Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2

Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hìnhCác kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2 suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2Các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn và mối liên quan với các biến cố tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC THANH VÂN

CÁC KIỂU HÌNH SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI CÁC BIẾN CỐ

TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC THANH VÂN

CÁC KIỂU HÌNH SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI CÁC BIẾN CỐ

TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS TS BS TRƯƠNG QUANG BÌNH

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2024

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận án

Nguyễn Ngọc Thanh Vân

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xvi

DANH MỤC SƠ ĐỒ xviii

DANH MỤC HÌNH xix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Thuật ngữ suy tim phân suất tống máu bảo tồn 4

1.2 Dịch tễ học suy tim PSTM bảo tồn 5

1.3 Các nghiên cứu về điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn theo cơ chế bệnh sinh 8

1.4 Tiếp cận tiên lượng và điều trị theo kiểu hình STPSTMBT 16

1.5 Cơ chế bệnh sinh STPSTMBT trong THA, ĐTĐ 21

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 35

2.3 Đối tượng nghiên cứu 35

2.4 Cỡ mẫu 36

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 38

2.6 Định nghĩa biến số sử dụng trong nghiên cứu 41

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 55

2.8 Phương pháp phân tích thống kê 57

2.9 Y đức 59

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 60

3.1 Đặc điểm dân số THA và ĐTĐ típ 2 có STPSTMBT 61

3.2 Các kiểu hình STPSTMBT trên bệnh nhân THA và ĐTĐ típ 2 75

3.3 Mối liên quan giữa kiểu hình và biến cố tim mạch trên bệnh nhân STPSTMBT có THA và ĐTĐ típ 2 84

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 96

4.1 Đặc điểm dân số THA và ĐTĐ típ 2 có STPSTMBT 96

4.2 Các kiểu hình STPSTMBT trên bệnh nhân THA và ĐTĐ típ 2 119

4.3 Mối liên hệ giữa kiểu hình và biến cố tim mạch gộp trên bệnh nhân STPSTMBT có THA và ĐTĐ típ 2 130

KẾT LUẬN 135

KIẾN NGHỊ 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 2 Bản thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 3 Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học PHỤ LỤC 4 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính Bộ Y Tế năm 2020

PHỤ LỤC 5 Danh sách bệnh nhân bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM PHỤ LỤC 6 Danh sách bệnh nhân bệnh viện Nhân Dân Gia Định

DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT

RLLM Rối loạn lipid máu

Event Outcome

Gộp 3 biến cố tim mạch chính

CAPACITY HFpEF

Effect of Praliciguat on Peak Rate of Oxygen Consumption in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction

Monophosphate

Guanosin Monophosphate vòng

CHAMPION

CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in

NYHA Class III Heart Failure Patients

CHARM

Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity CHART

Chronic Heart Failure Analysis and Regisgy in the Tohoku District

Epidemiology Collaboration

Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Anakinra Response Trial 2

DELIVER

Dapagliflozin Evaluation to Improve the Lives of Patients With Preserved Ejection Fraction Heart Failure

Preserved

EMPEROR-Empagliflozin Outcome Trial in Patients With Chronic Heart Failure With Preserved

Ejection Fraction EMPULSE

Empagliflozin in Patients Hospitalized for Acute Heart Failure

ESC-HF-LT

European Society of Cardiology Heart Failure Long-term Registry

FAIR-HFpEF

Effect of IV Iron in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

Receptor Agonist

Đồng vận thụ thể petide giống glucagon-1

Management of Heart Failure

Failure

Preserved Ejection Fraction

Effect of KNO3 Compared to KCl on Oxygen UpTake in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction

LAV Left Atrial Volume Thể tích nhĩ trái

diameter

Đường kính thất trái cuối tâm trương

PANACHE

The Partial AdeNosine A1 receptor agonist in patients with Chronic Heart failure and preserved Ejection fraction (PANACHE) trial

PARAGON-HF

Prospective Comparison of ARNI with ARB Global Outcomes in HF With Preserved Ejection Fraction

PDE-5i Phosphodiesterase Inhibitor-5 Ức chế Phosphodiesterase-5

PEP-CHF

The Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure

PIONEER-HF

Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute

Decompensated Heart Failure

PIROUQUETTE

PIRfenidOne in patients with heart failUre and preserved lEfT venTricular Ejection fraction

Vascular Endstage Disease

REDUCE HF

LAP-Atrial shunt device for heart failure with presrved and mildly reduced ejection fraction

RELAX

PhosphdiesteRasE-5 Inhibition to Improve CLinical Status and EXercise Capacity in Diastolic Heart Failure

đối

2 inhibitor

Ức chế kênh đồng vận chuyển Natri Glucose 2

PRESERVED

SOCRATES-The SOluble guanylate Cyclase stimulatoR in heArT failurE patientS with PRESERVED EF SOLOIST-WHF

Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent

Worsening Heart Failure

sST2 Soluble isoform of ST2 ST2 dạng hoà tan

TIME-CHF

The Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in Elderly Patients With

Congestive Heart Failure

ULTIMATE-A Randomized Trial of Udenafil Therapy in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction VITALITY

HFpEF

Effect of Vericiguat vs Placebo on Quality of Life in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các nghiên cứu STPSTMBT trong cộng đồng 6

Bảng 1.2 Các nghiên cứu về điều trị theo cơ chế thần kinh thể dịch 9

Bảng 1.3 Các nghiên cứu điều trị theo cơ chế huyết động và sinh học phân tử 13

Bảng 1.4 Tiếp cận điều trị STPSTMBT theo kiểu hình 14

Bảng 1.5 Nghiên cứu về kiểu hình và kết cục tim mạch trong STPSTM bảo tồn 17

Bảng 1.6 Kiểu hình và tiên lượng trong STPSTM giảm và bảo tồn 20

Bảng 1.7 Đặc điểm dân số ĐTĐ trong nghiên cứu STPSTMBT 27

Bảng 1.8 Đặc điểm các kiểu hình A-F trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng I-PRESERVE 30

Bảng 1.9 Đặc điểm các kiểu hình 1-5 trong nghiên cứu sổ bộ SwedeHF 32

Bảng 2.1 Các nguyên nhân gây tăng NTproBNP thường gặp 49

Bảng 2.2 Các biến số liên quan điều trị 54

Bảng 3.1 Phân bố nam nữ theo các nhóm tuổi 61

Bảng 3.2 Phân bố chỉ số khối cơ thể theo giới và tuổi 62

Bảng 3.3 Số lượng bệnh đi kèm trên dân số STPSTMBT 64

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng sinh hoá – huyết học 65

Bảng 3.5 Đặc điểm siêu âm tim trên bệnh nhân STPSTMBT 67

Bảng 3.6 Tỷ lệ sử dụng thuốc trên bệnh nhân STPSTMBT 68

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân đạt kiểm soát huyết áp, HbA1c và LDL-c 70

Bảng 3.8 Số lần nhập viện do mọi nguyên nhân 73

Bảng 3.9 Nguyên nhân của lần nhập viện đầu tiên 74

Bảng 3.10 So sánh đặc điểm dân số giữa 3 kiểu hình 76

Bảng 3.11 So sánh đặc điểm cận lâm sàng sinh hoá – miễn dịch giữa 3 kiểu hình 78

Bảng 3.12 So sánh đặc điểm siêu âm tim giữa 3 kiểu hình 80

Bảng 3.13 So sánh điều trị thuốc giữa 3 kiểu hình 82

Bảng 4.1 Đặc điểm bệnh đi kèm trên dân số STPSTMBT kèm ĐTĐ 101

Bảng 4.2 Điều trị thuốc THA trên dân số STPSTMBT kèm ĐTĐ 108

Bảng 4.3 Điều trị thuốc ĐTĐ trên dân số STPSTMBT kèm ĐTĐ 110

Bảng 4.4 So sánh kiểu hình “tim-thận” với nghiên cứu SwedeHF và CHECK-HF 124

Bảng 4.5 So sánh kiểu hình “hội chứng vành mạn” với nghiên cứu SwedeHF và CHECK-HF 125

Bảng 4.6 So sánh kiểu hình “rung nhĩ” với nghiên cứu SwedeHF và CHECK-HF 126

Bảng 4.7 So sánh kiểu hình “tim-thận” với nghiên cứu ASIAN-HF 128

Bảng 4.8 So sánh kiểu hình “hội chứng vành mạn” với nghiên cứu ASIAN-HF 128

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Sự tiến triển của rối loạn chức năng thất trái 23

Biểu đồ 1.2 Mối liên hệ giữa kiểu hình và biến cố trong nghiên cứu I-PRESERVE 29

Biểu đồ 1.3 Mối liên hệ giữa kiểu hình và biến cố trong nghiên cứu Preserved 31

CHARM-Biểu đồ 1.4 Mối liên hệ giữa kiểu hình và biến cố tim mạch trên dân số STPSTMBT trong nghiên cứu SwedeHF 33

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh đi kèm trên dân số STPSTMBT 63

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố NTproBNP 66

Biểu đồ 3.3 Sự phân bố trị số huyết áp tâm thu 70

Biểu đồ 3.4 Sự phân bố trị số huyết áp tâm trương 71

Biểu đồ 3.5 Sự phân bố trị số LDL-c 71

Biểu đồ 3.6 Sự phân bố trị số HbA1c 72

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ kiểm soát ít nhất 1 yếu tố, 2 yếu tố và 3 yếu tố 72

Biểu đồ 3.8 Đường cong Kaplan Meier biểu diễn biến cố gộp tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì suy tim trong 12 tháng ở 3 nhóm kiểu hình 84 Biểu đồ 3.9 Đường cong Kaplan Meier biểu diễn biến cố gộp tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì suy tim trong 12 tháng ở kiểu hình 1 và 2 85

Biểu đồ 3.10 Đường cong Kaplan Meier biểu diễn biến cố gộp tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì suy tim trong 12 tháng ở kiểu hình 1 và 3 86

Biểu đồ 3.11 Đường cong Kaplan Meier biểu diễn biến cố gộp tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì suy tim trong 12 tháng ở kiểu hình 2 và 3 87

Biểu đồ 3.12 Đường cong Kaplan Meier biểu diễn biến cố tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng ở 3 nhóm kiểu hình 88

Biểu đồ 3.13 Đường cong Kaplan Meier biểu diễn biến cố tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng ở kiểu hình 1 và 2 89 Biểu đồ 3.14 Đường cong Kaplan Meier biểu diễn biến cố tử vong do mọi nguyên

nhân trong 12 tháng ở kiểu hình 1 và 3 90 Biểu đồ 3.15 Đường cong Kaplan Meier biểu diễn biến cố tử vong do mọi nguyên

nhân trong 12 tháng ở kiểu hình 2 và 3 91 Biểu đồ 3.16 Đường cong Kaplan Meier biểu diễn biến cố nhập viện vì suy tim

trong 12 tháng ở 3 nhóm kiểu hình 92 Biểu đồ 3.17 Đường cong Kaplan Meier biểu diễn biến cố nhập viện vì suy tim

trong 12 tháng ở kiểu hình 1 và 2 93 Biểu đồ 3.18 Đường cong Kaplan Meier biểu diễn biến cố nhập viện vì suy tim

trong 12 tháng ở kiểu hình 1 và 3 94 Biểu đồ 3.19 Đường cong Kaplan Meier biểu diễn biến cố nhập viện vì suy tim

trong 12 tháng ở kiểu hình 2 và 3 95

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 56 Sơ đồ 3.1 Quy trình tuyển chọn và theo dõi bệnh trong 12 tháng 60

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tái cấu trúc cơ tim trong STPSTMBT, STPSTMG, STPSTMG tiến triển 11 Hình 1.2 Chẩn đoán phân biệt STPSTMBT 16 Hình 1.3 Các giai đoạn tiến triển của THA đến suy tim 22 Hình 1.4 Sự tương tác về cơ chế bệnh sinh ở mức độ tế bào, cơ tim và toàn thân trên bệnh nhân suy tim có đái tháo đường 24 Hình 1.5 Bệnh đi kèm và STPSTMBT 26 Hình 1.6 Các kiểu hình STPSTMBT tại Việt Nam 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là giai đoạn cuối của các bệnh lý tim mạch, với tỷ lệ hiện mắc và tử vong khá cao Thật vậy, khoảng 64,3 triệu người được chẩn đoán suy tim trên toàn

năm qua Do đó, trong những năm gần đây, các quan điểm về tiếp cận điều trị suy tim có nhiều thay đổi, đặc biệt với nhóm suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Trước đây, suy tim phân suất tống máu bảo tồn được xem là thể bệnh nhẹ hơn so với suy tim phân suất tống máu giảm Điều này bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham năm 2011, khi tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân suy tim phân suất

Đến năm 2012, khi xét về tử vong do mọi nguyên nhân, nghiên cứu TIME-CHF cho thấy tỷ lệ này tương tự giữa hai nhóm phân suất tống máu giảm và bảo tồn, nhưng sự khác biệt ở nhóm suy tim phân suất tống máu bảo tồn là tỷ lệ tử vong do nguyên nhân ngoài tim mạch có khuynh hướng cao hơn (33%) so với nhóm phân suất tống máu

Số lượng bệnh đi kèm càng nhiều, tỷ lệ nhập viện càng cao, từ đó làm gia tăng nguy

tiên lượng bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Năm 2014, Shah nhận thấy các bệnh đi kèm trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn không sắp xếp một cách ngẫu nhiên mà thường tổ hợp thành các

huyết áp, đái tháo đường thường gặp và có tiên lượng nặng, có thể do sự liên quan về

Từng được gọi chung là kiểu hình “chuyển hoá”, đến nay các nghiên cứu chứng minh có nhiều kiểu hình với các tiên lượng khác nhau trên bệnh nhân tăng

lệ cao tăng huyết áp, đái tháo đường Trong dân số suy tim phân suất tống máu bảo tồn, tăng huyết áp và đái tháo đường thường gặp hơn ở Châu Á (82,9% và 62,1%) so

thường gặp, sự đồng mắc của tăng huyết áp và đái tháo đường còn làm gia tăng biến cố tim mạch trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn Nghiên cứu sổ bộ suy tim ASIAN-HF cho thấy kiểu hình có tỷ lệ tăng huyết áp, đái tháo đường cao nhất (94,2% và 96,7%) là kiểu hình có tiên lượng nặng nhất với tỷ lệ tử vong hoặc

Nam

Tại Việt Nam, các dữ liệu về suy tim phân suất tống máu bảo tồn bắt đầu công

bố nghiên cứu về kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn tại 7 bệnh viện Việt

kèm”, “sung huyết, hội chứng chuyển hoá” và “nam, hút thuốc lá, hội chứng vành mạn” có tỷ lệ tăng huyết áp (75-95,3%), đái tháo đường (20,5-39,3%) cao hơn so với kiểu hình “trẻ, rung nhĩ, bệnh van tim” (7,3% và 5,7%) Các kiểu hình này có tỷ lệ tử vong nội viện khác nhau, dao động từ 0-9,4%, gợi ý sự khác biệt về tiên lượng giữa các kiểu hình liên quan tăng huyết áp và đái tháo đường Tuy nhiên, do thiết kế cắt ngang mô tả, nghiên cứu không đánh giá biến cố trung hạn và dài hạn

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đầu tiên tại Việt Nam trên dân số tăng huyết áp và đái tháo đường típ 2 có suy tim phân suất tống máu bảo tồn nhằm xác định các kiểu hình lâm sàng và mối liên quan giữa kiểu hình với thời gian xuất hiện biến cố tim mạch gộp đầu tiên (tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì suy tim) trong 12 tháng

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

- Xác định mối liên quan giữa các kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn trên bệnh nhân có tăng huyết áp và đái tháo đường típ 2 với thời gian xuất hiện biến cố gộp đầu tiên (tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì suy tim) trong 12 tháng

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ biến cố tử vong và nhập viện do mọi nguyên nhân trong 12 tháng của bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn có tăng huyết áp và đái tháo đường típ 2

2 Xác định kiểu hình suy tim phân suất tống máu bảo tồn trên bệnh nhân có tăng huyết áp và đái tháo đường típ 2

3 Xác định mối liên quan giữa kiểu hình và thời gian xuất hiện biến cố tim mạch gộp đầu tiên (tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì suy tim) trong 12 tháng trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn có tăng huyết áp và đái tháo đường típ 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thuật ngữ suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Suy tim là giai đoạn cuối của tất cả bệnh lý tim mạch Việc điều trị suy tim khá phức tạp và có kết cục tử vong cao Từ năm 1933, Thomas Lewis đã nhấn mạnh, điều quan trọng nhất trong thực hành lâm sàng của bác sĩ tim mạch là phát hiện sớm suy tim Các định nghĩa về suy tim có sự hoàn thiện dần theo thời gian, khởi đầu là mô hình huyết động (Wood 1950), đến thần kinh thể dịch (Wilson 1985), sau đó là sự phối hợp giữa lâm sàng, cận lâm sàng với đáp ứng với điều trị (Task Force 1995), và mới nhất là định nghĩa suy tim toàn cầu năm 2021 mà trong đó, nhóm suy tim

Sự phân chia suy tim theo phân suất tống máu (PSTM) bắt nguồn từ khoảng những năm 1990, khi kết quả nghiên cứu V-HeFT cho thấy so với nhóm bệnh nhân có PSTM cao > 45%, nhóm PSTM thấp thường gặp hơn và có tỷ lệ tử vong cao

<35%-45%, ngoại trừ một nhóm dân số nhỏ trong nghiên cứu DIG Các nghiên cứu có PSTM “> 40%-45%” ít được quan tâm trong các nghiên cứu đánh giá kết cục tử vong, chủ yếu ở dạng báo cáo loạt ca và thuật ngữ “suy tim tâm trương” được sử dụng Với thuật ngữ này, bệnh nhân suy tim được chia thành hai nhóm tương ứng với sự thay đổi về chức năng, giảm co bóp (tâm thu) hoặc giảm thư giãn (tâm trương) Thuật ngữ này tồn tại một thời gian dài, nhưng không có tiêu chuẩn rõ về chẩn đoán Các can thiệp xâm lấn như thông tim phải hoặc không xâm lấn như nghiệm pháp gắng sức đánh giá chức năng tâm trương chủ yếu được chỉ định trong trường hợp khó, và không mang tính phổ biến trong thực hành hàng ngày Trên thực tế, trong những nghiên cứu dân số, chẩn đoán suy tim “tâm trương” chủ yếu dựa vào

Các nghiên cứu sau đó cho thấy rối loạn chức năng tâm trương thường gặp trên bệnh nhân “suy tim tâm trương”, nhưng không chuyên biệt, vì cũng gặp trên bệnh nhân

suy tim tâm thu và ở người cao tuổi không suy tim Do đó, thuật ngữ được chuyển

Vào đầu thế kỉ XXI, khi có sự phát triển của siêu âm đánh dấu mô cơ tim, các tác giả chứng minh bệnh nhân suy tim tâm trương vẫn có bất thường sức căng chiều dọc cơ thất trái Đây là một thông số đánh giá chức năng tâm thu Vì vậy, năm 2005, khuyến cáo của Trường môn Tim Hoa Kỳ sử dụng thuật ngữ “suy tim PSTM bình thường” Định nghĩa PSTM bình thường lại có sự khác biệt giữa các hướng dẫn thực hành và khuyến cáo siêu âm tim Theo Hội Tim Châu Âu và Trường môn Tim Hoa Kỳ, ngưỡng cắt được sử dụng là 50% Trong khi đó, tiêu chuẩn PSTM bình thường theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội hình ảnh học Tim mạch Châu Âu là 55% Do đó, có sự ra đời của thuật ngữ mới “suy tim PSTM bảo tồn” (“preserved”), và thuật

Nghiên cứu CHARM-Preserved là một trong 3 nhánh của nghiên cứu CHARM, xoay quanh vai trò của thuốc chẹn thụ thể (CTT) AT1 trên bệnh nhân suy tim CHARM ADDED đánh giá hiệu quả của việc phối hợp thêm CTT AT1 trên ức chế men chuyển (UCMC) CHARM ALTERNATIVE nghiên cứu về hiệu quả bảo vệ tim mạch của CTT AT1 trên bệnh nhân không dung nạp UCMC CHARM-Preserved tập trung vào nhóm bệnh nhân có PSTM > 40%, là nhóm ít có y học bằng chứng từ các nghiên cứu đánh giá kết cục tim mạch Kể từ nghiên cứu CHARM-Preserved, thuật ngữ “bảo tồn” trở nên phổ biến và được sử dụng đến ngày nay, mặc dù ở thời điểm ban đầu ngưỡng cắt là 40% thay vì 50% Sự phân chia 40% chủ yếu mang tính thực hành, liên quan đến bằng chứng về lợi ích điều trị ở nhóm < 40% (nghiên cứu MERIT-HF, CHARM-Alternative) hơn là sự phân biệt theo cơ chế bệnh sinh

1.2 Dịch tễ học suy tim PSTM bảo tồn

Mặc dù đã có nhiều sự quan tâm hơn trên nhóm PSTM bảo tồn trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng, ở góc độ cộng đồng, chẩn đoán suy tim PSTM bảo tồn (STPSTMBT) gần như không đổi so với trước đó, chủ yếu dựa trên triệu

Bảng 1.1 Các nghiên cứu STPSTMBT trong cộng đồng

PSTM

Chẩn đoán

Cardiovascular Health Study

2002 “Bình thường”

Ý kiến chuyên gia dựa trên bệnh sử (khó thở, mệt mỏi, khó thở khi nằm đầu thấp, khó thở kịch phát về đêm), khám lâm sàng (phù, ran phổi, gallop, mỏm tim lệch), X-quang ngực thẳng, và thuốc điều trị (lợi tiểu, Digoxin, dãn mạch) Đo lường chức năng tâm thu theo quy trình ở các lần tái khám Olmsted

County

2006 ³ 50% Tiêu chuẩn Framingham

Siêu âm tim theo quy trình nghiên cứu Mayo Clinic 2006 ³ 50% Mã ICD khi xuất viện

EF trong 30 ngày kể từ lúc nhập viện EFFECT study 2006 > 50% Tiêu chuẩn Framingham

EF ở thời điểm nhập viện Framighamm

Heart Study

2011 > 45% Tiêu chuẩn Framingham

EF trong 1 năm kể từ lúc nhập viện Olmsted

County

2015 > 50% Mã ICD lúc xuất viện hoặc ở phòng khám

EF đo tại Mayo Clinic trong 90 ngày sau chẩn đoán suy tim

Sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán dẫn đến sự đa dạng về tỷ lệ hiện mắc, mới mắc cũng như gánh nặng tử vong giữa các dân số STPSTMBT khác nhau

Trong các nghiên cứu Cardiovascular Health Study ( ³ 65 tuổi), EuroHeart Failure Survey (nội viện), ADHERE (suy tim cấp), tỷ lệ hiện mắc suy tim phân suất

suất tống máu bảo tồn trong các nghiên cứu PREVEND, Framingham Heart Study

có khuynh hướng tăng lên ở nhóm PSTM bảo tồn và giảm nhẹ, nhưng có khuynh

hướng giảm đi ở nhóm PSTM giảm.31 Thật vậy, tại Hoa Kỳ, nghiên cứu cộng đồng Olmsted County cho thấy mỗi năm tỷ lệ hiện mắc của nhóm PSTM bảo tồn cao hơn 1% so với nhóm PSTM giảm Trên dân số nội viện, nghiên cứu ARIC năm 2018 cho thấy sự gia tăng tỷ lệ nhập viện vì suy tim mất bù cấp, chủ yếu ở nhóm PSTM bảo

Trên dân số nội viện, 43,9% bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp tại Nhật Bản có

Bên cạnh sự gia tăng về tần suất mắc bệnh, các số liệu dịch tễ học còn cho thấy tỷ lệ tử vong cao trên dân số STPSTMBT Tỷ lệ này dao động từ 4,0% đến 8,0% trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng như TOPCAT, CHARM-

chẩn đoán cao hơn so với các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, và có sự khác biệt lớn giữa các dân số, từ 6,3% trong ESC-HF-LT (Châu Âu), 17,6%

trong nghiên cứu GWTG-HF (2017), tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 5 năm là

Dù tỷ lệ tử vong tương tự, nguyên nhân tử vong có sự khác biệt giữa các nhóm PSTM Trong nghiên cứu Framingham Heart Study và Cardiovascular Health Study, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch cao hơn ở bệnh nhân PSTM giảm (66,9%) so với

STPSTMBT trong các nghiên cứu sổ bộ gần đây như ESC-HF-LT (2017) tại Châu Âu, GWTG-HF (2017) tại Hoa Kỳ, ASIAN-HF (2020) tại Châu Á dao động từ 47,2%

STPSTMBT

Song song với các số liệu dịch tễ học về sự gia tăng tần suất lưu hành và tỷ lệ tử vong, thì các tiêu chuẩn chẩn đoán STPSTMBT ngày càng được hoàn thiện dần và

các nghiên cứu hướng về STPSTMBT ngày càng đa dạng để xác định cơ chế bệnh sinh và hướng điều trị hiệu quả

1.3 Các nghiên cứu về điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn theo cơ chế bệnh sinh

1.3.1 Nghiên cứu về điều trị theo cơ chế thần kinh thể dịch

Xuất phát từ quan điểm STPSTMBT là một thể nhẹ hơn của STPSTMG, các nghiên cứu trong giai đoạn đầu tập trung vào cơ chế thần kinh thể dịch, như hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA) với các thuốc UCMC, CTT AT1 (PEP-CHF, CHARM-Preserved, I-PRESERVE), cũng như hệ thần kinh giao cảm với thuốc chẹn beta (J-DHF) Các nghiên cứu này đều không cải thiện kết cục tim mạch (I-PRESERVE, J-DHF), hoặc chỉ làm giảm tỷ lệ nhập viện vì suy tim (CHARM-

Nghiên cứu được tiếp tục trên các thuốc ức chế hệ RAA mới là lợi tiểu kháng aldosterone (TOPCAT) và ARNI (PARAGON-HF) Hai nghiên cứu này có tiêu chuẩn chọn bệnh chặt chẽ hơn so với các nghiên cứu STPSTMBT trước đó, với sự phối hợp giữa lâm sàng, siêu âm tim và NT-proBNP Dù chưa thành công nhưng phân tích hậu kiểm từ nghiên cứu TOPCAT và PARAGON-HF gợi ý hiệu quả bảo vệ của

Trong nghiên cứu TOPCAT, so với giả dược, spironolactone giúp giảm kết cục tim mạch chính tại Hoa Kỳ với HR=0,82 (KTC 95% 0,69-0,98), nhưng không

nhận đáp ứng điều trị tốt hơn ở nhóm bệnh nhân nam trẻ, PSTM < 50% có tiền sử

trên giới và PSTM gợi ý tác động có lợi của Sacubitril/Valsartan ở giới nữ (HR=0,73;

Hai nghiên cứu TOPCAT và PARAGON-HF gợi ý đáp ứng khác biệt trong điều trị STPSTMBT theo giới và mức PSTM

Bảng 1.2 Các nghiên cứu về điều trị theo cơ chế thần kinh thể dịch Nghiên cứu

(năm)

Điều trị

N Tiêu chuẩn chọn bệnh

Kết cục chính Kết quả Ghi chú

Ức chế men chuyển PEP-CHF

(2006)

850 EF>40%, bất thường cấu trúc tim

Tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện vì suy tim

Trung tính

­QĐĐB6P, ­ngưng trị

Chẹn thụ thể AT1 CHARM-

Preserved (2003)

Candesartan

3023 EF>40% Tử vong tim mạch, nhập viện vì suy tim

Trung tính

Cải thiện tốt hơn ở EF thấp, ¯nhập viện vì suy tim

I-PRESERVE (2008)

Irbesartan

4128 EF³45% Tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện vì bệnh tim mạch

Trung tính

Có thể có lợi ở nhóm BNP thấp

Sacubitril/Vasartan PARAGON

(2019)

Sacubitril/Valsartan

4822 EF³45%, ­BNP, bất thường cấu trúc tim

Tử vong tim mạch, nhập viện vì suy tim

Trung tính

Có thể có lợi ở nữ và EF<57%

Chẹn Beta J-DHF (2013)

Carvedilol

245 EF>40% Tử vong tim mạch, nhập viện vì suy tim

Trung tính

Nhãn mở, ít biến cố

Lợi tiểu kháng Aldosterone TOPCAT

(2014)

Spironolactone

3445 EF³45%, Nhập viện vì suy tim,­BNP

Tử vong tim mạch, nhập viện vì suy tim

Trung tính

Thay đổi theo địa dư

“Nguồn: Bourlag BA, 2020”37

Sự thất bại của hướng nghiên cứu này gợi ý STPSTMBT là một nhóm bệnh độc lập, với cơ chế bệnh sinh riêng Thật vậy, khi nghiên cứu bệnh nhân STPSTMBT trong 11 năm, Lupon chứng minh 88,9% bệnh nhân PSTMBT duy trì PSTM ở mức

sang nhóm PSTM giảm Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 11 năm là 89%, và không liên quan với sự thay đổi PSTM Đa số bệnh nhân STPSTMBT tử vong khi PSTM vẫn ³ 50%

Do đó, có sự thay đổi trong tiếp cận STPSTMBT, chủ yếu tập trung vào hai vấn đề chính là cơ chế bệnh sinh và sự tương tác của các bệnh đi kèm

1.3.2 Nghiên cứu về điều trị theo các cơ chế huyết động và sinh học phân tử

Sau thất bại với điều trị dựa vào cơ chế thần kinh thể dịch, các nhà nghiên cứu chuyển sang cơ chế khác, bao gồm thay đổi huyết động và các con đường sinh học phân tử (viêm hệ thống và stress oxid hoá) đánh dấu một bước ngoặt trong tiếp cận

Paulus và Tschope là người đầu tiên đưa ra giả thuyết về hiện tượng “viêm hệ

tế bào cơ tim, thì với STPSTMBT, tổn thương chính xảy ra ở ngoài tế bào cơ tim, chủ yếu từ hiện tượng viêm hệ thống do các bệnh đi kèm (Hình 1.1) Các bệnh đi kèm thường gặp trên bệnh nhân STPSTMBT như tăng huyết áp (THA), béo phì, đái tháo đường (ĐTĐ) đã kích hoạt hiện tượng viêm hệ thống bao gồm viêm tại nội mô vi mạch vành, làm giảm sinh khả dụng của Nitric Oxide và Guanosin Monophosphate vòng (cGMP), giảm hoạt động Protein Kinase G (PKG), từ đó dẫn đến tăng tái cấu

Hình 1.1 Tái cấu trúc cơ tim trong STPSTMBT, STPSTMG, STPSTMG tiến triển

“Nguồn: Paulus W.J., 2013”42

Một nhóm cơ chế khác cũng được quan tâm nghiên cứu là chuyển hoá năng

động liên tục Trong điều kiện bình thường, tế bào cơ tim có thể sử dụng năng lượng từ nhiều nguồn khác nhau như acid béo tự do và triacylglycerol (70%), carbonhydrate (glucose, glycogen, lactate, pyruvate), thể ceton và các aminoacid Đa phần ATP được sản xuất từ sự beta-oxy hoá acid béo (FAO), quá trình này cần nhiều oxy Trong điều kiện yếm khí, các carbohydrate được ưu tiên hơn Ở bệnh nhân STPSTMBT, có sự rối loạn trong sử dụng năng lượng, đặc biệt khi có đề kháng insulin, do hạn chế sự vận chuyển glucose vào tế bào cơ tim Khi có tăng lipid máu đi kèm, cơ tim sử dụng nhiều acid béo hơn trong điều kiện thiếu oxy, khiến quá trình tạo và sử dụng năng

Tái cấu trúc cơ tim trong Suy tim phân suất tống máu bảo tồn, phân suất tống máu giảm và giai đoạn nặng của Suy tim phân suất tống máu giảm

• Dư cân/Béo phì • Tăng huyết áp • Đái tháo đường • COPD • Thiếu sắt

• IL-6 • TNF-a

• sST2 • Pentraxin 3

• IL-6 • TNF-

• Thiếu máu • Nhiễm trùng • Độc chất

• Thiếu máu • Nhiễm trùng • Độc chất

chương trình

• Tự thực bào

• Hoại tử • Chết TB theo

chương trình

• Tự thực bào

lượng không hiệu quả Khi không nhận đủ năng lượng, sẽ có sự gia tăng các yếu tố điều hoà đáp ứng tế bào cơ tim Hai yếu tố quan trọng nhất là sirtuin-1 và HIF-1a/HIF-2a, giúp cơ tim thích nghi tốt hơn với tình trạng thiếu oxy và dưỡng chất, cải thiện chức năng ty thể và giảm hiện tượng stress oxid hoá Hai yếu tố này tham gia vào quá trình điều hoà nội môi cơ tim, ly giải các ty thể và peroxixome bất thường, góp phần cải thiện chức năng tế bào Các nhóm thuốc giúp điều hoà lên Sirtuin-1 và

Bên cạnh các cơ chế nổi bật là hiện tượng tiền viêm và stress tế bào cơ tim, có nhiều cơ chế khác cũng được quan tâm nghiên cứu Năm 2019, Lam CSP trình bày các 6 cơ chế quan trọng trong STPSTMBT bao gồm: (1) sung huyết tim trái, rối loạn chức năng tâm trương, tăng áp nhĩ trái; (2) bệnh lý mạch máu phổi và rối loạn chức năng thất phải, (3) tăng thể tích tuần hoàn, (4) hiện tượng tiền viêm gây ra do bệnh đi kèm, (5) bất thường chuyển hoá tim mạch, (6) bất thường cấu trúc tế bào (titin)/ngoại

Về mặt huyết động, nghiên cứu cải thiện áp lực nhĩ trái với dụng cụ tạo thông liên nhĩ IASD (REDUCE LAP-HF), theo dõi áp lực động mạch phổi hướng dẫn điều trị sung huyết với CARDIOMems (CHAMPION, GUIDE-HF), cải thiện áp lực động mạch phổi với Sildenafil (RELAX), Treprostinil (SOUTHPAW), Udenafil (ULTIMATE-HFpEF), Macitentan (SERENADE), và Albuterol hít (BEAT

(D-HART2), Nitrite vô cơ (INDIE-HFpEF, KNO3CK OUT HFPEF), Vericiguat (SOCRATES-PRESERVED, VITALITY-HFpEF), hoặc Praliciguat (CAPACITY

(PANACHE), Elamipretide (PROGRESS-HF) hoặc Ferric carboxymaltose

Các nghiên cứu này đều không đạt được kết cục chính (Bảng 1.3).37

Bảng 1.3 Các nghiên cứu điều trị theo cơ chế huyết động và sinh học phân tử Tên nghiên

cứu

Điều trị Cỡ mẫu

Theo dõi Kết cục chính

Nitrite vô cơ/nitrat

ONOH Natri nitrite uống 18 8 tuần Thay đổi VO2 tối đa KNO3CK

OUT HFPEF

Potassium nitrate 76 6 tuần Thay đổi VO2 tối đa

Con đường guanylate cyclase hoà tan CAPACITY-

HfpEF

IW-1973 184 12 tuần Thay đổi VO2 tối đa

PIROUETTE Perfenidone 200 12 tháng MRI tim ECV trên bản đồ T1 Tăng áp phổi

HfpEF

ULTIMATE-Udenafil 52 12 tuần Thay đổi VO2 tối đa

SERENADE Macitentan 300 24 tuần Thay đổi NT-pro BNP SOUTHPAW Treprostinil 310 24 tuần Thay đổi QĐĐB 6 phút BEAT-

HfpEF

Albuterol hít 30 10 phút sau gắng sức

Thay đổi kháng lực ngoại biên khi gắng sức 20 watt

Levosimedan in HFpEF

Levosimedan 36 6 tuần Thay đổi áp lực động mạch phổi bít với gắng sức xe đạp

D-HART2 Anakinra 31 12 tuần Thay đổi VO2 tối đa

RAZE Ranolazine 40 6 tuần Thay đổi khả năng gắng sức Rối loạn chức năng ti thể

PANACHE Neladenoson 305 20 tuần Thay đổi QĐĐB 6 phút RESTORE-

HF

Elamipretide 46 4 tuần Chỉ số siêu âm tim tâm trương khi nghỉ và gắng sức

FAIR-HfpEF Sắt carboxymaltose IV

200 1 năm Thay đổi QĐĐB 6 phút

“Nguồn: Borlaug B.A., 2020”37

1.3.3 Nghiên cứu về điều trị theo kiểu hình STPSTMBT

Trong một thời gian dài do không có điều trị nào giúp cải thiện kết cục tim mạch trên bệnh nhân STPSTMBT, nên cho đến khuyến cáo của Hội Tim Châu Âu năm 2021, điều trị STPSTMBT chủ yếu tập trung vào kiểm soát yếu tố nguy cơ và

thường kết hợp và tương tác với nhau thành các nhóm nhất định, gọi là kiểu hình lâm

Bảng 1.4 Tiếp cận điều trị STPSTMBT theo kiểu hình Sung huyết phổi

+Giảm đáp ứng nhịp tim

+Tăng áp

phổi +Yếu cơ +Rung nhĩ Dư

cân/Béo phì/Hội chứng chuyển hoá/ ĐTĐ

• Lợi tiểu • Giảm khẩu

phần ăn • Statin • Nitrite vô cơ • Sacubitril • Spironolactone

+ Tạo nhịp nhĩ,

+ Dãn mạch phổi (vd PDE5i)

+ Phục hồi chức năng

+ Chuyển nhịp + Kiểm soát tần số thất + Kháng đông

+ THA + UCMC/CTT +

UCMC/CTT + Tạo nhịp nhĩ

+

UCMC/CTT + Dãn mạch phổi (vd PDE5i)

+

UCMC/CTT + Phục hồi chức năng

+ UCMC/CTT + Chuyển nhịp

+ Kiểm soát tần số thất + Kháng đông

+Rối loạn chức năng thận

+ Siêu lọc (nếu cần)

+ Siêu lọc (nếu cần) + Tạo nhịp nhĩ

+ Siêu lọc (nếu cần) + Dãn mạch phổi (vd PDE5i)

+ Siêu lọc (nếu cần) + Phục hồi chức năng

+ Siêu lọc (nếu cần)

+ Chuyển nhịp + Kiểm soát tần số thất + Kháng đông

+Bệnh mạch vành

+ UCMC + Tái tưới máu

+ UCMC + Tái tưới máu

+ Tạo nhịp nhĩ

+ UCMC + Tái tưới máu

+ Dãn mạch phổi (vd PDE5i)

+ UCMC + Tái tưới máu

+ Phục hồi chức năng

+ UCMC + Tái tưới máu + Chuyển nhịp

+ Kiểm soát tần số thất + Kháng đông

+: Điều trị bổ sung nếu có các đặc điểm lâm sàng/bệnh đi kèm tương ứng

“Nguồn: Shah SJ, 2016”8

Sau đó, các số liệu chứng minh sự khác biệt về kết cục tử vong và nhập viện vì suy tim ở các nhóm kiểu hình, gợi ý giá trị tiên lượng của kiểu hình

Năm 2014, Shah mô tả 3 kiểu hình STPSTMBT tương ứng với tiên lượng nặng dần, từ nhóm BNP thấp, ít triệu chứng, đến nhóm hội chứng chuyển hoá, nhiều triệu

phân tích số liệu từ nghiên cứu I-PRESERVE, xác định 6 nhóm kiểu hình với tiên

CHARM-Preserved Sau đó, phân tích kiểu hình được mở rộng, từ thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng, đến các nghiên cứu sổ bộ, xác định các kiểu hình với biến cố

Theo thời gian, ngày càng có nhiều cách phân chia kiểu hình, đa số dựa vào đặc điểm lâm sàng và bệnh đi kèm, đôi khi phối hợp với các dấu ấn sinh học, hình

kiểu hình dựa theo bệnh đi kèm được nghiên cứu nhiều, vì dễ áp dụng trên lâm sàng, và phản ánh cơ chế bệnh sinh quan trọng của STPSTMBT là hiện tượng tiền viêm do

ngoài tim mạch như ĐTĐ, béo phì, bệnh thận mạn, COPD cũng gây ra hiện tượng viêm mạn tính Sự phối hợp và tương tác của các bệnh đi kèm ảnh hưởng lên biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng Các yếu tố giúp phân chia kiểu hình thường sử dụng gồm tuổi, giới, rung nhĩ (RN), bệnh thận mạn, THA, ĐTĐ típ 2, béo phì,

một số kiểu hình phổ biến trên các dân số khác nhau, thường gặp nhất là: (1) nữ, cao

Trước đây, các tác giả có đề cập các kiểu hình đặc biệt như bệnh cơ tim phì

Borlaug tách các nhóm nguyên nhân có điều trị chuyên biệt thành một nhóm riêng, gọi là “giả STPSTMBT” (“HFpEF mimic”), như bệnh cơ tim thâm nhiễm, bệnh cơ

thật sự, nhóm “giả STPSTMBT” là nhóm cần điều trị đặc hiệu để cải thiện tử vong

(ví dụ Tafamidis với bệnh cơ tim nhiễm transthyretin amyloid).56 Các nhóm bệnh này thường không được loại trừ trong các nghiên cứu kết cục tim mạch, và có thể phần nào giải thích sự thất bại của các thử nghiệm trước đó Từ năm 2023, hướng dẫn của Trường môn Tim Hoa Kỳ nhấn mạnh việc loại trừ các nguyên nhân “giả

Hình 1.2 Chẩn đoán phân biệt STPSTMBT

“Nguồn: Desai A.S., 2023”58

1.4 Tiếp cận tiên lượng và điều trị theo kiểu hình STPSTMBT

Năm 2021, lịch sử điều trị STPSTMBT đã bước sang một trang mới với sự thành công của nghiên cứu EMPEROR-Preserved Lần đầu tiên, một thuốc điều trị ĐTĐ giúp cải thiện tử vong tim mạch và nhập viện vì suy tim trên bệnh nhân

đó, vào tháng 8 năm 2023, thuốc ức chế SGLT2 chính thức được Hội Tim Châu Âu

Hiện nay, dù chưa được đưa vào khuyến cáo, tiếp cận kiểu hình vẫn được quan tâm trên lâm sàng Điều này xuất phát từ thực tế, trên bệnh nhân STPSTMBT có nhiều bệnh đi kèm, thuốc ức chế SGLT2 cần phối hợp với các nhóm thuốc khác Đặc biệt là các kiểu hình không chỉ khác nhau về kết cục tim mạch, mà còn đáp ứng

Bảng 1.5 Nghiên cứu về kiểu hình và kết cục tim mạch trong STPSTM bảo tồn Tác giả

(Năm)

Thiết kế nghiên cứu

Số BN Biến số giúp phân kiểu hình

Kết cục

Cohen (2020)

Ngẫu nhiên có nhóm chứng

1.765 Lâm sàng Gộp tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện vì suy tim

Schrub (2020)

hoá, siêu âm tim

Gộp tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện vì suy tim

Uijl (2021)

hoá

Gộp tử vong do mọi nguyên nhân (tim mạch, không tim mạch), nhập viện vì suy tim

Casebeer (2021)

Wooley (2021)

viện vì suy tim Nouraei

(2021)

hoá, siêu âm tim

Gộp tử vong do mọi nguyên nhân, do tim mạch, suy tim nặng hơn

Murray (2022)

Ngẫu nhiên có nhóm chứng

Sotomi (2022)

viện vì suy tim Fayol

(2022)

Banerjee (2022)

Ngẫu nhiên có nhóm chứng

188.799 Lâm sàng Bệnh tim mạch không tử vong, nhập viện do mọi nguyên nhân

Điều này được chứng minh lần đầu tiên năm 2020, khi Cohen xác định được 3 kiểu hình với tiên lượng và đáp ứng điều trị khác nhau từ dân số nghiên cứu

TOPCAT.11 Kiểu hình 1 (n=1214) gồm bệnh nhân trẻ tuổi, hút thuốc lá, ít triệu chứng, và ít PĐTT Kiểu hình 2 (n=1329) gồm bệnh nhân cao tuổi, rung nhĩ, lớn nhĩ trái, tái cấu trúc thất trái đồng tâm Kiểu hình số 3 (n=889), với đặc trưng béo phì (98%), ĐTĐ (88%), bệnh thận mạn (62%), THA có nhiều triệu chứng và biến cố nhất, nhưng cũng là kiểu hình có đáp ứng với spironolactone tốt nhất Nghiên cứu gợi ý cá thể hoá điều trị STPSTMBT theo kiểu hình Từ đó, các nghiên cứu về mối liên quan giữa kiểu hình STPSTMBT và các kết cục tim mạch phát triển mạnh mẽ (Bảng 1.5)

Năm 2023, trong nghiên cứu sổ bộ PURSUIT-HFpEF trên 1231 bệnh nhân

nhịp” (n=439) thường là nữ, cao tuổi, RN (48,1%) THA (83%) với rối loạn nhịp là yếu tố thúc đẩy chính của suy tim cấp Kiểu hình 2 “bất tương hợp nhĩ thất” (n=154) có nhiều bệnh đi kèm với 95,5% THA; 53,9% ĐTĐ; 56,5% RLLM; 70,8% bệnh thận mạn Yếu tố thúc đẩy suy tim cấp chủ yếu do huyết áp (huyết áp trung vị 184 mmHg) Kiểu hình 3 “cung lượng tim thấp và sung huyết hệ thống” (n=247) đặc trưng bởi RN (54,3%); tăng áp phổi, và là nhóm sử dụng lợi tiểu nhiều nhất (90,7%) Các bệnh đi kèm khác gồm THA (81%); ĐTĐ (33,2%) và bệnh thận mạn (61,1%) Kiểu hình 4 “suy đa cơ quan” (n=260) gồm các bệnh nhân cao tuổi, RN (50%); THA (85,8%); ĐTĐ (37,7%) và RLLM (41,2%), yếu tố thúc đẩy suy tim cấp chủ yếu là nhiễm trùng (51,9%) Sau thời gian theo dõi trung vị 734 ngày, kết cục chính tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện vì suy tim xảy ra ở 528 bệnh nhân (48,0%) Trong đó, lợi tiểu kháng aldosterone giúp cải thiện kết cục chính ở kiểu hình 2 (HR=0,40; KTC 95% 0,21-0,75); UCMC/CTT(HR=0,66; KTC 95% 0,48-0,92) làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở kiểu hình 3

Cùng với TOPCAT, nghiên cứu PURSUIT-HFpEF bổ sung các bằng chứng về cá thể hoá điều trị thuốc theo kiểu hình STPSTMBT

Không chỉ giới hạn ở nhóm PSTM bảo tồn, quan điểm cá thể hoá điều trị suy tim được đặt ra ở mọi nhóm PSTM, đặc biệt là ở nhóm PSTM rất thấp hoặc rất cao, vì ít có y học chứng cứ trên những nhóm đối tượng này Từ năm 2020 đến nay, nhiều

được công bố, đa số có nhiều điểm tương đồng Năm 2023, trong phân tích gộp trên

có nhiều đặc tính trùng lặp nhau, do đó có thể gom thành 9 nhóm kiểu hình chính Theo thứ tự thường gặp giảm dần, các kiểu hình này gồm: (1) trẻ, ít bệnh đi kèm, (2) chuyển hoá, (3) tim-thận, (4) rung nhĩ, (5) nữ, cao tuổi, rung nhĩ, (6) THA, (7) HCVM, (8) bệnh van tim, và (9) có dụng cụ hỗ trợ tim Các kiểu hình này xuất hiện trên mọi PSTM, nhưng tuỳ theo PSTM giảm hoặc bảo tồn, tiên lượng của mỗi kiểu hình có thể khác biệt (Bảng 1.6) Kiểu hình chuyển hoá có tiên lượng nặng hơn trên bệnh nhân STPSTMBT Ngược lại, kiểu hình rung nhĩ có nhiều biến cố hơn trên bệnh nhân STPSTMG

Các kiểu hình STPSTMBT thường gặp và có tiên lượng nặng là “chuyển hoá” và “tim-thận” (Bảng 1.6) Điểm chung của hai kiểu hình này là tỷ lệ cao bệnh nhân ĐTĐ và THA

Kiểu hình chuyển hoá thường béo phì, trong khi kiểu hình tim-thận thường có

cao ĐTĐ, THA và bệnh thận mạn So với phương Tây, dân số suy tim Châu Á có tỷ lệ bệnh mạch vành và rung nhĩ thấp hơn, nhưng tỷ lệ ĐTĐ, THA và bệnh thận mạn

gồm người cao tuổi, RN, đột quỵ, PĐTT đồng tâm Kiểu hình 2 “chuyển hoá” (n=1.129) có đặc trưng là béo phì (45,1%), THA, ĐTĐ, PĐTT đồng tâm Kiểu hình 3 “trẻ” (n=1.759) là nhóm trẻ tuổi, ít bệnh đi kèm, PĐTT không đồng tâm Kiểu hình 4 “thiếu máu” (n=1.261) chủ yếu là nam, HCVM, PĐTT không đồng tâm Kiểu hình 5 “ĐTĐ không béo phì” (n=1.283) là nam, cao tuổi hơn, chỉ số khối cơ thể thấp, PĐTT đồng tâm