nòng

 Phẫu thuật viên có thể để lại ít nhầy trong tiền phòng để cầm máu (nếu cần)

 Dùng thuốc kháng sinh, chống viêm corticosteroid tiêm cạnh nhãn cầu

Nghiên cứu đầu tiên đánh giá kết quả của phẫu thuật GATT được thực hiện bởi Davinder S Grover trên 25 mắt glôcôm góc mở với thời gian theo dõi

12 tháng 32 Kết quả nhãn áp trung bình giảm từ 25,6 ± 6,1 mmHg trước mổ xuống còn 16,8 ± 3,5 mmHg sau 3 tháng và hạ xuống còn 15,7 ± 4,5 mmHg sau 12 tháng Số lượng thuốc trung bình trước mổ là 3,2 ± 0,9 đã hạ xuống còn 1,6 ± 1,1 sau 3 tháng và giảm xuống còn 1,5 ± 1,2 thuốc sau 12 tháng Tỷ lệ thành công tuyệt đối, bệnh nhân cắt hoàn toàn thuốc hạ nhãn áp chiếm 33% Biến chứng xuất huyết tiền phòng xuất hiện trên 7 mắt (23%) sau mổ 1 tuần

Tỷ lệ biến chứng này giảm xuống chỉ còn 1 mắt sau 1 tháng và 3 tháng và không còn mắt nào xuất huyết tiền phòng tại thời điểm 6 tháng theo dõi 32 Davinder S Grover ( năm 2017) tiến hành kĩ thuật GATT bằng dây dẫn sáng trên 35 mắt (35 bệnh nhân) glôcôm góc mở đã phẫu thuật thất bại 6 Tỉ lệ thành công là từ 60% – 70% Bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về nhãn áp Nhãn áp trung bình giảm từ 25.7 ± 6.5 mmHg trước phẫu thuật xuống còn 17,5 ± 6,9 mmHg sau 3 tháng và hạ xuống còn 15,4 ± 4.9 mmHg sau 24 tháng Sau phẫu thuật, số lượng thuốc hạ nhãn áp sử dụng trung bình giảm từ 3,2 ± 1 xuống còn 1,8 ± 1,1 sau 3 tháng và chỉ còn 2,0 ± 1.4 sau 24 tháng Một tuần sau mổ, biến chứng xuất huyết tiền phòng xuất hiện trên 12 mắt (34%) Tỷ lệ này giảm xuống còn 5 mắt (14%) sau 1 tháng và sau 3 tháng không còn mắt nào bị xuất huyết

Nghiên cứu của Kamran Rahmatnejad ( năm 2017) tiến hành kĩ thuật GATT trên 66 bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát với thời gian theo dõi là 11,9 tháng 27 Tỉ lệ thành công là 63% với nhãn áp trung bình giảm từ 26,1 ± 9,9 mmHg trước phẫu thuật xuống còn 14,6 ± 4,7 mmHg (giảm được 44%)

Số lượng thuốc là 3,1 ± 1,1 trước phẫu thuật giảm xuống còn 1,2 ± 0,9 sau 12 tháng (giảm 65% số lượng thuốc ban đầu) (p 23.82mm đã phẫu thuật thành công trong khi có tới 86% trường hợp đã thành công trên nhóm mắt có chiều dài trục nhãn cầu ≤ 23,82mm Tác giả không đưa ra lời giải thích cho mối liên quan này

 Số lượng thuốc hạ nhãn áp trước mổ: Năm 2022, Setsu Murakami- Kojima đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 76 mắt glôcôm giả bong bao và

56 mắt glôcôm góc mở nguyên phát đã thực hiện phẫu thuật mở bè từ phía trong tiền phòng bằng dao Kahook Dual Blade sau 6 tháng Tác giả kết luận rằng số lượng thuốc hạ nhãn áp bệnh nhân dùng trước mổ (OR = 2,02, 95%

CI = 1,17 – 3.49) và chỉ số nhãn áp cao ngày đầu tiên sau mổ (OR = 1.41, 95% CI = 1.03-1.17) có liên quan rõ rệt tới tình trạng tăng nhãn áp tái phát sau phẫu thuật 37

 Hội chứng giả bong bao: Takashi Omoto năm 2021 đã tiến hành mở bè từ phía trong tiền phòng với dao Kahook Dual Blade trên 34 mắt trong đó có 16 mắt glôcôm góc mở nguyên phát và 18 mắt glôcôm góc mở có hội chứng giả bong bao với thời gian theo dõi 12 tháng Tác giả kết luận rằng tỉ lệ thành công trên nhóm glôcôm có hội chứng giả bong bao cao hơn rõ rệt nhóm glôcôm góc mở nguyên phát Điều này được tác giả giải thích là do kĩ thuật mở bè tác động trực tiếp vào cơ chế sinh bệnh của glôcôm giả bong bao, đó là sự lắng đọng tổ chức ngoại bào trong vùng bè dẫn tới cản trở dẫn lưu thuỷ dịch, từ đó gây tăng nhãn áp 38

 Chủng tộc: Nghiên cứu của Kamran Rahmatnejad năm 2017 ứng dụng GATT trên 66 mắt glôcôm góc mở kết luận rằng chủng tộc có liên quan tới kết quả phẫu thuật 27 Tỷ lệ thành công ở người châu Mỹ gốc Phi là 42% thấp hơn rõ rệt so với tỷ lệ này ở người da trắng là 69% với p < 0,05 Tác giả kết luận yếu tố chủng tộc người Mỹ gốc Phi làm giảm tỷ lệ thành công của phẫu thuật (p < 0,05)

1.4.2 Một số yếu tố trong và sau phẫu thuật

 Xuất huyết tiền phòng: Nghiên cứu hồi cứu của Caglar Bektas (năm 2021) tiến hành trên 53 mắt glôcôm góc mở đã thực hiện GATT cho thấy tỉ lệ biến chứng xuất huyết tiền phòng mức độ ít là 90,6% (48 mắt) và xuất huyết tiền phòng mức độ nhiều là 9,4% (5 mắt) Theo tác giả, xuất huyết tiền phòng mức độ nhiều là yếu tố có ảnh hưởng rõ rệt nhất tới tỉ lệ thành công của phẫu thuật Cơ chế đưa tới thất bại là do xuất huyết đã làm thay đổi thứ phát góc tiền phòng và làm tăng phản ứng viêm sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng một số yếu tố khác như tuổi, số lượng thuốc hạ nhãn áp, hình thái glôcôm dường như chưa có ảnh hưởng rõ rệt tới kết quả phẫu thuật 33

 Cơn tăng nhãn áp sau mổ: Nghiên cứu của Kamran Rahmatnejad (năm 2017) ứng dụng mở bè GATT trên 66 mắt glôcôm góc mở kết luận rằng cơn tăng nhãn áp ngay sau mổ (với nhãn áp > 30 mmHg) có liên quan tới kết quả phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cơn tăng nhãn áp sau mổ xuất hiện ở nhóm phẫu thuật thất bại là 44%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm phẫu thuật thành công chỉ là 13% Tác giả kết luận rằng sự xuất hiện cơn tăng nhãn áp ngay sau mổ làm giảm tỷ lệ thành công của phẫu thuật (p < 0,05)

Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy một số yếu tố khác như giới tính, tiền sử phẫu thuật thay thể thủy tinh, nhãn áp trước phẫu thuật, độ mở góc tiền phòng, độ dày giác mạc trung tâm, tổn thương thị trường và số lượng thuốc hạ nhãn áp trước phẫu thuật không liên quan đến kết quả.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng, tiến cứu, không có nhóm chứng 2.2.2 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = Z 2 (1- )

- Z (1- ) : Hệ số tin cậy, có giá trị là 1,96 (độ tin cậy 95%, α = 0,05)

- p: Tỷ lệ thành công của NC là 0.7

Theo nghiên cứu của Grover DS, tỉ lệ thành công phẫu thuật là 70% 6

- n : Cỡ mẫu tối thiểu là 32 mắt

Trong quá trình thực hiện đề tài, do nguyên nhân khách quan là nguồn cung ứng dây dẫn sáng iTrack không ổn định nên nhóm nghiên cứu chọn mẫu thuận tiện với cỡ mẫu 15 mắt

Nghiên cứu chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân được tư vấn về phương pháp phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu

 Bảng đo thị lực Snellen

 Sinh hiển vi khám bệnh có gắn nhãn áp kế Goldmann

 Kính hiển vi phẫu thuật

 Bộ dụng cụ vi phẫu thuật mở bè

 Kính soi góc Swan-Jacob hoặc Mori

 Bệnh án và phiếu nghiên cứu

- Số lượng thuốc tra hạ nhãn áp đang dùng từ sau khi phẫu thuật lỗ rò trước đó

- Tiền sử đã phẫu thuật tại mắt

- Số lần đã phẫu thuật

- Đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann

- Soi góc TP, đánh giá góc TP Đánh giá độ mở góc theo hệ thống phân loại Shaffer 9

Ghi nhận các bất thường trong góc TP

- Khám tình trạng thể thủy tinh

- Tình trạng lớp sợi thần kinh và lõm đĩa

- Siêu âm đo chiều dài trục nhãn cầu

- Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

+ Uống Acetazolamide 0,25g × 2 viên trước mổ 2 giờ

+ Uống Kali chloratum 0,5g × 2 viên trước mổ 2 giờ

Tại mắt: Tra thuốc kháng sinh phổ rộng

+ Các bệnh nhân được khám chỉ định trước phẫu thuật, tiến hành phẫu thuật theo 1 quy trình duy nhất bởi 2 phẫu thuật viên là những chuyên gia trong lĩnh vực glôcôm

+ Sát trùng mi mắt bằng betadin 5%

+ Tiến hành quy trình phẫu thuật GATT theo Davinder S.Grover 32

Hình 2.1 Các thì phẫu thuật mở bè 32

- Gây tê cạnh nhãn cầu bằng lidocain 2%

- Tạo đường rạch vào tiền phòng vị trí trên và vị trí thái dương bằng dao 15°

- Đặt kính soi góc (Swan-Jacob hoặc Mori)

- Tạo đường rạch vào ống Schlemm vị trí mũi trên bằng dao 23G đi vào tiền phòng qua đường rạch phía thái dương

- Kẹp đầu dây dẫn sáng bằng panh bóc màng đi qua đường rạch phía thái dương và đưa dây dẫn sáng vào trong lòng ống Schlemm

- Sau khi dây dẫn sáng đi quãng đường tối đa bên trong lòng ống Schlemm, dùng dao 23G mở bè bộc lộ dây dẫn sáng

- Kẹp 2 đầu dây dẫn sáng và dùng lực kéo căng để mở bè trên đoạn đã luồn dây dẫn sáng vào

- Dùng kim 2 nòng rửa sạch máu tiền phòng

- Có thể để lại ít nhầy trong tiền phòng để cầm máu

- Tra hoặc tiêm cạnh nhãn cầu với thuốc steroid và kháng sinh

+ Ghi nhận các biến chứng xảy ra trong phẫu thuật như: xuất huyết tiền phòng, dây dẫn sáng đi lạc đường, tổn thương vùng góc và các tổ chức lân cận…

2.2.5.4 Điều trị và theo dõi sau phẫu thuật

 Thuốc sau phẫu thuật: o Kháng sinh nhóm Quinolone (Vigamox, Cravit…): Tra 4 lần/ngày trong 1 tuần o Chống viêm Steroid (Predforte, Maxitrol…): Tra 4 lần/ngày × 15 ngày giảm dần liều trong 1 tháng

Theo dõi sau phẫu thuật: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

 Mỗi lần khám lại bệnh nhân được:

- Ghi nhận các chỉ số khác theo phiếu nghiên cứu như: o Vết mổ o Tình trạng giác mạc o Tiền phòng o Góc tiền phòng o Kê thuốc hạ NA bổ sung (nếu cần)

Tháng thứ 3 sau phẫu thuật, bệnh nhân được khám đánh giá tình trạng góc tiền phòng đặc biệt quan sát tình trạng vùng góc đã tiến hành mở bè để phát hiện tổn thương như xuất huyết, dính, viêm, biến dạng góc

Ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật:

 Nhãn áp thấp (≤ 5 mmHg), bệnh lý vùng hoàng điểm liên quan nhãn áp thấp, teo nhãn cầu

 Nhiễm trùng sẹo mổ, viêm nội nhãn…

2.2.6 Các biến số nghiên cứu

- Các biến số cho đặc điểm nhóm nghiên cứu

 Thị lực trước phẫu thuật

 Nhãn áp trước phẫu thuật

 Số lượng thuốc hạ nhãn áp đang dùng

 Số lần phẫu thuật điều trị glôcôm trước đó

 Tiền sử loại phẫu thuật trước đó

 Chiều dài trục nhãn cầu

 Tình trạng góc tiền phòng trước phẫu thuật

- Biến số đối với kết quả phẫu thuật

 Thị lực trước/sau phẫu thuật

 Nhãn áp trước/sau phẫu thuật

 Mức biến đổi nhãn áp trước phẫu thuật và tại các thời điểm sau phẫu thuật

 Mức hạ nhãn áp trung bình trước phẫu thuật và tại các thời điểm sau phẫu thuật

 Số mắt đạt mức nhãn áp ≤ 21 mmHg o Chất lượng hạ nhãn áp:

+ Số mắt đạt mức nhãn áp 10 mmHg -< 15 mmHg

Theo Sihota R (năm 2018), đối với glôcôm góc mở giai đoạn tiến triển và giai đoạn trầm trọng, nhãn áp cần đạt được ở mức từ 10 mmHg -< 15 mmHg 39 + Số mắt đạt mức nhãn áp < 18 mmHg

Theo AGIS (năm 2000), bệnh glôcôm được coi là không tiến triển với mức nhãn áp < 18 mmHg trong tất cả các lần khám theo dõi 40

 Số mắt đạt mức nhãn áp > 21 mmHg

 Số lượng thuốc hạ nhãn áp trước/sau phẫu thuật

 Mức giảm số lượng thuốc tra hạ nhãn áp trung bình

 Độ mở góc tiền phòng trước – sau phẫu thuật

 Độ rộng chu vi đường mở bè

 Biến chứng trong và sau phẫu thuật o Xuất huyết tiền phòng o Viêm màng bồ đào o Xẹp tiền phòng o Bong hắc mạc o Nhiễm trùng o Tổn hại nội mô giác mạc o Bong màng Descemet

- Biến số đối với 1 số yếu tố liên quan o Giới tính liên quan đến kết quả phẫu thuật o Tuổi liên quan đến kết quả phẫu thuật o Thị lực trước phẫu thuật liên quan đến kết quả phẫu thuật o Mức nhãn áp trước phẫu thuật liên quan đến kết quả phẫu thuật o Số lượng thuốc sử dụng trước phẫu thuật liên quan đến kết quả phẫu thuật o Tiền sử số lần phẫu thuật liên quan đến kết quả o Tiền sử loại phẫu thuật liên quan đến kết quả o Chiều dài trục nhãn cầu liên quan kết quả phẫu thuật o Độ rộng chu vi đường mở bè liên quan đến kết quả phẫu thuật o Độ rộng chu vi đường mở bè liên quan đến mức nhãn áp sau phẫu thuật o Biến chứng sau phẫu thuật liên quan đến kết quả phẫu thuật

2.2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá chỉ số nghiên cứu

- Tuổi: chia thành 2 nhóm tuổi : Từ 18 - 40 tuổi; > 40 tuổi

- Số lượng thuốc tra hạ nhãn áp đang dùng chia làm 2 mức: 2 thuốc ; ≥ 3 thuốc

- Đo TL: Dựa theo phân loại của ICO report - Sydney 2002 (International Council of Ophthalmology - Sydney 2002), để phù hợp với nhóm đối tượng nghiên cứu đã ở giai đoạn bệnh muộn có thị lực rất thấp chúng tôi phân làm 2 mức 41

Sự biến đổi thị lực được đánh giá theo thị lực tăng, giảm hay giữ nguyên so với trước phẫu thuật:

+ Thị lực tăng: Đối với thị lực ≥ 20/200: tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Snellen Đối với thị lực < 20/200: bất cứ sự tăng thị lực nào đều được coi là có cải thiện

+ Thị lực không thay đổi: không có sự thay đổi giữa trước và sau điều trị + Thị lực giảm: Đối với thị lực ≥ 20/200: giảm ít nhất 1 hàng theo bảng Snellen Đối với thị lực < 20/200: bất kỳ sự giảm thị lực nào cũng được ghi nhận

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann, nhãn áp trước và sau phẫu thuật được ghi nhận và chia làm 3 mức

- Chúng tôi đánh giá mức độ thành công về phương diện nhãn áp sau phẫu thuật dựa theo John Landers (2012) 42

+ Nhãn áp được coi là thành công tuyệt đối khi ≤ 21 mmHg không cần dùng thuốc hạ nhãn áp bổ sung

+ Nhãn áp được coi là thành công tương đối khi ≤ 21 mmHg phải cần dùng thuốc hạ nhãn áp bổ sung

+ Nhãn áp được coi là không thành công khi > 21 mmHg mặc dù đã dùng thuốc tra hạ nhãn áp bổ sung

- Đánh giá góc tiền phòng trên lâm sàng dựa theo hệ thống phân loại Shaffer 9 :

 Góc tiền phòng được coi là mở rộng khi có ≥ 2 góc phần tư mở độ 4, những góc còn lại mở độ 3

 Góc tiền phòng được coi là mở khi có < 2 góc phần tư mở độ 4, những góc còn lại mở độ 3

Ghi nhận những bất thường góc tiền phòng: xuất huyết tiền phòng, viêm, dính và các bất thường khác

- Chiều dài trục nhãn cầu chia ra 2 mức: 23,5 - 23,8 mm và > 23,8 mm theo nghiên cứu của Arvi – Matti (năm 2019) 36

- Biến chứng trong và sau phẫu thuật được ghi nhận Đối với biến chứng xuất huyết tiền phòng:

Xuất huyết tiền phòng được xác định trên sinh hiển vi đèn khe, dựa theo Gragg 2020, mức độ xuất huyết được chia thành 5 độ 43 Độ 0: có máu trong tiền phòng nhưng không đủ tạo ngấn máu Độ 1: ngấn máu < 1/3 tiền phòng Độ 2: 1/3 tiền phòng ≤ ngấn máu ≤ 1/2 tiền phòng Độ 3: ngấn máu > 1/2 nhưng chưa hết tiền phòng Độ 4: máu chiếm 100% tiền phòng Đánh giá mức độ thành công chung dựa theo 2 tiêu chí

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ thành công chung

Kết quả NA Biến chứng

Không có biến chứng nặng hoặc có biến chứng nhưng nhẹ, điều trị khỏi bằng nội khoa

Thất bại > 21 mmHg có thuốc bổ sung

Có biến chứng phải can thiệp PT bổ sung

Kết quả phẫu thuật được coi là thành công khi tại thời điểm 3 tháng có đủ các tiêu chuẩn sau: nhãn áp hạ xuống ≤ 21mmHg và không có biến chứng nặng hoặc có biến chứng nhưng nhẹ, điều trị khỏi bằng nội khoa

Kết quả phẫu thuật được coi là thất bại khi tại thời điểm 3 tháng có 1 hoặc 2 yếu tố sau:

- Nhãn áp > 21 mmHg mặc dù đã có thuốc bổ sung

- Có biến chứng phải can thiệp phẫu thuật lỗ rò bổ sung.

Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy vi tính với phần mềm SPSS 22.0 và được làm sạch số liệu trước khi xử lý

- Các thuật toán thống kê được áp dụng bao gồm: tính tỷ lệ phần trăm, tính giá trị trung bình, Fisher’s Exact Test, t độc lập, t ghép cặp và phương trình hồi quy tuyến tính

- So sánh kết quả trước và sau điều trị bằng phép toán T-test ghép cặp

- Phương pháp thu thập số liệu qua bệnh án nghiên cứu

- Các kết quả điều trị được thu thập theo bệnh án nghiên cứu.

Đạo đức nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu đã được Hội đồng bảo vệ đề cương trường Đại học Quốc Gia Hà Nội và Hội đồng Đạo Đức Bệnh viện Mắt Trung ương thông qua

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu tự nguyện và được giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh, cách thức phẫu thuật và tiên lượng kết quả sau phẫu thuật Các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật được xử lý triệt để.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật

Từ tháng 3 năm 2022 đến tháng 12 năm 2022, chúng tôi chọn được 15 mắt (14 bệnh nhân) đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại trừ Kết quả nghiên cứu cho thấy:

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi

Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 53,71 ± 17,67 Tuổi cao nhất là 78 và thấp nhất là 18 Tỷ lệ bệnh nhân > 40 tuổi cao gấp xấp xỉ 7 lần so với nhóm tuổi từ 18 đến 40

Phân bố đối tƣợng theo tuổi

3.1.2 Đặc điểm về giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo giới tính

Trong nghiên cứu có 7 nam và 7 nữ chiếm tỷ lệ 50%

3.1.3 Tiền sử số lần phẫu thuật trước đó

Bảng 3.1 Tiền sử số lần phẫu thuật

Số lần PT n Tỷ lệ (%)

Trong nghiên cứu có 12 mắt (80%) có tiền sử phẫu thuật lỗ rò 1 lần và 3 mắt (20%) đã phẫu thuật ≥ 2 lần, trong đó có 1 mắt có tiền sử số lần phẫu thuật nhiều nhất là 3 lần

Phân bố đối tƣợng theo giới tính

3.1.4 Tiền sử loại phẫu thuật trước đó

Bảng 3.2 Tiền sử loại phẫu thuật trước đó

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 mắt (26,7%) trước đây đã phẫu thuật cắt củng mạc sâu và 11 mắt (73,3%) trước đó đã phẫu thuật cắt bè

3.1.5 Thị lực trước phẫu thuật

Bảng 3.3 Thị lực trước phẫu thuật

Mức thị lực trước mổ n Tỷ lệ (%)

Nhóm nghiên cứu có thị lực trước mổ rất thấp, có 11 mắt (73,3%) có thị lực ≤ 20/200 Trong đó có 8 mắt chiếm tỷ lệ 53,3% ở mức thị lực ≤ ĐNT 2m Nhóm thị lực > 20/200 chỉ có 4 mắt (26,7%)

3.1.6 Nhãn áp trước phẫu thuật

Bảng 3.4 Nhãn áp trước phẫu thuật

Nhãn áp trước mổ n Tỷ lệ (%)

Trước mổ, tất cả các mắt đều có nhãn áp > 21 mmHg với ≥ 2 loại thuốc hạ nhãn áp bổ sung Nhóm nhãn áp cao > 35 mmHg có 8 mắt (53,3%) và 7 mắt ở nhóm nhãn áp từ trên 21 đến 35 mmHg chiếm 46,7%

3.1.7 Số lượng thuốc hạ nhãn áp đang dùng

Bảng 3.5 Số lượng thuốc hạ nhãn áp trước phẫu thuật

Số lượng thuốc hạ NA n Tỷ lệ (%)

Nhóm nghiên cứu có 9 mắt (60%) đang dùng 2 loại thuốc hạ nhãn áp và

6 mắt (40%) đang dùng ≥ 3 thuốc Có 1 trường hợp đang phải dùng 4 loại thuốc mà nhãn áp trước mổ vẫn là 50 mmHg

3.1.8 Tình trạng góc tiền phòng trước phẫu thuật

Bảng 3.6 Tình trạng góc tiền phòng trước phẫu thuật Độ mở góc TP n Tỷ lệ (%)

Trong 15 mắt nghiên cứu, có 7 mắt góc tiền phòng mở rộng (có ≥ 2 góc phần tư mở độ 4, những góc còn lại mở độ 3) và 8 mắt góc mở (có < 2 góc phần tư mở độ 4, những góc còn lại mở độ 3) Ở 4 mắt đã cắt củng mạc sâu, chúng tôi không thấy có dính góc tại vị trí đã phẫu thuật trước đó Trên 11 mắt đã cắt bè, có 8 mắt mống mắt bị dính vào miệng trong của lỗ cắt bè Ngoài lỗ cắt bè cũ thì toàn bộ phần chu vi còn lại của góc không có dính góc hay bất thường gì khác

3.1.9 Chiều dài trục nhãn cầu

Bảng 3.7 Chiều dài trục nhãn cầu

Chiều dài trục NC n Tỷ lệ (%)

Trong nhóm nghiên cứu có 7 mắt (46,7%) có chiều dài trục nhãn cầu từ 22,5 đến 23,8mm và 8 mắt (53,3%) có chiều dài trục nhãn cầu > 23,8mm.

Kết quả phẫu thuật

3.2.1.1 Kết quả thị lực trước và sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.3 Kết quả thị lực trước – sau phẫu thuật

Trước phẫu thuật có 11 mắt ở mức thị lực ≤ 20/200 Sau phẫu thuật 1 tuần và 1 tháng, số mắt đạt mức thị lực ≤ 20/200 lần lượt là 10 mắt và 9 mắt Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật còn 8 mắt (53,3%) ở mức thị lực ≤ 20/200 Trước phẫu thuật, có 4 mắt (26,7%) ở mức thị lực > 20/200 Sau phẫu thuật 1 tuần và 1 tháng, số mắt ở mức thị lực này tăng hơn Tại thời điểm 3 tháng có 7 mắt (46,7%)

TPT Sau 1 tuần Sau 1 tháng Sau 3 tháng

Kết quả thị lực trước – sau phẫu thuật

3.2.1.2 Sự thay đổi thị lực sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi thị lực sau phẫu thuật

Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá sự biến đổi thị lực của ICO report – Sydney

2002, chúng tôi thấy tại thời điểm sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng có

6 mắt thị lực tăng hơn so với trước phẫu thuật Tuần đầu tiên sau phẫu thuật có 2 mắt (13,3%) bị giảm thị lực Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật có 3 mắt bị giảm thị lực so với trước phẫu thuật

Sau 1 tuần Sau 1 tháng Sau 3 tháng

Sự thay đổi thị lực sau phẫu thuật

3.2.2.1 Kết quả nhãn áp trước và sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.5 Kết quả nhãn áp trước – sau phẫu thuật

Trước mổ không có trường hợp nào nhãn áp ≤ 21 mmHg Tỷ lệ này đã tăng lên ở 9 mắt (60%) tại thời điểm 1 tuần và 1 tháng Tại lần khám cuối, có 73,3% mắt đạt mức nhãn áp này Bên cạnh đó, nhóm nhãn áp > 35 mmHg chiếm 53,3% trước mổ đã giảm xuống còn 13,3% sau mổ Sau 1 tháng, không còn mắt nào có nhãn áp > 35 mmHg Nhóm nhãn áp từ > 21 đến 35 mmHg chiếm 46,7% trước phẫu thuật đã giảm xuống còn 26,7% sau 1 tuần và 40% sau 1 tháng Tại thời điểm 3 tháng có 4 mắt (26,7%) đạt mức nhãn áp này

TPT Sau 1 tuần Sau 1 tháng Sau 3 tháng

Kết quả nhãn áp trước – sau phẫu thuật

3.2.2.2 Nhãn áp trung bình tại các thời điểm theo dõi

Biểu đồ 3.6 Nhãn áp trung bình tại các thời điểm theo dõi

Trước phẫu thuật, nhãn áp trung bình của nhóm nghiên cứu là 35,67 ± 10,32 mmHg Ngay ở tuần đầu tiên sau phẫu thuật, nhãn áp trung bình đã hạ xuống chỉ còn là 22,47±10,44 mmHg Tại thời điểm 3 tháng, nhãn áp trung bình của cả nhóm là 18,87 ± 5,22 mmHg Như vậy, mức nhãn áp trung bình tại thời điểm 3 tháng thấp hơn mức nhãn áp tại thời điểm 1 tuần là khoảng 4 mmHg Kiểm định cho thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

TPT Sau 1 tuần Sau 1 tháng Sau 3 tháng

Nhãn áp trung bình tại các thời điểm theo dõi

3.2.2.3 Mức hạ nhãn áp trung bình sau phẫu thuật

Bảng 3.8 Mức hạ nhãn áp trung bình sau phẫu thuật

Thời điểm theo dõi sau PT

Như vậy, nhãn áp trung bình của nhóm nghiên cứu đã giảm lần lượt là 13,2±14,42 mmHg; 15,07±11,39 mmHg và 16,8 ± 11,18 mmHg tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật Tương tự như vậy, mức hạ nhãn áp đạt được 31,24% ± 49,15% sau 1 tuần; 38,30% ± 24,42% sau 1 tháng và 43,16% ± 23,63% sau 3 tháng

3.2.2.4 Tương quan nhãn áp trước và sau phẫu thuật

Bảng 3.9 Tương quan nhãn áp giữa trước phẫu thuật và các thời điểm sau phẫu thuật

Trung bình khác biệt±SSC (sai số chuẩn)

Sự khác biệt nhãn áp trước phẫu thuật so với các thời điểm sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

3.2.3 Kết quả số lượng thuốc hạ nhãn áp

Bảng 3.10 Số lượng thuốc hạ nhãn áp trước và sau phẫu thuật

Trước PT 1 Tuần 1 tháng 3 tháng

Số lượng thuốc trung bình 2,6±0,83 0,73±1,16 1,27±1,39 1,2±1,37

Mức giảm số lượng thuốc 1,87±0,99 1,33±1,59 1,4±1,5 p < 0,001 0,006 < 0,05

Trước phẫu thuật, số lượng thuốc hạ nhãn áp bệnh nhân đang dùng là 2,6 ± 0,83 Ngay sau phẫu thuật 1 tuần, số lượng thuốc đã giảm nhiều chỉ còn là 0,73 ± 1,16 Sau phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng, số lượng thuốc khá ổn định ở mức 1,27 ± 1,39 và 1,2 ± 1,37 Sau 3 tháng chỉ có 1 trường hợp phải dùng 3 thuốc hạ nhãn áp và nhãn áp đạt 23 mmHg

Sự giảm số lượng thuốc hạ nhãn áp trước phẫu thuật và các thời điểm sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

3.2.4 Các mức nhãn áp sau phẫu thuật

Bảng 3.11 Các mức nhãn áp sau phẫu thuật

Số mắt đạt được mức nhãn áp < 15 mmHg:

Sau phẫu thuật 1 tuần và 1 tháng có 2 mắt đạt mức nhãn áp này Tại thời điểm 3 tháng có 3 mắt (20%) trong đó có 1 mắt không cần dùng thuốc Có 2 trường hợp trước đó nhãn áp ở mức 22 mmHg Sau khi dùng thuốc bổ sung tại thời điểm 3 tháng, nhãn áp chỉ còn 14 mmHg

Số mắt đạt mức nhãn áp < 18mmHg :

Tại thời điểm 1 tuần có 5 mắt (33,3%) đạt được mức nhãn áp này mà không cần bổ sung thuốc hạ nhãn áp Sau phẫu thuật 3 tháng cũng có 6 mắt

Comment [TĐN1]: ĐÃ SỬA TỶ LỆ

(40%) đạt mức nhãn áp < 18 mmHg nhưng trong đó có 4 mắt (26,7%) phải dùng thuốc hạ nhãn áp bổ sung mới đạt được mức nhãn áp này

Số mắt đạt mức nhãn áp ≤ 21 mmHg:

Tại thời điểm sau phẫu thuật 1 tuần có 9 mắt (60%) đạt mức nhãn áp ≤

21 mmHg mà không có trường hợp nào phải dùng thuốc hạ nhãn áp Tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật có 10 mắt (66,7%) đạt mức nhãn áp này trong đó có 3 mắt phải dùng thuốc bổ sung Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật có 11 mắt (73,3%) trong đó có 4 mắt cần bổ sung thuốc mới đạt được mức nhãn áp

Số mắt đạt mức nhãn áp > 21 mmHg : Ở mức nhãn áp > 21 mmHg, trong nhóm nghiên cứu có 6 mắt (40%) sau phẫu thuật 1 tuần; 5 mắt (33,3%) sau 1 tháng và sau phẫu thuật 3 tháng vẫn có

4 mắt (26,7%) ở mức nhãn áp cao

3.2.5 Tổng hợp kết quả phẫu thuật

Bảng 3.12 Tổng hợp kết quả phẫu thuật

BN Tuổi NA và số thuốc TPT

NA và số thuốc sau PT

Nam Nữ 1 tuần 1 tháng 3 tháng Đỗ Văn Q 57 42 mmHg/

Sau 3 tháng, có 14 mắt có mức nhãn áp thấp hơn so với trước phẫu thuật Trong nhóm nghiên cứu có 1 trường hợp nhãn áp trước mổ là 50 mmHg đã giảm xuống còn 22 mmHg sau 1 tuần, còn 20 mmHg sau 1 tháng và 3 tháng Sau phẫu thuật trường hợp này không cần thuốc hạ nhãn áp bổ sung

3.2.6 Độ rộng chu vi đường mở bè trong phẫu thuật

Bảng 3.13 Độ rộng chu vi đường mở bè trong phẫu thuật

Chu vi mở bè n Tỷ lệ (%)

Trong 15 mắt đã phẫu thuật mở bè có 10 mắt chúng tôi đã mở bè được trên diện rộng ≥ 180° và 5 mắt ở diện hẹp hơn < 180°

3.2.7 Tình trạng góc tiền phòng trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng

Trước phẫu thuật, tất cả các mắt có góc tiền phòng mở độ 3 và độ 4 trong đó có 7 mắt góc mở rộng và 8 mắt góc mở Sau phẫu thuật 3 tháng, tình trạng góc tiền phòng không có sự thay đổi Chúng tôi không thấy trường hợp nào có bất thường trong góc như xuất huyết, đọng sắc tố, viêm, dính, biến dạng góc

3.2.8.1 Biến chứng trong phẫu thuật:

Trong quá trình phẫu thuật, khi dùng dao rạch vào vùng bè thì tất cả trường hợp đều có xuất huyết nhưng ở mức độ rất nhẹ Phẫu thuật viên bơm nhầy vào tiền phòng , xuất huyết không gây cản trở việc quan sát và phẫu thuật Kết thúc phẫu thuật, phẫu thuật viên rửa lại tiền phòng và tất cả trường hợp đều không còn máu trong tiền phòng Chúng tôi không gặp biến chứng nào khác

3.2.8.2 Biến chứng sau phẫu thuật:

Bảng 3.14 Biến chứng sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật xuất huyết tiền phòng là biến chứng thường gặp nhất Ở tuần đầu sau phẫu thuật có 11 mắt bị xuất huyết tiền phòng nhưng đều ở mức độ nhẹ (độ 0) và tự tiêu Trong nhóm nghiên cứu có 4 mắt xuất huyết ≥ độ 1

Có 1 trường hợp xuất huyết tiền phòng nhiều (độ 3), chúng tôi phải rửa máu tiền phòng ngay ngày đầu tiên sau phẫu thuật Tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật, không có trường hợp nào còn xuất huyết

Chúng tôi không gặp các biến chứng khác như hở mép mổ, nhiễm trùng mép mổ, bong hắc mạc, bong màng Descemet, tổn hại nội mô giác mạc

3.2.9 Kết quả chung sau phẫu thuật

Bảng 3.15 Kết quả chung sau phẫu thuật

Dựa trên các tiêu chí đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật đã đề ra, chúng tôi thấy có 11 mắt (73,3%) đạt kết quả thành công và 4 mắt (26,7%) bị thất bại vì nhãn áp vẫn > 21mmHg mặc dù đã điều trị bằng thuốc bổ sung Ở tuần đầu tiên sau phẫu thuật, có 6 mắt (40%) bị tăng nhãn áp, trường hợp nhãn áp cao nhất là 53 mmHg phải dùng 3 thuốc hạ nhãn áp Sau 3 tháng, nhãn áp của mắt này đã hạ xuống 28 mmHg với 2 thuốc.

Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

3.3.1 Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật

Bảng 3.16 Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật

Thành công Thất bại p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%)

Khi tìm mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân và mức độ thành công của phẫu thuật, kết quả cho thấy không có mối liên quan với p > 0,05

3.3.2 Liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật

Bảng 3.17 Liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật

Giới tính không có mối liên quan tới kết quả phẫu thuật

3.3.3 Liên quan giữa số lần phẫu thuật trước mổ và kết quả phẫu thuật

Bảng 3.18 Liên quan giữa số lần phẫu thuật trước mổ và kết quả phẫu thuật

Số lần phẫu thuật trước mổ không có liên quan tới kết quả phẫu thuật

3.3.4 Liên quan giữa loại phẫu thuật trước mổ và kết quả phẫu thuật

Bảng 3.19 Liên quan giữa loại phẫu thuật trước mổ và kết quả phẫu thuật

Thành công Thất bại p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%)

Loại phẫu thuật điều trị glôcôm trước mổ không có liên quan tới kết quả phẫu thuật

3.3.5 Liên quan giữa thị lực trước mổ và kết quả phẫu thuật

Bảng 3.20 Liên quan giữa thị lực trước mổ và kết quả phẫu thuật

Mức thị lực trước mổ không có mối liên quan tới kết quả phẫu thuật

3.3.6 Liên quan giữa mức nhãn áp trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật

Bảng 3.21 Liên quan giữa mức nhãn áp trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật

Kiểm định cho thấy mức nhãn áp trước mổ không có liên quan kết quả phẫu thuật

3.3.7 Liên quan giữa độ mở góc tiền phòng trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật

Bảng 3.22 Liên quan giữa độ mở góc tiền phòng trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật

Mức độ Độ mở thành công

Thành công Thất bại n Tỷ lệ p

Kiểm định cho thấy độ mở góc tiền phòng trước phẫu thuật không có liên quan tới kết quả phẫu thuật

3.3.8 Liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và kết quả phẫu thuật

Bảng 3.23 Liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và kết quả phẫu thuật

Mức độ thành công Chiều dài trục nhãn cầu

OR(95% CI) p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ

Qua kiểm định cho thấy không có mối liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầu với kết quả phẫu thuật

3.3.9 Liên quan giữa độ rộng chu vi đường mở bè và kết quả phẫu thuật

Bảng 3.24 Liên quan giữa độ rộng chu vi đường mở bè và kết quả phẫu thuật

Trung bình ± độ lệch chuẩn

Kết quả kiểm định cho thấy độ rộng chu vi đường mở bè có liên quan tới kết quả phẫu thuật với p = 0,005 Những trường hợp phẫu thuật thành công có độ rộng chu vi đường mở bè là 249,1°± 55,39° Trong khi đó những mắt thất bại có độ rộng chu vi đường mở bè chỉ là 147,5°±39,47°

3.3.10 Liên quan giữa độ rộng chu vi đường mở bè và nhãn áp sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.7 Liên quan giữa chu vi đường mở bè và nhãn áp sau phẫu thuật

N h ãn á p tr un g b ình sa u m ổ 3 t h án g Độ rộng chu vi đường mở bè ≥ 180°

Phương trình hồi quy tuyến tính cho thấy độ rộng đường mở bè ≥ 180° có liên quan nghịch đảo tới nhãn áp trung bình sau phẫu thuật 3 tháng

3.3.11 Liên quan giữa mức độ xuất huyết tiền phòng và kết quả phẫu thuật

Bảng 3.25 Liên quan giữa mức độ xuất huyết tiền phòng và kết quả phẫu thuật

Mức độ xuất huyết TP

Thành công Thất bại n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Độ 0 10 90,9 1 9,1 30

Trong số 11 mắt phẫu thuật thành công có 10 mắt bị xuất huyết tiền phòng độ 0 và chỉ có 1 mắt xuất huyết tiền phòng ≥ độ 1 Trong khi đó ở 4 mắt thất bại chỉ có 1 mắt bị xuất huyết tiền phòng nhẹ (độ 0) và 3 mắt xuất huyết tiền phòng nhiều hơn (≥ độ 1) Kết quả kiểm định cho thấy mức độ xuất huyết tiền phòng ≥ độ 1 có tỉ lệ thất bại cao hơn với p < 0,05.

BÀN LUẬN

Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những mắt glôcôm góc mở nguyên phát đã từng phẫu thuật lỗ rò thất bại hiện đang điều trị với ≥ 2 loại thuốc hạ nhãn áp bổ sung mà nhãn áp vẫn > 21 mmHg Nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam đã cho thấy rằng nếu phẫu thuật lỗ rò lần 2 thì tỷ lệ thành công chỉ là 50% (thấp hơn nhiều so với lần đầu) Vì vậy chúng tôi ứng dụng phương pháp phẫu thuật mở bè với cơ chế làm hạ nhãn áp hoàn toàn khác biệt Thay vì tạo ra 1 lỗ rò để dẫn lưu thuỷ dịch ra khoang dưới kết mạc như trong phẫu thuật lỗ rò, thì với phẫu thuật mở bè, phẫu thuật viên sẽ khơi thông lại hệ thống dẫn lưu thuỷ dịch trên 1 độ rộng toàn bộ chu vi góc mà dây dẫn sáng đi qua

4.1.1 Tuổi và giới tính Đại đa số bệnh nhân ở lứa tuổi > 40 tuổi Điều này hoàn toàn phù hợp với đặc điểm dịch tễ học của bệnh glôcôm góc mở thường gặp ở tuổi ≥ 40 tuổi 44 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu khá cao (53,71 ± 17,67 tuổi) là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đã có thời gian dài điều trị với thuốc nhưng không thành công và phải chuyển sang phẫu thuật Sau 1 quá trình theo dõi, bệnh nhân lại phải tiếp tục điều trị bổ sung Bệnh nhân được nhận vào nhóm nghiên cứu khi đã trải qua cả 1 quá trình điều trị mà nhãn áp vẫn ở mức cao Cũng tương tự như kết quả của chúng tôi, trong nghiên cứu của Kamran R năm

2017, tuổi trung bình của nhóm đối tượng là 51,7 ± 13,6 27

Trong nghiên cứu, số lượng bệnh nhân nữ với bệnh nhân nam tương đương nhau Đây cũng là 1 đặc điểm dịch tễ học của bệnh glôcôm góc mở Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng như Việt Nam cũng chưa thống nhất về sự khác biệt giữa nam và nữ đối với bệnh glôcôm góc mở nguyên phát 45

4.1.2 Tiền sử loại phẫu thuật và số lần phẫu thuật

Trong nhóm nghiên cứu, đa số các mắt đã phẫu thuật 1 lần (12 mắt; 80%) và chỉ có 3 mắt đã phẫu thuật ≥ 2 lần Grover DS (năm 2017) cũng từng tiến hành mở bè trên 35 mắt đã từng phẫu thuật Trong đó có 85,71% mắt đã phẫu thuật 1 lần, 14,29% mắt đã phẫu thuật ≥ 2 lần Ngoài ra, cho đến nay chúng tôi chưa tìm thấy các nghiên cứu mở bè trên mắt đã từng phẫu thuật trước đó

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 4 mắt trước đây đã phẫu thuật cắt củng mạc sâu và 11 mắt đã phẫu thuật cắt bè Đây là 1 đặc điểm riêng biệt của nghiên cứu này vì trên thế giới, đại đa số các nghiên cứu của các tác giả đều tiến hành mở bè trên những mắt glôcôm góc mở đang điều trị bằng thuốc và chưa phẫu thuật lần nào Chúng tôi chỉ tìm thấy 1 nghiên cứu của Grover DS năm 2017 tiến hành phẫu thuật mở bè trên 35 mắt đã phẫu thuật lỗ rò (cắt bè, cắt củng mạc sâu và đặt van dẫn lưu tiền phòng) thất bại

4.1.3 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật

Thị lực trước mổ của nhóm nghiên cứu rất thấp Đại đa số các mắt ở mức thị lực ≤ 20/200, trong đó có tới 8 mắt có thị lực ≤ ĐNT 2m (bao gồm 4 mắt chỉ còn thị lực BBT) Điều đó cho thấy mức độ bệnh đã rất nặng của bệnh nhân Nguyên tắc điều trị glôcôm góc mở nguyên phát đầu tiên là dùng thuốc tối đa Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị bằng thuốc không đủ hiệu quả ngăn chặn tiến triển của bệnh Nhóm bệnh nhân của chúng tôi đã trải qua thời gian dài điều trị bằng thuốc Do điều trị với thuốc không đủ tác dụng nên bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật Sau phẫu thuật, bệnh nhân lại phải điều trị ≥ 2 thuốc hạ nhãn áp bổ sung mà nhãn áp vẫn > 21 mmHg Đây là lí do khiến nhóm bệnh nhân được nhận vào điều trị ở tình trạng bệnh đã rất nặng và có thị lực thấp

4.1.4 Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật:

Trong nhóm nghiên cứu có 8 mắt (53,3%) có nhãn áp trước phẫu thuật rất cao (>35 mmHg) mặc dù đang điều trị bằng ít nhất 2 loại thuốc hạ nhãn áp Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu là 35,67 ± 10,32 mmHg cao hơn mức nhãn áp trung bình của các nghiên cứu khác trên thế giới như nghiên cứu của Grover DS (năm 2017) là 25,7 ± 6,5 mmHg và nghiên cứu Kamran Rahmatnejad (năm 2017), nhãn áp trung bình trước mổ là là 26,1 ± 9,9 mmHg 6,27 Điều này cho thấy mức độ nặng của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật

4.1.5 Số lượng thuốc hạ nhãn áp trước phẫu thuật

Mặc dù đã phẫu thuật thất bại, trong 15 mắt nghiên cứu có 9 mắt (60%) đang dùng 2 thuốc hạ nhãn áp và 6 mắt (40%) đang dùng ≥ 3 thuốc Số lượng thuốc hạ nhãn áp trung bình trước mổ của nhóm nghiên cứu là 2,6 ± 0,83 Cùng với tình trạng thị lực kém và mức nhãn áp rất cao trước phẫu thuật thì số lượng thuốc mà bệnh nhân đang phải dùng quá nhiều nói lên mức độ nặng và tiên lượng điều trị khó khăn của bệnh nhân Một số tác giả trên thế giới như Kamran Rahmatnejad (năm 2017); Faria BM (năm 2021) cũng có số lượng thuốc hạ nhãn áp trước mổ cao như nhóm nghiên cứu chúng tôi Tuy vậy các tác giả thực hiện phẫu thuật mở bè trên những mắt đang điều trị bằng thuốc và chưa phẫu thuật lần nào

4.1.6 Tình trạng góc tiền phòng trước phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các mắt trước mổ đều có góc tiền phòng mở độ 3 hoặc độ 4 Ngoại trừ tại vị trí đã cắt bè, góc tiền phòng không có dính góc hay biểu hiện bất thường gì trong góc Ở 4 mắt đã cắt củng mạc sâu, khi soi góc tiền phòng chúng tôi không thấy có dính góc Trên 11 mắt đã mổ cắt bè, chúng tôi thấy có hiện tượng dính mống mắt vào mép trong của lỗ cắt bè (8 mắt) Đây là vị trí gây cản trở việc luồn dây dẫn sáng trong lòng ống Schlemm buộc phẫu thuật viên phải chọn vị trí thuận lợi tránh vùng bị xơ dính.

Kết quả phẫu thuật

4.2.1 Kết quả thị lực sau phẫu thuật

Nhóm đối tượng nghiên cứu bị glôcôm góc mở đã thất bại với thuốc và phải điều trị phẫu thuật Sau phẫu thuật, nhãn áp vẫn > 21 mmHg duy trì với

≥ 2 thuốc Phần lớn các trường hợp đều đã ở giai đoạn bệnh nặng với thị lực rất kém Trong nhóm có 11 mắt có thị lực ≤ 20/200 chiếm tỷ lệ 73,3% Trong nhóm nghiên cứu có 4 bệnh nhân ≥ 65 tuổi đã bị đục thể thuỷ tinh ở giai đoạn bắt đầu không gây ảnh hưởng nhiều đến chức năng thị giác Đối với những trường hợp này, can thiệp phẫu thuật chủ yếu nhằm mục đính hạ nhãn áp và cố gắng giữ bảo tồn tình trạng chức năng thị giác hiện có Vì thế thị lực sau mổ của nhóm nghiên cứu có sự cải thiện nhưng không nhiều Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá sự biến đổi thị lực của ICO report – Sydney 2002 41 , chúng tôi thấy có 6 mắt tăng thị lực sau 1 tuần và ổn định cho tới 3 tháng sau phẫu thuật Trước phẫu thuật có 4 mắt (26,7%) ở mức thị lực > 20/200 Sau phẫu thuật 1 tuần và 1 tháng, số mắt ở mức thị lực này đã tăng tuần tự là 33,3% và 40% Tại thời điểm 3 tháng có 7 mắt (46,7%) đạt được mức thị lực này Sau phẫu thuật, do nhãn áp đã hạ và ổn định nên thị lực cũng tăng hơn nhưng không nhiều Có 2 mắt bị giảm thị lực trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật Một trường hợp glôcôm giai đoạn trầm trọng có biến chứng xuất huyết tiền phòng độ 1 sau mổ dẫn tới đục môi trường thuỷ dịch kèm theo tăng nhãn áp, sau đó máu tự tiêu và thị lực cải thiện sau 1 tháng Trường hợp thứ 2 có độ rộng đường mở bè hạn chế là 120° kèm theo tăng nhãn áp sau mổ Theo tác giả Kamran Rahmatnejad(năm 2017), sự xuất hiện cơn tăng nhãn áp ngay sau mổ làm giảm tỷ lệ thành công của phẫu thuật Cùng như vậy, Caglar Bektas (năm 2021) cho rằng xuất huyết tiền phòng là yếu tố có ảnh hưởng rõ rệt đến tỷ lệ thành công của phẫu thuật 33 Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật có 3 mắt thị lực giảm hơn so với trước phẫu thuật Trong đó có 1 trường hợp rất nặng glôcôm giai đoạn gần mù, nhãn áp sau mổ vẫn cao phải duy trì bằng 4 loại thuốc hạ nhãn áp Đây là trường hợp bị thất bại sau phẫu thuật mở bè Một trường hợp khác glôcôm giai đoạn trầm trọng có biến chứng xuất huyết tiền phòng độ 1 sau mổ Thị lực mắt này giảm từ đếm ngón tay 0,5m trước phẫu thuật xuống còn bóng bàn tay 0,1m

4.2.2 Kết quả nhãn áp sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật mở bè, nhãn áp của nhóm nghiên cứu đã hạ rất tốt với mức hạ nhãn áp trung bình là 31,24% ± 49,15% ở ngay tuần đầu tiên Tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng, mức hạ nhãn áp trung bình là 43,16% ± 23,63% và đã đạt được mức nhãn áp an toàn là 18,87 ± 5,22 mmHg

Năm 2017, Grover DS đã tiến hành mở bè bằng dây dẫn sáng cho 35 mắt glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại Kết quả cho thấy sau 3 tháng nhãn áp trung bình giảm từ 25,7 ± 6,5 mmHg xuống còn 17,5 ± 6,9 mmHg 6 Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhãn áp trung bình trước mổ là 35,67 ± 10,32 mmHg đã hạ xuống còn 18,87 ± 5,22 mmHg với mức nhãn áp hạ được là 16,8 ± 11,18 mmHg (43,16% ± 23,63%) Như vậy phần trăm hạ nhãn áp trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn so với nghiên cứu của Grover DS (năm 2017) Trong nghiên cứu này chúng tôi thường sử dụng kính Mori 2 mặt gương với nhiều ưu thế đó là: Kính đặt lên giác mạc theo phương thẳng đứng cho hình ảnh góc tiền phòng rõ ràng Kính xoay nhẹ nhàng giúp quan sát 360° góc tiền phòng và bệnh nhân không phải thay đổi tư thế cũng như xoay chỉnh trục kính hiển vi phẫu thuật Không những thế, với kính Mori, phẫu thuật viên có thể quan sát tiền phòng cũng như các thao tác, dụng cụ phẫu thuật trong góc tiền phòng một cách dễ dàng Diện tiếp xúc kính với giác mạc nhỏ không gây cản trở dụng cụ phẫu thuật

Vì thế thao tác mở bè thuận lợi hơn giúp mở bè được trên một diện chu vi lớn hơn Khi chúng ta sử dụng kính Swan-Jacob thì sẽ gặp khó khăn hơn như bệnh nhân phải nghiêng đầu hoặc liếc mắt hoặc chỉnh trục hiển vi phẫu thuật Yue Wan (năm 2022) đã thực hiện phẫu thuật mở bè trên 66 mắt glôcôm góc mở nguyên phát không đáp ứng với điều trị bằng thuốc Nhãn áp trung bình hạ từ 27,54 ± 8,09 mmHg xuống còn 15,5 ± 3,4 mmHg với mức hạ nhãn áp trung bình là 41,5% và đạt tỷ lệ thành công tương đối là 61,95% 34

Trong nghiên cứu của Kamran Rahmatnejad năm 2017, nhãn áp trung bình trước mổ là 26,1 ± 9,9 mmHg đã giảm xuống còn 14,6 ± 4,7 mmHg sau phẫu thuật 27

Cũng tương tự như vậy, kết quả nghiên cứu của Faria BM năm 2021 cũng có nhãn áp trung bình từ 26,25 ± 8,34 mmHg trước mổ xuống còn 16,07 ± 7,55 mmHg sau 1 tháng 35

Như vậy, sau phẫu thuật mở bè trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới cũng cho thấy nhãn áp hạ rất tốt và mức hạ nhãn áp trung bình đạt đến > 40%

Nếu xem xét về chất lượng hạ nhãn áp của phẫu thuật mở bè thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tại tuần đầu tiên sau phẫu thuật có 5 mắt (33,3%) đã đạt chất lượng hạ nhãn áp rất tốt < 18 mmHg mà không có trường hợp nào phải dùng thuốc hạ nhãn áp bổ sung Nếu xét về mức nhãn áp ≤ 21 mmHg có 9 mắt (60%) đã đạt mức nhãn áp này mà không phải dùng thuốc Mức hạ nhãn áp trung bình của tuần đầu sau phẫu thuật là 31,24% ± 49,15% Ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật, tỷ lệ thành công tuyệt đối là 46,7% (7 mắt) và thành công tương đối là 66,7% (10 mắt) trong đó có 5 mắt (33,3%) đạt mức < 18 mmHg mà không cần thuốc và 1 mắt phải dùng thuốc hạ nhãn áp Mức hạ nhãn áp trung bình sau phẫu thuật 1 tháng là 38,3% ± 24,42%

Sau phẫu thuật 3 tháng, số mắt thành công tương đối đạt mức nhãn áp ≤ 21 mmHg là 11 mắt (73,4%) trong đó thành công tuyệt đối không cần dùng thuốc là

7 mắt (46,7%) và đạt mức hạ nhãn áp trung bình là 43,16% ± 23,63%

Chúng tôi muốn nhấn mạnh đến những trường hợp đạt mức nhãn áp < 15 mmHg sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy tại thời điểm 1 tuần và 1 tháng sau phẫu thuật, có 2 mắt đạt mức nhãn áp < 15 mmHg Tại thời điểm 3 tháng, có 3 mắt đạt được mức nhãn áp này Theo Sihota R (năm 2018) nhãn áp từ 10 -< 15 mmHg là mức nhãn áp an toàn đối với glôcôm góc mở giai đoạn tiến triển và giai đoạn trầm trọng 39 Cũng theo AGIS (năm 2000), bệnh glôcôm được coi là không tiến triển với mức nhãn áp < 18 mmHg trong tất cả các lần khám theo dõi 40 Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào nhãn áp hạ xuống < 10 mmHg

Mặc dù mới chỉ là kết quả ban đầu nhưng mức nhãn áp đạt được sau phẫu thuật mở bè là rất tốt Trong những nghiên cứu theo dõi với thời gian dài hơn (> 2 năm) của Caglar Bektas năm 2021 thì cũng cho thấy mức nhãn áp <

15 mmHg là 60,4% và < 18 mmHg là 81,1% Như vậy phẫu thuật mở bè với cơ chế hạ nhãn áp khác biệt so với phẫu thuật lỗ rò đã cho tác dụng hạ nhãn áp rất tốt và ổn định kéo dài cũng như rất ít biến chứng sau phẫu thuật Chúng tôi thấy rằng trong phẫu thuật cắt bè và cắt củng mạc sâu, phẫu thuật viên tạo

1 lỗ rò để dẫn lưu thuỷ dịch từ tiền phòng ra khoang dưới kết mạc Ngoài nhiều biến chứng liên quan đến sẹo bọng thấm, trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên đã phải cắt nhiều tổ chức của nhãn cầu như kết mạc, củng mạc, mống mắt nên có thể gặp các biến chứng như xuất huyết, xẹp tiền phòng, bong hắc mạc, rò hở vết mổ Khác với phẫu thuật lỗ rò, trong phẫu thuật mở bè, phẫu thuật viên chỉ mở vào tiền phòng qua 2 đường rạch nhỏ trên giác mạc sát rìa bằng dao 15°, đưa dây dẫn sáng vào tiền phòng và rạch ống Schlemm để mở bè Tất cả các thao tác được thực hiện bên trong tiền phòng mà không cần phải cắt kết mạc, củng mạc hay mống mắt Cũng như vậy, thay vì cắt một đoạn ngắn thành trong ống Schlemm như trong phẫu thuật cắt củng mạc sâu thì trong phẫu thuật mở bè, phẫu thuật viên luồn dây dẫn sáng và rạch mở bè trên cả một độ rộng tối đa có thể được của chu vi góc

Có thể đây là lợi thế lớn của phẫu thuật mở bè giúp làm hạ nhãn áp tốt và hạn chế được nhiều biến chứng Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi lại là những mắt đã từng phẫu thuật lỗ rò đã để lại một vùng sẹo bọng Trên những mắt đã cắt củng mạc sâu, phẫu thuật viên luồn dây dẫn sáng khá thuận lợi không gặp khó khăn gì Trên những mắt đã cắt bè, mống mắt dính vào mép trong của miệng lỗ rò và vùng bè xơ hoá không luồn dây sáng đi qua được Khi đó, phẫu thuật viên phải mở thêm vào ống Schlemm qua 1 vị trí khác Trong một số trường hợp có xơ hoá nhiều, xơ hoá rộng ở vùng cắt bè cũ mặc dù phẫu thuật viên đã rất cố gắng nhưng độ rộng chu vi mở bè chỉ là < 180° Kiểm định so sánh đã cho thấy độ rộng chu vi mở bè lớn làm tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật Kiểm định cũng cho thấy độ rộng vùng chu vi mở bè lớn thì mức nhãn áp sau phẫu thuật càng thấp hơn

Tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trong nghiên cứu của Grover DS năm 2017 tiến hành mở bè trên 35 mắt glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại, tỷ lệ thành công là 60% đến 70%

Năm 2017, Kamran R tiến hành mở bè trên 66 mắt glôcôm góc mở nguyên phát cho tỷ lệ thành công là 63%

Nghiên cứu của Yue Wan năm 2022 cũng đưa ra tỷ lệ thành công tuyệt đối là 61,95% và thành công tương đối là 81,82%

Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, cùng với mức hạ nhãn áp trung bình tốt, phẫu thuật mở bè đã cho tỷ lệ thành công về phương diện nhãn áp lên đến 70% Đây là một kết quả rất đáng khích lệ đặc biệt trên những mắt đã từng phẫu thuật lỗ rò thất bại Tác giả Grover DS cho rằng mở bè làm phá bỏ sự cản trở tại thành trong ống Schlemm và làm sạch hệ thống lòng ống dẫn lưu vùng bè khỏi các chất lắng đọng, qua đó làm tăng dẫn lưu thuỷ dịch và đạt được hiệu quả hạ nhãn áp tốt Tác giả đồng thời cho rằng trên những mắt đã phẫu thuật, sự di chuyển dây dẫn sáng cũng tương tự như trên mắt chưa mổ không gặp khó khăn gì mặc dù có quan điểm là lòng ống Schlemm bị hẹp lại làm tăng trở lưu 6 Bên cạnh đó, tình trạng tăng nhãn áp ngay sau mổ được Sato T giải thích chỉ là do sự tăng trở lưu xuất phát từ phản ứng viêm của vùng bè trong quá trình hồi phục 46 Nghiên cứu của Grover DS cũng có những trường hợp thất bại mặc dù phần lớn độ rộng chu vi vùng bè đã mở Tác giả giải thích kết quả này là do hệ thống ống dẫn lưu vùng bè của bệnh nhân bất thường hoặc đã bị tổn hại quá nhiều và không cho thuỷ dịch đi qua Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thất bại xảy ra ở 4 mắt (26,7%) Một trường hợp trước mở bè, bệnh nhân bị glôcôm giai đoạn gần mù và đang phải điều trị bằng 4 loại thuốc hạ nhãn áp Sau phẫu thuật mở bè, số lượng thuốc giảm xuống còn 2 thuốc nhưng nhãn áp vẫn là 28 mmHg Ba trường hợp còn lại, dây dẫn sáng chỉ đi được 1 quãng đường ngắn (90° và 160°) Trong những trường hợp thất bại, cũng cùng quan điểm với Sato T và Grover DS, Johnson DH (năm 2000) đã giải thích rằng ống Schlemm bị giảm kích thước sau phẫu thuật lỗ rò trước đó Đây có thể là một trong những lí do gây cản trở sự di chuyển dây dẫn sáng khiến cho độ rộng chu vi đường mở bè hạn chế 47

Tác giả Law SK năm 2009 đã tiến hành cắt bè lần 2 thì tỷ lệ thành công chỉ là 54,6% Như vậy kết quả bước đầu của nghiên cứu của chúng tôi đã cho tỷ lệ thành công cao hơn (73,3% sau 3 tháng) Trong các nghiên cứu trên những mắt đã phẫu thuật lỗ rò lần 2 thì nguyên nhân thất bại chủ yếu vẫn liên quan đến quá trình xơ hoá của sẹo bọng Phẫu thuật mở bè không tạo sẹo bọng vì vậy tránh được các biến chứng liên quan đến sẹo bọng trong đó có biến chứng tăng nhãn áp tái phát Theo chúng tôi đó là ưu thế lớn của phẫu thuật mở bè Không những thế chất lượng hạ nhãn áp sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi khá tốt với 20% đạt mức nhãn áp < 15 mmHg, 40% đạt mức nhãn áp < 18 mmHg

4.2.3 Số lượng thuốc hạ nhãn áp

Một số yếu tố liên quan với kết quả phẫu thuật

4.3.1 Liên quan giữa tuổi và giới tính với kết quả phẫu thuật

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các tác giả trên thế giới như Caglar Bektas (năm 2021), Arvi-Matti (năm 2019) cho rằng tuổi và giới tính không liên quan kết quả phẫu thuật

4.3.2 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật với kết quả phẫu thuật

Trong 15 mắt nghiên cứu có 12 mắt (80%) đã phẫu thuật 1 lần, 2 mắt đã phẫu thuật 2 lần và 1 mắt đã phẫu thuật 3 lần Đại đa số các mắt đã được mổ cắt bè (11 mắt) và chỉ có 4 mắt đã được cắt củng mạc sâu Số lần phẫu thuật nhiều thường kèm theo sự xơ hoá rộng của các vùng mổ cũ khiến cho thao tác mở bè gặp nhiều khó khăn và hạn chế diện rộng của chu vi đường mở bè Mặc dù trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên thế giới đã cho thấy độ rộng chu vi đường mở bè lớn sẽ cho tỷ lệ thành công cao hơn do đường mở bè rộng giúp thuỷ dịch lưu thông dễ dàng hơn Tuy nhiên trong nghiên cứu này kết quả kiểm định cho thấy không có mối liên quan giữa số lần phẫu thuật cũng như tiền sử loại phẫu thuật với kết quả phẫu thuật

4.3.3 Liên quan giữa thị lực trước phẫu thuật với kết quả phẫu thuật Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những trường hợp bệnh nặng khó điều trị do đã phẫu thuật thất bại và đang điều trị bổ sung ≥ 2 loại thuốc mà nhãn áp vẫn > 21 mmHg Đại đa số các mắt có thị lực rất thấp trong đó có 8 mắt (53,3%) chỉ còn ≤ ĐNT 2m Kiểm định cho thấy không có mối liên quan giữa mức thị lực trước phẫu thuật với kết quả phẫu thuật Các nghiên cứu trên thế giới cũng không đưa ra nhận định về mối liên quan này

4.3.4 Liên quan giữa mức nhãn áp trước phẫu thuật với kết quả phẫu thuật

Cùng với mức thị lực rất kém trước mổ, mức nhãn áp của nhóm nghiên cứu cũng rất cao Điều này cho thấy mức độ nặng của bệnh cũng như tiên lượng khó khăn trong điều trị Tuy nhiên kết quả kiểm định cho thấy không có mối liên quan giữa mức nhãn áp trước mổ và kết quả phẫu thuật

4.3.5 Liên quan giữa độ mở góc tiền phòng trước phẫu thuật với kết quả phẫu thuật

Trước phẫu thuật, tất cả các góc đều mở độ 3, độ 4 Kết quả kiểm định cho thấy không có mối liên quan giữa độ mở góc tiền phòng trước phẫu thuật với kết quả sau phẫu thuật Tham khảo kết quả các nghiên cứu trên thế giới, chúng tôi cũng không thấy nói đến mối liên quan giữa độ mở góc tiền phòng với kết quả phẫu thuật mở bè

4.3.6 Liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầu với kết quả phẫu thuật

Kết quả nghiên cứu của tác giả Arvi-Matti Kuusniemi năm 2020 cho thấy có mối liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và kết quả phẫu thuật mở bè 36 Trong nhóm có chiều dài trục nhãn cầu > 23,82 mm thì chỉ có 38% trường hợp đã phẫu thuật thành công Trong khi đó ở nhóm có độ dài trục nhãn cầu

≤ 23,82 mm thì có tỉ lệ thành công cao hơn (86%) Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng muốn tìm hiểu xem liệu chiều dài trục nhãn cầu có liên quan đến kết quả phẫu thuật hay không? Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có

7 mắt có chiều dài trục nhãn cầu ≤ 23,8 mm và 8 mắt có chiều dài > 23,8 mm Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chiều dài trục nhãn cầu không có liên quan đến thành công của phẫu thuật Có thể chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu về mối liên quan này trong một nghiên cứu khác với số lượng mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn

4.3.7 Liên quan giữa độ rộng chu vi đường mở bè đến kết quả phẫu thuật và mức nhãn áp sau phẫu thuật

Các nghiên cứu đã cho thấy thành trong của ống Schlemm và vùng bè cạnh ống đóng vai trò rất quan trọng trong trở lưu thuỷ dịch (chiếm tới 75%) 8 Với phẫu thuật mở bè, sau khi phá bỏ hàng rào cản trở lưu thông thuỷ dịch tại thành trong ống Schlemm trên 1 diện rộng của chu vi góc tiền phòng đã giúp lưu thông thuỷ dịch tăng lên và làm hạ nhãn áp Hiện nay mối liên quan giữa độ rộng chu vi đường mở bè với kết quả phẫu thuật mở bè vẫn đang có nhiều quan điểm chưa thống nhất giữa các tác giả trên thế giới Kết quả nghiên cứu của Shinki Chin năm 2021 cho thấy tỷ lệ thành công phẫu thuật mở bè 360° bằng chỉ đạt 84%-89%, cao hơn đáng kể so với phẫu thuật mở bè 120° với trabeculotomes chỉ đạt 31%-50% 50

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả như vậy Những mắt đã phẫu thuật thành công có độ rộng chu vi đường mở bè trung bình là 249,1° ± 55,39° Trong khi đó, những mắt phẫu thuật thất bại có độ rộng chu vi đường mở bè trung bình chỉ là 147,5° ± 39,47° Cùng quan điểm với nghiên cứu của Grover DS (năm 2014) và Chin S (năm 2012), chúng tôi cho rằng độ rộng chu vi mở bè lớn giúp thuỷ dịch tiếp cận nhiều hơn với hệ thống ống dẫn lưu vùng bè và làm giảm trở lưu nhiều hơn vì vậy làm tăng tỷ lệ thành công phẫu thuật 32 Nhóm nghiên cứu của chúng tôi là những mắt đã phẫu thuật cắt bè và cắt củng mạc sâu Trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi gặp 1 số khó khăn buộc phẫu thuật viên phải chọn vị trí chọc vào tiền phòng thuận lợi cho thao tác luồn dây dẫn sáng để có thể mở bè trên 1 diện rộng tối đa nhất Kết quả kiểm định đã cho thấy những trường hợp mở bè được trên diện rộng hơn đã cho tỷ lệ thành công cao hơn Kiểm định kết quả cũng cho thấy độ rộng đường mở bè càng lớn thì nhãn áp trung bình sau phẫu thuật càng thấp Như vậy thành trong ống Schlemm (vị trí cản trở lưu thông thuỷ dịch chính yếu) đã được lấy đi trên một diện rộng đã giúp thuỷ dịch thoát lưu ra ngoài nhãn cầu tốt hơn, nhãn áp hạ nhiều hơn

4.3.8 Liên quan giữa mức độ xuất huyết tiền phòng và kết quả phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 11 mắt bị xuất huyết tiền phòng nhưng ở mức độ nhẹ Máu có trong tiền phòng nhưng không đọng thành ngấn máu Trong 11 mắt phẫu thuật thành công có 10 trường hợp xuất huyết tiền phòng độ 0 Chỉ có 1 trường hợp xuất huyết tiền phòng ≥ độ 1 Trong 4 mắt phẫu thuật thất bại, có 1 mắt xuất huyết tiền phòng độ 2 và 3 mắt xuất huyết tiền phòng độ 1 Kiểm định đã cho thấy mức độ xuất huyết tiền phòng ≥ độ 1 làm tăng tỉ lệ thất bại của phẫu thuật với p < 0,05 Như vậy kết quả của chúng tôi cũng tương tự như nhiều tác giả trên thế giới Caglar Bektas (năm 2021) gặp xuất huyết mức độ nhiều ở 9,4% các trường hợp Tác giả kết luận rằng xuất huyết mức độ nhiều là yếu tố có ảnh hưởng rõ rệt nhất đến sự thành công của phẫu thuật Theo tác giả cơ chế đưa đến thất bại là do xuất huyết nhiều đã làm tăng phản ứng viêm và biến đổi thứ phát góc tiền phòng

Chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật mở bè từ bên trong tiền phòng với dây dẫn sáng iTrack trên 15 mắt (14 bệnh nhân) bị glôcôm góc mở nguyên phát đã phẫu thuật thất bại đang phải điều trị bổ sung bằng ít nhất 2 loại thuốc hạ nhãn áp nhưng nhãn áp vẫn > 21 mmHg Chúng tôi đưa ra một số kết luận sau:

1 Kết quả sau phẫu thuật:

Phẫu thuật mở bè cho kết quả hạ nhãn áp rất tốt, nhãn áp trung bình trước mổ là 35,67 ± 10,32 mmHg đã hạ xuống còn 22,47 ± 10,44 mmHg sau

1 tuần; 20,6 ± 6,23 mmHg sau 1 tháng và 18,87 ± 5,22 mmHg sau 3 tháng với mức hạ nhãn áp trung bình là 43,16% ± 23,63% so với mức nhãn áp ban đầu Đặc biệt trong nhóm nghiên cứu có 6 mắt (40%) đạt mức nhãn áp < 18 mmHg, trong đó có 3 mắt (20%) đạt mức nhãn áp < 15 mmHg

Cùng với hiệu quả hạ nhãn áp tốt, số lượng thuốc hạ nhãn áp cũng giảm nhiều, giảm được từ 2,6 ± 0,83 xuống còn 1,2 ± 1,37

Phẫu thuật mở bè từ bên trong tiền phòng là an toàn: biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật là xuất huyết tiền phòng nhưng ở mức độ rất nhẹ, máu tự tiêu hết không cần điều trị gì Tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng, không có trường hợp nào còn xuất huyết Do đối tượng nghiên cứu bị bệnh ở mức độ nặng nên thị lực trước mổ rất thấp Thị lực sau mổ có tăng hơn nhưng không nhiều

Sau 3 tháng, góc tiền phòng không có thay đổi gì so với trước mổ Không có trường hợp nào bị xuất huyết, đọng sắc tố, viêm, dính hay biến dạng góc

Tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật mở bè là 73,3%

Tỷ lệ thất bại là 26,7%

2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật:

Biến chứng xuất huyết tiền phòng ≥ độ 1 làm tăng tỷ lệ thất bại Độ rộng chu vi đường mở bè lớn làm tăng tỷ lệ thành công

Khi độ rộng đường mở bè ≥ 180° thì chu vi mở bè càng lớn thì hiệu quả hạ nhãn áp sau phẫu thuật càng tốt