Tom tat luan an: Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam.

Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam. Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam. Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam. Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam. Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Kiều Thị Tuyết Mai PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP TẠI VIỆT NAM Chuyên ngành : Tổ chức Quản lý dược Mã số : 62720412 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC Hà Nội, năm 2021 Cơng trình hồn thành tại: Trường Đại học Dược Hà Nội Người hướng dẫn khoa học:  GS TS Nguyễn Thanh Bình Phản biện 1: …………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường họp tại: …………………………………………… Vào hồi ……… giờ…….ngày…… tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội A GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Tính cấp thiết luận án Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, gia tăng nhanh chóng tồn cầu Theo báo cáo IDF năm 2017 số người bị đái tháo đường toàn giới 425 triệu người, dự đoán năm 2045 số tăng tới 629 triệu người [74] Đặc biệt, đái tháo đường típ chiếm tỷ lệ 90%, với xu hướng ngày gia tăng Những năm gần đây, loại bệnh trở nên phổ biến nước phát triển, có Việt Nam [76] Điều đáng báo động tỷ lệ tăng bệnh ĐTĐ nước ta tăng nhanh giới Tỷ lệ người bị bệnh chưa chẩn đoán cộng đồng 63,6% tuổi mắc ĐTĐ đường ngày trẻ hóa Bên cạnh số yếu tố khách quan gây bệnh ĐTĐ di truyền, lão hóa ngun nhân làm tăng nguy mắc bệnh lối sống thiếu lành mạnh với hành vi nguy dinh dưỡng không hợp lý, thiếu hoạt động thể lực, hút thuốc lạm dụng rượu bia… Ước tính riêng năm 2017, gánh nặng kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ Việt Nam lên tới 674 triệu USD, đó, có 435 triệu USD chi phí y tế trực tiếp trả [81, 141] Nhu cầu chi trả khám chữa bệnh ĐTĐ ngày tăng, cho thấy cần thiết phải có sách lựa chọn thuốc hợp lí, khách quan khoa học, hướng nguồn tiền vào loại thuốc có ưu chi phí - hiệu [61, 105] Các nhóm thuốc SGLT-2, GLP-1 hay insulin bổ sung, đứng vị trí ngang hàng với lựa chọn kinh điển sulfonylure hay thuốc chế α-glucosidase hướng dẫn điều trị Việt Nam giới [4, 24] Tuy nhiên, câu chuyện chi phí-hiệu lại đặt vấn đề các quan quản lý quỹ bảo hiểm, liệu có đủ khả nguồn lực đưa thuốc hơn, hiệu lại đắt đỏ vào vị trí chi trả với thuốc cũ hay không Các nước giới tiến hành nhiều nghiên cứu kinh tế dược để đánh giá chất lượng sống bệnh nhân chi phí - hiệu thuốc điều trị ĐTĐ típ Kết số gia tăng chi phí - hiệu quả, với mức chi trả quốc gia thông tin quan trọng cho nhà hoạch định sách, cơ quan thực thi thông tin hữu ích cho người kê đơn, từ đưa lựa chọn, giải pháp điều trị tối ưu cho người bệnh [67, 68] Chính vậy, nghiên cứu “Phân tích chi phí-hiệu số phác đồ điều trị đái tháo đường típ Việt Nam” thực hiện, tập trung vào lựa chọn phác đồ thuốc điều trị ĐTĐ đường uống bước bao gồm metformin phối hợp với sulfonylure, metformin phối hợp với chất ức chế enzym DPP-4 metformin phối hợp với chất ức chế kênh đồng vận chuyển natriglucose, nhằm cung cấp chứng khoa học chi phí- hiệu thuốc bối cảnh Việt Nam Mục tiêu luận án Ước tính chi phí bệnh tật số biến chứng thường gặp bệnh nhân đái tháo đường típ có BHYT Việt Nam năm 2017 Phân tích chi phí-hiệu số phác đồ điều trị ĐTĐ típ bối cảnh Việt Nam Những đóng góp luận án  Tại Việt Nam, nghiên cứu tiên phong đánh giá tồn diện chi phí-hiệu ba phác đồ sulfonylure, DPP-4 SGLT-2 phối hợp với metformin điều trị ĐTĐ típ quan điểm xã hội Nghiên cứu xây dựng mơ hình định mô diễn biến lâm sàng bệnh nhân để dự đốn chi phí trọn đời cho hình phác đồ so sánh Đây mơ hình linh hoạt, điều chỉnh, cập nhật cấu trúc, hay tham số đầu vào, bổ sung phác đồ so sánh nhằm đảm bảo liệu tốt có ln sử dụng  Đây nghiên cứu đánh giá chi phí y tế trực tiếp bệnh nhân ĐTĐ típ dựa sở liệu lớn Bảo hiểm y tế Việt Nam Ngoài ra, việc kết hợp với vấn cho phép ước tính chi phí trực tiếp ngồi y tế chi phí gián tiếp để tính tốn tối đa thành phần chi phí Các phương pháp thuật tốn phối hợp để xác định xác chi phí trung bình chi phí tăng thêm biến chứng liên quan đến đái tháo đường  Phương pháp ghép cặp điểm xu hướng (PSM) công cụ hữu ích để giải thích cho khác biệt quan sát nhóm điều trị so sánh; để cân hiệp phương sai cá nhân có khơng có biến gây nhiễu, giúp dễ dàng phân tách chi phí hiệu điều trị Ý nghĩa luận án  Nghiên cứu đưa kết luận chi phí-hiệu ba phác đồ metformin + sulfonylure so với metformin + DPP-4i metformin + SGLT-2 Đây chứng khoa học để nhà hoạch định sách đưa định lựa chọn thuốc nhằm đảm bảo lợi ích mặt lâm sàng chi phí cho người dân, cho quỹ bảo hiểm cho tồn xã hội Việc lựa chọn thuốc có chi phí hiệu giúp tối ưu hóa nguồn ngân sách hữu hạn mang lại hiệu tối đa cho bệnh nhân đái tháo đường típ  Hiện nay, Bộ Y tế yêu cầu tất thuốc muốn bổ sung vào Danh mục thuốc toán Quỹ bảo hiểm y tế phải đưa chứng kinh tế dược Đối với đái tháo đường típ 2, cịn nhiều hoạt chất có nhu cầu đánh giá Việc xây dựng mơ hình sẵn có Việt Nam liệu chi phí chuẩn giúp nghiên cứu tiến hành kịp thời, nhanh chóng  Mơ hình xây dựng nghiên cứu tiếp tục sử dụng nghiên cứu chi phí hiệu các thuốc phác đồ điều trị đái tháo đường típ khác Đồng thời, liệu chi phí y tế trực tiếp, chi phí trực tiếp ngồi y tế chi phí gián tiếp xây dựng đầy đủ, chi tiết công bố tạp chí quốc tế, để tồn cá nhân, tổ chức có nhu cầu truy cập, sử dụng miễn phí Cơ sở liệu đóng góp quan trọng cho việc xây dựng liệu đầu vào cho hoạt động đánh giá công nghệ y tế nguồn tài liệu tham khảo hữu ích phục vụ cho hoạt động nghiên cứu đánh giá công nghệ y tế Việt Nam Bố cục luận án Luận án nghiên cứu có tất 114 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (02 trang), Chương 1: Tổng quan (29 trang), Chương 2: Đối tượng Phương pháp nghiên cứu (22 trang), Chương 3: Kết nghiên cứu (34 trang), Chương 4: Bàn luận (23 trang), Kết luận kiến nghị (4 trang) Luận án có 151 tài liệu tham khảo có 16 tài liệu tiếng Việt, 136 tài liệu tiếng Anh B NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh đái tháo đường típ 1.1.1 Khái niệm phân loại bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết khiếm khuyết tiết insulin, tác động insulin, hai Tăng glucose mạn tính thời gian dài gây nên rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương nhiều quan khác nhau, đặc biệt tim mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4] Đái tháo đường típ loại phổ biến Theo số nghiên cứu nước thu nhập cao ước tính có khoảng 87% đến 91% bệnh nhân ĐTĐ thuộc típ Típ bệnh thường xuất đối tượng trung niên người cao tuổi Tuy nhiên, bắt đầu gia tăng nhóm trẻ em thiếu niên [77] 1.1.2 Gánh nặng bệnh tật tử vong liên quan tới ĐTĐ típ Theo thống kê Liên đồn ĐTĐ quốc tế (IDF), năm 2017 có 425 triệu người sống chung với bệnh ĐTĐ, 1/4 bệnh nhân 65 tuổi [74] Ước tính số bệnh nhân mắc ĐTĐ típ trẻ em thiếu niên đạt đến triệu người Dự đoán đến năm 2045 có 629 triệu người mắc ĐTĐ 352 triệu người có nguy mắc ĐTĐ Năm 2017 có 327 triệu người mắc ĐTĐ độ tuổi từ 20-79, dự đoán đến năm 2045 số tăng lên 438 triệu người Cuối năm 2017 có triệu ca tử vong xảy ĐTĐ biến chứng ĐTĐ [74] Bên cạnh đó, số người tiền ĐTĐ trở thành vấn đề sức khỏe tồn cầu người tiền ĐTĐ có nguy cao phát triển thành bệnh ĐTĐ nguy tăng cao bệnh lý tim mạch Theo ước tính IDF tính riêng đối tượng rối loạn dung nạp glucose năm 2013 316 triệu người (6,9%), ước tính số tăng lên 471 triệu người (8,0%) vào năm 2035 [19] Tại Việt Nam, báo cáo năm 2016 cho biết, dân số mắc bệnh đái ĐTĐ có xu hướng ngày trẻ hố Có đến 60% bệnh nhân đến bệnh viện giai đoạn muộn Đáng cảnh báo người lớn có người mắc yếu tố tiền đái tháo đường Trong 10 bệnh nhân mắc đái tháo đường điều trị đạt mục tiêu Ngoài tỷ lệ nam giới hút thuốc Việt Nam cao, với 66% nam giới trưởng thành, yếu tố nguy bệnh ĐTĐ [103] Theo IDF, năm 2017 nước ta có 3,54 triệu người trưởng thành mắc đái tháo đường, chiếm tỷ lệ 6% dân số Trong đó, số ca đái tháo đường khơng chuẩn đốn lên đến 1,88 triệu người Như tỷ lệ thực mắc cao số liệu thống kê [74] 1.1.3 Gánh nặng kinh tế bệnh ĐTĐ típ Trên tạp chí The Lancet Diabetes & Endocrinology, Christian Bommer cộng báo cáo chi phí bệnh đái tháo đường tồn giới 1.310 tỷ la Mỹ, tương đương 1,8% tổng sản phẩm quốc nội (GDP) năm 2015 Nghiên cứu họ gánh nặng kinh tế toàn cầu bệnh đái tháo đường cho thấy hai phần ba tổng chi phí chi phí y tế trực tiếp phần ba chi phí gián tiếp giảm suất lao động [37] Những kết lời nhắc nhở quan trọng bệnh không ảnh hưởng sức khỏe chất lượng sống mà vấn đề lớn kinh tế quốc gia Hiện nay, nghiên cứu gánh nặng kinh tế liên quan đến bệnh ĐTĐ típ Việt Nam hạn chế số lượng quy mô Phần lớn nghiên cứu tiến hành hồ sơ bệnh án bệnh nhân bệnh viện cụ thể đồng thời tập trung chi phí y tế trực tiếp Nghiên cứu gần Le Dang Nguyen Tu cộng chi phí ĐTĐ típ thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả: chi phí hàng năm cho bệnh nhân 246,10 USD cho 392 bệnh nhân Bao gồm 127,30 USD cho chi phí y tế trực tiếp, 34,40 USD chi phí trực tiếp ngồi y tế Trong chi phí thuốc chiếm phần lớn tổng chi phí nghiên cứu, chi phí gián tiếp chiếm 84,40 USD [88] Chi phí chiếm khoảng 12% GDP bình quân đầu người vào năm 2017 1.2 Chi phí- hiệu phác đồ điều trị ĐTĐ típ Các biến chứng phức tạp khiến ĐTĐ trở thành bệnh tốn hàng đầu nhiều quốc gia giới Việt Nam Các loại thuốc đời với tiềm làm giảm nguy biến chứng, song đánh giá kinh tế liên quan đến loại thuốc gây tranh cãi Liệu hiệu thuốc mang lại có xứng đáng với chi phí lớn loại thuốc generic sử dụng rộng rãi? Các nghiên cứu chi phí- hiệu quả, tiến hành nhiều quốc gia, nhằm trả lời câu hỏi 1.2.1 So sánh phác đồ đơn trị Trên đối tượng bệnh nhân đáp ứng với phác đồ đơn trị, thuốc kinh điển metformin hay sulfonylure thể có chi phí- hiệu tối ưu so với thuốc DPP-4i [111] 1.2.2 So sánh phác đồ phối hợp hai thuốc Trong phác đồ kết hợp metformin, ICER sitagliptin so với sulfonylure với ICER dao động từ $8.689/QALY đến $186.461/QALY Ở quốc gia châu Âu Trung Quốc, sitagliptin lựa chọn chi phí - hiệu so với sulfonylure [69,125] Khi so sánh với sitagliptin phác đồ hai thuốc kết hợp, canagliflozin coi đạt chi phí - hiệu Các nghiên cứu canagliflozin thuốc có khả kiểm sốt đường huyết yếu tố nguy biến chứng BMI, huyết áp, LDL-C tốt hơn, chi phí để kiểm sốt bệnh nhân đạt tiêu chí thấp Nghiên cứu Bacon cộng Iceland năm 2014, cho thấy phác đồ hai thuốc cho ICER canagliflozin so với sitagliptin thấp ngưỡng sẵn sàng chi trả Iceland [30] Bagepally cộng thực tổng quan hệ thống phân tích meta chi phí hiệu SGLT-2 [31] Kết sử dụng SGLT-2 đem lại lợi ích lớn so với thuốc so sánh, hay SGLT-2 đạt chi phí hiệu 1.3 Các sách quy định liên quan đến điều trị đái tháo đường Việt Nam Hiện nay, nhóm insulin nhóm thuốc hạ đường huyết quỹ bảo hiểm y tế chi trả mở rộng tới 14 hoạt chất loại insulin khác Trong đó, bao gồm nhóm thuốc SGLT-2, GLP-1 nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh nhân [7] Tuy nhiên, hoạt chất thuộc nhóm DPP-4i SGLT-2 chi trả cho bệnh viện hạng II trở lên Từ năm 2018, việc bổ sung thuốc vào Danh mục toán bảo hiểm y tế bắt đầu quan tâm đến khía cạnh kinh tế dược Các tổng quan chứng chi phí -hiệu đánh giá tác động ngân sách yêu cầu nhằm lượng giá tương quan giá trị tác dụng thuốc ảnh hưởng tới quỹ chi trả [6] Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân đái tháo đường típ có tham gia Bảo hiểm y tế thu thập từ hai nguồn liệu:  Cơ sở liệu Hệ thống giám định bảo hiểm y tế- Bảo hiểm xã hội Việt Nam  Nghiên cứu thực địa tại: Bệnh viên đa khoa huyện Tiên Du, Bệnh viện đa khoa thị xã Từ Sơn, Bệnh viện đa khoa huyện Lương Tài, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh 3.2 3.2.1 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đề tài xây dựng mô hình phân tích định để dự đốn kết cục mặt lâm sàng kinh tế bệnh nhân đái tháo đường típ khơng đáp ứng với metformin đơn độc điều trị phác đồ phối hợp thuốc, gồm: phác đồ sulfonylure+metformin; DPP4i+metformin SGLT-2 + metformin Các nghiên cứu thành phần bao gồm: nghiên cứu tập hồi cứu dựa sở liệu; nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa vấn câu hỏi có cấu trúc; nghiên cứu tổng quan hệ thống mơ hình hồi quy để dự đoán số cần thiết Các nghiên cứu cung cấp liệu cho mơ hình phân tích định để dự đốn chi phí- hiệu phác đồ so sánh 3.2.2 Mơ hình Cây định bao gồm ba nhánh khác nhau, nhánh đại diện cho chế độ trị liệu kết hợp Ở cuối nhánh mơ hình Markov đại diện cho chiến lược điều trị sử dụng thực hành lâm sàng cho bệnh nhân đái tháo đường đường huyết họ khơng cịn kiểm sốt metformin đơn độc Hình 2.7 2.8 Mơ hình nghiên cứu 3.2.3 Phương pháp thu thập số liệu Thu thập liệu chi phí y tế trực tiếp Để xác định chi phí y tế trực tiếp, nghiên cứu sử dụng thiết kế tập hồi cứu đối tượng bệnh nhân đái tháo đường típ sở liệu Bảo hiểm y tế quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Nghiên cứu thực báo cáo theo khuyến nghị tuyên bố RECORD [31] quan điểm tính tốn chi phí bên chi trả bao gồm phần BHYT toán phần bệnh nhân tự toán Nghiên cứu tiến hành sở liệu Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Nghiên cứu tiến hành bệnh nhân có sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT từ ngày 01/01/2017-31/12/2017 Các biến số kết bao gồm chi phí y tế trực tiếp trung bình hàng năm Các chi phí y tế trực tiếp bao gồm chi phí nằm viện, chăm sóc ngoại trú, cấp cứu, thuốc điều trị đái tháo đường thuốc khác Thu thập liệu chi phí ngồi y tế chi phí gián tiếp Bộ liệu VHIS tổng hợp chi phí y tế trực tiếp, khơng có thơng tin chi phí trực tiếp ngồi y tế chi phí gián tiếp Để dự đốn chi phí trực tiếp ngồi y tế gián tiếp bệnh nhân sở liệu VHIS, dựa khảo sát cắt ngang ước tính chi phí trực tiếp ngồi y tế mức giảm suất lao động họ Hai liệu kết hợp dựa biến sau: tuổi, giới tính, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường, thời gian lưu trú số lần khám ngoại trú Kết cho phép chúng tơi tìm thấy người tương tự hai nguồn Thu thập liệu xác suất dịch chuyển trạng thái Tổng quan hệ thống phân tích meta kết từ thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu quan sát so sánh trực tiếp, đối đầu sulfonylure, DPP-4i, SGLT-2 tổng quan hệ thống, phân tích meta so sánh hiệu quả, hiệu lực, an toàn thuốc Thu thập liệu chất lượng sống Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng để đánh giá chất lượng sống bệnh nhân ĐTĐ típ số cở sở y tế địa bàn tỉnh Bắc Ninh Thu thập liệu đánh giá chất lượng sống bệnh nhân thông qua vấn câu hỏi EQ-5D thang trực quan EQ-VAS 3.2.4 Mơ hình so sánh điểm xu hướng Xác định mức độ ảnh hưởng tới chất lượng sống chi phí bệnh tật loại biến chứng mơ hình so sánh điểm xu hướng (Propensity score matching method) Ở bước thứ nhất, mơ hình probit sử dụng nhằm mục đích ước lượng điểm CLCS chi phí, từ tính tốn điểm xu hướng Các biến đưa vào mơ hình probit biến xác định có tương quan với CLCS chi phí bệnh nhân Điểm xu hướng phản ánh đặc điểm bệnh nhân sử dụng để so sánh ghép cặp bệnh nhân có biến chứng khơng có biến chứng Thứ hai, dựa vào điểm xu hướng ước lượng, bước xem xét loại bỏ quan sát có điểm xu hướng cao thấp, nghĩa quan sát có đặc điểm khác biệt so với quan sát khác, nên khơng thể tìm bệnh nhân có đặc điểm tương đồng Bước cuối hình thành mẫu so khớp điểm xu hướng để tính toán tác động biến chứng Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1 Chi phí bệnh đái tháo đường típ biến chứng liên quan 4.1.1 Chi phí y tế trực tiếp bệnh nhân đái tháo đường típ 4.1.1.1 Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm bệnh nhân ĐTĐ típ Bảng 3.1 Chi phí y tế TT trung bình năm BN ĐTĐ típ (VNĐ) Chung CPTB 7.248.895 SD 14.530.349 Khơng có biến chứng Có biến chứng 4.782.526 9.257.248 9.765.262 17.212.394 Chi phí trung bình cho năm điều trị bệnh nhân ĐTĐ típ lên tới 7.248.895 đồng Trong đó, chi phí bệnh nhân có biến chứng cao gần gấp đơi so với bệnh nhân khơng có biến chứng (9.257.248 đồng so với 4.782.526 đồng) Chi phí điều trị tăng dần theo độ tuổi bệnh nhân nam giới có chi phí trung bình cao nữ giới 4.1.1.2 Chi phí y tế trực tiếp tăng thêm biến chứng Bảng 3.2 Ước tính chi phí tăng thêm biến chứng sử dụng phương pháp ghép cặp điểm xu hướng Nhóm có biến chứng Nhóm khơng biến chứng Sau ghép Thô cặp CP tăng thêm BC (sau ghép cặp) BCMM nhỏ 10.031.069 6.182.199 6.515.139 3.515.930 BC mắt 11.261.170 6.887.464 7.929.384 3.331.796 BC thận 13.024.045 6.777.402 8.646.075 4.377.970 BC thần kinh 9.267.452 6.821.165 7.474.260 1.793.192 BCMM lớn 9.819.554 5.594.005 6.011.400 3.808.154 Loét bàn chân 21.942.067 7.194.013 14.246.430 7.695.637 15.994.870 7.173.466 13.050.956 2.943.913 HĐH Nghiên cứu tiến hành ghép cặp bệnh nhân dựa điểm xu hướng ước tính từ tất biến có ảnh hưởng tới chi phí y tế trực tiếp bệnh nhân để đo lường chi phí tăng thêm biến chứng mơ hình Kết cho thấy, lt bàn chân ĐTĐ biên chứng gây chi phí tăng thêm lớn nhất, gần 7,7 triệu đồng chi phí trung bình năm Các biến chứng mạch máu nhỏ có ảnh hưởng đến chi phí khác nhau, tác động nhỏ biến chứng thần kinh làm tăng 1,8 triệu đồng, lớn biến chứng thận với chi phí gia tăng 4,4 triệu đồng Chi phí tăng thêm biến chứng mạch máu lớn 3,8 triệu đồng Trong đó, đợt hạ đường huyết nhập viện gây chi phí tăng thêm 2,9 triệu đồng 4.1.2 Chi phí ngồi tiền thuốc Bên cạnh chi phí thuốc tính theo loại thuốc cụ thể, chi phí khác liên quan đến đái tháo đường tổng hợp bảng 3.20 Theo quan điểm xã hội, chi phí bao gồm chi phí y tế trực tiếp, chi phí trực tiếp ngồi y tế chi phí gián tiếp Khi bệnh nhân xuất biến chứng, chi phí cộng tích lũy thêm phần gia tăng tương ứng Bảng 3.3 Tổng chi phí ngồi tiền thuốc trạng thái bệnh mơ hình CEA Đơn vị: VNĐ Quan điểm xã hội TB SD CPTB Không BC 7.673.128 129.989 BCMM nhỏ 4.059.818 596.732 BC mắt 3.683.173 649.935 BC thận 4.720.067 584.095 Chi phí BC thần kinh 2.326.771 674.333 tăng BCMM lớn 4.510.360 618.641 thêm Loét bàn chân 7.772.462 808.282 Hạ đường huyết 3.500.271 574.066 4.2 Hiệu đầu phác đồ điều trị ĐTĐ típ 4.2.1 Hiệu kiểm soát đường huyết các phác đồ so sánh - Metformin + DPP-4i metformin + SGLT-2 không thua phác đồ metformin + sulfonylure kiểm sốt HbA1c Nên mơ hình giả định, bệnh nhân sử dụng phác đồ đạt hiệu kiểm sốt đường huyết khơng thua 4.2.2 Xác suất xuất biến cố theo nhóm thuốc điều trị Xác suất xuất biến cố theo nhóm thuốc trình bày bảng 3.21, 3.22, 3.23 Bảng 3.4 Xác suất xuất biến chứng tử vong phác đồ sử dụng sulfonylure ST Thông số Xác KTC Nguồn T suất (95%CI) Xác suất xuất 1,34% 0-1,69% [131] BC mắt Xác suất xuất 2,0% 1,9%-2,2% [19, 143] BC thận Xác suất xuất 5,5% 4,6%-6,2% [82] BC thần kinh Xác suất xuất 1,3% 1,1% -1,4% [147] [94, 116, 121 BC tim mạch Xác suất xuất [147] [94, 116, 11,0% 10,6%-11,4% hạ đường huyết 121] Xác suất cắt chi loét 1,9% 1,6%-2,1% [145] ĐTĐ [147] [94, 116, Tỉ lệ tử vong 1,5% 1,4%-1,7% 121, 146] Bảng 3.5 Nguy tương đối phác đồ sử dụng DPP-4i so với sulfonylure STT Thông số NCTĐ xuất BC mắt NCTĐ xuất BC thận NCTĐ xuất BC thần kinh NCTĐ xuất BC tim mạch NCTĐ xuất hạ đường huyết NCTĐ cắt chi loét ĐTĐ NCTĐ tử vong RR KTC (95%CI) Nguồn 0,63 0,20-2,00 [131] 0,90 0,72-1,14 [82] 0,71 0,60-0,85 [82] 0,86 0,73-1,01 0,17 0,16-0,19 [147] [94, 116, 121] [147] [94, 116, 121] 0,76 0,57-1,03 [145], [82] 0,90 0,79-1,05 [147] [94, 116, 121, 146] Bảng 3.6 Nguy tương đối phác đồ sử dụng SGLT-2 so với sulfonylure TT Thông số NCTĐ xuất BC mắt NCTĐ xuất BC tim mạch 4.2.3 RR KTC (95%CI) 0,64 0,02-25,0 0,50 0,45-,055 0,08 0,03-0,17 0,98 0,67-1,45 0,79 0,69-0,91 [110, 148] 5,5% 4,6%-6,2% [51, 82] 0,44%- [81] NCTĐ xuất hạ đường huyết NCTĐ cắt chi loét ĐTĐ NCTĐ tử vong Xác suất xuất BC thần kinh* Xác suất xuất BC thận* 0,45% Nguồn [131] [48] [110] [90] [145] 0,47% Đánh giá chất lượng sống trạng thái bệnh Bảng 3.7 Độ giảm CLCS nhóm bệnh nhân mang biến chứng Trước ghép cặp Sau ghép cặp BC Ko BC Δ BC Ko BC Δ Thần kinh 0,88 0,84 0,04 0,87 0,85 0,02 Trên mắt 0,89 0,75 0,14 0,87 0,76 0,11 0,88 0,74 0,14 0,86 0,79 0,07 Trên thận 0,88 0,66 0,22 0,83 0,69 0,14 Bàn chân 0,88 0,52 0,36 0,72 0,42 0,30 Biến chứng Trên tim mạch Từ lựa chọn mức độ ảnh hưởng tới khía cạnh sức khỏe, chất lượng sống bệnh nhân ĐTĐ típ quy đổi theo thang điểm từ đến Giá trị trung bình thu 0,87 (sd=0,19) Bệnh nhân khơng có biến chứng có chất lượng sống tốt nhóm bệnh nhân cịn lại với giá trị thỏa dụng tương ứng 0,90 so với 0,80 4.3 Chi phí-hiệu số phác đồ phối hợp hai thuốc điều trị ĐTĐ típ 4.3.1 Phân tích chi phí biệt dược gốc 4.3.1.1 Phân tích Bảng 3.8 Đánh giá chi phí- hiệu chi phí biệt dược gốc Chi phí (VNĐ) ΔChi phí (VNĐ) Hiệu QALY Δ Hiệu QALY ICER VNĐ/QALY SU+ Metformin 191.992.950 11,47 0 DPP-4i+ Metformin 242.959.588 50.966.638 11,97 0,50 102.496.197 SGLT-2+ Metformin 272.101.041 28.141.453 12,45 0,48 59.999.968 So sánh SGLT-2+ Metformin với SU+ Metformin SU+ Metformin 191.992.950 11,47 0 SGLT-2+ Metformin 272.101.041 80.108.091 12,45 0,98 81.498.033 Khi đánh giá quan điểm xã hội, Bệnh nhân sử dụng SU+MET có chi phí trung bình 192 triệu đồng; DPP-4i làm gia tăng 51 triệu đồng có thêm 0,50 năm sống có chất lượng tốt ICER trường hợp 102 triệu đồng/QALY, đạt chi phí- hiệu Việt Nam So với DPP-4i, SGLT-2 có ICER 60 triệu đồng/QALY- đạt chi phí hiệu với giá trị sát với ngưỡng lần GDP bình quân đầu người (53,5 triệu đồng) So sánh trực tiếp với phác đồ metformin+sulfonylure, SGLT2 có ICER thu 81 triệu đồng/QALY, nằm khoảng từ 1-3 lần GDP bình quân đầu người Việt Nam 4.3.2 Phân tích chi phí thuốc trung bình Phân tích chi phí thực tế, kết cho thấy DPP4-i đạt chi phí hiệu so với sulfonylure, với ICER đạt 78.185.820 đồng/QALY Tuy nhiên, SGLT-2 có biệt dược gốc phí chênh lệch lớn so với thuốc generic Bảng 3.9 Đánh giá chi phí- hiệu chi phí thuốc trung bình SU+ Metformin DPP-4i+ Metformin SGLT-2+ Metformin Chi phí (VNĐ) ΔChi phí (VNĐ) Hiệu QALY Δ Hiệu QALY ICER VNĐ/QAL Y 140.863.965 11,47 0 179.741.874 38.877.910 11,97 0,50 78.185.820 244.519.861 64.777.987 12,45 0,48 133.372.800 So sánh SGLT-2+ Metformin với SU+ Metformin SU+ Metformin SGLT-2+ Metformin 140.863.965 11,47 0 244.519.861 104.344.104 12,45 0,98 105.771.322 ICER SGLT-2 so với DPP-4i 133.372.800 đồng/QALY, so với sulfonylure 105.771.322 đồng, nằm ngưỡng 160,5 triệu đồng Như vậy, quan điểm xã hội, SGLT-2 phác đồ tối ưu chi phí-hiệu BÀN LUẬN 5.1 Điểm mạnh hạn chế nghiên cứu Mặc dù, phương pháp mơ hình hóa sử dụng có nhiều ưu điểm, song nghiên cứu chúng tơi khó tránh khỏi số hạn chế Mơ hình đơn giản hóa diễn biến lâm sàng bệnh mô giai đoạn quan trọng ĐTĐ típ biến chứng, nghiên cứu khơng thể mơ hình hóa tất giai đoạn Nhiều tham số tỉ lệ dịch chuyển phác đồ ước tính dựa thử nghiệm lâm sàng, số liệu từ đáng tin cậy, song có sai khác thử nghiệm thực tế Nghiên cứu sử dụng liệu chi phí quy mơ tồn quốc, nguy sai số lựa chọn giảm Đồng thời, nghiên cứu có khả bao gồm bệnh nhân bị bệnh nặng thường bị bỏ lỡ khảo sát Tuy nhiên, nghiên cứu đánh giá thấp tổng gánh nặng bệnh đái tháo đường vài yếu tố Thứ nhất, khơng bao gồm chi phí tự trả cho loại thuốc dịch vụ y tế không hồn trả theo chương trình bảo hiểm y tế quốc gia Tiếp theo, tính chất cắt ngang nghiên cứu, xác định mối quan hệ nhân bệnh đái tháo đường biến chứng Cuối cùng, người bị chẩn đốn mắc bệnh đái tháo đường khơng đăng ký tham gia bảo hiểm y tế quốc gia không tính đến nghiên cứu Đối với liệu cần ngoại suy, nghiên cứu có điểm mạnh dựa phương pháp hai pha Giai đoạn khảo sát cắt ngang bệnh nhân từ nhiều sở y tế khác nhau, với nhiều biến chứng khác Trong trường hợp tìm bệnh nhân nặng khám chữa tuyến bệnh viện cao bệnh nhân nhẹ tuyến sở Giai đoạn thứ hai liên quan đến việc mô liệu khảo sát đến cấp độ quần thể cách sử dụng sở liệu tồn quốc, làm tăng tính tổng qt phát Nghiên cứu cứu sử dụng phương pháp vốn người mang nhược điểm phương pháp Sẽ lý tưởng tính tốn theo phương pháp chi phí ma sát phần phân tích độ nhạy Tuy nhiên, điều thực thiếu liệu Việt Nam Tuy nhiên, phân tích độ nhạy xác suất cho thấy sai lệch so với ước tính Chất lượng sống bệnh nhân nghiên cứu đo lường câu hỏi EQ-5D-3L sử dụng phiên tiếng Việt quy đổi qua giá trị Thái Lan Rất đáng tiếc sau nghiên cứu thực xong, giá trị quy đổi EQ-5D-5L Việt Nam công bố nên bỏ qua hội sử dụng công cụ Bàn luận kết nghiên cứu 5.2 Trong nghiên cứu tổng quan Geng cộng sự, bảy nghiên cứu so sánh DPP-4i + metformin với sulfonylureas + metformin [58] Sáu nghiên cứu kết luận thuốc ức chế DPP-4 có hiệu chi phí so sánh với thuốc sulfonylure bệnh nhân ĐTĐ típ khơng cịn kiểm sốt đường huyết liệu pháp đơn trị liệu metformin Và kết nghiên cứu đề tài phù hợp với công bố Như vậy, mơ hình nghiên cứu thiết kế với điều chỉnh phù hợp với liệu địa phương, đặc điểm bệnh nhân sử dụng số liệu đời thực đánh giá ngưỡng chi trả lần GDP Việt Nam, kết nghiên cứu cho thấy DPP-4i lựa chọn tốt so với sulfonylure phác đồ điều trị phối hợp Trong trường hợp khơng có chống định mặt lâm sàng, sử dụng DPP-4i mang lại lợi ích lâu dài cho bệnh nhân xã hội với chi phí tăng thêm tương ứng với 1,5 lần GDP Bagepally cộng thực tổng quan hệ thống phân tích meta chi phí hiệu SGLT-2 [28] Trong đó, có so sánh thuốc ức chế SGLT-2 so với thuốc sulfonylure trình bày nghiên cứu, tất từ nước phát triển Kết đầu tính lợi ích rịng tăng thêm (INB) thuốc ức chế SGLT-2 so với thuốc sulfonylure có giá trị dương $3675,09 ($ 1656,46- $ 5693,71) [28] Điều có nghĩa, sử dụng SGLT-2 đem lại lợi ích lớn so với thuốc so sánh, hay SGLT-2 đạt chi phí hiệu Như vậy, kết nghiên cứu đồng thuận với nghiên cứu công bố giới SGLT-2 lựa chọn đạt chi phí- hiệu ưu điểm lớn tác dụng điều trị kiểm soát biến chứng Mặc dù, ngưỡng chi trả Việt Nam thấp nhiều so với nước phát triển, song bù lại giá thuốc Việt Nam rẻ so với nước KẾT LUẬN Luận án đánh giá chi phí-hiệu ba phác đồ metformin + sulfonylure so với metformin + DPP-4i metformin + SGLT-2 điều trị đái tháo đường típ phương pháp chi phí-hiệu sử dụng mơ hình hố đưa kết luận sau: Về chi phí liên quan tới ĐTĐ biến chứng: Chi phí thuốc trung bình năm bệnh nhân đái tháo đường là:  5.065.000 VNĐ phác đồ metformin + sulfonylure  8.494.000 VNĐ phác đồ metformin + DPP-4i  10.327.000 VNĐ phác đồ metformin + SGLT-2  Bệnh nhân ĐTĐ típ khơng có biến chứng cịn chịu thêm chi phí y tế trực tiếp chi phí xã hội tương ứng 4.002.526 VNĐ 7.673.128 VNĐ  Việc xuất biến chứng làm phát sinh chi phí y tế chi phí gián tiếp cho XH - Về hiệu phác đồ điều trị: Metformin + DPP-4i metformin + SGLT-2 không thua phác đồ metformin + sulfonylure kiểm soát HbA1c Nguy xuất biến chứng sử dụng phác đồ metformin + DPP4i metformin + SGLT-2 thấp so với phác đồ metformin + sulfonylure - Điểm CLCS bệnh nhân ĐTĐ chưa có biến chứng 0,90 Khi xuất BC, CLCS bệnh nhân bị giảm, ảnh hưởng lớn BC loét bàn chân có mức giảm 0,30 điểm Về chi phi- hiệu quả: Theo quan điểm xã hội, tính tới chi phí xã hội ĐTĐ biến chứng, SGLT-2 phác đồ tối ưu chi phí-hiệu quả, với giá thuốc hiệu lực biệt dược gốc, SGLT-2 đạt chi phíhiệu so với DPP-4i sulfonylure với ICER tương ướng 60 triệu đồng/QALY 81 triệu đồng/QALY, thấp ngưỡng lần GDP bình quân đầu người năm 2017 Việt Nam Khi đánh giá giá trung bình loại thuốc với giả định hiệu điều trị tương đương, SGLT-2 phác đồ tối ưu chi phí-hiệu quả, so với sulfonylure, với ICER đạt 105.771.322 đồng/QALY, ICER SGLT-2 so với DPP-4i 133.372.800 triệu đồng/QALY, chưa vượt ngưỡng 160,5 triệu đồng DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Kiều Thị Tuyết Mai, Nguyễn Phương Chi, Phan Thị Thúy, Nguyễn Thanh Bình (2019), Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân đái tháo đường típ địa bàn tỉnh Bắc Ninh, Tạp chí Nghiên cứu dược thơng tin thuốc, tập 10 (2), trang 33-39 Kieu TTM, Trinh HN, Pham HTK, Nguyen TB, Ng JYS Direct non-medical and indirect costs of diabetes and its associated complications in Vietnam: an estimation using national health insurance claims from a cross-sectional survey BMJ Open 2020; 10(3): e032303 Tuan Kiet Pham H, Tuyet Mai Kieu T, Duc Duong T, Dieu Van Nguyen, K Tran, N Q, Hung Tran, T, Yi Siu Ng, J Direct medical costs of diabetes and its complications in Vietnam: A national health insurance database study Diabetes Res Clin Pract 2020: 108051 Kiều Thị Tuyết Mai, Trần Tiến Hưng, Dương Tuấn Đức, Lê Hồng Minh, Nguyễn Xuân Bách, Phạm Huy Tuấn Kiệt, Nguyễn Thanh Bình (2020), Tỉ lệ mắc chi phí y tế liên quan tới hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường típ Việt Nam, Tạp chí Y học Việt Nam, 490 (2), trang 145-153  ... học chi ph? ?- hiệu thuốc bối cảnh Việt Nam Mục tiêu luận án Ước tính chi phí bệnh tật số biến chứng thường gặp bệnh nhân đái tháo đường típ có BHYT Việt Nam năm 20 17 Phân tích chi ph? ?- hiệu số phác. .. pháp điều trị tối ưu cho người bệnh [67, 68] Chính vậy, nghiên cứu “Phân tích chi ph? ?- hiệu số phác đồ điều trị đái tháo đường típ Việt Nam? ?? thực hiện, tập trung vào lựa chọn phác đồ thuốc điều trị. .. chi ph? ?- hiệu ba phác đồ metformin + sulfonylure so với metformin + DPP-4i metformin + SGLT -2 điều trị đái tháo đường típ phương pháp chi ph? ?- hiệu sử dụng mơ hình hố đưa kết luận sau: Về chi phí