Cơ chế bệnh nguyên, bệnh sinh trong Suy tuyến giáp

Suy giáp là một bệnh mãn tính liên quan đến sự thiếu hụt hormone tuyến giáp, thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3), được chẩn đoán và quản lý dễ dàng nhưng có khả năng gây tử vong trong những trường hợp nặng nếu không được điều trị. Những tác động đầy đủ của suy giáp trong dân số không được đánh giá hoặc xác định hoàn toàn. Suy giáp ảnh hưởng đến 5% dân số theo ước tính về tỷ lệ hiện mắc ở Châu Âu, trong khi có tới 5% dân số có thể bị suy giáp chưa được chẩn đoán. Hơn 99% bệnh nhân bị ảnh hưởng bị suy giáp nguyên phát. Các triệu chứng của suy giáp không đặc hiệu và bao gồm tăng cân nhẹ đến trung bình, mệt mỏi, kém tập trung, trầm cảm và kinh nguyệt không đều, trong khi hậu quả của suy giáp không được điều trị hoặc điều trị dưới mức bao gồm bệnh tim mạch và tăng tỷ lệ tử vong Suy giáp gây ra các rối loạn chuyển hóa ở mọi cơ quan và tổ chức trong cơ thể, các triệu chứng lâm sàng xuất hiện từ từ so với biến đổi nồng độ hormon tuyến giáp trong máu.

Trang 1

CHUYÊN ĐỀ

BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH

TRONG BỆNH SUY TUYẾN GIÁP

Trang 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Suy giáp là một bệnh mãn tính liên quan đến sự thiếu hụt hormone tuyến giáp, thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3), được chẩn đoán và quản lý dễ dàng nhưng có khả năng gây tử vong trong những trường hợp nặng nếu không được điều trị

• Những tác động đầy đủ của suy giáp trong dân số không được đánh giá hoặc xác định hoàn toàn Suy giáp ảnh hưởng đến 5% dân số theo ước tính về tỷ lệ hiện mắc ở Châu Âu, trong khi có tới 5% dân số có thể bị suy giáp chưa được chẩn đoán

• Hơn 99% bệnh nhân bị ảnh hưởng bị suy giáp nguyên phát Các triệu chứng của suy giáp không đặc hiệu và bao gồm tăng cân nhẹ đến trung bình, mệt mỏi, kém tập trung, trầm cảm và kinh nguyệt không đều, trong khi hậu quả của suy giáp không được điều trị hoặc điều trị dưới mức bao gồm bệnh tim mạch và tăng tỷ lệ tử vong

• Suy giáp gây ra các rối loạn chuyển hóa ở mọi cơ quan và tổ chức trong cơ thể, các triệu chứng lâm sàng xuất hiện từ từ so với biến đổi nồng độ hormon tuyến giáp trong máu

Trang 3

ĐẶT VẤN ĐỀMục tiêu:

1 Mô tả được đặc điểm nguyên nhân gây bệnh suy tuyến giáp.2 Mô tả được đặc điểm bệnh sinh trong bệnh suy tuyến giáp.

Trang 4

I GIẢI PHẪU

1 Nhắc lại giải phẫu tuyến giáp

• Tuyến giáp là 1 tuyến nội tiết đơn nằm ở phía trước - dưới cổ Tuyến giáp gồm 2 thuỳ bên nối với nhau bằng 1 lớp mô mỏng nằm ngang được gọi là eo tuyến giáp

Hình 1 Giải phẫu đại thể tuyến giáp của người

Trang 5

I GIẢI PHẪU

2 Nhắc lại sinh lý học

• Hormon giáp là những acid amin có nhiều iod, tức là các fodothyronin (ITH)

• Thyroxin (14) và tri-jodothyronin (13) do các nàng giáp tiết ra; ngoài ra còn có Calcitonin, hay Thyrocalcitonin do các tế bào C cận nang tiết ra

Trang 6

• Sự bắt iod phải có mặt của TSH.

• Nó tăng khi tuyến bị kích thích bởi TSH hay khi dự trữ hormon trong tuyến giáp giảm.

Hình 2 Kênh vận chuyển Iodide ở tế bào tuyến giáp

Trang 7

I GIẢI PHẪU

3 Tổng hợp hormone giáp

 Tổng hợp và dự trữ hormon giáp

 Oxy hoá iod

• Bước đầu tiên của sự hình thành hormon giáp là oxy hóa I- thành iodine, là dạng có khả năng gắn với gốc amino acid tyrosin của phân tử thyroglobulin

 Sự gắn iod vào tyrosin

• Sự gắn iod vào phân tử thyroglobulin gọi là sự hữu cơ hóa thyroglobulin và gắn độ 1/6 gốc tyrosin trên phân tử thyroglobulin nhờ men iodinase

Hình 3 Quá trình tổng hợp và Iod hóa (bên trái) và sự tái hấp thu và tiêu hóa các phân tử Thyroglobulin (bên phải)

Trang 8

I GIẢI PHẪU

 Tổng hợp và dự trữ hormon giáp

 Sự di chuyển của hormon giáp

• Quá trình này diễn ra ngược lại với sự thu nhận iod: từ dịch keo đi qua tế bào và từ cực đỉnh đến cực mạch máu Bắt đầu bằng sự hìnhcác chân giả ở các nhung mao phía màng đỉnh của tế bào giáp

• Cùng với sự phóng thích T3, T4, các MIT và DIT còn trong thyroglobulin cũng thực phóng thích nhưng không được tiết vào máu, mà bị khử iod bởi men deiodinase Chính những iod này quay trở lại trong tuyến để góp phần tạo hormon giáp mới

Trang 9

I GIẢI PHẪU

 Sự bài tiết hormon giáp

• Độ 93% hormon được phóng thích từ giáp là thyroxine và chỉ hơn 7% là T3 Sau vài ngày phần lớn T4 bị khử iod để tạo thành T3 Cuối cùng hormon đến và hoạt động trên tổ chức chủ yếu là T3

• Phần lớn các hormone T4 và T3 được kết hợp với protein huyết tương

Hình 4 Cơ chế tế bào tuyến giáp vận chuyển Iốt, hình thành và giải phóng Thyroxine T4 và Triiodothyronine vào máu

Trang 10

I GIẢI PHẪU

 Chuyển hóa của hormon giáp

• Mỗi ngày, tuyến giáp tiết ra khoảng 80 µg T4 và 25 µg T3, trong đó 1/3 lượng T3 lo tuyến giáp trực tiếp tiết ra, phần còn lại là do sự khử iod của T4 ở các tế bào ngoại biên (gan, thận và tuyến yên) mà thành T3 có hoạt tính sinh học mạnh gấp 5 lần T4

• T4 có thời gian bán hủy là 7 ngày Trong máu, T4 lưu hành dưới 2 thể: Thể tự do (FT4) và Thể gắn với protein.

• T3 có thời gian bán hủy là 24h và nó sẽ được thải trử hoàn toàn khỏi cơ thể sau 20 ngày

Trang 11

I GIẢI PHẪU

4 Tác dụng sinh lý của các hormon giáp

• Làm tăng cung lượng tim, ảnh hưởng đến sự co bóp của ruột; điều khiên sự có cơ và sự chuyên hóa của creatinin, gián tiếp đến sự sản xuất hồng cầu

• Có vai trò quan trọng trong quá trình sinh nhiệt lượng

• Kích thích tổng hợp lipid, nhất là sự huy động và sự thoái biến các chất này • Chuyển hóa glucid

• Chuyển hóa protid

• Chuyển hóa của nước và các điện giải

• Làm tăng chuyển hóa calci và phospho ở xương và cơ

Trang 12

I GIẢI PHẪU

5 Điều hòa bài tiết hormon giáp

• Hoạt động của tuyến giáp chịu sự điều khiển của vùng dưới đồi và tuyến yên Sự tiết hormone giáp hoạt động theo cơ chế “feedback” âm Trong tình trạng sinh lý, khi Armata giáp giảm thì TSH tăng lên và ngược lại

• Cả T3 và T4 đều tham gia vào cơ chế “feedback” âm Tuy nhiên T3 chiếm ưu thế Việc những thụ

thể có ái tính cao với nó ở thùy trước tuyến yên Hình 5 Cơ chế feedback trong điều hòa bài tiết tuyến giáp

Trang 13

II SƠ LƯỢC VỀ BỆNH SUY TUYẾN GIÁP

1 Đại cương suy giáp

• Suy giáp là hội chứng đặc trưng bằng tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp không đầy đủ so với nhu cầu của cơ thể hoặc tác dụng không hiệu quả, gây nên tổn thương ở các mô, cơ quan, các rối loạn chuyển hóa trên lâm sàng và xét nghiệm.

• Suy giáp là tình trạng tuyến giáp sản xuất không đủ một số hormon

• Nồng độ hormon tuyến giáp thấp có thể gây ra một loạt các dấu hiệu và triệu chứng.

Trang 14

2 Nguyên nhân

 Suy giáp nguyên phát

• Bệnh lý tự miễn

• Rối loạn chuyển hoá iod

• Teo tuyến giáp ở phụ nữ mãn kinh

• Viêm tuyến giáp bán cấp tái phát nhiều lần

• Không có tuyến giáp, tuyến giáp không phát triển trong thời kỳ bào thai hoặc tuyến giáp lạc chỗ

Trang 15

2 Nguyên nhân

 Nguyên nhân sau điều trị, phẫu thuật tuyến giáp

• Điều trị cường giáp

• Phẫu thuật tuyến giáp

• Điều trị bằng Iod phóng xạ

• Thuốc

Trang 16

2 Nguyên nhân

 Nguyên nhân tại tuyến giáp khác

• Rối loạn gen tại tuyến giáp

• Sau điều trị Basedow bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp quá liều.

• Mang thai: Một số phụ nữ bị suy giáp trong hoặc sau khi mang thai Thường là do cơ thể họ sản xuất kháng thể chống lại tuyến giáp của chính mình

Trang 17

2 Nguyên nhân

 Nguyên nhân của suy giáp thứ phát do rối loạn vùng dưới đồi tuyến yên

 Tổn thương tuyến yên

• Gây giảm/mất khả năng sản xuất TSH Hơn một nửa số trường hợp suy giáp trung ương là do Khối u lành hoặc ác tính của tuyến yên

 Các nguyên nhân khác

• Rối loạn chức năng tuyến yên hoặc vùng dưới đồi do chấn thương đầu, • Hội chứng Sheehan Hoại tử tuyến yên do mất máu sau đẻ,

• Phẫu thuật, xạ trị, bệnh di truyền và thâm nhiễm vùng dưới đồi tuyến yên

• Một số loại thuốc được biết là ảnh hưởng đến trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp

Trang 18

3 Bệnh sinh của suy giáp

 Truyền tín hiệu hormone tuyến giáp

• Tuyến giáp tạo ra toàn bộ T4 và 20% T3 trong tuần hoàn; phần còn lại của T3 được tạo ra ở ngoại biên, thông qua quá trình khử iod của T4 Ngoài ra, hầu hết các nghiên cứu tập trung vào T3 như là chất trung gian chính của tín hiệu hormone tuyến giáp.

• Một số mô biểu thị iodothyronine deiodinase loại 1 (DIO1) và iodothyronine deiodinase loại 2 (DIO2), cho phép các mô chuyển hóa từ T4 thành T3 và đưa T3 trở lại tuần hoàn • Deiodinase thứ ba là DIO3 có tính khử hoạt cả T4 và T3, chấm dứt hoạt động của

hormone tuyến giáp

Trang 19

 Nồng độ TSH trong huyết thanh với vai trò là công cụ chẩn đoán

• Trục dưới đồi – tuyến yên có chức năng như một đơn vị xác định mức độ hoạt động của tuyến giáp, ất nhạy cảm với những thay đổi về mức độ T4 và T3

Hình 6 Vai trò của quá trình DIO1 và DIO2 trong cơ chế phản hồi TSH khi điều trị bằng levothyroxine

Trang 20

 Mức TSH trong quá trình điều trị bằng levothyroxine

• Sự ra đời của levothyroxine tổng hợp và xét nghiệm miễn dịch TSH nhạy đã dẫn đến mục tiêu điều trị của điều trị suy giáp được chuyển từ lâm sàng sang sinh hóa, tức là bình thường hóa nồng độ TSH trong huyết thanh

• Thông thường, liều levothyroxine cho bệnh nhân suy giáp được điều chỉnh theo sự gia tăng dần dần của nồng độ T4 trong khoảng thời gian từ 4 đến 6 tuần

• T4 chuyển đổi thành T3 trong Trục dưới đồi – tuyến yên thông qua con đường DIO2, làm chậm quá trình bài tiết TSH T4 cũng được chuyển đổi thành T3 trong tất cả các mô ngoại vi thông qua đường DIO1 và DIO2, làm tăng nồng độ T3 trong huyết thanh

Trang 21

 Suy giáp tổng quát và cục bộ

• Suy giảm nhận thức và cảm thấy mệt mỏi là những mối quan tâm chính của những bệnh nhân có triệu chứng được điều trị bằng levothyroxine Quan sát này cho thấy hàm lượng T3 trong não không được phục hồi hoàn toàn bằng liệu pháp chỉ dùng levothyroxine

• Một số bệnh nhân suy giáp mang tính đa hình Thr92Ala-DIO2, làm giảm hoạt động của DIO2 khoảng 20% Những bệnh nhân này đã cải thiện đáp ứng lâm sàng với liệu pháp chứa liothyronine trong một số, nhưng không phải tất cả.

Trang 22

 Bệnh sinh viêm tuyến giáp mãn tính tự miễn Hashimoto

• Viêm tuyến giáp Hashimoto là một bệnh miễn dịch, có sự phối hợp giữa miễn dịch tế bào và miễn dịch thể dịch.

• Miễn dịch tế bào: Quá trình tự miễn gây tổn thương tế bào tuyến giáp.

• Các kháng thể trong bệnh viêm giáp Hasimoto gồm: kháng thể kháng Thyroglobulin (Tg Ab), kháng thể kháng Thyroid peroxydase (TPO Ab), được gọi là kháng thể kháng microsom; và kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH-R Ab)

Trang 23

 Miễn dịch thể dịch

• Sự hoạt hoá các lypmpho B bởi các lypmpho T phụ dẫn đến sự tăng sinh và biệt hoá lypmpho B thành tương bào Các tương bào này có khả năng sản xuất kháng thể chống lại các thành phần của tuyến giáp

• Trong viêm giáp Hashimoto, người ta thấy nồng độ các kháng thể kháng Thyroglobulin và kháng thể kháng Microsome, ngoài ra người ta cũng đã phát hiện các kháng thể chống lại các cấu chất khác của tuyến giáp.

• Sự hiện diện của kháng thể chống lại các phản ứng miễn dịch, được gọi là kháng thể kháng idiotypes, các kháng thể này có khả năng chống lại các tình trạng bệnh lý.

Trang 24

KẾT LUẬN

• Suy giáp được đặc trưng bởi sự thiếu hụt hormone T4 và T3 T4 là hormone chính được sản xuất bởi tuyến giáp, nó chỉ sản xuất một lượng nhỏ T3 Chỉ 20% hoặc ít hơn T3 ở mô ngoại vi bắt nguồn từ tuyến giáp; phần còn lại bắt nguồn từ quá trình chuyển đổi enzym T4 thành T3 trong các mô đích Việc tuyến giáp không sản xuất được T4 và T3 sẽ kích thích tuyến yên tăng sản xuất hormone kích thích tuyến giáp (TSH) thông qua cơ chế phản hồi tiêu cực.

• Trong hơn 99% trường hợp, suy giáp là do tuyến giáp không sản xuất được hormone tuyến giáp, 5% bệnh nhân còn lại bị suy giáp do các nguyên nhân khác, bao gồm suy giáp thứ phát do tuyến yên sản xuất ít TSH, suy giáp cấp ba do thiếu hormone giải phóng thyrotropin và suy giáp ngoại biên Suy giáp trung ương, bao gồm cả suy giáp thứ phát và thứ ba, và suy giáp ngoại biên chiếm ít hơn <1% các trường hợp.

• Viêm tuyến giáp Hashimoto là rối loạn nội tiết phổ biến nhất dẫn đến suy giáp Căn bệnh này được coi là một bệnh tự miễn phổ biến nhất