CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ DOẠ ĐẺ NON docx

Các chất gây cơn co tử cung và các thuốc làm mất cơn co tử cung đều tác dụng thông qua sự hoạt hóa hay ức chế 2 cơ chế này... Các thuốc giảm và mất cơn co TC Có nhiều thuốc được sử dụng

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ DOẠ ĐẺ NON

Ts Trần Danh Cường Khoa Sản bệnh lý Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

Hà Nội 12 - 2010

Tình hình dọa đẻ non tại khoa

Đẻ non

 Định nghĩa: đẻ trong khoảng từ 22-37 tuần

 Tần suất: 10% trong tất cả các ca đẻ

 70% nguyên nhân của tử vong chu sinh

 Khoảng một nửa sẽ có di chứng lâu dài về hệ thần kinh.

Sinh non (50%)

PROM (30%)

Hậu quả của bệnh

lý từ mẹ hoặc thai nhi (20%)

Chẩn đoán dọa đẻ non

 Chủ yếu dựa vào hỏi và thăm khám lâm sàng.

 Chỉ có 40% là dọa đẻ non thật còn 60% là

đẻ non giả

 Thăm khám lâm sàng:

– Có cơn co tử cung đều đặn, gây đau: chỉ có 17%

trường hợp là có triệu chứng này và nhận ra được

bằng Monitoring sản khoa

– Vỡ ối non

– Thay đổi cổ tử cung: cổ tử cung ngắn lại hoặc mở

 Thăm khám lâm sàng có thể chẩn đoán chính xác 71% trường hợp đẻ non.

Chẩn đoán dọa đẻ non

 Cận lâm sàng:

đầu dò âm đạo hoặc qua tầng sinh môn):

 Bình thường cổ tử cung có chiều dài 30-50mm ở tuổi thai 24 tuần và 26-40mm sau 24 tuần

 Hình ảnh siêu âm CTC trong dọa đẻ non: cổ tử cung ngắn dưới 26mm, lỗ trong mở, đầu ối tụt vào trong ống

cổ tử cung, lỗ trong mở khi ấn tay vào đáy tử cung trong lúc làm siêu âm

 Phương pháp siêu âm đo CTC có giá trị tiên đoán dương tính 40,4% và giá trị tiên đoán âm tính 91,8%.

Chẩn đoán nguyên nhân

 Nguyên nhân sản khoa:

– Đa thai: chiếm 10-20%

– Rau tiền đạo:

– Đa ối

– Dị dạng bẩm sinh của tử cung: tử cung đôi

– U xơ tử cung, dính buồng tử cung, hở eo tử cung

– Nạo hút thai nhiều lần làm tổn thương CTC

 Nguyên nhân về nhiễm trùng:

– Nhiễm trùng tiết niệu

– Nhiễm trùng CTC, âm đạo

 Nguyên nhân về KT-XH

– Nghèo đói

– Lao động nặng

– Tuổi quá trẻ (<18t) hoặc quá già (>40t)

 Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 40%.

Đánh giá nguy cơ dọa đẻ

non

 Dựa vào 2 chỉ số:

Đánh giá nguy cơ dọa đẻ

non

 Dựa vào 2 chỉ số:

Tại sao phải sử dụng thuốc giảm

co?

Vì đẻ non có nhiều biến chứng cho trẻ sơ

sinh.

 Mắt: bệnh lý võng mạc đẻ non

 Phổi: Hội chứng suy hô hấp

 Thần kinh trung ương: thiếu máu não, xuất huyết não, liệt não, chậm phát triển trí não

 Tim mạch: không đóng ống động mạch, suy tim

 V.v.

Nguy cơ trẻ non tháng

24%

27 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh 14%.

28 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh là 5%.

Tại sao phải sử dụng thuốc giảm

Tuổi thai (tuần) RL Goldenberg, 2002

Tăng 3% cho mỗi ngày

Các tàn phế khác (25%)

Tàn phế nghiêm trọng (23%)

Tử vong (2%) Không dữ liệu (1%)

Cơ chế co bóp của tử cung

Tử cung co bóp là do sự trượt lên nhau của các sợi actin và myosin của cơ tử cung làm cho sợi

cơ ngắn lại gây ra sự co bóp.

Sự trượt của các sợi này nhờ 2 cơ chế:

- Sự di chuyển của canxi từ ngoài vào trong tế

bào thông qua các kênh canxi trên màng tế

bào.

- Sự hoạt hóa của hệ thống cung cấp năng

lượng thông qua phân tử ATP và IP3 (Inositol triphosphate)

Các chất gây cơn co tử cung và các thuốc làm

mất cơn co tử cung đều tác dụng thông qua sự hoạt hóa hay ức chế 2 cơ chế này.

Các thuốc giảm và mất cơn co

TC

Có nhiều thuốc được sử dụng như thuốc

để làm giảm và mất cơn co tử cung:

Lựa chọn các thuốc giảm co

Các thuốc làm giảm và mất cơn co TC được phép sử dụng hiện nay:

 Thuốc kích thích beta (Ritodrine,

Terbutaline, Salbutamol, Fenoterol)

 Thuốc chẹn kênh calci

 Magnesium sulphate

 Đối kháng Oxytocin (Atosiban)

•Tác dụng thông qua AMP vòng

•Được sử dụng làm mất cơn co TC trong dọa đẻ non.

•Chống chỉ định:

-Tuyệt đối: bệnh tim, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp

tim, bệnh cơ tim và dị ứng với thuốc.

- Tương đối: HA cao nặng, đái đường, cường giáp.

Có nhiều tác dụng phụ và có thể có tai biến cho người mẹ:

•Người mẹ: nhịp tim nhanh, thiếu máu cơ tim, phù phổi (1:400)

•Thai nhi: nhịp tim nhanh, nhược cơ sau đẻ, tăng

insuline máu

2) Thuốc chẹn kênh canxi/

Nifedipine

 Được sử dụng từ những năm 1980.

 Cơ chế:

– Gắn kết vào những kênh canxi loại L ở cơ TC làm ức chế hoạt

động của kênh này một cách chậm rãi từ đó làm giảm lượng canxi trong tế bào làm cơ không co bóp.

 Lợi ích:

– Được chứng minh làm kéo dài tuổi thai trước đẻ từ 48 - 72

giờ, có ưu thế hơn so với ß-mimetics vì ít tác dụng phụ tuy nhiên vẫn có một số hạn chế.

 Hạn chế:

– Phù phổi, tụt huyết áp, tim đập nhanh, phù não

Liều lượng và cách sử dụng của

trạng toàn thân người mẹ.

King et al, Cochrane, 2003

3) MgSO4

– Tăng tính khử cực của màng bào tương và ức chế

hoạt động của men myosin kinase bằng cách cạnh tranh với canxi ở trong tế bào

4) Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin

Prostaglandin (Indomethacin)

 Đây là nhóm thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid.

 Cơ chế:

– Làm giảm tổng hợp prostaglandin qua việc ưc chế men COX

tác dụng chính là ức chế đặc hiệu lên men COX-2

 Lợi ích:

– Giảm đẻ non trước 37 tuần thai đã được chứng minh trong 3

thử nghiệm trên 168 sản phụ

 Hạn chế: có một số tác dụng phụ

– Người mẹ: buồn nôn, chứng trào ngược thực quản, viêm loét

dạ dày, rối loạn chức năng tiểu cầu

– Thai nhi: Đóng ống động mạch, thiểu ối

5) Thuốc tranh chấp oxitocin ở cơ

TC (Atosiban hay Tractocile)

quan của oxitocin ở trên cơ TC bằng cách

ức chế hoạt động của oxitocin lên cơ TC.

giống với oxitocin và vasopressine.

bằng 2 con đường:

– Gắn vào các thụ cảm quan của nó trên màng tế

bào làm tăng nồng độ canxi trong tế bào.

– Tăng quá trình bài tiết ra Prostaglandin ở màng

rụng và các màng của thai.

Cấu trúc của atosiban (

Cấu trúc của atosiban (Tractocile®) – Thuốc đặc hiệu đối kháng oxytocin

đầu tiên

Release of Ca2+ ions

Co cơ trơn

Thụ thể oxytocin Oxytocin

Cơ chế tác dụng của Tractocile

 Tractocile gắn vào các thụ cảm quan của oxitocin ở cơ tử cung.

 Nó ngăn cản việc tăng nồng độ

canxi ở trong tế bào cơ TC.

 Ngăn cản quá trình tổng hợp IP3

(inositol triphosphate).

 Qua đó làm giảm khử cực của màng

và làm mất cơn co TC.

Mật độ của thụ cảm quan với

oxytocin theo tuổi thai

Tractocile vs Oxytocin

TRACTOCILE® (Atociban)

những năm 80 của thế kỷ trước.

và glucose

TRACTOCILE® (Atociban)

 Chống chỉ định:

– Tuổi thai dưới 24 tuần hoặc trên 34 tuần.

– Vỡ ối trên 30 giờ.

– Thai chậm phát triển trong tử cung, nhịp tim thai trên

Monitoring bất thường.

– Thai chết lưu, nghi ngờ nhiễm trùng tử cung, rau tiền

đạo, tụ máu sau rau

 Tất cả những sản phụ có các yếu tố nguy cơ đến tính mạng của mẹ và của thai nếu như kéo dài thai nghén.

 Dị ứng với các thành phần của thuốc.

TRACTOCILE® (Atociban)

 Liều lượng: sử dụng đường tĩnh mạch

 Ống 6,75mg pha trong 9ml nước muối sinh lý, tiêm tĩnh mạch.

 Duy trì dịch truyền tốc độ 300mg/phút kéo dài trong vòng 3 giờ.

 Sau đó truyền 100mg/phút trong vòng 15-45 giờ.

Tác động của atosiban lên sự co cơ tử

cung

Đẻ non, sử dụng thuốc giảm co và

điều trị bằng corticosteroid

Trước khi sử

dụng atosiban

Sau khi sử

dụng atosiban

Nghiên cứu thử nghiệm so sánh tác dụng

của Atosiban và beta-mimetic

Tuổi thai khi

Nghiên cứu CAP

Nghiên cứu đa quốc gia so sánh

Atosiban được so sánh với

3 thuốc đồng vận β

Ritodrine: Canada, Israel (15)

Terbutaline: UK, Sweden, Denmark, Czech Republic (27)

Salbutamol: France, Australia (37)

Tất cả trung tâm sử dụng:

nghiên cứu CAP

Nghiên cứu CAP

 742 bệnh nhân

 75 trung tâm ở 8 quốc gia

 Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, có

kiểm chứng, tiến hành song song

 Liều chuẩn Atosiban so với liều

Ritodrine, Salbutamol hoặc Terbutaline được điều chỉnh

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Cơn co tử cung Kéo dài ≥ 30 giây

≥ 4 lần mỗi 30 phút

Mở cổ tử cung Con so: 0-3cm

Con rạ: 1-3cm Xỏa cổ tử cung: ≥ 50%

Tiêu chuẩn loại trừ

Xuất huyết trước sinh

nặng

Abruptio/Praevia

Tăng huyết áp nặng Sốt > 37.5 o C

Nhiễm khuẩn tiết niệu Thai bất thường

Thai kém phát triển Bệnh nghiêm trọng ở

người mẹ

Đã sử dụng đồng vận

beta trong vòng 6 giờ Sử dụng Indomethacin trong vòng 12 giờ

Phác đồ điều trị

Atosiban (Liều cố định)

Đồng vận beta (Liều điều chỉnh) 1) Tiêm TM liều

6.75mg/0.9ml (7.5mg/ml)

Tiêm TM 0.9ml placebo, sau đó truyền TM theo liều thường sử dụng (liều điều chỉnh)

2.5-45mcg/phút

Tiêu chí nghiên cứu

Chính Hiệu quả: không sinh sau 7 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị mà không phải

sử dụng thuốc giảm co khác Phụ  Không sinh sau 48 giờ

 Không cần thêm thuốc giảm co khác

 Trọng lượng trunh bình của trẻ

 Tuổi thai trung bình khi sinh

Độ an toàn  TD phụ lên thai phụ (chú ý đến TD

phụ lên tim mạch)

 TD phụ lên thai nhi

 Bệnh suất trẻ sơ sinh

Kết quả: Hiệu quả (7

ngày)

Atosiban Đồng vậnβ

% sản phụ không bị sinh non

mà không dùng thêm thêm thuốc giảm co nào khác

% bệnh nhân

p <0,001

61.1%

48.6%

Độ an toàn

Atosiban Đồng vậnβ Tần suất (%)

Tác dụng phụ tim mạch

p<0,001

8.3%

81.2%

Tác dụng phụ trên thai nhi

MỘT VÍ DỤ SỬ DỤNG TRACTOCILE TẠI

KHOA SẢN BỆNH Lí-BVPSTW

BN Đ.T.M.H, 36 tuổi Song thai 29 tuần IVF - dọa đẻ non

Lúc vào CTC mở 2,5cm

Sau dùng 1 liều Tractocile, sau 6 ngày

CTC đóng lại

MỘT VÍ DỤ SỬ DỤNG TRACTOCILE TẠI

KHOA SẢN BỆNH Lí-BVPSTW

Ngµy 11.11, mµng èi thâng trong ¢§

MỘT VÍ DỤ SỬ DỤNG TRACTOCILE TẠI

KHOA SẢN BỆNH LÝ-BVPSTW

Sau dùng Tractocile liều 2, sau 13 ngày

CTC đóng

MỘT VÍ DỤ SỬ DỤNG TRACTOCILE TẠI

KHOA SẢN BỆNH Lí-BVPSTW

Gía điều trị bằng Tractocile

• Nhìn chung đây là một thuốc đắt tiền.

• Ở nước Pháp, giá điều trị chung là 3121 F/1 lần

điều trị

• Ở Việt Nam, khoảng 8 triệu đồng/ 1 lần điều trị.

Sự lựa chọn thuốc làm giảm và

mất cơn co TC

•Không có thuốc được coi là số 1 trong số những

thuốc đã trình bày

•Sư lựa chọn thuốc phụ thuộc vào một số điều kiện

kinh tế xã hội, giá cả, tác dụng phụ và thói quen

của người thầy thuốc

•Tại khoa Sản bệnh lý-BVPSTW chúng tôi sử dụng

cả beta-mimetic, thuốc chẹn canxi và Tractocile

tùy từng trường hợp cụ thể

Xin tr©n träng c¸m ¬n !

Xin trân trọng cảm ơn!

KINH NGHIỆM SỬ DỤNG TRACTOCILE

TRONG ĐIỀU TRỊ DOẠ ĐẺ NON

TẠI KHOA SẢN BỆNH LÝ

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

NĂM 2008 - 2009

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Đẻ non là trẻ đẻ ra có tuổi thai từ 23 đến 37 tuần

- Đẻ non chiếm khoảng 70% tử vong chu sinh,

khoảng 50% sẽ bị di chứng lâu dài về hệ thần kinh

- Chăm sóc và nuôi d ỡng trẻ sơ sinh non tháng còn gặp nhiều khó khăn

- Có nhiều thuốc điều trị dọa đẻ non nh ng hiệu quả còn hạn chế

- Tractocile là thuốc giảm co đ ợc cân nhắc nh lựa chọn đầu tay trong xử trí doạ đẻ non

ĐỐI TƯỢNG

VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

1 Đối t ợng nghiên cứu: các sản phụ dọa đẻ non

đ ợc điều trị bằng Tractocile tại khoa sản

bệnh lý trong 2 năm 2008 - 2009

2 Ph ơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tuæi cña nhãm nghiªn cøu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sè lÇn mang thai cña nhãm nghiªn cøu

Sè l îng thai cña nhãm nghiªn cøu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Ph©n bè tuæi thai cña nhãm nghiªn cøu

Tuæi thai tËp trung ë tuÇn 30 – 34 chiÕm tØ lÖ 70,9%

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Thêi gian gi÷ thai cña nhãm nghiªn cøu

Tû lÖ gi÷ thai >7 ngµy chiÕm 45,1%

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

đối t ợng sử dụng thuốc

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

BN giữ thai đ ợc đến 37 tuần và mổ đ ợc

2 bé gái 2300g và 2400g

BÀN LUẬN

- Tuổi thai: Tuổi thai 30 - 34 tuần chiếm 70,9%

- Số ngày giữ thai: Có kết quả khi giữ thai đ ợc trên

24h để liệu pháp Corticoids có tác dụng làm tr ởng

thành phổi của sơ sinh

- Tỉ lệ thất bại: 9,8%; thành công 90,2%

- Cân nặng: 29,2% d ới 1500g, chủ yếu do non tháng

Đặc biệt có 2 cháu 800g (28 tuần) và 1100g(30 tuần)

đã đ ợc trên 1 tuổi khỏe mạnh

- Số liều sử dụng: Sau 1 tuần nếu còn triệu chứng thì

dùng lại liều 2 (tối đa là 5 liều) Trong nghiên cứu có 4BN dùng liều 2, kết quả đều tốt

KHUYẾN NGHỊ

Lợi ích của việc dùng thuốc giảm co Tractocile:

- Kéo dài thời gian để sử dụng đủ liều Corticoids

- Giảm các bệnh chu sinh liên quan đến đẻ non

- Giúp thai nhi phát triển đầy đủ hơn

- Giảm chi phí sử dụng Surfactant

- Giảm chi phí nằm ở phòng chăm sóc tích cực trẻ

sơ sinh

Xin tr©n träng c¸m ¬n !

Xin trân trọng cảm ơn!