Bệnh lý đường hô hấp là bệnh lý rất hay gặp với một tỷ lệ rất cao, có thể gặp cả ở cộng đồng và trong bệnh viện, mọi lứa tuổi, mọi mức độ. Bệnh lý đường hô hấp có triệu chứng lâm sàng rất đa dạng: Ho, sốt, khò khè, ho ra máu, gầy sút cân trong các bệnh ung thư hay chỉ khạc đờm,… Ngày nay, với tình trạng ô nhiễm không khí, môi trường sống nhiều khí độc, người dân phơi nhiễm với các nguồn gây bệnh gây gia tăng gánh nặng bệnh lý đường hô hấp. Theo tổ chức y tế thế giới bệnh hô hấp mạn tính là nguyên nhân gây tử vong đứng thứu ba trên toàn cầu, gây ra khoảng 4 triệu ca tử vong trên toàn thế giới vào năm 2019. Đây là theo nghiên cứu mới được công bố trên tạp chí Lancet[23]. Gần 80% số ca tử vong do bệnh hô hấp mạn tính là do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Kể từ năm 1990, tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo độ tuổi đã giảm đều đặn khoảng 41,7%. Đông Á có tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi do CRD giảm mạnh nhất vào năm 2019 so với năm 1990, với mức giảm 70%. Trong giai đoạn 1990-2019, tỷ lệ tử vong do bệnh hô hấp mạn tính cao hơn ở nam giới với con số hơn 70% so với nữ giới. Năm 2019, Đông Á và Nam Á có tỷ lệ tử vong do bệnh lý đường hô hấp cao nhất. Theo nghiên cứu, gân 460 triệu người, tức là hơn 1/20 người, mắc bệnh bệnh lý đường hô hấp vào năm 2019. Bệnh hen suyễn được chẩn đoán ở khoảng 60% số người này (khoảng 262 triệu người), khiến đây là bệnh hấp mạn tính phổ biến nhất. Kể từ năm 1990, số ca mắchô hấp mạn tính mới đã tăng 49,0%, chủ yếu do tăng dân số. Mặt khác, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn hóa theo độ tuổi đã giảm 5,3%. Đường hô hấp là một cấu trúc liên tục, gồm đường hô hấp trên và dưới. Đường hô hấp trên gồm: Mũi, các hốc xoang, khoang miệng, hầu họng và nắp thanh quản. Việc chẩn đoán và điều trị đường hô hấp trên tương đối dễ dàng hơn. Bệnh phẩm có thể xét nghiệm có thể là đờm được khạc ra ngoài, hay nội soi tai mũi họng,.. đường hô hấp dưới gồm thanh quản, khí quản, phế quản, các tiểu phế quản. Việc chẩn đoán bệnh lý đường hô hấp dưới có thể dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như: Xquang ngực, cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực, cộng hưởng từ,… Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp như: lấy bệnh phẩm đường hô hấp nuôi cấy, xác định tính chất khối u đường hô hấp, phát hiện các lỗ rò phế quản,… thì nội soi phế quản là phương pháp chẩn đoán và điều trị có vai trò quan trọng. Nội soi phế quản đã ra đời từ rất lâu, ngày càng được cải tiến, từ vai trò chỉ có chẩn đoán cho tới cả vai trò điều trị, các phương tiện nội soi cũng được cải tiến rất nhiều nhằm đem lại hiệu quả cao, xâm lấn ít, kết quả chính xác. Nó cho phép quan sát trực tiếp khí quản và phế quản bằng ống nội soi. Trong phạm vi chuyên đề: “Tổng quan về nội soi phế quản trong chẩn đoán các bệnh lý hô hấp” em xin trình bày hai mục tiêu. Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) có lịch sử lâu đời, tiền thân là Hiệp hội Điều dưỡng Hoa Kỳ vào năm 1905, được thành lập để thúc đẩy việc điều trị và phòng ngừa bệnh lao. Để kỷ niệm 110 năm thành lập, các tạp chí ATS và Hội nghị Quốc tế ATS 2015 sẽ nêu bật nhiều tiến bộ trong nghiên cứu và chăm sóc bệnh nhân về phổi, chăm sóc quan trọng và thuốc ngủ cho người lớn và trẻ em. Vào đầu thế kỷ 19, y học cuối cùng đã bắt đầu thay đổi theo hướng quan sát khách quan và có thể tái tạo về cấu trúc và chức năng của con người đối với sức khỏe và bệnh tật. Trong thời gian khám phá thú vị đó, thanh quản và đường hô hấp đã thu hút sự tò mò của các bác sĩ và bác sĩ phẫu thuật như Philipp Bozzini, người đã phát minh ra vật dẫn ánh sáng—tiền thân của máy nội soi—vào năm 1807, và Benjamin Guy Babington, người đã phát minh ra “ống soi thanh môn” vào năm 1828 [30]. Để hình dung các cơ quan không thể kiểm tra trực tiếp, Bozzini đã gắn một chiếc gương vào một ống để cho phép phản chiếu ánh sáng và hình ảnh. Bác sĩ thường được coi là cha đẻ của nội soi phế quản hiện đại, Gustav Killian, là một bác sĩ tai mũi họng làm việc tại Freiberg, Đức. Ông kiểm tra khí quản và phế quản chính của một tình nguyện viên bằng ống soi thanh quản, sau đó tiến hành lấy xương lợn và ba dị vật khác ra khỏi phế quản chính. Trợ lý của ông, O. Kollofrath, đã mô tả sự việc này: “Vào ngày 30 tháng 3 năm nay, tôi có vinh dự được hỗ trợ hiệu trưởng mà tôi ngưỡng mộ, Giáo sư Killian, lấy một mảnh xương từ phế quản phải. Trường hợp này có tính đặc biệt xét về tầm quan trọng trong chẩn đoán và điều trị nên cần có một mô tả sâu rộng hơn”. [5] Trải nghiệm đáng nhớ này đã khiến Killian đặt ra thuật ngữ “ nội soi phế quản trực tiếp ”.
Trang 1CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN VỀ NỘI SOI PHẾ QUẢN TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ
HÔ HẤP ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý đường hô hấp là bệnh lý rất hay gặp với một tỷ lệ rất cao, có thể gặp
cả ở cộng đồng và trong bệnh viện, mọi lứa tuổi, mọi mức độ Bệnh lý đường hôhấp có triệu chứng lâm sàng rất đa dạng: Ho, sốt, khò khè, ho ra máu, gầy sút cântrong các bệnh ung thư hay chỉ khạc đờm,…
Ngày nay, với tình trạng ô nhiễm không khí, môi trường sống nhiều khí độc,người dân phơi nhiễm với các nguồn gây bệnh gây gia tăng gánh nặng bệnh lýđường hô hấp Theo tổ chức y tế thế giới bệnh hô hấp mạn tính là nguyên nhân gây
tử vong đứng thứu ba trên toàn cầu, gây ra khoảng 4 triệu ca tử vong trên toàn thếgiới vào năm 2019 Đây là theo nghiên cứu mới được công bố trên tạp chíLancet[23] Gần 80% số ca tử vong do bệnh hô hấp mạn tính là do bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính (COPD) Kể từ năm 1990, tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo độ tuổi đãgiảm đều đặn khoảng 41,7% Đông Á có tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi do CRDgiảm mạnh nhất vào năm 2019 so với năm 1990, với mức giảm 70% Trong giaiđoạn 1990-2019, tỷ lệ tử vong do bệnh hô hấp mạn tính cao hơn ở nam giới vớicon số hơn 70% so với nữ giới Năm 2019, Đông Á và Nam Á có tỷ lệ tử vong dobệnh lý đường hô hấp cao nhất Theo nghiên cứu, gân 460 triệu người, tức là hơn1/20 người, mắc bệnh bệnh lý đường hô hấp vào năm 2019 Bệnh hen suyễn đượcchẩn đoán ở khoảng 60% số người này (khoảng 262 triệu người), khiến đây làbệnh hấp mạn tính phổ biến nhất Kể từ năm 1990, số ca mắchô hấp mạn tính mới
đã tăng 49,0%, chủ yếu do tăng dân số Mặt khác, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn hóa theo
độ tuổi đã giảm 5,3%
Trang 2Đường hô hấp là một cấu trúc liên tục, gồm đường hô hấp trên và dưới.Đường hô hấp trên gồm: Mũi, các hốc xoang, khoang miệng, hầu họng và nắpthanh quản Việc chẩn đoán và điều trị đường hô hấp trên tương đối dễ dàng hơn.Bệnh phẩm có thể xét nghiệm có thể là đờm được khạc ra ngoài, hay nội soi taimũi họng, đường hô hấp dưới gồm thanh quản, khí quản, phế quản, các tiểu phếquản Việc chẩn đoán bệnh lý đường hô hấp dưới có thể dựa vào các phương tiệnchẩn đoán hình ảnh như: Xquang ngực, cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực, cộnghưởng từ,… Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp như: lấy bệnh phẩm đường hô hấpnuôi cấy, xác định tính chất khối u đường hô hấp, phát hiện các lỗ rò phế quản,…thì nội soi phế quản là phương pháp chẩn đoán và điều trị có vai trò quan trọng.Nội soi phế quản đã ra đời từ rất lâu, ngày càng được cải tiến, từ vai trò chỉ có chẩnđoán cho tới cả vai trò điều trị, các phương tiện nội soi cũng được cải tiến rất nhiềunhằm đem lại hiệu quả cao, xâm lấn ít, kết quả chính xác Nó cho phép quan sát
trực tiếp khí quản và phế quản bằng ống nội soi Trong phạm vi chuyên đề: “Tổng quan về nội soi phế quản trong chẩn đoán các bệnh lý hô hấp” em xin trình bày
hai mục tiêu:
1 Lịch sử phát triển nội soi phế quản
2 Vai trò các phương pháp nội soi phế quản trong chẩn đoán bệnh lý hô hấp
Trang 3NỘI DUNG
I Lịch sử phát triển nội soi phế quản
Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) có lịch sử lâu đời, tiền thân là Hiệp hộiĐiều dưỡng Hoa Kỳ vào năm 1905, được thành lập để thúc đẩy việc điều trị vàphòng ngừa bệnh lao Để kỷ niệm 110 năm thành lập, các tạp chí ATS và Hội nghịQuốc tế ATS 2015 sẽ nêu bật nhiều tiến bộ trong nghiên cứu và chăm sóc bệnhnhân về phổi, chăm sóc quan trọng và thuốc ngủ cho người lớn và trẻ em Vào đầuthế kỷ 19, y học cuối cùng đã bắt đầu thay đổi theo hướng quan sát khách quan và
có thể tái tạo về cấu trúc và chức năng của con người đối với sức khỏe và bệnh tật.Trong thời gian khám phá thú vị đó, thanh quản và đường hô hấp đã thu hút sự tò
mò của các bác sĩ và bác sĩ phẫu thuật như Philipp Bozzini, người đã phát minh ravật dẫn ánh sáng—tiền thân của máy nội soi—vào năm 1807, và Benjamin GuyBabington, người đã phát minh ra “ống soi thanh môn” vào năm 1828 [30] Đểhình dung các cơ quan không thể kiểm tra trực tiếp, Bozzini đã gắn một chiếcgương vào một ống để cho phép phản chiếu ánh sáng và hình ảnh
1.1 Quan điểm ban đầu về thanh quản và khí quản
Nỗ lực đầu tiên được biết đến để hình dung thanh quản có thể được thựchiện bởi một giáo viên và ca sĩ âm nhạc người Tây Ban Nha, Manuel Garcia, ngườimuốn nhìn vào “hộp giọng nói” của học sinh của mình với sự trợ giúp của mộtchiếc gương nha khoa [17] Alfred Kirstein (1895, ở Đức) là người đầu tiên báocáo hình ảnh trực tiếp của dây thanh âm và các đường dẫn khí lớn ở gần, sử dụngống soi thực quản Ông gọi quá trình này là nội soi tự động (tức là kiểm tra đườngthở mà không cần gương)
1.2 Kỷ nguyên của Gustav Killian và Chevalier Jackson
Trang 4Bác sĩ thường được coi là cha đẻ của nội soi phế quản hiện đại, GustavKillian, là một bác sĩ tai mũi họng làm việc tại Freiberg, Đức Ông kiểm tra khíquản và phế quản chính của một tình nguyện viên bằng ống soi thanh quản, sau đótiến hành lấy xương lợn và ba dị vật khác ra khỏi phế quản chính Trợ lý của ông,
O Kollofrath, đã mô tả sự việc này: “Vào ngày 30 tháng 3 năm nay, tôi có vinh dựđược hỗ trợ hiệu trưởng mà tôi ngưỡng mộ, Giáo sư Killian, lấy một mảnh xương
từ phế quản phải Trường hợp này có tính đặc biệt xét về tầm quan trọng trongchẩn đoán và điều trị nên cần có một mô tả sâu rộng hơn” [5] Trải nghiệm đángnhớ này đã khiến Killian đặt ra thuật ngữ “ nội soi phế quản trực tiếp ”
Hình 1 Gustav Killian, cha đẻ của nội soi phế quản, thực hiện một trong những
ca nội soi phế quản đầu tiên cho một tình nguyện viên.
Chevalier Jackson, một bác sĩ tai mũi họng ở Philadelphia, được coi là cha
đẻ của ngành thực quản phế quản Hoa Kỳ Năm 1904, ông đã phát triển một cơ chếnhìn trực tiếp, bao gồm một ống chiếu sáng và ống hút gắn vào một ống soi thựcquản cứng Các biến thể của thiết bị này hiện nay được gọi là ống soi phế quảncứng Tiến sĩ Jackson đã trở nên nổi tiếng vào thời của ông vì đã hút hoặc nuốt các
dị vật từ trẻ em và người lớn Ông lưu giữ hồ sơ tỉ mỉ về mọi vật thể mà ông lấy ra
Trang 5để giúp các bác sĩ khác học hỏi các kỹ thuật của ông Bảo tàng Mütter ởPhiladelphia trưng bày 2374 hiện vật được Tiến sĩ Jackson thu hồi trong suốt sựnghiệp kéo dài gần 75 năm của ông Tiến sĩ Jackson có công trong việc tăng cường
sự chấp nhận nội soi phế quản bằng cách tổ chức các khóa học thực hành và thànhlập Hiệp hội Tai mũi họng Liên Mỹ và Hiệp hội Tai mũi họng Quốc tế Năm 1907,ông xuất bản cuốn sách giáo khoa có hệ thống đầu tiên về thực quản phế quản và
dành tặng nó cho Killian, “cha đẻ của nội soi phế quản” [19]
Hình 2 Chevalier Jackson đang giảng dạy cho sinh viên y khoa.
Những người đóng góp khác xứng đáng được đề cập đến trong việc truyền
bá lĩnh vực nội soi phế quản bao gồm Edwin Broyles vì đã phát triển kính viễnvọng quang học với tầm nhìn phía trước, Paul H Holinger cho chụp ảnh qua nộisoi phế quản, Neel và Sanderson cho liệu pháp áp lạnh nội phế quản, Laforet choviệc sử dụng laser CO 2 trên khí quản năm 1976, và Hooper và Jackson thực hiệnphẫu thuật điện nội phế quản năm 1985 [4]
1.3 Sự phát triển ống nội soi phế quản cứng
Sau những mô tả quan trọng của Killian về việc kiểm tra đường thở gầnbằng nội soi phế quản, các đồng nghiệp của ông là von Eiken, Brünings, Seiffert và
Trang 6Albrecht—những người giữ vai trò lãnh đạo ở nhiều khoa khác nhau—đã nỗ lựccủng cố thêm bằng chứng để hỗ trợ và phát triển ống nội soi ống cứng Storz vàWolf đã trở thành hai công ty quan trọng giới thiệu các công nghệ mới hơn và cácphiên bản mới hơn của ống soi phế quản cứng.
Tại Hoa Kỳ, sự phát triển của nội soi phế quản ống cứng ban đầu được đặtlên vai của Chevalier Jackson và người chế tạo dụng cụ của ông, George P Pilling.Thực tập sinh của Tiến sĩ Jackson, E Broyles, đã giới thiệu kính thiên văn quanghọc cho nội soi phế quản (1940), kẹp quang học (1948) và kỹ thuật chiếu sáng sợiquang (1962)
Sau khi phát minh ra ống nội soi phế quản ống mềm, việc sử dụng ống nộisoi ống cứng đã giảm dần trong khoảng hai thập kỷ cho đến khi các thiết bị đặcbiệt được phát triển bởi J.-F Dumon để đặt stent chuyên dụng và ứng dụng lasergarnet nhôm yttrium pha tạp neodymium (Nd:YAG) Việc sử dụng nội soi phếquản ống cứng đã lấy lại được ưu thế, đặc biệt đối với nội soi phế quản điều trị tiêntiến [4]
1.4 Sự phát triển nội soi phế quản ống mềm
Năm 1962, Shigeto Ikeda là một bác sĩ phẫu thuật lồng ngực thuộc nhânviên của Trung tâm Ung thư Quốc gia Nhật Bản, đã nhận ra tiềm năng áp dụnghình ảnh sợi quang vào nội soi phế quản Ông đã tiếp cận Tập đoàn Machida đểphát triển một loại ống soi phế quản linh hoạt có đường kính dưới 6 mm Thiết bịnguyên mẫu, được phát triển vào năm 1964, đã trải qua nhiều lần sửa đổi Dụng cụhữu ích đầu tiên – bao gồm hơn 15.000 sợi thủy tinh – được giới thiệu tạiCopenhagen năm 1966 [22] Sau một số sửa đổi và sử dụng kênh làm việc, ống nộisoi phế quản linh hoạt Machida được thương mại hóa vào năm 1968, ngày nayđược biết đến là năm diễn ra “cuộc cách mạng thứ hai” trong nội soi phế quản
Trang 7Hình 3 (A) Shigeto Ikeda, người phát minh ra ống soi phế quản mềm, và ( B )
dụng cụ đầu tiên của ông
Các nhà nghiên cứu đã sửa đổi thêm ống soi phế quản để làm cho nó linhhoạt hơn bằng cách thêm cơ chế điều khiển vào đầu ống soi cho phép tạo góc quaychữ U để đi vào thùy trên Mẫu máy Olympus đầu tiên với khả năng chụp ảnh tốthơn và khả năng cầm nắm dễ dàng đã được thương mại hóa vào năm 1970 Ikedacũng là người có công trong việc phát triển ống soi phế quản video đầu tiên củaAsahi Pentax Corporation (1987) [22] Ngày nay, nội soi phế quản video là mộtphần không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh lý hô hấp
Trang 8Hình 5 Ống nội soi phế quản ống mềm ( A ) trước đây và ( B và C ) ngày nay, với đầu ống soi mềm được cải tiến và lựa chọn đường kính ngoài và kênh làm việc.
Mặc dù việc lấy dị vật ra khỏi cây nội phế quản là ứng dụng đầu tiên củaống nội soi phế quản cứng, nhưng ngày nay phần lớn dị vật, ngay cả ở nhóm tuổinhi khoa, đều được lấy ra thành công bằng nội soi phế quản mềm theo cách tươngđối không xâm lấn
1.5 Sinh thiết phổi xuyên phế quản (1972)
Howard Anderson đã nâng cao khái niệm tiếp cận và lấy mẫu nhu mô phổithông qua ống soi phế quản để phân tích mô học Sau khi thực hiện các thí nghiệmban đầu trên động vật, Anderson và các đồng nghiệp đã báo cáo kinh nghiệm của
họ trong việc lấy sinh thiết qua nội soi phế quản bằng cách sử dụng kẹp mềm trênloạt 13 bệnh nhân [3] Anderson và Fontana sau đó đã công bố một báo cáo tiếptheo trên một loạt lớn hơn gồm 450 bệnh nhân Chiếc kẹp linh hoạt mà Anderson
sử dụng có chu vi 7F và dài khoảng 60 cm Tất cả các sinh thiết được thực hiện
Trang 9thông qua ống nội soi phế quản cứng [2] Anderson và các đồng nghiệp đã mô tả
kỹ thuật thu hút carina phế quản ngoại biên nhỏ với áp lực vừa phải để lấy mộtmảnh nhu mô phổi mà không gây vỡ màng phổi Tỷ lệ tràn khí màng phổi là 19%
ở 150 bệnh nhân đầu tiên và 11% ở 300 bệnh nhân tiếp theo Sinh thiết phổi xuyênphế quản (TBBx) thông qua ống nội soi phế quản linh hoạt mới được phát triển sau
đó đã được một số nhà nghiên cứu thực hiện thành công và ngày nay nó là tiêuchuẩn chăm sóc trong chẩn đoán nhiều loại bệnh và nốt phổi
Hình 6 ( A và B ) Howard Anderson và cộng sự đã thực hiện sinh thiết phổi
qua nội soi phế quản đầu tiên.
1.6 Chọc hút kim xuyên phế quản
Năm 1958, Eduardo Schieppati lần đầu đề xuất sinh thiết chọc hút bằng kimxuyên phế quản (TBNA), hoặc ý tưởng đưa kim xuyên qua ống nội soi phế quảncứng để chọc thủng carina chính và lấy mẫu hạch bạch huyết trung thất Sự ra đờicủa ống soi phế quản mềm đã khơi dậy mối quan tâm về tính khả thi của việc lấymẫu hạch trung thất bằng kỹ thuật chọc hút bằng kim
Lấy cảm hứng từ những kinh nghiệm ban đầu của Oho và cộng sự [25] Pen Wang (1978) đã công bố báo cáo đầu tiên về chọc hút thành công bằng kimqua nội soi phế quản sinh thiết khối u cạnh khí quản qua ống nội soi phế quản ống
Trang 10Ko-mềm[38] Ông tiếp tục cải tiến kỹ thuật này bằng cách giới thiệu một loại kim đểthu thập mẫu mô học nhằm hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lý lành tính TBNA thôngthường (C-TBNA) vào đầu những năm 1980 hiện đã nhường chỗ cho TBNA đượchướng dẫn bằng siêu âm nội phế quản (EBUS), cho phép xác định vị trí tốt hơn cáchạch bạch huyết trung thất và lấy mẫu dưới hình ảnh siêu âm trực tiếp.
Hình 7 ( A và B ) Ko-Pen Wang đã giới thiệu phương pháp chọc hút bằng kim
xuyên phế quản linh hoạt
1.6 Điều trị bằng laser
Năm 1981, Lucien Toty và cộng sự đã báo cáo việc sử dụng laser Nd:YAGlần đầu tiên trong đường thở thông qua ống nội soi phế quản cứng [36] Ánh sánglaser, có bước sóng 1064 nm, được truyền qua sợi thạch anh dẻo để làm đông tụhoặc làm bay hơi các tổn thương nội phế quản J.-F Duron đã cải tiến kỹ thuậtquang học bằng laser ở những bệnh nhân có tổn thương nội phế quản ác tính hoặclành tính Ông đã đào tạo nhiều bác sĩ nội soi trên khắp thế giới về cách sử dụng tialaser an toàn trong đường thở và ngày nay được coi là cha đẻ của khoa phổi canthiệp
Trang 111.7 Stent nội phế quản
Trendelenburg và Bond là những người đầu tiên đặt stent vào đường thở đểđiều trị hẹp đường hô hấp trung tâm [37] Mo Montgomery đã thiết kế ống chữ Tđầu tiên có phần bên ngoài làm bằng silicone để điều trị chứng hẹp khí quản Công
cụ này đã vượt qua thử thách của thời gian; nó vẫn được sử dụng để điều trị chobệnh nhân bị hẹp dưới thanh môn Duron đã đạt được bước đột phá lớn trong việcđặt stent đường thở khi ông giới thiệu một bộ phận giả khí quản phế quản chuyêndụng Stent này có bề mặt bên ngoài độc đáo với các đinh tán để duy trì hoạt độngcủa lông mao [15] Tuy nhiên, do phần lớn bác sĩ phổi ở Hoa Kỳ không được đàotạo về nội soi phế quản ống cứng nên việc sử dụng stent này còn hạn chế ở quốcgia này Trong khi đó, stent kim loại dễ dàng được đặt bằng ống soi phế quản mềmnhưng có thể tạo ra các mô hạt quá mức, khiến cho việc loại bỏ chúng trở nên khókhăn Do đó, vai trò của chúng chủ yếu bị giới hạn ở các quá trình ác tính và chúng
là phương pháp điều trị được lựa chọn cho tình trạng nứt phế quản, đặc biệt là saughép phổi
Trang 12Hình 8 ( A ) J.-F Dumon, cha đẻ của khoa phổi can thiệp, và ( B ) stent cải tiến và( C ) ống soi cứng của ông.
Một stent lý tưởng là một stent “dễ lắp và tháo, có thể tùy chỉnh để phù hợpvới kích thước và hình dạng của chỗ hẹp, tái lập lại độ thông của lòng ống bằngcách chống lại lực nén nhưng đủ đàn hồi để phù hợp với đường viền đường thở màkhông gây thiếu máu cục bộ hoặc xói mòn” vào các cấu trúc lân cận, không dễ dichuyển, tương thích sinh học, không gây kích ứng và không gây nhiễm trùng, thúcđẩy mô hạt cũng như không cản trở hoạt động của đường dẫn khí cần thiết để làmsạch dịch tiết và giá cả phải chăng”
1.8 Siêu âm nội phế quản
Những hạn chế của siêu âm đầu dò xuyên thành Lĩnh vực nội soi phế quản
đã áp dụng khái niệm máy nội soi siêu âm đầu dò tuyến tính từ khoa tiêu hóa, saukhi chúng được phát triển để lấy mẫu các tổn thương cạnh thực quản dưới sựhướng dẫn theo thời gian thực Năm 1996, Pedersen và cộng sự đã mô tả tính hữuích của EBUS tuyến tính trong việc lấy mẫu các tổn thương trung thất đã mởđường cho sự phát triển của ống nội soi phế quản tuyến tính hiện tại cho EBUS.Đầu xa của ống nội soi phế quản EBUS có đường kính lớn hơn ống nội soi phếquản mềm, với góc nhìn nghiêng về phía trước Kazuhiro Yasufuku và các đồngnghiệp lần đầu tiên chứng minh hiệu quả chẩn đoán cao của đầu dò lồi EBUS (CP-EBUS) trong việc lấy mẫu các tổn thương trung thất Họ báo cáo độ nhạy 96% và
độ đặc hiệu 100% để phân biệt giữa các hạch bạch huyết ác tính và lành tính ởtrung thất Kể từ đó, CP-EBUS đã trở thành công cụ tiêu chuẩn để xác định giaiđoạn không chỉ của ung thư phổi mà còn của các bệnh phổi vô căn như bệnhsarcoidosis [33] Riêng CP-EBUS-TBNA đã được chứng minh là có hiệu quả chẩnđoán cao đối với bệnh sacoidosis Hiệu quả thậm chí còn cao hơn khi sinh thiếtphổi xuyên phế quản được thực hiện để bổ sung cho nó Vì vậy, CP-EBUS đã thay
Trang 13thế phương pháp nội soi trung thất phẫu thuật bằng một phương pháp ít xâm lấnhơn.
II Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản
Nội soi phế quản được sử dụng để xác định giải phẫu đường thở và động lựchọc đường thở, để lấy mẫu bệnh phẩm cho nghiên cứu chẩn đoán sâu hơn Chỉđịnh của nội soi phế quản là thăm dò đường thở, lấy mẫu sinh học và ứng dụngđiều trị
2.1 Đánh giá giải phẫu đường thở
Có một số nguyên nhân cần tới thăm dò đường thở Mềm thanh quản lànguyên nhân chính gây ra tiếng thở rít dai dẳng và cần phải nội soi phế quản ốngmềm (NSPQOM) trong trường hợp biểu hiện không điển hình, tiền sử đặt nội khíquản khó và cơn ngạt thở [7] Ho ra máu không rõ nguyên nhân cần NSPQOM đểloại trừ các bệnh lý nội phế quản Tình trạng xẹp phổi kéo dài hơn 6 tuần với cáctriệu chứng không giải thích được nên được NSPQOM
Nếu độ cản quang khu trú trên X-quang ngực không liên quan đến nguyênnhân bẩm sinh hoặc nhiễm trùng, nên được NSPMOM để đánh giá tắc nghẽn.Trong quá trình nội soi, nên tránh dùng thuốc an thần sâu nếu cần đánh giá độnglực học trong trường hợp nhuyễn thanh, khí, phế quản Cũng có thể đánh giá u hạtdây thanh âm, biến chứng ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản và u nang thanhquản [40]
2.2 Lấy mẫu bệnh phẩm
Dịch rửa phế quản (DRPQ) là phương pháp phổ biến nhất để lấy mẫu bệnhphamar từ đường thở xa và bề mặt phế nang Đây là khía cạnh quan trọng nhất củanội soi phế quản chẩn đoán Nước muối được bơm vào đường thở ở xa và dịchđược hút thu hồi từ quá trình rửa để đo hàm lượng tế bào và hàm lượng hòa tantrên bề mặt phế nang Vì dịch biểu mô không ổn định nên rất khó để ước tính nồng
độ thực sự của các chất Nó phụ thuộc vào thời gian và thể tích chất lỏng được sử
Trang 14dụng trong quá trình rửa phế quản Do đó, các mẫu bệnh phẩm thu được từ DRPQ
sẽ có ích hơn trong việc đánh giá quá trình lây nhiễm và viêm nhiễm hơn là phântích định lượng Các chỉ định của DRPQ là:
+ Chẩn đoán nghi ngờ nhiễm trùng
+ Thâm nhiễm phổi
+ Thâm nhiễm phế nang lan tỏa
+ Xuất huyết phổi
+ Sặc, viêm phổi hít
+ Ghép phổi
+ Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan
Chỉ định khác của DRPQ là lấy dịch làm xét nghiệm khi không lấy đượcđờm DRPQ có thể được lấy ở những trẻ bị xơ nang để nuôi cấy vi khuẩnmycobacteria không điển hình và đáng tin cậy hơn so với nuôi cấy đờm Lý tưởngnhất là nên lấy DRPQ trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh nhưng vẫn có thểhữu ích nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hoặc tình trạng bệnh xấu đi mặc
dù đã được điều trị bằng kháng sinh
Chẩn đoán quan trọng của DRPQ là xác định viêm phổi hít Sự hiện diện của
số lượng đáng kể các đại thực bào chứa nhiều lipid có thể hỗ trợ chẩn đoán viêmphổi hít [10] Pepsin trong mẫu DRPQ cũng là chất chỉ điểm cho quá trình sặc Ởnhững bệnh nhân ghép phổi, DRPQ kết hợp với sinh thiết xuyên phế quản được sửdụng để phân biệt thải ghép với nhiễm trùng [6]
Trang 15DRPQ bình thường chứa ít hơn 5% bạch cầu trung tính và số lượng bạch cầutrung tính có thể được phát hiện tới 95% trong các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn[31] Ít hơn 25% số lượng bạch cầu trung tính hiếm khi chỉ ra nhiễm trùng do vikhuẩn Số lượng bạch cầu trung tính tăng có thể liên quan đến hít sặc, hen suyễn,
xơ nang, bệnh hô hấp cấp tính và viêm phế nang Đại thực bào phế nang là các tếbào không biểu mô phổ biến nhất trong chất lỏng DRPQ và chiếm 80–90% sốlượng tế bào Tế bào lympho là loại tế bào phổ biến thứ hai và chiếm 5–10% tổng
số tế bào Số lượng tế bào lympho tăng không đặc hiệu cho một bệnh nhưng caohơn đáng kể ở bệnh sacoidosis, nhiễm lao, bệnh phổi kẽ, viêm phổi quá mẫn,nhiễm Pneumocystis jiroveci và nhiễm mycobacteria không lao Bạch cầu ái toanhiếm gặp ở trẻ khỏe mạnh (0–1%) và cao hơn ở các bệnh dị ứng và ký sinh trùng.Nhiễm trùng Pneumocystis carinii , bệnh phổi kẽ và bệnh phổi do thuốc cũng có sốlượng bạch cầu ái toan tăng cao trong các mẫu DRPQ
2.3 Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối cho nội soi phế quản; tuy nhiên, bắt buộcphải có chỉ định phù hợp, thiết bị phù hợp và nhân viên có tay nghề cao để thựchiện quy trình an toàn Các yếu tố nguy cơ tương đối là tình trạng tim mạch không
ổn định, cơ địa chảy máu (giảm tiểu cầu hoặc giảm protein máu), co thắt phế quảnnghiêm trọng và thiếu oxy máu Một số dấu hiệu như tắc nghẽn đường thở nghiêmtrọng có thể làm tăng nguy cơ biến chứng
2.4 Biến chứng
Cả NSPQOM và NSPQOC đều là những thủ thuật an toàn và các biến chứngđều liên quan đến các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân Các biến chứng củaNSPQOC cũng do dụng cụ (ống soi phế quản), thuốc sử dụng và kỹ thuật thôngkhí Các biến chứng chính là:
+ Chấn thương mũi và chảy máu cam
+ Suy hô hấp
Trang 16III Các hình thức nội soi phế quản
3.1 Nội soi phế quản gây mê
Nội soi phế quản ống mềm có thể được thực hiện dưới hình thức gây mêhoặc gây mê toàn thân Chống chỉ định tư ơng đối với thuốc an thần bao gồm tiền
sử trào ngược dạ dày thực quản nặng, tiền sử sặc, suy hô hấp và lo lắng tột độ.Thuốc an thần có thể được thực hiện theo một số cách bao gồm bất kỳ sự kết hợpnào giữa truyền propofol hoặc dexmedetomidine, midazolam và fentanyl.Ketamine ít được sử dụng hơn do có xu hướng làm tăng tiết dịch đường hô hấp vàgây ảo giác [21] Gây tê tại chỗ cũng hữu ích và lidocain là loại thuốc gây mê đượclựa chọn
Các chiến lược gây tê tại chỗ bao gồm tiêm qua khí quản, dung dịch khídung và bôi tại chỗ vào phần sau họng bằng cách cho bệnh nhân súc miệng bằngchất nhớt lidocain hoặc xịt trực tiếp vào niêm mạc thanh quản và khí quản
Nội soi phế quản cứng cần gây mê toàn thân Gây mê tĩnh mạch toàn phần(TIVA) bằng propofol là kỹ thuật phổ biến nhất để duy trì mê Remifentanil là mộtthuốc bổ trợ lý tưởng cho TIVA vì nó có xu hướng mang lại tác dụng giảm đau dàyđặc, tác dụng ngắn và có thể dự đoán được
3.2 Nội soi phế quản ống mềm
Nội soi phế quản ống mềm dễ thực hiện và mang lại nhiều lợi ích như mộtphương pháp chẩn đoán nhưng cũng là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mắcbệnh phế quản phổi Ống soi phế quản mềm có nguồn sáng sợi quang chiếu sángđầu xa của ống nội soi cho phép quan sát đường thở Một nút chuyển đổi về phía