Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2

Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hìnhCác kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2 suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian tuyển bệnh: từ tháng 1/2021 đến tháng 4/2022 - Thời gian theo dõi: 12 tháng kể từ ngày bệnh nhân tham gia nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám Tim mạch tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh và bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ³ 18 tuổi được chẩn đoán tăng huyết áp và đái tháo đường típ 2 có suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Bệnh nhân ³ 18 tuổi được chẩn đoán tăng huyết áp và đái tháo đường típ 2 có suy tim phân suất tống máu bảo tồn, đang điều trị ngoại trú ³ 3 tháng tại phòng khám Tim mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, hoặc bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 1/2021 đến tháng 4/2022

- Bệnh nhân ³ 18 tuổi - Điều trị ³ 3 tháng tại phòng khám Tim mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP

Hồ Chí Minh, hoặc bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 1/2021 đến tháng 4/2022

- Tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2018 - Đái tháo đường típ 2 theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2020 - Suy tim phân suất tống máu bảo tồn theo Hội Tim Châu Âu 2016

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không trả lời đủ các câu hỏi hoặc không thể thu thập đủ số liệu (ví dụ hình ảnh kém trên siêu âm tim hạn chế khảo sát Simpson hai bình diện)

- Tiền sử nhập viện trong vòng 30 ngày vì nguyên nhân tim mạch - Có triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng gợi ý suy tim cấp

- Bệnh nhân có kì vọng sống còn < 1 năm do nguyên nhân khác - Bệnh tim bẩm sinh phức tạp, nặng, chưa điều trị

- Bệnh van tim giai đoạn D, có chỉ định điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp Bệnh nhân đã thay van nhân tạo (cơ học hoặc sinh học)

- Bệnh màng ngoài tim nặng, hoặc đã mở cửa sổ màng ngoài tim - Bệnh cơ tim phì đại (có hoặc không có tắc nghẽn), bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim chu sinh, bệnh cơ tim hạn chế, amyloidosis, sarcoidosis, bệnh cơ tim do stress (Takotsubo), bệnh cơ tim do hoá trị

- Đang có kế hoạch ghép tim, đã đặt máy khử rung (ICD), máy tạo nhịp (PM) hoặc máy tái đồng bộ cơ tim (CRT)

- Xơ gan Child C - Bệnh thận mạn giai đoạn cuối với độ lọc cầu thận ước đoán 0,05)

- Với các biến định tính (nhị giá, thứ tự): Dữ liệu được thể hiện ở dạng tỷ lệ phần trăm

- Trong quá trình, một số biến số có các đặc điểm tương đồng được gom thành một biến số (ví dụ ức chế hệ Renin gồm có ức chế men chuyển, chẹn thụ thể AT1, ức chế Neprilysin)

Phương pháp xác định kiểu hình:

- Chúng tôi áp dụng phương pháp phân tích lớp tiềm ẩn để xác định kiểu hình STPSTMBT trong nghiên cứu Phương pháp này dựa trên giả định vào sự tồn tại các phân nhóm “tiềm ẩn” trong dân số nghiên cứu

Các biến số sử dụng để xác định kiểu hình:

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, các biến số sử dụng để phân tách kiểu hình là các yếu tố có bằng chứng phân tách kiểu hình tốt, gồm tuổi ³ 65, giới, bệnh đi kèm (béo phì, HCVM, rung nhĩ, đột quỵ/cơn thoáng thiếu máu não, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh thận mạn, thiếu máu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính/hen) và PĐTT đồng tâm Ngưỡng cắt 65 tuổi dựa trên nghiên cứu về kiểu hình STPSTMBT tại Việt Nam năm 2021 22

- Tất cả các biến số dùng trong phân tích kiểu hình là các thông tin cần thu thập thường quy trong quá trình tiếp cận bệnh nhân STPSTMBT theo khuyến cáo của Bộ Y Tế Việt Nam, và dễ áp dụng trên lâm sàng

Số kiểu hình tối ưu

- Số lượng tối ưu của các kiểu hình được xác định nhờ phép kiểm Akaike’s Information Criterion (AIC) và Bayesian Information Criterion (BIC) Số lượng kiểu hình là tối ưu khi cả hai phương pháp này cho trị số thấp nhất 103,104

- Với các biến định lượng: § So sánh tỷ lệ trung bình giữa hai nhóm bằng phép kiểm t-test nếu phân phối chuẩn hoặc Mann-Whitney U (Wilcoxon range sum test) nếu không phân phối chuẩn § So sánh tỷ lệ trung bình giữa các nhóm (từ 3 nhóm trở lên) bằng phép kiểm ANOVA nếu phân phối chuẩn hoặc Kruskal Wallis Rank test nếu không phân phối chuẩn

- Với các biến định tính: § So sánh sự khác biệt giữa các nhóm bằng phép kiểm Chi bình phương § Nếu có ô có vọng trị < 5 chiếm tỷ lệ > 20% hay ô có vọng trị < 1 thì sử dụng phép kiểm Fisher

- Do thực hiện nhiều phép toán thống kê khi so sánh đặc điểm dân số của các nhóm kiểu hình, chúng tôi hiệu chỉnh với phép kiểm Benjamini-Hochberg - Phân tích sống còn: Phân tích mối liên quan giữa các kiểu hình và thời gian đến lúc xuất hiện biến cố gộp đầu tiên tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì suy tim được thực hiện với thuật toán thống kê Kaplan Meier Ước tính này cho thấy xác suất sống còn tích luỹ trong 12 tháng sau thời điểm nhận bệnh

Sự khác biệt về thời gian sống không có biến cố giữa các nhóm được vẽ lại trên biểu đồ Kaplan Meier và thể hiện qua số p của kiểm định logrank

- Các phép kiểm đều là 2 đuôi và có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Y đức

Đề cương chi tiết của luận án đã được trình xét duyệt và chấp thuận bởi Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y Sinh học của Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (Quyết định số 2129-ĐHYD, kí ngày 12/1/2021), và các cơ quan liên quan tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh và bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Bệnh nhân tự nguyện đồng thuận tham gia nghiên cứu sau khi được giải thích rõ về mục đích, cách tiến hành nghiên cứu, cũng như các nguy cơ và lợi ích khi tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân không phải trả thêm bất cứ chi phí nào để phục vụ riêng cho nghiên cứu, tất cả các cận lâm sàng được thực hiện theo quy trình khám chữa bệnh của Bộ Y Tế và cơ sở y tế Nếu cần thực hiện lại cận lâm sàng để đánh giá thêm một số thông tin, chi phí sẽ do nghiên cứu viên chi trả

Nghiên cứu không can thiệp vào quá trình điều trị và theo dõi bệnh nhân Bệnh nhân có quyền ngừng tham gia bất cứ lúc nào và sẽ không chịu ảnh hưởng về quá trình điều trị, theo dõi Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM và bệnh viện Nhân Dân Gia Định là hai bệnh viện đa khoa, tuyến cuối, và có quy trình quản lý bệnh nhân suy tim thống nhất với hướng dẫn của Bộ Y Tế hiện hành

Tất cả các dữ liệu là bảo mật, được mã hoá và chỉ sử dụng các thông tin không xác định danh tính để phục vụ cho mục đích khoa học Nghiên cứu chỉ thu thập các thông tin có liên quan mục tiêu nghiên cứu Chỉ có nghiên cứu viên có quyền tiếp cận và lưu trữ dữ liệu.

KẾT QUẢ

Đặc điểm dân số THA và ĐTĐ típ 2 có STPSTMBT

Bảng 3.1 Phân bố nam nữ theo các nhóm tuổi

Tuổi Tổng Nam (%) Nữ (%) Tỷ lệ

- Tuổi có phân bố chuẩn, với tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 73, độ lệch chuẩn là 10 Tuổi nhỏ nhất là 43 Tuổi cao nhất là 99 77,3% (n0) bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên

- Trong các nhóm tuổi, nhóm có phân bố bệnh nhân cao nhất là 65 - < 85, tương ứng với 62,1% dân số (n1)

- Khi so sánh giữa hai giới, có sự khác biệt về tuổi trung bình và phân bố tuổi giữa nam và nữ § Tuổi trung bình của nam thấp hơn so với nữ (69 so với 75) § Trên toàn dân số, tỷ lệ nữ gần gấp đôi nam với tỷ lệ nữ/nam là 2,1 Khi xét riêng từng nhóm tuổi, nữ chiếm đa số ở bệnh nhân ³ 65 tuổi, trong khi nam chiếm đa số ở bệnh nhân < 65 tuổi

Bảng 3.2 Phân bố chỉ số khối cơ thể theo giới và tuổi

Tuổi Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ

- Tỷ lệ béo phì trong dân số nghiên cứu là 28,3% (nf)

- Trong các bệnh nhân béo phì, 62,1% là nữ, chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi 65- 84

- Chỉ số khối cơ thể trung vị trong nghiên cứu là 23,3 kg/m 2 ; khoảng tứ phân vị là 21,3 - 25,8 kg/m 2 Chỉ số khối cơ thể thấp nhất là 15,0 kg/m 2 ; cao nhất là 34,2 kg/m 2

- Chỉ số khối cơ thể trung vị ở nam và nữ lần lượt là 23,7 kg/m 2 và 23,1 kg/m 2

Thời gian tăng huyết áp, đái tháo đường típ 2

- Thời gian tăng huyết áp trong nghiên cứu có phân bố chuẩn, trung bình là 10 năm, độ lệch chuẩn là 2 năm Thời gian tăng huyết áp lâu nhất là 16, ngắn nhất là 6 năm

- Thời gian đái tháo đường típ 2 có phân bố chuẩn, trung bình là 7 năm, độ lệch chuẩn là 1 năm Thời gian đái tháo đường típ 2 lâu nhất là 10 năm, ngắn nhất là 4 năm

Tần số tim, huyết áp

- Tần số tim không có phân bố chuẩn § Tần số tim trung vị trong nghiên cứu là 78 nhịp/phút, với khoảng tứ phân vị là 70 – 85 nhịp/phút Tần số tim thấp nhất là 50 nhịp/phút, cao nhất là 117 nhịp/phút § Tần số tim có khuynh hướng thấp hơn ở bệnh nhân có hội chứng vành mạn (77 nhịp/phút) so với bệnh nhân không có hội chứng vành mạn (80 nhịp/phút) (p=0,07)

- Huyết áp tâm thu và tâm trương trong nghiên cứu không có phân bố chuẩn § Huyết áp tâm thu trung vị là 130 mmHg, với khoảng tứ phân vị là 120 – 140 mmHg Huyết áp tâm thu thấp nhất là 90 mmHg, và cao nhất là 175 mmHg § Huyết áp tâm trương trung vị là 75 mmHg, với khoảng tứ phân vị là 70 – 80 mmHg Huyết áp tâm trương thấp nhất là 60 mmHg, cao nhất là 100 mmHg

3.1.2 Đặc điểm bệnh đi kèm

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh đi kèm trên dân số STPSTMBT

Bệnh ĐMNB Hen/BTTNMT Đột quỵ/CTTMN Rung nhĩ Bệnh thận mạn Thiếu máu mạn Hội chứng vành mạn RL lipid máu Tăng huyết áp Đái tháo đường

- Trong các nghiên cứu về STPSTMBT khác, THA và ĐTĐ được đếm vào bệnh đi kèm Do đó, để dễ so sánh với các nghiên cứu khác về số lượng bệnh đi kèm, chúng tôi đưa THA, ĐTĐ vào danh sách đếm bệnh đi kèm

- Về tỷ lệ bệnh đi kèm: § Ngoài THA, ĐTĐ, những bệnh đi kèm thường gặp nhất, chiếm >50% dân số gồm: RLLM (99,6%, n#2), HCVM (77,3%, n0), thiếu máu mạn (64% , n9) Trong các bệnh nhân HCVM, có 89 bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim cũ, tương ứng 38,2% dân số nghiên cứu § Khoảng 1 /3 dân số có bệnh thận mạn (38,2%, n); RN (29,2%, nh) - Về số lượng bệnh đi kèm: § Số bệnh đi kèm tối thiểu trong nghiên cứu là 3, tối đa là 9, trung vị là 5 § 82% (n1) bệnh nhân trong nghiên cứu có ³ 4 bệnh đi kèm

- Chúng tôi chia bệnh đi kèm thành hai nhóm: § Bệnh đi kèm là bệnh tim mạch: THA, HCVM, RN, bệnh động mạch ngoại biên, đột quỵ/cơn thoáng thiếu máu não § Bệnh đi kèm là bệnh ngoài tim mạch: ĐTĐ, RLLM, bệnh thận mạn, hen/bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, và thiếu máu mạn

Bảng 3.3 Số lượng bệnh đi kèm trên dân số STPSTMBT

Tổng số bệnh đi kèm

Bệnh đi kèm là bệnh tim mạch

Bệnh đi kèm là bệnh ngoài tim mạch

4 bệnh đi kèm n (%) 70 (30,1) 6 (2,6) 30 (12,9) ³ 5 bệnh đi kèm n (%) 145 (62,2) 2 (0,9) 1 (0,4)

- Khi so sánh giữa bệnh đi kèm tim mạch và bệnh đi kèm ngoài tim mạch: § Bệnh đi kèm ngoài tim mạch thường gặp hơn bệnh đi kèm tim mạch § Đa số bệnh nhân có 3 bệnh đi kèm ngoài tim mạch, chiếm tỷ lệ 45,9%

(n7) Đa số bệnh nhân có 2 bệnh đi kèm tim mạch, chiếm tỷ lệ 54,9%

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng sinh hoá - huyết học - miễn dịch

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng sinh hoá – huyết học

Chỉ số Trung vị Khoảng tứ phân vị

- Các biến số HbA1c, Cholesterol toàn phần, HDL-c, LDL-c, Triglyceride, Creatinin, Hemoglobin, AST, ALT, Natri và Kali huyết thanh không có phân bố chuẩn

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố NTproBNP

- NTproBNP trong nghiên cứu có phân bố lệch phải, với trị số trung vị là 866 pg/mL, khoảng tứ phân vị 313 – 3.000 pg/mL NTproBNP thấp nhất là 126 pg/mL, cao nhất là 13.241 pg/mL

- NT-proBNP chịu ảnh hưởng bởi bệnh đi kèm NTproBNP trung vị trên bệnh nhân rung nhĩ là 1.626,0 pg/mL (khoảng tứ phân vị 721,5 – 4.115,0 pg/mL); cao hơn so với bệnh nhân nhịp xoang là 643,5 pg/mL (khoảng tứ phân vị 201,7 – 2.006,3 pg/mL)

- Tương tự, NT-proBNP tăng dần khi eGFR giảm dần NT-proBNP trung vị ở nhóm bệnh nhân eGFR