Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Của Cao Lỏng Huyết Phủ Trục Ứ Thang Kết Hợp Điện Châm Ở Bệnh Nhân Đau Thần Kinh Toạ Do Thoát Vị Đĩa Đệm Chưa Có Chỉ Định Phẫu Thuật.docx

ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thần kinh tọa (hay hội chứng thắt lưng hông) là một bệnh lý thường gặp trong lâm sàng. Theo Hồ Hữu Lương, đau thần kinh tọa chiếm 27,77% tổng số các bệnh nhân (BN) khoa Nội thần kinh Viện Quân y 103 [49]. Nguyên nhân hàng đầu gây chèn ép thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm cột sống (thường gặp nhất là đĩa đệm L4-L5 hoặc L5-S1 gây chèn ép rễ L5 hoặc S1 tương ứng) [9]. Khoảng 80% trường hợp gây đau dây thần kinh tọa là do nguyên nhân thoát vị đĩa đệm gây nên. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng có tới hơn 70% gặp ở lứa tuổi từ 30-50 [87]. Theo thống kê trong 10 năm (2004 - 2013) của Nguyễn Văn Chương và cộng sự, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm tỉ lệ 30,69% trong tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa Nội thần kinh Viện Quân y 103 [19]. Đau thần kinh tọa (TKT) do thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) thường gặp ở lứa tuổi lao động, với các triệu chứng kéo dài nhiều tuần nên gây ra nhiều ảnh hưởng tiêu cực đến cá nhân và xã hội như chi phí điều trị cao dẫn đến tăng gánh nặng y tế, mất ngày công lao động, đau kéo dài làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân [100], [103]. Vào năm 1991, chi phí chăm sóc y tế cho điều trị đau thần kinh tọa tại Hà Lan khoảng 128 triệu đô, gây thiệt hại 730 triệu đô do mất ngày công lao động và 708 triệu đô do tàn tật [97]. Hiện nay, đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm chủ yếu được điều trị theo phương pháp nội khoa và phẫu thuật khi có chỉ định. Qua tham khảo y văn cho thấy 90- 95% tổng số bệnh nhân thoát vị đĩa đệm có thể điều trị được bằng nội khoa [17], [49]. Mục đích điều trị nội khoa đau thần kinh tọa chủ yếu tập trung vào việc giảm đau, phục hồi vận động, giới hạn quá trình tổn thương thần kinh tọa, và làm tăng chất lượng sống của bệnh nhân, trong đó giảm đau cho bệnh nhân được xem là mục tiêu hàng đầu. Y học cổ truyền (YHCT) với nhiều liệu pháp giảm đau hiệu quả như dùng thuốc thang, châm cứu, xoa bóp…đã góp phần không nhỏ trong chiến lược điều trị đau thần kinh tọa. Điện châm là một trong những phương pháp điều trị không dùng thuốc, từ lâu được sử dụng điều trị trong nhiều loại bệnh (phục hồi di chứng tai biến mạch máu não, hỗ trợ điều trị các bệnh mãn tính…) đặc biệt có hiệu quả tốt trong điều trị đau thần kinh tọa, giúp giảm sử dụng thuốc giảm đau, kháng viêm và hầu như không có tác dụng phụ đáng kể [98], [104]. Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng châm cứu có kết quả giảm đau tốt trong điều trị đau thần kinh tọa[93], [102]. Huyết phủ trục ứ thang (HPTUT) là một bài thuốc cổ phương thường sử dụng, đặc biệt đối với thể bệnh thuộc chứng “Huyết ứ” theo Y học cổ truyền cho thấy có nhiều hiệu quả trên lâm sàng[11],[37]. Từ nhiều năm nay, Viện Y Dược học dân tộc đã áp dụng điện châm kết hợp Huyết phủ trục ứ thang trong điều trị đau thần kinh tọa và đem lại nhiều kết quả tích cực. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có đề tài nghiên cứu một cách có hệ thống về lĩnh vực này. Do đó, để có cơ sở khoa học cho các phương pháp góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị của cao lỏng Huyết phủ trục ứ thang kết hợp điện châm ở bệnh nhân đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm chưa có chỉ định phẫu thuật” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm chưa có chỉ định phẫu thuật tại Viện Y Dược học dân tộc TP. Hồ Chí Minh. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm chưa có chỉ định phẫu thuật của cao lỏng Huyết phủ trục ứ thang kết hợp điện châm.  

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRƯƠNG TRUNG HIẾU

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA CAO LỎNGHUYẾT PHỦ TRỤC Ứ THANG KẾT HỢP ĐIỆN CHÂMỞ BỆNH NHÂN ĐAU THẦN KINH TỌA DO THOÁT VỊ

ĐĨA ĐỆM CHƯA CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đau thần kinh tọa theo y học hiện đại 3

1.2 Đau thần kinh tọa theo y học cổ truyền 14

1.3 Giới thiệu phương pháp điện châm 22

1.4 Giới thiệu về bài thuốc huyết phủ trục ứ thang 28

1.5 Tình hình nghiên cứu điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bằng các phương pháp y học cổ truyền 41

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.2 Phương pháp nghiên cứu 45

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 57

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 58

3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đau thần kinh tọa 61

3.3 Đặc điểm kết quả cộng hưởng từ ở bệnh nhân đau thần kinh tọa 65

3.4 Hiệu quả điều trị đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm chưa có chỉ địnhphẫu thuật của cao lỏng huyết phủ trục ứ thang kết hợp điện châm 67

3.5 Tương quan giữa các nghiệm pháp lâm sàng và tổn thương trên MRI.763.6 Tác dụng không mong muốn trong điều trị 77

Chương 4 BÀN LUẬN 80

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 80

4.2 Hiệu quả điều trị bằng phương pháp điện châm kết hợp cao lỏng huyết phủ trục ứ thang 91

KẾT LUẬN 97

KIẾN NGHỊ 98TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tóm tắt dược tính các vị thuốc trong bài Huyết phủ trục ứ thang 37

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi 58

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới 59

Bảng 3.3 Đặc điểm theo tính chất lao động 59

Bảng 3.4 Đặc điểm theo nơi cư trú 59

Bảng 3.5 Đặc điểm theo trình độ học vấn 60

Bảng 3.6 Đặc điểm về thể trạng 60

Bảng 3.7 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh trước nghiên cứu 61

Bảng 3.8 Mức độ đau trước điều trị theo cảm giác chủ quan 61

Bảng 3.9 Hội chứng cột sống trước điều trị 61

Bảng 3.10 Hội chứng rễ trước điều trị 62

Bảng 3.11 Mức độ nặng trước điều trị theo tổng điểm các thông số nghiên cứu 63

Bảng 3.12 Sự phân bố bên chân bị tổn thương Error! Bookmark not defined.Bảng 3.13 Sự phân bố theo đường kinh bị tổn thương 64

Bảng 3.14 Sự phân bố điều trị trước nghiên cứu 64

Bảng 3.15 Đặc điểm hình ảnh thoái hóa cột sống trên MRI 65

Bảng 3.16 Đặc điểm hình ảnh tiến triển thoát vị đĩa đệm trên MRI 65

Bảng 3.17 Đặc điểm vị trí đĩa đệm tổn thương trên MRI 65

Bảng 3.18 Đặc điểm hình ảnh hướng thoát vị đĩa đệm trên MRI 66

Bảng 3.19 Đặc điểm hình ảnh chèn ép rễ thần kinh trên MRI 66

Bảng 3.20 Hiệu số trung bình điểm đau VAS giữa các thời điểm điều trị 67

Bảng 3.21 Đánh giá sự cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS 67

Bảng 3.22 Điểm số hội chứng cột sống tại các thời điểm điều trị 68

điểm điều trị 68

Bảng 3.24 Điểm số hội chứng cột sống trước và sau điều trị 68

Bảng 3.25 Điểm số hội chứng rễ thần kinh tại các thời điểm điều trị 69

Bảng 3.26 Hiệu số trung bình điểm hội chứng rễ giữa các thời điểm điều trị 70

Bảng 3.27 Hội chứng rễ thần kinh trước và sau điều trị 71

Bảng 3.28 Hiệu số trung bình tổng điểm nghiên cứu giữa các thời điểm điều trị 72

Bảng 3.29 Tổng điểm các thông số nghiên cứu trước - sau điều trị 72

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị 74

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa giới với kết quả điều trị 74

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kết quả điều trị 75

Bảng 3.33 Liên quan giữa nghiệm pháp Lasègue và tổn thương trên MRI 76

Bảng 3.34 Tương quan tầng chèn ép rễ thần kinh và kết quả điều trị 77

Bảng 3.35 Biểu hiện của tác dụng không mong muốn trên lâm sàng 77

Bảng 3.36 Nồng độ SGOT, SGPT huyết tương trung bình trước - sau điều trị 79

Bảng 3.37 Nồng độ ure, creatinin huyết tương trung bình trước - sau điều trị 79

Biểu đồ 3.1 Hội chứng cột sống trước điều trị Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.2 Hội chứng rễ trước điều trị 62

Biểu đồ 3.3 Tổng điểm các thông số nghiên cứu trước - sau điều trị 73

Biểu đồ 3.4 Kết quả điều trị chung 73

DANH MỤC HÌNHHình 1.1 Hình ảnh đám rối thần kinh thắt lưng - cùng 5

Hình 1.2 Hình ảnh dây thần kinh tọa 5

Hình 1.3 Quy trình bào chế cao lỏng Huyết phủ trục ứ thang 40

Hình 2.1 Máy điện châm KWD-808 46

Hình 2.2 Cao lỏng Huyết phủ trục ứ thang 47

Hình 2.3 Thước đo độ đau 51

Hình 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thần kinh tọa (hay hội chứng thắt lưng hông) là một bệnh lý thườnggặp trong lâm sàng Theo Hồ Hữu Lương, đau thần kinh tọa chiếm 27,77%tổng số các bệnh nhân (BN) khoa Nội thần kinh Viện Quân y 103 [49].

Nguyên nhân hàng đầu gây chèn ép thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm cộtsống (thường gặp nhất là đĩa đệm L4-L5 hoặc L5-S1 gây chèn ép rễ L5 hoặcS1 tương ứng) [9] Khoảng 80% trường hợp gây đau dây thần kinh tọa là donguyên nhân thoát vị đĩa đệm gây nên Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưnggặp ở mọi lứa tuổi, nhưng có tới hơn 70% gặp ở lứa tuổi từ 30-50 [87] Theothống kê trong 10 năm (2004 - 2013) của Nguyễn Văn Chương và cộng sự,thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm tỉ lệ 30,69% trong tổng số bệnhnhân điều trị tại khoa Nội thần kinh Viện Quân y 103 [19].

Đau thần kinh tọa (TKT) do thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) thường gặp ở lứatuổi lao động, với các triệu chứng kéo dài nhiều tuần nên gây ra nhiều ảnhhưởng tiêu cực đến cá nhân và xã hội như chi phí điều trị cao dẫn đến tănggánh nặng y tế, mất ngày công lao động, đau kéo dài làm giảm chất lượngsống của bệnh nhân [100], [103] Vào năm 1991, chi phí chăm sóc y tế chođiều trị đau thần kinh tọa tại Hà Lan khoảng 128 triệu đô, gây thiệt hại 730triệu đô do mất ngày công lao động và 708 triệu đô do tàn tật [97].

Hiện nay, đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm chủ yếu được điều trịtheo phương pháp nội khoa và phẫu thuật khi có chỉ định Qua tham khảo yvăn cho thấy 90- 95% tổng số bệnh nhân thoát vị đĩa đệm có thể điều trị đượcbằng nội khoa [17], [49].

Mục đích điều trị nội khoa đau thần kinh tọa chủ yếu tập trung vào việcgiảm đau, phục hồi vận động, giới hạn quá trình tổn thương thần kinh tọa, vàlàm tăng chất lượng sống của bệnh nhân, trong đó giảm đau cho bệnh nhânđược xem là mục tiêu hàng đầu

Y học cổ truyền (YHCT) với nhiều liệu pháp giảm đau hiệu quả nhưdùng thuốc thang, châm cứu, xoa bóp…đã góp phần không nhỏ trong chiếnlược điều trị đau thần kinh tọa

Điện châm là một trong những phương pháp điều trị không dùng thuốc,từ lâu được sử dụng điều trị trong nhiều loại bệnh (phục hồi di chứng tai biếnmạch máu não, hỗ trợ điều trị các bệnh mãn tính…) đặc biệt có hiệu quả tốttrong điều trị đau thần kinh tọa, giúp giảm sử dụng thuốc giảm đau, khángviêm và hầu như không có tác dụng phụ đáng kể [98], [104] Nhiều nghiêncứu cho thấy sử dụng châm cứu có kết quả giảm đau tốt trong điều trị đauthần kinh tọa[93], [102].

Huyết phủ trục ứ thang (HPTUT) là một bài thuốc cổ phương thường sửdụng, đặc biệt đối với thể bệnh thuộc chứng “Huyết ứ” theo Y học cổ truyềncho thấy có nhiều hiệu quả trên lâm sàng[11],[37].

Từ nhiều năm nay, Viện Y Dược học dân tộc đã áp dụng điện châm kếthợp Huyết phủ trục ứ thang trong điều trị đau thần kinh tọa và đem lại nhiềukết quả tích cực Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có đề tài nghiên cứu mộtcách có hệ thống về lĩnh vực này.

Do đó, để có cơ sở khoa học cho các phương pháp góp phần nâng cao

hiệu quả điều trị cho người bệnh, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệuquả điều trị của cao lỏng Huyết phủ trục ứ thang kết hợp điện châm ởbệnh nhân đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm chưa có chỉ định phẫuthuật” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN đau thầnkinh tọa do thoát vị đĩa đệm chưa có chỉ định phẫu thuật tại Viện Y Dược họcdân tộc TP Hồ Chí Minh.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm chưacó chỉ định phẫu thuật của cao lỏng Huyết phủ trục ứ thang kết hợp điện châm.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.ĐAU THẦN KINH TỌA THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.1.1.Đại cương về đau thần kinh tọa

Định nghĩa đau của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (InternationalAssociation for the Study of Pain - IASP) năm 1994: “Đau là cảm giác khóchịu và sự trãi nghiệm về cảm xúc gây nên bởi tổn thương mô có sẵn hay tiềmtàng, hoặc được mô tả theo kiểu của một tổn thương như vậy hoặc cả hai”.

Đau dây thần kinh tọa được định nghĩa là một hội chứng thần kinh cóđặc điểm chủ yếu là đau dọc theo lộ trình của dây thần kinh tọa và các nhánhcủa nó.

Thường gặp đau thần kinh tọa một bên, ở lứa tuổi 30-60 tuổi Trước kiatỷ lệ nam cao hơn nữ, song các nghiên cứu năm 2011 cho thấy tỷ lệ nữ caohơn nam

Đau thần kinh tọa có nhiều nguyên nhân nhưng phổ biến nhất là thoát vịđĩa đệm (chiếm 60 - 90% theo nhiều tác giả, 75% theo Castaigne P) Tỷ lệđau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại cộng đồng miềnBắc Việt Nam là là 0,64% (2010) [9].

1.1.2.Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh tọa

Dây thần kinh tọa hay còn gọi là dây thần kinh hông to là thần kinh lớnnhất trong cơ thể, chi phối cảm giác và vận động phần lớn chi dưới Thầnkinh tọa đi ra vùng mông ở bờ dưới cơ hình lê, xuống vùng đùi sau và vàokhoeo, thần kinh tách ra thần kinh chày và thần kinh mác chung Hai thầnkinh này được bọc trong một bao chung Đôi khi hai thần kinh chia rất sớm ở

vùng mông.

- Thần kinh mác chung: xuất phát từ nhánh trước thần kinh thắt lưng 4,5,cùng 1 và cùng 2 Thần kinh mác chung đi dọc bờ trong cơ nhị đầu đùi xuốngđến đầu trên xương mác, vòng quanh cổ xương mác, đi dưới cơ mác dài đếnvùng cẳng chân trước chia hai nhánh:

+ Thần kinh mác sâu đi xuyên qua đầu trên cơ duỗi các ngón dài Sau

đó đi cùng động mạch chày trước ở khu cẳng chân trước và xuống bàn chân.Thần kinh mác sâu cho các nhánh vận động tất cả các cơ khu trước.

+ Thần kinh mác nông đi giữa cơ duỗi các ngón chân dài và các cơ

mác rồi đi ra nông để cảm giác khu cẳng chân trước và mu chân, thần kinh cócác nhánh cơ vận động hai cơ mác và hai nhánh tận là nhánh bì mu chân giữađể cảm giác da mu chân

- Thần kinh chày: xuất phát từ nhánh trước thần kinh thắt lưng 4, 5 vàcùng 1, 2, 3 Thần kinh đi xuống hố khoeo, nằm trên cơ khoeo Sau đó nằmgiữa hai lớp cơ vùng cẳng chân sau [22]

Để xuống gan chân nó đi sau mắt cá trong và chia 2 nhánh tận là thầnkinh gan chân ngoài và thần kinh gan chân trong [63]

Hình 1.1 Hình ảnh đám rối thần kinh thắt lưng - cùng[50]

Hình 1.2 Hình ảnh dây thần kinh tọa[50]

1.1.3.Đặc điểm giải phẫu chức năng vùng thắt lưng

1.1.3.1 Đặc điểm của đĩa đệm thắt lưng

Cột sống thắt lưng có 4 đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển tiếp Kích thướccác đĩa đệm càng ở dưới càng lớn Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồmnhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn:

- Nhân nhày nằm ở khoảng nối 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm Nhân nhày được cấu tạo bởi một lưới liênkết, trong chứa chất cơ bản nhày lỏng Nhân nhầy luôn có khuynh hướngphình ra do đó nhân nhầy đàn hồi và làm giảm chấn động của các thân đốt

sống

- Vòng sợi đĩa đệm: được cấu tạo bởi những sợi sụn rất chắc và đàn hồi,các sợi xếp đan ngược lấy nhau theo kiểu xoắn ốc xếp thành từng lớp đồngtâm và chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận Phần sauvà sau bên của vòng sợi mỏng hơn các chỗ khác Đây là điểm yếu nhất củavòng sợi Thêm vào đó, dây chằng dọc trước chắc chắn và đặc biệt rất rộng ởvùng lưng là những yếu tố làm cho thoát vị đĩa đệm về phía sau nhiều hơn.

- Mâm sụn: bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới của thânđốt sống, phía trước và hai bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sautrải ra mép của thân đốt sống [49].

1.1.3.2 Đặc điểm lỗ gian đốt sống

Các lỗ gian đốt sống đoạn cột sống thắt lưng được giới hạn ở phía trướcbởi một phần của hai thân đốt sống kế tiếp và đĩa đệm trên dưới bởi các cuốngcung của hai đốt sống kế tiếp nhau tạo thành cạnh trên và cạnh dưới của lỗ,phía sau là diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống.

Đường kính của lỗ liên đốt to gấp 5 - 6 lần đường kính của đoạn dâythần kinh xuyên qua lỗ Khi đĩa đệm bị lồi hoặc bị thoát về phái sau bên sẽlàm hẹp lỗ liên đốt, chèn ép rễ thần kinh gây đau [49].

1.1.3.3 Đặc điểm các khớp đốt sống

Khi đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát vị, chiều cao khoang đốt sống sẽgiảm, gây trùng lỏng các khớp đốt sống, dẫn đến sai lệch vị trí của khớp, thúcđẩy nhanh quá trình thoái hóa khớp đốt sống và gây đau cột sống.

Ngoài ra, các yếu tố khác như bất thường về chu vi đĩa đệm, di lệch cộtsống cũng ảnh hưởng đến rễ thần kinh qua lỗ, gây đau thần kinh hông [49].

Dây chằng vàng ở phần sau của ống sống, góp phần gia cố cho ống sốngvà các rễ thần kinh Vì thế, sự phì đại của dây chằng vàng cũng gây đau rễthắt lưng [49].

1.1.3.5.Đặc điểm của ống sống thắt lưng

Ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống và các đĩađệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là cáccuống vòng cung và lỗ liên đốt.

Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chứcquanh màng cứng, vì vậy, các rễ thần kinh không bị chèn ép bởi các thànhxương của ống sống cả khi vận động cột sống thắt lưng với biên độ lớn.

Sự thay đổi độ rộng của ống sống thắt lưng có ý nghĩa lớn trong cơ chếphát sinh chúng đau thần kinh hông do hẹp ống sống thắt lưng (bẩm sinh hoặcmắc phải) [83].

1.1.4.Nguyên nhân gây đau thần kinh tọa

Có nhiều nguyên nhân đau dây thần kinh tọa Để dễ vận dụng trong thựchành, người ta sắp xếp:

- Thoát vị đĩa đệm: Đây là nhóm nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tỷlệ cao nhất trong các loại nguyên nhân khác Khoảng 80% trường hợp gâyđau dây thần kinh tọa là do nguyên nhân thoát vị đĩa đệm gây nên Thoát vịđĩa đệm cột sống thắt lưng gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng có tới hơn 70% gặp ởlứa tuổi từ 30-50 [87]

- Các bất thường cột sống thắt lưng cùng (mắc phải hoặc bẩm sinh):

+ Mắc phải: viêm nhiễm tại chỗ (do bị lạnh, nhiễm khuẩn, nhiễm độc

như chì, tiểu đường …), di căn cột sống (K tiền liệt tuyến, K vú, u vùng chậunhỏ, u buồng trứng …).

+ Bẩm sinh: Nhiều tác giả cho rằng trước khi chẩn đoán nguyên nhân

đau dây thần kinh tọa do các dị tật bẩm sinh, cần phải loại trừ thoát vị đĩa đệmvà chỉ xem các dị tật chỉ là yếu tố thuận lợi.

- Các nguyên nhân trong ống sống: U trong ống sống (U tủy và u màngtủy)[76], viêm màng nhện tủy khu trú, abcès ngoài màng cứng vùng thắt lưng.- Một số nguyên nhân hiếm: khó chẩn đoán, thường chỉ xác định đượcsau phẫu thuật như dãn tĩnh mạch quanh rễ, dãn tĩnh mạch màng cứng, phì đạidây chằng vàng, rễ thần kinh thắt lưng L5 hoặc cùng S1 to hơn bình thường[5].

1.1.5.Đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm

1.1.5.1 Lâm sàng

Khởi phát: sau tư thế bất thường tại CSTL, BN cảm giác có tiếng “rắc”hoặc chuyển động ở cột sống, kèm theo đau dữ dội ở CSTL và thấy cứngCSTL khiến BN dường như bị “đóng đinh tại chỗ”[78].

Triệu chứng lâm sàng của đau thần kinh tọa TVĐĐ cột sống thắt lưng

được biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễ thầnkinh [18], [49]:

* Hội chứng cột sống

- Đau CSTL kiểu cơ học: thường khởi phát sau một chấn thương hoặcvận động cột sống quá mức Đau lúc đầu cấp tính sau tái phát thành mạn tính.

- Biến dạng cột sống:

+ Mất ưỡn thắt lưng (mất đường cong sinh lý), gù, vẹo cột sống,

thường kèm theo co cứng các cơ cạnh sống Xác định dựa vào tam giác cạnhthân là tam giác hợp bởi hông và cánh tay, cẳng tay Bình thường tam giáccạnh thân 2 bên đối xứng nhau và có diện tích bằng nhau Trong vẹo cột sốnghai tam giác này bị thay đổi hình dạng và diện tích[20].

+ Dấu hiệu chống đau của DeSèze: người bệnh nghiêng người về phía

không đau.

+ Có điểm đau trên cột sống hoặc cạnh cột sống: Ấn hoặc gõ trên mõm

gai các đốt sống để tìm điểm đau cột sống Thông thường đốt sống bị tổnthương sẽ đau hơn các đốt sống khác trong khi được thăm khám[18].

+ Hạn chế tầm vận động của CSTL như gập, duỗi, nghiêng, xoay Bình

thường gập 800, đứng duỗi 300, nghiêng 300 - 450, xoay 450[53]

* Hội chứng rễ thần kinh

- Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối.- Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.- Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép.

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.

Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn épchi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cườngđộ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân

Các dấu hiệu kích thích rễ: có giá trị chẩn đoán cao.

- Dấu hiệu Lasègue: Nghiệm pháp Lasègue (+) < 70 độ: đau lan dọc theo

rễ xuất hiện hoặc tăng lên khi nhấc chân BN lên không tới 70 độ [25] Cáchthực hiện nghiệm pháp Lasègue: BN nằm ngửa trên giường phẳng, hai chânduỗi thẳng, cổ chân trung tính Người khám một tay cầm cổ chân BN giơ caodần chi dưới (gập háng thụ động), tay kia đặt trước gối giữ ở tư thế duỗithẳng Nâng cao dần chi dưới đến khi háng gập 90 độ, chân còn lại vẫn duỗithẳng Dấu hiệu này dương tính khi háng gập thì BN cảm thấy đau buốt từhông, mông và mặt sau đùi Dấu hiệu này gặp trong một số bệnh lý như viêmthần kinh tọa, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, viêm các mỏm khớp đốtsống, viêm khớp cung chậu và gân các cơ sau đùi[23].

- Dấu hiệu “bấm chuông”: Khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng

(cách cột sống khoảng 2cm) xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo khu vựcphân bố của rễ thần kinh tương ứng.

- Điểm đau Valleix: Dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường

đi của dây thần kinh, BN thấy đau nhói tại chỗ ấn Gồm các điểm sau: giữa ụngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo,giữa cung cơ dép ở cẳng chân.

- Nghiệm pháp Bonnet: để BN nằm ngửa, duỗi thẳng hai chân, bẻ chủ

động cong bàn chân lên, BN sẽ đau thụ động dọc theo dây thần kinhhông[82]

- Nghiệm pháp Néri: Bệnh nhân đứng thẳng, sau đó cúi gập người, hai

tay giơ ra trước (hướng cho tay chạm xuống đất), hai gối giữ thẳng thẳng.Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau dọc chân bị bệnh và chânbên đó co lại tại khớp gối.

Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ:

- Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến

bò, tê bì, nóng rát…) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối

- Rối loạn vận động: Khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài

cẳng chân sẽ bị liệt làm cho BN không thể đi bằng gót chân được (gấp bànchân), còn với rễ S1 thì các cơ khu sau cẳng chân sẽ bị liệt làm BN không thểđi kiễng chân được (duỗi bàn chân).

- Giảm phản xạ gân xương: Tổn thương rễ S1 làm giảm hoặc mất phản

xạ gót trong đa số các trường hợp; yếu cơ có thể xảy ra ở các cơ gấp lòng cổchân và các ngón chân, BN không thể đi bằng mũi chân được[25].

- Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện

không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi có chèn ép đuôi ngựa

1.1.5.2 Cận lâm sàng- Chụp X-quang thường

BN có biểu hiện tam chứng Barr:

1 Giảm chiều cao khoang gian đốt sống.2 Giảm ưỡn thắt lưng.

3 Lệch, vẹo cột sống thắt lưng.

Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của tam chứng Barr không cao nên chỉdùng để tham khảo thêm [17].

- Chụp bao rễ thần kinh

Là phương pháp chụp X quang sau khi đưa chất cản quang vào khoangdưới nhện vùng thắt lưng -cùng để đánh giá một cách gián tiếp hình ảnh củađĩa đệm.

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic resonance imaging = MRI)

Đây là phương pháp rất tốt để chẩn đoán TVĐĐ vì cho hình ảnh trựctiếp của đĩa đệm thoát vị Đây là phương pháp chẩn đoán hiện đại, không xâmphạm, có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm.Hình ảnh MRI giúp xác định tầng, vị trí, dạng TVĐĐ và chẩn đoán phân biệt.Hiện nay MRI là phương pháp lựa chọn hàng đầu trong chẩn đoán TVĐĐ.

Tuy nhiên, có ít tương quan giữa mức độ nghiêm trọng của triệu chứngvà các biến đổi thấy trên MRI Ngược lại, 50% người lớn bình thường sẽ cóbiến đổi thoái hóa thấy trên MRI và 20% sẽ có dấu hiệu lồi đĩa đệm[55].

- Phương pháp chụp cắt lớp vi tính đĩa đệm

Chụp cắt lớp vi tính cho phép quan sát thấy hình ảnh trực tiếp của đĩađệm thoát vị, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoánthoát vị đĩa đệm.

- Phương pháp chụp đĩa đệm

Chụp đĩa đệm cho ta hình ảnh trực tiếp về nhân nhầy của đĩa đệm, trongtrường hợp thoát vị đĩa đệm nó sẽ nằm ngoài vị trí sinh lý của nó.

- Phương pháp chụp khoang ngoài màng cứng phía trước

Chụp khoang ngoài màng cứng phía trước cho hình ảnh gián tiếp về đĩađệm thoát vị, đĩa đệm thoát vị sẽ chèn vào khoang ngoài màng cứng phíatrước làm biến dạng dải thuốc cản quang ở ngoài màng cứng phía trước

1.1.5.3 Chẩn đoán xác định đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm- Lâm sàng:

Theo Saporta năm 1970, trên lâm sàng có 4 triệu chứng trở lên trong 6triệu chứng sau đây là có thể chẩn đoán đau thần kinh tọa do TVĐĐ [17],[49]:

1.1.6.Điều trị đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm

Trên 90-95% tổng số BN TVĐĐ có thể điều trị được bằng con đườngbảo tồn, 5-10% phải điều trị bằng phẫu thuật mới giải thoát được cho BN[17],[49].

1.1.6.1 Nguyên tắc điều trị

- Điều trị theo nguyên nhân

- Giảm đau và phục hồi vận động nhanh.

- Điều trị nội khoa với những trường hợp nhẹ và vừa.

- Can thiệp ngoại khoa khi có những biến chứng liên quan đến vận động,cảm giác.

- Đau thần kinh tọa do nguyên nhân ác tính: điều trị giải ép cột sống kếthợp điều trị chuyên khoa.

1.1.6.2 Điều trị cụ thể* Nội khoa

- Chế độ nghỉ ngơi:

Nằm giường cứng, tránh các động tác mạnh đột ngột, mang vác nặng,đứng, ngồi quá lâu

- Điều trị thuốc:

+ Thuốc giảm đau Tùy mức độ đau mà sử dụng một hoặc phối hợp các

thuốc giảm đau sau đây:

• Thuốc giảm đau: paracetamol 1-3 gam/ngày chia 2-4 lần Trườnghợp đau nhiều, chỉ định paracetamol kết hợp với opioid nhẹ như Codein hoặcTramadol 2-4 viên/ngày.

• Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): tùy đối tượng BN, có thểdùng một trong các NSAID không chọn lọc hoặc có ức chế chọn lọc COX-2

• Trong trường hợp đau nhiều có thể cần phải dùng đến các chế phẩmthuốc phiện như morphin.

+ Thuốc giãn cơ: Tolperisone (100-150 mg x 3 lần uống/ngày) hoặc

Eperisone (50 mg x 2-3 lần/ngày) …

+ Các thuốc khác: khi BN có đau nhiều, đau mạn tính, có thể sử dụng

phối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh như:

• Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (bắt đầu bằng liều 300/ngày trongtuần đầu)

• Pregabalin: 150-300 mg/ngày (bắt đầu bằng liều 75 mg/ngày trongtuần đầu).

• Các thuốc khác: các vitamin nhóm B hoặc Mecobalamin

Tiêm corticosteroid ngoài màng cứng: giảm đau do rễ trong bệnh thần

kinh tọa, có thể tiêm dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng hoặcCT

* Vật lý trị liệu

- Giai đoạn cấp tính: điều quan trọng nhất là để người bệnh nằm nghỉtuyệt đối, thư giãn cơ và giảm đau bằng nhiệt trị liệu (nhiệt thông thường hoặcthâu nhiệt sóng ngắn, siêu âm)

- Giai đoạn bán cấp và mạn tính: tiếp tục dùng nhiệt trị liệu và xoa bópvùng thắt lưng và mặt sau đùi để giảm đau và giảm co cứng cơ Ngoài ra, kéonắn và kéo cột sống cũng có thể đem lại kết quả tốt

- Đeo đai lưng hỗ trợ nhằm tránh quá tải trên đĩa đệm cột sống [53]

* Các thủ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu

- Các thủ thuật điều trị can thiệp tối thiểu: sử dụng sóng cao tần (tạo hìnhnhân đĩa đệm) Mục đích là lấy bỏ hoặc làm tiêu tổ chức từ vùng trung tâmđĩa đệm để làm giảm áp lực chèn ép của đĩa đệm bị thoát vị đối với rễ thầnkinh.

- Chỉ định: những thoát vị đĩa đệm dưới dây chằng, tức là chưa qua dâychằng dọc sau

* Điều trị ngoại khoa

- Chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại hoặc có chèn ép nặng:

Hội chứng chùm đuôi ngựa (rối loạn tiểu, đại tiện do rối loạn cơtròn).

Đau thần kinh tọa có liệt: giảm cơ lực của một hay nhiều cơĐau thần kinh tọa thể tăng đau [8].

1.2.ĐAU THẦN KINH TỌA THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 1.2.1.Bệnh danh

Theo YHCT, hội chứng đau dây thần kinh tọa đã được mô tả trong cácbệnh danh “Tọa điến phong”, hoặc “Tọa cốt phong” [90] “Phong” trong hộichứng bệnh lý này nhằm mô tả tính chất thay đổi và di chuyển của đau

Một cách tổng quát, do triệu chứng quan trọng nhất của bệnh là đau nênhội chứng đau dây thần kinh tọa có thể được tìm hiểu thêm trong phạm trùcủa chứng “Tý” hoặc “Thống” (tùy theo nguyên nhân gây bệnh) [5], [81].

- Do thận hư tiên thiên bất túc hoặc do bệnh mãn tính lâu ngày làm cơthể suy nhược đều gây ra can thận bất túc, thận tinh hao tổn Can thận bất túcảnh hưởng đến vùng thắt lưng, kinh mạch thiếu nuôi dưỡng dẫn đến yêuthống [36]

Những nguyên nhân này làm cho khí huyết của 2 kinh Bàng quang vàĐởm bị cản trở hoặc bị tắc lại, gây nên đau (không thông thì đau) Tùy theobản chất của nguyên nhân gây bệnh mà biểu hiện của đau sẽ khác nhau.

1.2.3.Các thể lâm sàng

1.2.3.1 Thể phong hàn

- Nguyên nhân do phong hàn (thấp) mà ra.

- Triệu chứng tại chỗ: Đau sau khi nhiễm lạnh, đau từ thắt lưng hoặc từmông lan xuống chân, đi lại khó khăn, đau tăng khi trời lạnh, chườm ấm dễchịu, thường có điểm đau khu trú, chưa có teo cơ.

- Triệu chứng toàn thân: sợ gió, sợ lạnh, tay chân lạnh, chân bị bệnh lạnhhơn chân lành, tiểu tiện trong, đại tiện bình thường.

- Chất lưỡi nhợt, rêu trắng mỏng.- Mạch phù hoặc phù khẩn

- Pháp điều trị: khu phong tán hàn, hành khí, hoạt huyết (ôn thông kinhlạc).

Bạch linh 12g Cam thảo 06g

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

 Hoặc bài thuốc cổ phương "Đại tần giao thang”:

Tán nhỏ, hoàn viên, ngày uống 12g hoặc sắc uống ngày 1 thang

+ Phương pháp không dùng thuốc

 Châm tả, ôn châm điện các huyệt

 Đau theo kinh Bàng Quang (kiểu rễ S1): Giáp tích L4-5, L5-S1,Thận du, Đại trường du, Trật biên, Ân môn, Ủy trung, Thừa sơn, Côn lôn.

 Đau theo kinh Đởm (kiểu rễ L5): Giáp tích L4-5, L5-S1, Đại trườngdu, Thận du, Hoàn khiêu, Phong thị, Dương lăng tuyền, Huyền chung, Giảikhê Nếu đau ngón cái nhiều thì châm thêm Thái xung, Hành gian Nếu đaumặt sau đùi châm thêm Thừa phù, Ân môn.

 Đau kinh Bàng quang và kinh Đởm thì châm các huyệt ở cả haikinh.

 Thủy châm các thuốc giảm đau chống viêm (Non Steroid), vitaminB12, các thuốc bổ thần kinh khác vào một số huyệt như Thận du, Đại trườngdu, Giáp tích…

 Nhĩ châm: Vùng cột sống thắt lưng, dây thần kinh hông to.

 Xoa bóp: Xoa, xát, day, lăn, bóp, day ấn các huyệt như trên, có thểkèm theo vận động cột sống và chi dưới [85].

1.2.3.2 Thể Phong nhiệt: Còn gọi là thể thấp nhiệt (Đau thần kinh tọa do

 Bài thuốc cổ phương “Ý dĩ nhân thang” hợp “Nhị diệu tán” gia giảm:

Thương truật 10g Phòng phong 12g

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

+ Phương huyệt

 Châm cứu: Châm tả, điện châm các huyệt như thể phong hàn.

 Thủy châm các thuốc giảm đau chống viêm (NAIDS), vitamin B12,các thuốc bổ thần kinh khác vào một số huyệt như Thận du, Đại trường du,Giáp tích…

 Nhĩ châm: Vùng cột sống thắt lưng, dây thần kinh hông to.

 Xoa bóp: Xoa, xát, day, lăn, bóp, day ấn các huyệt như trên, có thểkèm theo vận động cột sống và chi dưới [85].

1.2.3.3 Thể huyết ứ: Do huyết ứ hoặc khí trệ huyết ứ (Đau thần kinh tọa dosang chấn, thoát vị)

* Giới thiệu về Huyết ứ:

Sách “Thuyết văn giải tự” có viết: “Ứ có nghĩa là huyết tích lại” Nhưvậy huyết ứ là huyết dịch đình tích không thể lưu hành bình thường Do vậyhuyết ứ còn gọi là xúc huyết, bại huyết Chúng bao gồm huyết đã rời mạch tụlại trong cơ thể lẫn huyết dịch vận hành không thông trong tạng phủ và huyếtdịch

Sách “Y lâm cải thác - Quyển thượng” có viết: “Nổi rõ gân xanh, khôngphải là Gân Chìm dưới bì phu là huyết quản, huyết quản có sắc xanh là trongcó ứ huyết Bụng to rắn chắc thành cục, đều do ứ huyết ngưng kết gây nên”.

Sách “Y triệt - Xúc huyết” có viết: “Người ta hoặc là mệt nhọc, hoặc vấpngã hoặc xút lưng, hoặc uất giận, đều làm cho ngăn trở lưu thông của huyết,tích chứa lại thành ứ”[89].

Nguyên nhân dẫn đến huyết ứ gồm ngoại tà xâm phạm, tình chí tổnthương, ăn uống hay lao nhàn quá mức và bị thương do đòn đánh, trùng thú…Sách “Cảnh nhạc toàn thư” đề cập cảm phải phong tà dẫn đến khi huyết bếuất, hàn tà gây khí huyết ngưng sáp, nhiệt tà làm khí huyết cạn khô, thấp tàgây khí huyết ủng tắc, đều chỉ ngoại tà xâm phạm gây ứ Sách “Linh khu -Trăm bệnh sử sinh biện” viết: “Ưu nộ có thể dẫn đến huyết ngưng kết bêntrong không tan” là chỉ tình chí tổn thương gây ứ Vương Khẩn Đường trong“Chứng trị chuẩn thằng” cũng đề ra: “Người ta ăn uống nghỉ ngơi chỉ một thứkhông phù hợp đều có thể làm huyết ứ trệ không hành” Ngoại thương như bịđánh ngã, vấp ngã, rơi ngã… hoặc bị thương da cơ bên ngoài hoặc tổn thươngtạng phủ bên trong, làm huyết ứ kinh mạch, không thể tiêu tan, hoặc bài xuấtra ngoài, đình lưu bên trong, hoặc huyết dịch vận hành không thông từ đóhình thành huyết ứ Trong năm nguyên nhân trên, trừ ngoại thương có thể trựctiếp gây huyết ứ còn các nguyên nhân kia không có khả năng gây huyết ứ.Các nguyên nhân này sau khi tác động đến cơ thể chỉ làm rối loạn chức năngkhí huyết, khí huyết vận hành trở ngại thì mới hình thành huyết ứ[40].

Huyết ứ phân thành cấp và mạn Nói chung, bệnh phát trong vòng 30ngày thì là huyết ứ cấp, nếu quá trình bệnh phát triển trong vòng nửa năm trởlên mà hình thành ứ huyết thì coi là ứ huyết mạn tính và gọi là “cửu bệnh đaứ”[3].

Triệu chứng của huyết ứ[3]:

 Đau: do trở trệ kinh mạch và tổ chức không được nuôi dưỡng gâynên Đặc điểm là đau dữ dội, đau cố định, cự án, đau về đêm tăng lên hoặc lâungày không khỏi, hay tái phát

 Sưng: do ứ huyết ở kinh mạch, tạng phủ và tổ chức, hoặc do ngoạithương gây nên Ứ trệ cục bộ có thể thấy sưng đau, xanh tím; ứ ở tạng phủ cóthể thấy chứng giả tích (gan to, lách to…), sờ thấy hòn khối, không di động.

 Xuất huyết: do ứ huyết trở trệ, kinh mạch không thông, huyết thoátra ngoài gây nên xuất huyết, huyết thường có màu sẫm.

 Ban: ở mặt, móng tay chân, môi, da xanh tím.

 Chất lưỡi tím hoặc có ban điểm ứ huyết, hoặc tĩnh mạch dưới lưỡicăng phồng.

 Mạch tế sáp, trầm huyền hoặc kết đại.

Nguyên tắc điều trị huyết ứ: Huyết ứ thì hành, huyết ứ thì phải dùngpháp khử ứ[3] Đường Dung Xuyên trong “Huyết chứng luận - Ứ huyết” cóviết: “Phàm huyết chứng, tất cả lấy trừ ứ làm chủ yếu” Bên cạnh đó, NgôCúc Thông viết trong “Ôn bệnh điều biện - Tạp thuyết - Huyết chứng luận”như sau: “Huyết hư, bổ khí thì huyết tự sinh ra Huyết trệ, điều khí thì huyếtsẽ thông” Diệp Thiên Sĩ cũng tổng kết trong “Lâm chỉ nam y án - Chưthống” như sau: “Bệnh ở Huyết phận thì phải chữa kiêm cả Khí, là vì khí lưu

thông thì huyết cũng lưu thông”[27]

Vì vậy pháp trị của Huyết ứ là hành khí hoạt huyết khử ứ

* Triệu chứng đau thần kinh tọa thể Huyết ứ

Đau dữ dội tại một điểm, đột ngột lan xuống chân, thường xuất hiện saubị ngã, va đập đặc biệt là tại vùng cột sống Lưng đau như dao cắt, đau cự án.Cơ chế: ứ huyết khiến kinh mạch vùng lưng bị ứ trệ, không thông nên đau

- Chất lưỡi đỏ tím, có điểm ứ huyết, rêu lưỡi trắng hoặc vàng.- Mạch sác.

- Phân tích: đau như dao cắt là do ứ huyết ở kinh lạc bất thông tắc thống.Lưỡi đỏ bầm hay có điểm ứ huyết, mạch sáp là hiện tượng ứ huyết trong cơthể[24].

- Pháp điều trị: Hành khí hoạt huyết khử ứ, thông kinh hoạt lạc.

+ Phương dược: Dùng các phương thuốc lý huyết có tác dụng hoạt

huyết khử ứ để chữa các chứng huyết ứ không thông gây sưng đau như[7]:  Bài thuốc cổ phương “Thân thống trục ứ thang” (gốc từ bài Huyết

phủ trục ứ thang) [12],[35],[43]:

Ngũ linh chi 06g Hương phụ 10g

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

 Hoặc bài thuốc cổ phương " Tứ vật đào hồng” gia vị:

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

 Nhĩ châm: Vùng cột sống thắt lưng, dây thần kinh hông to.

 Xoa bóp: Nên hạn chế xoa bóp trong giai đoạn đầu (khoảng 1 tuần).Giai đoạn sau (khi đã ổn định), có thể: xoa, xát, day, lăn, bóp, day ấn cáchuyệt như trên, có thể kèm theo vận động cột sống và chi dưới [85].

1.2.3.4 Thể do thận hư: Do phong hàn thấp tý kết hợp với can thận âm hư

(Đau thần kinh tọa do thoái hóa cột sống).

- Triệu chứng: Đau thắt lưng lan xuống chân theo đường đi của dây thầnkinh hông Đau có cảm giác tê bì, nặng nề, teo cơ, bệnh kéo dài, dễ tái phát.Thường kèm theo triệu chứng toàn thân: ăn kém, ngủ ít, tiểu tiện trong.

- Chất lưỡi nhợt bệu, rêu lưỡi trắng dày và nhớt.- Mạch nhu hoãn hoặc trầm nhược.

- Pháp điều trị: Khu phong tán hàn trừ thấp, hoạt huyết, bổ can thận.- Phương điều trị

Gia giảm: Nếu có teo cơ thêm các vị bổ khí huyết

+ Phương pháp không dùng thuốc

 Châm cứu: Châm bổ, điện châm các huyệt như thể phong hàn, thêmCan du, Tam âm giao.

 Thủy châm các thuốc giảm đau chống viêm (Non-Steroid), vitaminB12, các thuốc bổ thần kinh khác vào một số huyệt như Thận du, Đại trườngdu, Giáp tích…

 Nhĩ châm: Vùng cột sống thắt lưng, dây thần kinh hông to.

 Xoa bóp: Xoa, xát, day, lăn, bóp, day ấn các huyệt như trên, có thểkèm theo vận động cột sống và chi dưới [85].

1.3.GIỚI THIỆU PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CHÂM

1.3.1.Định nghĩa

Điện châm là phương pháp cho tác động một dòng điện nhất định lên cáchuyệt châm cứu để phòng và chữa bệnh Dòng điện được tác động lên huyệtqua kim châm hoặc các cực điện nhỏ đặt trên da vùng huyệt[56].

Khả năng điều trị của điện châm chịu ảnh hưởng của hai lọai tác dụngchữa bệnh: tác dụng của huyệt (dựa trên cơ sở lý luận của đông y, đặc biệt làhọc thuyết kinh lạc) và tác dụng của dòng điện sử dụng (dựa trên những biếnđổi sinh lý của dòng điện đối với cơ thể) [33].

Điện châm hiện đang được ứng dụng điều trị trong nhiều bệnh lý: kíchthích phục hồi vận động các cơ bị liệt, điều trị chứng đau trong các bệnh lýđau cấp và mạn tính không nghi do nguyên nhân ngoại khoa như đau vai, đauthắt lưng, đau thần kinh tọa Đồng thời các nhà châm cứu cũng nhìn nhậnđau là một trong những triệu chứng mà điện châm cho thấy có hiệu quả nhất[58].

Ở nước ta, điện châm được công nhận là một trong những phương phápđiều trị hiệu quả hội chứng đau thần kinh tọa[6].

1.3.2.Sơ nét lịch sử của điện châm (kích thích điện trên huyệt)

Dùng điện kích thích trên điểm đau (huyệt A thị) để chữa đau răng đãđược Bertholon đề cập trong báo Journal des savanis từ tháng 12 năm 1770.

Dùng dòng xung điện để chữa đau đã ra đời từ đầu thế kỷ 20 với Leduc,Delhem, Laqueniêre trong tài liệu Physiothérapie clinique xuất bản năm 1939.Khi nghiên cứu về châm cứu, Jolly, Roger de la Fuye và Nogier đã chokích thích điện qua kim và dùng chữ Ellectropunncture (điện châm) để gọiphương pháp này vào khoảng năm 1930.

Ở Việt Nam, phương pháp kích thích điện qua kim châm hoặc qua điệncực bản nhỏ đặt trên huyệt bắt đầu ứng dụng từ khoảng 1960 [90].

1.3.3.Cơ chế tác dụng của điện châm

1.3.3.1 Cơ chế tác dụng của điện châm theo y học hiện đại* Theo thuyết thần kinh, thần kinh - thể dịch

Đau là do các ngọn dây thần kinh cảm giác bị kích thích quá độ bởi tácnhân vật lý hay hóa học (nhiệt, cơ, điện…) Dưới ảnh hưởng của các kíchthích đau, cơ thể giải phóng ra một hay nhiều chất gây đau [84]

Điện châm làm tăng sự phóng thích ra các chất giống như Morphin tácđộng lên các cảm thụ với Morphin trên các mức kiểm soát đau [56]

Vogralic và Kassin (Liên Xô cũ) căn cứ vào vị trí và tác dụng của nơiđiện châm đề ra ba loại phản ứng của cơ thể (Borpaisuk B., 1978).

- Phản ứng tại chỗ: Châm hay cứu vào huyệt là một kích thích gây ra mộtcung phản xạ mới có tác dụng ức chế phản xạ bệnh lý, làm giảm cơn đau, giảiphóng sự co cơ Phản ứng tại chỗ là cơ sở của phương pháp điều trị tại chỗhay xung quanh nơi có tổn thương.

- Phản ứng tiết đoạn: khi nội tạng có tổn thương thì có những thay đổicảm giác vùng da ở cùng một tiết đoạn với nó, ngược lại nếu có những kích từvùng da của một tiết đoạn nào đó sẽ có ảnh hưởng đến nội tạng cùng trên tiếtđoạn đó Đó là cơ sở để chọn huyệt từ xa.

- Phản ứng toàn thân: theo nguyên lý của hiện tượng Ukhtomski thì trongcùng một thời gian ở một nơi nào đó cùa hệ thần kinh trung ương mà có hailuồng xung động của hai kích thích đưa tới, kích thích nào có luồng xungđộng mạnh hơn và liên tục hơn sẽ kéo các xung động của kích thích kia về nóvà tiến tới dập tắt kích thích kia.

* Thuyết cổng kiểm soát

Melzack R và Wall P.D (1965, 1970) nghiên cứu về đau, về đường dầntruyền cảm giác đau, trung tâm đau ở não và đề xuất thuyết cổng kiểm soát

đau, nêu quan niệm mới về đau làm cơ sở lý thuyết trong nghiên cứu về đauvà thực tiễn điều trị đau, từ đó nâng cao hiệu quả của chống đau, đặc biệt lànhững chứng đau mạn tính.

Thuyết này quan niệm rằng sừng sau tùy sống ví như cánh cửa có thểđóng mở Cửa đóng khi kích thích lên các thụ cảm thể ngoại biên với nguồnkích thích thấp khoảng 0,03 + 0,04 V và kích thích đều đặn, nghĩa là tác độnglên những thụ cám thể xúc giác, áp lực, đó là tận cùng của những sợi thầnkinh Aβ vào tủy sống tạo ra điện trường âm ở sừng sau sẽ ức chế dẫn truyềncảm giác đau (cửa đóng), không cho cảm giác đau đi tiếp nên cảm giác đauđược giảm hoặc mất

* Theo thuyết phản xạ thần kinh thực vật

Học thuyết này chú ý đến vai trò của các phản xạ thần kinh thực vật.Sherback A E (1963) xem da như tấm màn hai mặt trong và ngoài, cả haimặt đều có các thụ cảm thể, mạch máu, đặc biệt có rất nhiều tận cùng của hệthần kinh thực vật Do vậy khi tác động lên bề mặt da và các điểm có hoạttính sinh học cao (huyệt) sẽ gây được các biến đổi trong các trung khu thầnkinh thực vật và do đó điều chỉnh được cảm giác đau và các rối loạn bệnh lý[61].

1.3.3.2 Cơ chế tác dụng của điện châm theo y học cổ truyền

Bệnh tật phát sinh do mất thăng bằng âm dương Sự mất thăng bằng âmdương phát sinh bởi các tác nhân gây bệnh bên ngoài (lục dâm tà khí), hoặccác tác nhân bên trong (thất tình), do chính khí suy yếu làm rối loạn hoạt độngbình thường cúa hệ kinh lạc.

Theo lý luận của YHCT thì châm cứu có tác dụng điều khí trong hệ kinhlạc, làm giảm đau và trấn đau Sách Linh khu, Thiên “cửu châm” viết: “muốntrị đau phải làm thông kinh mạch”, Thiên “Bản Thần” viết: “Phàm các phép

châm, trước tiên phải dựa vào thần, thông qua việc chế ngự thần khí để vậnhành lưu thông”

Điện châm là kích thích kim châm cứu sau khi đã châm vào huyệt vịngười bệnh theo phác đồ điều trị từng loại bệnh bằng xung điện Kích thíchđiện là để rung kim thay cho vê kim bằng tay nhằm thông kinh hoạt lạc vàđiều hòa khí huyết Ưu điểm của điện châm là rung kim đều, kết hợp với tácdụng của dòng xung điện nhỏ không gây đau như vê kim bằng tay mà còn tạođược cảm giác dễ chịu, dẫn khí tốt hơn.

Theo các y văn cổ, cơ sở của châm cứu chính là kinh lạc và huyệt Sựlưu thông của khí huyết trong kinh lạc rối loạn sẽ sinh ra bệnh tật Châm cứucó tác dụng về điều khí và giảm đau hoặc hết đau [61].

* Tác dụng điều khí

Thiên thích tiết châm tà trong sách Linh Khu viết: “Mục đích và phạm vicủa việc dùng châm cứu là điều hòa khí” Khí của kinh mạch khi có bệnh cóthể hữu dư (thực) hoặc bất túc (hư) Châm cứu là phải tả cái thực của khí hữudư và bổ cái hư của khí bất túc, qua đó điều hòa lại âm dương

Để châm cứu có thể điều được khí, Thiên cửu châm thập nhị nguyêntrong sách Linh khu viết: “Điều quan trọng của châm là làm cho khí đến mớicó tác dụng, châm mà khí chưa đến thì tiếp tục kích thích” Thiên bảo mệnhtoàn hình luận trong sách Tố Vân viết: “phàm châm chưa đúng đầu tiên phảitrị thần”, bởi vì “trị được thần thì làm cho khí dễ hành” [61].

* Tác dụng giảm đau

Lý luận YHCT cho rằng đau có quan hệ mật thiết với “khí huyết” vàhoạt động của “thần” Châm cứu có tác dụng điều “khí huyết” và “trị thần”nên có tác dụng giảm đau Về nguyên nhân đau, y văn cổ đã ghi: “Khí tổnthương thì đau” Người đời sau lại nói: “đau do không thông, khí huyết ủng

trệ Do đó chữa bệnh cần “làm thông kinh mạch, điều hòa khí huyết”.

Mặt khác, “tâm tàng thần” và “các loại đau đều thuộc về tâm” Điều nàycó nghĩa đau là một loại chức năng của tâm Thần nói ở đây chủ yếu là chỉvào hoạt động tinh thần và ý thức, mà người xưa thường quy nó vào chứcnăng của tâm Người xưa rất coi trọng tác dụng của thần "điều quan trọngtrong châm là không được quân cái thần của nó”, “phàm các phép châm trướctiên phải dựa vào thần”, “phàm châm đúng đầu tiên phải trị thần”, đều nhấnmạnh phải “trị thần”, nghĩa là phải xuất phát từ góc độ chức năng nào đó củahệ thần kinh để chữa các loại bệnh, giảm đau Vậy châm làm thế nào để thôngqua tác dụng “trị thần” đạt được hiệu quả giảm đau

Tóm lại, châm có khả năng làm thay đổi hoặc ức chế hoạt động của “Thần”,làm “khí huyết” lưu thông và điều hòa nên đạt được hiệu quả giảm đau[61].

1.3.4.Các huyệt sử dụng trong nghiên cứu

* Giáp tích (EX) L4-L5, L5-S1 (ngoại kỳ huyệt):

Vị trí: từ mỏm gai đốt sống tương ứng đo sang hai bên 0,5 thốn.Tác dụng: chữa bệnh vùng thắt lưng và chi dưới

Cách châm: Châm sâu 1,5 - 2 thốn.

* Hoàn khiêu (GB 30) (Kinh Đởm):

Vị trí: Trên đường nối từ mấu chuyển lớn xương đùi đến mỏm cùngcụt, huyệt ở ngay điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường này.Tác dụng: chữa đau thần kinh tọa, mông đùi, khớp háng, liệt chi dưới…Châm thẳng 2-3 thốn.

* Uỷ Trung (BL 40) (Kinh Bàng quang):

Vị trí: Điểm giữa nếp khoeo chân

Tác dụng: chữa đau thần kinh tọa, từ thắt lưng trở xuống, khớp gối…Châm thẳng 0,5-1 thốn.

* Phong thị (GB 31) (Kinh Đởm):

Vị trí: Xuôi cánh tay thẳng xuống đùi, ép ngón tay vào bờ sau cơ căng cân đùi, huyệt ở đầu ngón tay giữa áp lên đùi, trên nếp khoeo 7 thốn, giữa gâncơ nhị đầu đùi và cơ rộng giữa.

Tác dụng: chữa đau thần kinh tọa, vùng lưng và chân đau, chi dưới liệt.Châm thẳng 1 - 1,5 thốn.

* Dương lăng tuyền (GB 34):

Vị trí: Chỗ lõm giữa xương mác và xương chày, huyệt ở trên và ởngoài huyệt Túc tam lý 1 thốn.

Tác dụng: chữa đau thần kinh tọa, đau khớp gối, liệt chi dưới, đau ½đầu, đau hông sườn, tay chân co cứng…

Vị trí: Hõm trước, dưới mắt cá trong.

Tác dụng: chữa đau thần kinh tọa, đau khớp cổ chân, đau bàn chân,đau cẳng chân, đau hông sườn, đau cứng cổ gáy…

Châm thẳng 0,5 - 1 thốn

+ Đau theo rễ S1 (theo đường kinh Bàng Quang), gia các huyệt:

* Thừa phù (BL 36):

Vị trí: Mặt sau đùi, giữa nếp lằn mông.

Tác dụng: chữa đau thần kinh tọa, đau khớp háng, liệt chi dưới.Châm thẳng 1-2 thốn

* Trật biên (BL 54):

Vị trí: Chổ lõm giữa đỉnh cao mắt cá ngoài và gân gót

Tác dụng: chữa đau thần kinh tọa, đau khớp cổ chân, đau vùng thắtlưng, đau cổ gáy, nhức đầu, động kinh, liệt chi dưới…

Huyết phủ trục ứ thang là hợp phương của Đào hồng tứ vật thang với Tứnghịch tán (Sài, thược, chỉ thực, Cam thảo) lại gia thêm Cát cánh, Ngưu tất.Trong đó, Đào hồng tứ vật thang hoạt huyết hành ứ, Tứ nghịch tán sơ can lýkhí, gia Cát cánh để khai khí ở phần hung cách, Ngưu tất để dẫn huyết ứ đi

xuống Đó là cách nhất thăng, nhất giáng phối ngũ thành phương, nên chữađược tất cả các chứng khí trệ huyết ứ, cho nên gọi là “trục ứ”[52]

Cấu tạo và thành phần:

Xuyên khung : 05g Xích thược : 06g

1.4.2.Phân tích bài thuốc[10], [45], [80]

Bài thuốc bao gồm 11 vị: Đào nhân, Hồng hoa, Xuyên khung, Đươngquy, Ngưu tất, Sinh địa, Xích thược, Sài hồ, Chỉ xác, Cát cánh, Cam thảo.

* Đào nhân (Semen Persicae)

Bộ phận dùng là hạt của quả chín cây đào Prunus persica (Linn) Batsch,họ Hoa hồng (Rosaceae)

Tính vị quy kinh: Tính bình vị đắng, quy kinh tâm, can, phế, đại trường.Thành phần hóa học chủ yếu: chứa amygdalin, Emusin, oleic acid,glyceric acid, linoleic acid.

Tác dụng dược lý theo Y học cổ truyền: Hoạt huyết khử ứ, nhuận tràng.Chủ trị các chứng: đau kinh, kinh bế, sưng đau do chấn thương, táo bón

Kết quả nghiên cứu dược lý hiện đại:

- Đào nhân có tác dụng giãn mạch, tăng lưu lượng máu, tăng mức cAMPtrong tiểu cầu, ức chế máu ngưng tụ

- Thuốc có tác dụng kháng viêm giai đoạn đầu trên động vật thực nghiệm- Do dầu lipid của thuốc chiếm 45% nên thuốc có tác dụng nhuận tràng.