Báo Cáo Tình Huống Lâm Sàng Người Bệnh Cao Tuổi.pdf

Bac si Đôi với bệnh nhân: - Hỏi bệnh sử: triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, tiền căn, và thăm khám lâm sàng - Đưa ra chân đoán sơ bộ va dé nghị các cận lâm sàng cần thiết đề đư

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Bo Mon Giao Duc Lién Nganh

FDSCINE AND PHA:

Bao cao TINH HUONG LAM SANG:

NGUOI BENH CAO TUOI

Nhom 23 — Dot 2

aC pa INTERPROFESSIONAL EDUCATION

DANH SACH THANH VIEN

1 111200070 Cao Ngọc Diệp Y20 cndIep.y20(2ump.edu.vn

2 111200409 Huỳnh Nguyễn Bảo Vinh | Y20 hnbvinh.y202ump.edu.vn

5 511206344 | Huỳnh Uyến Nhi D20 hunhi.d20@ump.edu.vn

6 511206482 Tra Minh Thong D20 tmthong.d20@ump.edu.vn

7 511206318 Nguyễn Thanh Ngoc D20 ntngoc.d20@ump.edu.vn

10 | 611218109 | Huỳnh Thị Trà My DD21 | h#my.dd21@ump.edu.vn

I TINH HUONG NGUOI BENH CAO TUOL

BOI CANH LAM SANG

1 Dia điểm: Nhóm liên ngành gặp một người bệnh mới nhập viện để xác định vấn đề và lập kế hoạch điều trị cho người bệnh tại khoa Lão

2 Bệnh án: Hành chính: Người bệnh nữ tên L.K.M, 76 tuổi được người nhà đưa đến bệnh viện N vi sung, dau 6 2 vai va tay trai 3 ngày

Bệnh sử: cách 3 ngày, người bệnh thấy vai và tay trái sưng, đau nên ra nhà thuốc gần nhà mua thuốc uống (không nhớ tên thuốc) Sau khi uống thuốc, người bệnh bị ngứa, gãi nhiều, vết thương chảy dịch nên đến bệnh viện N Thỉnh thoảng người bệnh có đau răng hàm bên phải nhưng không đi khám, cũng chưa uống thuốc điều trị gì

Tiền sử bệnh: THA, ĐTĐ (đang dùng thuốc điều trị nhưng không nhớ là thuốc gì), thủng

dạ dày đã mồ can thiệp cách đây 4 tháng Tiền sử đị ứng: Alaxan (phù) Khám lâm sàng:

e Cao 167 cm, nặng 55,6 kg (cân nặng ôn định bình thường là 56 kg) e Sinh hiệu:

mach [10 1an/phit, HA 110/70 mmH§g, thở 18 lần/phút, thân nhiệt 39°C, SpO;

96%

e _ Bệnh tỉnh, không sốt, niêm hồng

e Tim đều, phôi không rale, bụng mềm

e_ 2 vai và cánh tay trái sưng, lở, rỉ dịch

e Kham trong miệng thấy răng 16 lung lay nhiều và đau từ cả tuần nay nhưng người bệnh chưa điều trị Cận lâm sàng:

WBC 11,3 k/uL (4,0 — 10,0)

NEU 64,2% (40,0 — 77,0)

Hb 116 g/dL (Nam 140 - 160).- Glucose doi 4,34 mmol/L (3,9 — 6,1).- HbAlc 5.4%

Cholesterol 4,53 mmol/L (3,9 — 5,2)

LDL-C 3,05 mmol/L (<= 3,4)

HDL-C 1,09 mmol/L (>= 0,9)

CRP 9,74 mg/L (0 — 5)

Creatinin 78,4 umol/L (62 — 106)

lon đồ trong giới hạn bình thường

Men gan không tăng

TPTNT: Glucose 14 mmol/L (< 1,7); pH 6,5 (4,8 — 7,5); SG 1,019 (1,000 — 1,025); bạch cau, nitrit va keton 4m tinh

Người bệnh được lây mẫu dịch mủ ở cánh tay (T) gửi phòng vi sinh

Chấn đoán: Viêm mô tế bào vai — cánh tay (T) / Tăng huyết áp — Đái tháo đường típ 2 - Viêm nha chu rang 16

Thuốc sử dụng tại bệnh viện:

Ceftriaxon Stragen 2g 1 lo + NaCl 0,9% 100 mL 1 lo TTM XX giot/phut

Lotufast 60 mg | vién x 2 (uống, sáng — chiéu)

Tozinax 70 mg 2 viên x 2 (uống, sang — chiéu)

Vinsolon l6 mg I viên (uống, sáng sau ăn no).- Agitec-F 4 mg l viên (uống, tối)

- Pantoprazole 40 mg | vién (uéng truéc an sang 30 phit)

- Eosin 2% 1 lo thoa vết trượt bên cánh tay (T) ngày 2 lần (S-C)

- _ Thuốc tím I bịch pha loãng 1/10000 à màu hồng nhạt (tắm).- Ceradan | tube thoa

da bên cánh tay (T) (tối) I BÁO CÁO NHÓM

1 Nhu cầu điều trị của bệnh nhân

e_ Giải quyết tình trạng bệnh cấp tính hiện tại của người bệnh (2 vai và cánh tay trái

sưng, lở, rỉ dịch, ngứa)

® Kiếm soát các bệnh lý mạn tính hiện có (THA, ĐTĐ) theo hướng cá thé hóa, phù hợp

với điều kiện kinh tế, nhu cầu, mong muốn của người bệnh

e_ Tầm soát tông quát các vấn đề hiện tại của người bệnh và dự phòng các vấn đề có

xảy ra trong tương lai (ngứa, lãng tai )

e Đảm bảo người bệnh được khỏe mạnh đúng nghĩa khi xuất viện về cả thê chất và tính thân

e Hướng dẫn, giáo dục người bệnh đúng cách để tự nâng cao sức khỏe sau khi xuất

viện (sử dụng thuốc đúng cách, khám sức khỏe tổng quát dinh ky, theo déi các bệnh

lý mạn tính hiện có của người bệnh, phòng ngừa các bệnh lý thường xảy ra người lớn tudi, )

2 Vai trò của từng chuyên ngành và phối hợp liên ngành

Chuyên ngành | Vai trò và trách nhiệm Phối hợp liên ngành

Bac si

Đôi với bệnh nhân:

- Hỏi bệnh sử: triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, tiền căn, và thăm khám lâm sàng

- Đưa ra chân đoán sơ bộ va dé nghị các cận lâm sàng cần thiết đề đưa ra được chân đoán xác định

- Xây dựng phác đỗ điều trị phù hợp

cho bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà tỉnh trạng bệnh của bệnh nhân: nguyên

nhân, diễn tiến, cách điều trị, khả nang héi

phục, các nguy cơ, biến chứng có thể có đề bệnh nhân nắm rõ và có quyền đưa ra quyết định có lợi nhất cho bệnh nhân

a Doi voi Duc si:

- Phối hợp, trao đổi với Dược si dé

kê đơn thuốc hợp lý, liều lượng có phù hợp, cách sử dụng, chỉ định và chống chỉ định, tác dụng phụ, tương tác thuốc trong

toa dé dam bảo an toàn cho bệnh nhân khi

dùng thuốc

- Thông qua Dược sĩ dé nắm các phản ứng có hại, cũng như tương tác khi phối hợp thuốc đê đảm bảo không gây hại cho bệnh nhân

- Cùng hợp tác để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc đúng cách: đúng liễu, đúng thời gian, các lưu ý khi dùng thuốc, theo dõi đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc, các triệu chứng mới phát sinh sau sử dụng thuốc liên quan đến tác dụng ngoại ý của thuốc trên bệnh nhân

b Đối với Điều dưỡng:

- H6 trợ điều dưỡng trong việc giải đáp những thắc mặc về các vân đê về y lệnh tiên hành trên người bệnh, các xét nghiệm

cận lâm sàng, toa thuốc, các giấy tờ liên quan

- Hợp tác với Điều dưỡng: nếu điều đưỡng

ghi nhận sinh hiệu bất thường hoặc tỉnh

trang bat thường do bệnh nhân than phiền,

do bệnh nhân dùng thuốc phải thông báo nhanh chóng cho bác sĩ để xử trí kịp thời

c Đối với Bác sĩ Răng - Hàm - Mặt: -

Phối hợp với bác sĩ Răng - Hàm - Mặt

trong việc theo dõi tình trạng sức khỏe răng miệng trên bệnh nhân Đặc biệt trong trường hợp này bệnh nhân lớn tuôi nên có nhiều nguy cơ về chăm sóc răng miệng, ngoài ra bệnh nhân còn có tỉnh trạng răng

số 16 đau, lung lay

- Nếu cần phẫu thuật liên quan đến răng miệng, bác sĩ cân thảo luận với bác sĩ răng-hàm-mặt đề thay đổi thuốc,, phác đồ dieu trị không ảnh hưởng đến cuộc phâu thuật

Dược sĩ Đôi với bệnh nhân:

- Dược sĩ sẽ xem xét các vấn đề từng thuốc trong đơn: chỉ định, liều, cách đùng, tương tác thuốc, tác dụng không mong muốn Sau đó dựa trên lợi ích và nguy cơ để xem xét tiếp tục sử dụng hay thay thế thuốc khác Đồng thời xem xét về giá thành của từng loại

thuốc đề đảm bảo giảm chỉ phí điều trị

cho bệnh nhân

- Hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân sử dụng hợp lý và hiệu quả những loại thuốc không dùng đường tiêm như:

+ Vinsolon l6 mg: uống mỗi ngày l viên vao budi sáng, sau khi ăn no

+ Pantoprazole 40 mg: uống mỗi ngày

1 viên trước khi ăn sáng 30 phút

+ Eosin 2%: thoa lên vết thương bên cánh tay trái ngày 2 lần sáng — chiéu

+ Lotufast 60 mg: u6ng Ï viên x 2 (sáng 3 chiêu)

+ TozInax 70 mg: uông 2 viên x 2 (sáng + chiều)

+ Agitec-F 4 mg: uống l viên vào buổi tối

a Đôi với Bác sĩ:

- Tham gia phân tích sử dụng thuốc (bình ca lâm sảng) khi người bệnh sử dụng nhiều thuốc phức tạp Xem xét tác dụng của các thuốc nếu tác đụng không

rõ ràng không ding dé giảm nguy cơ tương tác thuốc, giảm số lượng thuốc mà

bệnh nhân phải uống, giảm chi phí điều

tri

- Tiép nhận đơn thuốc từ Bác sĩ, Dược sĩ xem xét các vấn đề về từng thuốc trong đơn thuốc như: Chỉ định, liều dùng, cách dùng, tương tác thuốc, tác dụng không mong muốn Sau đó dựa trên lợi ích và nguy cơ của bệnh nhân để xem xét là tiếp tục sử dụng hay thay thế một thuốc khác

+ Thuốc tím: pha lg thuốc tim cho 10 lít nước âm, khuấy đều đề thuốc tan hết trong nước, cho đến khi nước chuyên sang màu hồng cánh sen Người bệnh tắm trước với nước âm và sau đó mới ngâm tắm với dung dịch thuốc tím vừa pha Chỉ ngâm tắm trong khoảng từ l5 đến 20 phút Nhớ lau khô cơ thể và mặc quân áo sạch Chú ý thời gian ngâm tắm cho người

lớn tuổi không quá lâu

+Ceradan: thoa lên da bên cánh tay trái, hiệu quả tốt nhất là dùng sau khi tắm - Dược sĩ còn đánh giá tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân và các vẫn đề liên quan đến thuốc

- Có thê trò chuyện với bệnh nhân đề ôn

định tỉnh trạng tâm lý cho bệnh nhân, đưa

ra những lời khuyên về lôi sông lành mạnh, che độ ăn uông, sinh hoạt sau khi xuất viện đề đạt ket qua mong muon va giải đáp những thăc mặc của bệnh nhân về

thuốc bệnh nhân đang sử dụng

- Tham gia theo dõi, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc, phản ứng có hại của thuốc b Đối với Điều dưỡng:

- Hướng dẫn điều đưỡng sử dụng thuốc đúng cách cho bệnh nhân nhằm tránh xảy ra các tương tác, tương ky và giúp bệnh nhân đạt được hiệu quả điều trị

tối ưu nhất

+ Đối với Ceftriaxon Stragen 2g I lọ +

NaCl 0,9% 100 mL tiêm truyền tĩnh mạch chậm (ít nhất 30 phút)

- Hướng dẫn cho Điều dưỡng cách

xử trí khi quá liều và ngộ độc

- Tham gia chăm sóc, theo dõi, đánh giá và ghi nhận tình trạng sau dùng thuốc

của bệnh nhân đề phát hiện và xử trí các

tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc - Củng nhau hỗ trợ tính thần cho

bệnh nhân và ôn định tâm lý bệnh nhân

trong suốt quá trình điều trị

c Đối với Bác sĩ Răng - Hàm - Mặt: -

Tham gia tư vấn sử dụng thuốc hợp lý, dự phòng nha khoa

- Dùng thuốc lưu ý kiếm soát đường huyết

ở mức cho phép, theo sát phát đỗ điều tri

Điều dưỡng

Đôi với bệnh nhân:

- Đánh giá tình trạng ngửa, tỉnh trạng chảy dịch của các vết thương

- Đo sinh hiệu, theo đõi sinh hiệu hằng ngày, chú ý huyết áp, đường huyết

(bệnh nhân có tiền sử THA và ĐTĐ)

- Thực hiện thuốc theo y lệnh, theo dõi tỉnh trạng bệnh nhân trước, trong và sau khi đùng thuốc, nếu phát hiện bất thường phải báo ngay cho bác sĩ

- Đánh giá và theo dõi tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ về

bệnh: nguyên nhân, tình trạng bệnh, khả nang héi phục, dự phòng biến chứng

a Đôi với Bác sĩ:

- Phối hợp với bác sĩ chăm sóc bệnh

nhân được tốt hơn, điều dưỡng hỗ trợ bác

sĩ hướng dẫn người nhà cách chăm sóc bệnh nhân

- Hỗ trợ bác sĩ theo dõi tình trạng của bệnh nhân, báo cáo kịp thời những dấu hiệu bất thường của bệnh nhân cho bác sĩ điều trị - Nhận các y lệnh thuốc của bác sĩ và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc đúng liều lượng, đúng thời điểm

- Bac sĩ hỗ trợ điều dưỡng trong việc giải đáp những thắc mắc về các vấn đề về

y lệnh tiên hành trên người bệnh, các xét nghiệm cận lâm sảng, toa thuốc, các giấy

tờ liên quan

- Lắng nghe những lo âu của bệnh

nhân về bệnh và động viên bệnh nhân, khuyến khích bệnh nhân có những thói

quen lành mạnh đề giảm lo lắng

- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà cách chăm sóc vết thương đề tránh dẫn đến tình trạng nhiễm trùng

- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà

sử dụng thuốc đúng cách, đúng đường dùng, đúng liều theo kê toa của bác sĩ

- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà chăm sóc tại nhà đúng cách, tuân thủ điều trị, nếu phát hiện bất thường phải đến ngay trạm y tế gần nhất đề được thăm khám

- Thanh lap ké hoach Diéu dưỡng cho bệnh nhân về chăm sóc bệnh nhân

b Đối với Dược sĩ:

- Nhận thuốc từ khoa Dược, sau đó kiểm tra và đối chiêu xem có sai sót hay không, phản hồi ngay cho Dược sĩ khi có sai sót - Phối hợp với Dược sĩ, hướng dẫn người bệnh cách sử dụng thuốc, thời gian, liều lượng cũng như các tác dụng phụ của thuốc, giải thích cho người bệnh những hậu quả của việc tự ý mua và sử dụng thuốc

- Theo dõi và cùng nhau trao đổi đánh giá tỉnh trạng người bệnh trước và sau khi thực hiện thuốc, hạn chế các tác dụng phụ không mong muốn của thuốc

c Đối với Bác sĩ Rang - Ham - Mat: -

Hỗ trợ và trao đổi với Bác sĩ Răng Hàm

Mặt về tình trạng vệ sinh răng miệng của

người bệnh, thói quen ăn uống, sinh hoạt ảnh hưởng đến tình trạng răng miệng (như không đánh răng, đánh răng không kỹ, hay ngủ nghiền răng ), các dấu hiệu bat thường nếu có ở người bệnh (như răng bị sâu, tụt nướu, nướu bị sưng đỏ hay tốn thương )

- Trao đồi về việc thực hiện cận lâm sảng ( chụp X-quang) hay các xét nghiệm ( xét nghiệm v1 sinh)

- Hướng dẫn và giúp đỡ người bệnh thực hiện quy trình vệ sinh răng miệng đúng cách Trong trường hợp người bệnh

có tình trạng đau hay hạn chế vận động do

có vết thương thì có thé hé tro người bệnh

vệ sinh răng miệng

- Theo đõi và trao đổi với Bác sĩ Răng Hàm Mặt về tình trạng răng miệng của người bệnh sau khi có các can thiệp

Bac si Rang -

Ham - Mat Đôi với bệnh nhân: - Hỏi bệnh sử toàn thân

- Hỏi bệnh sử răng miệng: tỉnh trạng nha chu, nội nha, các bệnh lý liên quan đên

- Thông báo với bác sĩ đang điều trị bệnh toàn thân về tình trạng bệnh nha chu của bệnh nhân đề bác sĩ kiểm tra và điều trị

khớp thái đương hàm, các phục hồi trong miệng bệnh nhân

- Hỏi về thói quen chăm sóc răng miệng: cách vệ sinh răng miệng: sở thích

về thức ăn, đồ uống: thói quen kiểm tra răng miệng định ky

- Hoi lién quan dén R16:

+ Các câu hỏi liên quan đến việc đau răng

16 (đau như thế nào, đau lâu chưa, đau xuất hiện khi nào, )

+ Đã từng thực hiện điều trị nào trên răng

16 chưa?

- Xác định các yếu tổ nguy cơ VNC:

Tuổi Dai thao duong (DTD)

Có/ Không hút thuốc

Máng bám, CRTN, CRDN

- Tiến hành thăm khám RI6 đang có

tình trạng VNC, xác định giai đoạn, mức

độ tiến triển của bệnh

- Chup phim (toan canh, quanh chop): dé danh gia tinh trạng nha chu và các răng trong miệng, đặc biệt lưu ý răng

16 - Tư van thông tin cho người bệnh

- Tiến hành lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân

bệnh ổn định trước khi bác sĩ Răng Hàm Mặt can thiệp

- Bác sĩ Răng Hàm Mặt và bác sĩ sẽ

phối hợp điều trị bệnh nha chu và các bệnh toàn thân như ĐTĐ, THA Việc điều trị sẽ

giúp kiểm soát tình trạng nha chu và bệnh toàn thân của bệnh nhân về mức ổn định

- Nếu cần phẫu thuật cho việc điều trị liên quan đến răng miệng cần cân nhắc với bác

sĩ để thay đổi thuốc điều trị không ảnh hưởng đến việc phẫu thuật b Đối với Dược sĩ:

- Phối hợp với Dược sĩ để đưa ra quyết định điều trị phù hợp bằng thuốc cho tỉnh trạng viêm nha chu của bệnh nhân nếu có thê: loại thuốc, liều lượng, kế hoạch thời gian điều trị cho bệnh nhân

- Phối hợp dé cập nhật các loại thuốc mới nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhân

c Đối với Điều dưỡng:

- Bác sĩ Răng Hàm Mặt sẽ phối hợp với bác sĩ đưa ra các giải pháp điều trị phù hợp với tình trạng viêm nha chu của bệnh nhân sau đó sẽ cùng với Điều đưỡng điều trị theo phác đồ, theo dõi diễn tiến bệnh cùng với việc tư vẫn chăm sóc sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân

- Cap nhat tình hình và đáp ứng của bệnh nhân đề có các hướng xử lý kịp thời