Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn tNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.rầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn.

Đại cương về rối loạn trầm cảmtáidiễn

Rối loạn cảm xúc bao gồm một nhóm lớn các rối loạn tâm thần, trong đó cảm xúc bệnh lý và các bất thường liên quan đến thần kinh thực vật và tâm thần vận động chi phối bệnh cảnh lâm sàng Rối loạn cảm xúc hiện được coi là các hội chứng thay vì là các triệu chứng rời rạc Mỗi hội chứng này bao gồm một nhóm các dấu hiệu và triệu chứng, duy trì trong khoảng thời gian vài tuần đến vài tháng, đại diện cho một sự khác biệt rõ rệt so với tình trạng thông thường của một cá nhân và có xu hướng tái diễn theo thờigian 7

Trầm cảm và hưng cảm là những giới hạn đối lập của phổ cảm xúc Theo y văn kinh điển, hưng cảm và trầm cảm là hai cực riêng biệt, vì vậy sinh ra thuật ngữ trầm cảm đơn cực (những bệnh nhân chỉ trải qua các giai đoạn trầm cảm) và trầm cảm lưỡng cực (những bệnh nhân trải qua cả giai đoạn trầm cảm và hưng cảm) 8 Đặc điểm chung của tất cả các loại rối loạn trầm cảm là sự hiện diện của nỗi buồn, cảm giác trống rỗng hoặc tâm trạng cáu kỉnh; kèm theo những thay đổi về nhận thức và cơ thể; ảnh hưởng đáng kể đến khả năng sinh hoạt và làm việc của cá nhân Sự khác biệt giữa các rối loạn là các vấn đề về thời điểm khởi phát, thời gian mắc bệnh hoặc căn nguyên được giả định và một số đặc điểm lâm sàng riêngbiệt 6

Rối loạn trầm cảm điển hình đại diện cho một tình trạng bệnh cổ điển trong nhóm rối loạn trầm cảm này Đây là một khái niệm được đề cập đến trong Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần của Hiệp hội tâm thần Mỹ (DSM) Rối loạn được đặc trưng bởi ít nhất một giai đoạn trầm cảm kéo dài trong thời gian ngắn nhất là hai tuần; liên quan đến những thay đổi rõ ràng về khí sắc và sự quan tâm thích thú, thay đổi nhận thức và các triệu chứng thần kinh thực vật 2 Bệnh nhân có có sự thuyên giảm rõ rệt giữa các đợt bệnh Chẩn đoán rối loạn trầm cảm điển hình ngay khi bệnh nhân có một giai đoạn trầm cảm duy nhất, mặc dù rối loạn này thường tái diễn trong phần lớn các trườnghợp 6 Ở Việt Nam, trầm cảm được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Bảng phân loại bệnh quốc tế ấn bản lần thứ 10 (ICD-10) của Tổ chức y tế thế giới năm 1992 Theo đó, một giai đoạn trầm cảm biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng mệt mỏi và giảm hoạt động; các triệu chứng tồn tại trong khoảng thời gian ít nhất hai tuần Ngoài ra, trầm cảm còn biểu hiện các triệu chứng khác như: giảm sự tập trung và chú ý, giảm tính tự trọng và lòng tự tin, ý tưởng bị tội và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan, ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ và ăn uống, rối loạn về chức năng tìnhdục,… 9

Trầm cảm tái diễn là một rối loạn đặc trưng bởi sự lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm; có thể là giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa hoặc nặng Đồng thời, bệnh nhân không có tiền sử các giai đoạn tăng khí sắc và tăng hoạt động đủ để đáp ứng tiêu chuẩn của một giai đoạn hưng cảm Tuổi khởi phát, mức độ trầm trọng, thời gian kéo dài và tần suất các giai đoạn trầm cảm rất khác nhau giữa các bệnh nhân Người bệnh trầm cảm tái diễn thường đạt được sự phục hồi hoàn toàn giữa các giai đoạn, nhưng một số ít bệnh nhân có thể phát triển thành trầm cảm daidẳng 10

1.1.2 Dịch tễhọc Khảo sát Sức khỏe tâm thần thế giớiđã đánh giá gần 90.000 cá nhân ở 18 quốc gia đến từ mọi châu lục Tỷ lệ mắc trầm cảm trung bình trong 12 tháng được ghi nhận là gần 6% 11 Theo ước tính, gần 20% dân số đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm tại ít nhất một thời điểm trong cuộc đời của họ 12 Kể từ sau tuổi dậy thì, nữ giới có nguy cơ phát triển trầm cảm cao gấpkhoảng hai lần so với nam giới 13 Tuổi khởi phát rối loạn trầm cảm điển hình trung bình là khoảng 25 tuổi 11 Tỉ lệ mắc trầm cảm nói chung giảm dần theo tuổi kể từ khi bước vào đầu lứa tuổi trưởng thành 14 Theo DSM V, tỷ lệ mắc trầm cảm điển hình từ 18 đến 29 tuổi cao gấp ba lần người trên 60 tuổi Rối loạn trầm cảm điển hình có thể khởi phát lần đầu ở mọi lứa tuổi và khởi phát trầm cảm ở giai đoạn cuối đời không phải là hiếmgặp 6

Về bản chất, trầm cảm là một rối loạn tâm thần tiến triển: phần lớn bệnh nhân trải đã qua một giai đoạn trầm cảm sẽ tiếp tục trải qua một giai đoạn trầm cảm khác trong tương lai Tỷ lệ tái diễn trầm cảm ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần là 60% sau 5 năm, 67% sau 10 năm và 85% sau 15 năm.Tỉlệ này thấp hơn trong dân số nói chung với ước tính vào khoảng 35% sau 15 năm 15 Ngoài ra, nguy cơ tái diễn trầm cảm tỉ lệ thuận với số giai đoạn trầm cảm mà bệnh nhân đã mắc Sau giai đoạn trầm cảm thứ 3, nguy cơ tái diễn lên tới 90% 16 Trong suốt cuộc đời, bệnh nhân trầm cảm tái diễn sẽ trải qua trung bình khoảng 5 giai đoạn bệnh Tỷ lệ tái diễn cao đã khiến trầm cảm gây ra nhiều vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng cũng như gánh nặng bệnh tật khổnglồ 17

Hiệp hội Gánh nặng bệnh tật toàn cầu nhận thấy rằng: vào năm 2013, rối loạn trầm cảm điển hình là căn nguyên xếp hàng thứ hai gây ra gánh nặng bệnh tật ở cấp độ toàn thế giới Điều này được thể hiện qua “số năm sống bị điều chỉnh bởi tàn tật” (DALYs) 18 Trong các ước tính gần đây nhất về tác động của các bệnh mạn tính từ WHO, 2,5% tổng số DALYs là do trầm cảm.

Về mặt DALYs cho nhóm rối loạn tâm thần - thần kinh và sử dụng chất,24,5% tổng DALYs do rối loạn trầm cảm điển hình và 5% là do rối loạn lưỡng cực 7 Không chỉ vậy, tình trạng trầm cảm còn ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất như đái tháo đường, bệnh tim mạch, đột quỵ, tăng huyết áp, béo phì,ungthư,suygiảmnhậnthứcvàbệnhAlzheimer 19 Vớidânsốnóichungvà trong các quần thể mắc một bệnh lý y tế nói riêng, trầm cảm đều làm tăng nguy cơ tử vong thêm 60 - 80% Rối loạn trầm cảm được cho là nguyên nhân gây ra khoảng 10% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân trên toàn thế giới 2

Bất chấp những tiếnbộtronghiểubiếtcủa chúngta vềtrầmcảm,hiệnkhôngcó cơchế bệnh đơnlẻnàođược thiếtlậpcó thểgiải thíchtấtcảcáckhíacạnhcủabệnh.

Quanđiểmyhọchiện đại chorằng:trầmcảmhìnhthànhdosựtươngtácgiữacácyếutốsinhhọcvàcácyếutốmôi trường 2 Đối với sự tái diễn trầmcảm,lý thuyết động về tính dễ bị tổn thương đã được đề xuất Lý thuyết này gợi ý rằng: chính các giai đoạn trầm cảm đi trước đã góp phần gây ra những thay đổi về tâm lý và sinh học, khiến cho bệnh nhân trầm cảm tăng nguy cơ mắc các giai đoạn trầm cảm tiếptheo 16

Sự đóng góp của yếu tố di truyền trong cơ chế gây bệnh của trầm cảm điển hình được ước tính là xấp xỉ 32% 20 Người thân cấp một của bệnh nhân trầm cảm được quan sát thấy là tăng nguy cơ mắc trầm cảm lên gấp ba lần so với dân số chung 2 Các nghiên cứu cũng quan sát thấy sự chồng chéo di truyền giữa trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác, chẳng hạn như như tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc lưỡng cực 21,22 Nói chung, yếu tố di truyền của trầm cảm mang tính chất đa gen: bệnh liên quan đến nhiều gen, trong đó tác động của mỗi gen lànhỏ 23

Một nghiên cứu liên kết trên toàn bộ bộ gen được tiến hành ở TrungQuốc trên các bệnh nhân trầm cảm tái diễn đang điều trị ngoại trú Kết quả đã phát hiện hai locus gen có mối liên quan đến trầm cảm trên toàn bộ bộ gen, sự liên quan là có ý nghĩa thống kê 24 Một nghiên cứu liên kết trên toàn bộ bộ gen khác được thực hiện trên 497 cặp anh chị em phù hợp với rối loạn trầm cảmtáidiễn.Bốnvùnggenđãđượctìmthấylàliênkếtcóýnghĩathốngkê với trầm cảm tái diễn Chúng nằm trên các vùng nhiễm sắc thể 1p36, 12q23.3–q24.11, 13q31.1–q31.3 và 15q25.2 Đặc biệt, đỉnh 12q và 15q vẫn có ý nghĩa quan trọng ở cấp độ toàn bộ bộ gen khi dữ liệu từ nghiên cứu hiện tại và các báo cáo trước đó được kếthợp 25

Các yếu tố môi trường liên quan đến mỗi lần tái diễn của trầm cảm thường là các stress cấp tính, xảy ra trong vòng một năm trước khi tái diễn một giai đoạn bệnh Các stress chính ở tuổi trưởng thành bao gồm: hôn nhân không thuận lợi, mất việc làm, khủng hoảng tài chính, các vấn đề sức khỏe mạn tính hoặc đe dọa tính mạng, tiếp xúc với bạo lực, chia ly và tang tóc, Đã có bằng chứng rõ ràng về mối quan hệ “theo liều” giữa số lượng và mức độ nghiêm trọng của các sự kiện bất lợi trong cuộc sống với nguy cơ, mức độ nghiêm trọng và tính chất mạn tính của trầmcảm 26 Ở mỗi cá nhân, các trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (ELS) cũng đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ cao đối với sự khởi phát trầm cảm về sau.

Những sự kiện này bao gồm: lạm dụng thể chất và tình dục, bỏ bê về tâm lý, tiếp xúc với bạo lực gia đình hoặc xa cách cha mẹ sớm Ngoài ra, stress trong tử cung (stress từ thời kì thai nhi) cũng đã được chứng minh làm tăng nguy cơ mắc trầm cảm trong cuộc sống sau này Có thể nói trầm cảm có nguồn gốc phát triển não bộ lâu dài và chịu những tác động ảnh hường từ môi trường ngay trong những giai đoạn đầu tiên của cuộcđời 26

Hiện tượng thiếu sự nhất quán và ít có khả năng nhân rộng kết quả của các nghiên cứu liên kết trên toàn bộ bộ gen đã được quan sát thấy trong nhiều nghiên cứu về trầm cảm Hiện tượng này được giải thích bởi thực tế: nhiều biến thể di truyền chỉ làm tăng nguy cơ mắc trầm cảm khi tiếp xúc với các yếutốgâystressvàhoàncảnhmôitrườngbấtlợi.Đâyđượcgọilàmôhình tương tác gen - môi trường (G × E) Một số gen ứng cử viên tiềm năng chẳng hạn như các gen mã hoá chất vận chuyển serotonine phụ thuộc natri (SLC6A4), thụ thể của hormone giải phóng Corticotropin loại 1 (CRHR1) và protein gắn với FK506 loại 5 (FKBP5) đã được đã xác định Tuy nhiên, sự thiếu chắc chắn về thời gian kéo dài của stress và các loại hoàn cảnh môi trường bất lợi cụ thể đã cản trở các nghiên cứu sao chép (sự lặp lại nghiên cứu) của các gen ứng cử viên đơnlẻ 26 Điều thú vị là các nghiên cứu điều tra cơ chế phân tử của tương tác G × E đã chỉ ra rằng chúng có thể liên quan đến quá trình điều chỉnh biểu sinh di truyền 27 Ví dụ như tính đa hình của gen FKBP5: sự demethyl hoá DNA phụ thuộc vào stress đã được quan sát thấy 28 Sự tương tác này dẫn đến tăng biểu hiện của FKBP5 khi đáp ứng với stress, do đó dẫn đến tình trạng kháng thụ thể glucocorticoid mạnhmẽhơn và giảm các vòng phản hồi âm tính của trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận 29 Tuy nhiên, vẫn còn ít các nghiên cứu về biểu sinh di truyền ở trầm cảm bởi độ lớn của những thay đổi biểu sinh di truyền đượcmôtả thường 70%), các triệu chứng lo âu (> 85%) Ngoài ra còn có các triệu chứng như ý tưởng – hành vi tự sát, giảm cân, kích động cũng hay được báocáo 74

Nuggerud-Galeas và cs (2020) nghiên cứu trên 957 bệnh nhân đã từng được chẩn đoán trầm cảm, hiện đang được quản lý ngoại trú tại các cơ sở chăm sóc ban đầu Đánh giá hồi cứu trong 2 năm, nhóm tác giả báo cáo: 708 bệnh nhân (73,98%) là phụ nữ và 249 (26,02%) là nam giới Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,95 ± 17,33 tuổi Hơn một nửa (566 bệnh nhân, 59,1%) mới trải qua giai đoạn trầm cảm đầu tiên, trong khi 40,9% (391 bệnh nhân) trải qua giai đoạn trầm cảm thứ hai Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm thứ ba xảy ra ở 14,8% (142 bệnh nhân) và 3,8% (36 đối tượng) trải qua giai đoạn trầm cảm thứ tư Thời gian trung bình giữa giai đoạn đầu tiên và giai đoạn thứ hai là 4,51 năm (SD = 3,35); trung bình 3,75 năm (SD = 2,23) giữa giai đoạn thứ hai và giai đoạn thứ ba; và 3,53 năm (SD = 2,23) giữa giai đoạn thứ ba và giai đoạn thứ tư 75 b) Tại ViệtNam

Phạm Xuân Thắng (2017) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn điều trị nội trú đang trong thời kì toàn phát của một giai đoạn trầm cảm Nghiên cứu báo cáo báo cáo có 36 bệnh nhân (chiếm 72%) là nữ giới Tuổi trung bình là 49,08 ± 16,45 Có 32% số bệnh nhân trầm cảm mức độ vừa và 66% mức độ nặng Số ngày điều trị trung bình là 21,7 ± 9,1.Các triệu chứng chính và phổ biến đều xuất hiện với tỉ lệ cao Cụ thể, tác giả cho biết: triệu chứng khí sắc trầm gặp ở 100% số người bệnh, giảm năng lượng tăng mệt mỏi chiếm 96%, giảm quan tâm thích thú chiếm 86% và rối loạn giấc ngủ chiếm79,2% 76

Hoàng Minh Thiền (2018) khảo sát 82 bệnh nhân nội trú mắc rối loạn trầm cảm tái diễn Kết quả cho thấy: tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 46,76 ± 16,17 Nữgiớichiếm65,85%.Về phânloạicủa giai đoạn trầm cảm hiện tại, xếp thứnhấtlà nhóm bệnhnhântrầm cảm nặng không loạn thần(41%),bệnhnhân trầmcảm vừa xếp thứ hai(33%),xếp cuối là nhóm bệnhnhântrầm cảm có loạn thần(26%),không có bệnhnhânnàotrầmcảmmứcđộ nhẹ.Tuổi lớn, trình độ học vấn thấp, số giai đoạn trầm cảm đã mắc nhiều, giai đoạn trầm cảm hiện tại mức độ nặng, stress đặc biệt là sang chấn tâm lý về bệnh tật, không tuân thủ điều trị tốt là những yếu tố nổi bật liên quan đến sự tái diễn trầmcảm.

Phetphonephen Pharayok và Nguyễn Văn Tuấn (2022) nghiên cứu về vấn đề giấc ngủ trên 73 bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn điều trị nội trú tại Viện Sức khoẻ Tâm thần cho thấy: Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở người bệnh trầm cảm tái diễn là 82,2% Trong các bệnh nhân bị rối loạn giấc ngủ, biểu hiện khó vào giấc là biểu hiện hay gặp nhất (chiếm 88,3%), tiếp theo đó là khó duy trì giấc ngủ (chiếm 71,7%), biểu hiện thức dậy sớm buổi sáng (chiếm 58,3%) 77

Vũ Văn Hoài (2023) nghiên cứu trên 103 bệnh nhân là nam giới đã được chẩn đoán rối loạn trầm cảm tái diễn và đang được điều trị ngoại trú Nhóm nghiên cứu có tuổi trung bình là 39,5 ± 14,99 tuổi, phần lớn đối tượng nghiên cứu < 40 tuổi (59,2%) Có 57,3% người bệnh có rối loạn cương dương, trong đó mức độ vừa chiếm tỉ lệ cao nhất (39,0%) Tình trạng rối loạn cương dương thường diễn biến trên 1 năm (64,4%) 78

Nguyễn Văn Tuấn, Hoàng Phương (2023) đánh giá vấn đề tự sát trên bệnh nhân nội trú mắc rối loạn trầm cảm tái diễn Nhóm tác giả đã đưa được81 bệnh nhân vào nghiên cứu của mình Kết quả cho thấy: Có 66,7% bệnh nhân có ý tưởng tự sát Phần lớn ý tưởng tự sát xuất hiện từ từ Cường độ ý tưởng tự sát đa số là trung bình (40,7%) đến mạnh (33,3%) và thời gian kéo dài từ 1 giờ trở lên chiếm phần lớn (72,2%) 79

1.3.2 Cácnghiên cứu về cortisol và rối loạn trầm cảm táidiễn a) Trên thếgiới

Các nghiên cứu của Goodyer (2000) và Harris (2000) nhận thấy mức độ cortisol tăng cao vào buổi sáng là một yếu tố nguy cơ tái phát trầm cảm 80,81 Nghiên cứu của Bhagwagar (2005) về sự thay đổi nồng độ cortisol sau thức dậy ở bệnh nhân trầm cảm Nghiên cứu thực hiện so sánh giữa nhóm đối tượng trầm cảm với nhóm chứng khỏe mạnh cho thấy ở cả 2 nhóm cortisol nước bọt tăng nhanh sau khi thức dậy, đạt đỉnh sau 30 phút Mặc dù vậy, ở bệnh nhân trầm cảm, mức cortisol tiết ra cao hơn khoảng 25% so với nhóm chứng ở thời điểm 60 phút sau khi thứcdậy 82

Qin D.D (2016) thực hiện nghiên cứu thực nghiệm trên khỉ nhận định sự bài tiết cortisol kéo dài là một cơ chế liên quan đến căng thẳng và hành vi trầmcảm 83

Burgese D F và Bassit D.P (2015) nghiên cứu thay đổi nồng độ cortisol trước và sau điều trị shock điện Nhóm tác giả nhận thấy: ở thời điểm trước điều trị, nồng độ cortisol của nhúm trầm cảm (16,36 ± 5,065 àg/dL) cao hơn nhúm chứng (11,4 ± 3,098 àg/dL) với p = 0,008 < 0,05 Sau liệu trỡnh điều trị với 8 lần sốc điện cho thấy: nồng độ cortisol giảm đáng kể tương ứng với mức giảm của thang trầm cảm BDI 84

Bhagwagar (2003) nghiên cứu trên 31 bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn đã hồi phục, không còn dùng thuốc hướng thần trong ít nhất 6 tháng và31 đối tượng so sánh khoẻ mạnh, tương đồng về độ tuổi và giới tính Các đối tượng tham gia được lấy mẫu nước bọt để đo lường nồng độ cortisol vào thời điểm thức dậy và các thời điểm 15, 30, 45, 60 phút sau đó Nghiên cứu cho thấy nồng độ cortisol nước bọt tại thời điểm thức dậy là tương tự nhau ở nhóm chứng và nhóm bệnh nhân trầm cảm đã hồi phục (trung bình22,5 nmol/l, SD = 8,1, so với trung bình 20,0 nmol/l, SD = 8,4) (p = 0,23) Tuy nhiên, mức cortisol nước bọt ở nhóm bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn tăng cao hơn hẳn so với nhóm chứng ở thời điểm 30 phút (p = 0,007) và 45 phút (p < 0,02) sau khi thức dậy Tác giả đưa đến kết luận: Bài tiết cortisol nhiều hơn có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị trầm cảm sau khi hồi phục lâm sàng và đã ngừng thuốc Điều này có thể khiến bệnh nhân tăng nguy cơ mắc thêm các giai đoạn trầm cảm mới cũng như mắc các bệnh lý cơ thể đi kèmkhác 85

Nghiên cứu tiến cứu của Bockting (2012) tiến hành theo dõi các bệnh nhân rối loạn trầm tái diễn trong thời gian 5,5 năm sau khi thuyên giảm Các tác giả đã cho thấy: sang chấn thời thơ ấu có liên quan đến mức cortisol nước bọt thấp hơn Mức cortisol nước bọt buổi sáng thấp hơn dự đoán thời gian tái diễn trầm cảm sớm hơn sau khi đã điều chỉnh các triệu chứng tồn dư của người bệnh (p =0,015) 86 b) Tại ViệtNam

TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU

Đối tượngnghiêncứu

Đối tượng nghiên cứu phải thoả mãn đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không có các tiêu chuẩn loại trừ dưới đây:

- Bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại Viện Sức khoẻ Tâmthần - Tại thời điểm ra viện, bệnh nhân được chẩn đoán xác định là rối loạn trầm cảm tái diễn (mã F33) theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10 (năm 1992) của Tổ chức Y tế Thếgiới.

- Bệnh nhân hiện đang mắc các bệnh lý nội ngoại khoa mức độ nặng như: các bệnh não thực tổn (chấn thương sọ não, viêm não màng não…), bệnh lý ác tính, tình trạng cấpcứu…

- Bệnh nhân có các bệnh lý nội tiết về vùng dưới đồi, tuyến yên, tuyến thượng thận.

- Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng trực tiếp đến trục HPA như: thuốc tiêm khớp có chứa thành phần corticoid; kem trộn; thuốc nam, thuốc lá có chứa corticoid hoặc thuốc nam, thuốc lá không có nguồn gốc rõ ràng;

- Bệnh nhân mắc các bệnh cản trở khả năng giao tiếp như sa sút trí tuệ nặng, chậm phát triển trí tuệ nặng, câm điếc bẩm sinh,… (sự hạn chế khả năng giao tiếp này không phải do tình trạng trầm cảm gâyra).

Thời gian và địa điểmnghiêncứu

- Thời gian nghiên cứu: tháng 01/2020 đến tháng12/2023- Thời gian lấy số liệu: tháng 05/2020 đến tháng12/2021

- Địa điểm nghiên cứu: Viện Sức khoẻ Tâm thần Đây là một trong những cơ sở công lập khám chữa bệnh về chuyên khoa sức khoẻ tâm thần lâu đời nhất tại Việt Nam Tại thời điểm nghiên cứu, Viện Sức khoẻ Tâm thần có 270 giường bệnh nội trú và khoảng 300 lượt khám bệnh nhân ngoại trú mỗi ngày, phục vụ khám chữa bệnh chủ yếu cho người dân ở miền Bắc Việt Nam.

Viện nằm trong khuôn viên của Bệnh viện Bạch Mai Đây là bệnh viện đầu ngành, hạng đặc biệt của cả nước, với quymôkhoảng 4000 giường bệnh và khoảng 5000 - 7000 bệnh nhân ngoại trú/ngày.

Phương phápnghiêncứu

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang.

Chúngtôisửdụng cách chọnmẫu thuậntiện:đưavàonghiêncứu tấtcảcácbệnhnhân thoảmãntiêuchuẩnlựachọn, khôngcótiêu chuẩn loạitrừtrongthời gian thuthậpsốliệu,tạiViệnsức khoẻtâmthần,Bệnh việnBạchMai.

Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể”: 88

Z(1-/2)(Hệ số tin cậy) = 1,96 khibằng 0,05 (độ tin cậy 95%) p= 0,46, tỷ tăng nồng độ cortisol trong nghiên cứu của

= 0,3 là mức độ chính xác tương đối.

Thay vào công thức ta được: n ≈ 50,11, nên cỡ mẫu tối thiểu là 51 bệnh nhân Tính thêm sai số trong nghiên cứu là 5% thì cỡ mẫu cho nghiên cứu khoảng 54 bệnh nhân Chúng tôi dự kiến lấy tối thiểu 70 bệnh nhân để dự phòng các trường hợp bệnh nhân bỏ nghiên cứu, bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn hoặc xuất hiện tiêu chuẩn loại trừ tại thời điểm ra viện.

Trên thựctế,trongquátrìnhthu thậpsốliệu,có 109bệnh nhânđãđượcđưa vàonghiên cứu.

Các biến số và chỉ sốnghiêncứu

STT Biến số nghiên cứu Định nghĩa Phương pháp thu thập

2 Tuổi Tuổi dươnglịch củabệnh nhântại thời điểm nghiên cứu

Nghiên cứu 3 Khu vực sinh sống Nơisống củabệnh nhântạithời điểm nghiên cứu viên phỏng vấn

Có khi tham gia ≥ 1 tôn giáo hợp bệnh nhân pháp tại Việt Nam và người nhà theo mẫu bệnh án nghiên cứu 5 Tình trạng hôn nhân

Tìnhtrạnghônnhâncủabệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 6 Hoàn cảnh sống Sốngmộtmìnhhay sốngcùngvới ai tại thời điểm nghiên cứu 7 Kinh tế gia đình Kinhtếgia đình củabệnh nhântại thời điểm nghiên cứu 8 Trình độ học vấn Trình độ học vấn của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 9 Nghề nghiệp Nghề nghiệp của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu

2.4.2 Cácbiến số, chỉ số theo mục tiêu1:

STT Biến số nghiên cứu Định nghĩa Phương pháp thu thập

1 Sang chấn thời thơ ấu

Sang chấn tâm lý lớn xuất hiện trước năm bệnh nhân 16 tuổi

Nghiên cứu viên phỏng vấn bệnh nhân và ngườinhà theo mẫubệnhán nghiêncứu 2 Tiền sử gia đình Gia đình bệnh nhân có người mắc bệnh tâm thần - động kinh 3 Tiền sử sử dụng chất của bản thân

Tiền sử sử dụng chất của bệnh nhân từ trước tới nay

4 Tuổi khởi phát trầm cảm

Tuổi dương lịch khi bệnh nhân khởi phát trầm cảm

5 Sốgiai đoạntrầm cảm đã mắc

Sốgiaiđoạn trầmcảm đãmắc (tính cả giai đoạn hiện tại)

6 Khoảng cách giữa2giai đoạntrầmcảmliên tiếp

Lấy nămdươnglịchmắc giaiđoạntrầm cảm sau trừđi nămdươnglịchmắc giaiđoạntrầm cảm ngay trước đó 7 Tuânthủđiềutrịthuốc ngaytrướckhinhập viện

Tình trạng tuânthủđiềutrịthuốc ngay trướckhinhậpviện(nếubácsĩ đãchỉ địnhdừng thuốcthì coi như “có tuân thủ điều trị”) 8 Sang chấn tâm lý thúc đẩy bệnh

Sự kiện, biến cố khiến bệnh nhân căng thẳng, lo nghĩ nhiều ngay trước giai đoạn bệnh hiện tại 9 Bệnh lý mạn tính Bệnhlýmạntính củabệnhnhân tại thời điểm nghiên cứu 10 Các triệu chứng bệnh tồn dư

Các triệu chứng bệnh tồn dư từ giai đoạn trầm cảm trước đó

STT Biến số nghiên cứu Định nghĩa Phương pháp thu thập

1 Mã bệnh trầm cảm lúc nhập viện

Mã bệnh trầm cảm của bệnh nhân (ICD-10) lúc nhập viện

Nghiên cứu viên phỏng vấn bệnh nhân và ngườinhà theo mẫubệnhán nghiêncứu 2 Thời gian khởi phát giai đoạn bệnh hiện tại trước vào viện

Thời gian tính từ lúc khởi phát giai đoạn bệnh hiện tại đến khi nhập viện điều trị

3 Tính chất xuất hiện trầm cảm

Tính chất xuất hiện của giai đoạn trầm cảm hiện tại

4 Hoàn cảnh xuất hiện trầm cảm

Hoàncảnhxuấthiệncủagiai đoạn trầm cảm hiện tại 5 Thay đổi các triệu chứng trong ngày

Sự thay đổitrong ngàycủatừng triệuchứngtrầm cảm tại thời điểm nhập viện

Yếutốlàmtăng mứcđộtừng triệuchứngtrầm cảm tạithời điểm nhập viện

Yếu tố làm giảm mức độ từng triệuchứngtrầm cảm tại thời điểmnhập viện

8 3 triệu chứng chính 3triệu chứng chính (theo ICD-10) tại thời điểm nhập viện 9 7triệu chứngphổ biến

7triệu chứngphổbiến (theoICD- 10) tại thời điểm nhập viện 10 8 triệu chứng cơ thể 8 triệu chứng cơ thể (theo ICD-

10) tại thời điểm nhập viện 11 Triệu chứng loạn thần

Triệu chứng loạn thần của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện

12 Triệu chứng đau Triệu chứng đau của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 13 Triệu chứng lo âu Triệu chứng lo âu của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 14 Cận lâm sàng Điểmsố11trắc nghiệmtâmlý tạicác thờiđiểmT0, T1, T2: a Thang đánh giá trầm cảmHamilton(HAM-D) b Thang đánhgiáloâuHamilton(HAM-A) c ThangđánhgiátrầmcảmBeck(BDI) d ThangđánhgiárốiloạnloâuZung(ZUNG) e Thangđánhgiátrầmcảmloâustress(DASS) f Thang chất lượnggiấcngủPittsburgh(PSQI) g Thangđánhgiá vềmứcđộnghiêmtrọngcủachứng mấtngủ(ISI) h Thangđánhgiátâmthầntốithiểu(MMSE) i Thang đánh giánhậnthứcMontreal(MoCA) j Thangđochất lượng cuộc sống5chiều của châu Âu(EQ5D) k Thangđiểmcườngđộđaudạngnhìn(VAS)

Nghiên cứu viên hoặccánbộtâ mlýphỏngvấ nbệnh nhân theo11 bộtrắc nghiệmtâmlý

2.4.3 Cácbiến số, chỉ số theo mục tiêu2:

STT Biến số nghiên cứu Định nghĩa Phương pháp thu thập

Nghiên cứu viên phỏng vấn bệnh nhân và người nhà theo mẫubệnhán nghiêncứu 2 Tuổi khởi phát trầm cảm

Tuổi dương lịch khi bệnh nhân khởi phát trầm cảm

3 Tiền sử bản thân Cósang chấn thờithơ ấu hay không 4 Tiền sử gia đình Gia đình có người thân mắc bệnh tâm thần - động kinh 5 Sốgiai đoạntrầm cảm đã mắc

Sốgiaiđoạn trầmcảm đãmắc(tính cả giai đoạn hiện tại)

6 Các triệu chứng tồn dư

Các triệu chứng bệnh tồn dư từ giai đoạn trầm cảm trước đó 7 Stress thúc đẩybệnh

Sự kiện, biến cố khiến bệnh nhân căng thẳng, lo nghĩ nhiều ngay trước giai đoạn bệnh hiện tại 8 Mứcđ ộ nặngcủatrầ m cảm

Mức độ nặng của giai đoạn trầm cảm hiện tại (theo mã chẩn đoán ICD-10) tại thời điểm nhập viện 9 3 triệu chứng chính 3triệu chứng chính (theo ICD-10) tại thời điểm nhập viện 10 7triệu chứngphổ biến

7triệu chứngphổbiến (theoICD- 10) tại thời điểm nhập viện 11 Trầm cảm có triệu chứng cơ thể

Bệnh nhâncó≥ 4trongsố 8triệu chứng cơ thể (theo ICD-10) tại thời điểm nhập viện

12 Trầm cảm có triệu chứng loạn thần

Triệu chứng loạn thần của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 13 Triệu chứng đau Triệu chứng đau của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 14 Triệu chứng lo âu Triệu chứng lo âu của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 15 Cận lâm sàng Điểmsố11trắc nghiệmtâmlý tạicác thờiđiểmT0, T1,T2

Nghiên cứu viên hoặc cánbộtâmlýph ỏngvấnbệnh nhân theo11 bộtrắc nghiệmtâmlý

STT Biến số nghiên cứu Định nghĩa Phương pháp thu thập

1 Cortisol sáng T0 Nồng độ cortisol huyết tương lúc

- Điềudưỡnglấ y xétnghiệmmáu - Mẫumáuđư ợcchạy kết quảbằnghệthốn g máyhóa sinhtựđộngCO BAS8000 2 Cortisol tối T0 Nồng độ cortisol huyết tương lúc

20 giờ của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện(T0)

3 Cortisol sáng T1 Nồng độ cortisol huyết tương lúc

8giờcủabệnhnhântạithờiđiểm hai tuần sau điều trị (T1)

4 Cortisol tối T1 Nồng độ cortisol huyết tương lúc

20 giờ của bệnh nhân tại thời điểm hai tuần sau điều trị(T1)

5 Cortisol sáng T2 Nồng độ cortisol huyết tương lúc

8giờcủabệnhnhântạithờiđiểm bốn tuần sau điều trị (T2)

6 Cortisol tối T2 Nồng độ cortisol huyết tương lúc

20 giờ của bệnh nhân tại thời điểm bốn tuần sau điều trị(T2)

Kỹ thuật và công cụ thu thậpsốliệu

2.5.1 Hồsơ bệnh án của ngườibệnh

Mỗi bệnh nhânkhinhập viện điềutrị nộitrúsẽđược cấpmộthồsơbệnhántheomẫucủa Việnsứckhoẻtâmthần, Bệnh việnBạchMai.Hồsơbệnhán nàycungcấpcác thông tinvềhànhchính, chẩnđoán,điều trị, cógiátrịpháp lý Saukhibệnh nhân xuất viện,hồ sơbệnhánsẽđượclưugiữ tạiKholưutrữ củaBệnhviện BạchMai20 nămtrướckhitiếnhành thiêu huỷ.

Bệnh án nghiên cứu là bộ câu hỏi được nhóm nghiên cứu thiết kế sẵn, phù hợp với mục tiêu của nghiên cứu Các thông tin trong bệnh án nghiên cứu được trình bày rõ ràng, mã hoá phù hợp để thuận lợi cho quá trình thu thập số liệu và quá trình nhập liệu sau này.

2.5.3 Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10(ICD-10)

Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) do Tổ chức Y tế Thế giới phát hành vào năm 1992 Đây là một công cụ chẩn đoán được sử dụng phổ biến trên phạm vi toàn thế giới Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi sử dụng các tiêu chuẩn của ICD-10 để chẩn đoán xác định rối loạn trầm cảm tái diễn, cũng như thể bệnh của giai đoạn bệnh hiện tại 10

2.5.4 Cáctrắc nghiệmtâmlý a Thang đánh giá trầm cảm Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale,HAM-D hay HDRS): 90 (Phụ lục1)

Thang do bác sỹ người Đức Max Hamilton thiết kế vào năm 1960.

HAM-D là một thang được đánh giá bởi nhà lâm sàng Hiện nay, phiên bản 17 mục của HAM-D (1967) trở thành tiêu chuẩn trong các thử nghiệm lâm sàng và trở thành phiên bản được sử dụng rộng rãi nhất Mỗi mục được cho điểm từ 0 -> 4 (không có triệu chứng, nhẹ, vừa, nặng, rất nặng) hoặc 0 -> 2 (không có, thoáng qua, xuất hiện rõ) Với phiên bản 17 câu, điểm số dao động từ 0 -54.

Mứcđộtrầmcảmđược đánhgiátheo thangđiểmHAM-D tạiViệnsứckhoẻtâmthần hiệntạinhưsau:

≥ 26 điểm: trầm cảm mức độ nặng

Sauđiềutrị,tổng điểm HAM-Dtừ7điểm trởxuốngthểhiệnsựthuyêngiảm.Điểmsốgiảm≥50% sovớithờiđiểmban đầutrướckhiđiềutrịlàchỉ điểmchođápứngđiềutrịtrênlâmsàng,haycòngọilàthayđổicóýnghĩatrênlâmsàng. b Thang đánh giá lo âu Hamilton(Hamilton Anxiety RatingS c a l e , H A M - A ) :

91,92(Phụ lục 2) Thang đánh giá lo âu Hamilton rađờinăm 1959, cũng do bác sỹ người Đức Max Hamilton thiết kế HAM-A thường được sử dụng làm chuẩn cho các thang đo lường về lo âu được phát minh gần đây hơn Thang đánh giá lo âu Hamilton nguyên bản được xây dựng là một bộ phỏng vấn bán cấu trúc do nhân viên y tế đã được đào tạo tiến hành Tuy nhiên, khi được sử dụng trong cộng đồng, HAM-A nhiều lúc được sử dụng như một bộ câu hỏi tự báo cáo.

Thang gồm 14 đề mục Với mỗi mục phỏng vấn, người đánh giá cho điểm từ 0 đến 4 tương ứng với 4 mức độ: không có, nhẹ, trung bình, nặng, rất nặng.

Tổng điểm của HAM-A có giá trị nhỏ nhất là 0 và giá trị lớn nhất là56.

Mức độ lo âu được tính như sau:

0 - 13 điểm: không có lo âu bệnh lý 14 - 17 điểm: lo âu mức độ nhẹ 18 - 24 điểm: lo âu mức độ vừa 25 - 30 điểm: lo âu mức độ nặng

≥ 31 điểm: lo âu mức độ rất nặng Thời gian để hoàn thành bộ câu hỏi HAM-A là khoảng 12 - 15 phút. c Thangđánh giá trầmcảmBeck (Beck Depression Inventory, BECKhayBDI): 93

(Phụ lục 3)Tiêuchuẩn vàngcủatrongsốcác thangtựđánhgiá cho trầmcảm làthang đánhgiá trầm cảmBeck (BDI) Phiênbảnhiệntạiđượcsửdụng phổbiến trênlâmsànggồm21câu,cho điểmmỗi câutừ 0đến3 vàtổngđiểmcaonhấtlà63điểm.Thời gian đánhgiá lại chothang BDI thườnglàsauítnhất2tuần.

Mức độ trầm cảm được tính theo thang BECK tại Viện sức khoẻ Tâm thần như sau:

0 - 13 điểm: không có trầm cảm 14 - 19 điểm: trầm cảmnhẹ 20 - 29 điểm: trầm cảmvừa

≥ 30 điểm: trầm cảm nặng d Thang đánh giá rối loạn lo âu Zung (Zung’s Self-rating Anxiety Scale，ZUNG hay SAS): 94,95 (Phụ lục4)

Thang đánh giá rối loạn lo âu Zung được thiết kế năm 1971 bởi William W K Zung M.D Thang được xây dựng là một bộ câu hỏi tự báo cáo nên dễ sử dụng ZUNG có giá trị tốt về đo lường tâm lý, đã được các nghiên cứu chứng minh độ tin cậy và tính hiệu lực phù hợp Thang gồm 20 mục xếp từ 1 đến 20, cho điểm theo 4 mức độ xuất hiện triệu chứng từ 1 đến 4 điểm Tổng điểm của thang là từ 20 đến 80 điểm.

Mức độ lo âu dựa theo ZUNG được đánh giá như sau:

20 - 44 điểm: không có lo âu bệnh lý 45 - 59 điểm: lo âu mức độ nhẹ đến trung bình 60 - 74 điểm: lo âu mức độ nặng

75 - 80 điểm: lo âu mức độ rất nặng e Thang đánh giá trầm cảm - lo âu - stress (Depression Anxiety Stress Scale,DASS): 96 (Phụ lục5)

Vào năm 1995, Lovibond P.F và Lovibond S.H đã phát triển một thước đo đầy hứahẹndựa trênmô hìnhlýthuyếtbabên,thang DASS.Phiên bản ban đầu của thang DASS (1995) với 42 mục câu hỏi phân chia cho 3 tiểu thang: trầm cảm, lo âu và stress Mỗi tiểu thang đều gồm 14 câu, mỗi câu hỏi được đánh giá điểm từ 0 - 3 Điểm số tối đa cho mỗi tiểu thang là 42 điểm. Đánh giá kết quả:

Mức độ Trầm cảm (D) Lo âu (A) Stress (S)

Rất nặng ≥ 28 ≥ 20 ≥ 34 f Thang chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI): 97,98 (Phụ lục6)

Thang PSQI được phát triển bởi Buysee và cs năm 1989, là một thang tự đánh giá chất lượng giấc ngủ trong thời gian 1 tháng Các mục đánh giá gồm: chất lượng giấc ngủ dựa theo cảm nhận của bệnh nhân, độ trễ so với giấc ngủ bình thường, thời lượng ngủ, hiệu quả của giấc ngủ, rối loạn giấc ngủ, sử dụng thuốc gây ngủ và rối loạn chức năng banngày.

Về kết quả: 0 - 4 điểm: không có rối loạn giấc ngủ

≥ 5 điểm: có rối loạn giấc ngủ g Thangđánh giá mứcđộnghiêmtrọngcủachứngmấtngủ(Insomnia SeverityIndex, ISI): 99,100 (Phụ lục7)

Chỉsốvềmứcđộnghiêm trọng củachứng mấtngủlà một công cụ tự báo cáo ngắn gọn, hữu ích giúp đánh giá nhận thức chủ quan của cá nhân về vấn đề mất ngủ ISI được xây dựng dựa theo các tiêu chuẩn của DSM-IV vàBảngphân loại quốc tế về chứng rối loạn giấc ngủ Thang được thiết kế gồm 7 mục, mất khoảng 2 phút để hoàn thành và một phút để chấm điểm.

Nghiên cứu của Chung JW (2009) chỉ ra: ISI phù hợp để đánh giá lại tình trạng mất ngủ của bệnh nhân sau 2 tuần (độ tin cậy đánh giá - tái đánh giátốt). Điểm ISI nằm trong khoảng từ 0 đến 28, trong đó:

0 - 7 điểm: không có mất ngủ trên lâm sàng 8 - 14 điểm: mất ngủ dướingưỡng

15 - 21 điểm: mất ngủ mức độ trung bình 22 - 28 điểm: mất ngủ mức độ nặng h Thangđánh giá tâm thầntốithiểu (Mini-mental state examination,MMSE): 101,102 (Phụ lục8)

MMSE là một trắc nghiệm tâm lý được sử dụng rộng rãi để đánh giá các chức năng nhận thức Thang được phát triển vào năm 1975 bởi Folstein.

MMSE đánh giá trên năm mục: định hướng (10 điểm); khả năng ghi nhận (3 điểm); chú ý và tính toán (5 điểm); nhớ lại (3 điểm) và ngôn ngữ (9 điểm). Điểm số tối đa của thang là 30 điểm Điểm số của thang được đánh giá theo:

 Không có suy giảm nhận thức: ≥ 24điểm

 Suy giảm nhận thức nhẹ: 20 - 23điểm

 Suy giảm nhận thức vừa: 14 - 19điểm

 Suy giảm nhận thức nặng: 0 - 13điểm Một số thiếu sót của MMSE cũng đã được thảo luận Vấn đề chính là MMSE không hữu ích lắm trong việc phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ MMSE cũng hạn chế trong quá trình theo dõi tiến triển của chứng sa sút trí tuệ nặng Ngoài ra, những bệnh nhân có trí thông minh hoặc học vấn trước khi mắc bệnh ở trình độ cao cho thấy hiệu ứng trần dễ dẫn đến âm tính giả.

Trong khi tuổi lớn, trình độ giáo dục có hạn, nền tảng văn hoá và các khiếm khuyết về giác quan có thể tạo ra kết quả dương tính giả Do đó, điểm sốMMSE cần điều chỉnh theo độ tuổi và trình độ họcvấn. i Thangđánh giá nhận thứcMontreal(Montreal Cognitive Assessment,MOCA): 103,104 (Phụ lục9) Đánh giá nhận thức Montreal (MoCA) là một bài kiểm tra nhận thức Công cụ này được phát triển bởi Nasreddine và cs vào năm 1996 Bài kiểm tra kéo dài khoảng 10 phút MoCA đánh giá các lĩnh vực của nhận thức: sự chú ý, trí nhớ có trì hoãn, ngôn ngữ, khả năng đặt tên, tư duy trừu tượng, khả năng định hướng, thị giác không gian và chức năng điều hành Điểm số tối đa của MoCA là 30 điểm Điểm thô được điều chỉnh theo trình độ học vấn (bệnh nhân được cộng thêm 1 điểm nếu ít hơn 12 năm học phổ thông hoặc ít hơn hệ đào tạo bắt buộc tương đương) Về kết quả, điểm số < 26 điểm là dấu hiệu của suy giảm nhậnthức.

So với MMSE, MoCA cung cấp bài kiểm tra chi tiết hơn về chức năng điều hành MOCA cũng tỏ ra ưu thế hơn MMSE trong việc phát hiện tình trạng suy giảm nhận thức nhẹ Đi kèm với đó, MoCA mất nhiều thời gian và khó thực hiện hơn so với bài kiểm tra MMSE. k Thang đo chất lượng cuộc sống 5 chiều của châu Âu (European Quality oflife-5 Dimensions questionnaire, EQ5D): 105 (Phụ lục10)

Quy trình thu thậpsố liệu

Nghiên cứu được thực hiện qua các bước:

Bước 1:Lựa chọn người bệnh

Người bệnh vào viện được chẩn đoán Rối loạn trầm cảm tái diễn bởi các bác sĩ điều trị sẽ được lựa chọn làm đối tượng tham gia nghiên cứu Sau khi được giải thích kỹ về nội dung và mục đích của nghiên cứu cũng như quyền lợi và trách nhiệm của đối tượng nghiên cứu, người bệnh và người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được nghiên cứu viên đánh giá và chẩn đoán lại tại thời điểm vào viện bằng bộ tiêu chuẩn ICD-10 Những bệnh nhân bị nghi ngờ về chẩn đoán hoặc không thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn hay có tiêu chuẩn loại trừ sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu.

Bước 2: Thu thập số liệu lúc bệnh nhân vào viện (T0)

Nghiên cứu viên tiến hành phỏng vấn bệnh nhân theo các nội dung trongbệnhánnghiêncứu.Nguồncungcấpthôngtincóthểđượcbổsungthêmtừngườinh àngười bệnh Trong trườnghợpngườichăm sóckhông phải ngườinhàthì tiến hànhliênhệquađiệnthoạivớigia đìnhngười bệnh, ưu tiên hàng đầu là các người thân cấp 1 (bố mẹ, vợ chồng, concái).

Một gian phòng đảm bảo sự riêng tư, rộng rãi và thoáng mát được chuẩn bị Nghiên cứu viên tạo bầu không khí thoải mái cho bệnh nhân và người chăm sóc để bắt đầu phỏng vấn lấy sốliệu.

Bệnh nhân được chỉ định làm 11 trắc nghiệm tâm lý: HAM-A, HAM-D,BECK, ZUNG, DASS, PSQI, ISI, MMSE, MOCA, EQ5D, VAS.

Bệnh nhân được lấy xét nghiệm cortisol máu lúc 8 giờ và 20 giờ trong vòng ba ngày đầu kể từ lúc nhập viện.

Bước 3: Thu thập số liệu ở các thời điểm 2 tuần sau khi nhập viện (T1)

Tại thời điểm 2 tuần sau khi nhập viện, bệnh nhân sẽ được nghiên cứu viên đánh giá lại về:

+ Diễn biến trầm cảm trên lâm sàng (theo bệnh án nghiên cứu) + Chỉ định cho bệnh nhân làm lại 11 trắc nghiệm tâm lý

+ Bệnh nhân được lấy xét nghiệm cortisol máu lúc 8 giờ và 20 giờ

Bước 4: Thu thập số liệu ở các thời điểm 4 tuần sau khi nhập viện (T2)

Tại thời điểm 4 tuần sau khi nhập viện, bệnh nhân sẽ được nghiên cứu viên đánh giá lại về:

+ Diễn biến trầm cảm trên lâm sàng (theo bệnh án nghiên cứu) + Chỉ định cho bệnh nhân làm lại 11 trắc nghiệm tâm lý

+ Bệnh nhân được lấy xét nghiệm cortisol máu lúc 8 giờ và 20 giờ

Bước 5: Thời điểm bệnh nhân ra viện

Tại thời điểm ra viện, bệnh nhân sẽ được nghiên cứu viên đánh giá lại để xác nhận chẩn đoán ra viện của bệnh nhân.

Ngoài ra nghiên cứu viên sẽ ghi lại các thông tin về quá trình điều trị của bệnh nhân.

 Trong quá trình thu thập số liệu, bệnh nhân vẫn có thể bị loại ra khỏinghiêncứu

Bệnh nhân sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu nếu:

+ Phát hiện bệnh nhân có bệnh lý nội tiết liên quan đến vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận

+ Xuất hiện tình trạng bệnh lý cơ thể nặng, tử vong (không phải do căn nguyên trầm cảm)

+ Chuyển khoa khác để điều trị bệnh lý cơ thể + Bệnh nhân ra viện trước thời điểm 4 tuần + Bệnh nhân trốn viện nên không theo dõi tiếp được + Bệnh nhân, người nhà không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu.

Biểu đồ 2.1 Các bước thu thập số liệu

Trên thực tế, nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành lấy số liệu trong thời gian từ tháng 05/2020 đến tháng 12/2021 Đây là thời điểm bản thân ViệtNam cũng như toàn thế giới chịu ảnh hưởng nặng nề từ đại dịch Covid-19 nên thực tế ở Bệnh viện Bạch Mai nói riêng và các bệnh viện trên toàn quốc nói chung đều có những giai đoạn vật tư, trang thiết bị y tế bị thiếu hụt Trong số109b ệ n h n h â n t r ầ m c ả m đ ư ợ c đ ư a v à o n g h i ê n c ứ u ,k h i l ấ y m á u l à m x é t nghiệm nồng độ cortisol, có một số bệnh nhân, ở một vài thời điểm, chỉ số cortisol không được phân tích bằng hệ thốngCOBAS8000 Trongtrườnghợp này, nồngđộcortisolsẽđược coilànhậngiátrịMissingkhiphântíchdữliệu.

Nhómnghiên cứusẽchúthíchđầyđủsốlượngmẫuhợplệởmỗithờiđiểm(đượcsửdụnghệthốngCOB AS8000trongxétnghiệmcortisol)ởmỗibảngsốliệu.

Vềcácmốc thời gian thuthậpsốliệu:nhưđãgiớithiệuphía trên, các trắc nghiệmtâm lýthườngphùhợpđểđánh giá lại tình trạnglâmsàngcủabệnh nhân saumỗi2tuần(độ tincậyđánh giá-tái đánh giá tốt).Ngoàira,thờigiankhuyếnnghị cho phađiềutrị cấp tínhlàtốithiểu8tuầnnhưngtrênthựctế,cácbệnhnhânViệtNam ít khiđiềutrị nộitrúliêntụctrongkhoảngthời gian2tháng.Chínhvìnhữnglídonày,nghiên cứu của chúng tôilựachọn3mốcthời gianlàthờiđiểmnhập việnT0,sau2tuầnđiềutrịT1vàsau4tuần điềutrị T2đểthuthậpsốliệu.

Quản lý, xử lý và phân tíchsốliệu

Bước 1 Kiểm tra, hoàn thiện toàn bộ các bệnh án nghiên cứu đã thu thập được Loại bỏ các bệnh án không đầy đủ thông tin theo các bước.

Bước 2: Mã hóa, nhập liệu: toàn bộ số liệu đã thu thập được nhập vào phần mềm EpiData 3.1 Các câu trả lời đã được mã hóa thích hợp trước khi được xuất file dữ liệu sang phần mềm Stata® 15

Bước 3: Làm sạch số liệu: sau khi hoàn tất nhập liệu, các số liệu được làm sạch bằng cách xem xét lại nhiều lần và hiệu chỉnh các sai sót trong quá trình nhập liệu.

Bước 4: Xử lý và phân tích số liệu: số liệu sau khi nhập liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm Stata® 15.

Với mục tiêu 1“Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm tái diễn”,nghiên cứu sử dụng các phương pháp thống kêmôtả: tính tần số và tỉ lệ phần trăm của một số biến số Tính trung bình, độ lệch chuẩn, xác định giá trị lớn nhất, giá trị nhỏnhất.

Với mục tiêu 2 “Phân tích đặc điểm nồng độ Cortisol huyết tương ởbệnh nhân trầm cảm tái diễn”,nghiên cứu sử dụng các phương pháp thống kêmôtả: tính tần số và tỉ lệ phần trăm của một số biến số, tính trung bình, độ lệch chuẩn, xác định giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất Ngoài ra, nghiên cứu có sử dụng các thuật toán thống kê phântích:

+ Với các biến định tính: Sử dụng test so sánh khi bình phương, các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Trong trường hợp tần số mong đợi ở ít nhất một ô trong bảng 2x2 có giá trị < 5 thì test Fisher exact được sử dụng.

+ Với các biến định lượng: Để so sánh trung bình giữa các nhóm trong cùng một thời gian trên một mẫu nghiên cứu: nếu biến có phân bố chuẩn, kiểm định bằng Ttest độc lập.

Nếu biến không phân bố chuẩn, tiến hành kiểm định Mann-Whitney. Để đánh giá mối liên quan giữa hai biến định lượng, nếu cả hai biến đều phân bố chuẩn thì kiểm định bằng hệ số tương quan Pearson Nếu có một biến hoặc cả hai biến đều phân bố không chuẩn thì kiểm định bằng hệ số tương quan Spearman.

Các sai số trong nghiên cứu và cáchkhắcphục

Trong quá trình thực hiện nghiên cứu, có thể có các sai số như sau:

Sai số ngẫu nhiên do quá trình chọn mẫu nghiên cứu:Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng cách chọn mẫu thuận tiện Đây là phương pháp chọn mẫu không quan tâm đến sự lựa chọn có là ngẫu nhiên hay không Ngoài ra,trong quá trình thuthậpsốliệu,mộtsốbệnh nhânsẽ bịloạira khỏinghiên cứudokhông đáp ứng các tiêu chuẩn hoặckhôngtuân thủquátrìnhtheodõi(từ chốithamgia,raviệnsớm,không liênlạcđược…)khiếncho cỡmẫubịgiảm,đồngthời khôngthểphảnánh hếtđược toànbộđặcđiểm của nhóm đốitượngbịtrầm cảm táidiễn.

Cách khắc phục:cố gắngthuyếtphục tốiđabệnh nhân chấp thuậntham giavàtuân thủ trongquátrình nghiên cứu Nghiên cứu viêntạomốiquanhệtốt với ngườinhàđể hỗtrợngười bệnhtham gianghiên cứu.

Sai số do nhớ lại:đây là loại sai số không thể tránh khỏi trong khi thực hiện nghiên cứu có thông tin hồi cứu Cách khắc phục: hỏi người bệnh nhiều lần vàmởrộng tối đa các nguồn thông tin có thể thu thập (người nhà, hồ sơ bệnh án cũ, sổ khámbệnh…)

Sai số do xét nghiệm: trong quá trình thu thập số liệu có thể có nhiều yếu tố dẫn đến kết quả xét nghiệm sai sót như: lấy mẫu chưa đúng thời điểm, lấy chưa đủ bệnh phẩm, bệnh phẩm không đảm bảo tiêu chuẩn xét nghiệm, các lỗi do máy đọc kết quả Cách khắc phục: thực hiện đúng theo quy trình xét nghiệm cortisol của khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai đã đề cập ởtrên.

Sai số do quá trình nhập liệu:là loại sai số có thể khắc phục triệt để trong quá trình nhập liệu Nghiên cứu viên kiểm tra kĩ tối thiểu 2 lần cho mỗi một quan sát trước khi nhập thêm quan sát tiếptheo.

Đạo đứcnghiêncứu

Nghiên cứu được thực hiện với mục đích phục vụ cho công tác khoa học,nâng caochất lượngdịchvụchămsócngười bệnh.Đâylànghiêncứusửdụngphươngpháp môtảcắt ngang, nghiêncứu viên đóng vai trò quan sát, không đưaýkiếnđiều trị vớicác nhà lâmsàng,do đókhônglàmảnh hưởng đến tínhkháchquan của kếtquảđiềutrị.

Việc nghiêncứuđãđượcsựđồngýcủa người bệnhvàgia đình ngườibệnh.

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện theo chuẩn đạo đức bởi Tuyên bố Helsinki và được phê duyệt bởi Hội đồng y đức của trường Đại học Y HàNội (HMU IRB) (IRB-VN01.001/ IRB00003121/ FWA 00004148) với phê duyệt số: 65/ GCN-HĐĐĐNCYSH-ĐHYHN; ngày 16 tháng 4 năm 2020.

QUẢNGHIÊNCỨU

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm tái diễn ở bệnhnhân điều trịnộitrú

3.1.1 Cácđặc điểm nhân khẩu học của nhóm đối tượng nghiên cứuBảng 3.1 Các đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân (n

9) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %

Tình trạng hôn nhân Độc thân 11 10,09

Hoàn cảnh sống Sống cùng gia đình

(bốmẹ, vợ chồng, con cái)

Kinh tế gia đình Nghèo 13 11,93

Trình độ học vấn Không biết chữ 2 1,83

Trung cấp/ cao đẳng 17 15,60 Đại học/ sau đại học 16 14,68

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu là nữ giới (72,48%) Tỉ lệ nữ/ nam xấp xỉ 2,6/1 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 48,66 ± 15,07 Bệnh nhân ít tuổi nhất là 18 tuổi và lớn tuổi nhất là 80tuổi.

Nghiên cứu của chúng tôi báo cáo phần lớn bệnh nhân sống ở nông thôn (65,14%) Có 8,26% số bệnh nhân theo tôn giáo Phần lớn bệnh nhân đã có gia đình (79,82%), ngoài ra 10,09% độc thân, 6,42% goá và 3,67% đã ly hôn.

Có 97,25% người bệnh đang chung sống cùng gia đình Chỉ có 3 bệnh nhân đang sống một mình (2,75%) Đa số các bệnh nhân báo cáo kinh tế gia đình ở mức trung bình (94 bệnh nhân, chiếm86,24%).

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, cấp 2 là trình độ học vấn được báo cáo nhiều nhất (33,94%) Về nghề nghiệp, các công việc được báo cáo theo thứ tự giảm dần là: làm ruộng (38,53%), lao động tự do (19,26%), hưu trí (11,93%), công nhân viên chức (11,01%), công nhân lao động (8,26%), kinh doanh (8,26%) và học sinh sinh viên (2,75%).

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh của nhóm đối tượng nghiên cứuBảng 3.2 Tiền sử bản thân và gia đình (n

9) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %

Có sang chấn thời thơ ấu Không 103 94,50

Gia đình có người thân mắc bệnh tâm thần - động kinh

Nhận xét: Nghiên cứu có 5,50% bệnh nhân báo cáo trải qua sang chấn thời thơ ấu (n = 6) 8,26% số bệnh nhân tiền sử gia đình có người thân mắc ít nhất một bệnh lý động kinh hay tâm thần (n = 9) Trong số 109 bệnh nhân, có9,17% người báo cáo sử dụng ít nhất một chất gây nghiện (rượu, bia, thuốc lá,ma tuý…).

Số giai đoạn trầm cảm đã mắc

Bảng 3.3 Đặc điểm về tuổi khởi phát trầm cảm (n = 109)

Tuổi khởi phát trầm cảm Cả 2 giới Nam giới Nữ giới Giá trị p

M: Mann-Whitney TestNhận xét: Tuổi khởi phát trầm cảm của các đối tượng nghiên cứu trung bình là 44,07 ± 15,03 Nam giới có tuổi khởi phát bệnh trung bình thấp hơn nữ giới nhưng sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,1267 > 0,05).

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm số giai đoạn trầm cảm đã mắc (n = 109) Nhận xét: Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, số giai đoạn trầm cảm đã mắc tính tới thời điểm nhập viện được báo cáo nhiều nhất là 2 giai đoạn (56,88%).

Xếp tiếp theo là nhóm bệnh nhân đã mắc 3 giai đoạn trầm cảm (27,52%) Có8,26% số bệnh nhân đã trải qua 4 giai đoạn trầm cảm và 7,34% số bệnh nhân có trên 4 giai đoạn trầm cảm.

Khoảng cách thời gian giữa 2 giai đoạn trầm cảm liên tiếp

Giữa giai đoạn 2 và 3 Giữa giaiđo ạn 3 và 4 Giữa giai đoạn 1 và 2

Biểu đồ 3.2 Khoảng cách thời gian giữa các giai đoạn trầm cảm (n = 109)

Nhận xét: Khoảng cách thời gian giữa giai đoạn trầm cảm 1 và 2 cho kết quả trung bình lớn nhất là 3,86 ± 4,24 năm.

Bảng 3.4 Tuân thủ điều trị thuốc trước khi vào viện (n = 109)

Tuân thủ không hoàn toàn 36 33,03

Nhận xét: Ngay trước khi vào viện đợt này, tỉ lệ không tuân thủ điều trị, tuân thủ điều trị không hoàn toàn và tuân thủ điều trị hoàn toàn là xấp xỉ nhau (đều chiếm > 30%).

Không Kinh tế Gia đình Bệnh tật Tình cảm Công việc Khác

Sang chấn tâm lý thúc đẩy bệnh

Biểu đồ 3.3 Sang chấn tâm lý thúc đẩy bệnh (n = 109) Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân không ghi nhận có sang chấn tâm lý thúc đẩy bệnh (63,30%) Các sang chấn được ghi nhận bao gồm: gia đình (13,77%), công việc (8,26%), bệnh tật (7,34%), kinh tế (3,67%) và tình cảm (1,83%).

Bảng 3.5 Số lượng bệnh lý đi kèm trước đợt khởi phát (n = 109)

Số lượng bệnh kèm theo Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Các bệnh đi kèm được ghi nhận trong nghiên cứu bao gồm các bệnh tim mạch, hô hấp, thận tiết niệu, tiêu hoá, nội tiết, cơ xương khớp…

Trong số 31 bệnh nhân có bệnh kèm theo, bệnh nhân có một bệnh kèm theo có tỷ lệ cao nhất (21,10%), 5 bệnh nhân có 2 bệnh kèm theo (4,59%), 2 bệnh nhân có 3 bệnh kèm theo (1,83%) và 1 trường hợp có 4 bệnh kèm theo(0,92%).

Các triệu chứng tồn dư Ít giao tiếp0,92 Lo lắng0,92 Đau người0,92 Chóng mặt0,92 Chậm chạp0,92 Căng thẳng0,92 Bồn chồn1,83 Rối loạn tiêu hoá1,83 Đau đầu2,75 Ăn kém3,67 Mệt mỏi14,68 Rối loạn giấc ngủ16,51 Không

Mã bệnh lúc nhập viện

Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng bệnh tồn dư (n = 109) Nhận xét: Ở thời điểm nhập viện, 39,45% bệnh nhân báo cáo có triệu chứng tồn dư từ giai đoạn trầm cảm trước đó, tương ứng 43 bệnh nhân Có 12 triệu chứng tồn dư được ghi nhận, trong đó rối loạn giấc ngủ và mệt mỏi là 2 triệu chứng có tỉ lệ báo cáo > 10%.

3.1.3 Đặc điểm chung của giai đoạn bệnh hiệntại

Biểu đồ 3.5 Mã bệnh tại thời điểm nhập viện (n = 109)

Nhận xét: Ở thời điểm nhập viện, có 4 mã bệnh rối loạn trầm cảm tái diễn.

Chiếm tỉ lệ lớn nhất là F33.2 (40,37%), tiếp theo là F33.1 (32,11%) và F33.3 (26,60%) Chỉ có 1 bệnh nhân (0,92%) được chẩn đoán là F33.0.

Như vậy, tại thời điểm nghiên cứu, có 66,97% số bệnh nhân trầm cảm ở mức độ nặng (được chẩn đoán F33.2 hoặc F33.3)

Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng chung giai đoạn bệnh hiện tại (n = 109) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %

Thời gian khởi phát trước khi vào viện

Tính chất xuất hiện của bệnh Từ từ 106 97,25 Đột ngột 3 2,75

Hoàn cảnh xuất hiện của bệnh Tự nhiên 74 67,89

Sau sang chấn tâm lý 31 28,44

Nhậnxét: Phầnlớnbệnh nhânbáocáo cácđặcđiểm:thờigiankhởiphát trướckhi vàoviện≥ 2tuần(91,74%);trầm cảmxuất hiệntừ từ(97,25%);trầm cảm chủyếuxuấthiệntựnhiên, không liên quanđếnsang chấntâmlýhay cáchoàncảnh khácnhư sau vận độngmạnh,khởi phát bệnhlýcơthể… (67,89%).

Bảng 3.7 Tính chất xuất hiện của các triệu chứng

STT Triệu chứng Từ từ

2 Mất quan tâm thích thú 100 (99,01) 1 (0,99) 3 Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi, giảm hoạt động 107 (99,07) 1 (0,93)

STT Triệu chứng Từ từ

5 Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin 82 (98,80) 1 (1,20) 6 Ý tưởng bị tội và không xứng đáng 49 (98,00) 1 (2,00) 7 Nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan 78 (98,73) 1 (1,27) 8 Ý tưởng và hành vi tự sát 37 (77,08) 11 (22,92)

11 Mất những quan tâm thích thú cũ trong các hoạt độngmàkhi bình thường vẫnl à m bệnh nhân hứng thú

12 Thiếu phản ứng cảm xúc đối với những sự kiện hoặc những hành động khi bình thường vẫn gây ra những phản ứng cảm xúc

13 Chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động 85 (98,84) 1 (1,16)

14 Giảm cảm giác ngon miệng 88 (96,70) 3 (3,30) 15 Sút cân ≥ 5% trọng lượng 75 (97,40) 2 (2,60) 16 Rối loạn chức năng tình dục 75 (97,40) 2 (2,60)

17 Các triệu chứng lo âu 84 (95,45) 4 (4,55)

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm tái diễn ở bệnhnhân điều trịnộitrú

4.1.1 Cácđặc điểm nhân khẩu học của nhóm đối tượng nghiêncứu

Nghiên cứu của chúng tôi báo cáo tỉ lệ nữ giới là 72,48% Tỉ lệ nữ: nam là xấp xỉ 2,6: 1 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 48,66 ± 15,07 Bệnh nhân ít tuổi nhất là 18 tuổi và lớn tuổi nhất là 80 tuổi Nhóm 45 - 59 tuổi là phổ biến nhất (chiếm36,70%).

Nghiên cứu của Si Zu (2021) trên 167 bệnh nhân trầm cảm tái diễn đang điều trị nội trú ở Trung Quốc báo cáo kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi Ở nhóm bệnh nhân này, độ tuổi trung bình là 46,0 ± 14,2; tỉ lệ nữ giới là 68,9% 109 Các nghiên cứu về dịch tễ học của trầm cảm đều báo cáo kết quả nhất quán là rối loạn này phổ biến ở nữ giới gấp khoảng hai lần so với nam giới 7 Lý giải cho hiện tượng này, các tác giả cho rằng một trong các nguyên nhân quan trọng là nữ giới có cấu trúc nội tiết khác biệt với nam giới Một số tác giả cũng tìm thấy sự khác biệt về giới tính trong biểu hiện đa hình của chất vận chuyển serotonine liên quan đến trầm cảm, 110 cũng như trong phản ứng miễn dịch tế bào đối với stress và trầm cảm 111 Ngoài ra, nữ giới thường phải trải qua nhiều bất bình đẳng hơn trong xã hội Trong khi đó, biểu hiện trầm buồn ở nam giới thường bị giấu đi do các định kiến xã hội mong muốn về một hình ảnh mạnh mẽ ở đàn ông 112 Những điều này có thể tạo ra nhiều yếu tố ảnh hưởng mạnhmẽđến diễn biến của trầm cảm ở cả haigiới.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 48,66 ± 15,07 Đây là độ tuổi lao động của xã hội, thường đạt đến sự chín muồi về kiến thức và kĩ năng Kết quả này khẳng định thêm gánh nặng bệnh tật của rối loạn trầm cảm lên bản thân bệnh nhân và toàn xãhội.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 8,26% số bệnh nhân theo tôn giáo Tính đến thời điểm Tổng điều tra dân số và nhà ở trên toàn quốc vào năm 2019, có 16 tôn giáo được phép hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam Tổng cục thống kê báo cáo 13,7% dân số cả nước tham gia ít nhất một tôn giáo 113 Như vậy, các bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn trong nghiên cứu có tỉ lệ tham gia tôn giáo ít hơn dân sốchung.

Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu đã có gia đình (79,82%); ngoài ra 10,09% độc thân, 6,42% goá và 3,67%đãly hôn Có 97,25% người bệnh đang chung sống cùng gia đình Chỉ có 3 bệnh nhân đang sống một mình (2,75%).

So sánh với kết quả điều tra dân số năm 2019 (tỉ lệ dân số từ 15 tuổi trở lên đang đang có vợ/chồng là 69,19%; 22,47% độc thân; 0,3% ly thân; 1,77% ly hôn và 6,28% goá vợ/ chồng), nghiên cứu của chúng tôi cho tỉ lệ bệnh nhân đã kết hôn cao hơn dân số chung nhưng đồng thời tỉ lệ người đã ly hôn và goá bụi cũng caohơn 113

Theo Nuggerud-Galeas (2020), tác giả báo cáo nhóm bệnh nhân trầm cảm tái diễn có 13,9% số bệnh nhân là độc thân, 56,4% đã kết hôn hoặc đang có quan hệ tình cảm, 17,8% ly hôn hoặc ly thân và 11,9% là goá bụa 114 Mối liên quan giữa ly thân/ly hôn và trầm cảm có ý nghĩa thống kê ở 26 trong số 29 nghiên cứu (tổng quan hệ thống của Gutiérrez-Rojas, 2020) 115 Mối quan hệ giữa tình trạng hôn nhân và trầm cảm là tương đối phức tạp Độc thân, ly hôn hoặc ly thân có thể là một yếu tố nguy cơ trầm cảm nhưng cũng có thể là kết quả của các sự kiện bất lợi trong cuộc sống do trầm cảm tạo ra Có thểnóitình trạng hôn nhân có mối quan hệ hai chiều với trầmcảm.

Nghiên cứu của chúng tôi báo cáo phần lớn số bệnh nhân sống ở nông thôn (65,14%) Kết quả này là khác biệt khi các tác giả châu Âu thường nhận định cuộc sống thành thị nhìn chung có nhiều áp lực hơn cuộc sống ở nông thônvàtrầmcảmthườngxảyraởcưdânthànhthị 7 Lýgiảichosựkhácbiệt này, nhóm nghiên cứu cho rằng: nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện ở Viện Sức khoẻ Tâm thần thuộc Bệnh viện Bạch Mai Đây là cơ sở khám chữa bệnh hạng đặc biệt của miền Bắc nói riêng và cả nước nói chung, tiếp nhận bệnh nhân từ rất nhiều tỉnh thành khác nhau đến điều trị Một vấn đề cũng được đề cập là người dân ở thành thị tiếp cận dịch vụ y tế sớm và đi khám bệnh sớm hơn, được can thiệp sớm hơn nên có thể tỉ lệ phải nhập viện điều trị sẽ giảm xuống Ngoài ra, Việt Nam là một quốc gia đang phát triển Theo Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019, dân số thành thị chỉ chiếm 34,4% 113 Cơ cấu dân cư này khác biệt so với các nước phương Tây, là các quốc gia phát triển đã hoàn thành quá trình đô thị hoá đất nước Chính vì vậy nghiên cứu của chúng tôi báo cáo tỉ lệ bệnh nhân cư trú ở nông thôn cao hơn thành thị Đây là một điểm rất khác so với nhiều nghiên cứu trên thếgiới.

Theo kết quả nghiên cứu, đa số các bệnh nhân báo cáo kinh tế gia đình ở mức trung bình (86,24%) Cấp 2 là trình độ học vấn được báo cáo nhiều nhất (33,94%) Về nghề nghiệp, các công việc được báo cáo theo thứ tự giảm dần là: làm ruộng, lao động tự do, hưu trí, viên chức, công nhân lao động, kinh doanh và học sinh sinh viên Có thể thấy không bệnh nhân nào trong nghiên cứu của chúng tôi thất nghiệp nhưng các công việc lao động chân tay chiếm tỉ lệ cao hơn các công việc lao động tríóc.

Theo Nuggerud-Galeas (2020), về trình độ học vấn: không có bệnh nhân nàomùchữ, 8,9% không thể học theo chương trình phổ thông nhưng biết đọc biết viết, 56,4% có trình độ học vấn là tiểu học, 25,7% là trung học và 8,9% là trình độ đại học Kết quả này là tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi khi các nhóm trình độ học vấn thấp được báo cáo phổ biến nhất Nuggerud-Galeas báo cáo về tình trạng công việc: 1% là học sinh, 24,6% là nội trợ,9,9% thấtnghiệp,24,8%cóviệclàm, 30,7%đãvềhưu,4% tàntậtvĩnh việnvà5%thuộcnhómnghềnghiệpkhác.Vềthunhậphàngthángcủagia đình: 39,6%dưới1000bảngAnh, 47,5%từ1000đến2000 bảngvà12,9% là trên 2000 bảng 114 Cũng theo đánh giá này, tình trạng việc làm có mối liên hệ nhất quán với trầm cảm: thất nghiệp có tương quan thuận với trầm cảm trong số tám nghiên cứumàđánh giá hệ thống này thu thập được Các yếu tố xã hội học khác, chẳng hạn như tình trạng kinh tế xã hội hoặc trình độ học vấn, liên quan đến trầm cảm trong một số bài báo 115 Một nghiên cứu được thực hiện ở Hà Lan với 71.058 người trưởng thành sống trong cộng đồng cho cũng cho thấy: khi thu nhập tăng lên (ở cả cấp độ cá nhân và cấp độ khu vực sinh sống) thì tỷ lệ mắc trầm cảm giảmxuống 116

Mối quan hệ giữa trình độ học vấn và trầm cảm cho kết quả trái ngược nhau tùy thuộc vào nghiên cứu: mặc dù trình độ học vấn thấp có liên quan đến trầm cảm ở Ấn Độ, Mexico và Úc; ở Trung Quốc và Hoa Kỳ thì nó dường như là một yếu tố bảo vệ 115 Theo Si Zu và cộng sự (2021), với chế độ đào tạo 12 năm học phổ thông, số năm học trung bình được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân trầm cảm là 11,8 ± 3,8 năm 109 Để có đánh giá đúng đắn về những khác biệt lớn giữa các quốc gia này, chúng ta nên cân nhắc rằng trình độ học vấn thấp có thể có tác động khác nhau do sự khác biệt về cảm nhận hạnh phúc chủ quan giữa các nền văn hóa Ở một số nền văn hoá, học vấn thấp có thể là yếu tố gây stress cho cá nhân nhưng ở một số nền văn hoá, trình độ học vấn thấp lại có thể khiến cá nhân dễ bằng lòng với cuộcsống 117

4.1.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh của nhóm đối tượng nghiêncứu

Nghiên cứu của chúng tôi báo cáo 5,50% bệnh nhân đã từng trải qua sang chấn thời thơ ấu (n = 6) và 8,26% số bệnh nhân tiền sử gia đình có người thân mắc ít nhất một bệnh lý động kinh hay tâm thần (n =9).

Theo Halonen (2022), một số yếu tố nguy cơ về gia đình có liên quan đến khả năng tái diễn của trầm cảm ở nhóm bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trútuổivịthànhniên.Nghiêncứubáocáo:Sựtáidiễntrầmcảmcóliênquan đến mối quan hệmẹcon xa cách ở cả bệnh nhân nam (OR = 3,9, p = 0,022) và bệnh nhân nữ (OR = 2,2, p = 0,042) Ở nữ giới, khả năng bị trầm cảm tái diễn cũng liên quan đến các vấn đề tâm thần của người cha (OR = 3,4, p = 0,013), các vấn đề tâm thần ở anh chị em (OR = 3,7, p = 0,032) cũng như quymôgia đình lớn (OR = 4,3, p =0,005) 118

Một nghiên cứu tiến cứu đã theo dõi trẻ em Hoa Kỳ bắt đầu từ 11 tuổi đến tuổi trưởng thành và về sau (trung bình 28,7 tuổi) phát hiện ra rằng: Trẻ em bị bạo hành về thể chất (OR = 1,59;KTC95%: 1,00 - 2,52; p ≤ 0,05) hoặc trải qua nhiều hình thức lạm dụng (OR = 1,75; KTC 95%: 1,01 - 3,02; p ≤ 0,05) có nguy cơ mắc trầm cảm suốt đời tăng lên; trong khi trải nghiệm bị lơ là làm tăng nguy cơ mắc trầm cảm hiện tại (OR = 1,59; KTC 95%: 1,10 - 2,29; p < 0,01) 119 Trải nghiệm đau buồn nhất liên quan đến trầm cảm là bị lạm dụng ở thời thơ ấu, có thể dẫn đến sự phát triển của trầm cảm khi trưởng thành theo nhiều cách khác nhau Một trong những lý thuyết nổi tiếng nhất giúp giải thích hiện tượng này là lý thuyết về sự bất lực học được: những người liên tục chịu những kích thích tiêu cực ngoài tầm kiểm soát của họ có thể mất khả năng đối phó với những khó khăn căng thẳng trong tươnglai 120

Nghiên cứu của chúng tối cho thấy: có 9,17% người ghi nhận sử dụng ít nhất một chất gây nghiện (rượu, bia, thuốc lá,matuý,…) trong cuộc sống.

Trong đánh giá hệ thống của Gutiérrez-Rojas (2020), có năm nghiên cứu cho thấy việc sử dụng thuốc lá có liên quan đến trầm cảm 115 Sử dụng thuốc lá có thể là một dấu hiệu nguy cơ vì những người có các triệu chứng trầm cảm có xu hướng hút thuốc nhiều hơn Ngoài ra, quá trình stress oxy hóa do thuốc lá gây ra có thể góp phần vào sự phát triển của trầmcảm 121

Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm nồng độ cortisol huyết tương ở bệnhnhân trầm cảmtáidiễn

4.2.1 Khác biệt về nồng độ Cortisol huyết tương trung bình 8h và 20h giữacác thời điểm lúc vào viện (T0), thời điểm sau 2 tuần điều trị (T1) và thời điểm sau 4 tuần điều trị(T2)

Nồng độ Cortisol huyết tương trung bình ở 2 thời điểm trong ngày (8h và20h) lúc vào viện (T0), thời điểm sau 2 tuần điều trị (T1) và thời điểm sau 4 tuần điều trị (T2):

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sau 4 tuần điều trị, nồng độ cortisol huyết tương lúc 8 giờ có xu hướng giảm dần: giá trị trung bình từ 324,06 ±129,38 nmol/L (trong ngưỡng bình thường) giảm xuống còn 306,02 ± 108,33

130 nmol/L (trong ngưỡng bình thường) Sau 4 tuần điều trị, nồng độ cortisol huyết tương lúc 20 giờ cũng có xu hướng giảm dần: giá trị trung bình từ 150,56 ± 115,19 nmol/L (trong ngưỡng bình thường) giảm xuống 103,88 ± 78,87 nmol/L (trong ngưỡng bình thường) Do tồn tại các giá trị Missing, nghiên cứu không tiến hành kiểm định thống kê so sánh nồng độ cortisol trước và sau điềutrị. Ủng hộ cho kết quả nghiên cứu của chúng tôi, ở Việt Nam, Nguyễn Hữu Thiện (2019) nghiên cứu trên 61 bệnh nhân nội trú được chẩn đoán rối loạn trầm cảm điển hình Nhóm tác giả đã đánh giá tình hình bệnh nhân tại 2 thời điểm: trong vòng 3 ngày sau khi nhập viện và 2 tuần sau khi điều trị Các bệnh nhân được xét nghiệm định lượng nồng độ cortisol huyết tương lúc 7 giờ đến 7 giờ 30 sáng tại 2 thời điểm kể trên Kết quả cho thấy: nồng độ cortisol huyết tương buổi sỏng trung bỡnh ở thời điểm vào viện là 14,64 ± 5,01 àg/dl (trong ngưỡng bình thường) Sau điều trị 2 tuần nồng độ cortisol huyết tương là 12,03 ± 3,22 àg/dl (trong ngưỡng bỡnh thường) Nghiờn cứu cho thấy nồng độ cortisol giảm có ý nghĩa thống kê trước và sau điều trị với p