Chẩn đoán hình ảnh trong rò niệu đạo

Rò niệu đạo bẩm sinh lại là dị tật cực kì hiếm gặp hơn. Có rất ít báo cáo về dị tật bẩm sinh này trong y văn. Nguyên nhân và sinh bệnh học chưa rõ ràng và một số giả thuyết đã được đưa ra dưới đạng phỏng đoán. Điều quan trọng là phải phân biệt giữa rò niệu đạo bẩm sinh đơn độc và rò niệu đạo với các dị tật liên quan (đặc biệt là dị tật giống lỗ tiểu thấp hoặc dị tật hậu môn trực tràng) vì phương pháp điều trị phẫu thuật sẽ khác nhau. Đối với rò trực tràng với niệu đạo cũng là một tình trạng hiếm gặp, thường là mắc phải. Rò niệu đạo trực tràng bẩm sinh, thường liên quan đến hậu môn không thủng. Tình trạng mắc phải do phẫu thuật, xạ trị, chấn thương hoặc viêm thường xảy ra ở người lớn Việc chẩn đoán chính xác rò niệu đạo trước phẫu thuật rất quan trọng, xác định đường các lỗ rò, vị trí, số lượng và đặc biệt có phải là đơn thuần hay không là yếu tố quyết định thành công của phẫu thuật điều trị lỗ rò. Lâm sàng chẩn đoán lỗ rò có thể không rõ ràng do các dấu hiệu không điển hình hoặc dễ bị bỏ qua. Do đó, chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán rò niệu đạo. Tùy thuộc vào từng loại lỗ rò có khả năng xảy ra sau khi thăm khám lâm sàng mà lựa chọn các phương pháp chẩn đoán thích hợp: chụp xquang, chụp niệu đạo ngược dòng, chụp niệu đạo khi tiểu, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ,…Rò niệu đạo bẩm sinh thường là một bệnh lý đơn độc (bao quy đầu bình thường, lỗ tiểu bình thường và không có dây chằng). Tuy nhiên, nó có thể liên quan đến các dị tật về sinh dục tiết niệu (đặc điểm giống lỗ tiểu thấp, tinh hoàn ẩn, bìu chẻ đôi, niệu đạo đôi, niệu đạo khổng lồ và chuyển vị dương vật) hoặc dị thường hậu môn trực tràng.

CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH RÒ NIỆU ĐẠO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hệ tiết niệu là một cơ quan quan trọng trong cơ thể người Nó là cơ quangiúp đào thải chất lỏng dư thừa và các chất hoà tan từ sự lưu thông máu ra bênngoài cơ thể Một số chất được tái hấp thu trở lại máu, các chất còn lại được lọc vàđưa xuống bàng quang để thải ra ngoài Niệu đạo là thành phần cuối cùng của hệtiết niệu, có cấu tạo là một ống nối dài bàng quang với lỗ sáo để đưa nước tiểu rakhỏi cơ thể Có sự khác biệt giữa niệu đạo nam và niệu đạo nữ Ở nữ giới, ống niệuđạo chỉ dài từ 3 - 5cm, có độ đàn hồi cao và đôi khi giãn ra 1cm, nằm sau âm vật,giữa hai môi bé và trước lỗ âm đạo Còn đối với nam giới, niệu đạo dài gấp 6 lần,khoảng từ 28 - 20cm và chia làm 4 đoạn: Trước tiền liệt tuyến, niệu đạo tiền liệt,niệu đạo màng và niệu đạo xốp

Trong điều kiện bình thường, nước tiểu được dẫn từ bàng quang ra ngoài vàkhông đi vào bất cứ một khoang nào khác Tuy nhiên trong một số trường hợp,nước tiểu có thể đi từ niệu quản đi vào các khoang hoặc mô lân cận như: Trựctràng, âm đạo đối với nữ hay đơn giản chỉ rò dưới da, đây được gọi là rò niệu đạo.Tình trạng này khá hiếm gặp, có thể nguyên nhân bẩm sinh hay có thể xảy ra saucác cuộc mổ Đối với rò niệu đạo dưới da mắc phải, là một dị tật hiếm gặp, có thểbiểu hiện đơn lẻ, hoặc liên quan tới lỗ tiểu lệch thấp hoặc dây chẳng [6] Trong tàiliệu, nó đã được mô tả là một loại bất thường của lỗ tiểu thấp, lỗ nhỏ không bìnhthường và lỗ rò niệu đạo dưới da bẩm sinh [27] Chỉ có 24 trường hợp được báocáo trong tài liệu Anh [10] Rò niệu đạo bẩm sinh lại là dị tật cực kì hiếm gặp hơn

Có rất ít báo cáo về dị tật bẩm sinh này trong y văn [17] Nguyên nhân và sinhbệnh học chưa rõ ràng và một số giả thuyết đã được đưa ra dưới đạng phỏng đoán.Điều quan trọng là phải phân biệt giữa rò niệu đạo bẩm sinh đơn độc và rò niệu

đạo với các dị tật liên quan (đặc biệt là dị tật giống lỗ tiểu thấp hoặc dị tật hậu môntrực tràng) vì phương pháp điều trị phẫu thuật sẽ khác nhau Đối với rò trực tràngvới niệu đạo cũng là một tình trạng hiếm gặp, thường là mắc phải Rò niệu đạo trựctràng bẩm sinh, thường liên quan đến hậu môn không thủng [31] Tình trạng mắcphải do phẫu thuật, xạ trị, chấn thương hoặc viêm thường xảy ra ở người lớn [11].Việc chẩn đoán chính xác rò niệu đạo trước phẫu thuật rất quan trọng, xác địnhđường các lỗ rò, vị trí, số lượng và đặc biệt có phải là đơn thuần hay không là yếu

tố quyết định thành công của phẫu thuật điều trị lỗ rò Lâm sàng chẩn đoán lỗ rò cóthể không rõ ràng do các dấu hiệu không điển hình hoặc dễ bị bỏ qua Do đó, chẩnđoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán rò niệu đạo Tùy thuộc vàotừng loại lỗ rò có khả năng xảy ra sau khi thăm khám lâm sàng mà lựa chọn cácphương pháp chẩn đoán thích hợp: chụp xquang, chụp niệu đạo ngược dòng, chụpniệu đạo khi tiểu, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ,…

Trong phạm vi chuyên đề “Chẩn đoán hình ảnh rò niệu đạo” em xin trìnhbày các mục tiêu:

1 Định nghĩa phân loại rò niệu đạo

2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho rò niệu đạo

NỘI DUNG

I Định nghĩa, phân loại rò niệu đạo

1.1 Giải phẫu niệu đạo

Niệu đạo là đoạn cuối cùng của hệ tiết niệu Nó làm nhiệm vụ dẫn nước tiểu

ra ngoài, kết nối bàng quang với môi trường ngoài cơ thể Có sự khác nhau giữaniệu đạo của nam và của nữ Niệu đạo ở nữ dài 4 cm, rất đàn hồi, có thể dãn đến 1

cm Ði từ lỗ niệu đạo trong xuống dưới, hơi ra trước đến lỗ niệu đạo ngoài, nằmgiữa hai môi bé, trước lỗ âm đạo, dưới và sau quy đầu âm vật Các bờ của lỗ niệuđạo ngoài hơi lộn ra ngoài Niệu đạo dính với thành trước âm đạo và dính vớixương mu nhờ các sợi của dây chằng mu bàng quang

Hình 1 Giải phẫu niệu đạo nữ và liên quan

Niệu đạo nam vừa dẫn nước tiểu vừa là đường xuất tinh, đi từ cổ bàngquang, niệu đạo đi thẳng xuống xuyên qua tiền liệt tuyến, qua hoành chậu và hoành

niệu dục, sau đó uốn cong ra trước và lên trên ôm lấy bờ dưới khớp mu rồi vàodương vật tới quy đầu.

Hình 2 Giải phẫu niệu đạo nam

Niệu đạo nam chia ra làm 3 đoạn là đoạn tiền liệt, đoạn màng và đoạn xốp.Ðoạn tiền liệt: ở giữa có một gờ gọi là mào niệu đạo liên tiếp với lưỡi bàng quang

ở trên và xuống tận niệu đạo màng ở dưới Ở 1/3 giữa và 1/3 dưới của đoạn tiềnliệt tuyến mào niệu đạo nở rộng thành một lồi hình bầu dục gọi là lồi tinh Giữa lồitinh có lỗ của túi bầu dục tiền liệt tuyến Ở 2 bên lỗ túi là 2 lỗ của ống phóng tinh

2 bên lồi tinh có 2 rãnh, ở đáy rãnh có nhiều lỗ nhỏ của các tuyến tiền liệt tuyến đổvào Ðoạn màng: có nhiều nếp dọc Ðoạn xốp: ngoài các nếp dọc còn có 2 lỗ đổ

của 2 tuyến hành niệu đạo, lỗ của các hốc niệu đạo và van hố thuyền là 1 nếpngang ở mặt trên niệu đạo cách lỗ niệu đạo ngoài khoảng 1 - 2 cm.

* Liên quan:

Ðoạn tiền liệt: ở giữa có một gờ gọi là mào niệu đạo liên tiếp với lưỡi bàngquang ở trên và xuống tận niệu đạo màng ở dưới Ở 1/3 giữa và 1/3 dưới của đoạntiền liệt tuyến mào niệu đạo nở rộng thành một lồi hình bầu dục gọi là lồi tinh.Giữa lồi tinh có lỗ của túi bầu dục tiền liệt tuyến Ở 2 bên lỗ túi là 2 lỗ của ốngphóng tinh 2 bên lồi tinh có 2 rãnh, ở đáy rãnh có nhiều lỗ nhỏ của các tuyến tiềnliệt tuyến đổ vào

Ðoạn màng: có nhiều nếp dọc

Ðoạn xốp: ngoài các nếp dọc còn có 2 lỗ đổ của 2 tuyến hành niệu đạo, lỗcủa các hốc niệu đạo và van hố thuyền là 1 nếp ngang ở mặt trên niệu đạo cách lỗniệu đạo ngoài khoảng 1 - 2 cm

1.2 Định nghĩa

Lỗ rò niệu quản có thể là một bất thường của đường niệu đạo, khi đó có sựthông thương giữa niệu đạo và các cấu trúc liên quan với nó như trực tràng, âmđạo, hay dưới da Khi đó, sau mỗi lần tiểu tiện, nước tiểu của bệnh nhân có thể đivào trực tràng gây nên tình trạng phân lẫn nước tiểu, rỉ nước tiểu qua âm đạo,nhiễm trùng đường tiết niệu, tạo mủ hoặc áp xe vùng dương vật, bẹn bìu

1.3 Phân loại

Việc phân loại rò niệu đạo có thể dựa trên tính chất khởi phát hoặc dựa trên

vị trí lỗ rò

* Dựa trên tính chất khởi phát, rò niệu đạo có thể là bẩm sinh hoặc sau thứ

phát sau điều trị hoặc thực hiện các thủ thuật Có sự khác nhau về tỷ lệ mắc giữa

chúng, trong khi tỷ lệ rò niệu đạo thứ phát khá hiếm gặp thì rò niệu đạo bẩm sinhlại cực kì hiếm gặp Các báo cáo tình trạng này không có các số liệu thống kê mắcbệnh cụ thể chi tiết mà chỉ được báo cáo dưới dạng các ca lâm sàng

Hình 3 Rò niệu đạo qua da bẩm sinh ở một trẻ 3 tháng tuổi được báo cáo dướidạng một ca lâm sàng[2]

Rò niệu đạo bẩm sinh thường là một bệnh lý đơn độc (bao quy đầu bìnhthường, lỗ tiểu bình thường và không có dây chằng) Tuy nhiên, nó có thể liênquan đến các dị tật về sinh dục tiết niệu (đặc điểm giống lỗ tiểu thấp, tinh hoàn ẩn,bìu chẻ đôi, niệu đạo đôi, niệu đạo khổng lồ và chuyển vị dương vật) hoặc dịthường hậu môn trực tràng [17],[19] Rò niệu đạo dưới da bẩm sinh ít gặp hơn sovới rò niệu đạo dưới da sau, thường biểu hiện dưới dạng trùng lặp kiểu chữ Y củaniệu đạo với dị tật teo hậu môn trực tràng

Rò niệu đạo mắc phải thường là kết quả của chấn thương, nhiễm trùng, hẹpniệu đạo, biến chứng phẫu thuật, xạ trị và khối u [13] Các nguyên nhân hiếm gặpnhư ống thông Foley niệu đạo bị lãng quên dẫn tới vỡ và cắt cụt cũng đã được báocáo [12] Việc xác định nguyên nhân gây rò ở bệnh nhân là một thách thức thường

là do hẹp niệu đạo trước Bệnh nhân có thể đã bị áp xe quanh niệu đạo do nhiễmtrùng ở các tuyến quanh niệu đạo, tiến triển khi đối mặt với bệnh tiểu đường khôngkiểm soát sau đó rò qua khoang sau xương mu và lan vào khoang trên xương mu

Rò niệu đạo trực tràng mắc phải thường sau các điều trị liên quan tới ung thưtuyến tiền liệt, xâm lấn khối u trực tràng

* Phân loại theo vị trí

- Rò niệu đạo bàng quang: Mặc dù có tồn tại rò bẩm sinh, chủ yếu liên quan đến dịtật hậu môn trực tràng, nhưng tỷ lệ khá hiếm, các báo cáo dị tật này thường liênquan tới tình trạng mắc phải với tỷ lệ phổ biến hơn

Các nguyên nhân rất khác nhau, nhưng phần lớn đều liên quan đến ung thưtuyến tiền liệt, do sự xâm lấn của khối u hoặc thường gặp hơn là do hậu quả củaviệc điều trị; Rò trực tràng niệu đạo được ước tính xảy ra ở khoảng 1%–2% tổng sốbệnh nhân được điều trị ung thư tuyến tiền liệt.[7] Sự xuất hiện các phương phápmới điều trị phẫu thuật hoặc bằng robot, và các phương pháp điều trị như xạ trị ápsát, liệu pháp áp lạnh, siêu âm cường độ cao và tần số vô tuyến dẫn tới gia tăng tỷ

lệ rò niệu đạo – trực tràng trong những năm gần đây [4],[30] Lane và cộng sựnhấn mạnh rằng, trong số 315 trường hợp rò niệu đạo trực tràng được thu thập chođến năm 1997, chỉ có 12 trường hợp (3,8%) được xạ trị vùng chậu, trong khi, kể từnăm 1998, 113 trong số 228 trường hợp được công bố (49,6%) đã được điều trịbằng phương pháp đó.[16] Tuy nhiên, như tác giả này giải thích, không phải tất cảcác lỗ rò đều là do xạ trị, vì nhiều bệnh nhân trong số này đã trải qua một số loạiphẫu thuật, dụng cụ và sinh thiết, và tất cả các yếu tố này có thể góp phần khiến

các lỗ rò hình thành Các trường hợp khác, chẳng hạn như tình trạng dinh dưỡng,suy giảm miễn dịch, hút thuốc và tuổi già cũng được đưa ra, mặc dù không thể đưa

ra kết luận chắc chắn [22]

Tần suất xuất hiện RUF liên quan đến các yếu tố này thay đổi theo các báocáo khác nhau: 0,53%–9% sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để, 0,4%–8,8%sau xạ trị áp sát, 0%–6% sau xạ trị ngoài, 0,4%–3% sau liệu pháp áp lạnh, và 2,2%sau siêu âm cường độ cao.[25],[33] Thời điểm xuất hiện lỗ rò là từ bốn đến bảyngày sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để, từ bốn đến bảy tuần sau khi ápdụng liệu pháp áp lạnh hoặc siêu âm và tối đa ba năm sau khi thực hiện liệu pháp

xạ trị áp sát

- Rò niệu đạo – âm đạo

Là tình trạng gặp ở nữ, có sự thông thương niệu đạo với âm đạo dẫn tớinước tiểu lan ra ngoài âm đạo, tạo mùi hôi, nhiễm khuẩn tiết niệu tái lại nhiều lần.Những con số thường được trích dẫn cho thấy có 3,5 triệu phụ nữ hiện đang sốngchung với lỗ rò niệu sinh dục và 50.000 đến 100.000 phụ nữ phát hiện có lỗ rò mỗinăm [28] Một phân tích tổng hợp gần đây ước tính tỷ lệ hiện mắc chung là 0,29trên 1000 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản ở tất cả các khu vực với tỷ lệ 1,6/1000 ởchâu Phi cận Sahara và 1,2/1000 ở Nam Á [1] Tỷ lệ mắc chung là 0,09 lỗ rò trên

1000 phụ nữ mang thai gần đây Tại Hoa Kỳ, ước tính sự hình thành lỗ rò niệu sinhdục dao động từ dưới 0,5% sau khi cắt tử cung đơn giản đến 10% sau khi cắt tửcung triệt để Mặc dù cắt tử cung triệt để có liên quan đến việc tăng tỷ lệ hìnhthành lỗ rò niệu sinh dục, nhưng vẫn chưa rõ liệu có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệhình thành lỗ rò tổng thể với kỹ thuật nội soi và robot hay không Trước đó, nhữngcon số được chấp nhận trước đây về tỷ lệ mắc bệnh đến từ báo cáo Gánh nặngbệnh tật toàn cầu năm 2000 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 0,08% tổng số ca sinh và2,15% số ca sinh phức tạp do chuyển dạ bị bỏ rơi

Rò niệu đạo – âm đạo thường có yếu tố liên quan đến tuổi < 20, mang thailần đầu, chuyển dạ trên 24 giờ, sinh tại nhà, chiều cao < 150 cm, trình độ học vấncủa bà mẹ thấp, sử dụng biện pháp tránh thai kém, tỷ lệ sử dụng dịch vụ chăm sóctrước sinh thấp , và mang thai nam [29] Vai trò của kinh tế xã hội và tâm lý xã hộicũng được đề cập trong việc tăng tỷ lệ rò niệu đạo Mất vai trò, bị cô lập và thiếuthốn về kinh tế là những hậu quả phổ biến nhất đối với phụ nữ mắc chứng rò niệuđạo, và phần lớn những phụ nữ này bị chồng bỏ rơi, bị gia đình xa lánh và phải vậtlộn gay gắt với vấn đề vệ sinh liên quan đến việc không tự chủ và chăm sóc vếtthương, cũng như nhiễm trùng thường xuyên.

Các nguyên nhân gây rò niệu đạo – âm đạo hầu hết là thứ phát:

+ Do chấn thương sản khoa: Có liên quan đến phẫu thuật sinh ngã âm đạo vàbóc nhau thai bằng tay

+ Hậu phẫu: có thể do chấn thương trực tiếp trong quá trình mổ xẻ, trongtrường hợp đó, tổn thương thường được nhận biết khi phẫu thuật hoặc ngay sauphẫu thuật Các nguyên nhân tinh vi hơn bao gồm chấn thương do kẹp hoặc đè lên,

do đốt điện hoặc va chạm vào vết khâu, xoắn hoặc do đặt qua bàng quang hoặcniệu quản

+ Xạ trị: Xạ trị gây ra viêm nội mạc mạch máu nhỏ tiến triển làm suy yếuviệc cung cấp mạch máu cho các mô trong trường bức xạ và do đó có thể dẫn đếncác vấn đề về chữa lành sau các thủ tục phẫu thuật và cuối cùng là rò niệu đạo

+ Viêm: Những thay đổi trong viêm dẫn đến khả năng lành mô kém, khiến

mô dễ bị rách hoặc tổn thương khác trong quá trình thao tác và cuối cùng có thểdẫn đến hình thành lỗ rò

- Rò niệu đạo dưới da:

Lỗ rò là một lối đi bất thường giữa niệu đạo và bề mặt da dương vật khiếnnước tiểu đi qua một phần hoặc toàn bộ qua lỗ da, thay vì qua lỗ niệu đạo bìnhthường ở đầu dương vật Lỗ rò có thể là kết quả của một vết cắt vào niệu đạo, mộtvết khâu sâu xuyên qua hoặc bao gồm một phần niệu đạo, bỏng điện nhiệt vànhiễm trùng vết thương [9] Rò niệu đạo trước da bẩm sinh thường không liênquan đến hậu môn không thủng; mối liên quan này phổ biến hơn ở lỗ rò niệu đạodưới da sau, có thể đại diện cho sự nhân đôi của niệu đạo loại Y Niệu đạo pháttriển từ màng niệu sinh dục và màng niệu sinh dục sau khi được chia bởi vách ngănniệu trực tràng Nguyên nhân gây bệnh của lỗ rò niệu đạo qua da dương vật bẩmsinh vẫn còn chưa rõ ràng [5] Campbell tuyên bố rằng lỗ rò niệu đạo-da trướcbẩm sinh đại diện cho sự thoát ra ngoài niệu đạo của phôi thai sau một tắc nghẽnbẩm sinh ở phần xa [8] Olbourne đưa ra giả thuyết rằng một khiếm khuyết khu trú

ở tấm niệu đạo dẫn đến sự di chuyển ra xa của tấm niệu đạo hoặc thiếu hụt cục bộmột phần của tấm niệu đạo Các giải thuyết khác cho rằng các thụ thể testosteronehoặc androgen có thể bị lỗi dẫn đến sự phát triển của lỗ rò Có hai loại lỗ rò niệuđạo dưới da bẩm sinh Một là lỗ rò đơn độc, có liên quan đến bao quy đầu bìnhthường, không có dây chằng hoặc lỗ tiểu thấp và niệu đạo xa và xốp Loại còn lại

có liên quan đến các đặc điểm giống lỗ tiểu thấp, tức là dây chằng, phần lưng cóhoặc không có niệu đạo xa hoặc khiếm khuyết xốp Rò niệu đạo dưới da bẩm sinhkhông phổ biến so với rò niệu đạo dưới da sau, thường biểu hiện sự trùng lặp kiểuchữ Y của niệu đạo với dị tật teo hậu môn trực tràng

Rò niệu đạo dưới ra cũng có thể mắc phải sau nhiễm trùng, chấn thương,hoặc đặc biệt sau các thủ thuật cắt bao quy đầu Rò niệu đạo da rất hiếm trong cácchương trình cắt bao quy đầu Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã tìm thấy 32 trườnghợp có lỗ rò sau thủ thuật này trong số 16.790.262 thực hiện thủ thuật được báocáo từ năm 2014 đến năm 2018 [18] Từ đó đưa ra tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo –

da là 0,19 trên 100.000 người đi cắt bao quy đầu trên toàn cầu Lỗ rò thường xảy ra

ở vị trí sáu giờ ở mặt ngoài của dương vật, nơi niệu đạo gần da nhất

Khá nhiều các báo cáo hình thành lỗ rò sau phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp Một

số nghiên cứu tập trung vào mối tương quan giữa lỗ rò niệu đạo qua da và chiềudài lỗ niệu đạo Huoang và cộng sự nghiên cứu thấy rằng lỗ rò niệu đạo da xảy ra ở8,2% (5/61) bệnh nhân có chiều dài khiếm khuyết niệu đạo dưới 2 cm, 12,8%(9/70) trường hợp có chiều dài khiếm khuyết niệu đạo là 2–3 cm và 22,6% (7/31) )với khiếm khuyết niệu đạo dài 3–4 cm [14]Yildiz và cộng sự chỉ ra rằng nhữngbệnh nhân bị lỗ tiểu thấp ở giữa dương vật có biến chứng phẫu thuật tăng gấp 1,7lần so với những người mắc bệnh lỗ tiểu thấp ở phần xa (18,4% so với 10,4%) vàbiến chứng lỗ rò tăng gấp 1,3 lần (7,8 so với 5,9%) [32]

II Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh rò niệu đạo

Rò niệu đạo có thể được gợi ý bằng biểu hiện lâm sàng và khám thực thể.Hình ảnh tương phản X quang có thể xác nhận sự hiện diện của lỗ rò, đưa ra chẩnđoán chính xác về loại và vị trí chính xác của lỗ rò và giải thích các triệu chứngtrên lâm sàng như hình thành áp xe trên lâm sàng Lựa chọn phương thức chẩnđoán hình ảnh thích hợp phụ thuộc vào vị trí giải phẫu và loại lỗ rò Rò niệu quản

có thể được chứng minh bằng chụp X-quang đường tiết niệu bài tiết, chụp X-quangđường tiết niệu ngược dòng và chụp ảnh cắt lớp tương phản Rò bàng quang đượcphát hiện bằng chụp bàng quang, chụp bàng quang niệu đạo (VCUG) và chụp cắtlớp vi tính (CT scan) Chụp niệu đạo ngược dòng và VCUG là những phương pháphữu ích để hình dung các lỗ rò niệu đạo Để phát hiện các lỗ rò niệu-ruột, có thể sửdụng chụp X quang bari và chụp CT có cản quang bằng đường uống mà không cầntăng cường tiêm tĩnh mạch Chụp đường rò có thể xác nhận sự hiện diện của lỗ ròniệu-da

Các đường rò giữa đường tiết niệu và âm đạo thường dẫn đến hiện tượng rò

rỉ nước tiểu từ âm đạo mà không gây đau đớn Rò rỉ nước tiểu không liên tục, đặcbiệt khi ở tư thế, có thể là dấu hiệu của rò niệu quản âm đạo, trong khi mất nướctiểu liên tục là đặc trưng hơn của rò bàng quang âm đạo

Hình 4 Lỗ rò niệu quản âm đạo và niệu đạo – âm đạo

Chẩn đoán dựa trên khám vùng chậu trên lâm sàng Khi khám âm đạo, các lỗ

rò mới hình thành có thể xuất hiện dưới dạng một vùng mô hạt nhỏ, màu đỏ, khôngnhìn thấy được lỗ rò hoặc có thể nhìn thấy một lỗ thực sự Đối với các lỗ rò trưởngthành hơn, có thể khó hình dung được lỗ âm đạo Các lỗ rò rất nhỏ có thể khó nhìnthấy do kích thước và giải phẫu của âm đạo Có thể cần phải khám bệnh nhân khibệnh nhân đã được gây mê và sử dụng xét nghiệm thuốc nhuộm để tìm ra lỗ hở.Điều quan trọng cần nhớ là có thể có nhiều hơn một lỗ rò và có thể có nhiều hơnmột cấu trúc liên quan (ví dụ, lỗ rò bàng quang âm đạo và lỗ rò niệu quản âm đạo)

2.1 Thuốc nhuộm tìm lỗ rò

Để tìm các lỗ rò nhỏ, có thể sử dụng nhiều loại chất lỏng vô trùng có nhuộmnào (ví dụ: chàm carmine hoặc xanh methylene trộn với nước muối , nếu có) có thể

được nhỏ vào bàng quang thông qua ống thông bàng quang Niệu đạo có thể đượcchặn lại bằng miếng gạc để ngăn thuốc nhuộm vô tình thoát ra khỏi niệu đạo vàbàng quang được lấp đầy dần dần với 60 ml dịch màu Sử dụng một chiếc tămbông hoặc bông lớn được đặt vào âm đạo và sau đó xem xét đánh giá thuốc nhuộmvào tăm bông Nếu không thấy rò rỉ, bệnh nhân được yêu cầu ho hoặc thực hiệnnghiệm pháp Valsalva Vết màu xanh lam trên tăm bông hoặc đầu tampon từ đỉnh

âm đạo cho thấy lỗ rò bàng quang âm đạo

Nếu nghi ngờ có lỗ rò niệu quản âm đạo, uống phenazopyridine (100 hoặc

200 mg) vào ngày xét nghiệm (khoảng một đến hai giờ trước khi kiểm tra) để nướctiểu chuyển sang màu cam Kết hợp với việc sử dụng thuốc nhuộm màu xanh lamtrong bàng quang, điều này sẽ giúp phân biệt lỗ rò thông giữa âm đạo và niệu quản(nước tiểu màu cam) với lỗ rò nằm trong bàng quang (nước tiểu màu xanh) Tuynhiên, những phát hiện này ít chắc chắn hơn với các lỗ rò phức tạp (ví dụ như ròniệu quản-bàng quang-âm đạo) hoặc nếu xảy ra trào ngược niệu quản Chỉ nghiêncứu thuốc nhuộm thôi là không đủ để đánh giá đầy đủ số lượng và vị trí của lỗ ròniệu sinh dục

Trong chụp CT phát hiện lỗ rò, cản quang được tiêm tĩnh mạch chứa iodtrước đó như iopamidol hoặc iohexol Hình ảnh CT của lỗ rò là một cấu trúc hìnhống hướng từ niệu đạo hướng về các cấu trúc lân cận như âm đạo, trực tràng, Lỗ

rò có thể xẹp, bong ra hoặc có lẫn khí trong đường rò Sự hình thành áp xe ngấmthuốc ngoại viện và khí dọc theo đường rò Hiện nay thường sử dụng CT đa đầu dòlàm tăng hiệu quả chẩn đoán trong rò niệu đạo Với sự phát triển và sử dụngMDCT trong thực hành lâm sàng hàng ngày trong nhiều thập kỷ qua, nó đã đượccoi là một kỹ thuật nhạy cảm và cụ thể trong việc phát hiện và mô tả giải phẫuchính xác những bất thường bệnh lý hiếm gặp này

Hình 5 Rò niệu đạo trực tràng tuyến tiền liệt sau phẫu thuật cắt bỏ trực tràng phía trước thấp và xạ trị bằng chùm tia ngoài đối với ung thư biểu mô trực tràng Các hình ảnh được định dạng lại theo trục xiên (a) và sagittal (b) được tạo ra từ CT, được thực hiện với các lát cắt dày 2,5 mm sau khi tiêm chất cản quang

2.2.2 Cộng hưởng từ

MRI có thể đưa tới những hình ảnh giải phẫu về các lỗ rò có chức năng tiềmtàng, chủ yếu sử dụng các chuỗi có trọng số T2 cao cho phép phát hiện sự hiệndiện của dịch trong lòng lỗ rò Kỹ thuật CT chủ yếu dựa vào việc làm mờ đườngtiết niệu muộn bằng đường tĩnh mạch và/hoặc làm mờ bàng quang ngược dòng.Chụp MRI hệ tiết niệu (MRU) là một kỹ thuật hình ảnh toàn diện để đánh giá toàn

bộ đường tiết niệu MRU và CT (CTU), đã thay thế chụp tiết niệu bài tiết làm tiêuchuẩn tham chiếu cho việc chụp ảnh các phát hiện bệnh lý ở đường tiết niệu trongthực hành lâm sàng, đặc biệt phát hiện các lỗ rò nói chung, lỗ rò niệu đạo nói riêng.CTU vẫn là phương thức được lựa chọn để đánh giá đường tiết niệu trên, do đóMRU thường tỏ ra có lợi hơn trong phát hiện các lỗ rò niệu đạo

MRU được cho rằng nhạy hơn không chỉ phát hiện bất thường vùng chậubao gồm rò niệu đạo, mà còn còn trong các trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu.MRU nhạy hơn CTU trong chẩn đoán các nguồn gây tắc nghẽn đường tiết niệungoài sỏi tiết niệu và nó có độ nhạy cao (> 90%) trong việc phát hiện sỏi niệuquản Theo các nghiên cứu, không có nghiên cứu nào so sánh trực tiếp CTU vàMRU trong chẩn đoán ung thư biểu mô tiết niệu (UCC) Một nghiên cứu củaRazavi và cộng sự kết luận rằng độ nhạy của MRU thấp hơn CTU trong việc pháthiện các khối u đường tiết niệu trên (≈ 69% so với 88–100%) [21] Tuy nhiên,nghiên cứu khác chỉ ra rằng độ nhạy của MRU trong việc phát hiện bệnh đườngtiết niệu trên tăng lên khi có các tổn thương tắc nghẽn [23] MRU có độ nhạytương đương với CTU trong chẩn đoán khối u tiết niệu của bàng quang (≈ 91% sovới 94%)

* Quy trình MRI

MRI được thực hiện bằng cách sử dụng các chuỗi xung T2W cũng như hìnhảnh bài tiết được thực hiện bằng các chuỗi xung T1W tăng cường gadolinium.Chụp X-quang đường tiết niệu tĩnh điện có thể được thực hiện một mình trong

trường hợp mang thai hoặc suy thận nặng Ngoài ra, chụp đường tiết niệu tĩnh vớichất tương phản cho kết quả hình ảnh tuyệt vời trong trường hợp hệ thống ống góp

bị tắc nghẽn và có thể có giá trị khi khó làm mờ hoàn toàn hệ thống ống góp quágiãn hoặc không hoạt động bằng cách sử dụng chất cản quang Các chuỗi hình ảnh

bổ sung, chẳng hạn như DWI và MRI tăng cường độ tương phản, được sử dụng đểđánh giá toàn diện đường tiết niệu

Trong các nghiên cứu, hình ảnh MRI cho thấy phát hiện được lỗ rò trongkhoảng 70% trường hợp MRI cùng chụp túi cùng trực tràng đã xác định giải phẫu

lỗ rò trong 76% và 65% trường hợp Thomeer và cộng sự thấy MRI dự đoán chínhxác giải phẫu rõ lò niệu đạo trong 88% trường hợp [26]

Hình 5 Rò niệu đạo âm đạo ở một phụ nữ lớn tuổi nhìn thấy trên MRI niệu đạo

chứa ống thông Foley (mũi tên dày), với cường độ tín hiệu cao trên T2- ( a ), FS