Luận văn thạc sĩ Tâm lý học lâm sàng: Trị liệu tâm lý cho một thân chủ trưởng thành có triệu chứng trầm cảm

DANH MỤC TỪ VIET TATTừ viết tắt Ý nghĩa WHO Tô chức Y tế Thế giới Phiên bản thứ 10 của Phân loại thông kê quốc tế về các bệnh tật và ICD-I0 kak sự natn van dé sức khỏe liên quan CBT Liệu

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN, ĐHQGHN

VŨ NGỌC NGÂN

LUẬN VĂN THAC SY TÂM LÝ HOC LAM SÀNG (UNG DỤNG)

Hà Nội - 2023

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN, ĐHQGHN

VŨ NGỌC NGÂN

Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành: Tâm lý học lâm sàng (ứng dụng)

Mã số: 8310401.02

LUẬN VĂN THAC SY TÂM LÝ HOC LAM SÀNG (UNG DỤNG)

Giảng viên hướng dẫn: TS Nguyễn Bá Đạt

Hà Nội - 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi, Vũ Ngọc Ngân, tác giả của bài luận văn thạc sĩ mang tiêu đề “Trị liệu tâm lý

cho một thân chủ trưởng thành có triệu chứng tram cảm”, cam đoan rằng tất cả nộidung trong bài luận văn này là kết quả của công việc nghiên cứu và nỗ lực cá nhâncủa tôi Tôi xin cam đoan những điều sau đây:

Tôi cam kết rằng tất cả thông tin, đữ liệu và kết quả trong bài luận văn này là trungthực và không bi biến đồi, chỉnh sửa hoặc sai lệch Tôi đã thực hiện nghiên cứu mộtcách cần thận và trung thực dé dam bảo tính đáng tin cậy của dữ liệu

Tôi cam đoan rằng tất cả nguồn thông tin, tài liệu và công trình của người khác đã

được tham khảo, trích dẫn và ghi rõ trong bài luận văn này.

Tôi cam đoan rằng bài luận văn này chưa từng được nộp ở bất kỳ trường, viện

nghiên cứu hoặc tổ chức nào khác dưới bất kỳ hình thức nào

Tôi cam kết rằng tôi đã tuân thủ mọi quy định và hướng dẫn của Trường Đại họcKhoa học xã hội và Nhân văn — Dai hoc Quốc gia Hà Nội, Khoa Tâm lý học, vàTiến sĩ Nguyễn Bá Đạt, người hướng dẫn bài luận văn này, trong quá trình thựchiện nghiên cứu và viết bài luận văn

Tôi xin chấp nhận mọi trách nhiệm về tính trung thực và chất lượng của bài luận

văn này Tôi hy vọng răng bài luận văn này sẽ đóng góp một phần nhỏ vào lĩnh vực

nghiên cứu và ứng dụng.

Người cam đoan

Vũ Ngọc Ngân

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành bai luận văn này, tôi muốn bay tỏ lòng biết ơn và tôntrọng sâu sắc đối với những người và tổ chức đã hỗ trợ và đóng góp quý báu vàobài luận văn tốt nghiệp của tôi

Em xin bày tỏ lòng biết ơn đối với sự hướng dẫn, hỗ trợ, và kiến thức quý báu từ

TS Nguyễn Bá Đạt Sự tận tâm và kiến thức sâu rộng của thầy đã đóng góp quantrọng vào sự thành công của bài luận văn này Em đã học hỏi nhiều từ thầy và biết

ơn vô cùng.

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Quý Thay và Cô, những người đã đồnghành và hướng dẫn em trong suốt hai năm học tập ở Trường Trong thời gian qua,

em đã được học hỏi không chỉ về kiến thức chuyên ngành mà còn về sự nhạy bén

trong quan sát và khả năng giải quyết vấn đề Em biết ơn sự cam kết, tận tâm và

kiến thức sâu rộng mà Quy Thay va Cô đã chia sẻ Sự hỗ trợ không ngừng của QuýThay và Cô đã tạo nên một môi trường học tập tích cực và truyền động lực lớn giúp

em phát triển không chỉ về mặt học thuật mà còn về mặt cá nhân

Tôi cũng muốn gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, và những người thân yêu đãluôn ủng hộ và động viên tôi trong suốt quá trình tôi thực hiện bài luận văn Nhữnglời động viên và tình cảm của họ đã giúp tôi vượt qua được những thách thức và

khó khăn trong quá trình hoàn thành.

Tôi cũng muốn bày tỏ lòng biết ơn đến Trung tâm Tâm lý — Giáo dục Casaba đã tạođiều kiện cho tôi về mặt tinh thần, cảm ơn những đồng nghiệp đã giúp đỡ rất nhiều

trong công việc để tôi có thể thực hiện bai luận văn một cách hiệu quả

Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn đối với tất cả những người tham gia vào

bài luận văn này Biết ơn sâu sắc đối với Thân chủ, đã mở lòng và chia sẻ nhiều

điều giúp tôi thuận lợi trong quá trình hỗ trợ

Xin chân thành cam ơn!

Hà Nội, ngày 07 tháng 11 năm 2023

Học viên

Vũ Ngọc Ngân

DANH MỤC TỪ VIET TAT

Từ viết tắt Ý nghĩa

WHO Tô chức Y tế Thế giới

Phiên bản thứ 10 của Phân loại thông kê quốc tế về các bệnh tật và

ICD-I0 kak sự natn

van dé sức khỏe liên quan

CBT Liệu pháp nhận thức - hành vi

REBT Liệu pháp hành vi - cảm xúc hợp lý

SAS Thang đánh giá rối loạn lo âu ZUNG

PSOI Thang đo đánh giá chất lượng giấc ngủ

DASS-42_ | Thang đánh giá tram cảm - stress - lo âu

TC Thân chủ

DANH MỤC BANG BIEU

, 3 Trang

STT Danh sach bang

(phụ lục)

Bảng 2.1: Sơ đồ nhận thức - cảm xúc - hành vi của TC có 8

Ị triệu chứng trầm cảm và không có triệu chứng trầm cảm.

2 Bảng 2.2: Một số niềm tin cốt lõi mà TC đã thách thức 9

3 Bảng 2.3: Vong xoắn ốc giữa hoạt động và tram cam) 11

4 Bảng 2.4: Bang hợp đồng phan thưởng sau khi hoàn thành ul

muc tiéu.

5 Bang 2.5: Bang ké hoạch hoạt động cua TC 12

6 Bảng 2.6: Chuỗi các hoạt động 12

7 Bảng 2.7: Bảng liệt kê chuỗi hoạt động - tâm trạng 13

g Bang 2.8: Bang liệt kê những hoạt động có thê làm trong l3

ngày

9 Bang so sánh kết quả đánh giá trước trị liệu và sau quá 14

trình trị liệu

MỤC LỤC

20 908(9697.100105 3

1 Lý do lựa chọn GG tài tt TT E11 1111111111111 1111111111111 E111111 1111111111111 1e 3

2 Nhi€m VU NGHIEN CUU dd 4

1.1 Tổng quan nghiên cứu về tram cảm ở người trưởng thanh oo 51.1.1 Tỷ lệ mắc rối loạn tram cảm ở người trưởng thành - 2-2 z+sz+s2 51.1.2 Nguyên nhân của rối loạn tram cảm ở người trưởng thành - 6

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới rối loạn tram cảm ở người trưởng thành 7

1.1.4 Hậu quả của rối loạn tram cảm ở người trưởng thành 5-52 252 81.2 Tổng quan liệu pháp nhận thức - hành vi (CBT) trong trị liệu rối loạn tram cảm

089 )14085/019:150027-10 0010277 9

1.2.1 Mô tả về liệu pháp nhận thức - hành vi (CBÏT) - 5 c2 *++csssxseexssrrs 91.2.2 Liệu pháp nhận thức - hành vi cho người trưởng thành mắc tram cảm 101.2.3 Hiệu quả của liệu pháp nhận thức - hành vi cho người trưởng thành mắc tram

1.2.4 Tiếp cận rối loạn tram cảm theo mô hình nhận thức - hành vi (CBT) 13

1.2.5 Các kỹ thuật trị liệu theo tiếp cận nhận thức - hành vi (CBT) cho rối loạn trầmcảm ở người trưởng thànhh c3 2132112511311 191 111115 11111111 11 E11 H11 HH rệt 15

1.3 Các khái niệm cơ bảï - 1211126221111 11 1111253111111 190311 1kg 1 ky 241.3.1 Khái niệm trầm cảm -::-22+t 2 v22 t2 tre 24

1.3.2 Đặc điểm của rối loạn trầm CAM 6-55 t‡Et‡E£EE+EEEESEEEEEErkerxrrerkerers 25

1.3.3 Tiêu chuẩn chan đoán rối loạn trầm cảm 5: + xx+S£EE+E+EeE+E+Eerzxsxee 281.3.4 Phương pháp đánh giá rối loạn tram cảm ở người trưởng thành 30I0I208.43009:1019) C00117 35CHƯƠNG 2: ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG HỢP NGƯỜITRƯỞNG THÀNH CÓ DAU HIỆU ROI LOẠN TRAM CẢM 362.1 Thông tin chung về thân chủ ¿- 2© £25£+SE+EE+EE2EE2EEEEEEEEEEEEEEErkerkerrreee 36

"9à 36

2.2.1 0 36

2.2.2 Kết quả đánh giá -2¿- 2: ©222S2 221 22122112711271121122112112111112111 2112111 cre 40

2.2.3 Nhận định ban đầu về vấn đề của thân chủ - ¿- - s+s+sx+EzxeEzxerxzxerxee 452.2.4 Định hình trường hỢp - s + St 1 2v 9 TT ng HH HH nh hư 48

2.3 Lập kế hoạch can I1 2 4 ::-1.ÔÚ 502.3.1 Mục tiêu đầu ra - :-22vt tt th ng ng re 502.3.2 MUC ti6U QUa tri 00 0(Œrd 51 2.4 Thực hiện can thi€p - G2 2 9112311511191 9119111111 1119 HH TH ngàn 52

2.4.1 Phiên tri liệu thứỨ Ì - skkvSSnv HHhH T T ngà H gh ghi 5

2.4.3 3 i00: (0000000 58 2.4.4 Phi€n tri Gu thet 4 eee ce ceeesceceeseeseeeesecaecseceeceececeeeeaeeaeeaecaecaesaeeeeseeeneeees 62

2.4.5 Phiên tri liệu thỨ 5 - ¿c2 1116 E66233111111119301 11111199530 111kg 1kg 65

2.5 Đánh giá hiệu qua can thigp cccescescessceseceseeeeeececeecesececeeeeeseceseceseeeeeeeeeseens 92

2.6 Kết thúc ca và kế hoạch theo dõi sau can TIED -ccSccsesereeresrrsres 96

2.7 Các vẫn đề đạo AUC - 5: Stct St 1 2E51121511111111111115111111111211111151111 11.11 cxeE 96

2.7.1 Dao đức trong tiếp cận ca lâm sàng ¿+ 2-52 ++£++E2Et£EerEerxerxrrsrree 962.7.2 Dao đức trong việc sử dụng các công cụ đánh gia và thực hiện đánh giá 97 2.7.3 Dao đức trong quá trình thực hiện tri lIỆU - - 6 +5 + x*+cxsesseesersee 97

2.8 Tự đánh giá về chất lượng can thi@p c cceccccccsseeseeseesesseesessssssessessesstesesseeseessen 98

KET LUẬN VA KHUYEN NGHI o.0 cseseecssssessssseesssseesssneesssneecssneecssneessnneeessneeessnees 99

ca 90

2 Khuyến nghị 2S SE2EE2E12E21217197111211211211111111111111121 1111111 1c 99DANH MỤC TAI LIEU THAM KHAO ccsccscssssessssesessnsecssnsecesneesesneeesenseessnes 101PHU LUC Lee d 1

PHẢN MỞ ĐẦU

1 Lý do lựa chọn đề tài

Trong xã hội hiện đại ngày nay, những vấn đề về sức khỏe tâm thần ngày cànggia tăng và gây ra ảnh hưởng đáng kê đến chất lượng cuộc sống cá nhân cùng vớinhững khó khăn về mặt tinh thần Trong số các vấn đề này, trầm cảm là một trongnhững thách thức nổi bật nhất, với những con số thống kê đáng báo động Theo tô

chức Y tế Thế giới (WHO, 2023) tram cảm là một căn bệnh phổ biến với khoảng

280 triệu người trên thế giới mắc phải Ước tính có khoảng 3,8% dân số bị ảnhhưởng, bao gồm 5,0% ở người trưởng thành và 5,7% ở người trưởng thành trên 60tuổi Các rối loạn tâm thần đang ngày càng trở nên phổ biến ở các nước đang phát

triển do các điều kiện nghèo khổ kéo dài (thiếu điều kiện giáo dục, ăn ở, triển vọng

công ăn, việc làm, công việc quá tải), các thay đổi nhanh chóng về kinh tế xã hội,xung đột chính trị và thiên tai (Evans-Lacko S, 2017) Tuy nhiên, hơn 50% cácnước đang phát triển không cung cấp bất cứ sự chăm sóc tại cộng đồng nào chonhững người bị rối loạn tâm thần Kết quả là hơn 75% người bị rối loan tram cảmtại các nước đang phát triển không được chữa trị thỏa đáng

Hiện tại ở các bệnh viện Tâm thần hoặc các chuyên khoa tâm thần ma cá nhântôi đã có cơ hội thực tập cho thấy đa số các bệnh nhân khi tới điều trị thường là các

ca bệnh đã chuyền nặng, ảnh hưởng nghiêm trọng tới cuộc sống cá nhân của người

bệnh Điều này nói lên vấn đề nhận thức của người dân vẫn chưa cao đối với các rốiloạn tâm thần đặc biệt là rối loạn trầm cảm Trầm cảm đặc trưng bởi các triệu chứngđiển hình như: giảm khí sac, buồn chán, tuyện vọng, xuất hiện các triệu chứng về

mặt cơ thé, giấc ngủ, những ý tưởng buộc tội, tự trách, dan vặt bản thân Các triệu

chứng lâm sàng như vậy tác động đến hành vi và cảm xúc của người bệnh Do đó,việc loại bỏ hoặc giảm thiểu các triệu chứng lâm sàng và các yếu tố tâm lý cá nhân,gia đình là một vẫn đề quan trọng trong quá trình trị liệu cho những người mắc rốiloạn tram cảm

Ngoài những con số đáng báo động trên, thông qua quá trình học tập và làmviệc trong lĩnh vực tâm lý học Tôi có cơ hội được tiêp xúc và gặp gỡ với các bác sĩ

tâm thần, những thân chủ mắc rối loạn trầm cảm, chứng kiến những vất vả, khókhăn, sự đau khổ, dan vặt từ những thân chủ mà tôi đã tiếp xúc tại một số Bệnh viện

ở Hà Nội Từ mong muốn đóng góp sự hỗ trợ về mặt tâm lý với các cá nhân mắc rốiloạn Trầm cảm, tôi quyết định thực hiện đề tài tốt nghiệp luận văn Thạc sỹ này Từnhững hiểu biết có phần còn rất hạn chế của cá nhân mình thông qua những nămtháng được đào tạo tại môi trường học thuật, chuyên môn cao, tôi có cơ hội đượcbiết tới khá nhiều các liệu pháp tâm lý được nghiên cứu là có kết quả tốt trong trịliệu tram cảm như: liệu pháp hành vi; liệu pháp nhận thức; liệu pháp nhận thức —hành vi; liệu pháp nhân văn, liệu pháp tâm động học Trong đó liệu pháp nhậnthức — hành vi (CBT) được đánh giá là có hiệu quả cao trong việc tri liệu rỗi loantrầm cảm Liệu pháp CBT tập trung vào việc hỗ trợ các cá nhân trở thành chuyêngia của chính họ thông qua các kỹ thuật như: tìm ra những niềm tin sai lệch trongnhận thức sau đó thay thế nhận thức tiêu cực thành nhận thức tích cực; luyện tập các

kỹ năng ứng phó phù hợp nhờ đó họ có thé học cách thay đồi suy nghĩ, cảm xúc vàhành vi có van dé của chính mình; các kỹ thuật thư giãn cũng làm giảm các triệu

chứng lâm sàng của thân chủ Từ các kết quả nghiên cứu về tính hiệu quả của liệu

pháp CBT với trầm cảm cũng như qua quá trình thực hành, quan sát lâm sàng tại

các bệnh viện tâm than, tôi quyết định lựa chọn chủ đề cho luận văn tốt nghiệp của

minh là “Tri liệu tâm lý cho một thân chủ trưởng thành có triệu chứng Trầm cảm”

2 Nhiệm vụ nghiên cứu

Tông quan một sô nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan đên trâm cảm, các

liệu pháp trị liệu trầm cảm ở người trưởng thành

Áp dụng liệu pháp nhận thức — hành vi trong quá trình đánh giá, chân đoán và triliệu trên một ca trầm cảm trưởng thành

Đưa ra một số kết luận, kiến nghị trong việc áp dụng liệu pháp nhận thức — hành vivới thân chủ có triệu chứng trâm cảm.

CHƯƠNG 1: CO SỞ LÝ LUẬN

1.1 Tổng quan nghiên cứu về trầm cảm ở người trưởng thành

1.1.1 Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm ở người trưởng thành

Tác giả Trần Quỳnh Anh (2018) đã tiến hành khám sàng lọc 3675 người

trưởng thành với tỷ lệ nam là 53% và nữ là 47%; Trong đó có 46,7% ở độ tuổi từ

18 — 39 Sau khám sang lọc, phát hiện 452 người nghi ngờ mắc tram cảm Kết qua

cho thấy con số người trải qua trầm cảm ở nữ cao hơn nam, tập trung trong nhómtuổi từ 50-59 tuổi

Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm chủ yếu trong đời ở phụ nữ (21,3%) cao gần gấp

đôi so với nam giới (12,7%) Tỷ lệ này đã được ghi nhận ở các quốc gia và nhómdân tộc khác nhau Phụ nữ có nguy cơ mắc chứng rối loạn tram cảm cao nhất trong

những năm sinh nở (Noble, 2005) Theo tác giả Nguyễn Thanh Cao (2011) nghiên

cứu thực trạng tram cảm và một số yếu tô nguy cơ đến tram cảm ở người trưởngthành tại phường Sông Cầu, thị xã Bắc Kạn năm 2011 với số lượng mẫu nghiêncứu là 4451 người trưởng thành nằm trong độ tuổi từ 18 tuổi trở lên Kết quả

nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc tram cảm ở người trưởng thành theo giới tính tạiphường Sông Cầu là 4,3%, nam 1,6%, nữ 8,3% gấp 5 lần nam giới; tỷ lệ mắc trầm

cảm theo tinh trạng hôn nhân cao nhất ở nhóm có vợ/chồng ly di/ly thân 21,1%,tiếp đến là nhóm góa vợ/chồng chiếm 10,5% tỷ lệ mắc trầm cảm; ở nhóm trình độhọc van tỷ lệ mắc tram cảm cao nhất ở nhóm có trình độ phô thông trung học chiếm

5,6%; đối với yếu tố nghề nghiệp, nhóm không nghề nghiệp có tỷ lệ mắc tram cảmcao nhất chiếm 18,1%; ở nhóm thu nhập gia đình, tỷ lệ mắc tram cảm cao nhất ở

nhóm người thu nhập thấp chiếm 8,9%

Cuộc khảo sát của tác giả Moussavi.S (2007) trên 245.404 người tham gia từ 60

quốc gia ở tất cả các khu vực trên thế giới Nhìn chung, tỷ lệ hiện mắc trong 1 năm đốivới riêng giai đoạn tram cảm (chân đoán theo ICD-10) là 3,2% (KTC 95% 3,0 —

3,5%); đối với đau thắt ngực 4,5% (4,3%-4,8%); đối với viêm khớp 4,1% (3,8% —

4,3%); hen suyễn 3,3% (2,9% — 3,6%); và đối với bệnh tiểu đường 2,0% (1,85 —

2,2%) Trung bình từ 9,3% đến 23,0% những người tham gia mắc một hoặc nhiều

bệnh thực thé mãn tính có tram cảm kèm theo Kết quả này cao hơn đáng kế so với khanăng bị tram cảm khi không có bệnh lý mãn tính Sau khi điều chỉnh các yếu tô kinh tế

xã hội và tình trạng sức khỏe, trầm cảm làm suy giảm sức khỏe nhiều nhất so với cácbệnh mãn tính khác Nhất quán giữa các quốc gia và các đặc điểm nhân khẩu học khácnhau, những người trả lời bị trầm cảm kèm theo một hoặc nhiều bệnh mãn tính cóđiểm số sức khỏe tôi tệ nhất trong tất cả các tình trạng bệnh

Nghiên cứu của tác giả Catherine K Ettman và đồng nghiệp (2020) cho thấy tỷ

lệ mắc các triệu chứng trầm cảm ở Hoa Kỳ trong thời gian xảy ra đại dịch

COVID-19 cao hơn gap 3 lần so với trước đại địch COVID-COVID-19 đo các yếu tố như: thu nhậpgiảm, ít tiền tiết kiệm hơn và thưởng xuyên phải đối mặt với các yếu tố gây căng

thắng Đặc biệt là tỷ lệ mắc chứng rỗi loan tram cảm nặng suốt đời được phát hiện

chiếm 25% ở những người trưởng thành sống ở các quốc gia có thu nhập thấp

(Mesa-Vieira C, 2022) Tram cam cting phô biến hơn ở phụ nữ trên 30 tuổi, sống ở

nông thôn và có thu nhập thấp (Ferrari, A J, 2013)

1.1.2 Nguyên nhân của rối loạn trầm cảm ở người trưởng thành

Sự tương tác phức tạp giữa các yêu tố xã hội, tâm lý và sinh học là một trongnhững nguyên nhân hang dau gây tram cảm (WHO, 2023)

Các van đề bệnh tật thé chất thường đi kèm với những bat thường về mặt sinh

học, chăng hạn như những bất thường của các chất dẫn truyền thần kinh Việc thiếuhụt các chất dẫn truyền thần kinh ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng não và có thểgây trầm cảm (Boas, G R V 2019) Các bệnh về thê chất cũng ảnh hưởng đến quátrình miễn dịch thần kinh và nội tiết, gây rối loạn cảm xúc Nhiều bệnh lý thực thể

có thé gây mat cân băng hóa học trong não, có thé gây ra hoặc kèm theo tram cảm

(Zhou, Q, & Li, N 2019).

Một số quá trình sinh học được cho là có liên quan đến khuynh hướng tram

cảm của phụ nữ, bao gồm tính dé bị tôn thương do di truyền, sự thay đôi nội tiết tố

liên quan đến các khía cạnh khác nhau của chức năng sinh sản và sự nhạy cảm quámức đối với sự thay đổi nội tiết tố như vậy trong hệ thống não làm trung gian chotrạng thái trầm cảm Các sự kiện tâm lý xã hội như căng thang về vai trò, trở thànhnạn nhân, xã hội hóa theo giới tính, cách ứng phó va địa vi xã hội thâp đêu được coi

là những nguyên nhân góp phần làm tăng nguy cơ trầm cảm ở phụ nữ Phụ nữ dễ bị

trầm cảm do căng thăng và thay đổi do mùa hơn nam giới (hơn 80% người mắc

chứng rối loạn cảm xúc theo mùa là phụ nữ) Tram cảm ở phụ nữ có thé phát triểntrong các giai đoạn khác nhau của quá trình chu kỳ sinh sản (rối loạn tiền kinhnguyệt, trầm cảm khi mang thai, tình trạng trầm cảm sau sinh và trầm cảm mãnkinh) Các biến cố sinh sản khác như vô sinh, say thai, thuốc tránh thai và điều trịbằng hormone đã được báo cáo là góp phần gây trầm cảm ở phụ nữ (Noble, 2005)

Áp lực và cạnh tranh trong cuộc sống làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm Những căng

thang xã hội khác nhau có thé gây ra cho cá nhân cảm giác thất vọng, bất lực vađiều nay góp phan gây ra tram cảm (Kohler, C A., 2018) Những căng thăng trong

cuộc sống như vậy bao gồm chan thương thời thơ ấu, ly hôn, mat tình yêu, mang

thai, căng thăng sau sinh, phá thai và gánh nặng kinh tế (Wosu, A C., 2015)

Những cá nhân có đặc điểm nhân cách khác nhau có cường độ ứng phó khác

nhau đối với các kích thích bên ngoài Những người đã trải qua sang chan thời thơ

ấu có khả năng mắc trầm cảm cao hơn Ngoài ra, những sự kiện tiêu cực trong cuộcsống như khuyết tật và căng thang sau sinh có thé gây ra những ton thương tâm lý ởcác mức độ khác nhau Tram cảm cũng có thé bị ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền.Những người trong gia đình có tiền sử trầm cảm có xu hướng mắc bệnh tương tựthường xuyên hơn những người không có tiền sử gia đình trầm cảm (Bromberger,J.T, 2018).

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới rối loạn trầm cảm ở người trưởng thànhMột nghiên cứu định tính của Mazure, C M (1998) đã phát hiện ra các yếu tốgây căng thang có khả năng xảy ra ở bệnh nhân tram cảm cao gấp 2,5 lần so vớinhóm đối chứng, và trong các mẫu cộng đồng, 80% các trường hợp tram cảm đãtrải qua giai đoạn nặng nề trong cuộc sống Tuy nhiên phần lớn các nghiên cứu nàydựa trên các mẫu là nữ giới Mối liên hệ quan trọng giữa các yếu tố gây căng thăngtrước đó và trầm cảm đã được xác nhận bằng thử nghiệm nghiêm ngặt Rõ ràng hầuhết các giai đoạn tram cảm nặng đều xảy ra sau khi các sự kiện căng thăng trongcuộc sống xảy đến (mặc dù hầu hết mọi người không bị tram cảm ngay cả khi hotrải qua một sự kiện tiêu cực trong cuộc sông).

Bên cạnh đó, sự không hài lòng và bắt hòa trong hôn nhân có liên quan chặt

chẽ đến các triệu chứng trầm cảm với mối tương quan trung bình giữa sự không hài

lòng trong hôn nhân và các triệu chứng trầm cảm (Salinger, 2020) Đặc biệt, nguy

cơ tram cảm có xu hướng gia tăng đối với những người là nạn nhân của hành vi bạolực (Alhabib, Nur, & Jones, 2012) Một đánh giá của Dutton và đồng nghiệp (2006)cho thấy nạn nhân của hành vi bao lực có nguy co tram cảm cao gấp đôi so với dan

số nói chung Trong đó, ảnh hưởng của bạo lực về mặt tinh thần sẽ kéo dài hơn sovới bạo lực về mặt thể chất (Bonomi, 2006) Những phụ nữ trải qua bao lực tinh

thần kéo dài trên 5 năm có tỷ lệ mắc trầm cảm nhiều hơn, đau khổ tâm lý cao gấpđôi so với những phụ nữ chưa bao giờ bị bạo lực và thấp hơn so với những phụ nữmới bị bạo lực (Bonomi, 2005 & Porcerelli, 2006).

Nghiên cứu của tác giả Dang Thi Hà (2011) khảo sat sự tương quan cua

nồng độ estrogen va FSH trên 155 phụ nữ 45 - 59 tuổi; độ tuổi của phụ nữ tương

quan thuận với nồng độ estrogen và tương quan nghịch với các biểu hiện trầm

cảm Giai đoạn quanh mãn kinh với đặc điểm là thay đổi nồng độ các hormonecũng là yếu tố làm phụ nữ nhạy cảm hơn, dé xuất hiện các triệu chứng tram cam.Nguy cơ xuất hiện tram cảm tăng 1,3 - 1,55 lần ở giai đoạn mãn kinh và tăng1,71 - 2,89 lần ở nhóm sau mãn kinh Phụ nữ mãn kinh sớm do phẫu thuật hoặcsuy buồng trứng sớm có nguy cơ mắc trầm cảm cao

1.1.4 Hậu quả của rối loạn trầm cảm ở người trưởng thành

Rối loạn trầm cảm làm suy yếu đáng ké chức năng tâm lý xã hội và nghềnghiệp của người mắc, ảnh hưởng đến cảm xúc cũng như nhận thức của họ về bảnthân và thé giới xung quanh (Gotlib I.H, 2010) Người trưởng thành mắc chứng rốiloạn trầm cảm nặng thường ít khi hoạt động thé chất và có thé kèm theo rối loạngiác ngủ, đây là một triệu chứng rất khó chịu, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộcsông ở bệnh nhân trầm cảm với khoảng 97% cho biết khó ngủ khi bị trầm cảm và59% cho biết giấc ngủ kém ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc song của ho(Nutt, D., et al 2022) Đặc biệt, những người mắc chứng rối loạn tram cảm cũnggặp vân đê trong việc duy trì các môi liên hệ với gia đình và bạn bẻ Họ phải đôi

duy trì sự cân bằng giữa việc ở trong bối cảnh xã hội và việc ở một mình

(Gunnarson, AB., et al 2023).

Hậu quả của rỗi loan tram cảm không chỉ gây ảnh hưởng ngăn hạn ma còn kéotheo những tác động lâu dài Rối loạn trầm cảm khởi phát sớm có thể khiến thunhập hang năm trong tương lai thấp hon 12% - 18% so với phụ nữ cùng độ tuổikhông mắc tram cảm hoặc mắc sau năm 21 tuôi (Ernst R Berndt, 2000)

Tóm lại, rối loạn tram cảm có ảnh hưởng đáng kế đến chất lượng cuộc sônghàng ngày của cá nhân, cản trở việc họ tham gia hiệu quả, tích cực vào các hoạt

động tự chăm sóc, các mối quan hệ xã hội, và hoàn thành tốt công việc.

1.2 Tống quan liệu pháp nhận thức - hành vi (CBT) trong trị liệu rối loạntrầm cảm ở người trưởng thành

Nhiều phương pháp trị liệu tâm lý khác nhau đã được phát triển trong thế kỷ quabao gồm: liệu pháp hành vi, nhận thức - hành vi (CBT), liệu pháp nhân văn

Trong phần báo cáo luận văn này, tôi sẽ tập trung vào các phương pháp theo tiếpcận nhận thức - hành vi (CBT).

1.2.1 Mô tả về liệu pháp nhận thức - hành vi (CBT)

Tác giả Aaron Beck đã phát triển một liệu pháp trị liệu tâm lý vào đầu những

năm 1960 mà ban đầu ông gọi là “liệu pháp nhận thức” “Liệu pháp nhận thức”

hiện được sử dụng đồng nghĩa với “liệu pháp nhận thức - hành vi” Beck đã đưa ramột liệu pháp tâm lý trị liệu trầm cảm có cấu trúc, ngắn hạn, tập trung vào hiện tại,hướng tới giải quyết các vẫn đề ở hiện tại và điều chỉnh nhận thức, hành vi rối loạn,không phù hợp Trong tất cả các hình thức trị liệu hành vi nhận thức được bắt

nguồn từ mô hình của Beck, việc điều trị đều dựa trên công thức nhận thức, niềm

tin và chiến lược hành vi đặc trưng cho một chứng rối loạn cụ thể (Alford & Beck,1997).

Việc trị liệu dựa trên khái niệm hóa hoặc sự hiểu biết, của từng bệnh nhân (niềmtin và mô hình hành vi cụ thể của họ) Nhà trị liệu tìm kiếm băng nhiều cách khácnhau để tạo ra sự thay đổi về nhận thức - sự điều chỉnh trong hệ thống suy nghĩ vàniềm tin của bệnh nhân nhằm mang lại sự thay đổi lâu dài về cảm xúc và hành vi(Beck, 1995) Mô hình nhận thức đề xuất tư duy rối loạn chức năng (ảnh hưởng đến

cảm xúc và hành vi của bệnh nhân) là điều phổ biến ở mọi rối loạn tâm lý Khi mọingười học cách đánh giá suy nghĩ của mình theo cách thực tế và phù hợp hơn, họ sẽ

trải nghiệm sự cải thiện về trạng thái cảm xúc và hành vi của minh

Liệu pháp hành vi nhận thức được điều chỉnh cho phù hợp với những bệnhnhân có trình độ học van và thu nhập khác nhau cũng như ở nhiều nền văn hóa vàlứa tuổi khác nhau, từ trẻ nhỏ đến người lớn tuổi Nó hiện được sử dụng trong chăm

sóc ban đầu và các văn phòng y tế, trường học, chương trình day nghề và nhà ta,cùng nhiều cơ sở khác Nó được sử dụng trong các hình thức nhóm, cặp đôi và gia

đình Thời gian trị liệu mỗi phiên có thé kéo dài 45 phút nhưng cũng có thé ngắn

hơn phụ thuộc vao từng tình trạng bệnh của mỗi cá nhân.

1.2.2 Liệu pháp nhận thức - hành vi cho người trưởng thành mắc trầm cảm

Quá trình trị liệu cho thân chủ mắc rối loạn tram cảm thường sẽ kéo dài từ 10

đến 20 buổi tuỳ thuộc vào từng tình trạng của mỗi thân chủ Trước tiên nhà tâm lý

thiết lập mối quan hệ lâm sang an toàn, tin cậy với thân chủ, cùng nhau đặt ra các

mục tiêu và kế hoạch cho các phiên trị liệu Ngoài ra, nhà tâm lý sẽ giao “bài tập vềnhà” giữa các budi trị liệu dé hỗ trợ thân chủ thực hiện các kỹ thuật đã thực hànhtrong các buổi trị liệu và thực hành các kỹ năng nhận thức và hành vi bên ngoài

môi trường trị liệu.

Liệu pháp nhận thức - hành vi (CBT) điển hình cho bệnh trầm cảm bao gồm ba

giai đoạn Giai đoạn điều trị đầu tiên tập trung vào việc giảm triệu chứng Mục đích

của giai đoạn này là hỗ trợ thân chủ tham gia vào hoạt động hàng ngày của họ và

thúc đây họ hoạt động trở lại Giai đoạn giữa cua quá trình điều trị nhằm tái cấutrúc nhận thức Trong giai đoạn nay, thân chu học cách xác định, đánh giá nhữngsuy nghĩ nay và thay thé bằng những suy nghĩ lành mạnh hơn Giai đoạn cuối tập

trung vào việc duy trì hiệu quả tri liệu và ngăn ngừa tái phát (Nilly Mor, 2009).

1.2.3 Hiệu quả của liệu pháp nhận thức - hành vi cho người trưởng thành mắctrầm cảm

Các phát hiện cho thấy liệu pháp nhận thức - hành vi làm giảm các triệu chứngtram cảm ở phụ nữ mac chứng rỗi loạn trầm cảm nặng Những phụ nữ được điều trịbằng liệu pháp hành vi nhận thức đạt điểm thấp hơn khi đánh giá bằng thang do

10

tram cảm Beck so với những phụ nữ không nhận được bat kỳ biện pháp can thiệp

nào Điều này cho thấy Liệu pháp Hành vi Nhận thức (CBT) rất hữu ích cho những

phụ nữ bị tram cảm nặng (Qamar, T et al, 2021)

Hiệu quả của liệu pháp nhận thức - hành vi đối với chất lượng cuộc sống ở phụ

nữ bị suy giáp trong độ tuôi sinh sản đã được xem xét bởi (Rezaei, S el al, 2020)

Nghiên cứu cho thấy can thiệp băng CBT có thể cải thiện một số khía cạnh của chất

lượng cuộc sống, bao gồm sức khỏe cảm xúc, các vấn đề về sức khỏe cảm xúc,năng lượng và sức khỏe nói chung ở bệnh nhân bị suy giáp.

Nghiên cứu của nhóm tác gia MCC Onyedibe (2020) đã so sánh tính hiệu quả

của nhóm CBT trong 12 tuần đối với chứng lo âu và tram cảm ở bệnh nhân ung thư

vú ở Nigeria Sau trị liệu và theo dõi 2 tháng, kết quả cho thấy những người thamgia trị liệu nhóm CBT đã giảm lo âu va trầm cảm đáng kể sau thử nghiệm và theodõi 2 tháng so với nhóm đối chứng

Hiệu quả của liệu pháp nhận thức trong điều trị trầm cảm đã được tổng hợp vàphân tích bởi Dobson K S (1989) được nghiên cứu chỉ tiết thông qua việc đánh giá

28 nghiên cứu khác nhau Các nghiên cứu này đã sử dụng một phương pháp đolường kết quả tram cảm phô biến dé so sánh liệu pháp nhận thức với các phương

pháp điều trị khác Các kết quả cho thấy liệu pháp nhận thức đem lại hiệu quả hơn

so với nhóm trị liệu khác như: danh sách chờ, biện pháp kiểm soát không điều trị,liệu pháp dùng thuốc, liệu pháp hành vi và các liệu pháp tâm lý khác Mức độ thayđổi khi sử dụng liệu pháp nhận thức không liên quan nhiều đến thời gian điều trịhoặc tỷ lệ phụ nữ trong nghiên cứu.

Việc điều trị bằng liệu pháp nhận thức hoặc thuốc chống trầm cảm đều đượcchứng minh là có hiệu quả trong một nghiên cứu của Murphy (1984), trên 87 bệnhnhân ngoại tru được chân đoán mắc rối loạn tram cảm mức độ từ vừa đến nặng.Những bệnh nhân hoàn thành phác đồ trị liệu đều cho thấy sự cải thiện đáng kể vềđiểm số trên hai thang đo về trầm cảm (Bảng kiểm kê trầm cảm Beck và Thangđánh giá Hamilton về trầm cảm) Kết quả cho thấy liệu pháp nhận thức, thuốcchong tram cảm có hiệu quả trong điêu trị bệnh nhân ngoại trú bị tram cảm nguyên

11

phát, không lưỡng cực ở mức độ trung bình hoặc nặng Việc kết hợp các phươngpháp điều trị không dẫn đến tác dụng phụ.

Mặc dù việc sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi va thuốc chống tram cảm đều

đã được chứng minh là có hiệu quả Tuy nhiên, một nghiên cứu của DeRubeis

(2005) đã chỉ ra rằng, với những bệnh nhân trầm cảm nặng sau 8 tuần điều trị thì ty

lệ bệnh nhân đáp ứng với thuốc là 50% trong khi dap ứng với trị liệu CBT là 43%được thé hiện thông qua các triệu chứng của bệnh nhân được thuyên giảm Sau 16

tuần điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng với thuốc là 46% và đáp ứng với trị liệu CBT

là 58% Do đó việc điều trị bằng liệu pháp CBT có hiệu quả tương đương với điềutri bang thuốc nếu trong trường hợp tiến trình trị liệu dài trên 16 tuần Bên cạnh đó,

việc sử dụng CBT còn giúp bệnh nhân cam kết duy trì vào quá trình trị liệu Nhưngtrên thực tế, hiệu quả của liệu pháp CBT còn phụ thuộc vào một yếu tố nữa đến từ

kinh nghiệm và tay nghề của các nhà thực hành lâm sang

Ngoài ra, một số nghiên cứu so sánh hiệu quả của liệu pháp kích hoạt hành vị, tái

cấu trúc nhận thức và thuốc chống tram cảm đã được tiến hành bởi Dobson K S.(2008) Dữ liệu nghiên cứu đã xác nhận sự tiễn triển của bệnh nhân ở hai nhóm canthiệp bằng thuốc chống tram cảm và kích hoạt hành vi đều tốt khi so sánh trên kết quả

của thang đo tram cảm BDI và thang đo tram cảm Halmilton (HRSD) Với nhóm tram

cảm nhẹ và vừa, tỷ lệ cải thiện thé hiện qua kết quả đánh giá thang do BDI là 65% với

nhóm can thiệp tái cấu trúc nhận thức, 50% với nhóm can thiệp kích hoạt hành vi va

56% với nhóm can thiệp bằng thuốc chống tram cảm Sự cải thiện trên thang đoHRSD là 60% với nhóm can thiệp tai cấu trúc nhận thức, 39% với nhóm can thiệp kíchhoạt hành vi và 47% với nhóm can thiệp thuốc chống tram cảm

Tác giả Shaw (1977) đã tiến hành đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp

điều trị nhận thức của Beck và điều trị trầm cảm hành vi của Lewinson theophương pháp tiếp cận đa tiêu chuẩn nhằm lựa chọn đối tượng cho nhóm thay đổinhận thức, nhóm sửa đổi hành vi và nhóm chú ý/đánh giá trong khoảng thời gian 4tuần Kết quả cho thấy nhóm sửa đổi nhận thức có hiệu quả nhất trong việc giảmtrầm cảm so với cá nhóm khác, cả về mặt tự báo cáo và điểm đánh giá lâm sang

khách quan.

12

Tóm lai, dữ liệu nghiên cứu trình bày cho thấy liệu pháp nhận thức - hành vimang lại hiệu quả đáng kê đối với bệnh nhân rối loan tram cảm ở mức độ từ nhẹđến nặng Đặc biệt, có sự tích cực rõ rệt trong việc giảm triệu chứng cho nhómbệnh nhân ở mức độ tram cảm nhẹ và trung bình Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện vẫnhạn chế về số liệu đáng tin cậy từ các nghiên cứu về chủ đề này, điều này đòi hỏicác nhà tâm lý trong nước cần có thêm các nghiên cứu về tính hiệu quả của liệupháp nhận thức hành vi trong bối cảnh văn hóa và xã hội tại Việt Nam.

1.2.4 Tiếp cận rối loạn trầm cảm theo mô hình nhận thức - hành vi (CBT)Hiện nay có khá nhiều các mô hình lý thuyết và các liệu pháp khác nhau đượcchứng minh là có hiệu quả đối với rối loạn tram cảm Tuy nhiên trong khuôn khổbài luận văn này tôi sẽ trình bày theo tiếp cận nhận thức - hành vi (CBT) trong suốt

quá trình đánh giá và can thiệp cho ca lâm sảng.

Theo Beck A T (1983) đã nghiên cứu về đặc điểm nhân cách của người bệnhmắc tối loạn tram cảm và chỉ ra rằng, những cá nhân có tính phụ thuộc xã hộithường trở lên suy sụp khi các mối quan hệ của họ gặp vấn đề Còn những cá nhân

tự chủ lại rơi vào trầm cảm khi họ gặp thất bại trong việc đạt được những gi mà họmong muốn Tuy nhiên, phụ thuộc xã hội hay tự chủ không phải là cau trúc cố định

của nhân cách mà là các kiêu hành vi mà hầu hết ai trong chúng ta cũng có một vài

biểu hiện của chúng Khác biệt nằm ở chỗ, người mac tram cảm có cái nhìn tiêu

cực về bản thân và thế giới, họ cho rằng bản thân không có giá trị, tương lai của họ

là không thé cải thiện được Chính những giả định này củng cô thêm các triệuchứng về mặt cảm xúc và hành vi Kết quả là chúng càng làm trầm trọng thêm cácvân đề về cảm xúc, hành vi và động cơ

Định kiến nhận thức của rối loạn trầm cảm theo Beck (2008) chỉ ra rằng, rỗi

loạn trầm cảm là do quan điểm tiêu cực về cái tôi, về trải nghiệm và về tương lai.Phóng đại về bản thân và tương lai

Trầm cảm bắt nguồn từ nhận thức sai lệch trước những sự kiện ảnh hưởng đếnchúng ta (Beck, 1997) Trong trầm cảm, Beck gọi đáp ứng tức thời với những sựkiện này là ý nghĩ tiêu cực tự động Những ý nghĩ này có vẻ tức thời, hợp lý và trên

thực tế thường được chấp nhận Tuy nhiên, một cách có hệ thống, chúng lại giải

13

thích sai các sự kiện và vì thế dẫn đến trầm cảm Đặc trưng cho kiểu suy nghĩ này

là sự khái quát hoá thái quá, sự trừu tượng hoá có chọn lọc và những suy nghĩ

không dứt khoát Những điều này ảnh hưởng đến cái mà Beck gọi là bộ ba nhậnthức: niềm tin về bản thân chúng ta, sự kiện hoặc cá nhân khác có ảnh hưởng đếnchúng ta và tương lai cua chung ta Những suy nghĩ có ý thức của chúng ta bi méo

mó bởi các sơ đồ trầm cảm tiềm ấn Đó là những niềm tin vô thức về bản thân vathé giới, chúng tác động đến suy nghĩ ý thức và được hình thành trong suốt tuôi thơ

mỗi người Các sự kiện tiêu cực trong tuổi tho, chăng hạn như việc bị bố mẹ từ

chối, sẽ hình thành nên một sơ đồ nhận thức về bản thân và thế giới xung quanh.Hầu như trong toàn bộ khoảng thời gian này, những niềm tin này không đặc biệt rõràng, hoặc trường hợp ngược lại, nếu chúng rõ rệt thì cá nhân bi tram cảm mạn tính

Tuy nhiên, đến tuổi trưởng thành, khi chúng ta đối mặt với những tình huống gây

stress, đặc biệt là những tình huống gợi lại những kỷ niệm không vui trong quá khứ(ly dị, chia ly, bị bố mẹ từ chối ), thì những sơ đồ tiêu cực tiềm ân sẽ được hoạthoá, tác động đến nhận thức bề mặt của chúng ta và dẫn đến trầm cảm

Một sô ví dụ của Beck về các lôi trong nhận thức là nguyên nhân của trâm cảm:

Kiéu suy nghĩ “tất cả hoặc là không ai cả”: “Nếu tôi không thànhSuy nghĩ tuyệt | công trong công việc này, tôi là một kẻ hoàn toàn thất bại Hoặc

đối là tôi trở thành người thầy giáo giỏi nhất, nếu không tôi chăng là

này Tôi không thê làm được việc đó.”

Giải thích các sự kiện như là tội lôi hoặc sự chong đôi của cá

Cá nhân hoá | nhân: “Tai sao họ luôn nhăm vào TOI ? Mọi chuyện luôn cove

như thé, ngay cả khi tôi chang có tội gì.”

, Tự đưa ra một kết luận trong khi không có chứng cứ đây đủ cho

Tập trung vào một chỉ tiết không nổi trội, tách nó ra khỏi bồi

cảnh: “Tôi nghĩ rang bài diễn thuyét của tôi rat hay Nhưng anh Trùu tượng hoá , ,

sinh viên đó lại bo di từ rat sớm, có thé anh ta không thích nó.

nghẻo nản các mối quan hệ xã hội và thu hẹp các hé trợ tích cực luôn luôn đi cùng

với các yếu tô đó

1.2.5 Các kỹ thuật trị liệu theo tiếp cận nhận thức - hành vi (CBT) cho rối

loạn trầm cảm ở người trưởng thành

Kết quả tổng quan tải liệu ghi nhận một SỐ kỹ thuật trị liệu như sau:

a, Kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức (Cognitive restructuring)

Tái cấu trúc nhận thức (Cognitive restructuring - CR) được định nghĩa là cácchiến lược trị liệu hợp tác, có cau trúc, hướng đến mục tiêu, tập trung vào việc xácđịnh, đánh giá và thay thế những suy nghĩ, niềm tin không thích hợp vốn duy trì rốiloạn tâm lý (Clark, D A, 2013).

Niềm

tin cot lối

Niềm tin trung gian

tương lai của mình Chúng ta thường không nhận thức được những suy nghĩ nàynhưng chính những suy nghĩ này lại điều hướng cảm xúc của ta Những suy nghĩ tựđộng không phù hợp là những phan ánh méo mo về một tình huống, thường ta nghĩ

là đúng Suy nghĩ tự động là biểu hiện niềm tin rối loạn về bản thân, thế giới vàtương lai được kích hoạt bởi các tình huống hoặc bị cường điệu hóa bởi các trạngthái tâm thần, chăng hạn như lo lắng hoặc tram cảm (Beck, 1995)

Niềm tin trung gian là những thái độ hoặc quy tắc mà một người tuân theo trong

cuộc sống của mình thường áp dụng trong các tình huống (không phải tình huống

cụ thé như với những suy nghĩ tự động) Niềm tin trung gian thường có thé đượcphát biểu đưới dang các quy tắc có điều kiện: “Nếu x, thì y.” Ví dụ: “Nếu tôi gầy

thì tôi sẽ được người khác yêu mến” Các cá nhân tạo ra những giả định này bằng

cách phân loại thông tin họ nhận được từ thế giới xung quanh Những quy tắc nàyhướng dẫn suy nghĩ và sau đó ảnh hưởng đến hành vi (Beck, 1995)

Những niềm tin cốt lõi rối loạn dẫn đến những quy tắc rối loạn và những suynghĩ tự động kém thích nghi Ví dụ, niềm tin răng tôi không thể được yêu thương

có thé thúc day quy tắc có điều kiện, Nếu tôi gay thì tôi sẽ được người khác yêumến, điều này có thể dẫn đến suy nghĩ ám ảnh về ngoại hình của một người, tập thể

dục quá mức hoặc thói quen ăn uống không điều độ Niềm tin cốt lõi thường được

hình thành từ thời thơ ấu và được củng có theo thời gian Bởi vì những người bị rốiloạn tâm lý có xu hướng chỉ ghi nhớ thông tin liên quan tới niềm tin tiêu cực nhưng

bỏ qua những băng chứng chống lại niềm tin đó (Beck, 1995)

16

Các bước tiến hành kỹ thuật tai cau trúc nhận thức bao gồm các bước sau (Cully.J.A, 2008).

Sửa đối/ thay thế suy

nghĩ/ niêm tin phi chức

năng

Xác định niêm tin côt lõi

17

b, Bài tập về nhà

Bài tập về nhà là một phần không thé thiếu, là một phần quan trọng trong liệu

pháp nhận thức - hành vi Bài tập về nhà phù hợp với thân chủ sẽ tao cơ hội cho ho

tự học hỏi thêm (ví dụ: thông qua liệu pháp đọc sách), thu thập dir liệu (ví dụ: thôngqua theo dõi suy nghĩ, cảm xúc và hành vi của mình), kiểm tra suy nghĩ và niềm tincủa họ, sửa đồi suy nghĩ, thực hành nhận thức và các công cụ hành vi, cũng như thửnghiệm các hành vi mới Bài tập về nhà có thê tối đa hóa những gì đã học đượctrong một buổi trị liệu và làm tăng cảm giác tự tin vào năng lực bản thân của thânchủ Nhiều bệnh nhân làm bài tập về nhà một cách khá tự nguyện va dễ dàng; một

số thì không Do vậy, bài tập cá nhân nên được cá nhân hoá với từng thân chủ sao

cho phù hợp (Beck, 1995).

a) Một số lưu ý khi tiến hành kỹ thuật bai tập về nhà cho thân chủ (Beck, 1995;

Cully, J.A, 2008)

e Điều chỉnh bài tập về nhà sao cho phù hợp với tình trạng, thói quen, sở

thích, độ tuổi của từng thân chủ

e_ Giải thích kỹ cảng ly do cần thực hiện bài tập về nhà và mối liên hệ của nó

với kế hoạch can thiệp sẽ giúp bệnh nhân hiểu tại sao họ nên thực hiện

nhiệm vụ đó vả nâng cao khả năng hoàn thành.

e Khuyến khích thân chủ cùng tham gia vào việc thiết kế và lên lịch làm bài

tập về nhà sẽ làm tăng cam kết của thân chủ dé hoàn thành Đề xuất bài tập

về nhà, sau đó hỏi thân chủ xem có cần điều chỉnh lại không

e Nếu thân chủ không hoàn thành bài tập về nhà, điều nay là bình thường, nhà

tâm lý có thé tìm hiểu về mức độ động lực, hoặc mức độ đau khổ của bệnhnhân (ví dụ: quá chán nản dé hoàn thành bài tập) Việc không hoàn thành bàitập về nhà là cơ hội dé nhà tâm lý xem xét nguyên nhân khiến thân chủ chưathê hoàn thành bai tập

e Hướng dan thân chủ làm bài tập về nhà và giải đáp các thắc mắc nếu có từ

thân chủ

18

e_ Hỏi về và xem lại bài tập về nhà vào phiên kế tiếp Nếu thân chủ không hoàn

thành bài tập về nhà, hãy sử dụng thời gian của budi học, nếu có thé, dé hoànthành bài tập.

e Lên kế hoạch thực hiện Với một số phiên làm bài tập về nhà đầu tiên, hãy

giúp thân chủ lập kế hoạch hoàn thành bài tập về nhà khi nào và như thếnào Các nhiệm vụ có thể được lên lịch vào một ngày và thời gian cu thể đểvượt qua các rào cản Vi dụ: nếu hoạt động kích hoạt hành vi của bệnh nhân

là đi bộ trong 15 phút vào lúc 4 giờ chiều Thứ Tư, hãy thảo luận xem phảilàm gì nếu trời mưa hoặc các yêu tố khác ngăn cản họ hoàn thành việc đó

c, Làm mẫu

Kỹ thuật làm mẫu dựa trên lý thuyết học tập xã hội Lý thuyết này nhân mạnhtầm quan trọng của việc học hỏi từ việc quan sát và bắt chước các hình mẫu, cũngnhư tìm hiểu về các phần thưởng và hình phạt tuân theo hành vi Kỹ thuật này đãđược sử dụng dé loại bỏ những hành vi không mong muốn, giảm bớt nỗi sợ hãi quá

mức, tạo điều kiện thuận lợi cho việc học các hành vi xã hội và hơn thế nữa

Làm mẫu đã được chứng minh là có hiệu quả đối với việc học tập ngắn hạn Tuynhiên, sẽ không đủ dé thay đổi hành vi lâu dài nếu hành vi mục tiêu không tạo raphần thưởng duy trì nó Việc làm mẫu có hiệu quả khi nó được kết hợp với hoạtđộng nhập vai và củng cố Ba thành phần này được sử dụng theo trình tự làm mẫu,đóng vai và củng có (Braswell, 2001; Jinks, 2000)

Các bước tiến hành kỹ thuật:

e Đánh giá (các) van đề hiện tại của thân chủ Việc đánh giá thường bao gồm

một số lĩnh vực của cuộc sống, bao gồm lịch sử phát triển (hoàn cảnh giađình, học vấn, việc làm, các mối quan hệ xã hội của thân chủ); sự kiện đaubuồn trong quá khứ; lịch sử y tế và tâm thần; và phác thảo các mục tiêu củakhách hàng.

e Xác định (các) hành vi mục tiêu cần học hoặc thay đổi

e Lên kế hoạch/ các bước cần thực hiện dé tạo lập một mẫu hành vi/ cảm xúc

mới

19

Nhà trị liệu giải thích lý do căn bản và các khái niệm của kỹ thuật đồng thờixem xét những mặt lợi và hại có thé phát sinh khi thân chủ thay đổi hành vi

của mình.

d, Kích hoạt hành vi

Kích hoạt hành vi bao gồm một tập hợp các quy trình và kỹ thuật nhằm mục

đích tăng cường hoạt động của thân chủ Từ quan điểm của lý thuyết hành

vi, trầm cảm khiến thân chủ trở lên thụ động, mệt mỏi, cảm giác tuyệt vọng

và điều này khiến cho thân chủ thường ứng phó bằng cách tránh né Bởi vậy,

họ rất ít có cơ hội để nhận được các củng cố tích cực mà thường ở nhà, xem

phim, lướt mạng, choi game Kỹ thuật kích hoạt hành vi nhằm mục đíchgia tăng sự kích hoạt và hướng bệnh nhân tham gia nhiều hoạt động trong xãhội (Hopko, et al 2003; Cully, J.A, et al 2008)

Các bước thực hiện kỹ thuật kích hoạt hành vi (Hopko, et al 2003; Cully, J.A, et

Bước 3: Xác định các hoạt động dễ chiu/hanh vi ứng phó tích cực.

Bước 4: Lập kế hoạch thực hiện

Bước 5: Theo dõi sự tiến bộ

e, Giáo dục tâm lý

Giáo dục tâm lý là một kỹ thuật giáo dục, nâng cao nhận thức cho một người

đang mặc chứng rôi loạn tâm thân nào đó nhăm mục tiêu điêu trị và phục hôi chứcnăng (Goldman, 1988), ví dụ, nâng cao khả năng chấp nhận bệnh tật của người đó,

thúc đây sự hợp tác trong việc điều trị và phục hồi chức năng, đồng thời củng cố

các kỹ năng ứng phó do chứng rối loạn gây ra Giáo dục tâm lý phải được cung cấp

bởi một cá nhân được dao tạo phù hợp và có trình độ.

f, Chánh niệm

Kỹ thuật chánh niệm giúp bệnh nhân quan sát và chấp nhận những trải nghiệmnội tâm của họ một cách không phán xét mà không đánh giá hay cố gang thay đồi

20

chúng Nguyên tắc trong tiếp cận chánh niệm cho rằng: những điều đau khổ hay

khó chịu chính là bản chất của cuộc sống Do đó ta không thể và cũng không nên

né tránh Chánh niệm giúp gia tăng sự chủ động trong việc thu nhận các thông tin

và tự điều chỉnh hành vi

Mục tiêu của chánh niệm giúp thân chủ nâng cao nhận thức về những trảinghiệm trọng hiện tại, từ đó làm giảm di các triệu chứng Bên cạnh đó, góp phầnthay đối thái độ của thân chủ với những trải nghiệm bên trong mà không nhất thiết

phải thay đổi trải nghiệm bên ngoài Phát triển sự tích cực, chấp nhận, không né

tránh, suy diễn, phán xét mọi sự vật hiện tương khác ngay cả chính bản thân mình.

g, Giải quyết van đề

Kỹ thuật giải quyết van đề thường bao gồm một quá trình trong đó thân chủ cố

gắng xác định các phương pháp hiệu qua dé đối phó với các van dé trong cuộc sống

hàng ngày Điều này thường bao gồm một loạt các bước dé phân tích một van dé,

xác định các phương án ứng phó, đánh giá các phương án, quyết định một kế hoạch

và phát triển các chiến lược đề thực hiện kế hoạch (Cully, J.A, 2008)

Các bước thực hiện kỹ thuật giải quyết vấn đề - Problem solving technique

(Cully, J.A, 2008).

e Lựa chọn van đề mà thân chủ muốn giải quyết Yêu cầu thân chủ suy nghĩ

về những tình huống mà họ cam thay đau khổ hoặc khó khăn dé giải quyết

e Suy nghĩ về tất cả những giải pháp có thé dé giải quyết van đề

e Liệt kê những ưu điểm và nhược điểm cho từng giải pháp đã đưa ra

e Xác nhận giải pháp tốt nhất sau khi đã chỉ ra điểm ưu và điểm nhược của

từng giải pháp.

e Thực hiện Kế hoạch: Xác định các bước cần thiết dé thực hiện giải pháp đã

chọn Thân chủ có thê cần chia hành động thành các bước đủ nhỏ dé tạo điềukiện đạt được mục tiêu Sau khi hoàn thành việc xây dựng một kế hoạch cụ

thé, hay khuyén khich than chu thuc hién no.

e Theo dõi xem xét giải pháp được chọn có thực sự hiệu qua không Nếu giải

pháp có hiệu quả, hãy tăng cường thực hiện, còn nếu giải pháp không hiệu

21

qua, hãy quay lại bước đầu tiên trong kỹ thuật dé xác định một van đề mớihoặc chuyền sang bước liệt kê những giải pháp mới cho vấn đề cũ.

h, Kỹ thuật A-B-C

Kỹ thuật A-B-C là một mô hình nhận thức do Ellis khởi xướng (gọi là môhình trị liệu hành vi cảm xúc hợp lý - REBT) và có thể được áp dụng vào quátrình trị liệu đối với bệnh nhân trầm cảm Giống như các mô hình nhận thứckhác, mô hình REBT nhân mạnh tầm quan trọng của quá trình nhận thức trong

việc tìm hiểu sự rối loạn cảm xúc sau một sự kiện bất lợi Tuy nhiên, nó phânbiệt giữa hai nhóm nhận thức: nhận thức hợp lý và nhận thức sai lệch, kéo theo

là hậu quả về cảm xúc và hành vi liên quan, đồng thời đánh dấu sự khác biệtgiữa sự thích ứng lành mạnh và không lành mạnh trước các sự kiện bất lợi

(Ellis, 1994) Hậu quả cảm xúc của con người (C) không chỉ được xác định bởi

sự kiện kích hoạt (A) mà phần lớn bởi niềm tin (B) mà họ có về sự kiện đó

Mối quan hệ giữa A-B-C:

A: Sự kiện kích hoạt => B: Niềm tin => C: Hậu quả

Các bước thực hiện kỹ thuật A-B-C:

Bước 1: Xác định vấn đề và định hướng mục tiêu

« Hỏi về một số van đề của thân chủ dé bat đầu phiên, ví dụ, hãy hỏi: “Bạn

muốn giải quyết van đề gì tập trung vào ngày hôm nay?”

« Néu thân chủ đề cập đến nhiều hơn một van dé, hãy hỏi họ dé chọn một van

đề chính (vấn đề đã chọn được gọi là mục tiêu vấn đề), ví dụ, hãy hỏi: “Bạn

muốn giải quyết vẫn đề nào trong những vấn đề này?”

« Giúp khách hàng hình thành mục tiêu van đề: Nếu thân chủ nói về van dé

mục tiêu một cách chung chung, hãy sử dụng thông tin mà họ cung cấp đểhình thành vấn đề

« Thiết lập định hướng mục tiêu, ví dụ, hãy hỏi: “Bạn muốn đạt được điều gì

khi thảo luận van đề này với tôi ngày hôm nay?” Nếu thân chủ trả lời rằng

họ muốn thay đôi một tình huống hay một người nào đó, hãy giải thích vàgiúp họ hiểu việc duy nhất ho có thé thay đổi là thay đồi chính niềm tin và

22

hành vi của mình - việc này sẽ làm tác động tích cực đên tình huông hoặc người khác.

Bước 2: Đánh giá một vi du cụ thê về vần dé mục tiêu của than chủ

e Yêu cầu một vi dụ cu thé về van đề mục tiêu, vi du, hãy hỏi: “Bạn có thể cho

tôi một ví dụ cụ thể về vấn đề này được không?”

Xác định “ C ”: Hậu quả Yêu cầu thân chủ xác định cảm xúc của họ trongtình huống được đề cập, giúp họ chọn một cảm xúc tiêu cực không lành

»

mạnh ví dụ, hãy hỏi: “Bạn cảm thấy thế nào khi ?

khi ?” (Nêu tình huống)

, “Ban đã làm gi

Xác định “A”: Sự kiện kích hoạt (bên trong hoặc bên ngoai).

Giúp thân chủ hiểu về mối quan hệ giữa B - C (Từ niềm tin/đánh giá hợp lyhoặc phi lý sẽ dẫn đến hậu quả về mặt cảm xúc, hành vi, nhận thức như thếnào).

Xác định niềm tin phi lý và hình thành niềm tin hợp lý

Bước 3: Chuan bị quá trình đặt câu hỏi về niềm tin cho khách hàng

e Hỗ trợ thân chủ nhận ra sự kết nối giữa niềm tin phi lý dẫn đến hậu quả là

cảm xúc tiêu cực không lành mạnh và giúp họ hình thành niềm tin hợp lý đểthay thế cảm xúc không lành mạnh Đây là một nhiệm vụ quan trọng trong

việc chuẩn bị cho quá trình đặt câu hỏi về niềm tin của khách hàng

Gia tăng sự cam kết từ thân chủ đề họ xây dựng được cảm xúc/ hành vi hợp

lý.

Bước 4: Đặt câu héi về niềm tin của khách hang

Mục đích của việc đặt câu hỏi cho khách hàng là dé họ thấy rằng niềm tinphi lý là “phi lý trí? và niềm tin hợp lý của họ là “lý trí” Tăng cường niềmtin của khách hàng vào niềm tin hợp lý của họ và làm suy yếu niềm tin phi lý

- Niềm tin hợp lý: Thẻ hiện sự lôgIc, đúng, linh hoạt, mang tính xây dựng

- Niềm tin phi lý: Thể hiện sự thiếu lôgic, cứng nhắc hoặc cực đoan, không

mang tính xây dựng.

Hỏi cả niềm tin phi lý và hợp lý

Đặt câu hỏi vê nhu câu va không mang tính giáo điêu.

23

« Pat câu hỏi về niềm tin thức tỉnh, vi dụ: “Tại sao sai, tại sao phi légic ”.

Bước 5: Giúp khách hàng cúng cố niềm tin vào niềm tin hợp lý của họ và làm suy yếu niềm tin phi lý của họ.

¢ Sw dụng hình ảnh hợp lý về cảm xúc trong phiên trị liệu và đề xuất nó cho

trọng và lòng tự tin, ý tưởng bị tội và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm

bi quan, ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát, rỗi loạn giấc ngủ, ăn it ngonmiệng

Theo WHO (2013), định nghĩa rằng: “Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ

biến, đặc trưng bởi sự buồn bã, mất đi hứng thú hoặc khoái cảm, cảm thấy tội lỗihoặc tự hạ thấp giá trị bản thân, bị rỗi loạn giấc ngủ hoặc ăn uống kém tập trung”

Tram cảm có thé kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, gây ảnh hưởng tiêu cực, làm giảm

chức năng sống và các hoạt động thường ngày và có thé dẫn đến tự tử Ở mức độnhẹ, người bệnh có thể được hỗ trợ về mặt tâm lý mà không cần dùng thuốc, tuynhiên ở mức độ vừa và nặng thì cần được điều trị kết hợp giữa tâm lý và hóa dược

Định nghĩa trầm cảm của tác giả Paul Bennett (2003) thi tram cảm là một trạngthái mà cá nhân trải qua mức độ suy sụp đáng kể, được đặc trưng bởi các vấn đề

liên quan tới cảm xúc, động cơ, sinh lý và nhận thức Cảm thấy bản thân kém cỏi,

không còn tìm thấy sự hứng thú trong các hoạt động thường ngày Ủ rũ, giảm hoạtđộng, thường nằm trên giường cả ngày, né tránh tiếp xúc với người khác Có cáinhìn tiêu cực và bi quan về tương lai Thể hiện tư duy chậm chạp, thiếu logic, khókhăn trong việc ghi nhớ và giải quyết các van đê.

24

Thông qua các cách tiếp cận và những phân tích từ các tác giả khác nhau, trongkhuôn khổ bài luận văn này tôi đồng thuận theo định nghĩa tram cảm của DSM-5(American Psychiatric Association, 2013):“ Tram cảm là một loại rối loan tâmtrạng nghiêm trọng được đặc trưng điển hình bởi nỗi buồn hoặc sự mất đi hứng thútrong hoạt động, và các biểu hiện kéo dài không đưới 2 tuần”.

1.3.2 Đặc điểm của rối loạn trầm cảm

Kết quả tong quan nghiên cứu tài liệu theo DSM-5 (DSM-5, 2013) ghi nhận rối

loạn trầm cảm có một số đặc điểm như sau:

Các triệu chứng tiêu chuẩn của chứng rối loạn tram cảm điển hình như tâm trạngchán nản phải xuất hiện gần như hàng ngày, ngoại trừ sự thay đổi cân nặng và ýtưởng tự tử.

Mét mỏi và rối loạn giấc ngủ xảy ra ở phan lớn các trường hợp; rối loạn tâm

thần vận động it phô biến hơn nhưng nó thê hiện mức độ nghiêm trọng của rỗi loạn,cũng như sự hiện diện của cảm giác tội lỗi hoang tưởng hoặc gần hoang tưởng

Đặc điểm cơ bản của giai đoạn tram cảm là khoảng thời gian xuất hiện các triệuchứng ít nhất kéo dai 2 tuần trong đó có tâm trạng chán nản hoặc mất hứng thúhoặc niềm vui trong hầu hết các hoạt động Ở trẻ em và thanh thiếu niên, tâm trạng

có thé xuất hiện cau kinh nhiều hơn là buồn bã Cá nhân cũng phải trải qua ít nhất

bốn triệu chứng bổ sung được rút ra từ danh sách bao gồm những thay đổi về khâu

vị hoặc cân nặng, giấc ngủ và hoạt động tâm thần vận động; giảm năng lượng; cảm

giác vô dụng hoặc tội lỗi; khó suy nghĩ, tập trung hoặc khó khăn khi đưa ra quyếtđịnh; tái diễn những ý nghĩ về cái chết hoặc ý định tự tử hoặc kế hoạch hoặc nỗ lực

tự tử Đề được tính vào một giai đoạn trầm cảm các triệu chứng phải tồn tại hầu hếtthời gian trong ngày, gần như hàng ngày, trong ít nhất 2 tuần liên tiếp Giai đoạnnày phải đi kèm với tinh trang đau khổ hoặc suy giảm đáng kể về mặt lâm sàngtrong các lĩnh vực hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc quan trọng khác Với một cánhân mắc rối loạn tram cảm sẽ gặp khó khăn trên tất cả các khía cạnh: Nhận thức -cảm xúc - hành vi và sinh lý (Paterson, 2014) Từ một tình huống hoặc một sự kiệngây stress, cá nhân trầm cảm sẽ xuất hiện những cách suy nghĩ lệch lạc, tiêu cực,không công bằng và không thực tế về tình huống hiện tại, về bản thân và tương lai

25

Tâm trạng trong giai đoạn trầm cảm thường được người bệnh mô tả là chán nản,

buồn bã, vô vọng, chán nản hoặc “suy sụp” Trong một số trường hợp, nỗi buồn

ban đầu có thé bị phủ nhận nhưng sau đó có thé được khơi gợi qua cuộc đánh giá/hỏi chuyện lâm sàng Ở một số cá nhân phàn nàn về việc không có cảm xúc hoặccảm thấy lo lắng, sự hiện diện của tâm trạng chán nản có thể được nhận biết qua nétmặt và thái độ của người đó Một số cá nhân nhắn mạnh đến những lời phàn nàn về

cơ thé (ví dụ: đau nhức cơ thé) hon là ké lại cảm giác buôn bã Nhiều cá nhân báocáo hoặc biéu hiện sự cau kinh ngày càng tăng (ví dụ: tức giận dai dang, xu hướngphản ứng với các sự kiện bang sự bộc phát giận dữ hoặc đồ lỗi cho người khác,cảm giác thất vọng quá mức đối với những van đề nhỏ nhặt) Mặc dù các triệu

chứng khó chịu hoặc tức giận không phải là trọng tâm trong chan đoán các giai

đoạn trầm cảm chủ yếu, nhưng trong một nghiên cứu cắt ngang của tác giả Judd(2013), những triệu chứng này đã được phát hiện là rất phổ biến và liên quan đến

việc gia tăng các loại bệnh đi kèm và gánh nặng bệnh tật cao hơn như: thời gian

bệnh diễn biến lâu dài và mãn tính hơn, tỷ lệ lạm dụng chất gây nghiện và rỗi loan

lo âu suốt đời cao hơn, rối loạn nhân cách chống đối xã hội nhiều hơn

Sự mắt hứng thú hoặc niềm vui hầu như luôn hiện hữu, ít nhất ở một mức độ nào

đó Các cá nhân có thê cho biết họ cảm thấy ít quan tâm đến sở thích hơn, “không

quan tâm nữa” hoặc không cảm thấy thích thú với các hoạt động trước đây được coi

là thú vị Các thành viên trong gia đình thường nhận thấy sự xa lánh xã hội hoặc bỏ

bê những thú vui thú vị (ví dụ, một người từng đam mê chơi gôn không còn chơi

nữa, một đứa trẻ từng thích bóng đá tìm lý do để không tập luyện) Ở một số cá nhân,mức độ quan tâm hoặc ham muốn tình dục giảm đáng kê so với trước đây

Sự thay đổi khẩu vị có thé xuất hiện Một số người bị trầm cảm cho biết họ phải

ép mình ăn Những người khác có thể ăn nhiều hơn và có thể thèm một số loại thựcphẩm cụ thể (ví dụ: đồ ngọt hoặc các loại carbohydrate khác) Khi sự thèm ăn thayđổi nghiêm trọng (theo cả hai hướng), có thể có sự giảm hoặc tăng cân đáng kể,hoặc ở trẻ em, có thé ghi nhận không tăng cân như dự kiến

Rối loạn giấc ngủ có thé ở dạng khó ngủ hoặc ngủ quá nhiều Khi mat ngủ, nóthường ở dạng mất ngủ giữa (tức là thức dậy vào ban đêm và sau đó khó ngủ lại)

26

hoặc mất ngủ giai đoạn cuối (tức là thức day quá sớm và không thé quay lại giấc

ngủ) Mat ngủ ban đầu (tức là khó ngủ) cũng có thé xảy ra Những người có biểuhiện ngủ quá nhiều có thê trải qua các giai đoạn ngủ kéo dài vào ban đêm hoặc tăngthời gian ngủ vào ban ngày Mối quan hệ giữa giấc ngủ và tram cảm đã đượcnghiên cứu bởi David Nutt (2008) Nghiên cứu này đã phát hiện rằng khoảng 75%bệnh nhân tram cảm trải qua triệu chứng mất ngủ, và hiện tượng mat ngủ nàythường xuất hiện ở khoảng 40% người trẻ bị trầm cảm và 10% bệnh nhân lớn tuôi,

đặc biệt phổ biến trong số nữ giới Các triệu chứng này không chi gây ra đau khổ

cho người bệnh mà còn ảnh hưởng đáng ké đến chất lượng cuộc sống của họ, vàđồng thời tạo ra mối nguy cơ cao cho các tình huống tự tử

Những thay đổi về tâm thần vận động bao gồm kích động (ví dụ: không thểngồi yén, đi di lại lại, vặn tay; hoặc kéo hoặc cọ xát da, quần áo hoặc các đồ vật

khác) hoặc chậm chạp (ví dụ: nói chậm, suy nghĩ và cử động cơ thể; ngập ngừng

nhiều hơn trước khi trả lời; lời nói bị giảm về âm lượng, âm điệu, số lượng, sự đadạng của nội dung hoặc im lặng) Sự kích động hoặc chậm phát triển tâm thần vậnđộng phải đủ nghiêm trọng dé người khác có thé quan sát được và không chỉ biểuhiện cảm xúc chủ quan.

Giảm năng lượng, mệt mỏi và mệt mỏi là phổ biến Một người có thé báo cáotình trạng mệt mỏi kéo dài mà không cần gắng sức Ngay cả những nhiệm vụ nhỏnhất dường như cũng đòi hỏi nỗ lực đáng kể Hiệu quả hoàn thành nhiệm vụ có thé

bị giảm.

Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi liên quan đến một giai đoạn trầm cảm nặng có thể

bao gồm những đánh giá tiêu cực phi thực tế về giá trị của một người hoặc nhữngmỗi bận tâm hoặc suy ngẫm tội lỗi về những thất bại nhỏ trong quá khứ

Khả năng suy nghĩ, tập trung, ra quyết định hoặc khả năng thực hiện các nhiệm

vụ bị suy giảm Họ có thể dễ bị phân tâm hoặc phan nan về những khó khăn về trí

nhớ Tác giả Rock (2013) đã cho thay ở bệnh nhân tram cảm có tồn tại su thiếuhụt nhận thức đáng kế về chức năng điều hành, trí nhớ và sự chú ý Ngay ké cảkhi bệnh đã thuyên giảm thì sự suy giảm nhận thức vẫn được phát hiện là ton tạidai dang Điều này cho thấy sự suy giảm nhận thức xảy ra tách biệt với các giaiđoạn tâm trạng thấp trong trầm cảm

27

Suy nghĩ về cái chết, ý tưởng tự sát hoặc có gắng tự tử là phô biến Chúng có thểbao gồm từ mong muốn thụ động không thức dậy vào budi sáng hoặc niềm tin rằng

những người khác sẽ tốt hơn nếu cá nhân đó chết, bắt đầu từ những ý nghĩ tự sátthoáng qua nhưng thường xuyên, đến một kế hoạch tự sát cụ thé Động cơ tự sát có

thé bao gồm mong muốn từ bỏ khi phải đối mặt với những trở ngại không thé vượt

qua được, mong muốn mãnh liệt cham dứt trạng thái cảm xúc đau đón, tuyệt vọng,mịt mù về tương lai, hoặc mong muốn không trở thành gánh nặng cho người khác.1.3.3 Tiêu chuẩn chan đoán rối loạn tram cảm

Các nhà lâm sàng và các bác sĩ tâm thần thường sử dụng Tiêu chuẩn chân đoántheo DSM-5 hoặc theo tiêu chí của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-10) dé chân đoáncho rồi loạn trầm cảm Trong giới hạn luận văn này, tôi sẽ sử dụng Tiêu chuẩn chan

đoán theo DSM-5 (2013).

Chan đoán rối loan tram cảm theo DSM-5

A Năm (hoặc hơn) trong số các triệu chứng sau được biểu hiện trong thời gian

2 tuần và biéu hiện một số sự thay đôi mức độ chức năng trước đây, có ít nhất 1trong các triệu chứng hoặc là (1) khí sắc giảm, hoặc là (2) mat thích thú/sở thích.Ghi chú: Không bao gồm các triệu chứng là hậu quả rõ ràng của bệnh cơ thé hoặc

hoang tưởng hoặc ảo giác không phù hợp với khí sắc

1 Khí sắc giảm ở phan lớn thời gian trong ngày, hầu như hằng ngày, nhận biếthoặc bởi chính bệnh nhân (ví dụ: cảm giác buồn hoặc cảm xúc trống rỗng) hoặcđược quan sát bởi người khác (vi dụ: thay bệnh nhân khóc) Ghi chú: ở trẻ em và vịthành niên khí sắc có thể bị kích thích

2 Giảm sút rõ ràng các thích thú/sở thích ở tất cả hoặc hầu như tất cả các hoạtđộng, có phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hằng ngày (được chỉ ra hoặc bởi

bệnh nhân, hoặc từ sự quan sát của người khác).

3 Giảm cân rõ ràng, cả khi không ăn kiêng, hoặc tăng cân (vi dụ: thay đôi hơn 5%trọng lượng co thé trong một tháng), giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng hầu nhưhăng ngày Lưu ý: trẻ em mất khả năng đạt được cân nặng cần thiết

4 Mat ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hăng ngày

28

5 Kích động hoặc vận động tâm thần chậm hầu như hằng ngay (được quan sat bởingười khác, không chỉ cảm giác của bệnh nhân là không yên tĩnh hoặc chậm chạp).

6 Mệt mỏi hoặc mat năng lượng hau như hằng ngày

7 Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức (có thé là hoang tưởng) hầu như hangngày (không chi là tự khiến trách hoặc kết tội liên quan đến các van đề mắc phải)

8 Giảm kha năng suy nghĩ, tập trung chú ý hoặc khó đưa ra quyết định hầu nhưhằng ngày (bệnh nhân tự thấy, hoặc người khác nhận thấy)

9 Ý nghĩ tiếp tục về cái chết (không chỉ là sợ chết), ý định tự sát tái diễn không có

một kế hoạch trước, một hành vi tự sát hoặc một kế hoạch cụ thé dé tự sát thànhcông.

B Các triệu chứng không thoả mãn cho một giai đoạn hỗn hợp.

C Các triệu chứng được biểu hiện rõ ràng, là nguyên nhân ảnh hưởng đến các lĩnh

vực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác

D Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lí trực tiếp của một chất (ví dụ: matuý, thuốc) hoặc do một bệnh cơ thể (ví dụ: bệnh nhược giáp)

E Các triệu chứng không được giải thích tốt bởi có tang, nghĩa là sau khi mấtngười thân, các triệu chứng bền vững hơn 2 tháng, được đặc trưng bởi rỗi loạn chứcnăng rõ ràng, có ý nghĩ mình là vô dụng, ý tưởng tự sát, các triệu chứng loạn thầnhoặc vận động tâm thần chậm

Chan đoán phân biệt:

Giai đoạn hưng cảm kèm theo những phản ứng cáu gắt (prominent irritable) hoặc

pha hỗn hợp.

Rối loạn khí sắc do một bệnh cơ thể khác

Rối loạn trầm cảm do một chất/thuốc hoặc rối loạn lưỡng cực

Rối loạn tăng động/ giảm chú ý

Rối loạn thích ứng có khí sắc trầm cảm

Các mức độ trầm cảm theo tiêu chuẩn chan đoán DSM-5:

Mức độ nhẹ: bệnh nhân chỉ có 5-6 triệu chứng, đủ dé chan đoán, các triệu chứngnày ít ảnh hưởng đến chức năng lao động, xã hội của bệnh nhân

29

- Mức độ vừa: bệnh nhân có 7-8 triệu chứng, ảnh hưởng tới chức năng lao động xã

hội rõ ràng.

- Mức độ nặng: bệnh nhân có tất cả các triệu chứng (ca 9 triệu chứng theo DSM-5);

các chức năng xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng trầm trọng Trong mức độ nặngchia làm 2 trường hợp sau: (1) nặng có triệu chứng loạn thần (2) nặng không cótriệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) bao gồm: lọan thần phù hợp với khí

sắc (hoang tưởng nghỉ bệnh, hoang tưởng tự buộc tội) và loạn thần không phù hợpvới khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị chi phối, bị theo dõi, ảo thanh bình phâm, ảothanh ra lệnh).

1.3.4 Phương pháp đánh giá rối loạn trầm cảm ở người trưởng thành

1.3.4.1 Phương pháp quan sát lâm sàng

Quan sát lâm sàng là một công cụ lâm sàng thuộc nhóm các phương pháp mô tả,

nhằm mục tiêu ghi nhận, đưa ra những hình ảnh chân thực nhất về đối tượng nghiêncứu Nhà tâm lý có thé nhìn thấy những biểu hiện thực tế của các quá trình va trạngthái tâm lý cũng như vấn đề/ rối loạn của thân chủ trong những tình huống cụ thể

và trong mối tương tác với những người xung quanh

Bằng phương pháp quan sát, nhà tâm lý lâm sàng có thể thu thập được chính xáckhông những các thông tin định tính và cả những thông tin định lượng Điều này rấtquan trọng nhằm xác định mức độ rối loạn của một cảm xúc hay hành vi nao đó ma

các con số chính là cơ sở để đánh giá hiệu quả can thiệp Khi quan sát nhà tâm lý

tập trung ghi lại những biểu hiện xúc cảm, hành vi, lời nói, cử chỉ, nét mặt, ánhmắt, tư thé của thân chủ va cả những người xung quanh, cũng như các yếu tổkhác của môi trường một cách trung thực, không xen lẫn bình luận và ý kiến chủ

quan của bản thân và người khác (Nguyễn Thị Minh Hằng, 2017)

1.3.4.2 Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng

Hỏi chuyện lâm sàng là một phương pháp thu thập thông tin dựa trên cơ sở của mốitương tác nghé nghiệp đặc biệt giữa nha tâm lý va thân chủ nhằm làm rõ các đặc điểmnhân cách, các biéu hiện nhận thức, cảm xúc hành vi cũng như các triệu chứng, các cơchế tâm lý và cau trúc rối loạn/ van đề của thân chủ dé hỗ trợ việc lập kế hoặc và đưa

ra quyết định can thiệp phù hợp

30

Mục đính của hỏi chuyện lâm sàng nhằm đánh giá nhận thức, cảm xúc và hành vi cũng

như đặc điểm nhân cách của thân chủ, phân tích và sắp xếp chúng vào một hiện tượngtâm lý hoặc tâm bệnh lý nao đó với các tiêu chí như loại hình, mức độ Thêm nữa,

việc hỏi chuyện lâm sàng không chỉ có chức năng chan đoán mà còn là trị liệu banđầu, nhà tâm lý vừa thu được những thông tin cần thiết cho việc chân đoán, đánh giá

mà còn bước đầu trợ giúp cho thân chủ (Nguyễn Thị Minh Hằng, 2017)

1.3.4.3 Phương pháp phân tích lịch sử cuộc đời

Phương pháp phân tích lịch sử cuộc đời nhằm thu thập thông tin về các sự kiện

quan trọng diễn ra trong từng giai đoạn của đời của thân chủ có liên quan đến sựxuất hiện và làm tăng thêm mức độ tram trong van đề/ rối loạn của thân chủ(Nguyễn Thị Minh Hằng, 2017)

1.3.4.4 Trắc nghiệm và các thang đo lâm sàng

Hiện nay, tại các cơ sở đánh giá và trị liệu tâm lý thường sẽ sử dụng các bai trắc

nghiệm/ thang đo đánh giá các dấu hiệu của rối loạn tram cảm ở từng thân chủ Nhàtâm lý lâm sàng thông qua quá trình hỏi chuyện, quan sát lâm sàng sẽ nhận ra được

thang đo đánh giá nào là phù hợp với thân chủ đó Có khá nhiều các trắc nghiệm

đánh giá mức độ, dấu hiệu của rối loạn trầm cảm như: Thang đánh giá trầm cảm

Beck; thang đánh giá trầm cảm Hamilton; thang tự đánh giá trầm cảm PHQ-9

Tuy nhiên, trong luận văn này tôi đã sử dụng: Thang đánh giá Lo âu — tram cảm

— stress (DASS 42); Thang đo đánh giá trầm cảm Beck; Thang đánh giá lo âu Zung

và thang đánh giá chất lượng giấc ngủ PSQI

e Thang đánh giá Lo âu — trầm cảm - stress (DASS 42) là thang đo tự báo cáo

gồm 42 mục được thiết kế để đo lường trạng thái cảm xúc trầm cảm, lo âu vàstress Chức năng của DASS là đánh giá mức độ của các triệu chứng cốt lõi

của trầm cảm, lo âu và stress Theo đó, DASS không chỉ cho phép đo lườngmức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của bệnh nhân ma còn là phương

tiện để đo lường phản ứng của bệnh nhân đối với việc trị liệu Đây là một

công cụ sàng lọc và các nhà lâm sàng nên đưa ra đánh giá về việc liệu một

cá nhân có cần đánh giá sâu hơn về lo âu và trầm cảm hay không Điểm caotrên DASS cảnh báo nhà lâm sàng vê mức độ đau khô của bệnh nhân và điêu

31

này cần được đánh giá sâu hơn trong quá trình hỏi chuyện và quan sát lâmsàng Tương tự, điểm DASS thấp không thé thay thé cho một cuộc đánh giá

lâm sàng toàn diện (Lovibond, 1995).

Cách tính điểm các mục: các câu hỏi được tính điểm theo thang điểm 4,

từ 0 (“Hoàn toàn không đúng với tôi”) đến 3 (“Hoàn toàn đúng với tôi hoặchầu hết thời gian là đúng”) Điểm trầm cảm, lo âu và căng thăng được tínhbang cách tính tông điểm của các mục liên quan:

Diém Diém Diém Không 0-9 0-7 0-14

Nhẹ 10-13 8-9 15 - 18

Vừa 14- 20 10 - 14 19 - 25

Nang 21-27 15 - 19 26-33

Rất nặng >28 >20 >34

e Thang đo đánh giá tram cam Beck: là một bảng câu hỏi tự báo cáo dé

đánh giá mức độ nghiêm trọng của rối loạn trầm cảm Được phát triển bởi

Beck và cộng sự vào năm 1961 bao gồm 21 mục được tổng hợp từ những

quan sát lâm sang trên khách thé va thang điểm 4 từ 0-3 về mức độnghiêm trọng Các triệu chứng về cảm xúc, nhận thức, cơ thể, đã được

đánh giá (Jackson-Koku, 2016).

Cách tính điểm: Cộng tổng số điểm các item đã chọn Điểm tối thiểu là 0

và điểm tối đa là 63 Điểm càng cao cho thấy mức độ nghiêm trọng củatriệu chứng trầm cảm càng cao Sau khi tính điểm, đối chiếu kết quả ở

bảng sau:

32

BDI Thang điểmKhông có tram cảm 0-13

Zung, giáo sử Tâm thần học thuộc Duke University thiết kế Thang đo SAS

gồm 20 câu hỏi nhằm khảo sát tần suất xuất hiện các triệu chứng rối loạn lo

âu Mỗi câu hỏi khảo sát | triệu chứng riêng biệt Tần suất xuất hiện các triệuchứng được đánh giá bang thang do Likert 4 điểm, bao gồm “Không có” (1điểm), ““Đôi khi’’ (2 điểm), ‘‘Kha thường xuyén’’ (3 điểm) và “Rất thường

xuyên” (4 điểm) Các mục 5, 9, 13, 17 và 19 được đảo ngược điểm so với các

câu còn lại Điểm số thô thu được sẽ từ 20-80, điểm số này sẽ được chuyềnđổi thành điểm chi số dé phân nhóm bằng cách chia tổng điểm thô cho 80 vànhân với 100.

Bang phân loại mức độ trôi loạn lo âu:

SAS Thang diém

Không có lo âu < 40 điểm

Mức độ nhẹ 41-50

Mức độ vừa 61 - 70

Mức độ nặng 71-80

e Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ PSQI: PSQI được thiết kế để đánh giá

chat lượng giấc ngủ tổng thé ở những nhóm bệnh nhân mắc các rối loạn

33

tâm thần Thang đánh giá gồm bảy tiêu mục: chất lượng giấc ngủ chủ quan,

độ trễ giấc ngủ, thời lượng giấc ngủ, hiệu quả giấc ngủ theo thói quen, rối

loạn giấc ngủ, sử dụng thuốc ngủ và rối loạn chức năng ban ngày Năm câuhỏi bổ sung do người thân của người trả lời đánh giá được đưa vào chomục đích lâm sàng và không được tính điểm Bảng câu hỏi bao gồm sự kếthợp giữa thang Likert và các câu hỏi mở Những người trả lời được yêu cầucho biết tần suất họ gặp phải những khó khăn về giấc ngủ nhất định trong

tháng qua và đánh giá chất lượng giấc ngủ tông thé của họ Điểm cho mỗi

câu hỏi nằm trong khoảng từ 0 đến 3, điểm cao hơn cho thấy rối loạn giấcngủ cấp tính hơn (Buysse & et al, 1989)

Bảng so sánh mức độ rôi loạn giâc ngủ:

PSQI Thang diémKhông có rối loan 0-4

Rối loạn nhẹ 5-10

Rối loan vừa 11-18

Rồi loan nặng 18 - 21

34