Glycopeptides
Đ c đi m chung vềề nhóm thuốốc ặ ể
Glycopeptide là m t nhóm kháng sinh m nh và quan tr ng trễn lầm sàng ộ ạ ọ
Chúng là nh ng vũ khí quan tr ng c a con ngữ ọ ủ ười trong cu c chiễấn chốấng l i các vi ộ ạ khu n gram dẩ ương đa kháng thuốấc Hi n t i, nhóm kháng sinh này bao gốầm nẵm ệ ạ thuốấc (còn được s d ng trễn lầm sàng): Vancomycin và Teicoplanin là hai kháng ử ụ sinh có nguốần gốấc t t nhiễn, Telavancin, Dalbavancin và Oritavancin là các khángừ ự sinh bán t ng h p.ổ ợ
Hi n t i, các vi khu n đa kháng thuốấc đang là m t mốấi lo ng i l n trễn toàn ệ ạ ẩ ộ ạ ớ cầầu, khống ch nh hỉ ả ưởng t i các nớ ước đang và kém phát tri n, mà chúng cũng ể nh h ng rầất sầu sẵấc đễấn c các n c phát tri n nh Anh ho c Hoa Kỳ Đi cùng ả ưở ả ướ ể ư ặ v i tình tr ng kháng kháng sinh đáng báo đ ng c a các vi khu n thì s phát tri n ớ ạ ộ ủ ẩ ự ể các kháng sinh m i l i đang ngày càng ch m l i Các vi khu n kháng thuốấc nhiễầu ớ ạ ậ ạ ẩ nhầất phầần l n t p trung vễầ phía các vi khu n gram ầm nh Acinetobacter ớ ậ ẩ ư baumannii, Pseudomonas aeruginosa (tr c khu n m xanh), Klebsiella ự ẩ ủ pneumoniae, E.coli và các ch ng Enterobacteriaceae kháng Carbapenem sinh ESBL ủ
(Extended-Spectrum β-lactamase: β-lactamase ph m r ng), ngoài ra cũng có m tổ ở ộ ộ sốấ vi khu n gram dẩ ương kháng thuốấc c c m nh, v i đi n hình là MRSA ự ạ ớ ể
(Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: T cầầu vàng kháng Methicillin),ụ các cầầu khu n ru t Enterococcus (bao gốầm hai loài kháng thuốấc n i b t nhầất là ẩ ộ ổ ậ
E.faecium và E.faecalis) và Streptococcus pneumoniae (phễấ cầầu).
Các li u pháp kháng sinh hi n nay đệ ệ ược áp d ng ph biễấn cho các nhiễẵm trùng ụ ổ do vi khu n gram dẩ ương đa kháng gầy ra bao gốầm: Glycopeptide (v i nẵm đ i di nớ ạ ệ đã nói trễn), Lipopeptide (Daptomycin), Oxazolidinone (Linezolid và Tedizolid), ở
Cephalosporin thễấ h nẵm (Ceftaroline, Ceftolozane và Ceftobiprole) và ệ
Glycylcycline (Tigecycline) Bài viễất này ch t p trung vào các Glycopeptide.ỉ ậ
Hình 1.1 L ch s phát tri n các kháng sinh nhóm Glycopeptide.ị ử ể
Hai lo i kháng sinh nhóm Glycopeptide đạ ược phát hi n ra đầầu tiễn có nguốần gốấcệ t x khu n là Vancomycin và Ristocetin (gi a nh ng nẵm 1950) Chúng đừ ạ ẩ ữ ữ ược phát hi n lầần lệ ượt b i Eli Lilly và Abbott Laboratories t các loài tở ừ ương ng là ứ
Amycolatopsis orientalis và A.lurida C hai lo i kháng sinh này đễầu đã đả ạ ược phễ duy t đ s d ng trễn lầm sàng, nh ng sau đó khống lầu, Ristocetin đã ph i b thu ệ ể ử ụ ư ả ị hốầi do nó gầy gi m ti u cầầu Vancomycin đả ể ược s d ng lầần đầầu trễn ngử ụ ười nẵm
1955, chính th c đứ ược phễ duy t nẵm 1958, nh ng ph i đễấn nẵm 1982, cầấu trúc ệ ư ả hóa h c c a nó m i đọ ủ ớ ược xác đ nh Vào nh ng nẵm 1960 và 1970, th i kỳ vàng son ị ữ ờ c a kháng sinh, cùng th i v i Vancomycin, còn có nhiễầu nhóm kháng sinh m i khác ủ ờ ớ ớ cũng được phát hi n và có nhiễầu u đi m h n Vancomycin (nhiễầu thuốấc có th s ệ ư ể ơ ể ử d ng theo đụ ường uốấng, có dược đ ng h c thu n l i, ph tác d ng tốất và ít tác ộ ọ ậ ợ ổ ụ d ng khống mong muốấn) Chính vì v y, vi c s d ng Vancomycin là khống ph biễấnụ ậ ệ ử ụ ổ cho đễấn nh ng nẵm 1980, khi t l các vi khu n đễầ kháng v i nhiễầu β-lactam tẵng ữ ỷ ệ ẩ ớ lễn đáng k , cùng v i đó là s gia tẵng t l MRSA trong b nh vi n Vào th i đi m ể ớ ự ỷ ệ ệ ệ ờ ể đó, do Vancomycin ch a đư ược s d ng nhiễầu nễn t l kháng thuốấc rầất thầấp, do đó ử ụ ỷ ệ nó đã được được s d ng ph biễấn tr l i trễn lầm sàng, cho đễấn khi tình tr ng ử ụ ổ ở ạ ạ kháng Vancomycin bẵất đầầu tẵng dầần.
Ngoài Vancomycin và Ristocetin, nhóm Glycopeptide còn m t kháng sinh có ộ nguốần gốấc t t nhiễn khác, đó là Teicoplanin Teicoplanin là m t ph c h p ừ ự ộ ứ ợ
Lipoglycopeptide type Ristocetin được báo cáo lầần đầầu nẵm 1978, được phần l p tậ ừ loài Actinoplanes teichomyceticus Thuốấc này đã được phễ duy t chầu Âu nẵm ệ ở
1988 và Nh t b n nẵm 1998, nh ng ch a t ng đậ ả ư ư ừ ược phễ duy t t i Hoa Kỳ.ệ ạ
Giai đoạn 1982-1996 chứng kiến sự ra đời của nhiều kháng sinh glycopeptide mới, nhưng vẫn chưa có kháng sinh nào được đưa vào sử dụng lâm sàng Tuy nhiên, sau giai đoạn này, số lượng các phần tử kháng sinh glycopeptide được phát hiện tăng mạnh, bao gồm cả những phần tử kháng vancomycin, một loại kháng sinh glycopeptide mạnh nhất được sử dụng để điều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng.
Glycopeptide t nhiễn m i đự ớ ược phát hi n đã gi m đáng k , ch yễấu là do các ệ ả ể ủ ch ng x khu n dùng đ s n xuầất Glycopeptide khống ph biễấn T th i đi m này ủ ạ ẩ ể ả ổ ừ ờ ể tr đi, các kháng sinh Glycopeptide đở ược nghiễn c u và phát tri n ch yễấu là các ứ ể ủ dầẵn chầất bán t ng h p.ổ ợ
Telavancin là m t kháng sinh nhóm Glycopeptide (th c chầất là ộ ự
Lipoglycopeptide) thễấ h hai, đệ ược ra mẵất b i Theravance nẵm 2009 dở ưới tễn bi t ệ dược Vibativ Telavancin là dầẵn chầất c a Vancomycin, v i đuối decylaminoethyl ủ ớ thần dầầu được gẵấn trễn đường vancosamine và nhóm
(phosphonomethyl)aminomethyl thần nướ ở ịc v trí 4’ trễn vòng th m c a amino ơ ủ acid 7 S c i tiễấn vễầ m t cống th c này cũng dầẵn đễấn s c i thi n đáng k ho t ự ả ặ ứ ự ả ệ ể ạ ph trễn vi khu n gram dổ ẩ ương, cũng nh c i thi n các đ c tính dư ả ệ ặ ược đ ng h c.ộ ọ
Dalbavancin, a second-generation glycopeptide derived from Teicoplanin, was developed by Durata Therapeutics/Allergan under the trade name Dalvance This drug underwent a 15-year development process before finally receiving regulatory approval in 2014.
2014 Nó là m t dầẵn chầất c a A40926, m t Glycopeptide t nhiễn, độ ủ ộ ự ượ ạc t o ra bẵầng cách amide hóa nhóm carboxy c a amino acid 7 bẵầng 3-(dimethylamino)-1-ủ propylamine.
Cuốấi cùng, Oritavancin là m t Lipoglycopeptide thễấ h hai, do Eli Lilly phát tri nộ ệ ể và The Medicines Company tiễấp th (đã đị ược bán cho Melinta Therapeutics tháng 11/2017) dưới tễn thương m i Orbactiv Nó là dầẵn xuầất c a Chloroeremomycin, ạ ủ m t Glycopeptide t nhiễn Nó độ ự ượ ạc t o ra bẵầng cách gẵấn nhóm thễấ N-alkyl-p- chlorophenylbenzyl trễn epi-vancosamine c a đủ ường đối (được gẵấn vào vòng 4 amino acid) Chloroeremomycin được Lilly phát hi n nẵm 1988, nó khác bi t v i ệ ệ ớ
Vancomycin nhóm đở ường vancosamine, trong khi Chloroeremomycin ch a hai ứ ti u đ n v L-4-epi-vancosamine trễn vòng 4 và 6 amino acid, thì Vancomycin l i chể ơ ị ạ ỉ ch a m t ti u đ n v L-vancosamine v trí 4.ứ ộ ể ơ ị ở ị
Tính đễấn th i đi m hi n t i (nẵm 2020), t i th trờ ể ệ ạ ạ ị ường Vi t Nam, m i ch có ệ ớ ỉ hai lo i Glycopeptide đạ ược s d ng trễn lầm sàng là Vancomycin và Teicoplanin.ử ụ
Cầấu trúc hóa h c c a 5 lo i Glycopeptide hi n đã đọ ủ ạ ệ ược phễ duy t trễn lầm sàng:ệ
Hình 1.2 Cầấu trúc hóa h c c a Vancomycin và Telavancinọ ủ
Hình 1.3 Cầấu trúc hóa h c c a các lo i Glycopeptide còn l iọ ủ ạ ạ
C chềố tác d ng và c chềố đềề kháng c a vi khu n ơ ụ ơ ủ ẩ
Thuốc kháng sinh glycopeptide có chung cơ chế tác động, đó là ức chế quá trình tổng hợp thành tế bào vi khuẩn Cụ thể, các glycopeptide ức chế sự liên kết chéo peptidoglycan, một thành phần quan trọng trong thành tế bào vi khuẩn.
Peptidoglycan là m t polymer có cầấu trúc khống gian ba chiễầu ph c t p, có đ bễần ộ ứ ạ ộ v ng cao, có tác d ng duy trì hình d ng vi khu n, b o v vi khu n trữ ụ ạ ẩ ả ệ ẩ ước nh ng tácữ nhần tầấn cống t mối trừ ường, đốầng th i b o v vi khu n kh i b v b i áp l c ờ ả ệ ẩ ỏ ị ỡ ở ự th m thầấu n i bào rầất cao Khống giốấng nh các β-lactam c chễấ t ng h p l p ẩ ộ ư ứ ổ ợ ớ peptidoglycan c a vi khu n thống qua c chễấ transpeptidase, enzyme tham gia vào ủ ẩ ứ bước cuốấi cùng trong t ng h p peptidoglycan, các Glycopeptide c chễấ t ng h p ổ ợ ứ ổ ợ l p peptidoglycan giai đo n s m h n, c th chúng liễn kễất v i lipid II, thống quaớ ở ạ ớ ơ ụ ể ớ các liễn kễất hydro v i đầầu D-Ala-D-Ala S liễn kễất này làm ngẵn c n quá trình ớ ự ả transpeptidase hóa, t đó c n tr quá trình hình thành các liễn kễất chéo trong l p ừ ả ở ớ peptidoglycan.
Hình 1.4 C chễấ tác d ng c a Vancomycin.ơ ụ ủ
Mố t : Kháng sinh gẵấn vào đầầu D-Ala-D-Ala c a cầầu nốấi pentapeptide thống quaả ủ nẵm liễn kễất hydro, c chễấ s hình thành liễn kễất chéo c a peptidoglycan cũng nh ứ ự ủ ư c chễấ quá trình transglycosyl hóa. ứ
C chễấ v a nói trễn là c chễấ tác d ng chung Ngoài c chễấ này ra, m t sốấ ơ ừ ở ơ ụ ơ ộ phần t kháng sinh có thễm m t ho c m t vài c chễấ riễng bi t đ c tr ng khác.ử ộ ặ ộ ơ ệ ặ ư
Vancomycin c chễấ lipid II theo cách nh đã nói trễn, nh ng còn m t điễầu đ c ứ ư ở ư ộ ặ bi t là Vancomycin có kh nẵng t dimer hóa, t đó tẵng cệ ả ự ừ ường liễn kễất v i lipid II ớ
Ho t tính kháng khu n in vitro c a Vancomycin dimer vạ ẩ ủ ượt tr i h n so v i ộ ơ ớ
Vancomycin Vancomycin cũng chốấng l i quá trình tái cầấu trúc l p peptidoglycan, ạ ớ còn g i là quá trình “autolysis”.ọ
Teicoplanin cũng có kh nẵng t dimer hóa nh Vancomycin, đốầng th i nh có ả ự ư ờ ờ nhóm k nỵ ước có kh nẵng tả ương tác v i l p lipid kép màng tễấ bào, phần t ớ ớ ử
Teicoplanin được “neo” gầần v trí c a lipid II, t o ra tị ủ ạ ương tác thu n l i cho tác ậ ợ d ng kháng khu n.ụ ẩ
Hình 1.5 Bi u diễẵn d ng dimer hóa c a lõi heptapeptide c a Teicoplanin thống quaể ạ ủ ủ
C chễấ ho t đ ng b sung c a Dalbavancin đơ ạ ộ ổ ủ ược cho là tương t ự
Oritavancin nh có chuốẵi bễn k nờ ỵ ước 4 -chlorobiphenylmethyl trễn đ′ ường disaccharide mà có kh nẵng tả ương tác tr c tiễấp v i màng tễấ bào vi khu n, làm ự ớ ẩ cho quá trình tương tác gi a phần t kháng sinh v i lipid II n đ nh h n ữ ử ớ ổ ị ơ
Oritavancin có khả năng hình thành dimer tương tự như Vancomycin, làm tăng liên kết với đầu D-Ala-D-Lac của vi khuẩn đã kháng Vancomycin (giải thích tác dụng của Oritavancin trên một số chủng vi khuẩn đã kháng Vancomycin) Ngoài ra, Oritavancin còn được báo cáo là ức chế transpeptidase, có thể do nhóm thế 4'-chlorobiphenylmethyl liên kết với cầu pentaglycyl Nhóm thế này cũng được cho là gây ức chế tế bào vi khuẩn do gây khó khăn cho màng và tăng tính thấm màng Thú vị là kháng sinh này cũng cho thấy khả năng chống lại sự hình thành biofilm của tụ cầu vàng in vitro Cuối cùng, người ta còn tìm thấy Oritavancin có khả năng ức chế tổng hợp RNA, nhưng ức chế này còn nhiều nghi vấn.
Telavancin khống giốấng Vancomycin chốẵ nó khống c chễấ quá trình ở ứ
Telavancin, tương tự như Oritavancin, có khả năng gây tổn thương màng tế bào nhanh và phụ thuộc nồng độ, dẫn đến tăng tính thấm màng tế bào, đồng thời làm rò rỉ kali và ATP - nguồn năng lượng của tế bào Ngoài ra, Telavancin còn ức chế quá trình transglycosyl hóa và tổng hợp peptidoglycan, nhanh chóng tiêu diệt vi khuẩn.
M t c chễấ khác c a các lipoglycopeptide cũng độ ơ ủ ược đễầ xuầất là phầần liposaccharide c a lipoglycopeptide tủ ương tác tr c tiễấp và c chễấ enzyme ự ứ transglycosylase (Enzyme trung gian cho quá trình polymer hóa các tiễần chầất t o ạ thành peptidoglycan ch a trư ưởng thành [ch a có liễn kễất chéo]) Tuy nhiễn, có v ư ẻ nh c chễấ này khống có Telavancin.ư ơ ở
Trường h p đầầu tiễn đầầu tiễn đợ ược báo cáo đễầ kháng v i Vancomycin là vào ớ nẵm 1987, t c kho ng 30 nẵm sau khi Vancomycin đứ ả ược s d ng trễn lầm sàng ử ụ
Nguyễn nhần ch yễấu là do tình tr ng s d ng Vancomycin trủ ạ ử ụ ước đó b h n chễấ Tị ạ ừ th i đi m đó cho đễấn nay, tình tr ng đễầ kháng kháng sinh nhóm này đang tẵng đễầu,ờ ể ạ đ c bi t là trễn các ch ng t cầầu và cầầu khu n ru t.ặ ệ ủ ụ ẩ ộ
C chễấ đễầ kháng chính c a các vi khu n v i kháng sinh nhóm này là thay đ i ơ ủ ẩ ớ ổ đích tác d ng Vi khu n seẵ làm m i cách đ gi m ái l c gẵấn c a kháng sinh v i đầầuụ ẩ ọ ể ả ự ủ ớ
D-Ala-D-Ala c a lipid II M t c chễấ đễầ kháng ph biễấn là thay đ i đầầu D-Ala-D-Ala ủ ộ ơ ổ ổ thành D-Ala-D-Lac, t đó ái l c liễn kễất v i kháng sinh gi m 1000 lầần do mầất m t ừ ự ớ ả ộ liễn kễất hydro Ho c thay đ i đầầu D-Ala-D-Ala thành D-Ala-D-Ser, ái l c liễn kễất ặ ổ ự gi m đi 6 lầần do c n tr l p th Có 6 type đễầ kháng chính thu c lo i này, đó là ả ả ở ậ ể ộ ạ
VanA, VanB, VanC, VanD, VanE và VanG (ngoài ra seẵ còn m t vài type khác) VanA vàộ
Gen vanB nằm trên plasmid và có thể truyền cho các vi khuẩn khác thông qua quá trình tiếp hợp, còn gen vanC, vanD, vanE và vanG được quy định trên nhiễm sắc thể Đề kháng kiểu VanA là cơ chế kháng thuốc hay gặp nhất ở các cầu khuẩn ruột ở người.
Enterococcus Ch u trách nhi m cho đễầ kháng lo i này là gen nh y Tn1546 cùng ị ệ ạ ả m t sốấ yễấu tốấ khác, chúng thay đ i c chầất c a kháng sinh t D-Ala-D-Ala thành D-ộ ổ ơ ủ ừ
Ala-D-Lac Đễầ kháng ki u VanA c a S.aureus để ủ ược truyễần l i t Enterococcus.ạ ừ Đễầ kháng ki u VanB cũng để ược quy đ nh thống qua gen nh y (Tn1547 ho c ị ả ặ
Tn1549), dầẵn đễấn thay đ i đầầu D-Ala-D-Ala thành D-Ala-D-Lac Các ch ng đễầ khángổ ủ ki u VanB ch đễầ kháng m nh v i Vancomycin, mà khống ph i là Teicoplanin.ể ỉ ạ ớ ả Đễầ kháng ki u VanC để ược tìm thầấy E.gallinarum, E.casseliflavus và ở
E.flavescens, dầẵn đễấn thay đ i đầầu D-Ala-D-Ala thành D-Ala-D-Ser Các vi khu n ổ ẩ mang ki u đễầ kháng này ch kháng v i Vancomycin m c đ thầấp và khống kháng ể ỉ ớ ở ứ ộ v i các Glycopeptide khác.ớ Đễầ kháng ki u VanD làm thay đ i đầầu D-Ala-D-Ala thành D-Ala-D-Lac.ể ổ Đễầ kháng ki u VanE khá tể ương đốầng v i VanC và là ki u đễầ kháng n i t i c a ớ ể ộ ạ ủ
E.faecalis. Đễầ kháng ki u VanG dầẵn đễấn thay đ i đầầu D-Ala-D-Ala thành D-Ala-D-Ser và ch ể ổ ỉ t o ra đễầ kháng m c đ trung gian v i Vancomycin.ạ ở ứ ộ ớ
Hình 1.6 C chễấ đễầ kháng v i Vancomycin thống qua VanA, VanH và VanX Đầầu D-ơ ớ Ala-D-Ala b thay đ i thành D-Ala-D-Lac, làm mầất đi m t liễn kễất hydro gi a khángị ổ ộ ữ sinh và c chầất, khiễấn Kd gi m đi 1000 lầầnơ ả
Hình 1.7 M t c chễấ đễầ kháng khác t cầầu thống qua tẵng đ dày thành tễấ bàoộ ơ ở ụ ộ(khống qua gen van) Thành tễấ bào dày lễn khiễấn lượng D-Ala-D-Ala tẵng lễn và làm cho các phần t kháng sinh khống th gẵấn hễất đử ể ược v i c chầất.ớ ơ
Ph kháng khu n ổ ẩ
Ph tác d ng c a các kháng sinh Glycopeptide ch t p trung trễn các vi khu n ổ ụ ủ ỉ ậ ẩ gram dương, đ c bi t là các loài Staphylococcus spp., Streptococcus spp và ặ ệ
Enterococcus spp Trễn các ch ng t cầầu Staphylococcus spp., chúng tác d ng tốất ủ ụ ụ trễn c các ch ng coagulase ầm tính ho c đã đễầ kháng v i Methicillin, trong đó đ cả ủ ặ ớ ặ bi t n i tiễấng là MRSA, m t tác nhần gầy nhiễẵm trùng b nh vi n ph biễấn và nguy ệ ổ ộ ệ ệ ổ hi m Trễn các ch ng liễn cầầu Streptococcus spp., chúng tác d ng tốất trễn c các ể ủ ụ ả ch ng đã đễầ kháng v i Penicillin, ph biễấn nhầất là phễấ cầầu S.pneumoniae Trễn cầầu ủ ớ ổ khu n ru t Enterococcus spp., chúng có tác d ng tốất v i hai lo i vi khu n đễầ khángẩ ộ ụ ớ ạ ẩ các kháng sinh nhóm khác m nh là E.faecium và E.faecalis.ạ
Ngoài ra, chúng cũng có tác d ng tốất trễn các ch ng vi khu n k khí Clostridium ụ ủ ẩ ỵ spp., đ c bi t là vi khu n gầy viễm đ i tràng gi m c C.difficile Tác d ng c a các ặ ệ ẩ ạ ả ạ ụ ủ kháng sinh nhóm này cũng tốất trễn Listeria monocytogenes và Actinomyces.
Hi n nay v i vi c s d ng kháng sinh còn ch a h p lý và tầần suầất ngày càng ệ ớ ệ ử ụ ư ợ tẵng cao, tình tr ng đễầ kháng kháng sinh đang dầần tr nễn đáng báo đ ng Ngày ạ ở ộ càng nhiễầu ch ng MRSA ho c Enterococcus đủ ặ ược phần l p cho thầấy kh nẵng đễầ ậ ả kháng Vancomycin, các ch ng này đủ ược g i là VRSA (Vancomycin-Resistant ọ
Staphylococcus aureus: T cầầu vàng kháng Vancomycin) và VRE (Vancomycin-ụ
Resistant Enterococcus: Enterococcus kháng Vancomycin) Teicoplanin và
Dalbavancin cho thầấy có kh nẵng chốấng l i Enterococcus VanB Telavancin và ả ạ
Oritavancin còn cho thầấy ho t tính chốấng l i Enterococcus VanA, nh ng ý nghĩa ạ ạ ư lầm sàng c a nó là khống chẵấc chẵấn.ủ
Các kháng sinh nhóm Glycopeptide không có tác dụng lên vi khuẩn Gram âm vì chúng không thể vượt qua lớp màng ngoài của vi khuẩn Gram âm.
D ượ c đ ng h c ộ ọ
- Hầốp thu : Tầất c các kháng sinh nhóm này đễầu có cầấu trúc peptide v i kích ả ớ thước phần t l n nễn khống th hầấp thu qua đử ớ ể ường tiễu hóa Chúng thường được dùng theo đường tĩnh m ch ho c tiễm bẵấp, đối khi là đạ ặ ường uốấng (điễầu tr các ị nhiễẵm khu n trong lòng ốấng tiễu hóa).ẩ
- Phần bốố : Do b n chầất thần nả ước nễn kh nẵng phần bốấ c a kháng sinh vào ả ủ các mố và d ch trong c th tốất, tr d ch não t y (ch qua đị ơ ể ừ ị ủ ỉ ược khi màng não b ị viễm) Vancomycin có liễn kễất v i protein huyễất tớ ương kho ng 50% và th tích ả ể phần bốấ (V d ) 0.3-0.43 L/kg Telavancin có liễn kễất v i protein huyễất tớ ương kho ng ả
90% và V d = 133-145 mL/kg Liễn kễất v i protein huyễất tớ ương c a Dalbavancin ủ
(ch yễấu là albumin) là 93% Oritavancin có liễn kễất v i protein huyễất tủ ớ ương kho ng 85% và Vả d = 87.6 L.
- Chuy n hóaể : Thường khống chuy n hóa ho c ch a xác đ nh để ặ ư ị ược con đường chuy n hóa Tuy nhiễn v i Dalbavancin, có phát hi n để ớ ệ ược m t lộ ượng nh ỏ
Hydroxy-Dalbavancin trong nước ti u Oritavancin c chễấ yễấu CYP2C9 và CYP2C19 ể ứ c a gan, đốầng th i c m ng yễấu CYP3A4 và CYP2D6.ủ ờ ả ứ
- Th i trả ừ : Các kháng sinh nhóm này th i tr ch yễấu qua th n dả ừ ủ ậ ướ ại d ng khống đ i (khi dùng đổ ường toàn thần) (tr Dalbavancin ch th i tr qua nừ ỉ ả ừ ước ti uể
33% dướ ại d ng khống đ i và Oritavancin ch th i tr qua nổ ỉ ả ừ ước ti u dể ưới 5%) ho c phần (khi dùng đặ ường uốấng) Th i gian bán th i (tờ ả 1/2 ) tẵng lễn b nh nhần ở ệ có b nh th n tệ ậ 1/2 c a Vancomycin là 4-6 gi , Teicoplanin là 30-190 gi , Telavancin ủ ờ ờ là 8 gi , Dalbavancin là 346 gi (sau m t liễầu đ n 1000 mg) và Oritavancin là 245 ờ ờ ộ ơ gi b nh nhần có ch c nẵng th n bình thờ ở ệ ứ ậ ường.
S d ng tr li u và liềều dùng ử ụ ị ệ
Các kháng sinh nhóm này đễầu có tác d ng di t khu n, nh ng tốấc đ di t khu n ụ ệ ẩ ư ộ ệ ẩ và mố hình dượ ực l c h c/dọ ược đ ng h c có nhiễầu s khác bi t Các Glycopeptide ộ ọ ự ệ thễấ h th nhầất nh Vancomycin và Teicoplanin có tác d ng di t khu n ch m, ph ệ ứ ư ụ ệ ẩ ậ ụ thu c th i gian Các kháng sinh thễấ h hai l i có kh nẵng di t khu n nhanh và ộ ờ ệ ạ ả ệ ẩ m nh h n, đ c bi t Oritavancin cho thầấy tác d ng di t khu n ph thu c nốầng đ ạ ơ ặ ệ ụ ệ ẩ ụ ộ ộ
Các ch đ nh c a t ng lo i kháng sinh nh sau:ỉ ị ủ ừ ạ ư
– Vancomycin: Viễm đ i tràng do S.aureus (k c MRSA), tiễu ch y do C.difficile, ạ ể ả ả viễm n i tầm m c do S.gallolyticus, Corynebacterium và Enterococcus (kễất h p v i ộ ạ ợ ớ
Aminoside) ho c b nh nhần d ng v i Penicillin, viễm n i tầm m c van gi kh i ặ ệ ị ứ ớ ộ ạ ả ở phát s m do S.epidermidis (kễất h p v i Aminoside và Rifampin),ớ ợ ớ nhiễẵm khu n ẩ huyễất, nhiễẵm trùng da và cầấu trúc da, nhiễẵm trùng xương ho c nhiễẵm trùng đặ ường hố hầấp dưới do MRSA, t cầầu coagulase ầm tính ho c b nh nhần khống th s ụ ặ ệ ể ử d ng β-lactam (d ng, khống dung n p ho c thầất b i điễầu tr …), d phòng trụ ị ứ ạ ặ ạ ị ự ước phầẵu thu t (tiễu hóa, sinh d c, tim, lốầng ng c, đ ng m ch, m h p s , thay kh p ậ ụ ự ộ ạ ở ộ ọ ớ ho c cẵất c t chi).ặ ụ
– Teicoplanin: Nhiễẵm trùng da và mố mễầm có biễấn ch ng, nhiễẵm trùng xứ ương kh p,ớ viễm ph i c ng đốầng và viễm ph i b nh vi n, nhiễẵm trùng đổ ộ ổ ệ ệ ường tiễất ni u có biễấn ệ ch ng, viễm n i tầm m c, viễm phúc m c do th m phần phúc m c liễn t c ngo i ứ ộ ạ ạ ẩ ạ ụ ạ trú, nhiễẵm khu n huyễất do bầất c nhiễẵm trùng nào v a đẩ ứ ừ ược nễu, điễầu tr thay thễấ ị cho tiễu ch y và viễm đ i tràng do C.difficile Trong m t sốấ trả ạ ộ ường h p, cầần xem xétợ kễất h p Teicoplanin v i kháng sinh khác.ợ ớ
– Telavancin: Nhiễẵm trùng da và cầấu trúc da do MRSA, MSSA (Methicillin-
Susceptible Staphylococcus aureus: T cầầu vàng nh y c m v i Methicillin), ụ ạ ả ớ
S.pyogenes, S.agalactiae, S.anginosus, S.intermedius, S.constellatus và E.faecalis (ch ng nh y c m v i Vancomycin), viễm ph i b nh vi n, bao gốầm c viễm ph i ủ ạ ả ớ ổ ệ ệ ả ổ th máy do S.aureus (bao gốầm c MRSA và VISA [Vancomycin-Intermediate ở ả
Staphylococcus aureus: T cầầu vàng đễầ kháng trung gian v i Vancomycin]).ụ ớ
– Dalbavancin: Nhiễẵm trùng da và cầấu trúc da do MRSA, MSSA, S.pyogenes,
S.agalactiae, S.anginosus, S.intermedius và S.constellatus.
– Oritavancin: Nhiễẵm trùng da và cầấu trúc da do MRSA, MSSA, S.pyogenes,
S.agalactiae, S.dysgalactiae, S.anginosus, S.intermedius, S.constellatus và E.faecalis (ch ng nh y c m v i Vancomycin).ủ ạ ả ớ
Cách dùng – Liễầu dùng kháng sinh nhóm
+ Viễm đ i tràng do S.aureus: 0.5-2 g/ngày PO (đạ ường uốấng) chia ra mốẵi 6-8 gi ờ
Th i gian điễầu tr 7-10 ngày.ờ ị
+ Tiễu ch y do C.difficile: 125 mg PO mốẵi 6 gi Th i gian điễầu tr 10 ngày.ả ờ ờ ị
+ Viễm n i tầm m c, nhiễẵm khu n huyễất, nhiễẵm trùng da và cầấu trúc da, nhiễẵm ộ ạ ẩ trùng xương và nhiễẵm trùng đường hố hầấp dưới: 500 mg IV (tĩnh m ch) mốẵi 6 gi ạ ờ ho c 1 g IV mốẵi 12 gi Liễầu hàng ngày kh i đầầu khống đặ ờ ở ược thầấp h n 15 mg/kg.ơ
Dối với phẫu thuật tiêu hóa và sinh dục: Truyền chậm 1g IV trong 1 giờ, bắt đầu 1-2 giờ trước khi rạch da; Phẫu thuật tim, lồng ngực, động mạch, mạch máu ngoại biên, thay khớp háng/gối hoặc cắt cụt chi: Truyền 15 mg/kg IV trong 1-2 giờ, bắt đầu trong vòng 2 giờ trước khi rạch da.
+ Nhiễẵm trùng da và mố mễầm có biễấn ch ng, nhiễẵm trùng đứ ường tiễất ni u có biễấn ệ ch ng và viễm ph i: Liễầu n p 6 mg/kg IV ho c IM (tiễm bẵấp) mốẵi 12 gi x 3 lầần, ứ ổ ạ ặ ờ liễầu duy trì 6 mg/kg IV ho c IM mốẵi 24 gi Nốầng đ đáy trong huyễất tặ ờ ộ ương cầần duy trì trễn 15 mg/L.
+ Nhiễẵm trùng xương kh p: Liễầu n p 12 mg/kg IV mốẵi 12 gi x 3-5 lầần, liễầu duy trì ớ ạ ờ
12 mg/kg IV ho c IM mốẵi 24 gi Nốầng đ đáy trong huyễất tặ ờ ộ ương cầần duy trì trễn
+ Viễm n i tầm m c: Liễầu n p 12 mg/kg IV mốẵi 12 gi x 3-5 lầần, liễầu duy trì 12 ộ ạ ạ ờ mg/kg IV ho c IM mốẵi 24 gi Nốầng đ đáy trong huyễất tặ ờ ộ ương cầần duy trì trễn 30 mg/L Th i gian điễầu tr tốấi thi u 21 ngày và tốấi đa 4 tháng.ờ ị ể
+ Tiễu ch y và viễm đ i tràng do C.difficile: 100-200 mg PO x 2 lầần/ngày Th i gian ả ạ ờ điễầu tr 7-14 ngày.ị
+ Viễm phúc m c do th m phần phúc m c liễn t c ngo i trú: Liễầu n p 6 mg/kg IV xạ ẩ ạ ụ ạ ạ
1 lầần, sau đó tuầần th nhầất 20 mg/L trong túi đ ng dung d ch th m tách, tuầần th ứ ự ị ẩ ứ hai 20 mg/L trong các túi khác nhau và tuầần th ba 20 mg/L trong túi qua đễm.ứ
– Telavancin: Liễầu cốấ đ nh 10 mg/kg IV mốẵi 24 gi Th i gian điễầu tr là 7-14 ngày ị ờ ờ ị v i nhiễẵm trùng da và cầấu trúc da, 7-21 ngày v i viễm ph i b nh vi n.ớ ớ ổ ệ ệ
– Dalbavancin: 1500 mg IV 1 liễầu duy nhầất ho c 1000 mg IV ban đầầu sau đó 500 mgặ
IV sau 1 tuầần Truyễần IV trong h n 30 phút.ơ
– Oritavancin: 1200 mg IV 1 liễầu duy nhầất truyễần IV trong h n 3 gi ơ ờ
Tác d ng khống mong muốốn ụ
Khi s d ng theo đử ụ ường uốấng, các kháng sinh nhóm này có th gầy ra đau b ng,ể ụ đầầy h i, buốần nốn và nốn, h kali máu.ơ ạ
Khi dùng theo đường toàn thần, các tác d ng khống mong muốấn sau đầy có th ụ ể x y ra:ả
– Ph n ng tiễm truyễần: Kích ng t i chốẵ tiễm, đau và ho i t n i tiễm, viễm tĩnh ả ứ ứ ạ ạ ử ơ m ch, sốất, n l nh…ạ ớ ạ
– Rốấi lo n tiễu hóa: Buốần nốn và nốn, tiễu ch y, xuầất huyễất tiễu hóa, đi ngoài phần ạ ả đen…
– Rốấi lo n h miễẵn d ch: H i ch ng “ngạ ệ ị ộ ứ ườ ỏi đ ” (ch yễấu do truyễần quá nhanh), ủ phát ban, phù m ch, viễm da tróc v y, hốầng ban đa d ng, h i ch ng Stevens-ạ ả ạ ộ ứ
Johnson, ho i t thạ ử ượng bì nhiễẵm đ c, h i ch ng DRESS (Drug Reaction with ộ ộ ứ
Eosinophilia and Systemic Symptoms: Ph n ng thuốấc v i tẵng b ch cầầu ái toan và ả ứ ớ ạ các tri u ch ng toàn thần)…ệ ứ
– T n thổ ương th n (t n thậ ổ ương th n cầấp, viễm th n keẵ) và tai (ù tai, mầất thính ậ ậ giác, chóng m t, rốấi lo n tiễần đình).ặ ạ
– Rốấi lo n h t o máu: Gi m b ch cầầu, gi m ti u cầầu, tẵng b ch cầầu ái toan, thiễấu ạ ệ ạ ả ạ ả ể ạ máu bầất s n.ả
– Rốấi lo n h thầần kinh: Đau đầầu, chóng m t, co gi t…ạ ệ ặ ậ
– Rốấi lo nạ h hố hầấpệ : Co thẵất phễấ qu n gầyả khó thở, th khò khè.ở
– C n lầm sàng bầất thậ ường: Tẵng men gan, tẵng creatinine máu.
– B i nhiễẵm nầấm mi ng, nầấm ầm đ o, viễm đ i tràng gi m c do C.difficile ộ ệ ạ ạ ả ạ
T ươ ng tác thuốốc
Phốấi h p Vancomycin v i các thuốấc gầy mễ: Liễn quan đễấn ban đ và ph n ng ợ ớ ỏ ả ứ ph n v ả ệ
Phốấi h p v i các thuốấc có đ c tính trễn th n khác (Aminoside, Amphotericin ợ ớ ộ ậ
B, Colistin, Cisplatin…): Tẵng nguy c g p ph i đ c tính trễn th n Th n tr ng v i ơ ặ ả ộ ậ ậ ọ ớ phốấi h p này và chú ý theo dõi ch c nẵng th n thợ ứ ậ ường xuyễn.
Phốấi h p Vancomycin ho c Teicoplanin v i các kháng sinh nhóm Aminoside ho cợ ặ ớ ặ kháng sinh c chễấ màng tễấ bào (Colistin, Daptomycin): T o ra tác d ng hi p đốầng ứ ạ ụ ệ tẵng m c (“1 + 1 > 2”), tẵng cứ ường tác d ng di t khu n và gi m nguy c đễầ kháng ụ ệ ẩ ả ơ thuốấc, nh ng đốầng th i cũng làm tẵng chi phí điễầu tr , tẵng nguy c tư ờ ị ơ ương tác thuốấc và tẵng đ c tính trễn th n Các phốấi h p này thộ ậ ợ ường được s d ng các ử ụ nhiễẵm khu n b nh vi n, nhiễẵm khu n n ng và đe d a tính m ng Vancomycin ho cẩ ệ ệ ẩ ặ ọ ạ ặ
Teicoplanin là các kháng sinh di t khu n ch m và ph thu c th i gian, có hi u quệ ẩ ậ ụ ộ ờ ệ ả cao khi sốấ lượng vi khu n t i nhiễẵm khu n ít, trong khi các kháng sinh nhóm ẩ ạ ổ ẩ
Aminoside ho c kháng sinh c chễấ màng tễấ bào nh Colistin và Daptomycin là các ặ ứ ư kháng sinh di t khu n nhanh, m nh và ph thu c nốầng đ , sốấ lệ ẩ ạ ụ ộ ộ ượng vi khu n t i ẩ ạ ổ nhiễẵm khu n càng cao thì kháng sinh càng hi u qu D a vào mố hình dẩ ệ ả ự ược đ ng ộ h c/dọ ượ ực l c h c (PK/PD) c a kháng sinh, chễấ đ liễầu c a s phốấi h p kháng sinh ọ ủ ộ ủ ự ợ này seẵ được tốấi u hóa.ư
Khi phối hợp telavancin với một số thuốc khác có thể làm kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ (ECG) (như nhóm macrolide, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc điều hòa nhịp tim nhóm I, III), làm tăng nguy cơ gây xoắn đỉnh, rung thất và ngừng tim Thận trọng khi phối hợp này và nên theo dõi ECG thường xuyên.
Lincosamides
1 Đ c đi m chung vềề nhóm thuốốcặ ể
Lincosamide là m t nhómộ kháng sinh nh , v i v n v n ch 3 kháng sinh:ỏ ớ ỏ ẹ ỉ
Lincomycin, Clindamycin và Pirlimycin Trong đó, Lincomycin là kháng sinh có nguốần gốấc t nhiễn t loài x khu nự ừ ạ ẩ Streptomyces lincolnensis (phần l p nẵm 1962ậ trong m t mầẵu đầất Lincoln, Nebraska), còn l i Clindamycin và Pirlimycin cóộ ở ạ nguốần gốấc bán t ng h p (Clindamycin đổ ợ ược bán t ng h p t Lincomycin) Cácổ ợ ừ kháng sinh nhóm này bẵất đầầu được s d ng t nh ng nẵm 1960.ử ụ ừ ữ
Hi n t i, ch có Lincomycin và Clindamycin là đệ ạ ỉ ược s d ng cho ngử ụ ười (ngoài ra cũng được s d ng trễn đ ng v t), còn Pirlimycin ch đử ụ ộ ậ ỉ ược s d ng trễn đ ngử ụ ộ v t T i Vi t Nam, C c Qu n lý Dậ ạ ệ ụ ả ược, B Y tễấ vầẵn cho phép l u hành c hai thuốấcộ ư ả
Lincomycin và Clindamycin trễn th trị ường, nh ng Clindamycin m i là thuốấc đư ớ ược s d ng ch yễấu, còn Lincomycin thì b h n chễấ h n, do hi u l c c a Clindamycinử ụ ủ ị ạ ơ ệ ự ủ tốất h n Lincomycin.ơ
Mốẵi phần t kháng sinh nhóm Lincosamide gốầm ba phầần: M t amino acid (ử ộ ở
Lincomycin và Clindamycin là L-proline) được alkyl hóa t i v trí 4’, đạ ị ường linosamine và liễn kễất amide nốấi hai phầần cầấu trúc này v i nhau.ớ
Hình 2.1 Cầấu trúc hóa h c c a các Lincosamideọ ủ
Hình 2.2 Cầấu trúc hóa h c c a Lincomycin và Clindamycinọ ủ
2 C chềố tác d ng và c chềố đềề kháng c a vi khu nơ ụ ơ ủ ẩ
C chễấ c a các Lincosamide tơ ủ ương t nh cácự ư Macrolid và Streptogramin B Nó tác đ ng vào ti u phầần 50S c a ribosom vi khu n, ngẵn c n khống cho hình thànhộ ể ủ ẩ ả liễn kễất peptid gi a acid amin đang gẵấn v i tARN v i acid amin cuốấi cùng c aữ ớ ớ ủ chuốẵi polypeptid đang được nốấi dài Do v y, thậ ường có s đễầ kháng chéo gi a cácự ữ kháng sinh hai nhóm này, đ c bi t khi c chễấ đễầ kháng c a vi khu n là thống quaặ ệ ơ ủ ẩ thay đ i đích tác d ng.ổ ụ
Hình 2.3 V trí tác d ng c a Lincosamide (c th là Clindamycin)ị ụ ủ ụ ể Đầy là nhóm kháng sinh kìm khu n nốầng đ thầấp nh ng di t khu n nốầngẩ ở ộ ư ệ ẩ ở đ cao (tộ ương t Macrolid).ự
C chềố đềề kháng c a vi khu nơ ủ ẩ
Thay đ i đích tác d ng c a kháng sinh: Có th bẵầng cách thay đ i v trí gẵấn c aổ ụ ủ ể ổ ị ủ phần t kháng sinh v i ti u đ n v ribosome 50S c a vi khu n, ho c methyl hóaử ớ ể ơ ị ủ ẩ ặ ribosome nh các enzyme methylase Ki u đ t biễấn này làm cho vi khu n khống chờ ể ộ ẩ ỉ đễầ kháng v i các kháng sinh nhóm Lincosamide mà còn đễầ kháng v i tầất c cácớ ớ ả nhóm kháng sinh Macrolide và Streptogramin.
Cũng cầần ph i nói thễm là s methyl hóa ribosome là c chễấ đễầ kháng ph biễấnả ự ơ ổ nhầất c a các vi khu n đ chốấng l i Macrolide, Lincosamide và Streptogramin B Viủ ẩ ể ạ khu n nào kháng thuốấc theo c chễấ này đẩ ơ ược g i là có ki u hình MLSB Các genọ ể quy đ nh sị ự mã hóa cho ki u hình này làể gen erm (erythromycin ribosome methylase) Hi n t i đã phát hi n đệ ạ ệ ược gầần 40 gen erm.
Các bơm đẩy kháng sinh (Efflux Pump) là những protein màng có tác dụng đẩy thuốc ra khỏi tế bào vi khuẩn khi thuốc không gắn với đích tác dụng là tiểu đơn vị ribosome 50S của vi khuẩn.
Hình 2.4 B m tốấng Lincosamideơ Sinh enzyme phá h y kháng sinh: M t sốấ vi khu n nh t cầầu vàngủ ộ ẩ ư ụ và Enterococcus faecium có kh nẵng s n xuầất enzyme Lincosamideả ả nucleotidyltransferase, các gen mã hóa cho enzyme này là lnu (A) (tễn g i cũ:ọ linA) và lnu (B) (tễn g i cũ:ọ linB) Các enzyme này có tác d ng chuy n nhóm nucleotideụ ể vào gẵấn v i phần t kháng sinh, t đó làm bầất ho t kháng sinh Tuy nhiễn, enzymeớ ử ừ ạ này dường nh ch có kh nẵng bầất ho t tốất Lincomycin, còn Clindamycin thìư ỉ ả ạ khống (nốầng đ c chễấ tốấi thi u [MIC] c a Clindamycin ch tẵng nh ).ộ ứ ể ủ ỉ ẹ
Các kháng sinh nhóm Lincosamide có ph tác d ng u thễấ vễầ phía các vi khu nổ ụ ư ẩ gram dương và vi khu n k khí, trong đó ph tác d ng c a Clindamycin r ng h nẩ ỵ ổ ụ ủ ộ ơ so v i Lincomycin Các kháng sinh nhóm này có ph tác d ng trễn t cầầu (bao gốầmớ ổ ụ ụ c m t sốấ ch ng MRSA [Methicillin-resistantả ộ ủ Staphylococcus aureus: T cầầu vàngụ kháng Methicillin] trong c ng đốầng), liễn cầầu (ộ Streptococcus) nhóm A và B, phễấ cầầu (Streptococcus pneumoniae) và hầầu hễất vi khu n k khí (trẩ ị ừ Clostridium difficile) nh ng khống có tác d ng trễn các vi khu n gram ầm hiễấu khí.ư ụ ẩ
Khác v i macrolid, kháng sinh lincosamid có tác d ng tốất trễn m t sốấ ch ng viớ ụ ộ ủ khu n k khí, đ c bi t là B fragilis Thuốấc có tác d ng tẩ ỵ ặ ệ ụ ương đốấi tốất trễn C.perfringens, nh ng có tác d ng khác nhau trễn các ch ng Clostridium spp khác.ư ụ ủ
Cũng khác v i macrolid, kháng sinh nhóm này ch tác d ng yễấu ho c khống cóớ ỉ ụ ặ tác d ng trễn các ch ng vi khu n khống đi n hình nh M pneumoniae hayụ ủ ẩ ể ư
- Hầốp thu : S hầấp thu gi a Lincomycin và Clindamycin rầất trái ngự ữ ược nhau. Trong khi Lincomycin có kh d ng sinh h c đả ụ ọ ường uốấng thầấp, ch 20-30%, thìỉ
Clindamycin l i hoàn toàn ngạ ượ ạc l i, nó được hầấp thu nhanh và có kh d ng sinhả ụ h c đọ ường uốấng cao, lễn t i 90% V y nễn cũng khống có gì khó hi u khi th i gianớ ậ ể ờ đ thuốấc đ t nốầng đ đ nh trong huyễất tể ạ ộ ỉ ương (Tmax) sau khi uốấng cũng có s khácự bi t: Tmaxệ c a Lincomycin là 2-4 gi , trong khi Tmaxủ ờ c a Clindamycin ch là khốngủ ỉ quá 1 gi ờ
- Phần bốố : Nhìn chung, c Lincomycin và Clindamycin đễầu phần bốấ rầất tốất đễấnả các mố và d ch trong c th C hai kháng sinh này phần bốấ tốất đễấn xị ơ ể ả ương, d chị kh p, d ch màng b ng, d ch màng ph i, m t, nh ng phần bốấ rầất kém vào d ch nãoớ ị ụ ị ổ ậ ư ị t y do kh nẵng đi qua hàng rào máu não kém (k c khi màng não b viễm).ủ ả ể ả ị
Chúng qua được hàng rào nhau thai và vào được s a mữ ẹ.
- Chuy n hóaể : Lincomycin và Clindamycin đễầu được chuy n hóa gan.ể ở
- Th i trả ừ : ngỞ ười trưởng thành kh e m nh, th i gian bán h y (t1/2) c aỏ ạ ờ ủ ủ
Lincomycin là 4-6.4 gi , còn Clindamycin là 2-3 gi Bài tiễất thuốấc qua nờ ờ ước ti uể thầấp.
5 S d ng tr li u và liềều dùngử ụ ị ệ
Các kháng sinh nhóm này có tác dụng kìm khuẩn, tác dụng diệt khuẩn chỉ có ở liều cao Các chỉ định của các kháng sinh nhóm này bao gồm các nhiễm trùng do vi khuẩn nhạy cảm gây ra.
Nhiễẵm trùng vùng khoang mi ng và hầầu h ng.ệ ọ
Ch đ nh ngoài nhãn c a Clindamycin: D phòng viễm n i tầm m c,ỉ ị ủ ự ộ ạ nhiễẵm Toxoplasma thầần kinh trung ương, viễm ầm đ oạ do Gardnerella, nhiễẵm trùng Pneumocystis jiroveci (trước đầy là P.carinii).
Ch đ nh mốầ cối c a Clindamycin: B nh Sarcoidosis.ỉ ị ủ ệ
Hầầu hễất các ch đ nh trễn là c a Clindamycin.ỉ ị ở ủ
Khi s d ng thuốấc theo đử ụ ường uốấng, nễn dùng thuốấc cùng th c ẵn.ứ
– Lincomycin IM (tiễm bẵấp): 600 mg mốẵi 12-24 gi ờ
– Lincomycin IV (tĩnh m ch): 600-1000 mg mốẵi 8-12 gi Liễầu tốấi đa: 8 g/ngày.ạ ờ
Hình 2.5 Bi t dệ ược c a Lincomycinủ – Clindamycin:
+ Nhiễẵm trùng k khí n ng: 150-450 mg PO (đỵ ặ ường uốấng) mốẵi 6-8 gi , liễầu tốấi đa:ờ
1.8 g/ngày Nễấu dùng thuốấc theo đường IM ho c IV, liễầu s d ng là 1.2-2.7 g/ngày,ặ ử ụ chia ra mốẵi 6-12 gi , liễầu tốấi đa 4.8 g/ngày.ờ
+ Viễm màng ốấi: 450-900 mg IV mốẵi 8 gi ờ
+ Nhiễẵm trùng ầm đ o: 300 mg PO mốẵi 12 gi Th i gian điễầu tr : 7 ngày.ạ ờ ờ ị
+ D phòng phầẵu thu t: 900 mg PO/IV 1 gi trự ậ ờ ước phầẵu thu t.ậ
+ Nhiễẵm trùng vùng khoang mi ng và hầầu h ng: 150-450 mg PO mốẵi 6 gi , th iệ ọ ờ ờ gian điễầu tr tốấi thi u 7 ngày, liễầu tốấi đa 1.8 g/ngày Nễấu dùng thuốấc theo đị ể ường IV, liễầu s d ng là 600-900 mg mốẵi 8 gi ử ụ ờ
+ B nh viễm vùng ch u: 900 mg mốẵi 8 gi kễất h p v i Gentamicin 2 mg/kg (sau đóệ ậ ờ ợ ớ
1.5 mg/kg) mốẵi 8 gi Sau khi xuầất vi n, tiễấp t c s d ng Doxycycline 100 mg mốẵiờ ệ ụ ử ụ
12 gi B nh có th i gian điễầu tr t ng là 14 ngày.ờ ệ ờ ị ổ
+ M n tr ng cá: Thụ ứ ường s d ng đử ụ ường bối, ch uốấng khi khống đáp ng v iỉ ứ ớ kháng sinh đường bối Clindamycin thường được phốấi h p v i Benzoyl peroxideợ ớ và Erythromycin.
+ D phòng viễm n i tầm m c: 600 mg PO/IV/IM 30-60 phút trự ộ ạ ước khi phầẵu thu t.ậ
+ Nhiễẵm Toxoplasma thầần kinh trung ương: 600 mg IV/PO mốẵi 6 gi Th i gianờ ờ điễầu tr tốấi thi u: 6 tuầần Điễầu tr thị ể ị ường kễất h p Clindamycin v i Pyrimethamineợ ớ ho c Leucovorin.ặ
+ Viễm ầm đ o doạ Gardnerella: 300 mg PO mốẵi 12 gi trong 7 ngày.ờ
+ Nhiễẵm trùng P.jiroveci: Clindamycin 300-450 mg PO (ho c 600-900 mg IV) mốẵi 6-ặ
8 gi kễất h p v i Primaquine, th i gian điễầu tr là 21 ngày.ờ ợ ớ ờ ị
Hình 2.6 Bi t dệ ược c a Clindamycinủ
6 Tác d ng khống mong muốốnụ
Rốấi lo n tiễu hóa: Đau b ng, buốần nốn, nốn, tiễu ch y… Đ c bi t, các khángạ ụ ả ặ ệ sinh nhóm này có liễn quan đễấn t l mẵấc viễm đ i tràng gi m c doỷ ệ ạ ả ạ C.difficile cao h n so v i các kháng sinh khác Đầy cũng là lý do làm h n chễấ s d ng trễn lầmơ ớ ạ ử ụ sàng c a các thuốấc nhóm này.ủ
D ng: Ng a, phát ban, mày đay, viễm da tróc v y, phù m ch, hốầng ban đaị ứ ứ ả ạ d ng, ph n ng ph n v , h i ch ng Stevens-Johnson, ho i t thạ ả ứ ả ệ ộ ứ ạ ử ượng bì nhiễẵm đ c.ộ
T n thổ ương gan: Tẵng bilirubin, AST và phosphatase kiễầm, vàng da.
Rốấi lo n máu và h t o máu: Gi m b ch cầầu trung tính, tẵng b ch cầầu ái toan,ạ ệ ạ ả ạ ạ gi m ti u cầầu, thiễấu máu bầất s n.ả ể ả
T n thổ ương th n: Tẵng ure máu, có protein ni u, thi u ni u, suy th n.ậ ệ ể ệ ậ
Viễm tẵấc tĩnh m ch (thạ ường liễn quan đễấn dùng thuốấc theo đường tĩnh m ch),ạ áp xe vố trùng (thường liễn quan đễấn dùng thuốấc theo đường tiễm bẵấp). Ù tai, chóng m t.ặ
Natri cyclamat: gi m hầấp thu lincomycin và clindamycin.ả
Thuốấc chốấng tiễu ch y ch a kaolin: gi m hầấp thu lincomycin và clindamycin.ả ứ ả
Các kháng sinh macrolid, streptogramin: dùng đốầng th i seẵ gầy ra tác d ng đốấiờ ụ kháng do chúng có chung đích tác d ng.ụ
Thuốấc gi m nhu đ ng ru t (diphenoxylat, loperamid, các opiat): khống dùngả ộ ộ khi b viễm đ i tràng gi m c do chúng làm ch m th i đ c tốấ c aị ạ ả ạ ậ ả ộ ủ difficile.
Phốấi h p v i các thuốấc giãn c nhóm cura (Atracurium, Cisatracurium,ợ ớ ơ
Pancuronium, Rapacuronium, Rocuronium và Vecuronium): Các Lincosamide làm tẵng cường tác d ng giãn c c a các thuốấc này Nễn tránh phốấi h p ki u này.ụ ơ ủ ợ ể
Phốấi h p v i m t sốấ vaccin: Các Lincosamide làm gi m tác d ng c a vaccinợ ớ ộ ả ụ ủ
BCG sốấng, vaccin thương hàn sốấng và vaccin t Cầần tránh phốấi h p nh thễấ này.ả ợ ư
Streptogramin
Đ c đi m chung c a nhóm thuốốc ặ ể ủ
Streptogramin là m t nhómộ kháng sinh nh , đỏ ược s d ng khống ph biễấn trễnử ụ ổ lầm sàng so v i các nhóm kháng sinh khác Hi n t i, các kháng sinh nẵầm trong ớ ệ ạ nhóm kháng sinh này bao gốầm Pristinamycin, Virginiamycin, Mikamycin và
Quinupristin/Dalfopristin (t l 30/70) Trong sốấ này, ch có ỷ ệ ỉ
Quinupristin/Dalfopristin là được s d ng r ng rãi h n c ử ụ ộ ơ ả
Mốẵi m t kháng sinh nh trễn đễầu khống ph i là m t đ n chầất, mà trễn th c tễấ, ộ ư ả ộ ơ ự chúng là s kễất h p c a hai thành phầần A và B C th , Pristinamycin là s kễất h p ự ợ ủ ụ ể ự ợ c a Pristinamycin IIA và Pristinamycin IB, Virginiamycin là s kễất h p c a ủ ự ợ ủ
Virginiamycin M và Virginiamycin S, Mikamycin là s kễất h p c a Mikamycin A và ự ợ ủ
Mikamycin B, còn Quinupristin/Dalfopristin thì hi n nhiễn có hai thành phầần là ể
Dalfopristin (thành phầần A) và Quinupristin (thành phầần B) Trong khi thành phầần
A có cầấu trúc hóa h c là các vòng lactone l n (macrolactone) khống bão hòa đa thì ọ ớ thành phầần B l i là các hexadepsipeptide vòng.ạ
Pristinamycin lầần đầầu tiễn được tìm thầấy trong d ch nuối cầấy c a ch ng x ị ủ ủ ạ khu n Streptomyces pristinaespiralis vào nẵm 1962 Trong khi đó, ch ng x khu n ẩ ủ ạ ẩ s n xuầất ra Virginiamycin là Streptomyces virginiae (1955) và ch ng s n xuầất ra ả ủ ả
Mikamycin là Streptomyces mitakaensis (1956) Vào th p niễn 50 c a thễấ k trậ ủ ỷ ước, các kháng sinh Streptogramin có nguốần gốấc t nhiễn này đã đự ược đ a vào s d ng ư ử ụ trong điễầu tr t i chầu Âu Khống giốấng nh các kháng sinh trễn đễầu có nguốần gốấc ị ạ ư t nhiễn, Quinupristin/Dalfopristin là kháng sinh nhóm Streptogramin bán t ng ự ổ h p, có th s d ng theo đợ ể ử ụ ường tiễm, đượ ức ng d ng trễn lầm sàng t nẵm 1999.ụ ừ
Tính đễấn th i đi m hi n t i, ch có Quinupristin/Dalfopristin là còn đờ ể ệ ạ ỉ ược s ử d ng trễn ngụ ười, các kháng sinh khác trong cùng nhóm ch đỉ ược phép s d ng ử ụ trễn đ ng v t Do v y, bài viễất này seẵ t p trung ch yễấu vào ộ ậ ậ ậ ủ
Nh đã nói, mốẵi Streptogramin bao gốầm hai thành phầần A và B.ư
Hình 3.1 Cầấu trúc hóa h c c a Quinupristin và Dalfopristinọ ủ
2 C chềố tác d ng và c chềố đềề kháng c a vi khu nơ ụ ơ ủ ẩ
Kháng sinh nhóm Streptogramin là các chất phát huy tác dụng diệt khuẩn thông qua quá trình ức chế tổng hợp protein Các kháng sinh này ức chế một thành phần quan trọng của vi khuẩn chịu trách nhiệm tham gia vào quá trình tổng hợp protein, đó là tiểu đơn vị ribosome 50S, một thành phần của ribosome 70S của vi khuẩn Streptogramin A và Streptogramin B tác động bằng cách ức chế quá trình dịch mã trên ribosome, ngăn cản vi khuẩn tổng hợp protein.
Streptogramin B là khống giốấng nhau, m c dù cùng c chễấ ti u đ n v ribosome ặ ứ ể ơ ị
50S c a vi khu n, nh ng chúng l i liễn kễất v i ti u phầần này hai v trí khác nhau.ủ ẩ ư ạ ớ ể ở ị Điễầu này t o ra tác d ng hi p đốầng khi phốấi h p hai lo i kháng sinh này v i nhau.ạ ụ ệ ợ ạ ớ
V trí gẵấn v i ti u đ n v ribosome 50S c a vi khu n c a Streptogramin A là ị ớ ể ơ ị ủ ẩ ủ rARN 23S, đốầng th i nó còn c chễấ luốn c peptidyl transferase Còn v trí gẵấn c a ờ ứ ả ị ủ
Streptogramin B thì l i tạ ương t nh các kháng sinh nhóm Macrolide và ự ư
Lincosamide là một trong ba loại kháng sinh phổ biến (cùng với Macrolide và Streptogramin B) dễ gây kháng thuốc ở vi khuẩn Khi vi khuẩn phát triển cơ chế đề kháng với bất kỳ loại nào trong ba loại này, thông thường nó sẽ kháng luôn với hai loại còn lại do cùng chung cơ chế tác động.
Thay đ i đích tác d ng c a kháng sinh: Thay đ i cầấu trúc c a ti u đ n v ổ ụ ủ ổ ủ ể ơ ị ribosome 50S có th làm gi m ái l c gẵấn c a phần t kháng sinh v i ti u đ n v ể ả ự ủ ử ớ ể ơ ị này và t đó gầy ra kháng thuốấc M t sốấ cách mà vi khu n có th th c hi n đ thayừ ộ ẩ ể ự ệ ể đ i cầấu trúc ti u phầần 50S bao gốầm methyl hóa ribosome nh m t enzyme có tễn làổ ể ờ ộ methylase, đ t biễấn thay đ i m t sốấ base nit nẵầm v trí liễn kễất v i kháng sinh, ộ ổ ộ ơ ở ị ớ ho c đ t biễấn thay đ i cầấu trúc c a protein ribosome có liễn quan đễấn v trí gẵấn ặ ộ ổ ủ ị kháng sinh (ví d : đ t biễấn protein ribosome L22 phễấ cầầu [Streptococcus ụ ộ ở pneumoniae] dầẵn đễấn đễầ kháng v i các Streptogramin B).ớ
C chễấ đễầ kháng theo ki u methyl hóa ribosome là ki u c chễấ hay g p nhầất ơ ể ể ơ ặ
Nh ng vi khu n nào có c chễấ đ t biễấn theo ki u này thữ ẩ ơ ộ ể ường kháng v i khống ch ớ ỉ
Streptogramin (ch yễấu là Streptogramin B) mà còn đễầ kháng v i c Macrolide và ủ ớ ả
Lincosamide Nh ng vi khu n này đữ ẩ ược g i là mang ki u hình MLSB.ọ ể
S n xuầất enzyme bầất ho t kháng sinh: Các Streptogramin A thả ạ ường b bầất ho t ị ạ b i m t lo i enzyme do vi khu n tiễất ra có tễn là acetyltransferase t cầầu, các ở ộ ạ ẩ Ở ụ nhà khoa h c đã phát hi n ra các gen quy đ nh t ng h p acetyltransferase là ọ ệ ị ổ ợ vat(A), vat(B) và vat(C) Chúng được bi u hi n trễn plasmid c a vi khu n Tể ệ ủ ẩ ương t , trễn E.faecium, gen vat(D) (tễn g i cũ: satA), vat(E) (tễn g i cũ: satG) và vat(H) ự ọ ọ
Gen vat(D) được tìm thấy trên plasmid cũng quy định tính kháng thuốc tương tự các gen vat(A), vat(B) và vat(C) Gen vat(F) được phát hiện trong ADN nhiễm sắc thể của Yersinia enterocolitica.
Khống ch có Streptogramin A, mà Streptogramin B cũng b phá h y b i enzyme.ỉ ị ủ ở
Các nhà khoa học đã phát hiện ra hai gen vgb(A) và vgb(B) (nằm trên plasmid) trong cụm gen mã hóa cho các hydrolase thủy phân vòng lactone của một số Streptogramin B Đặc biệt, plasmid mang tên pIP1714 (được phân lập từ vi khuẩn Staphylococcus cohnii) không chỉ mang vgb(B) quy định khả năng kháng Streptogramin B, mà còn mang cả vat(C) quy định khả năng kháng Vancomycin.
Ph tác d ng ổ ụ
Ph tác d ng c a các kháng sinh nhóm Streptogramin ch t p trung trễn các vi ổ ụ ủ ỉ ậ khu n gram dẩ ương là ch yễấu, các vi khu n gram ầm đa phầần đễầ kháng v i kháng ủ ẩ ớ sinh nhóm này do các phần t kháng sinh gầần nh khống th thầấm qua đử ư ể ược màng tễấ bào vi khu n gram ầm.ẩ
Các kháng sinh nhóm này đễầu có ph tác d ng tốất trễn t cầầu Staphylococci ổ ụ ụ Đ c bi t, Quinupristin/Dalfopristin còn có ph tác d ng tốất trễn m t sốấ ch ng t ặ ệ ổ ụ ộ ủ ụ cầầu kháng thuốấc, nh MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: T cầầu ư ụ vàng kháng Methicillin) và Enterococcus faecium đa kháng (bao gốầm c các ch ng ả ủ đã kháng c Vancomycin và Linezolid) Tuy nhiễn do giá thành khống hễầ r , ả ẻ
Quinupristin/Dalfopristin thường ch đỉ ược s d ng khi khống có kháng sinh nào ử ụ tốất h n.ơ
- Hầốp thu : Nốầng đ đ nh trong huyễất tộ ỉ ương c a Quinupristin và các chầất ủ chuy n húa là 3.2 àg/mL, cũn Dalfopristin và chầất chuy n húa là 7.96 àg/mL Di n ể ể ệ tích dướ ười đ ng cong (AUC: Area Under the Curve) c a Quinupristin và các chầất ủ chuy n húa là 7.2 àg.h/mL, cũn c a Dalfopristin và chầất chuy n húa là 10.57 ể ủ ể àg.h/mL.
- Phần bốố : Th tích phần bốấ (Vd) c a Quinupristin là 0.45 L/kg, còn c a ể ủ ủ
Dalfopristin là 0.24 L/kg Liễn kễất v i protein huyễất tớ ương c a c hai thuốấc khống ủ ả nhiễầu (11% v i Quinupristin và 26% v i Dalfopristin).ớ ớ
- Chuy n hóaể : T i gan, Quinupristin đạ ược liễn h p v i glutathione và cystein ợ ớ
Còn Dalfopristin thì khống được liễn h p, mà b th y phần.ợ ị ủ
- Th i trả ừ : Th i gian bán h y (t1/2) c a Quinupristin là 0.85 gi , còn c a ờ ủ ủ ờ ủ
Dalfopristin là 0.7 gi Th i gian bán h y c a các chầất chuy n hóa tờ ờ ủ ủ ể ương ng là 3 ứ gi và 1 gi Đ thanh th i c a hai thuốấc là tờ ờ ộ ả ủ ương t nhau, kho ng 0.72 L/h/kg ự ả
Bài xuầất thuốấc ch yễấu là qua phần (75-77%) và m t phầần nh qua nủ ộ ỏ ước ti u (15-ể
5 S d ng tr li u và liềều dùngử ụ ị ệ
Hình 3.2 Kháng sinh ch a Quinupristin/Dalfopristinứ
Các kháng sinh nhóm này có tác d ng kìm khu n do c chễấ t ng h p protein ụ ẩ ứ ổ ợ c a vi khu n, t đó t o điễầu ki n cho h miễẵn d ch c a c th tiễu di t vi khu n ủ ẩ ừ ạ ệ ệ ị ủ ơ ể ệ ẩ
Tuy nhiễn, tác d ng di t khu n đụ ệ ẩ ược quan sát thầấy trễn MSSA (Methicillin-
Susceptible Staphylococcus aureus: T cầầu vàng nh y c m v i Methicillin) và ụ ạ ả ớ
Các ch đ nh trễn ngỉ ị ườ ủi c a Quinupristin/Dalfopristin bao gốầm:
Nhiễẵm trùng da và cầấu trúc da do MSSA ho c S.pyogenes.ặ
Nhiễẵm trùng huyễất do MRSA (Ch đ nh ngoài nhãn).ỉ ị
Nhiễẵm trùng huyễất liễn quan đễấn đ t catheter n i m ch do t cầầu kháng ặ ộ ạ ụ
Methicillin có coagulase ầm tính ho c E.faecium kháng Vancomycin ho c ặ ặ
Ampicillin (Ch đ nh ngoài nhãn)ỉ ị
Quinupristin/Dalfopristin được dùng theo đường tiễm, bi t dệ ược được bào chễấ v i t l Quinupristin/Dalfopristin = 30/70, ốấng 500 mg (Quinupristin/Dalfopristin ớ ỷ ệ
Nhiễẵm trùng da và cầấu trúc da do MSSA ho c Streptococcus pyogenes: 7.5 ặ mg/kg IV (tĩnh m ch) mốẵi 12 gi Th i gian điễầu tr tốấi thi u là 7 ngày.ạ ờ ờ ị ể
Nhiễẵm trùng huyễất do MRSA: 7.5 mg/kg IV mốẵi 8 gi ờ
Nhiễẵm trùng huyễất liễn quan đễấn đ t catheter n i m ch do t cầầu kháng ặ ộ ạ ụ
Methicillin có coagulase ầm tính ho c E.faecium kháng Vancomycin ho c ặ ặ
Ampicillin: 7.5 mg/kg IV mốẵi 8 gi ờ
6 Tác d ng khống mong muốốnụ
Các tác d ng khống mong muốấn hay g p nhầất v i Quinupristin/Dalfopristin là: ụ ặ ớ
Phù c c b , ph n ng đụ ộ ả ứ ường truyễần, đau, viễm t i chốẵ và tẵng bilirubin máu Các ạ tác d ng khống mong muốấn ít g p h n bao gốầm:ụ ặ ơ
Rốấi lo n tiễu hóa: Buốần nốn và nốn, tiễu ch y.ạ ả
Rốấi lo n c – xạ ơ ương – kh p: Đau kh p, đau c , tẵng CPK (creatine ớ ớ ơ phosphokinase).
Rốấi lo n h t o máu: Thiễấu máu.ạ ệ ạ
Rốấi lo n da và mố dạ ưới da: Phát ban, ng a.ứ
Rốấi lo n gan – m t: Tẵng GGT (gamma-glutamyltransferase).ạ ậ
Quá mầẵn c m v i các Streptogramin ho c bầất c thành phầần nào c a thuốấc.ả ớ ặ ứ ủ
Tương tác thuốấc c a kháng sinh nhóm Streptograminủ
Phốấi h p v i các thuốấc đợ ớ ược chuy n hóa nhiễầu qua CYP3A4 (Amiodarone và đ c ể ặ bi t là các thuốấc c chễấ tyrosine kinase [thệ ứ ường có đuối “inib” trong tễn g i]): ọ
Th n tr ng do Quinupristin/Dalfopristin c chễấ CYP3A4, có th làm tẵng nốầng đ ậ ọ ứ ể ộ các thuốấc dùng cùng, có nguy c g p ph i đ c tính Tránh phốấi h p này.ơ ặ ả ộ ợ
Phốấi h p v i các thuốấc có kh nẵng gầy kéo dài kho ng QTC trễn đi n tầm đốầ ợ ớ ả ả ệ
(ECG) (đ c bi t là các kháng sinh nhóm Macrolide): Nguy c kéo dài kho ng QTC ặ ệ ơ ả tẵng lễn Tránh phốấi h p này.ợ
Phốấi h p v i các vaccin thợ ớ ương hàn sốấng, vaccin BCG sốấng và vaccin t : Làm ả gi m tác d ng c a vaccin Tránh phốấi h p này.ả ụ ủ ợ
Oxazolidinones
S d ng tr liềều và liềều dùng ử ụ ị
Tác d ng - Ch đ nhụ ỉ ị Điễầu tr các b nh nhiễẵm trùng da ph c t p do S kháng methicillin (MRSA), viễmị ệ ứ ạ ph i b nh vi n do MRSA, đốầng th i vi khu n huyễất liễn quan đễấn kháng ổ ệ ệ ờ ẩ vancomycin.
Enterococcus faecium và vi khu n huyễất đốầng th i liễn quan đễấn viễm ph i mẵấc ẩ ờ ổ ph i t i c ng đốầng do S pneumoniae kháng penicillin.ả ạ ộ
B nh nhiễẵm trùng nh vi khu n huyễất, viễm n i tầm m c, nhiễẵm trùng liễn ệ ư ẩ ộ ạ quan đễấn đường truyễần, nhiễẵm trùng trong b ng, nhiễẵm trùng da ph c t p và ổ ụ ứ ạ viễm t y xủ ương Nh ng b nh nhiễẵm trùng này là do vi khu n Gram dữ ệ ẩ ương bao gốầm c MRSAả
Cách dùng và liềều dùng
Th i gian điễầu tr ph thu c vào tác nhần gầy b nh, v trí và m c đ nghiễm ờ ị ụ ộ ệ ị ứ ộ tr ng c a nhiễẵm trùng, và vào đáp ng lầm sàng c a b nh nhần Th i gian điễầu trọ ủ ứ ủ ệ ờ ị tốấi đa là 28 ngày Ch a xác đ nh đư ị ược tính an toàn và hi u qu c a linezolid khi ệ ả ủ dùng dài h n 28 ngày Khống cầần tẵng liễầu ho c th i gian điễầu tr đốấi v i các b nh ơ ặ ờ ị ớ ệ nhiễẵm trùng liễn quan đễấn nhiễẵm trùng máu đốầng th i.ờ
Viễm ph i b nh vi n, viễm ph i c ng đốầng, nhiễẵm khu n da và mố mễầm biễấn ổ ệ ệ ổ ộ ẩ ch ng: 600 mg x 2 lầần/ngày trong 10-14 ngày liễn tiễấp.Nhiễẵm khu n do ứ ẩ
Enterococcus faecium đễầ kháng v i vancomycin là 600 mg x 2 lầần/ngày trong 14-28ớ ngày.
Nhiễẵm khu n h thầần kinh trung ẩ ệ ương do MRSA: 600 mg mốẵi 12 gi ờ
Khống có đ d li u vễầ tính an toàn và hi u qu c a linezolid tr em và thanhủ ữ ệ ệ ả ủ ở ẻ thiễấu niễn (
