Hình ảnh tổn thương phổi của bênh nhân covid 19

Bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây bởi vi rút SARS-CoV-2 Tính đến 27/12/2022 Thế giới, có 649.799.405 người nhiễm COVID-19, trong đó 6.8 triệu người tử vong ở 214 quốc gia Việt Nam, có 11.524.202 người nhiễm COVID-19, trong đó 43.184 tử vong COVID-19 có biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ không triệu, viêm đường hô hấp, tới các thể bệnh viêm phổi nặng ARDS, suy đa tạng, có thể tử vong. XQ phổi là XN thường quy ở các cơ sở y tế cơ bản, phát hiện nhiều tổn thương phổi do virus. CLVT có độ nhạy và đặc hiệu cao, khi kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng và tiền sử dịch tễ có thể giúp hỗ trợ sàng lọc, đẩy nhanh tốc độ chẩn đoán nhất là khi thiếu RT-PCR Việc kết hợp giữa lâm sàng, XQ và CLVT trong chẩn đoán và điều trị Covid là cần thiết

Trang 3

I MỞ ĐẦU

• Bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) là một bệnh

truyền nhiễm cấp tính gây bởi vi rút SARS-CoV-2

• Tính đến 27/12/2022

- Thế giới, có 649.799.405 người nhiễm COVID-19,

trong đó 6.8 triệu người tử vong ở 214 quốc gia

- Việt Nam, có 11.524.202 người nhiễm COVID-19, trong đó 43.184 tử vong

• COVID-19 có biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ không

triệu, viêm đường hô hấp, tới các thể bệnh viêm phổi nặng ARDS, suy đa tạng, có thể tử vong

• XQ phổi là XN thường quy ở các cơ sở y tế cơ

bản, phát hiện nhiều tổn thương phổi do virus

• CLVT có độ nhạy và đặc hiệu cao, khi kết hợp với

bệnh cảnh lâm sàng và tiền sử dịch tễ có thể giúp hỗ trợ sàng lọc, đẩy nhanh tốc độ chẩn đoán nhất là khi thiếu RT-PCR

• Việc kết hợp giữa lâm sàng, XQ và CLVT trong

chẩn đoán và điều trị Covid là cần thiết

Trang 4

MỤC TIÊU CỦA TIỂU LUẬN

•Vì những lý do trên, tôi làm chuyên đề: Hình ảnh tổn thương phổi trên phim XQ và CLVT lồng ngực ở BN Covid-19 với 2 mục tiêu:

•Mô tả tổn thương phổi hay gặp trên phim XQ ngực ở bệnh nhân COVID-19

•Đánh giá đúng tổn thương phổi trên phim CLVT lồng ngực ở BN Covid-19

Trang 5

1 TỔNG QUAN VỀ COVID-19

• WHO 2020: Covid-19 do SARS- CoV- 2 gây ra, là chủng mới của coronavirus, thuộc họ gần

virus SARS, phát hiện lần đầu tiên ở Vũ Hán tháng 12 năm 2019

• SARS_CoV-2: gắn với thụ thể ACE 2 ở biểu mô khí phế quản, và phế bào 1, và 2 trong phổi

=> tổn thương phổi, SHH

• 3 mức độ tổn thương phổi:

Nhẹ: ko VP, ko giảm Oxy máu

Vừa: Tổn thương VP nhưng ko VP nặng, sPO2 > 90%

Nặng: VP+ một trong các DH: Thở > 30 l/p, sPO2< 90%, SHH nặng

Trang 6

2.TỔN THƯƠNG PHỔI TRÊN XQ NGỰC

Ít khi gặp dấu hiệu tạo hang, TDMP

- Tính chất: Phân bố 2 bên phổi, ngoại vi và vùng thấp của phổi ở giai đoạn đầu.

Tiến triển nhanh trong ARDS

Trang 7

Tổn thương dạng kính mờ

Trang 8

Tổn thương dạng đông đặc trong Covid-19

Trang 9

Đường Kerley B: Phù mô kẽ trên XQ phổi BN Covid-19

Trang 10

TỔN THƯƠNG PHỔI TRÊN XQ NGỰC

Nanshan Chen và cs (2020): 99 ca Covid-19 tại Vũ Hán: 75% BN có tổn thương VP cả 2 bên, 25% bệnh nhân có

tổn thương 1 bên

 14% BN có nhiều đốm mờ và hình ảnh kính mờ; 1% BNcó tràn khí màng phổi

Trang 11

3 Vai trò CLVT trong đánh giá viêm phổi

-Độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán COVID-19 khoảng 97% (95%CI, 95-98%) dựa trên kết quả RT-PCR (+)

-Ở bệnh nhân với kết quả PCR âm tính, khoảng 75% (308/413) có tổn thương phù hợp trên CT

Trang 12

• Nốt mờ tròn (Rounded morphology): 34% (11%−59,6%)• Hình ảnh giãn phế quản (Air bronchogram): 50% (8%−80%)• Hình ảnh giãn mạch máu trong TT : 80,9% (71,3% −89%) • Hình ảnh dày vách gian tiểu thùy: 50,9% (13%−75%)

• Dải mờ dưới màng phổi : 34,7% (15%−69%)

Các hình ảnh ít gặp

• Sưng hạch trung tâm tiểu thùy: (15,7% (0−32%)• Hình ảnh cành cây mọc chồi: 9,1%

• Giãn phế quản: 30,9% (1%−52,5%)• Thành phế quản dày: 10,5% (0−28,7%)• Thay đổi nang (Cystic changes): 9,1%

• Dày màng phổi (Pleural thickening): 30% (0−56%)• Mờ dưới màng phổi: 18,2% (17,5%−33,9%)

• Dấu hiệu Halo đảo ngược:5,1% (3,9%−17%)• Tràn dịch màng phổi (Pleural e usion) 3,7% ﬀusion) 3,7%

• Tràn dịch màng ngoài tim (Pericardial e usion) ﬀusion) 3,7% 3,4% (1%−6%)

page 12

Trang 13

Vị trí tổn thương gặp trên phim CLVT lồng ngực

Theo kết quả phân tích gộp tử các nghiên cứu

• Ở phía sau 80% (67%−93%) • Ở 2 bên phổi 79,2% (51%−93%)

• Ở vùng ngoại vi 73% (43,6%−100%)

• Ở cả trung tâm và ngoại vi 19,9% (2−56,4%)• Có ≥ 2 thùy bị tổn thương 62,5% (51−93%)

page 13

Marco Francone, Franco Iafrate, Giorgio Maria Masci, … el all (2020) Chest CT score in COVID-19 patients: correlation

with disease severity and short-term prognosis Eur Radiol 2020; 30(12): 6808–6817.

Trang 14

Hình ảnh kính mờ (ground glass opacity - GGO)

Bệnh nhân nam 25 tuổi, bị COVID-19 ngày thứ 7 vào khoa cấp cứu với biểu hiện sốt, ho và khó thở Chụp X quang ngực di động (a) cho thấy không có bất thường Chụp CT mạch ngực sau đó (b) cho thấy các nốt kính mờ (GGO) đa ổ ở thùy dưới, ở cả 2 bên phổi (vị trí mũi tên)

Gặp tỷ lệ 71,7% (27,3% − 100%)

Mathias P., Wouter V.E, … et al (2020), CO-RADS: A Categorical CT Assessment Scheme for

Patients Suspected of Having COVID-19 - Definition and Evaluation, Radiology, 296(2), 97-104.

Trang 15

Hình ảnh đông đặc kèm kính mờ (GGO + Consolidation)

BN nam 45 tuổi, bị COVID-19 ngày thứ 7 với biểu hiện sốt

CT ngực có hình ảnh kính mờ kèm đông đặc dưới màng phổi, ở thùy dưới phổi phải (khung màu đỏ)

Gặp với tỷ lệ 41,2% (6%−69 %)

Trang 16

Hình ảnh lát đá (crazy paving)

BNnữ, 81 tuổi, bị COVID-19 ngày thứ 7 với biểu hiện sốt, ho

CT ngực có hình ảnh lát đá (crazy paving) - tổn thương dạng lưới trên nền kính mờ, ở thùy giữa phổi phải (trong khung màu đỏ)

Gặp với tỷ lệ 26,7 %(5% −89.4%)

Trang 17

Hình ảnh dấu Halo (Halo sign) và Halo đảo ngược

Hình ảnh dấu halo (Halo sign) gồm viền đặc phổi dày tối thiểu 2 mm bao quanh vùng kính mờ ở trung tâm

Gặp khoảng 34,3% (12%−69%)

Trang 18

Hình ảnh giãn mạch máu (Enlarged subsegmental vessels)

Hình ảnh giãn mạch máu trong đám mờ (vị trí mũi tên)

Gặp ~ 80,9% (71,3% −89%)

Trang 19

Hình ảnh giãn phế quản (Air bronchogram)

Hình ảnh giãn phế quản co kéo (mũi tên)

Gặp ~ 50% (8%−80%)

Trang 20

Hình ảnh dày vách gian tiểu thùy (Interlobular septal thickening)

Hình ảnh dày vách gian tiểu thùy (mũi tên),

gặp 50,9% (13%−75%)

Hình ảnh dải mờ dưới màng phổi gây biến

dạng cấu trúc, gặp 34,7% (15%−69%)

Trang 21

Tổn thương CLVTĐặc điểmMô tả tổn thương

Dải mờGiãn mạchHình dạng tổn

TrònSố lượng tổn

Không rõ ràng

Dấu hiệu (Signs)

Lát gạchCuồng sángMạng nhện

Không điển hình

Phân bố tổn thương Vùng trung tâmQuanh PQ & MMBệnh lý hạch Hạch trung thất

Rất không điển hình

Dạng tổn thương

Có hang, vôi hóaDấu hiệu búp cây, VPQ

Dạng nốtDạng khối

Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên CLVT của COVID 19

BN nam 60 tuổi, bị sốt, ho do COVID-19 ngày 7

(a) Trên phim XQ ngực các vết mờ khó xác định ở bên phổi phải (mũi tên) (b) CT ngực không cản quang cho thấy hình ảnh kính mờ phân bố ngoại vi ở rìa màng phổi, thùy trên cả hai bên phổi (mũi tên) Có sự dày lên của vách liên thùy (hình lát đá) (c) Hình ảnh CT ngực tái tạo coronal cho thấy các đám mờ kính mờ hai bên ở vùng ngoại vi (vị trí mũi tên).

Trang 22

Phân loại khả năng nhiễm COVID-19 theo CO-RADS

CO-RADS 3: Ca 1, 2, 3, 4: Hình ảnh đám tổn thương kính mờ đơn độc một bên phổi;

CO-RADS 5 (Ca 5) Nhiều ổ đông đặc bao quanh bởi tổn thương kính mờ.

Phân loạiKhả năng nhiễm

Đặc điểm CT

CO-RADS 1 Không + Bình thường

+ Hoặc có tổn thương giống với bệnh lý khác

CO-RADS 2 Thấp + Tổn thương giống bệnh lý khác trên CT: Như giãn nhẹ phế quản, dây thành PQ, Tree-in-bub sign.

+ Không thấy tổn thương kính mờ

CO-RADS 3 Vừa + Tổn thương CT không chắc do COVID 19, giống với viêm phổi thùy, viêm phế quản phổi do vi khuẩn

+ Có tổn thương kính mờ (đơn ổ, hình tam giác)

CO-RADS 5 Rất cao + Các tổn thương CT với các dạng tổn thương điển hình (bảng 2)

CO-RADS 6 PCR (+) + Có KQ PCR dương tính với COVID 19.

Trang 23

Đánh giá mức độ nặng của tổn thương phổi theo CT- score

• Theo GS Antonine Khalin/Bệnh viện Bichat (trường phái Pháp)

Trang 24

Chỉ số CT score

(Theo Hội điện quang Châu Âu)

Điểm CLVT (CT score) khác nhau dựa trên tổn thương viêm thùy dưới phổi phải (RLL) ở bệnh nhân COVID-19 trên hình ảnh axial, sagittal và coronal

-Tổn thương 0% RLL (a); -Tổn thương < 5% RLL (b); -Tổn thương 5 -25% RLL (c);-Tổn thương 26 - 50% RLL (d); -Tổn thương 51 - 75% RLL (e); -Tổn thương > 75% RLL (f).

Trang 25

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CLVT THEO GIAI ĐOẠN BỆNH

*Giai đoạn sớm (3-5 ngày đầu):

• Hình thái tổn thương hay gặp: kính mờ, dày tổ chức kẽ, dày thành phế quản (ít)• Kích thước tổn thương: nốt (<3cm), đám nhỏ

• Phân bố của tổn thương:

- Ưu thế: ngoại vi, sát màng phổi; vùng thấp, sát thành ngực sau

- Thường hai bên

- Phân bố rải rác không có tính đối xứng, không có tính hệ thống theo phân thùy

• Tổn thương kính mờ

Trang 26

*Giai đoạn tiến triển (0-4 ngày)

• Tiến triển tốt:

Tổn thương giữ nguyên tính chất (kính mờ) với kích thước và sự phân bố giảm; hoặc không còn tổn thương, phổi trở về bình thường.

• Tiến triển xấu:

- Hình thái tổn thương: các vùng kính mờ chồng lấp với dày tổ chức kẽ tạo hình ảnh lát đá “crazy paving”; đông đặc dạng nốt (<3cm) hoặc dạng dải; “halo đảo ngược” (viêm phổi tổ chức hóa)

- Phân bố của tổn thương: số lượng thùy phổi tổn thương tăng lên, có trường hợp tất cả các phân thùy đều chứa tổn thương; tổn thương có xu hướng lan từ ngoại vi vào trong tâm các phân thùy; một số đám tổn thương nhỏ có xu hướng hợp lưu tạo thành vùng tổn thương với kích thước lớn hơn nhưng không thấy hệ thống hóa theo phân thùy.

Trang 27

*Một số hình ảnh khác:

Huyết khối động

mạch phổi (vị trí mũi tên)

- Hình ảnh CT mạch của một bệnh nhân nam 68 tuổi, 10 ngày sau khi xuất hiện triệu chứng COVID-19 (qRT-PCR dương tính)

Trang 28

III KẾT LUẬN

H.a kính mờ 2 bên phổi vùng ngoại vi và đáy phổi,

dày tổ chức kẽ và tổn thương đông đặc

Giai đoạn sớm (< 7 ngày): H.a kính mờ (71,7%)

Giai đoạn muộn hơn (>7 ngày):

hình lát đá (26,7%), giãn mạch máu (80,9%),

giãn phế quản (50,0%),

dày vách gian tiểu thùy (50,8%),

có thể gặp dấu hiệu Halo (34,3%)

Trang 29

NATIONAL HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!