tiếp cận ngộ độc cấp

Trang 1

TIẾP CẬN NGỘ ĐỘC CẤP

Trang 2

Mục tiêu bài học

1 Trình bày được cách tiếp cận một bệnh nhân ngộ độc cấp

2 Phân tích được các bước chẩn đoán trường hợp ngộ độc cấp

3 Trình bày và phân tích được các bước xử trí trường hợp ngộ độc cấp

Trang 3

Ngộ độc (Poisoning): Làm tổn thương hay gây tử vong bằng một hợp chất

đã biết là có hại.

Ngộ độc cấp: Khi một lượng rất nhỏ chất độc, hoá chất xâm nhập vào cơ thể

gây ra những hội chứng lâm sàng và tổn thương cơ quan, đe doạ tử vong.

Quá liều (Overdose): tiếp xúc độc chất một cách có chủ ý dưới dạng: (1) Tự

tử hay (2) lạm dụng thuốc nhưng gây tác hại thứ phát không mong muốn.

Hợp chất dị sinh (Xenobiotics): Chất tự nhiên hay tổng hợp, là chất lạ đối

với cơ thể, gồm: Hóa chất, thuốc, thuốc diệt côn trùng, chất sử dụng trong môi trường hay công nghiệp.

1 Định nghĩa:

Trang 4

Đường tiêu hoá: thức ăn, đồ uống, hoá chất, thuốc uốngĐường thở: khí độc, thuốc trừ sâu

Da - niêm mạc: một số thuốc, hoá chấtĐường tiêm truyền…

1.1 Đường vào của chất độc:

Trang 5

Sơ xuất trong quá trình bảo quản chất độc hoặc do dùng quá liều quy định.

Nghề nghiệp tiếp xúc với hoá chất độc.Uống thuốc độc tự tử.

Bị đầu độc.

Chiến tranh chất độc.

1.2 Nguyên nhân ngộ độc:

Trang 6

Giai đoạn tiền ngộ độc:

- Từ lúc bệnh nhân bắt đầu tiếp xúc hay sử dụng độc chất cho đến thời điểm trước khi khởi phát triệu chứng ngộ độc

- Trong giai đoạn này, khử nhiễm là quan trọng nhất, việc điều trị chỉ

dựa trên bệnh sử: Gắn monitor theo dõi sinh hiệu liên tục (ECG, huyết áp, SpO2, nhịp thở), thiết lập đường truyền, thực hiện các xét nghiệm máu và nước tiểu để tầm soát độc chất cũng như các xét nghiệm thường quy

2 Các giai đoạn ngộ độc:

Trang 7

Giai đoạn ngộ độc:

- Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi đạt đỉnh tác dụng của độc chất.

- Điều trị chủ yếu dựa trên triệu chứng và xét nghiệm Ở giai đoạn này,

hồi sức và ổn định bệnh nhân là ưu tiên Khử nhiễm có thể tiến hành trong giai đoạn này nhưng ít hiệu quả hơn so với giai đoạn trước Các biện pháp tăng cường thải loại độc chất như: Sử dụng than hoạt, chelation therapy,

kiềm hóa nước tiểu và lọc máu cũng được tiến hành trong giai đoạn này.

Giai đoạn thoái lui:

Điều trị hỗ trợ và theo dõi cho đến khi các bất thường trên lâm sàng, xét nghiệm và điện tim được giải quyết.

2 Các giai đoạn ngộ độc:

Trang 9

(3) Circulation (tuần hoàn)

Trang 10

Airway – Kiểm tra phản xạ bảo vệ đường thở:

Tư thế bệnh nhân: cần lấy dị vật hoặc hút sạch chất tiết vùng đường thở trên giúp thông thoáng vùng này

Có ba tư thế hỗ trợ đường thở trên thông thoáng:

- Tư thế ngửi hoa: cổ ngửa và đầu duỗi- Kéo hàm dưới: kéo lưỡi ra phía trước

- Đầu thấp nghiêng trái: dịch nôn chảy ra ngoài

Chỉ định đặt nội khí quản: cần đánh giá xem

bệnh nhân có chỉ định đặt nội khí quản hay không.

3 Tiếp cận bệnh nhân ngộ độc cấp:

3.1 Ổn định bệnh nhân

Trang 11

Breathing – hô hấp: Quan sát: Triệu chứng khó thở, kiểu thở bất

thường, tần số thở cũng như biên độ di động của lồng ngực Nếu không thể đánh giá được biên độ và tần số thở thì ít nhất phải đánh giá được bệnh nhân có kiểu thở bất thường hay không Bất kỳ kiểu thở chậm hay thở không bình thường có thể là dấu hiệu sớm của tình trạng ngưng thở sắp tới Khi đó, bệnh nhân cần được thông khí bằng bóng mask và có thể phải đặt nội khí quản thở máy.

Xử trí: - Cung cấp oxy qua cannula, mask, thở máy không xâm lấn, đặt nội khí quản - Nếu khó thở do co thắt phế quản dùng thuốc giãn phế quản, corticosteroid - Nếu khó thở do phù nề thanh môn thì dùng adrenalin, corticosteroid

Trang 12

Gắn monitor theo dõi điện tim liên tục để phát hiện rối loạn nhịp tim (vô tâm thu, nhanh, chậm) và huyết áp.

Nếu ngưng tim ngưng thở  CPR theo BCLS và ACLS.

Nếu tụt huyết áp  truyền dịch tinh thể (20 - 30 ml/kg) Nếu huyết áp không cải thiện sau bù dịch thì sử dụng vận mạch.Nếu tăng huyết áp  thuốc hạ áp như: nitroglycerin,

nicardipine, nitroprusside hay ức chế beta

Một số trường hợp tình trạng tụt huyết áp cải thiện khi sử dụng đúng antidote của độc chất gây tác dụng hạ huyết áp Tụt huyết áp trong trường hợp hạ thân nhiệt thường không đáp ứng với bù dịch, ủ ấm sẽ làm cải thiện huyết áp.

Trang 13

Sự thay đổi tri giác: - Khi bệnh nhân nhập viện trong tình trạng hôn mê, tình trạng này cần chú ý đột quỵ, chấn

thương cùng hiện diện đồng thời với ngộ độc.

- “Cocktail coma” sử dụng trong trường hợp bệnh nhân hôn mê nghi do ngộ độc:

Glucose: NL 25 g; TE 0,5 g/kg TMThiamine: 100 mg TM/TB

Naloxone: 0,4 mg TM/TB  2 mg TM nếu không đáp ứng sau 2 phút: 10-20 mg TM

Flumazenil nếu nghi ngờ ngộ độc benzodiazepine.

- Điều trị co giật nếu bệnh nhân có co giật.

Trang 15

1 số biện pháp khác :

Trang 16

a/ Hỏi kỹ bệnh sử: “KHÔNG ĐẦY ĐỦ, ÍT TIN CẬY”

- Cần khai thác kỹ bệnh sử Tuy nhiên bệnh sử của bệnh nhân ngộ độc lúc

đầu thường không đầy đủ (do người đi đường đưa vào viện, người nhà phát hiện muộn) hoặc ít tin cậy (do trường hợp cố ý giấu việc ngộ độc của bệnh

nhân)

=> Lưu ý: Khai thác tối đa và thường phải kiểm tra, hỏi lại.

- Khai thác bệnh sử từ bệnh nhân, người thân, bạn bè hoặc người chứng kiến Quan sát những người cùng đưa bệnh nhân đến bệnh viện.

3.2 Chẩn đoán ngộ độc cấp:

Trang 17

* Khai thác tiền sử:

- Về bệnh nhân

Tình huống phát hiện bệnh nhân ngộ độc: Tư thế, quần áo, hay chất nôn của bệnh nhân, thư từ để lại

Hỏi tiền căn sử dụng (vitamin, thảo dược, thuốc điều trị bệnh hiện tại) của bệnh nhân và gia đình.

chi tiết về lần nhập viện trước

Tuổi, giới, cân nặng, thói quen sinh hoạt (ví dụ hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia và chất gây nghiện)

Ngoài ra, các triệu chứng trầm cảm, ý định tự tử cũng như tình trạng chấn thương trước đây và đợt nhập viện này.

- Về độc chất

Thời gian (khi nào, gặp bệnh nhân lần cuối lúc nào?)

Liều lượng (bao nhiêu vỉ thuốc, chai thuốc?)

Đường sử dụng độc chất (tiếp xúc da, mắt, đường tiêu hóa )

Màu, mùi vị thế nào?

Trang 18

a Khám tổng quát:

• Sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2), tri giác, tưới máu chi và cơ quan, da lạnh, vã mồ hôi, tím tái, nổi bông

• Quan sát màu sắc cũng như các nốt trên da giúp gợi ý độc chất:

+ Da đỏ ửng do giãn mạch, ngộ độc CO, bỏng hydrocarbon

+ Da tái kèm vã mồ hôi có thể do ngộ độc thuốc thần kinh giao cảm + Da tím trong trường hợp giảm oxy máu, SufHb hay MetHb

+ Da vàng khi ngộ độc long não (tán huyết) hay acetaminophen (suy gan cấp) + Các sang thương da điển hình như sẹo track-mark, skin-popping do tiêm

heroin hay cocaine.

3.2 Chẩn đoán ngộ độc cấp:* Lâm sàng

Trang 19

Cơ quanĐặc điểm

Tai mũi họngPhù niêm (Hít cocain mạn)

Khoang miệngbiểu hiện tăng tiết nước bọt (ngộ độc phospho hữu cơ, carbamates, physostigmine); khô miệng (hội chứng anticholinergic, ngộ độc opioid); loét miệng; phù mạch (dị ứng, bỏng acid, kiềm, chất ăn mòn).

TimNhanh, chậm, rối loạn nhịp, vô tâm thu.

PhổiKhò khè, suy hô hấp cấp, phù phổi, viêm phổi hít

BụngÓi ra máu, tăng/giảm nhu động ruột, gan to, cầu bàng quang to (hội chứng anticholinergic).

b/ Khám cơ quan

Trang 20

• Thần kinh: đánh giá tri giác dựa theo điểm Glasgow hay AVPU (Alert,

Voice, Pain, Unresponsive)

+ Các biểu hiện kích thích, bứt rứt, sảng hoặc ngủ gà, lơ mơ, thậm chí hôn mê Các nguyên nhân hôn mê thường gặp khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu: ngộ độc, chấn thương đầu, đột quỵ, suy hô hấp (giảm oxy hay tăng thán), suy thận, hôn mê gan

+ Bệnh nhân có thể biểu hiện gồng mất não hoặc duỗi mất vỏ gợi ý sang thương cấu trúc

+ Một số trường hợp bệnh nhân ngộ độc có thể biểu hiện chết não, đồng tử dãn cố định nhưng sau đó lại hồi phục hoàn toàn.

Trang 21

- Khám vận động: triệu chứng giảm động kiểu Parkinson hay

tăng động như run, múa giật, dấu run vẫy, đa động, dystonia.

-Khám tứ chi: phát hiện gãy xương, di lệch xương, hủy cơ,

huyết khối mạch máu, các dấu hiệu chèn ép khoang.

Trang 22

- Đồng tử: kích thước, vị trí và hướng di chuyển của đồng tử là triệu chứng quan

trọng trong ngộ độc Bình thường, kích thước đồng tử (2,5 - 5,5 mm, thay đổi theo

tuổi) là kết quả của sự cân bằng giữa hệ giao cảm và đối giao cảm.

+ Nystagmus ngang: barbiturat, ethanol, carbamazepine, phenytoin, độc tố bọ cạp.

+ Nystagmus ngang, dọc, xoay tròn: phencyclidine.

+ Cố định điểm giữa/dãn một bên: tổn thương cấu trúc.+ Co nhỏ đầu kim: opiates.

+ Co nhỏ: clonidine, phosphates hữu cơ, carbamates, physostigmine, phencyclidine, thứ phát do tổn thương cầu não.

+ Đồng từ dãn thường không đặc hiệu.

3 Tiếp cận bệnh nhân ngộ độc cấp:3.2 Chẩn đoán ngộ độc cấp:

* Lâm sàng

Trang 23

CÁC HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC:

(1) Hội chứng phó giao cảm (cholinergic toxidrome):

Triệu chứng lú lẫn, hôn mê, đồng tử co nhỏ, tăng tiết nước mắt, nước mũi, đàm nhớt, nhịp tim chậm, co thắt phế quản, đau bụng, tiêu chảy, nôn, tiểu không tự chủ, yếu cơ, rung giật cơ.

Tác nhân phospho hữu cơ, carbamate, physostigmine, pyridostigmine, nicotine

- Hội chứng phó giao cảm được viết tắt thành SLUDGE (Salivation, Lacrimation, Urination, Defecation, Gastric cramping, Emesis) hoặc DUMBELS (Diarrhea, Urination, Miosis,

Bronchospasm, Emesis, Lacrimation, Salivation).

Trang 24

Da niêm: đỏ, khô, nóng; kích động, mê sảng, ảo giác, co giật; đồng tử giãn;

tăng huyết áp; nhịp tim nhanh; thở nhanh; giảm nhu động ruột; bí tiểu; tăng thân nhiệt.

Tác nhân

atropine, scopolamine, glycopyrrolate, antispasmodics, TCAs, antihistamines, antipsychotics

Trang 25

Tác nhân cocaine, amphetamine, methamphetamine, ephedrine, theophylline, caffeine, nicotine…

Trang 27

Tác nhân

Thuốc chống động kinh: valproic acid, carbamazepine; benzodiazepine; barbiturate; rượu; methocarbamol; propoxyphene…

Trang 28

* Cận lâm sàng

a Xét nghiệm thường quy:

• Tổng phân tích tế bào máu, đông máu

• Sinh hóa máu: glucose, ure, crea, ALT, AST, bilirubin, ion đồ• Áp suất thẩm thấu máu, osmole gap

• Khí máu động mạch: đánh giá tình trạng thông khí, gợi ý các loại ngộ độc hoặc nguyên nhân hôn mê do chuyển hóa.

• Xét nghiệm nước tiểu: (1) thai (Quick stick), (2) độc chất, (3) theo dõi điều trị dựa pH nước tiểu, (4) hủy cơ, suy thận, tiểu myoglobin.

• ECG

• X quang, CT scan

Trang 29

b Xét nghiệm chẩn đoán:

• Mẫu bệnh phẩm: dịch dạ dày, nước tiểu, máu

• Các kỹ thuật định tính (sắc ký lớp mỏng, XN sàng lọc độc chất nhanh): ít chính xác, thông dụng, rẻ tiền.

• Các kỹ thuật định tính và định lượng hiện đại (sắc ký khí, sắc khí lỏng, quang phổ khối, quang phổ hấp thụ ): độ chính xác cao, đắt tiền.

• Máu: acetaminophen, carbamazepine, cooximetry (COHb, MetHb), digoxin,

ethanol, sắt, lithium, phenobarbital, salicylate, theophylline, valproic acid.

• Nước tiểu: amphetamine, barbiturate, cocaine, opiate, propoxyphene,

phencyclidine, chống trầm cảm ba vòng.

* Cận lâm sàng:

Trang 30

a Khử nhiễm mắt:

Rửa mắt bằng 1 lít nước muối sinh lý NaCl 0,9% qua dây dịch truyền để cách mắt vài cm

Mi mắt phải được kéo ra, giữ mắt mở hoàn toàn Thời gian rửa mắt tối thiểu 20 phút, có thể kéo dài đến 60 phút Sử dụng giấy thấm đo pH giữ pH mắt khoảng 6,5 - 7,6 đảm bảo khử nhiễm mắt đủ.

3 Tiếp cận bệnh nhân ngộ độc cấp:3.3 Khử nhiễm

Trang 31

b Khử nhiễm da:

- Tránh phơi nhiễm thứ phát độc chất khi tiếp xúc bệnh nhân mà không mang đồ bảo hộ Mặc áo choàng, găng tay, mang giày không thấm khi tiếp xúc bệnh nhân.

- Cởi bỏ quần áo bệnh nhân, để vào túi ni lông và cột kín

- Bệnh nhân cần được tắm bằng xà phòng và nhiều nước, bất kể thời gian tiếp xúc

- Không cố gắng trung hòa độc chất vì đây là phản ứng tạo nhiệt sẽ gây tổn thương sâu thêm mô bên dưới.

- Không thoa thuốc mỡ hay cream lên vùng da phơi nhiễm vì khiến độc chất tiếp xúc gần hơn với da và rất khó loại bỏ.

Trang 32

c Khử nhiễm đường tiêu hoá:

Trang 33

Rửa dạ dày:

- Phần lớn các chuyên gia đề xuất không làm trống dạ dày nếu đến muộn hơn sau 1 giờ phơi nhiễm độc chất Chỉ một số ít bệnh nhân đến phòng cấp cứu trong vòng 1 - 2 giờ sau phơi nhiễm độc chất, phần lớn 3 - 4 giờ sau => thường không có ý nghĩa ngoại trừ chất độc có thể làm chậm tốc độ làm trống dạ dày.

- Chống chỉ định: nuốt chất kiềm, nuốt dị vật (gói thuốc), nuốt chất kích thước

lớn hơn đường kính ống thông dạ dày, bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa hay thủng (bệnh nền, vừa mới phẫu thuật, thuốc đang sử dụng).

- Biến chứng: tổn thương thực quản, dạ dày, rối loạn điện giải, viêm phổi hít.

Trang 34

c Khử nhiễm đường tiêu hóa:

Trang 35

Than hoạt:

- Phá vỡ chu trình ruột gan, ruột ruột, ngăn hấp thu độc chất toàn thân.

- Có thể sử dụng đơn liều hoặc đa liều.

- Hiệu quả ngăn ngừa hấp thu độc chất giảm dần theo thời gian, sử dụng tốt nhất trong vòng một giờ đầu sau tiếp xúc độc chất.

- Than hoạt kém hấp thu: kim loại nặng, sắt, lithium, kali, cyanua, acid, kiềm, rượu.

Trang 36

Than hoạt:

- Chỉ định:

+ Than hoạt đơn liều: Khi có chống chỉ định rửa dạ dày, chất có thể hấp thu

bởi than hoạt, khoảng thời gian ngộ độc than hoạt còn có thể hấp thu được hoặc triệu chứng gợi ý chất độc chưa được hấp thu hoàn toàn

+ Than hoạt đa liều: ngộ độc chất đe dọa tính mạng (quinine, theophylline,

dapsone, carbamazepine, phenobarbital,…); ngộ độc chất có chu trình tái tuần hoàn gan ruột, ruột ruột và có thể hấp thu được bằng than hoạt; ngộ độc lượng lớn chất phóng thích chậm hoặc tạo thành dạng khối.

Trang 37

Than hoạt:

- Liều dùng:

+ Than hoạt đơn liều: Người lớn: 1 g/kg (25 - 100 g)

Trẻ em 0,5 - 2 g/kg, tỷ lệ than hoạt: độc chất =10:1.

+ Than hoạt đa liều: Liều đầu: giống đơn liều

Liều lặp lại: 0,5 g/kg mỗi 4-6 giờ trong 12-24 giờ.

- Biến chứng: đau bụng, ói mửa, tắc ruột, thủng ruột.

Trang 38

 Kích thích toàn bộ đường tiêu hoá

- Phân loại chất gây kích thích đường tiêu hóa:

+ Laxative (nhuận trường): làm phân mềm, lỏng từ 6 giờ - 3 ngày.+ Cathartic (thuốc xổ): làm tiêu phân nước 1 - 3 giờ.

+ Promotility: tăng nhu động ruột.

+ Evacuant: dùng chuẩn bị ruột trước thủ thuật, 30 phút - 60 phút, tác dụng hoàn toàn trong 4 giờ.

Trang 39

Kích thích toàn bộ đường tiêu hoá:

- Chỉ định:

+ Ngộ độc chất không thể hấp thu được bằng than hoạt và những biện

pháp khử nhiễm đường tiêu hóa khác không hiệu quả

+ Ngộ độc chất phóng thích chậm, loại bỏ những gói độc chất.

- Chống chỉ định: nôn ói kéo dài, liệt ruột, tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa, huyết

động không ổn định, có dấu hiệu rò rỉ cocain từ các gói thuốc.