Lý do chọn ca lâm sàằng - - - c1 3211195113111 111 115111 11 1n ng nry 6 2 Nhiệm vụ nghiÊn CỨU - G6 11 111v HH ng ng ngư, 7
Bắt buộc chữa bệnh là biện pháp tư pháp được áp dụng với người phạm tội khi ở tình trạng không có năng lực trách nhiệm hình sự Sau khi được giám định pháp y tâm thần, người không có năng lực trách nhiệm hình sự sẽ được cơ quan tố tụng (Viện kiểm sát, Tòa án) ra quyết định bắt buộc chữa bệnh (Bộ luật hình sự sửa đổi 2017) Những người này thường mắc các bệnh tâm thần nghiêm trọng và thời gian điều trị lâu dài hơn so với những người bệnh tâm thần ngoài cộng đồng Kết quả của quá trình điều trị bệnh nhân bắt buộc chữa bệnh có ảnh hưởng rất lớn đến việc tái hòa nhập cộng đồng của họ sau khi ra viện, cũng như khả năng tái phát bệnh và tái phạm tội do yếu tố bệnh lý.
Tại Viện Pháp y tâm thần Trung ương, có không ít bệnh nhân bắt buộc chữa bệnh tâm than sau một thời gian điều trị 6n định, được hội chân dé đề nghị cơ quan tố tụng đình chỉ áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh, những bệnh nhân này xuất hiện biéu hiện rối loạn lo âu Van đề này gây khó khăn trong việc tái hòa nhập cộng đồng và tiềm ẩn nguy cơ tái phát bệnh của người bệnh.
Rối loạn lo âu được xem là một trong những rỗi loạn tâm thần pho bién hiện nay theo quan điểm của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng như Hội Tâm thần học Mỹ Bệnh được đặc trưng bởi cảm giác lo âu, căng thăng kéo dài về một sự vật, sự việc hay tình huống nào đó không chắc chắn là đã được xác thực hay chưa Các triệu chứng này thường xuyên lặp đi lặp lại, ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng sống, tinh thần và sức khỏe của người bệnh. Rồi loạn lo âu có thé xuất hiện ở người bình thường, trong nhân cách bệnh và có thể xuất hiện trong một số bệnh ly tâm thần như tối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn hoảng sợ, rỗi loạn trầm cảm, rối loạn stress sau sang chấn, các rối loan ám ảnh.
Nhận thấy đây là một vấn đề khá phổ biến trong các cơ sở bắt buộc chữa bệnh tâm thần, nếu việc hỗ trợ can thiệp tâm lý có hiệu quả sẽ góp phần giúp người bệnh tái hòa nhập cộng đồng, phòng ngừa nguy cơ tái phát bệnh và tái phạm tội do yếu tô bệnh lý Với sự sẵn sàng từ thân chủ, đề nghị của bác sĩ điều trị và sự phù hợp với định hướng nghiên cứu lâm sàng, tôi đã lựa chọn thực hiện đánh giá, phân tích, hỗ trợ can thiệp và báo cáo một trường hợp bắt buộc chữa bệnh tâm thần.
- Hệ thống hóa các vấn đề ly luận liên quan đến hoạt động bắt buộc chữa bệnh tâm thần, các khái niệm liên quan và các đặc điểm tâm lý của người phạm tội bắt buộc chữa bệnh tâm thần trong lĩnh vực giám định pháp y tâm thần.
- Đánh giá và định hình một trường hợp bắt buộc chữa bệnh tâm thần trong giai đoạn chuẩn bị tái hòa nhập cộng đồng có biểu hiện rối loạn lo âu.
- Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch hỗ trợ tâm lý cho trường hợp bệnh nhân bắt buộc chữa bệnh chuẩn bị tái hòa nhập cộng đồng.
- Đánh giá tiến trình thực hiện, hiệu qua can thiệp dé từ đó đưa ra kết luận và khuyến nghị cho trường hợp có biểu hiện lo âu trên.
3 Khách thể nghiên cứu Một trường hợp nam giới, 37 tuổi, mắc bệnh tâm thần phân liệt thể Paranoid, bắt buộc chữa bệnh trong vòng 1 năm có triệu chứng lo âu trước khi ra viện.
- Phương pháp nghiên cứu tài liệu
- Phương pháp nghiên cứu tiêu sử cuộc đời
- Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng
- Phương pháp nghiên cứu trường hợp
- Phương pháp trắc nghiệm (Sử dụng thang đo): Thang đo trầm cảm Beck (BDI), thang đo lo âu Zung (SAS), thang đánh giá trầm cảm- lo âu — stress (DASS-42)
CHUONG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VE HO TRỢ TÂM LY CHO TRƯỜNG
HỢP BẮT BUỘC CHỮA BỆNH TÂM THÂN 1.1 Những nghiên cứu về nhu cầu của người phạm tội mắc các rối loạn tâm thân
Các nghiên cứu trong lĩnh vực tâm lý học tội phạm đã được thực hiện nhiều vào những năm 1990 và đã cho thấy rằng có một số người trong hệ thống tư pháp hình sự mắc các rối loạn tâm thần Một nghiên cứu tại Mỹ đã xác nhận răng tỷ lệ người mắc bệnh tâm thần nặng trong nhà tù cao hơn gấp ba lần so với số người được đưa vào bệnh viện tâm thần (Abramsky và Fellner, 2003) Có khoảng 25% số người phạm tội gặp các vấn đề về sức khỏe tâm thần (SKTT), bao gồm cả những người có tiền sử nhập viện nội trú và được chân đoán tâm thần (James và Glaze, 2006).
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng người phạm tội, bao gồm cả những người phạm tội lần đầu và những người bị giam giữ trong các cơ sở cải huấn trước đó, thường mắc các rối loạn thích ứng với môi trường trại giam, trầm cảm, giận dt và lo âu (Boothy va Clements, 2000), cũng như vấn đề nghiêm trọng về sức khỏe tâm thần và lạm dụng ma túy (Carlson, 2011; James & Glaze, 2006), hoặc khủng hoảng, căng thang, có nguy cơ tự tử
Tuy nhiên, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), nhu cầu về cảm xúc và sự tồn tại của các van đề về sức khỏe tâm than đã tôn tai từ trước mà không được chân đoán day đủ, và các triệu chứng liên quan thường xuất hiện mà không được nhận diện đúng và nghiên cứu, dẫn đến việc người phạm tội mắc các vấn đề về sức khỏe tâm thần không được can thiệp kip thời Thực tẾ, có nhiều bằng chứng cho thấy rằng nguồn gốc của các van đề về sức khỏe tâm thần ở người phạm tội có thé bắt nguồn từ các ton thương không được chân đoán như bị lạm dụng trong thời thơ au, bi cưỡng bức tinh duc khi trưởng thành, cảm giác không an toàn do thiếu văng tình cảm, bị bỏ rơi hoặc mất người thân, hoặc lòng tự trọng thấp Điều này đòi hỏi việc cần có một
"không gian" đặc biệt đê tiên hành can thiệp và điêu tri các roi loạn tâm than
CO SỞ LÝ LUẬN VE HO TRỢ TÂM LY CHO TRƯỜNG
Quy định về biện pháp bắt buộc chữa bệnh tâm thần cho người phạm tội tại một số quốc 8
Cộng hòa liên bang Đức:
Theo Bộ luật Hình sự Cộng hòa liên bang Đức, biện pháp bắt buộc chữa bệnh được gọi là biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh hoặc cơ sở cai nghiện. Đây là một trong các biện pháp xử lý cải thiện và bảo đảm an toàn được quy định tại Chương 3, Mục 6 (Điều 61 đến Điều 72), không thuộc hệ thống hình phạt, mà là một cơ chế pháp lý riêng biệt có mục đích điều trị hoặc cải thiện tình trạng của người bị áp dụng cũng như bảo đảm an toàn cho xã hội.
Thâm quyền quyết định áp dụng biện pháp này thuộc về Tòa án Tòa án phải căn cứ vào ý nghĩa của hành vi đã được thực hiện và các hành vi được dự liệu, cũng như mức độ nguy hiểm từ phía người phạm tội theo Điều 62 BLHS Cộng hòa liên bang Đức, cụ thé: “Một biện pháp xử lý cải thiện và bảo đảm an toàn không được phép áp dụng nếu nó không tương xứng ý nghĩa của hành vi đã được thực hiện bởi tội phạm va của các hành vi được dự liệu cũng như mức độ nguy hiểm từ phía người thực hiện tội phạm” Biện pháp này có thé áp dụng đối với người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội trong tình trạng không có năng lực trách nhiệm hình sự hoặc trong trạng thái năng lực trách nhiệm hình sự bị hạn chế.
Ngoài mục đích điều trị, cải thiện tình trạng cho người được áp dụng, biện pháp nay còn nhăm tránh nguy cơ người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội tiếp tục gây nguy hiểm cho cộng đồng Người bị áp dụng biện pháp này cũng đồng thời bị áp dụng biện pháp quản chế Nếu sau khi dừng lệnh quản chế mà người phạm tội rơi vao tinh trạng bệnh xấu đi đột xuất, hoặc xuất hiện hiện tượng tái nghiện, Tòa án có thê ra lệnh chấp hành lại biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh hoặc cơ sở cai nghiện.
Nội dung, thủ tục áp dụng biện pháp này được quy định tại Bộ luật Tó tụng hình sự Đức Theo đó, thời điểm áp dụng có thê bắt đầu ngay khi có căn cứ cho răng một người đã thực hiện hành vi trái pháp luật trong tình trạng không có năng lực trách nhiệm hình sự hoặc trong trạng thái năng lực trách nhiệm hình sự bị hạn chế và việc đưa người đó vào cơ sở chữa bệnh hoặc cơ sở cai nghiện cần phải được quyết định Trong giai đoạn điều tra, truy tố, Tham phan ra lệnh đưa vào cơ sở chữa bệnh hoặc cơ sở cai nghiện can cứ theo đề nghị của Cơ quan Công tố hoặc tự quyết định trong trường hợp không có đề nghị của Cơ quan Công tố.)
Cộng hòa liền bang Nga:
Bộ luật Hình sự Cộng hòa liên bang Nga hiện hành quy định các biện pháp bắt buộc chữa bệnh là một trong các “biện pháp pháp lý hình sự khác” (tại Mục VI, Chương 15 và Chương 15-1) Cụ thé biện pháp bắt buộc chữa bệnh được ghi nhận từ Điều 97 đến Điều 104 BLHS. Điều 98 BLHS Cộng hòa liên bang Nga quy định rõ, mục tiêu của việc áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh là nhằm “điều trị cho những người đã nêu trong khoản 1 Điều 97 Bộ luật này hoặc cải thiện tình trạng tâm thần của họ cũng như nhằm phòng ngừa dé không cho họ có thé gây ra những vụ việc khác đã nêu trong phần riêng của Bộ luật này”4 Theo đó, các đối tượng bị áp dụng biện pháp này cũng được liệt kê cụ thể, bao gồm: Những người khi thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội trong tình trạng không có năng lực trách nhiệm hình sự hoặc rôi loạn vê tâm thân mà chưa loại trừ trách nhiệm hình
10 sự; những người sau khi thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội thì bị mắc bệnh tâm thần ma không thé chấp hành hình phạt; những người thực hiện hành vi chống lại sự bat khả xâm phạm về tình dục của người dưới 14 tuổi và mắc chứng rối loạn sở thích tình dục Đây cũng là biện pháp thay thế cho hình phạt đối với những người bị bệnh về tâm thần, dẫn đến mất hoặc hạn chế khả năng nhận thức nên không thê chấp hành hình phạt.
Theo Điều 29, Mục 5, Chương II BLTTHS Cộng hòa liên bang Nga, thấm quyền áp dụng, gia hạn, sửa đôi, tạm hoãn và cham dứt biện pháp bắt buộc chữa bệnh hoàn toàn thuộc về Tòa án trên cơ sở yêu cầu của Dự thẩm viên với sự đồng ý của Thủ trưởng Cơ quan điều tra dự thâm; hoặc yêu cầu của Điều tra viên với sự đồng ý của Kiểm sát viên sau khi điều tra dự thâm và xác định được đối tượng áp dụng biện pháp này Bộ luật này cũng dành riêng một mục (Mục 51) dé quy định chỉ tiết về thủ tục áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh Nếu người bị áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh được coi là đã khỏi bệnh thì Tòa án, trên cơ sở kết luận y khoa, ra quyết định đình chỉ việc áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh đối với họ và trả lại hồ sơ vụ án cho Thủ trưởng Cơ quan điều tra dự thâm hoặc Thủ trưởng Cơ quan điều tra ban dau dé tiến hành phục hồi điều tra theo thủ tục chung.
Cộng hòa nhân dân Trung Hoa:
Khác với các quốc gia khác, BLHS Cộng hòa nhân dân Trung Hoa (Trung Quốc) hiện hành không có một chương riêng quy định về biện pháp tư pháp khác bên cạnh hình phạt Tuy nhiên, trong một số điều luật, BLHS đã ghi nhận một số biện pháp, trong đó có biện pháp bắt buộc chữa bệnh tại Chương IV của Bộ luật này Như vậy, có thể hiểu, bắt buộc chữa bệnh cũng là một trong các biện pháp thay thế cho hình phạt tùy thuộc vào đối tượng bị áp dụng là người như thé nào nhằm mục đích ngăn ngừa tội phạm. Điều 18, Chương IV, BLHS Trung Quốc quy định: “Người bị mắc bệnh tâm thần gây hậu quả nguy hiểm cho xã hội trong khi mat khả năng nhận thức hoặc điều khiển hành vi, sau khi được xác nhận thông qua các thủ tục
II pháp lý thì không phải chịu trách nhiệm hình sự và người nhà/người bảo lãnh có nghĩa vụ tăng cường giám sát nghiêm ngặt và hỗ trợ họ thực hiện chữa bệnh” Thủ tục áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh đối với bệnh nhân tâm thần không phải chịu trách nhiệm hình sự theo quy định của pháp luật được quy định tại Chương riêng (Chương 4, Phần V) của BLTTHS Trung Quốc.
Theo đó, thâm quyền áp dụng biện pháp này thuộc về Tòa án, theo đề nghị của Viện kiểm sát (trong quá trình điều tra, truy tố) hoặc Tòa án có thẩm quyên ra quyết định bắt buộc chữa bệnh nếu trong quá trình xét xử vụ án phát hiện bị cáo có đủ điều kiện áp dụng Đối với những bệnh nhân tâm thần thực hiện hành vi bạo lực, trước khi Tòa án ra quyết định áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh, cơ quan Công an có thể tạm thời áp dụng biện pháp khống chế có tính bảo vệ.
Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Tại Việt Nam, bắt buộc chữa bệnh là biện pháp tư pháp được quy định trong Bộ luật Hình sự năm 2015 sửa đôi, bổ sung năm 2017, do Tòa án, Viện Kiểm sát căn cứ vào kết luận giám định pháp y, giám định pháp y tâm than dé ra quyết định áp dụng đối với người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội khi người này không có khả năng nhận thức và điều khiến hành vi của mình và buộc phải chữa bệnh tại một cơ sở điều trị chuyên khoa.
+ Quy định về áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh:
Cụ thé, theo Điều 49, Bộ luật Hình sự năm 2015, biện pháp bắt buộc chữa bệnh áp dụng với:
- Người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội trong khi mắc bệnh tâm thần, một bệnh khác làm mất khả năng nhận thức hoặc khả năng điều khiển hành vi của mình;
- Người phạm tội trong khi có năng lực trách nhiệm hình sự nhưng trước khi bị kết án đã mắc bệnh tới mức mat kha năng nhận thức hoặc khả năng điều khiển hành vi của mình;
- Người dang chấp hành hình phạt tù mà bị bệnh tới mức mat kha năng
12 nhận thức hoặc khả năng điều khiến hành vi của mình.
Theo đó, Bộ luật Hình sự cũng không quy định thời gian áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh, do đó thời gian bắt buộc chữa bệnh không bị hạn chế, người được đưa vào các cơ sở điều trị chuyên khoa sẽ được điều trị cho đến khi khỏi bệnh Đồng thời, việc xác định người phạm tội đã khỏi bệnh hay chưa phải căn cứ kết luận giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần của hội đồng giám định có thâm quyên Đối với người đang chấp hành án phạt tù thì thời gian bắt buộc chữa bệnh được trừ vào thời hạn chấp hành hình phạt tù.
+ Thâm quyền áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh tùy theo từng trường hợp quyên ra quyết định áp dụng cũng khác nhau:
- Giai đoạn điều tra: khi có nghi ngờ người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội không có năng lực trách nhiệm hình sự, cơ quan điều tra đang thụ lý giải quyết vụ án phải trưng cầu giám định pháp y tâm thần Cơ quan điều tra gửi văn bản đề nghị áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh cùng kết luận giám định cho Viện kiểm sát cùng cấp quyết định áp dụng biện pháp chữa bệnh
Các khái niệm CƠ DAN œ6 <5 5 %9 99 9899599996999958969889% 22 1 Sức khoẻ tâm thần ¿- ¿52+ 22+22xt2ExSEEtSEkrerkrerrrerrrerrre 22 2 Bệnh tâm than . ¿- - tt +ESEEEESESEEEESEEEEEEEEEEEEEEESEEEErkrkrrrrrree 22 3 Bắt buộc chữa bệnh ¿- - - sx+k+EvEE+EEEEEEEEEEEEEEESEeErkrkerrrrree 23 4 Tâm than phân liỆt 2-2 2+ +E+EE+EE+E££E£EEEEEEEEZErEerkrrerree 24 5 Hỗ trợ tâm lý -¿- 2 2s 2121 E11121111211121112111 2111111 xe 26 6 ROI loam nn
1.3.1 Sức khoẻ tâm thân Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2002) đưa ra quan điểm sức khoẻ tâm thần được hiểu là “trạng thái thoải mái, trong đó cá nhân có thé thé hiện được những năng lực của mình, có thé ứng phó được với những căng thang thông thường trong cuộc sống, làm việc một cách hiệu quả và có khả năng đóng góp cho cộng đồng”.
Theo từ điển tâm lý học: sức khỏe tâm thần “/a một trạng thái thoải mái, dé chịu về tinh than, không có các biểu hiện rồi loạn về tâm than, một trạng thai dam bảo cho sự điều khiển hành vi, hoạt động phù hợp với môi trường ”.
1.3.2 Bệnh tâm than Bệnh tâm thần, hay còn được gọi là rỗi loạn tâm thần (tiếng Anh: mental disorder) hoặc rỗi loạn tinh thần là một dạng bệnh lý liên quan đến tâm trí và tinh thần của con người Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ sự rỗi loạn hoạt động của não bộ dẫn đến những biến đồi bat thường về lời nói, tác phong, hành vi, cảm xúc và ý tưởng của người bệnh Bệnh tâm than thường gây ra tình trạng đau khổ hoặc suy giảm chức năng cá nhân đáng kể.
(Bolton D, 2008) Những đặc điểm như vậy có thể tồn tại một các dai dăng, tái phát và thuyên giảm hoặc xảy ra dưới dạng các đợt đơn lẻ Nhiều rối loạn đã được mô tả với các dấu hiệu và triệu chứng rất khác nhau giữa các rỗi loạn cụ thé (WHO,2022) Những rỗi loạn như vậy có thể được chân đoán bởi chuyên gia sức khỏe tâm thần, thường là nhà tâm lý học lâm sàng hoặc bác sĩ tâm thần.
Từ góc độ y học, bệnh là những vấn đề bất thường của sức khỏe, trong đó bệnh tâm than là những bất thường của sức khỏe tâm thần Những bat thường về sức khỏe tâm than có thé biểu hiện đưới nhiều dang, từ những giảm sút về trí nhớ, chú ý, thay đổi về tinh tình đến những hành vi kích động không có nguyên nhân rõ ràng.
Bệnh tâm thần có ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của từng cá nhân trong gia đình, đặc biệt là đối với những trường hợp điều trị bắt buộc. Không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, bệnh tâm thần còn ảnh hưởng đến đời sống vật chất, tinh thần của những thành viên khác trong gia đình.
1.3.3 Bắt buộc chữa bệnh Theo Bộ Luật hình sự sửa đổi năm 2017, Bắt buộc chữa bệnh là biện pháp tư pháp do Toa án, Viện kiểm sát áp dụng đối với người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội khi người này không có khả năng nhận thức và điều khiển hành vi của mình Biện pháp này được áp dụng căn cứ vào kết luận giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần và buộc người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội phải chữa bệnh tại một cơ sở điều trị chuyên khoa.
Như vậy, theo quy định, biện pháp tư pháp bắt buộc chữa bệnh được áp dụng trong các trường hợp sau đây:
(1) Người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội trong khi mắc bệnh tâm thần, một bệnh khác làm mất khả năng nhận thức hoặc khả năng điều khiển hành vi của mình theo quy định tại Điều 21 Bộ luật hình sự 2015.
(2) Người phạm tội trong khi có năng lực trách nhiệm hình sự nhưng trước khi bị kết án đã mắc bệnh tới mức mất khả năng nhận thức hoặc khả
23 năng điều khiển hành vi của mình.
(3) Người đang chấp hành hình phạt tù mà bị bệnh tới mức mat kha năng nhận thức hoặc kha năng điều khiển hành vi của mình.
1.3.4 Tâm thần phân liệt Tâm thần phân liệt (TTPL) là bệnh loạn thần nặng tiễn triển, có khuynh hướng mạn tính, làm cho người bệnh dần dần tách khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong Tình cảm trở nên khô lạnh dần, khả năng làm việc, hoc tập ngày càng sút kém, có những hành vi, ý nghĩ ky dị, khó hiểu.(WHO, 2010)
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) tỷ lệ mắc bệnh TTPL 0,48 - 0,69% dân số Tỷ lệ này ở Việt Nam là 0,3 - 1% dân sé.
Một số nghiên cứu về giới tính của bệnh TTPL nhận thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,2/1.
Tỷ lệ mắc của bệnh TTPL 0,25 - 0,73%, tỷ lệ mới mắc 0,17 - 0,57%, nguy cơ mắc bệnh đối với TTPL 0,36 - 1,87%.
Giai đoạn bệnh nặng, tiến triển cần quản lí điều trị nội trú tại cơ sở chuyên khoa tâm thần Giai đoạn bệnh ôn định cần quản lí điều trị lâu đài tại cộng đồng.
Cho đến nay, nguyên nhân bệnh vẫn chưa xác định được rõ ràng Tâm thần phân liệt vẫn được xếp vào nhóm các bệnh nội sinh trong đó có vai trò của rất nhiều yếu tố: đi truyền, miễn dịch, nhiễm độc.
Biểu hiện lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt bao gồm các triệu chứng âm tính và dương tính.
Các triệu chứng âm tính
Triệu chứng âm tính trong bệnh TTPL được thé hiện bang tính thiếu hòa hợp tính tự kỉ và sự giảm sút thế năng hoạt động tâm thần. a) Tính thiếu hòa hợp Thể hiện băng tính hai chiều trái ngược, kì dị, khó hiểu, tính khó thâm nhập và phủ định Thiếu sự thống nhất toàn vẹn trong hoạt động tâm thần.
- Thiếu hòa hợp trong tư duy: Ngôn ngữ của người bệnh TTPL thường khó hiểu, có thé nói một mình, không nói hoặc nói rất khẽ Có khi nói liên hồi không cưỡng lại được, nói đầu gà đuôi vịt hoặc lặp đi lặp lại, giả giọng người khác, địa phương khác, hoặc đặt ra lời nói mới, từ ngữ mới mà chỉ một mình bệnh nhân mới hiểu được Dòng tư duy có lúc chậm, lúc nhanh, lúc bị ngừng lại Nội dung tư duy thường nghèo nàn, tối nghĩa.
- Thiếu hòa hợp trong CX: CX trở nên lạnh lùng, khó hiểu, thiếu tình cảm với người thân, bàng quan, lạnh nhạt với những thích thú trước đây CX trái ngược: gặp đám cưới thì khóc, gặp đám ma thì cười, CX hai chiều: vừa yêu vừa ghét, vừa ca ngợi tôn trọng, vừa chửi bới tức giận, vừa khóc vừa cười vô duyên cớ.
- Thiếu hòa hợp trong hành vi tác phong: Hành vi xung đột, bột phát khó hiểu, hành vi hai chiều, trái ngược, 16 lăng, định hình.
Các tiêu chuẩn chan đoán tâm than phân liệt
sử dụng phổ biến nhất là 2 bộ tiêu chuẩn chân đoán là: Bảng phân loại bệnh quốc tế (ICD-10) và Thống kê và phân loại các rỗi loạn tâm thần của Hội Tâm thần học Hoa Ky lan thứ 5 (DSM-5) Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, tôi dựa vào bảng phân loại bệnh quốc tế (ICD -10) lam căn cứ dé làm căn cứ đánh giá tâm thần phân liệt
Mặc dù không xác định được các triệu chứng đặc trưng của bệnh một cách chặt chẽ, nhằm mục đích thực tiễn người ta chia các triệu chứng của bệnh TTPL thành từng nhóm có tầm quan trọng đặc biệt đối với chân đoán, đó là: a) Tư duy vang thành tiếng. b) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chỉ phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể, với những ý nghĩ hay cảm giác đặc biệt; Tri giác hoang tưởng. c) Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của cơ thé. d) Các loại hoang tưởng dai dang khác không thích hợp về mặt văn hoá, về tôn giáo hay chính trị hoặc những hoang tưởng về khả năng và quyền lực siêu nhân (vi dụ: có khả năng điều khiến thời tiết hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác) e) Ao giác dai dang bat cứ loại nào, kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dang trong nhiều tuần hay nhiều tháng. f Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt. g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dang hay phủ định, không nói hay sững sờ.
30 h) Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, các đáp ứng cảm xúc cun mòn hay không thích hợp, ngôn ngữ nghèo nàn thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động (các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây ra). i) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân biéu hiện như là mắt thích thú, thiếu mục đích, lười nhác và cách ly xã hội.
* Chan đoán xác định (theo ICD-10)
— Ít nhất phải có một triệu chứng rất rõ thuộc vào một trong các nhóm từ (a) đến (d) ở trên hoặc ít nhất là phải có hai trong các nhóm từ (e) đến (i).
— Các triệu chứng ở trên phải tồn tại rõ ràng trong phan lớn khoảng thời gian một tháng hay lâu hơn.
— Không được chan đoán là TTPL nếu có các triệu chứng tram cảm hay hưng cảm mở rộng (trừ khi các triệu chứng phân liệt xuất hiện trước các rồi loạn cảm xúc ).
— Không chan đoán bệnh TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trạng thái nhiễm độc ma tuý.
— Roi loạn phân liệt cam xúc (F25): Cả hai loại triệu chứng phân liệt và cảm xúc đều nổi bật đồng thời hoặc cách nhau vài ngày trong cùng giai đoạn của bệnh.
— Rối loạn loại phân liệt (F21): Tác phong kỳ di, tư duy và cảm xúc khác thường giống như trong bệnh TTPL, nhưng không có những nét bất thường rõ rệt và đặc trưng của bệnh TTPL ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh.
- Loạn than thực tổn: Trong loạn thần thực tổn có thé có các triệu chứng giống TTPL nhưng không có day đủ tiêu chuẩn chân đoán bệnh TTPL. Khám lâm sảng thần kinh và cận lâm sang có dau hiệu của một bệnh thực tổn ro rệt.
— Loạn than do các chất tác động tâm than (rượu, ma fuỷ): Một trạng
31 thái loạn thần xuất hiện trong hoặc sau khi sử dụng các chất tác động tâm thần Nét đặc trưng là những ảo giác sinh động (điển hình là ảo thanh, song thường là của nhiều giác quan) các hoang tưởng thường mang tính chất bị truy hại) rối loan tâm thần vận động (kích động hoặc sững sờ) Cảm xúc bất thường đi từ sợ hãi mãnh liệt đến ngơ ngác.
Rồi loạn này tuy có nhiều triệu chứng của TTPL nhưng không đủ tiêu chuan chan đoán Nếu dién hình triệu chứng sẽ mat đi một phan trong vòng một tháng va mat hoàn toàn trong vòng 6 tháng Khám lâm sàng và xét nghiệm phát hiện có hiện tượng nhiễm độc rượu hoặc ma tuý.
Các tiếp cận tâm thần phân liệt .- 5-5 sessese=sessess 32 3 Theo tiếp cận tâm lí xã hội ¿2 2 2+E+EE+EEerEzEzrerrsee 33 3 M6 inh tam Lin a
Theo Basoo và cs, 1998 cho rằng các triệu chứng âm tính, thanh xuân và một số triệu chứng đương tính có thé là do tôn thương hệ thần kinh Những dữ liệu trên chụp cắt lớp não chủ yếu là giãn rộng các não thất và teo vỏ não, đặc biệt ở thuỳ trán và thuỳ thái đương Nghiên cứu tử thi phát hiện thấy giảm mật độ và kích thước noron ở vùng viền, thái dương và vùng trán Điều này cũng kéo theo rối loạn các đường nối nơ ron Hệ quả là nhiều chức năng tâm lý cũng bị ảnh hưởng như chú ý, trí nhớ và cảm xúc, lập kế hoạch và điều phối Trị liệu càng muộn thì kết thúc cũng càng muộn.
Liberman và cs (1990) cho rằng khởi nguồn pha đầu tiên của TTPL có thé là tăng hoạt hoá dopaminergic dẫn đến các triệu chứng dương tinh Tuy nhiên hoạt tính dopamine tiếp tục tăng quá mức thì lại dẫn đến thoái hoá các nơ ron trong hệ thống dopamine và dẫn đến hạ thấp quá mức hoạt tính dopamine, do vậy làm xuất hiện các triệu chứng âm tính.
Các chất kích thích có thé gây ra trạng thái loạn thần tạm thời và thúc day sự thuyên giảm của một số trạng thái loạn thần (Satel và Edell, 1991). Bằng chứng về sử dụng cần sa làm tăng nguy cơ TTPL đã được phát hiện trong nghiên cứu kéo dai 15 năm của Andreasson va cs (1987) trên 45.000 người Thuy Điện Những người sử dụng cân sa ở tuôi 18 trở lên phải vào viện
32 với chân đoán TTPL nhiều hơn người không sử dụng Người ta cũng đã xác định được kênh hoá sinh mà thông qua đó cần sa có ảnh hưởng Hoạt hoá cannabis làm tăng nồng độ dopamine não và có thé gây ra loạn than.
1.5.3 Theo tiếp cận tâm lí xã hội Stress kéo dài cũng làm tăng nguy cơ khởi phát lần đầu của TTPL. Khoảng 24% pha TTPL xuất hiện sau những stress cấp trong đời sống (Tsuang và cs 1986) Gia đình cũng có thé là tác nhân gây stress kéo dài Một trong những lí thuyết của một nhà phân tâm học Fromm Reichman (1948) cho rằng TTPL hầu như không có cơ hội xuất hiện khi mẹ là một người nhân hậu, hết mình vì con Ngược lại cơ hội này xuất hiện cao hơn ở những người mẹ độc đoán, lạnh lùng - những người được gọi là bà mẹ phân liệt Fromm
Reichman cho rằng những tín hiệu hỗn hợp mà người mẹ đưa ra càng làm nhiễu cho trẻ, khiến chúng khó tiếp nhận và lí giải thế giới và quá trình này dễ dàng dẫn đến sự hỗn loạn về hành vi và nhận thức Bateson và cs (1956) cũng đã từng đưa một lí thuyết tương tự, lí thuyết “ràng buộc kép” của họ cho rằng một số cha mẹ đối xử với con cái rằng họ rất yêu chúng nhưng với giọng điệu ngược lại hoặc yêu cầu chúng làm những việc mâu thuẫn với nhau Những đòi hỏi mâu thuẫn thường xuyên như vậy có thé làm cho con cái rối trí, dé tạo ra những stress và có thể dẫn tới TTPL.
Một lí thuyết gia đình nữa đưa ra cách giải thích khác Theo lí thuyết này, thành tố nhạy cảm nhất trong gia đình là mức độ phê phán của gia đình đối với những biểu hiện cá nhân Cũng theo mô hình này, sự thé hiện ở mức độ cao của các cảm xúc âm tính, sự thù địch hoặc phê phán có thể châm ngòi cho sự tái phát ở những người đã có ít nhất một pha TTPL
Những mô hình tâm lí thường đưa ra cách hiểu khác nhau về TTPL. Thay vì đi xác định những yếu tố châm ngòi cho các pha TTPL, họ lại tìm cách giải thích quá trình đăng sau của mỗi thể khác nhau Họ lựa chọn cách tiêp cận chiêu hướng đê hiêu những trải nghiệm của người được chân đoán
TTPL bởi theo cách lí giải những trải nghiẹm của các cá nhân này chỉ nằm ở phía cách xa so với “bình thường” hơn là khác với bình thường.
Một trong những cách tiếp cận tâm lí học là coi những quá trình nhận thức đằng sau hành vi là có liên quan đến TTPL:
- Thiếu hụt trí nhớ là do không có khả năng liên kết các yếu tố, sự kiện riêng rẽ thành | khối, một tổng thể dễ nhớ
- Ảo giác tiếng nói có thé khởi nguồn từ những dụ thường trong tri giác ngôn ngữ và cơ chế tự vệ chống lại hiện thực của những trí nhớ gây chan thương.
- Rối loạn tư duy thé hiện sự thiếu hụt chuyên biệt về quá trình xử lí ý nghĩa, xuất hiện từ những mối liên tưởng khác thường trong một hệ thống ngữ nghĩa.
- Các triệu chứng âm tính liên quan đến những thiếu hụt trí tuệ, chức năng điều phối, trí nhớ và chú ý.
1.5.4 Mô hình nhận thức về hoang tưởng
Mô hình nhận thức về hoang tưởng do Bentall và cs đưa ra dựa trên cách tiếp cận tâm lí học nhằm giải thích cho số phận của các cá nhân được chan đoán TTPL Có thé thay điều dé hiểu nhất trong hoang tưởng của những người TTPL là sự khác biệtr về chất lượng so với niềm tin của những người
“thông thường” Berrios (1991) cho rằng hoang tưởng là một “cử động ngôn ngữ trong rỗng”, không ám chỉ đến thế giới cũng chăng ám chỉ đến bản thân. Bentall và cs.2001 cho rằng hoang tưởng chỉ nằm ở đầu mút của một dải phân bố các dạng tư duy, trải ra từ “người thông thường” cho đến những trường hợp ki lạ không thé, song tat cả đều chỉ là sản phâm cuối cùng của những quá trình nhận thức tương tự nhau.
Mô hình hoang tưởng bị hại của các tác giả (Bentall và cs 2001) đã phác hoạ quan niệm nhân văn về cái tôi lí tưởng và cái tôi hiện thực Họ cho rằng nhiều người bị TTPL có quan niệm về cái tôi rất nghèo nàn, sự khác biệt ra đáng ké giữa cái tôi lí tưởng và cái tôi hiện thực Đó chính là cái họ thấy như thế nào Sự không nhát quán đó có thể được củng cố bởi sự thiên lệch về
34 chú ý và qui kết, cụ thé họ xem những sự kiện hoặc kết cục âm tính như là do hạn chế của cá nhân Ý thức được sự không nhất quán của cái tôi lí tưởng và cái tôi hiện thực có thé dẫn đến tram cảm Hoang tưởng bi hại cũng có thé xuất hiện như hệ qua của cuộc đấu tranh nhằm làm giảm thiểu sự không nhất quán đó Theo Bentall và cs khi có một sự kiện âm tinh nào đó làm quấy động sự chênh lệch đó bang cách chuyển quy kết sang cái khác - một dang tự vệ tâm lí thường thấy Ý nghĩ cho rằng người khác hiểu không đúng về mình làm cho cá nhân đỡ bị stress hơn là chấp nhận cảm giác về sự kém cỏi của bản thân Tiếp đó, Bentall và cs cho rằng có thé giải thích bản chất của TTPL trong mỗi gia đình bằng mô hình này bởi các cách quy kết có thê học được từ những thành viên trong gia đình và sự phê phán của cha mẹ có thé càng làm tăng lên sự không nhất quán giữa cái tôi lí tưởng và cái tôi hiện thực, dẫn đến tái phát TTPL.
1.6 Các phương pháp đánh giá và can thiệp
1.6.1 Các phương pháp đánh giá
Trong nghiên cứu trường hợp này, tôi sử dụng thang đo trầm cảm của Beck (BDI), thang đo lo âu Zung (SAS), thang đo trầm cảm - stress- lo âu
1.6.1.1 Thang do tram cam của Beck (BDI) Thang đo tram cảm của Beck (BDI) bao gồm 21 câu hỏi, mỗi câu hỏi gom 4 lựa chọn, những lựa chon là chi báo về mức độ của triệu chứng mà người trả lời gặp phải trong vòng 1 tuần qua Thang đo tram cảm Beck được thiết kế nhằm đánh giá các triệu chứng phô biến của người tram cảm và dé đưa ra mức độ tram cảm.
