Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp khối bằng phương pháp tất cả bên trong.
TỔNG QUANTÀILIỆU
Giải phẫu, cơ sinh học dây chằng chéo trước, chéo sau củakhớpgối
Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối 15
Khớp gối chia thành ba phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp và cấu trúc phần mềm ngoài khớp.
Cấu trúc xương gồm có các lồi cầu xương đùi, các lồi cầu xương chày và xương bánh chè.
Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có: bao khớp, các dây chằng bên và các nhóm gân cơ ở bên ngoài là dây chằng bên ngoài và gân bám của cơ khoeo, ở bên trong là dây chằng bên trong, phía trước có gân tứ đầu ở trên và gân bánh chè ở dưới, phía sau là bao khớp dầy lên được tăng cường bởi dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung…
Cấu trúc phần mềm trong khớp chính là dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng chéo sau (DCCS), đệm giữa các diện khớp của lồi cầu xương đùi với lồi cầu xương chày là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài.
1.1.2 Giải phẫu dây chằng chéo trước, chéo sau của khớp gối
DCCT có nguyên ủy từ diện sau - trong của lồi cầu ngoài tới bám tận vào diện gian lồi cầu trước của xương chày DCCT là một dải xơ nội khớp được màng hoạt dich bao phủ, có chiều dài trung bình 38,2mm (từ 37mm đến 41mm) và đường kính khoảng 1,1cm DCCT không có cấu trúc hình trònmàlà dạng elip, trong đó phần giữa của dây chằng là phần hẹp nhất, với diện tích tương ứng là 36mm 2 ở nữ và 42mm 2 ở nam, tức là nhỏ hơn 3,5 lần so với diện tích điểm bám của dây chằng khoảng100mm 2 16
Hình 1.2 Cấu trúc hai bó của DCCT 17
Dây chằng chéo trước gồm hai bó là bó trước-trong và bó sau- ngoài 17 Khi gối gấp bó trước - trong là bó căng và bó sau - ngoài là bó chùng.
Khi gối duỗi, bó trước - trong sẽ chùng và bó sau - ngoài căng, có tác dụng giữ cho đầu trên xương chày không bị trượt về phía trước khỏi lồi cầu xương đùi, điều này giải thích tại sao: khi chấn thương khớp gối, không phải lúc nào DCCT cũng đứt hoàn toàn mà còn có thể đứt bán phần Vì vậy, trên lâm sàng, chúng ta có thể gặp những trường hợp có tổn thương một phần nhỏ của DCCT, nhưng sau đó tổn thương phục hồi sau một thời gian cùng với quá trình luyện tập phục hồi chức năng chuẩn.
*Mạch máu:cung cấp chính cho DCCT là các nhánh của động mạch gối giữa, những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới-trong và động mạch gối dưới-ngoài 18
* Thần kinh:DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày
(nhánh khớp sau của thần kinh chày) 18 Những nhánh thần kinh này đi vào bao khớp từ phía sau và đi theo những mạch máu trong lớp bao hoạt dịch bao quanh dây chằng ra tới tận phía trước cho đến khốimỡsau xương bánhchè.
Cơ sinh học dây chằng chéo trước
DCCT có chức năng chống lại sự trượt ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi,mứcchống trượt ra trước lên đến 85% Khi khám dấu hiệu ngăn kéo trước gối gập 90° và bàn chân không xoay Sợi DCCT căng khi có lực tác động phía sau, xương chày xoay trong căng DCCT, xương chày xoay ngoài chùng DCCT, khi gối co 90° DCCT xoay 90° so với tư thế gối 0° Ngoài ra DCCT còn có vai trò góp phần chống xoay và dạng hay khép khớp gối, bó sau ngoài còn có tác dụng chống lại sự duỗi quá mức của gối DCCT bình thường ít tải lực nhất ở tư thế gối 30-90°’ cử động khớp gối phức tạp là sự phối hợp cử động gấp duỗi với lăn trượtxoay.
DCCS cùng với DCCT là hai dây chằng nằm trong bao khớp nhưng nằm ngoài bao hoạt dịch của khớp gối DCCS có chiều dài trung bìnhtừ32-38mm,diệntíchtrungbìnhcủa mặtcắtngangđoạngiữa dâychằnglà31,2 mm 2 , rộng hơn khoảng 1,5 lần DCCT Diện bám chày và đùi của DCCS rộng hơn gấp 3 lần thiết diện cắt ngang đoạn giữa dây chằng DCCS chịu được sức căng khoảng 739- 1627 N Về mặt giải phẫu DCCS to và chắc khỏe hơn DCCT.
Hình 1.3 Hình ảnh minh họa dây chằng chéo sau khớp gối 19 Đầu trên củaDCCStạo rộngtheo hình quạttạo nên diện bám hình bánnguyệtcóchiềudài30–32mmvàcáchbờsụnkhớpkhoảng3–4mm.Cònchổ bám vàoxươngchày củaDCCSnằmsau sừng sau của hai sụnchêm,dướibềmặtmâmchàykhoảng1 cm vàcó diện tíchkhoảng13 x 16mm 19 DCCSdày13mm,đượccấpmáuphong phúhơnDCCT,gồmhai bó:bótrước ngoài dày,dài34,5±1,95mmvà bósautrongmảnh,dài32,8±1,95mm.Chúng chạyítxoắnhơn so vớicácbótạo raDCCT,căng khi gấp gối90ºvàchùng gầnnhưtoànbộ(trừbờsau) khigốiduỗi 20 DCCScó thểđược tăng cườngbởi hai dâychằngsụn chêm–đùi cókích thướcnhỏhơn,đi từsừngsau sụn chêmngoàiđếnmặtngoàilồicầutrongxươngđùi Dâychằngsụn chêm– đùitrước(DCHemphrey)ítgặp, chạyởphíatrướcvà DCsụnchêmđùi– sau(DCWriberg)gặptrong70%trườnghợp,chạyởphíasauDCCS 21,22
*Mạch máu:Động mạch gối giữa chạy xuyên qua bao khớp phía sau của khớp gối đến cấp máu cho các dây chằng chéo, bao hoạt dịch và bao khớp phía sau Màng hoạt dịch khớp gối đến bao phủ DCCS là nguồn cấp máu chính cho DCCS Ngoài ra phần ba dưới của DCCS còn nhận cấp máu từ các nhánh bao khớp của động mạc gối dưới và động mạchkhoeo.
* Thần kinh:DCCS và bao hoạt dịch của nó nhận chi phối thần kinh từ đám rối khoeo Đám rối này được cấu thành từ thần kinh khớp gối sau (là mộtnhánhcủathầnkinhchàysau)vànhánhtậncủathầnkinhbịt.
Hình 1.4 Hình ảnh minh họa điểm bám dây chằng tại mâm chày 15 Cơ sinh học dây chằng chéo sau
DCCS được bao phủ bởi 1 lớpmỡvà hoạt dịch bám xấp xỉ 1,5-2 cm dưới bình nguyên xương chày DCCS lớn và khỏe hơn DCCT, dài 30,9mm,rộng 10,85 mm DCCS có 2 bó, bó sau trong (PM) ngắn nằm ở mặt trước của khuyết gian lồi cầu trong, chùng khi gối duỗi chống các di lệch phía sau, bó trước ngoài (AL) khỏe hơn nằm ở mặt sau khuyết gian lồi cầu trong, dải này càng chặt khi gối co dẫn đến thường tái tạo kỹ thuật 1 bó trướcngoài.
Bảng 1.1 Cơ sinh học và thiết diện DCCS 23
Sức căng trung bình Thiết diện cắt ngang
Dây chằng Đ- SC 300 N mỗi dây chằng Rất thay đổi
Tổn thương DCCS đơn thuần gây nên sự dịch chuyển rất nhỏ ra sau của mâm chày so với đầu dưới xương đùi khi duỗi gối, nhưng sự dịch chuyển này trở lên lớn hơn khi gấp gối Đã có nhiều nghiên cứu phác họa quá trình dịch chuyển ra sau của mâm chày so với xương đùi, biểu hiện rõ nét ảnh hưởng của sự thiếu vắng vai trò của DCCS trong quá trình gấp gối, ảnh hưởng rõ rệt nhất ở tư thế gấp gối 90độ.
Biểu đồ 1.1 Cơ sinh học của DCCS 24
Vai trò phối hợp của DCCS và các cấu trúc góc sau ngoài trong việc chống lại sự di lệch ra sau và xoay ngoài của mâm chày đã đượcmôtả cụ thể.
Giải phẫu, cơ sinh học cơ mác dài, cơ thon, cơbángân
* Nguyên ủy và bám tận:
Vùng cẳng chân ngoài có 2 cơ: cơ mác dài và cơ mác ngắn, trong đó cơ mác dài nằm nông hơn và dài hơn cơ mác ngắn Cơ mác dài (fibularis longus) có nguyên ủy từ chỏm và 2/3 trên của mặt ngoài xương mác, mặt sâu của cân sâu, các vách gian cơ trước và sau, thỉnh thoảng có vài sợi xuất phát từ lồi cầu ngoài xương chày 3 3
Từ nguyên ủy đi xuống đến dưới mắt cá ngoài, bụng cơ kết thúc thành một gân dài chạy phía sau mắt cá ngoài trong một rãnh chung với gân cơ mác ngắn Rãnh này được che bởi mạc giữ mác trên (superior fibular retinaculum) tạo thành cấu trúc ống, trong đó có gân mác dài, gân mác ngắn được bao bởi một bao hoạt dịch chung Nếu mạc giữ mác bị đứt và không lành, các gân mác có thể bị bán trật khỏi rãnh Gân mác dài chạy chéo băng qua mặt ngoài xương gót, dưới ròng rọc mác và gân cơ mác ngắn, được che phủ bởi mạc giữ mác dưới (inferior fibular retinaculum) Từ dưới mắt cá ngoài, gân mác dài bắt chéo qua bờ ngoài xương hộp và sau đó chạy dưới xương hộp trong một rãnh; rãnh này chuyển sang cấu trúc ống bởi dây chằng gan chân dài (long plantar ligament) Gân mác dài băng qua lòng bàn chân theo hướng chéo và bám tận bằng hai chẽ: một chẽ vào bờ ngoài nền xương đốt bàn chân một và một chẽ vào mặt ngoài xương chêm trong Thỉnh thoảng có chẽ thứ ba kéo dài bám vào nền xương đốt bàn bàn chân hai Tại hai nơi gân chuyển hướng: bên dưới mắt cá ngoài và bên dưới xương hộp, gân dày lên và tại vị trí thứ hai,một xương vừng nhỏ bằng sợi sụn sợi thường phát triển nội gân Một bao hoạt dịch thứ hai bao bọc gân khi nó băng qua gan bàn chân 3 3
Hình 1.6 Nơi bám tận của gân mác dài 15
*Các thành phần xung quanh
Về phía trên, cơ mác dài nằm phía sau cơ duỗi các ngón chân dài, ở trước cơ duỗi ngón cái dài và cơ dép Ở phía dưới, nó nằm phía sau gâncơmác ngắn Giữa các đầu bám nguyên ủy vào chỏm và thân xươngmác của cơ mác dài, có một khe mà thần kinh mác chung đi xuyên qua Thần kinh mác chung chia thành thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu Thần kinh mác sâu đi xuống vào ngăn cơ cẳng chân trước Thần kinh mác nông đi giữa cơ mác dài và cơ mác ngắn đoạn 1/3 trên 33
* Mạch máu cung cấp chocơ
Ngăn cơ mác và cơ mác dài thường được cấp máu chính bởi nhánh trên và nhánh dưới của động mạch chày trước, nhánh trên thường lớn hơn Phần dưới còn có thểđược cấpmáubởinhánhtừđộngmạchmácnhưngnhánhnàythườnghaybiếnđổi.Nhánhtừđộ ngmạch máccó thể thay thếnhánh dướicủa độngmạchchày trước hoặc,ítgặp hơn, độngmạch máccấpmáuchính cho toànbộngăn ngoài Phần trênmắtcángoàicủa cơmácdài cònđược cấpmáubởi độngmạch mũmác,vốnthườnglàmộtnhánh của độngmạchchàysau Ngoài ra,độngmạchtùyhành thần kinhmácchung,mộtnhánhcủađộngmạchkhoeo,làđộngmạchcungcấpmáuphụ chophầngần củangăncơngoài Phần dướimắtcángoàicủa cơđược cấpmáubởicácđộngmạch:nhánhxuyênđộngmạchmác,mắtcátrước ngoài,gótngoài,cổchân ngoài,ganchân trongvàganchân ngoài.Do đó, khi lấy gânởđoạntrênmắtcángoàithìđoạngân nằmởganchân khôngbịảnhhưởngvềmạch máunuôidưỡng.
Cơ mác dài được chi phối bởi thần kinh mác nông, xuất phát từ rễ thắt lưng L5 và S1 33
* Những biến thể của gâncơ
Jayakumari(2006)báocáomộttrườnghợpcógânmácdàiphụvàbámtận gân mác dài có ba chẽ, chẽ thứ ba hòa vào cơ gian cốtmuchânthứnhất 26 PoonamVerma(2012)môtảmộttrườnghợpphẫutíchdịdạn gnơibám tậngâncơmácdàicóbốnchẽ.Mộtchẽbámtậnnềncácxươngđốtbànchân3,4,5liê ntiếpnhau.Haichẽbámtậnxươngchêmtrong.Mộtchẽbámtận nền xương đốt bàn chân 1 Dị dạng này cho thấy sự ngừng phát triển của quá trình di trú từ các ngón chân phía mác sang các ngón chân phía chày và sau cùng là xương chêm trong 27
Cơ mác dài có thể lật nghiêng ngoài bàn chân và gấp gan chân tại khớp cổ chân, và còn có thể tác động lên cẳng chân từ điểm bám tận Hướng chạy chéo của gân qua gan bàn chân giúp cho nó có thể nâng đỡ vòm dọc và vòm ngang của bàn chân Trong lúc bàn chân được nhấc khỏi mặt đất, lật (nghiêng) ngoài được quan sát thấy và sờ được với phần gồ lên tăng dần của cả gân và cơ Chưa rõmứcđộ tham gia của gân cơ mác dài trong việc duy trì lòng bàn chân tiếp đất trong dáng đứng bình thường nhưng khảo sát điện cơ cho thấy ít hoặc không có hoạt động cơ mác trong những tình huống như thế này Gân cơ mác dài và mác ngắn cùng nhau giữ vững vòm bàn chân trong nhấc các ngón và đi nhónchân.
* Ứng dụng gân cơ mácdài
Trong chỉnh hình, gân cơ mác dài thường xuyên được lấy dưới dạng mô ghép tự thân, đặc biệt để tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối: Đỗ Phước Hùng (2008) nghiên cứu trên 15 xác ướp để xác định một số đặc điểm giải phẫu và tiến hành đo lực tải kéo đứt gân mác dài so với gân chân ngỗng chập đôi cho thấy lực kéo đứt gân mác dài chập đôi nhỏ nhất là 29kg, lớn nhất là 40kg, gân chân ngỗng chập đôi là 20 – 25kg Như vậy về mặt lực gân này có thể thay thế tốt cho gân chân ngỗng trong tái tạo dây chằng chéotrước 28
Rudy (2017) tiến hành đo lực tải của 12 mẫu gân mác dài và 12 gân chân ngỗng trên cùng 12 xác tươi Kết quả ghi nhận được lực tải của gân mác dài chập đôi là 446,16 ± 233,28 N, gân chân ngỗng chậpđôilà 405,88 ± 202,92 N,kết luận gân mác dài có lực chịu tải lớn hơn gân chân ngỗngtuy nhiên không có khác biệt về ý nghĩa thống kê Về mặt chịu tải gân mác dài có thể thay thế gân chân ngỗng chập 4 dải 29 Servret Kerimoglu (2008) thực hiện nghiên cứu tái tạo DCCT bằng gân mác dài tự thân trên 29 BN kết quả79,3%BN có kết quả tốt và rất tốt theo thang điểm Lysholm Tổn thương tại vị trí lấy gân ghi nhận 2 trường hợp than tê, dị cảm, đau khi ấn chỗ lấy gân, không có trường hợp nào mất vững cổ chân, không có trường hợp nào rối loạn chức năng cổ chân ảnh hưởng đến việc vận động thể thao củaBN 30
Phạm Quang Vinh (2017) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, lực chịu tải và đánh giá kết quả lâm sàng dùng mảnh ghép nhận thấy rằng gân mác dài chập đôi có chiều dài trung bình 28,1 ± 2,32 cm, lực tải trung bình làm đứt mảnh ghép chập đôi: 1238,33 ± 217,53 N so với gân chân ngỗng chập 4 là 1125,33 ± 155,27 N và kết quả lâm sàng cải thiện có ý nghĩa thống kê với 84,67% BN nằm trongmứctốt Thang điểm chức năng cổ chân không khác biệt so với bênlành 31
Setyawan (2019) tái tạo DCCS trên 15 BN bằng gân mác dài cùng bên, theo dõi trong hai năm nhận thấy rằng có sự cải thiện có ý nghĩa chỉ số Lysholm, Cincinnati của khớp gối, thang điểm chức năng cổ chân FADI, AOFAS rất tốt Tác giả kết luận rằng việc lấy gân mác dài để tái tạo DCCS là một chọn lựa cho kết quả tốt và không ảnh hưởng đến chức năng cổ chân 32
Như vậy, về mặt cơ sinh học gân mác dài đáp ứng được chiều dài, đường kính cũng như về lực tải đạt yêu cầu về tiêu chuẩn làm mảnh ghép cho DCCS.
Việc lấy gân cơ mác dài làm mảnh ghép không gây biến chứng đáng kể cho vị trí lấy gân và chức năng cổ chân Với những đặc điểm như trên gân mác dài đạt được yêu cầu của một mảnh ghép thay thế dây chằng chéo sau Chúng tôi chọn mảnh ghép gân mác dài trong nghiên cứu này trên nghiên cứu thực nghiệm và cả trong nghiên cứu lâm sàng.
Cơ thon là một cơ nằm ở vùng đùi trong Đây là cơ nông nhất, trong nhất của vùng đùi trong Cơ thon nguyên ủy bám vào ngành ngồimucủa xương chậu Từ nguyên ủy, cơ đi xuống dưới, thành một dải cơ mỏng và dẹt, phía trên rộng, phía dưới hẹp và thon dần, chuyển dần thành gân tròn Gân này đi phía sau lồi cầu trong của xương đùi, uốn quanh lồi cầu trong của xương chày, nơi nó trở nên dẹt và bám tận vào phần trên của mặt trong thân xương chày, bên dưới lồi cầu trong của xương chày 3 3
* Các thành phần xungquanh Ở mặt trước và mặt trong, cơ thon có liên quan với mạc đùi trong bọc sát cơ Ở phía dưới đùi, cơ thon liên quan với cơ may và dây thần kinh hiển trong; tĩnh mạch hiển trong Phía ngoài cơ thon liên quan đến cơ khép dài , cơ khép ngắn và cơ khép lớn Ở ngang mức khớp gối, cơ liên quan với dây chằng bên trong của khớp gối, từ đó nó được ngăn cách bởi một bao hoạt dịch chung với các gân cơ thon và cơ bán gân 33
* Mạch máu cung cấp chocơ
Do cơ thon dài, chạy dọc mặt trong của đùi, cơ này được cấp máu từ các nguồn: động mạchmũđùi trong, động mạch đùi nông, động mạch đùi sâu, động mạch gối xuống và nhánh trước của động mạch bịt 34
Tổn thương đồng thời 2 DCCT, DCCS cùng bênkhớp gối
Khi đánh giá một bệnh nhân có biểu hiện đau hoặc thiếu ổn định đầu gối, bác sĩ lâm sàng phải hỏi kỹ tiền sử khởi phát triệu chứng, cơ chế chấn thương, tiền sử chấn thương đầu gối, các phương pháp điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật trước đó Các chấn thương đa dây chằng do thể thao được cho là mức năng lượng thấp và thường chỉ đánh giá riêng biệt ở chi có liên quan, trong khi những vết thương do va chạm ô tô hoặc xe máy được coi là mức năng lượng cao và có thể kết hợp đánh giá với những chấn thương nguy hiểm tính mạng khác 42
1.3.2 Cơ chế tổn thương đồng thời DCCT, DCCS khớpgối:
Chấn thương năng lượng cao (high-energy trauma) thường là nguyên nhân chính để gây ra trật khớp gối từ đó dẫn đến nhiều dây chằng tổn thương đồng thời và mất ổn định của gối Tai nạn giao thông, chấn thương liên quan đến thể thao liên quan đến tốc độ cao và té ngã đều được coi là nguyên nhân Ngoài ra, có một số trường hợp chấn thương trật gối vận tốc thấp trong thể thao Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng đến 40% trường hợp chấn thương trậtg ố i c ó t h ể x ả y r a ở n h ữ n g b ệ n h n h â n t h ừ a c â n t r o n g t ì n h t r ạ n g c h ấ n thương va chạm nhẹ với vận tốc thấp, như ngã hoặc trượt chân khi đi bộ, các trường hợp này chiếm 0,02% đến 0,1% trong tổng số phẫu thuật 43,44 Tuy nhiên, con số này có thể đánh giá thấp hơn so với sự thật do một phần trường hợp chấn thương trật khớp gối tự giảm và có thể bị bỏ qua trong giai đoạn đầu tiên Trật khớp ra sau và ra trước xảy ra thường xuyên nhất; trật khớp trong, ngoài và xoay cũng có thể xảy ra với tỷ lệ thấp hơn 45,46
Hình 1.9 Trật khớp gối tổn thương hệ thống dây chằng 47
Bốn dây chằng chính giúp ổn định khớp gối bao gồm dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài Trật khớp gối có thể sẽ phá vỡ một số hoặc tất cả các cấu trúc này.
1.3.3 Phân loại tổn thương đồng thời dây DCCT,DCCS
Dựa vào thời gian chấn thương, người ta chia tổn thương DCCT và DCCS thành dạng cấp tính và mạn tính.
* Phân loại theo mức độ tổn thương
Căn cứ vào mức độ rách, nhiều tác giả đã phân tổn thương DCCT và DCCS thành hai dạng
- Đứt bán phần là đứt một phần chu vi hoặc đường kính của dây chằng nhưng ảnh hưởng đến chức năng khớpgối
Khám lâm sàng cẩn thận toàn bộ khớp gối để cho ra chẩn đoán chính xác là cơ sở cho việc thiết lập một kế hoạch điều trị đầy đủ.
Khám thực thể về độ ổn định của đầu gối là một phương pháp có thể sử dụng để dự đoán bệnh lý nội khớp nhưng có thể khó khăn hơn ở những bệnh nhân bị chấn thương cấp tính Việc khám cả hai chân rất quan trọng để đánh giá sự mất ổn định do bệnh lý so với tình trạng lỏng lẻo do sinh lý Chấn thương đa dây chằng không khó phát hiện khi khám; tuy nhiên, việc chú ý đến những phát hiện nhỏ sẽ giúp bác sĩ lâm sàng xác định cấu trúc cụ thể nào bị tổn thương Độ ổn định trước sau nên được đánh giá bằng các nghiệm pháp Lachman, chuyển trục xoay và ngăn kéo sau Các xét nghiệm hoạt động về độ võng phía sau và cơ tứ đầu cũng hỗ trợ đánh giá dây chằng chéo sau(DCCS).
1.3.4.1 Các nghiệm pháp đánh giá tổn thương đồng thời DCCT và DCCS:Nghiệm phápLachman
Dấu hiệu này được mô tả bởi Torg J.S (1976) 48 Bệnh nhân nằm ngửa gối gấp khoảng 20 – 30 độ, người khám dùng một tay cố định chặt đầu dưới xương đùi, một tay giữ chặt cẳng chân ngay dưới khe khớp gối, dùng lực của hai tay đối nhau tạo ra sự trượt giữa mâm chày và lồi cầu đùi, ước lượng độ di lệch để di lệch để đánh giá mức độ tổn thương, làm bên bệnh và so sánh với bên lành và được chia thành 4 độ:
+ Độ 0: Xương chày trượt ra trước dưới 3mm+ Độ 1: Xương chày trượt ra trước từ 3-5mm+ Độ 2: Xương chày trượt ra trước từ6-10mm+ Độ 3: Xương chày trượt ra trước trên10mm
Hình 1.10 Nghiệm pháp Lachman 49 Nghiệm pháp ngăn kéo sau (Posterior drawer test)
Nghiệm pháp ngăn kéo sau rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thương DCCS với độ nhạy lên tới 90% và độ đặc hiệu lên tới 99% 50 Mức độ tổn thương của DCCS được phân loại dựa vào độ dịch chuyển ra sau của mâm chày so với lồi cầu xương đùi trong nghiệm pháp ngăn kéo sau như sau: 51
Nghiệm pháp lún sau (Posterior sag test hoặc Godfrey’s test)
Nghiệm pháp lún sau rất có giá trị trong chẩn đoán đứt DCCS với độ nhạy khoảng 79- 100% và độ đặc hiệu lên tới 100% 50
Nghiệm pháp co cơ tứ đầu đùi chủ động (Quadriceps active test)
Nghiệm pháp này có độ nhạy 54% và độ đặc hiệu lên tới 97% trong chẩn đoán tổn thương DCCS 50
Người bệnh nằm ngửa, thả lỏng toàn thân, người khám đứng cùng bên.
Một tay người khám giữ lấy bàn chân người bệnh xoay vào trong, tay kia đặt ở mặt ngoài gối đẩy gối vẹo ngoài, sau đó gấp gối từ từ Mâm chày ngoài bán trật ra trước sẽ trở lại vị trí bình thường khi gấp gối30 0 cùng với sự va chạm hai đầu xươngmàngười bệnh nhận thấy được Kết quả bao gồm 4mứcđộ: Độ 1: âm tính; Độ 2: trượt nhẹ; Độ 3: Rõ sự va chạm của hai đầu xương. Độ 4: Rất rõ sự trật mâm chày, tiếng kêu rõ.
Hình 1.11 Nghiệm pháp Pivot Shift 49 1.3.4.2 Các nghiệm pháp đánh giá các tổn thương kèmtheo:
Tổn thương đồng thời DCCT và DCCS khớp gối là một tổn thương rất nặng, có thể kèm theo những tổn thương phối hợp khác vì vậy việc thăm khám và phát hiện những thương tổn kèm theo sẽ giúp các PTV có thể xác định được phương án điều trị phù hợp với từng bệnh nhân và tránh bỏ xót tổn thương.
Nghiệm pháp xoay ngoài xương chày (External rotation of the tibia- dialtest)
Giúp chẩn đoán phân biệt tổn thương DCCS đơn thuần hay tổn thương DCCS kèm theo tổn thương cấu trúc của góc sau ngoài Tổn thương DCCS chỉ làm tăng mức độ xoay ngoài của xương chày ở tư thế gấp gối 90 độ trong khi tổn thương DCCS kèm theo tổn thương cấu trúc góc sau ngoài biểu hiện bằng tăng mức độ xoay ngoài của xương chày ở cả tư thế gấp gối 30 độ và gấp gối 90độ.
Khám tổn thương dây chằng bên
Nghiệm pháp vẹo trong và vẹo ngoài được sử dụng để đánh giá sự toàn vẹn của dây chằng bên Các nghiệm pháp này cần được đánh giá ở tư thế gấp gối 30 độ và tư thế duỗi gối hết tầm Tổn thương đơn thuần dây chằng chéo không dẫn đến sự mất vững trong ngoài của khớp gối.
Nghiệm pháp Mc Murray Đánh giá tổn thương sụn chêm Sụn chêm trong: Người khám một tay dùng ngón cái và ngón giữa đặt vào khe khớp giữ gối người bệnh, tay kia nắm lấy bàn chân gấp gối tối đa đồng thời xoay ngoài cẳng chân Duỗi gối từ từ sẽ cảm nhận thấy tiếng “click” và người bệnh cảm nhận đau Sụn chêm ngoài thì xoay cẳng chân vào trong và tiến hành như thế. Đánh giá dáng đi và trục của chi dưới Đánh giá dáng đi là một phần quan trọng của khám thực thể nhưng có thể bị ảnh hưởng do đau ở những người bị chấn thương cấp tính Trong trường hợp mạn tính, một số tổn thương có thể được biểu hiện ở dáng đi của NB.
1.3.5.1 Chụp XQ khớp gối thẳngnghiêng
X quang (XQ) khớp gối thường quy được chỉ định cho mọi trường hợp chấn thương khớp gối Trong tổn thương khớp gối cấp tính chụp XQ khớp gối thường không phát hiện thấy tổn thương xương khớp gối trừ những trường hợp bong diện bám của dây chằng hoặc những trường hợp trật gối nặng sẽ là dấu hiệu gợi ý cho các bác sỹ lâm sàng Trong trường hợp tổn thương mạn tính, chụp XQ khớp gối có thể phát hiện các dấu hiệu của thoái hóa khớp gối sau chấn thương Các dấu hiệu thoái hóa khớp gối có thể kín đáo, khó phát hiện trên phim chụp XQ khớp gối tiêu chuẩnmàcần một số tư thế chụp XQ hỗtrợ.
Kiểm tra X quang cho bệnh nhân nghi ngờ chấn thương đa dây chằng đầu gối nên bao gồm chụp gối thường quy thẳng nghiêng (Hình 1.14) cũng như các góc nhìn tư thế gập chịu trọng lượng(Rosenberg) 52
Các phương pháp điều trị tổn thương đồng thời DCCT, DCCS cùngbên khớp gối
Nhóm bệnh nhân bị chấn thương gối tổn thương đa dây chằng là một nhóm không đồng nhất và có thể có nhiều loại tổn thương về da, xương, mạch máu thần kinh và dây chằng Mặc dù một số phác đồ điều trị chung đã được nghiên cứu, nhưng việc điều trị cho các chấn thương gối cụ thể của bệnh nhân và các chấn thương đi kèm là điều cần thiết Tổn thương sụn chêm tối ưu nhất là nên được điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi, nhưng điều này có thể cần phải cắt bỏ một phần sụn chêm Việc điều trị chấn thương mạch máu, vết thương hở, che phủ da, điều trị gãy xương không được thảo luận cụ thể ở đây.
Những cân nhắc quan trọng trong việc điều trị tổn thương đa dây chằng bao gồm điều trị bằng phẫu thuật so với không phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo một giai đoạn so với hai giai đoạn và sửa chữa so với tái tạo các cấu trúcbên.
Chấn thương dây chằng đầu gối được phân loại bằng cách sử dụng thang phân loại để đánhgiáđộ ổnđịnh củamặtphẳngdọc(AP)vàmặt phẳngđứngngang(varus/valgus) 57 Độổnđịnhkhixoaygốikhôngcóhệthống phân loạichính thức,mặcdù đãcónhiềuloại chấnthươngđược môtả Việc điềutrịphải dựatrên mứcđộtổnthươngđốivới từngcấutrúcvà sốlượngcấutrúcbịthương Chấn thươngdâychằng đầugốithườngđược phân loại chủ quan theohướngdẫnban đầu củaHiệphộiYkhoa Hoa Kỳ,đượcxếp loạiI, IIhoặcIII 58 Ngoàira, cònmộthệthốngphânloạibổsungdựatrênsốlượngvàvịtrícủadâychằngbịrách 59
Thời gian phẫu thuật thường được chia thành một trong ba loại sau: cấp tính (thường được xác định là phẫu thuật trong vòng 6 tuần), mãnt í n h
(thường được xác định là phẫu thuật sau 6 tuần) hoặc theo giai đoạn (thủ thuật chỉ định được thực hiện trong vòng 3 đến 6 tuần sau khi chấn thương và phẫu thuật giai đoạn hai bị trì hoãn) 60 Harner và cộng sự đã báo cáo kết quả chủ quan được cải thiện ở những bệnh nhân được điều trị cấp tính và không có sự khác biệt lớn về phạm vi chuyển động (phạm vi chuyển động: ROM) Tuy nhiên, 4 trong số 19 bệnh nhân được phẫu thuật trong giai đoạn cấp tính cần phải tiến hành can thiệp để khôi phục khả năng hạn chế gấp 61
Fanelli và Edson, đã báo cáo trên 35 bệnh nhân bị chấn thương đa dây chằng và không tìm thấy sự khác biệt quá lớn (theo thang đánh giá dây chằng đầu gối của Tegner, Lysholm) hoặc sự khác biệt khách quan (theo cách sử dụng máy đo khớp KT-1000) giữa nhóm bệnh nhân cấp tính và mãn tính 7
1.4.2 Chỉ định điều trị bảotồn
Trên thực tế, số lượng chấn thương gối tổn thương đa dây chằng rất hiếm và có rất ít nghiên cứu được thực hiện để so sánh các phương pháp điều trị phẫu thuật hay bảo tồn có hiệu quả hơn Các tài liệu hiện nay thiên về việc điều trị phẫu thuật đối với các chấn thương gối tổn thương đa dây chằng 62,63 Nghiên cứu của tác giả Peskun (2011) cho thấy kết quả đã được cải thiện đối với bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật so với những bệnh nhân được điều trị bảo tồn bất động 63 Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp đứt bán phần cả DCCT và DCCS nhưng khớp gối vẫn còn vững, những trường hợp tổn thương mới của khớp gối, khớp gối sưng nề, tầm vận động của khớp gối bị hạn chế nhiều, hay những bệnh nhân đứt cả 2 dây chằng mà không cần hoạt động thể lực thành tích cao, đứt dây chằng ở người lớn tuổi, sụn khớp thoái hóa nhiều.
Người bệnh thường được bất động bột trong 4-6 tuần sau đó tập PHCN để khôi phục tầm vận động khớp, cùng với nó là các bài tập sức mạnh của gân cơ tứ đầu đùi, các bài tập chống lại sự co rút của gân cơ Hamstring.
1.4.3 Chỉ định điều trị phẫuthuật Điều trị tổn thương 2 dây chằng chéo được các tác giả trên thế giới nghiên cứu khoảng 50 năm nay Lúc đầu các tác giả chủ trương điều trị bảo tồn bệnh nhân được bó bột hoặc mang nẹp 3 tuần, sau đó vận động Một số tác giả khác khâu phục 2 dây chằng, nhưng cả 2 phương pháp này kết quả rất hạn chế, bệnh nhân thường hạn chế vận động và lỏng khớp do dây chằng nằm trong nội khớp nên khi bị rách rất khó lành Bao hoạt dịch bao bọc bị rách, máu tiêu tan bên trong khớp không hình thành được khối máu đông Chuỗi tái tạomôbình thường đã không được khởi động Vì thế vào thập kỷ 90 các tác giả chủ trương phẫu thuật tái tạo 2 dây chằng Lúc đầu phẫu thuậtmổmở sau đó phẫu thuật nội soi và đạt được kết quả khả quan Gần đây nhờ có nghiên cứu đầy đủ hơn về cơ sinh học của tổn thương 2 dây chằng cộng với sự phát triển của trang thiết bi kỹ thuật và trình độ phẫu thuật nên mổ tái tạo 2 dây chằng chéo được tiến hành hoàn toàn qua nộisoi 64
1.4.4 Phương pháp điều trị phẫu thuật
Trong điều trị tái tạo hai dây chằng chéo khớp gối không có chỉ định mở khớp gối do đây là một phẫu thuật xâm lấn lớn, có thể gây ra những biến chứng cho bệnh nhân sau này như nhiễm trùng khớp gối, cứng gối hoặc đẩy nhanh tốc độ thoái hóa gối.
1.4.4.2 Phẫu thuật nội soi (sử dụng mảnh ghép gân cơ chày sau, cơtamđầu, gân Hamstrings, gân mác dài, gân bánhchè…)
Những tổn thương dây chằng chéo ở những bệnh nhân bị chấn thương đa dây chằng cần được tái tạo là điều đã được chấp nhận rộng rãi Một nghiên cứu cơ sinh học của Veltri và cộng sự (1995) đã chứng minh tầm quan trọng của việc tái tạo dây chằng chéo trong tổn thương đa dây chằng khớp gối 65 Cácl ự a c h ọ n đ ể t á i t ạ o D C C T c ũ n g n h ư D C C S t r o n g c h ấ n t h ư ơ n g đ a d â y chằng bao gồm khoan qua đường hầm mâm chày so với khoan tạo đường hầm xương đùi, và ghép tự thân so với ghép đồng loại; không có nghiên cứu nào được biết đến khuyến nghị tái tạo dây chằng chéo hai bó ở những bệnh nhân này Chỉ có ít nghiên cứu được thực hiện để so sánh các kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo ở nhóm bệnh nhân bị chấn thương đa dây chằng; do đó bác sĩ phẫu thuật phải lựa chọn các phương pháp phẫu thuật tốt nhất và hiệu quả nhất cho những nhóm bệnh nhân bị tổn thươngnày.
1.4.4.3 Các phương pháp theo các phương tiện cố định mảnhghép
Với sự tiến bộ của các chương trình phục hồi chức năng tích cực sau mổ và độ chắc khỏe các mảnh ghép hơn hẳn dây chằng nguyên bản thì phương tiện cố định là thành phần yếu nhất kết nối mảnh ghép trong thời kỳ đầu trước khi mảnh ghép liền trong đường hầm Ngày càng nhiều các phương tiện cố định được thiết kế, đáp ứng được các loại mảnh ghép và quan điểm của phẫu thuật viên.
Cố định dây chằng bằng vít chẹn
Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách bắt một vít chẹn song song với dây chằng để cố định dây chằng trong đường hầm Vít chẹn dùng để cố định mảnh ghép trong đường hầm xương có thể là vít không tiêu hoặc vít sinh học tự tiêu Cấu tạo của vít chẹn cũng khác nhau tùy thuộc vào loại vít chẹn bắt tiến (antegrade) hay bắt lùi (retrograde).
Cố định dây chằng bằng nút treo
Kỹ thuật này khắc phục được nhược điểm của kỹ thuật cố định dây chằngbằng vítchẹnlàđỏi hỏiphẫu thuật viêncókinhnghiệmđể bắt vít, thường được sửdụng với mảnh ghép gâncơHamstring,gâncơchày trước,gân cơ mác dài…Cónhiềuthế hệnút treo khác nhauđượcsử dụng trên lâmsàng.
Cố định dây chằng bằng các dụng cụ khác:
Các dụng cụ khác được sử dụng để cố định dây chằng bao gồm Stabler, Graftlink, Cross pin, Intrafix, Transfix… Một số tác giả đề xuất việc sử dụng hai phương tiện cố định mảnh ghép ở mỗi đầu của mảnh ghép.
Hình 1.16 Hình minh họa các phương tiện cố định mảnh ghép trongđường hầm xương đùi 66 A Vít treo EndoButton.
B Cố định bằng vòng treo vàvít.
C Cố định bằng vít chèn tựtiêu.
1.4.4.4 Các phương pháp theo loại vật liệu mảnh ghép sử dụng tái tạo dâychằng:
Sự lựa chọn một mảnh ghép gân là bước quan trọng đầu tiên của phẫu thuật tái tạo dây chằng Một gân ghép lý tưởng cho phẫu thuật tái tạo dây chằng là tái tạo lại cấu trúc giải phẫu phức tạp dây chằng, có đặc điểm cơ sinh học gần giống với dây chằng nguyên bản, cho phép cố định vững chắc và khỏe, nhanh chóng đồng hóa sinh học, giảm thiểu tối đa tổn thương tại vùng cho gân Các nguồn gân ghép sử dụng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng bao gồm: gân tự thân, gân đồng loại và gân tổng hợp 67
Gân ghép tự thân (Autograft):
Tình hình điều trị DCCT, DCCS cùng bên khớp gối trên thế giới vàViệt Nam
Phẫu thuật tái tạo hai dây chằng chéo trước và sau là chuyên khoa sâuvềchỉnh hình, bệnh lý hiếm gặp số lượng và nghiên cứu các ca trên thế giới là rất ít, bởi vậy mặc dù lịch sử nội soi khớp gối đã có từ rất lâu nhưng những nghiên cứu đầu tiên về tái tạo 2 dây chằng khớp gối qua nội soi mới được thực hiện từ năm1991.
Năm 2003, Colosimo A.J nghiên cứu trên 11 bệnh nhân tái tạo hai dây chằng theo dõi trong khoảng thời gian trung bình 28 tháng, trong đó có 8 bệnh nhân sử dụng mảnh ghép tự thân và đồng loại, 3 bệnh nhân sử dụng mảnh ghép tự thân hoàn toàn thu được kết quả: độ tuổi trung bình 29 tuổi, kết quả thu được tốt khi có 10/11 bệnh nhân quay trở lại thể thao sau khi phẫu thuật, không có trường hợp có biến chứng 73
Năm 2013, Tomasz Piontek và các cộng sự nghiên cứu trên 11 bệnh nhân tổn thương cả DCCT và DCCS: thời gian theo dõi trung bình 22 tháng, không có sự khác biệt giữa chân bình thường và chân bị tổn thương trên nhiều thông số thu được, điểm Lysholm trước và saumổcó sự khác biệt đángkể 74
Mardani-Kivi (2019) trong một báo cáo của mình cũng thu được kết quả hài long của người bệnh khi nghiên cứu trên 28 bệnh nhân sử dụng mảnh ghép gân Achilles đồng loại Tác giả theo dõi trong vòng 26 tháng,độtuổi trung bình 30,86, kết quả thu được thấy rằng chức năng, độ ổn định và phạm vi chuyển động của đầu gối đã được cải thiện trong thời gian theodõi 75
Ravi Guptavà cs (2021) nghiên cứu đối chứng giữa 2 nhóm: 1 nhóm tổn thương và phẫu thuật DCCS và 1 nhóm tái tạo đồng thời cả 2 dây chằng chéo khớp gối trong thời gian 82 tháng trên 29 bệnh nhân nhóm 1 và 22 bệnh nhân nhóm 2 thu được kết quả được cho là tương đương giữa 2 nhóm trong thời gian theo dõi trung bình là 5 năm 76
Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo đồng thời DCCT và DCCS bằng nội soi đã có một số tác giả báo cáo và thu được kết quả khả quan.
Năm 2013, Trương Trí Hữu và cộng sự báo cáo kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau 2 – 4 năm phẫu thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS cho 52 bệnh nhân: 41 nam, 11 nữ, thời gian theo dõi trung bình 15 tháng Kết quả thu được 51,9% không còn lỏng gối (27/25) tham gia lại môn thể thao như trước chấn thương; 48,1% (25/52) chọn môn thể thao nhẹ nhànghơn 77
Vào năm 2015, trong một nghiên cứu của mình, Nguyễn Mạnh Khánh đã báo cáo 15 trường hợp bệnh nhân tái tạo DCCT và DCCS dùng mảnh ghép gân Hamstrings và gân mác dàitựthân trong vòng 2 nămtừ12/2012- 12/2014, kết quả thu được điểm Lysholm trước và sau mổ thay đổi đáng kể, trong nghiên cứu này tác giả sử dụng vít chẹn để cố định mảnh ghép, do vậy đường kính gân thu được sau phẫu thuật đối với DCCT là: 6,9 ± 0,9 mm với chiều dài 90mm, DCCS là 6,5 ± 0,8 mm với chiều dài 110mm, đường kính gân này là khábé 12
Với việc kỹ thuật “Tất cả bên trong” ngày càng phát triển và phổ biến hiện nay, kích thước mảnh ghép gân thu đươc cũng đã cải thiện hơn khi vào năm 2021, Dương Đình Toàn cũng đã báo cáo nghiêncứucủa mình trên 32 bênh nhân trong vòng 2 nămsửdụng mảnh ghép gân bán gân và bán phần gân mác dài thu được kết quả rất tốt khi Lachman dương tínhđộ1 và âm tính saumổlà 31/32 bệnh nhân, điểm Lysholm thu được saumổrất tốt, đường kính gân thu được trung bình là8,2mm 14
Ngoài mảnh ghép gân tự thân, mảnh ghép gân đồng loại cũng đã được nghiên cứu để tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp gối khi năm 2022,Trần Hoàng Tùng dùng gân mác dài đồng loại với 32 bệnh nhân thu có kết quả Lachman dương tính độ 1 và âm tính saumổlà 96,9%, điểm Lysholm tăng trung bình từ 39,9 lên 89,7 điểm với p 45 0 là bàn chân có khuynh hướng vòm.
Hình 2.8 Dấu gan bàn chân và cách đo góc Clarke 80
- Thăm khám chức năng bàn chân:sau thời gian 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần, 6 tháng, 1năm.
- Vận động thụ động dạng, khép, sấp ngửa bànchân.
- Vận động chủ động dạng và sấp bàn chân: sức cơ và tầm vận động, sức cơ được đánh giá bằng cân đồng hồ.
- Cảm giác mất vững nếucó.
- Trượt ngã cổ chân: số lần,mứcđộ.
- Dáng đi (được nhận định bởi bệnh nhân, thân nhân vàthầythuốc) Vòm gan chân (lấy dấu gan bàn chân).
- Cảm giác da mặt trước ngoài cổ chân-muchân.
- Lấy dấu chân trước và saumổ1 năm và lần tái khám cuốicùng.
- Đánh giá sức dạng sấp cổ chân saumổ3 tháng, 6 tháng, 1 năm và lần tái khám cuốicùng.
- Đánh giá chức năng cổ chân qua 2 thang điểm FADI vàAOFAS.
2.2.5.3 Đánh giá ảnh hưởng chức năng khớp cổ - bàn chân sau tái tạo dâychằng
Di chứng vùng lấy ghép: vùng cổ chân - bàn chân được đánh giá chức năng qua thang điểm AOFAS và FADI.
Thang điểm chúc năng cổ chân AOFAS và FADI được đánh giá 1 năm sau mổ và lần khám cuối cùng Những bệnh nhân có điểm Lysholm tốt được đánh giá chức năng cổ chân để tránh sai số do khó khăn từ vấn đề khớp gối.
Thang điểm AOFAS là điểm số cổ bàn chân của Hiệp hội Cổ bàn chân Mỹ gồm 100 điểm đánh giá 10 tiêu chí gồm: đau, chức năng- giới hạn hoạt động/đòi hỏi dụng cụ hỗ trợ, khoảng cách đi tối đa, bề mặt đi lại, bất thường dáng đi, gấp duỗi cổ chân, tầm vận động của bàn chân sau (lật trong và lật ngoài), độ vững của bàn chân sau (trước sau; vẹo trong và vẹo ngoài).
Thang điểm FADI đánh giá 26 điểm với 5mứcđộ: bình thường, hơi khó,khó trung bình, cực kỳ khó, không thể Đánh giá qua 26 điểm gồm: đứng, đi trên mặt đất bằng phẳng với giày, đi trên mặt đất bằng phẳng, không với giày,đi lên đồi, đi xuống đồi, lên cầu thang, xuống cầu thang, đi trên mặt đất không bằng phẳng; bước lên xuống đường cong, ngồi xổm, ngủ, đứng trên các ngón chân, bắt đầu đi, đi ít hơn 5 phút, đi từ 5 đến 10 phút, đi hơn 15 phút,công việc nhà,hoạt động hằng ngày,chăm sóc cá nhân,công việc nhẹ tới trung bình(đứng, đi), công việc nặng (đẩy tạ, leo trèo, mang vác), hoạt động tiêu khiển và 4 đặc điểmđau.
2.2.6 Quytrình phẫu thuật và phụchồichức năng saumổ
2.2.6.1 Chẩn đoán và đánh giá bệnh nhân trướcmổ
- Khai thác bệnh sử: Xác định thời điểm tổn thương, nguyên nhân, chẩn đoán, xử trí trước đó, quy trình và thời gian tậpPHCN…
- Thăm khám về mặt lâm sàng : Đau, lỏng khớp gối, khó khăn khi lên xuống dốc hoặc bậc cầu thang, dấu hiệu ngăn kéo sau, dấu hiệu ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachman, các dấu hiệu tổn thương khác kèmtheo…
Tên nghiệm pháp này được xuất phát từ than phiền của người chơi khúc côn cầu “When I pivot, my knee shift” MacIntosh nhận thấy cảm nhận của người bệnh về sự thay đổi vị trí và sự trượt của gối liên quan đến sự tổn thương DCCT.
Tiến hành: Người bệnh nằm ngửa, thả lỏng toàn thân, người khám đứng cùng bên Một tay người khám giữ lấy bàn chân người bệnh xoay vào trong, tay kia đặt ở mặt ngoài gối đẩy gối vẹo ngoài, sau đó gấp gối từ từ Mâm chày ngoài bán trật ra trước sẽ trở lại vị trí bình thường khi gấp gối 30º cùng với sự va chạm hai đầu xương mà người bệnh nhận thấy được Kết quả bao gồm 4 mức độ:
- Độ 1: âmtính - Độ 2: trượtnhẹ - Độ 3: Rõ sự va chạm của hai đầuxương - Độ 4: Rất rõ sự trật mâm chày, tiếng kêurõ.
*Nghiệm pháp ngăn kéo sau:
NB nằm ngửa trên bàn khám, gối gấp 90 độ, cẳng chân được giữ ở tư thế trung gian Người khám ngồi đè lên một phần mu bàn chân của NB để cố định bàn chân, hai bàn tay đặt phía sau gối để cảm nhận sự chùng của các cơ bán gân, cơ thon, cơ nhị đầu đùi…, hai ngón cái đặt ở khe khớp phía trước để cảm nhận KC giữa mâm chày và lồi cầu đùi Đẩy mạnh mâm chày ra sau theo hướng trước sau, xác định khoảng dịch chuyển của MCT so với LCT xương đùi Trong trường hợp tổn thương DCCS, sẽ có sự dịch chuyển ra sau của MCT so với LCT xương đùi Mức độ tổn thương của DCCS được phân loại dựa vào độ dịch chuyển ra sau của MCT so với LCT xương đùi:
Đạo đứcnghiêncứu
Luận án được thực hiện tuân thủ theo đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đề cương Trường Đại học Y Hà Nội thông qua theo quyết định số NCS09/BB-HDĐ ngày 14 tháng 2 năm2019.
Các hoạt động thực hiện trong quá trình nghiên cứu được cơ sở nghiên cứu chấp nhận Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo khoa duyệt và phòng kế hoạch tổng hợp thôngqua.
Bệnh nhân trong nghiên cứu được giải thích rõ về quy trình chụp phim, phẫu thuật, biến chứng và tiên lượng Các buổi tư vấn, khám bệnh được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà.
Các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử.
Các biến chứng trong và sau phẫu thuật đều được báo cáo trung thực, khách quan, đầy đủ và được xử lý kịp thời, đúng đắn.
Khi nghiên cứu giải phẫu, chú ý tôn trọng và bảo quản xác.
Xây dựng, thông qua đề cương nghiên cứu
Phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng Đánh giá trong mổ
Tổng hợp, báo cáo kết quả đề tài
Theo dõi, điều trị, phục hồi sau mổ. Đánh giá bệnh nhân sau mổ Đánh giá KQ nội soi tái tạo đồng thời DCCT, DCCS theo PP tất cả bên trong có sử dụng mảnh ghép gân cơ mác dài tự thân.
Thu thập gân cơ mác dài, gân cơ thon – cơ bán gân. Đánh giá trước mổ Khám, lựa chọn đối tượng nghiên cứu thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
Tổng hợp, phân tích số liệu, đánh giá tương quan các chỉ số giải phẫu Đánh giá cơ sinh học gân cơ mác dài, các gân cơ thay thế dây chằng chéo khớp gối
Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học gân cơ mác dài, các gân cơ thay thế dây chằng chéo khớp gối bị tổn thương trên xác người trưởng thành.Đo đạc, ghi các chỉ số giải phẫu của gân cơ mác dài, các gân cơ thay thế dây chằng chéo khớp gối
Chuẩn hóa các chỉ tiêu nghiên cứu Phẫu tích tiêu bản xác
Thông qua Hội đồng Y đức trong nghiên cứu Y học
KẾT QUẢNGHIÊNCỨU
Kết quả nghiên cứu giải phẫu và cơ sinh học gân cơ mác dài, các gâncơ
3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu giải phẫu và cơ sinh họcBảng 3.1 Đặc điểm các tiêu bản trong mẫu nghiêncứu Đặc điểm Nam (n = 30) Nữ (n = 20) Chung (nP) p
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 15 thi thể nam, 10 thi thể nữ,tuổi trung bình khi mất của các thi thể nam là 68,66 ± 12,79 tuổi, thấp hơn thi thể nữ là 73,60 ± 11,29 tuổi, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Chiều cao các thi thể nam trung bình là 163,34 ± 7,36 cm cao hơn các thi thể nữ có chiều cao trung bình là 152,83 ± 6,72 cm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip0,05.
Tương tự, chiều dài trung bình bụng cơ mác dài giữa hai bên phải trái có kích thước khá tương đồng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip>0,05.
Bảng 3.4 Tổng chiều dài gân cơ mác dài đến điểm ngang mắt cá ngoài
Chiều dài gân cơ mác dài đến dưới điểm ngang mắt cá ngoài
Giá trị trung bình ± Độ lệch chuẩn (cm)
Chiều dài gân cơ mác dài trong nghiên cứu của chúng tôi có chiều dài trung bình là 28,35 ± 2,56 cm (Khoảng giá trị 24,5 - 33,8 cm) Trong đó,chiều dài gân cơ mác dài ở nam trung bình là 29,34 ± 2,95 cm cao hơn ở nữ là27,22 ± 3,21 cm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05.
Bảng 3.5 Chiều dài phần gân nằm hoàn toàn ngoài cơ đến điểm ngangmắt cá ngoài
Chiều dài gân cơ mác dài đến điểm ngang mắt cá ngoài
Giá trị trung bình ± Độ lệch chuẩn (cm)
Chiều dài phần gân nằm hoàn toàn ngoài cơ đến điểm ngang mắt cá ngoài trong nghiên cứu của chúng tôi có chiều dài trung bình là 7,13 ± 1,17 cm (Khoảng giá trị 5,2 - 10,5 cm) Trong đó, chiều phần gân nằm hoàn toàn ngoài cơ đến điểm ngang mắt cá ngoài ở nam trung bình là 7,35 ± 1,64 cm cao hơn ở nữ là 6,87 ± 0,83 cm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kêvớip0,05.
Bảng 3.6 Chiều dài phần gân được bao phủ một phần bởi các sợi cơ
Chiều dài phần gân được bao phủ một phần và hoàn toàn bởi các sợi cơ
Giá trị trung bình ± Độ lệch chuẩn (cm)
Chiều dài phần gân được bao phủ một phần bởi các sợi cơ trong nghiên cứu của chúng tôi có chiều dài trung bình là 11,64 ± 1,37 cm (Khoảng giá trị 9,6 - 16,3 cm) Trong đó, phần gân được bao phủ một phần bởi các sợi cơ ở nam trung bình là 12,03 ± 1,76 cm cao hơn ở nữ là 11,29 ± 1,14 cm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Chiềudàitrung bình phần gân được bao phủ một phần bởi các sợi cơ giữa hai bên phải trái có kích thước khá tương đồng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip>0,05.
Bảng 3.7 Chiều dài phần gân ẩn hoàn toàn trong cơ của cơ mác dài
Chiều dài phần gân ẩn hoàn toàn trong cơ của cơ mác dài
Giá trị trung bình ± Độ lệch chuẩn (cm)
Chiều dài phần gân ẩn hoàn toàn trong cơ của cơ mác dài trong nghiên cứu của chúng tôi có chiều dài trung bình là 10,70 ± 1,82 cm (Khoảng giá trị7,8 - 12,1 cm) Trong đó, phần gân ẩn hoàn toàn trong cơ của cơ mác dài ở nam trung bình là 11,34 ± 1,48 cm cao hơn ở nữ là 10,23 ± 1,33 cm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Chiều dài trung phần gân ẩn hoàn toàn trong cơ của cơ mác dài giữa hai bên phải trái có kích thước khá tương đồng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.8 Chiều rộng của gân cơ mác dài
Vị trí đo Giá trị trung bình± Độ lệch chuẩn(cm)
Khoảng giá trị (cm) Điểm ngang mức mắt cá ngoài 0,60 ± 0,23 0,4 - 0,8 Điểm kết thúc phần gân nằm hoàn toàn ngoài cơ 0,72 ± 0,16 0,5 - 1,0 Điểm giữa phần gân đượcb a o phủ một phần bởi cơ 1,65 ± 0,31 1,2 - 2,0
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều rộng của gân cơ mác dài được đo ở ba vị trí: Chiều rộng trung bình đo tại điểm ngang mức mắt cá ngoài là 0,60 ± 0,23 cm (Khoảng giá trị 0,4 - 0,8 cm) Chiều rộng kết thúc phần gân nằm hoàn toàn ngoài cơ là 0,72 ± 0,16 cm (Khoảng giá trị 0,5 - 1,0 cm).
Chiều rộng trung bình đo tại điểm giữa phần gân được bao phủ một phần bởi các sợi cơ là 1,65 ± 0,31 cm (Khoảng giá trị 1,2 - 2,0cm).
3.1.2.2 Một số tương quan của gân cơ mácdài
Bảng 3.9 Một số tỷ lệ của gân cơ mác dài
Tỷ lệ của gân cơ mác dài Giá trị trung bình ± Độ lệch chuẩn Khoảng giá trị
Chiều dài của gân/ chiều dài của cơ 0,85 ± 0,12 (0,79 – 0,91)
Chiều dài của phần gân bên trong cơ/chiều dài của cơ 0,62 ±0 , 1 0 (0,55 – 0,67) Chiều dài của phần gân bên ngoài cơ/chiều dài của cơ 0,21 ±0 , 0 8 (0,18 – 0,25) Chiều dài của phần gân bên trong cơ/ tổng chiều dài của gân 0,67 ± 0,11 (0,59 – 0,72) Chiều dài của phần bên ngoài của cơ/ tổng chiều dài của gân 0,27 ± 0,06 (0,22 – 0,31)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, một số tỷ lệ của gân cơ mác dài được đánh giá: Tỷ lệ chiều dài của gân/ chiều dài của cơ khá cao tới 0,85 ± 0,12 trong khi tỷ lệ chiều dài của phần gân bên ngoài cơ/chiều dài của cơ chỉ có 0,21 ± 0,08, phần gân của cơ mác dài chủ yếu lằm lẫn một phần hoặc toàn bộ trong bụng cơ với tỷ lệ chiều dài của phần gân bên trong cơ/chiều dài của cơ là 0,62 ± 0,10 Tương tự, tỷ lệ chiều dài của phần bên ngoài của cơ/ tổng chiều dài của gân là 0,27 ±0,06.
Bảng 3.10 Tương quan kích thước dài gân cơ mác dài với tuổi
Thông số nhân trắc OR KTC 95% p
Tổng chiều dài gân cơ mác dài -0,230 -0,589 –-
Chiều dài gân cơ mác dài nằm hoàn toàn ngoài cơ -0,280 -0,474 – 0,0 31 0,008
Xét mối tương quan kích thước dài gân cơ mác dài với tuổi, có mối tương quan nghịch mức độ thấp có ý nghĩa thống kê của cả hai yếu tố: Tổng chiều dài gân cơ mác dài và chiều dài gân cơ mác dài nằm hoàn toàn ngoài cơ với tuổi.
Bảng 3.11 Tương quan kích thước dài gân cơ mác dài với chiều cao
Thông số nhân trắc OR KTC 95% p
Tổng chiều dài gân cơ mác dài 0,323 0,262 - 0,656 0,031
Tổng chiều dài gân cơ mác dài nằm hoàn toàn ngoàicơ
Kết quả nội soi tái tạo đồng thời DCCT, DCCS theo PP tất cả bêntrong có sử dụng mảnh ghép gân cơ mác dàitựthân
Trongthời giantiếnhànhnghiêncứutừtháng1/2019đếntháng 12/2022,chúng tôitiếnhành phẫuthuậtvàtheodõi45bệnh nhân đều được phẫuthuậtnội soitái tạo đồng thờiDCCTvàDCCStheophươngpháp tấtcảbêntrong.
3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân tổn thương đồng thời DCCT, DCCS trongnghiên cứu
3.2.1.1 Đặc điểm tuổi và giớitính
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính (n = 45)
Trong 45 đối tượng nghiên cứu, nam chiếm phần hơn với 27 trường hợp tương đương 60%
Bảng 3.24 Phân bố về tuổi (n = 45)
18-30 31-45 >46 Tổng n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ p
Biểu đồ 3.2 Phân bố về tuổi
- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu thu được là: 36,4 Tuổi cao nhất là: 57, thấp nhất là18.
- Độ tuổi trên 45 chiếm ti lệ thấp nhất khi chỉ có 11 trườnghợp.
Bảng 3.25 Nguyên nhân chấn thương (n = 45)
Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ %
Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tai nạn thể thao Tai nạn lao động
- Có 31/45 bệnh nhân là TNGT chiếm68,9%
- Không có bệnh nhân nào làTNLĐ
- Có 8 bệnh nhân là TNTT chiếm17.8%
Bảng 3.26 Thời điểm phẫu thuật (n = 45)
Thời gian (tháng) Số lượng Tỷ lệ %
Trong số 45 bệnh nhân nghiên cứu, có 33 bệnh nhân được phẫu thuật trong khoảng thời gian 1-2 tháng sau chấn thương, chiếm 73,3% Chỉ có 3/45 bệnh nhân được điều trị sau 12 tháng trong đó bệnh nhân muộn nhất là hơn 2,5năm.
Bảng 3.27 Vị trí bên tổn thương (n = 45)
Bên tổn thương Số lượng Tỷ lệ %
Trong số 45 BN có 21 BN bị tổn thương gối phải chiếm 46,7% và có 24BN tổn thương gối trái chiếm 53,3%.
Bảng 3.28 Triệu chứng cơ năng (n = 45)
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau khớp 25 55,6 %
- Có 25/45 bệnh nhân đến khám với lý do đau khớp chiểm tỉ lệ55,6%
- 93,3% với lý do lỏng khớp chiếm 42/45 trườnghợp.
Bảng 3.29 Dấu hiệu lâm sàng (n = 45)
Dấu hiệu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Lachmann Ngăn kéotrướcNgăn kéo sau Pivot- shift
Trong số 45 bệnh nhân nghiên cứu : - 100% bệnh nhân đều có dấu hiệu ngăn kéo sau, có 43/45 bệnh nhân được chẩn đoán dương tính với ngăn kéosau.
- Có 36,4% bệnh nhân có dương tính vớiMcMurray.
3.2.1.5 Đặc điểm về chẩn đoán hìnhảnh
Dấu hiệu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Có 38 trường hợp hình ảnh Xquang hoàn toàn bình thường chiếm 84,4%.
Bảng 3.31 Liên quan mức độ tổn thương DCCT giữa MRI và nội soi (n = 45)
Bệnh nhân Tỷ lệ % Bệnh nhân Tỷ lệ %
45 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được chụp phim cộng hưởng sau đó là phẫu thuật nội soi: Có 35/45 BN có hình ảnh MRI tổn thương hoàn toàn DCCT chiếm 77,8%, 10/45 BN có hình ảnh MRI tổn thương bán phầnDCCT chiếm 22,2% Tuy nhiên trong mổ chúng tôi nhận thấy 45/45 BN tổn thương hoàn toàn DCCT chiếm 100%, không phát hiện BN có tổn thương bán phần DCCT.
Bảng 3.32 Liên quan mức độ tổn thương DCCS giữa MRI và nội soi (n = 45)
Bệnh nhân Tỷ lệ % Bệnh nhân Tỷ lệ %
45/45 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có hình ảnh tổn thương hoàn toàn DCCS trên phim MRI và kết quả trên phẫu thuật nội soi tương đồng với kết quảMRI.
Bảng 3.33 Liên quan mức độ tổn thương sụn chêm giữa MRI và nội soi (n = 45)
MRI Trong mổ p Bệnh nhân Tỷ lệ % Bệnh nhân Tỷ lệ %
Có tổn thương Không tổn thương
Trong số 45 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu: Có 18 bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương sụn chêm trên MRI chiếm tỷ lệ 40,0% Trong quá trình nội soi, có 15 bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương sụn chêm chiếm 33,3%.
Sự khác biệt giữa chẩn đoán trên MRI và hình ảnh trongmổnội soi vềmứcđộtổnthươngsụnchêmkhôngcósựkhác biệtcóýnghĩa thốngkêvớip>0,05.
Dây chằng Đường kính trung bình gân (mm) Min Max p
Trong 45 bệnh nhân được phẫu thuật đồng thời 2 dây chằng chéo khớp gối, đường kính gân trung bình của DCCT là 7,52 ± 0,37 Đối với DCCS, đường kính gân trung bình thu được là 7,68 ± 0,34 mm Không cósựkhác biệtcóýnghĩa thốngkêvềđườngkínhtrungbìnhcủaDCCTvàDCCS trên bệnh nhân vớip>0,05.
Bảng 3.35 Tổn thương sụn chêm (n = 45)
Tổn thương phối hợp Số lượng Tỷ lệ %
SCN SCT Cả 2 SC Không tổn thương
Qua phẫu thuật nội soi tổn thương của SCN là 6/45 chiếm 13,3%, tổn thương cả 2 SC là 3 ca chiếm 6,7%.
3.2.2 Chức năng khớp gối sau phẫuthuật 3.2.2.1 Thời gian trung bình phẫuthuật
Thời gian trung bình là 84,7 ± 22,7 phút.
Thời gian ngắn nhất phẫu thuật là 50 phút (3 bệnh nhân).
Thời gian lâu nhất phẫu thuật là 120 phút (6 bệnh nhân).
3.2.2.2 Thời gian nằm viện trungbình
Thời gian nằm viện trung bình là là 5,9 ± 1,9 ngày
Thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 ngày (2 bệnh nhân).
Thời gian nằm viện dài nhất là 8 ngày (4 bệnh nhân).
3.2.2.3 Diễn biến sớm sau phẫuthuật
Bảng 3.36 Kết quả sau phẫu thuật (n = 45)
Vị trí lấy gân Hamstrings 0 45
Vị trí lấy gân mác dài 0 45
Tràn dịch gối Tê bì vị trí lấy gân
- Sau phẫu thuật, 100% bệnh nhân của chúng tôi không gặp biến chứng nhiêm trùng hay tê bì chỗ lấy gân Hamstrings cũng như gân mácdài.
- 100% bệnh nhân không có tai biến trongmổ.
- Có 2/45 bệnh nhân có dấu hiệu tràn dich gối và sau đó đã được chọc hút dịch và băngép.
3.2.2.4 Cải thiện triệu chứng đau và chức năng khớpgối
Thời gian chúng tôi theo dõi sau phẫu thuật là 3-4 tuần sau mổ, sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và thời điểm hiện tại.
Sau 2-3 tuần đầu tiên sau mổ: tụ máu, sưng đau khớp gối 0/45 trường hợp
Sau tuần thứ 4 -> tuần thứ 6: tụ máu, sưng nề gối: 4/45 trường hợp chiếm 8,9% Những trường hợp đều được hướng dẫn gác cao chân, chườm đá, dung thêm thuốc và hạn chế tập nặng vài hôm.
Sau tuần thứ 12 là giai đoạn 3 cùa quá trình PHCN, kết quả tầm vận đông gối thu được 35/45 bệnh nhân có tầm vận động gối tốt chiếm77,8%,
Bảng 3.37 Kết quả phục hồi tầm vận đông khớp gối sau 12 tuần (n = 45)
Tầm vận động Số BN Tỷ lệ (%)
Giới hạn cả gấp và duỗi 1 2,2 %
Trong số 45 BN được khám lại và kiểm tra sau phẫu thuật được khám và đánh giá dựa trên bảng đánh giá chức năng khớp gối theo bảng đánh giáLysholm – Gillquist và thang điểm Noyes, điểm chức năng khớp gối được so sánh trước mổ, 3-6-12-15 tháng sau mổ.
Linear (Thang điểm Lysholm) Thang điểm Lysholm
Trước mổSau mổ 3 thángsau mổ 6 thángsau mổ 12 thángsau mổ 15 tháng 41
Bảng 3.38 Điểm trung bình Lyscholm sau phẫu thuật (n = 45)
Thời điểm Trung bình (điểm) ± SD Min-Max
Biểu đồ 3.3 Thang điểm Lysholm trước và sau mổ (n = 45)
Thang điểm Lysholm đã bắt đầu cải thiện từ 3- 6 tháng sau mổ, và kết quả này tăng dần sau 12 tháng và sau 15 tháng.
Trước phẫu thuậtSau phẫu thuật
Bảng 3.39 So sánh điểm số Lysholm trước phẫu thuật và lần khám cuốisau phẫu thuật (n = 45)
Trung bình Min Max Giá trị p
Biểu đồ3.4 Thay đổi phân nhóm điểm số Lysholm trước và sau phẫu thuật(n = 45)
Nhận xét: Điểm số Lysholm trung bình sau phẫu thuật cao hơn so với điểm số trước phẫu thuật và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Chiều cao các thi thể nam trung bình là 163,34 ± 7,36 cm cao hơn các thi thể nữ có chiều cao trung bình là 152,83 ± 6,72 cm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05.
Nghiên cứu của U Bogacka (2017) cho kết quả chiều dài của bụng cơ mác dài có giá trị trung bình 25,05 ± 2,63 cm (20 đến 28 cm) 79 Nghiên cứu của Sophia R Bahad (2020) đã chỉ ra nếu xảy ra chuyển động mạnh ở bàn chân hoặc mắt cá chân, cơ mác dài có thể bị căng quá mức dẫn đến rách phần bụng cơ mác hoặc rách toàn bộ cơ mác 85 Các chấn thương này sẽ ảnhh ư ở n g đến gân của cơ mác dài tùy mức độ, ảnh hưởng đến chất lượng gân khi lấy làm mảnhghép.
Chiều dài gân cơ mác dài trong nghiên cứu của chúng tôi có chiều dài trung bình là 28,35 ± 2,56 cm (Khoảng giá trị 24,5 - 33,8 cm) Tarun Goyal và cộng sự (2023) đã tiến hành 1 nghiên cứu sử dụng mảnh ghép gân mác dài để tái tạo dây chằng chéo trước, độ dài trung bình của gân mác dài thu được là 26,2 cm (dao động từ 22 -31 cm) 86 Nghiên cứu của Đỗ Phước Hùng (2008) trên 15 mẫu xác ướp formol cho thấy chiều dài trung bình của gân mác dài (không kể đoạn ở từ mắt cá ngoài đến bám tận của gân mác dài) khoảng 20,5 cm 28 Chiều dài này ngắn hơn so với chiều dài gân cơ mác dài trong nghiên cứu của chúng tôi Điều này có thể lý giải là phần gân lẫn trong cơ trong nghiên cứu của Đỗ Phước Hùng (2008) không xác định được do không sử dụng dụng cụ lấy gân, trong khi đó chúng tôi dùng dụng cụ lấy gân để lấy toàn bộ chiều dài gân cơ mác dài gồm cả phần ẩn trong bụngcơ.Trongkhiđó, nghiên cứu của tác giả Jinzhong Zhao (2012) tiến hành nghiên cứu cơsinh họcvà ứngdụng lâm sàngcủanửa trước gânmác dài nhưnguồnghéptự thân.Trongnghiêncứunày chiềudài hữudụng của1/2trướcgân mácdàilà23,7±
1,4cm.Chiều dài gânmácdài trong nghiêncứunày tươngđối ngắn vìtácgiả chỉlấy gânmác dài 1/2trướccũngnhư phía trên đoạnmắtcá mộtkhoảng3cm dẫn đến ảnh hưởng 1 phần đến chiều dài mảnh ghép khi lấy 10 Nghiêncứutrên ngườiẤn Độ,lấy chiềudàigâncơ mácdài xuốngdưới mắt cángoài2cm,tácgiảMohammad JesanKhan(2021)cho kết quảchiềudàigâncơmácdàilà32,14±2,67cm(khoảnggiátrị28,0-37,0cm).
Chiều dài phần gân nằm hoàn toàn ngoài cơ đến điểm ngang mắt cá ngoài trong nghiên cứu của chúng tôi có chiều dài trung bình là 7,13 ± 1,17 cm (Khoảng giá trị 5,2 - 10,5 cm) Nghiên cứu của U Bogacka (2017) cho kết quảphầngânnằmhoàntoànngoàicơđếnđiểm ngangmắtcángoàicógiátrị trung bình 6,5 ± 1,89 cm (4 đến 9 cm) 79 Một nghiên cứu đo các chỉ số của chi dưới trên một người cao 174cm của tác giả Horsman (2007) cho thấy chiều dài phần gân nhìn thấy là 15,9 cm, đây có thể được coi là chiều dài phần gân nằm ngoài cơ tới điểm bám tận ở nền xương đốt bàn năm của gân cơ 87
Về sự khác biệt giữa nam và nữ, chúng tôi thấy chiều phần gân nằm hoàn toàn ngoài cơ đến điểm ngang mắt cá ngoài ở nam trung bình là 7,35 ± 1,64 cm cao hơn ở nữ là 6,87 ± 0,83 cm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
