khám chi trên và chi dưới khám cơ quan vận động bs ck2 kiều quốc hiên

Trang 1 KHÁM CƠ QUAN VẬN ĐỘNGBS CK2 KIỀU QUỐC HIÊNI.Đại cương.Cơ quan vận động được hiểu gồm cột sống, tứ chi Trong bài này gới thiệu chung về khám chuyên nghành chấn thương chỉnh hình g

KHÁM CƠ QUAN VẬN ĐỘNG

BS CK2 KIỀU QUỐC HIÊN

I Đại cương.

Cơ quan vận động được hiểu gồm cột sống, tứ chi

Trong bài này gới thiệu chung về khám chuyên nghành chấn thương chỉnh hình gồm: chi trên và chi dưới

Chi trên bao gồm từ xương bả vai đến đầu các ngón tay

Chi dưới bao gồm từ khung chậu đến các ngón chân

Cùng với sự phát triển chung của khoa học kỹ thuật, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình rất phát triển và được chia ra nhiều chuyên khoa sâu khác nhau như: chuyên khoa phẫu thuật cột sống, phẫu thuật nội soi và y học thể thao, phẫu thuật khớp, phẫu thuật bàn tay, cổ bàn chân, chỉnh hình nhi… với mỗi chuyên khoa sâu cần có phương pháp khám chi tiết và các cách phát hiện triệu chứng chuyên sâu của chuyên khoa Giới hạn trong bài này chỉ nêu nguyên tắc chung khám cơ quan vận động chi nhằm mục tiêu sau

Hiểu và thực hành được cách khám chung cho chi trên và chi dưới Phát hiện được các triệu chứng thường gặp trong một số bệnh lý chi trên và chi dưới

II Một số dụng cụ cần thiết dùng trong khám hệ vận động.

 Thước dây: để đo chiều dài, chu vi và trục chi

 Thước đo góc: để đo biên độ tầm vận động khớp

 Búa cao su: để đo phản xạ gân xơng

 Kim đầu tù: để khám cảm giác

 Bút chì: để đánh dấu vị trị

 Camera: để chụp và quay ảnh luu lại

 Phòng khám đủ rộng cho phep khám vận động có giường khám để khám đi được xung quanh, ghế ngồi khám…

 Và một số dụng cụ khác…

III Nguyên tắc khám lâm sàng chi trên và chi dưới.

 Phải bộc lộ đủ vùng khám và cả hai bên để tiện khám và so sánh: đối với chi trên bộc lộ từ khớp vai hai bên trở xuống Đối với chi dưới từ mào chậu, gai chậu trước trên trỏ xuống

 Khám cả 2 bên để so sánh

 Khám đầy đủ và hệ thống

 Khám theo nguyên tắc hỏi bệnh và khám bệnh gồm: nhìn quan sát, sờ nắn đo đạc và vận động, sử dụng các Test, nghiệp pháp để phát hiện triệu chứng

1 Hỏi bệnh:

 Lý do vào viện Đây là dấu hiệu rất quan trọng và là triệu chứng xuyên

suốt trong chẩn đoán và theo dõi điều trị Các lý do hay gặp nhất trong bệnh lý của chi là: Đau, cứng khớp, Sưng teo cơ, yếu chi lỏng khớp…

 Bệnh sử: Diễn biến từ khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng

Việc khai thác kỹ đầy đủ chi tiết diễn biến của bệnh với các tính chất của triệu chứng có thể chẩn đoán được một số bệnh

Đau: xem đau khớp, cơ xương hay mô mềm khác.

Vị trí đau như tại khớp, ngoài khớp, một khớp hay nhiều khớp khởi phát đau đột ngột hay từ từ

Xuất hiện đau từ khi nào: Từ nhiều năm >12 tuần ( đau mãn tính) hay mới xuất hiện, sau một chấn thương

Đặc điểm đau: tại chỗ hay lan dọc chi theo đường đi của dây thần kinh Đau dọc theo mặt sau đùi mặt sau bắp chân xuống mu hay gan chân gặp trong bệnh lý thần kinh tọa

Đau về đêm làm mất ngủ gặp trong viêm xương, loa xương khớp… Các yếu tố làm giảm hoặc tăng cảm giác đau như: đau tăng khi cử động, nghỉ ngơi đỡ đau gặp trong chấn thương, đau cả khi vận động lẫn nghi gặp trong viêm nhiễm trùng, đau buổi sáng và giảm về chiều gặp trong viêm khớp dạng thấp…

Cứng khớp: xem cứng tại khớp hay do phần mềm ngoài khớp, một

khớp hay nhiều khớp Các tính chất của cứng khớp như: cứng khớp bàn ngón buổi sáng giảm khi vận động và buổi chiều gặp trong viêm khớp dạng thấp

Sưng khớp: xem vị trí, thời gian và diễn biến của sưng khớp trong các

nguyên nhân gây viêm khớp đều gây tràn dịch khớp từ từ, trong trường hợp tổn thương các cấu trúc có mạch máu như xương, dây chằng bao khớp gây chẩy máu thì sưng diễn biến rất nhanh có thể trong vài phút vài giờ, các cấu trúc không mạch máu như sụn thì diễn biến sưng chậm

có thể vài ngày vài tuần

Yếu chi: xem do bệnh lý của thần kinh ( di chứng tai biến mạch não,

tổn thương thần kinh ngoại biên), do bệnh lý của cơ ( viêm đa cơ…) hay bệnh lý của khớp, dây chằng của khớp

 Tiền sử: Tiền sử bản thân: tiền sử chấn thươg, vết thương chi Tiền sử

viêm nhiễm cơ xương khớp, tiền sử sử dụng rượu bia thuốc lá kéo dài…

Tiền sử gia đình: Một số bệnh lý chi có liên quan đến yếu tố gia đình, di truyền

2 Khám bệnh

Khám bệnh theo nguyên tắc Nhìn quan sát, sờ nắn cảm nhận và đo đạc kèm theo các nghiệm pháp, Tests để phát hiện triệu chứng

Nhìn: ( quan sát dáng đi, da và các biến đổi trên da, các biến dạng chi, sự teo

cơ…)

- Dáng đi: phải quan sát phía trước, sau và bên của bệnh nhân

Xem những thay đổi ở các các mức từ cổ bàn chân, khớp gối, khớp háng, khung chậu và cột sống Bình thường dáng đi phải trơn chu và cân đối, chịu lực 2 chân như nhau Sự bất thường dáng đi có thể do đau, do bất thường cấu trúc (như chiều dài chi không cân đối, dính khớp gối ), do bệnh lý của cơ và thần kinh (như teo cơ, liệt thần kinh mác chung…) Sự bất thường dáng đi có thể hướng tới chẩn đoán một số bệnh lý chi

- Quan sát màu sắc da và các biến đổi trên da

Da bình thường hay đỏ, đỏ 1 điểm hay lan tỏa cả vùng gặp trong viêm nhiễm Nhìn xem có sẹo trên da không, đặc biệt seo vùng gan tay, sẹo vùng khớp Sẹo do vết mổ cũ hoặc do viêm nhiễm cũ gây ra

Nhìn xem có các lỗ dò không gặp trong viêm nhiễm mạn tính như viêm xương, loa xương khớp…

- Nhìn xem các biến dạng của chi như: tràn dịch khớp, u cục, các biến dạng gập góc gặp trong can xương lệch hoặc u xương

Biến dạng chi: biến dạng gập góc trước sau ( trong bình diện đứng dọc, biến dạng gập góc trong ngoài ( trong bình diện đứng ngang), biến dạng soay ( trong mặt phẳng ngang)

U cục trên da dưới da hoặc u quanh khớp xa khớp

Sưng: Sưng nề tại khớp, ở phần mềm ngoài khớp

Sự teo cơ, co cơ và co rút không

Có đối sứng hai bên không

Nhìn tình trạng mạch chi như nổi tĩnh mạch căng, đám tĩnh mạch

Sờ nắn và cảm nhận: ( nhiệt độ da, điềm đau, u cục….)

Xem sự thay đổi nhiệt độ da Thường dùng mu bàn tay để cảm nhận nhiệt độ da

Tìm các điểm đau: điểm đau quanh đường khe khớp, màng hoạt dịch, các điểm đau phần mềm quanh khớp như dây chằng, gân cơ Sờ nắn tìm các điểm đau của xương thường sờ theo dọc thân xương nơi xương gần da nhất Như xương chầy nắn theo dọc mào chầy, xương trụ theo dọc bờ sau xương trụ…

Sờ nắn phát hiện các khối u Vị trí, tính chất chắc mềm, di động hay cố định:

u căng rang giới rõ quanh khớp gặp trong u nang bao hoạt dịch khớp, u ranh giới rõ trong phần mềm gặp trong u mỡ , u chắc ở các đầu xương quanh khớp không di động gặp trong u xương sụn, u quanh khớp nhiều nơi đặc biệt bàn tay bàn chân 2 bên gặp trong hạt trophy ở bệnh nhân goute mạn…

Khám vận động khớp

Nên khám vận động chủ động trước và khám thụ động sau

Khám tầm vận động của khớp bình thường hay hạn chế, vận động quá tầm dùng thước đo góc để đo tầm vận động của khớp

Nếu tầm vận động của khớp quá mức có thể do tổn thương dây chằng bao khớp không đủ giữ vững khớp, nếu khớp vận động bị hạn chế có thể do: đau tổn thương thần kinh, yếu cơ, co cứng cơ, hoặc dính khớp…

Trong quá trình khám vận động xem có đau trong khớp, vị trí đau và dùng gan bàn tay đặt nên khớp cảm nhận các tiếng kêu trong khớp

Đo biên độ vận động khớp:

Đo và ghi biên độ vận động của khớp theo tư thế xuất phát O (Zero starting position) Tư thế xuất phát O là “tư thế bình thường về giải phẫu” của một người đứng thẳng, hai ngón chân cái chạm vào nhau, bàn tay buông thõng dọc

thân mình, lòng bàn tay úp vào trong Ở tư thế này, tất cả các khớp trong cơ thể được xem là 0 và tính từ đây để đo vận động một khớp nào đó o

Vận động các khớp được khám theo từng cặp, ví dụ: gấp - duỗi , sấp - ngửa, xoay trong – xoay ngoài, dạng – khép , nghiêng quay – nghiêng trụ… Cách gọi tên các cử động khớp: Động tác gấp là cử động gấp của một khớp

kể từ tư thế xuất phát 0 Động tác duỗi là cử động của một khớp trở về tư thếo xuất phát 0 Động tác gấp, duỗi ở cổ chân: gọi là gấp về phía gan chân và gấpo

về phía mu chân Duỗi quá mức là cử động theo hướng ngược lại với gấp Khép là đưa phần chi khép dần về trục cơ thể Dạng là đưa phần chi ra xa trục

cơ thể Riêng ở cổ tay thì hay dùng danh từ nghiêng phía trụ, hay nghiêng phía quay Ngửa là động tác quay lòng bàn tay, bàn chân hướng ra mặt trước của cơ thể hay hướng lên trên Còn sấp là ngược lại, quay hướng ra mặt sau hay xuống dưới vẹo ngoài là phần dưới của khớp lệch ra phía ngoài đường giữa, veọ trong là phần dưới của khớp lệch đường giữa cơ thể

Cách đo và ghi số đo biên độ khớp: ví dụ khớp gối:

Hình 1: Cách đo tầm vận động khớp

Hình 2: Đo và ghi tầm vận động khớp

a Tư thế xuất phát ( thẳng và nghiêng)

b Duỗi gấp bình thường khớp gối 5/0/140

c Gối tư thế co rút gấp 20 độ gấp bình thường: 0/20/140

d Cứng khớp ở gấp 20 độ: 0/20/20

Tầm vận động bình thường của một số khớp của cơ thể:

Khớp Động tác Tầm vận động (độ) Vai Gấp- duỗi 180 – 45

Khép -dạng 0 – 180

Xoay trong - xoay ngoài 70 – 90

Khuỷu Gấp - duỗi 145 - 0 (10)

Cẳng tay Sấp - ngửa 90 – 90

Cổ tay Gấp - duỗi 90 – 70

Nghiêng trụ - nghiêng quay 25 – 35

Háng Gấp - duỗi 125 – 20

Khép - dạng 20 – 45

Xoay trong - xoay ngoài 45 – 45

Gối Gấp - duỗi 150 – 0

Cổ chân Gấp mu - gấp gan 20 – 45

Xoay trong - xoay ngoài 30 – 25

Đo chu vi chi.

Với chu vi đo qua chỗ nghi bệnh lý và so sánh 2 bên, đo theo mốc cố định thường lấy khoảng cách với mốc xương cố định và 2 bên so sánh

Đo chiều dài: Dùng thước dây đo chiều dài giữa hai mốc xương đã chọn Chiều dài tương đối: chiều dài đo qua một khớp.

Cánh tay: đo từ mỏm cùng vai đến mỏm trên lồi cầu ngoài;

Cẳng tay: đo từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay tới mỏm trâm quay

Chiều dài tuyệt đối : chiều dài đo không qua một khớp mà qua các mốc giải

phẫu sờ được của xương chi

Cánh tay đo là từ lồi củ lớn xương cánh tay tới mỏm trên lồi cầu ngoài

ẳng tay đo từ mỏm khuỷu tới mỏm trâm trụ Chi dưới: chiều dài tương đối đo

từ gai chậu trước trên tới mắt cá trong; chiều dài tuyệt đối đo từ mấu chuyển lớn đến mắt cá ngoài

Hình3: cách đo chiều dài tương đối chi dưới

Ý nghĩa: Đo chiều dài chi và so sánh hai bên là một trong những cách phân biệt gãy xương và trật khớp trên lâm sàng:

- Chiều dài tương đối thay đổi + chiều dài tuyệt đối không đổi: trật khớp

- Cả hai loại chiều dài đều thay đổi: gãy xương (có thể kèm trật khớp hoặc không)

Đánh giá trương lực cơ: 6 mức độ từ 0-5.

0 – không có đáp ứng co cơ

1 – có đáp ứng co cơ

2- có đáp ứng co cơ nhưng không thắng được trọng lực

3 – co cơ thắng được trọng lực

4 – co cơ thắng trọng lực và lực cản 1 phần

5 – bình thường

Khám nhanh các hệ xương khớp theo phương pháp GALS: Gait, Arms, Legs, Spine

Gait: yêu cầu bệnh nhân đi theo đường thẳng về phía trước sau đó đi quay lại.

quan sát dáng đi Bình thường phải trơn chu và cân đối, đối xứng

Arms: Người khám đứng phía trước người bệnh

- Yêu cầu bệnh nhân gấp khuỷu nhẹ kẹp hai khuỷu vào sườn và nắm hai bàn tay gồng cơ mạnh hướng gan tay xuống dưới để kiểm tra vận động

cổ tay, bàn tay ( Hình 1D)

- Khám vận động duỗi các ngón tay từ khớp bàn ngón, liên đốt gần và xa xem có bình thường không

- Yêu cầu bệnh nhân kẹp hai ngòn chỏ và giữa để kiểm tra sức kẹp ngón tay

- Yêu cầu bệnh nhân dối chiếu các ngón với ngón cái xem có chính xác không

- Ấn nhẹ chỏm các đốt bàn nếu đau gợi ý tình trạng viêm đặc biệt trong viêm khớp dạng thấp

- Để hai gan bàn tay ép vào nhau và lại hai mu bàn tay ép vào nhau, thực hiện gấp duỗi cổ tay hết tầm để kiểm tra gấp duỗi cổ tay

- Cho người bệnh duỗi 2 cánh tay ra trước để kiểm tra duỗi khuỷu

- Yêu cầu bệnh nhân chạm ngón tay vào mỏm cùng vai cùng tay để xem gấp khuỷu

- Người bệnh gấp khuỷu 90 độ và ép hai khuỷu tay vào thân mình rồi vận động sấp và ngửa bàn tay để kiểm tra sấp ngửa tại khớp cổ tay và khuỷu (Hình 1.C)

- Yêu cầu người bệnh đặt bàn tay sau đầu và khuỷu sau mặt phẳng đứng ngang để kiểm tra động tác dạng và xoay ngoài khớp vai (Hình 1.B)

- ấn nhẹ vào điểm giữa cơ trên gai tìm điểm đau (hình 1A)

Legs: Người bệnh nằm ngửa trên giường khám Khám xem khớp gối có sưng

nóng không dấu hiệu chạm xương bánh chè phát hiện tình trạng viêm hay tràn dịch khớp gối

Thực hiện gấp háng và gối với bàn tay đặt trên gối để xem có tiếng nạo xạo tiếng phát ra ở khớp đùi bánh chè hoặc trong khớp gối không

Gấp hấng và gối 90 độ rồi xoay trong xoay ngoài xem có đau hay hạn chế vận động (Hình 1F)

Quan sát bàn chân xem có bất bình thường không như loét chai gan bàn chân,

co gân achille…

Ấn nhẹ các chỏm đốt bàn xem có đau không

Spine Phần khám cột sống.

Hình 4: Bảng khám theo phương pháp GALS

IV Khám một số vùng của chi.

1 Khám vùng vai cánh tay.

Vùng vai có hai khớp:

khớp cùng vai – đòn: tiếp khớp giữa đầu ngoài xương đòn và mỏm cùng vai của xương bả vai

Khớp vai - cánh tay: tiếp khớp chỏm xương cánh tay với ổ chảo xương bả vai Đây là khớp chỏm-cầu có bao khớp và hệ thống dây chằng rất vững vận

động của khớp vai dược bù thêm của vận động xương bả vai nên khớp vai có tầm vận động rất lớn

Quan sát khớp vai phải nhìn phía trước, sau, ngoài, trong, trên xuống và so sánh 2 bên xem có:

Mất sự cân đối 2 bờ vai không ( dấu hiệu vai vuông) gặp trong trật khớp vai

và sẽ sờ thấy chỏm xương cánh tay ở trước trong trật vai ra trước

Trật khớp cùng vai đòn đầu ngoài xương đòn nhô cao hơn bên lành

Khám:

ấn dọc theo xương đòn từ khớp ức đòn đến mỏm cùng vai tìm có điểm đau chói, bất thường Nếu đầu ngoài xương đòn nhô cao hơn bên đối diện ấn xuống bập bềnh gặp trong trật khớp cùng vai đòn

Xem có teo cơ delta, cơ trên gai, dưới gai, cơ tròn bé gặp trong tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, hoặc rách mãn tính gân chóp xoay ấn gân cơ trên gai xem đau, gân cơ nhị đầu trong rãnh liên mấu động xem có đau gặp trong viêm gân nhị đàu

Khám tầm vận động khớp vai: khám vận động chủ động trước thụ động sau,

và khám theo các cặp động tác: gấp - duỗ, dạng – khép, xoay tong – xoay ngoài Tìm sự hạn chế vận động, vị trí đau

2 Khám vùng khủy và cẳng tay

Khớp khuỷu gồm khớp:

Khớp cánh tay - trụ tiếp khớp giữa đầu dưới xg cánh tay với hõm sigma lớn đầu trên xương trụ Khớp cánh tay - quay giữa chỏm lồi cầu ngoài xương cánh tay vời đài quay và khớp quay - trụ trên Vận động của khớp khuỷu gồm: gấp – duỗi, sấp ngửa

Vùng khuỷu tay có mỏm khuỷu, mỏm trên lồi cầu trong và ngoai nằm gần dưới da dễ sờ thấy: bình thường 3 mỏm này trên 1 đường thẳng khi khuỷu duỗi hết và tạo thành tam giác cân đỉnh ở dưới khi khuỷu gấp 90 độ Sự thay đổi giải phẫu gặp trong trật khớp khuỷu, gẫy xương vùng khớp Hai mỏm trên lồi cầu ( trong, ngoài) xương cánh tay là chỗ bám của hai khối cơ gấp và duỗi cẳng tay Viêm hai mỏm này là nguyên nhân gây đau khớp khuỷu rất thường gặp

Bình thường trục của chi trên khi khuỷu duỗi hết cẳng tay lệch ngoài khoảng

10 độ Nhìn xem trục cẳng tay có vẹo trong hay ngoài không Vẹo hay gặp trong bệnh vẹo khớp khủy do di chứng tổn thương sụn phát triển đầu dưới xương cánh tay

Khám đánh giá biên độ vận động khớp khuỷu gồm gấp duỗi, sấp ngửa cẳng tay xem có bị hạn chế và đau

3 Khám vùng cổ tay và bàn tay.

Liên quan 2 mỏm trâm: Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ 1 – 1,5 cm Khi mỏm trâm quay cao hơn hoặc ngang với mỏm trâm trụ có thể do gãy đầu dưới xương quay

Trục cẳng bàn tay thẳng qua ngón giữa bàn tay: bàn tay lệch quay gặp trong gẫy đầu dưới xương quay, lệch trụ các ngón tay gặp trong viêm khớp dậng thấp

Biến dạng mất duỗi chủ động đốt xa ngón tay do tổn thương chỗ bám tận gân duỗi ngón tay gặp trong hội chứng mallet

Bàn tay rủ không duỗi cổ tay bàn ngón tay ( bàn tay rủ cổ cò) gặp trong tổn thương thần kinh quay

Teo cơ mô cái gặp trong tổn thương thần kinh giữa tạo nên mô cái gầy và ngón cái khép ( dấu hiệu bàn tay khỉ), teo cơ mô út và cơ gian cốt bàn tay, ngón 4,5 đốt bàn ngón và liên đốt gần duỗi quá mức đốt xa gấp (bàn tay vuốt trụ) do tổn thương thần kinh trụ

Khám đánh giá tổn thương gân:

Gân duỗi dài và gấp dài ngón I: giữ chắc đốt I và yêu cầu bệnh nhân gấp và duỗi đốt II ( Hình 5D ), nếu tổn thương gấp haoặc duỗi sẽ không làm được gấp hoặc duỗi

Gân duỗi dài ngón I: bệnh nhân đặt bàn tay trên mặt bàn phẳng và từ dạỗi ngón I nếu gân duỗi không tổn thương sẽ thực hiện được, nếu đau gặp trong bệnh lý De Quervain ( hinh 5E )

Gân duỗi chung các ngón: yêu cầu người bệnh duỗi các ngón khi bàn tay ở tư thế trung gian (Hình 5C) nếu không thực hiện được có tổn thương gân duỗi