ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG HỒI SỨC NỘI KHOA

Kinh Doanh - Tiếp Thị - Y khoa - Dược - Y dược - Sinh học ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG HỒI SỨC NỘI KHOA GS Đặng Vạn Phước MỤC TIÊU 1. Trình bày và phân tích được 6 yêu cầu thực tiễn về đường truyền tĩnh mạch trong hồi sức cấ p cứu nội khoa. 2. Trình bày được 5 ưu điềm và 3 nhược điểm của đường truyền tĩnh mạch trung tâm 3. Kể được những đặc điểm chính của các tĩnh mạch dùng làm đường vào cho sonde tĩnh mạ ch trung tâm 4. Trình bày được 3 vấn đề chính trong kỹ thuật đặt sonde tĩnh mạch trung tâm: Vị trí chọc kim, phương pháp luồn sonde và phương pháp xác định vị trí đầu sonde I. NHỮNG VẤN ĐỀ THỰC TIỄN VỀ ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG HỒ I SỨC NỘI KHOA 1. Những vấn đề thực tiễn đặt ra Sự phát triển và chuyên khoa sâu về hồi sức cấp cứu nội khoa đã đặt ra những yêu cầu thự c tiễn như sau: 1.1.Cần phải có một đường truyền tĩnh mạch chắc chắn ( không tuột, không chệch ven) và thường trực đề đảm bảo việc truyền dịch, tiêm thuốc cấp cứu cũng như để dự phòng các tai biến đột ngột có thể xảy ra Ví dụ: trên bệnh nhân hôn mê do ngộ độc thuốc, trên bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấ p có biến chứng rối loạn nhịp v.v… 1.2.Yêu cầu cần phải truyền dịch hoặc truyền máu với khối lượng lớn và tốc độ nhanh. Ví dụ: những trường hợp mất máu hoặc mất nước nặng; những trường hợp ngộ độ c thuốc (Barbituric) cần gây lợi tiểu mạnh (forcible uresis); trường hợp choáng nhiễ m trùng; hoặc trường hợp cần gây lợi tiểu thẩm thấu (Manitol). 1.3.Yêu cầu phải truyền dịch dài ngày (hơn 24 giờ) Ví dụ: khi điều chỉnh rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan; khi cần truyề n nhỏ giọt các loại thuốc cần duy trì nhiều ngày (Dopamine, Xylocaine, Isuprel, giữ đườ ng truyền để tiêm tĩnh mạch, kháng sinh, Heparin, Insuline, Atropine…) 1.4.Yêu cầu truyền một số dung dịch hoặc hỗn hợp dịch có đặc tính kích thích nội mạc tĩnh mạch. Ví dụ: dung dịch đường ưu trương, dung dịch có đậm độ K+ cao, dung dịch kiề m THAM. Một số dung dịch nuôi dưỡng ngoài cơ thể như dung dịch Lipide dưới d ạng nhũ tương. 1.5.Yêu cầu kiểm tra áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) liên tục hoặc theo những thời điể m nhất định. Ví dụ: Trong những trường hợp sốc giảm thể tích, sốc do tim, trụy tim mạch, trong nhồi máu cơ tim hoặc do phù phổi cấp, trong những trường hợp cơn hen ác tính, suy hô hấp cấp. Trong những trường hợp bệnh nhân đang phải thở máy, theo dõi áp lực tĩnh mạ ch trung tâm giúp phòng ngừa được biến chứng chèn ép tim cấp do áp lực đẩ y không khí vào phổi quá cao 1.6.Yêu cầu phải lấy máu để làm xét nghiệm nhiều lần trong ngày, mỗi lần cần số lượ ng nhiều máu và đòi hỏi một số điều kiện kĩ thuật đặc biệt (như không được làm dậ p nát nhiều thành mạch, không làm vỡ hồng cầu, không để lọt không khí vào…) Ví dụ: trường hợp điều trị hôn mê nhiễm ceton-acid ở bệnh nhân tiểu đường, trường hợ p suy thận cấp, các trường hợp ngộ độc thuốc có biến chứng phức tạp, các trường hợp cầ n thuốc tan cục máu và chống đông v.v… 2. Ưu điềm và nhược điềm của các phương pháp Có hai phương pháp chính tùy thuộc vào vị trí của đầu kim hoặc ống thông: - Sử dụng các tĩnh mạch ngoại biên với:  Kim sắt.  Kim polythene luồn.  Bộc lộ tĩnh mạch rồi dùng kim sắt hoặc kim polythene luồn. - Sử dụng tĩnh mạch trung tâm bằng cách luồn sonde từ các điểm chọc tĩnh mạch gọi là sonde tĩnh mạch trung tâm. Cụ thể : 2.1.Trường hợp dùng tĩnh mạch ngoại biên thông dụng bằng kim sắt:  Ưu điểm:  Kỹ thuật đơn giản và thông dụng nên y tá thực hiện được  Không đòi hỏi nhiều điều kiện về dụng cụ, sonde.  Ít gây tai biến hoặc tai biến nhẹ (vỡ tĩnh mạch, phù, sưng, đau tại chỗ).  Nhược điểm là nổi bật:  Đường truyền không chắc chắn (nhất là các trường hợp bệnh nhân hôn mê, co giậ t, giãy giụa) , không an toàn khi thuốc đưa vào qua đường tĩnh mạch quan trọng hoặ c quyết định tới tính mạng của bệnh nhân (Dopamine trong sốc, Xylocaine trong điề u trị duy trì cơn nhịp nhanh thất, Isuprel trong phòng ngừa cơn Adams-Stokes đo, Blốc nhĩ thất hoàn toàn, Atropin với bệnh nhân ngộ độc thuốc rầy v.v…)  Không cho phép truyền dịch hoặc máu với tốc độ nhanh, khối lượng lớn khi cầ n thiết vì nòng kim thường nhỏ.  Dễ thất bại, không chọc được ở những bệnh nhân quá mập, phụ nữ hoặc trườ ng hợp trụy mạch xẹp hết tĩnh mạch.  Có thể có biến chứng nguy hiểm (viêm tĩnh mạch, hoại tử tại chỗ do vỡ tĩnh mạ ch) khi truyền một số dung dịch đặc biệt: dung dịch ưu trương, dung dịch có đậm độ thuốc cao: Kali, Atropine…)  Không thể tận dụng kim truyền này để lấy được nhiều máu với yêu cầu kỹ thuật.  Không thể dùng kim truyền để đo được áp lực tĩnh mạch trung tâm Do đó ngày nay sonde tĩnh mạch trung tâm trở thành một đường truyền tĩnh mạ ch quan trọng trong các cơ sở hồi sức cấp cứu nội-ngoại khoa. II. SONDE TĨNH MẠCH TRUNG TÂM (STMTT) 1. Định nghĩa  Sonde tĩnh mạch trung tâm là một sonde bằng chất dẻo tổng hợp được đưa từ các tĩnh mạch ngoại biên vào tới tĩnh mạch chủ. Vị trí đầu sonde tốt nhất là nằm trong tĩnh mạch chủ trên, phía trên chỗ đổ vào nhĩ phải chừng 1cm (Peter Lawin).  Áp lực tĩnh mạch đo được tại điểm này (với điều kiện đường kính của sonde 1mm) được gọi là áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central venous pressure: C.V.P); trị số bình thường là +5 tới +8 cmH2O 2. Ưu – nhược điểm 2.1.Ưu điểm nổi bật và quan trọng:  Đường truyền rất chắc chắn và thường trực, có thể để lâu nhiều ngày  Cho phép truyền dịch, máu với khối lượng lớn và tốc độ nhanh.  Cho phép truyền các dung dịch ưu trương, dung dịch nuôi dưỡng an toàn.  Cho phép lấy máu để xét nghiệm nhiều lần, mỗi lần nhiều máu.  Cho phép sử dụng luôn đường truyền để đo và theo dõi liên tục áp lực tĩnh mạ ch trung tâm 2.2.Nhược điểm:  Đòi hỏi điều kiện vật liệu, trang bị (sonde polythène, X quang, Điện tâm đồ)  Cần có kỹ thuật hoàn thiện: chỉ có thể thực hiện được bởi Bác sĩ được huấn luyệ n thành thạo.  Tỷ lệ các tai biến cao hơn và nghiêm trọng hơn ( khi chọc tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong: chọc vào động mạch ,tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi v.v…) 3. Đường vào- các vị trí chọc tĩnh mạch 3.1.Tĩnh mạch nông ở cánh tay  Tĩnh mạch nền (vena basilica)  Tĩnh mạch đầu (vena cephalica)  Đặc điểm :  Dễ chọc, dễ bộc lộ vì nằm ngay dưới da và tương đối cố định.  Nhưng khó đẩy sonde tới tĩnh mạch chủ vì:  Đường đi khá xa.  Hiện tượng co thắt tĩnh mạch (venospasm) hoặc các van tĩnh mạch  Có những chỗ gấp khúc (nhất là vena cephalica) 3.2.Tĩnh mạch cảnh ngoài (vena jugularis externa)  Đặc điểm:  Đoạn đường từ điểm chọc tới tĩnh mạch chủ trên ngắn.  Nhưng tĩnh mạch rất khó chọc vì di động và dễ vỡ tĩnh mạch khi dùng kim quá lớn  Khó đẩy sonde vì tĩnh mạch có nhiều chỗ chia, gấp khúc 3.3.Tĩnh mạch cảnh trong (vena jugularis interna)  Đặc điểm :  Đường đi gần và rất thuận lợi để đẩy sonde tới tĩnh mạch chủ trên.  Liên quan giải phẫu chặt chẽ với động mạch cảnh nên dễ chọc vào động mạch gây tụ máu 3.4.Tĩnh mạch dưới đòn  Đặc điểm:  Đường đi và hướng đi rất thuận tiện cho việc đẩy sonde vào tĩnh mạch chủ trên.  Tĩnh mạch có đường kính khá lớn và không hề bị xẹp kể cả khi trụy mạch, do đó tỷ lệ chọc thành công rất ca...

ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG HỒI SỨC NỘI KHOA

GS Đặng Vạn Phước MỤC TIÊU

1 Trình bày và phân tích được 6 yêu cầu thực tiễn về đường truyền tĩnh mạch trong hồi sức cấp cứu nội khoa

2 Trình bày được 5 ưu điềm và 3 nhược điểm của đường truyền tĩnh mạch trung tâm

3 Kể được những đặc điểm chính của các tĩnh mạch dùng làm đường vào cho sonde tĩnh mạch trung tâm

4 Trình bày được 3 vấn đề chính trong kỹ thuật đặt sonde tĩnh mạch trung tâm: Vị trí chọc kim, phương pháp luồn sonde và phương pháp xác định vị trí đầu sonde

I NHỮNG VẤN ĐỀ THỰC TIỄN VỀ ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG HỒI SỨC NỘI KHOA

1 Những vấn đề thực tiễn đặt ra

Sự phát triển và chuyên khoa sâu về hồi sức cấp cứu nội khoa đã đặt ra những yêu cầu thực tiễn như sau:

1.1.Cần phải có một đường truyền tĩnh mạch chắc chắn ( không tuột, không chệch ven) và thường trực đề đảm bảo việc truyền dịch, tiêm thuốc cấp cứu cũng như để dự phòng các tai biến đột ngột có thể xảy ra

Ví dụ: trên bệnh nhân hôn mê do ngộ độc thuốc, trên bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp

có biến chứng rối loạn nhịp v.v…

1.2.Yêu cầu cần phải truyền dịch hoặc truyền máu với khối lượng lớn và tốc độ nhanh

Ví dụ: những trường hợp mất máu hoặc mất nước nặng; những trường hợp ngộ độc thuốc (Barbituric) cần gây lợi tiểu mạnh (forcible uresis); trường hợp choáng nhiễm trùng; hoặc trường hợp cần gây lợi tiểu thẩm thấu (Manitol)

1.3.Yêu cầu phải truyền dịch dài ngày (hơn 24 giờ)

Ví dụ: khi điều chỉnh rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan; khi cần truyền nhỏ giọt các loại thuốc cần duy trì nhiều ngày (Dopamine, Xylocaine, Isuprel, giữ đường truyền để tiêm tĩnh mạch, kháng sinh, Heparin, Insuline, Atropine…)

1.4.Yêu cầu truyền một số dung dịch hoặc hỗn hợp dịch có đặc tính kích thích nội mạc tĩnh mạch

Ví dụ: dung dịch đường ưu trương, dung dịch có đậm độ K+ cao, dung dịch kiềm

THAM Một số dung dịch nuôi dưỡng ngoài cơ thể như dung dịch Lipide dưới dạng nhũ tương

1.5.Yêu cầu kiểm tra áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) liên tục hoặc theo những thời điểm nhất định

Ví dụ: Trong những trường hợp sốc giảm thể tích, sốc do tim, trụy tim mạch, trong nhồi máu cơ tim hoặc do phù phổi cấp, trong những trường hợp cơn hen ác tính, suy hô hấp

cấp Trong những trường hợp bệnh nhân đang phải thở máy, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm giúp phòng ngừa được biến chứng chèn ép tim cấp do áp lực đẩy không khí vào phổi quá cao

1.6.Yêu cầu phải lấy máu để làm xét nghiệm nhiều lần trong ngày, mỗi lần cần số lượng nhiều máu và đòi hỏi một số điều kiện kĩ thuật đặc biệt (như không được làm dập nát nhiều thành mạch, không làm vỡ hồng cầu, không để lọt không khí vào…)

Ví dụ: trường hợp điều trị hôn mê nhiễm ceton-acid ở bệnh nhân tiểu đường, trường hợp suy thận cấp, các trường hợp ngộ độc thuốc có biến chứng phức tạp, các trường hợp cần thuốc tan cục máu và chống đông v.v…

2 Ưu điềm và nhược điềm của các phương pháp

Có hai phương pháp chính tùy thuộc vào vị trí của đầu kim hoặc ống thông:

- Sử dụng các tĩnh mạch ngoại biên với:

 Kim sắt

 Kim polythene luồn

 Bộc lộ tĩnh mạch rồi dùng kim sắt hoặc kim polythene luồn

- Sử dụng tĩnh mạch trung tâm bằng cách luồn sonde từ các điểm chọc tĩnh mạch gọi

là sonde tĩnh mạch trung tâm

Cụ thể :

2.1.Trường hợp dùng tĩnh mạch ngoại biên thông dụng bằng kim sắt:

 Ưu điểm:

 Kỹ thuật đơn giản và thông dụng nên y tá thực hiện được

 Không đòi hỏi nhiều điều kiện về dụng cụ, sonde

 Ít gây tai biến hoặc tai biến nhẹ (vỡ tĩnh mạch, phù, sưng, đau tại chỗ)

 Nhược điểm là nổi bật:

 Đường truyền không chắc chắn (nhất là các trường hợp bệnh nhân hôn mê, co giật, giãy giụa) , không an toàn khi thuốc đưa vào qua đường tĩnh mạch quan trọng hoặc quyết định tới tính mạng của bệnh nhân (Dopamine trong sốc, Xylocaine trong điều trị duy trì cơn nhịp nhanh thất, Isuprel trong phòng ngừa cơn Adams-Stokes đo, Blốc nhĩ thất hoàn toàn, Atropin với bệnh nhân ngộ độc thuốc rầy v.v…)

 Không cho phép truyền dịch hoặc máu với tốc độ nhanh, khối lượng lớn khi cần thiết vì nòng kim thường nhỏ

 Dễ thất bại, không chọc được ở những bệnh nhân quá mập, phụ nữ hoặc trường hợp trụy mạch xẹp hết tĩnh mạch

 Có thể có biến chứng nguy hiểm (viêm tĩnh mạch, hoại tử tại chỗ do vỡ tĩnh mạch) khi truyền một số dung dịch đặc biệt: dung dịch ưu trương, dung dịch có đậm độ thuốc cao: Kali, Atropine…)

 Không thể tận dụng kim truyền này để lấy được nhiều máu với yêu cầu kỹ thuật

 Không thể dùng kim truyền để đo được áp lực tĩnh mạch trung tâm

Do đó ngày nay sonde tĩnh mạch trung tâm trở thành một đường truyền tĩnh mạch quan trọng trong các cơ sở hồi sức cấp cứu nội-ngoại khoa

II SONDE TĨNH MẠCH TRUNG TÂM (STMTT)

1 Định nghĩa

 Sonde tĩnh mạch trung tâm là một sonde bằng chất dẻo tổng hợp được đưa từ các tĩnh mạch ngoại biên vào tới tĩnh mạch chủ Vị trí đầu sonde tốt nhất là nằm trong tĩnh mạch chủ trên, phía trên chỗ đổ vào nhĩ phải chừng 1cm (Peter Lawin)

 Áp lực tĩnh mạch đo được tại điểm này (với điều kiện đường kính của sonde 1mm) được gọi là áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central venous pressure: C.V.P); trị số bình thường là +5 tới +8 cmH2O

2 Ưu – nhược điểm

2.1.Ưu điểm nổi bật và quan trọng:

 Đường truyền rất chắc chắn và thường trực, có thể để lâu nhiều ngày

 Cho phép truyền dịch, máu với khối lượng lớn và tốc độ nhanh

 Cho phép truyền các dung dịch ưu trương, dung dịch nuôi dưỡng an toàn

 Cho phép lấy máu để xét nghiệm nhiều lần, mỗi lần nhiều máu

 Cho phép sử dụng luôn đường truyền để đo và theo dõi liên tục áp lực tĩnh mạch trung tâm

2.2.Nhược điểm:

 Đòi hỏi điều kiện vật liệu, trang bị (sonde polythène, X quang, Điện tâm đồ)

 Cần có kỹ thuật hoàn thiện: chỉ có thể thực hiện được bởi Bác sĩ được huấn luyện thành thạo

 Tỷ lệ các tai biến cao hơn và nghiêm trọng hơn ( khi chọc tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong: chọc vào động mạch ,tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi v.v…)

3 Đường vào- các vị trí chọc tĩnh mạch

3.1.Tĩnh mạch nông ở cánh tay

 Tĩnh mạch nền (vena basilica)

 Tĩnh mạch đầu (vena cephalica)

 Đặc điểm :

 Dễ chọc, dễ bộc lộ vì nằm ngay dưới da và tương đối cố định

 Nhưng khó đẩy sonde tới tĩnh mạch chủ vì:

 Đường đi khá xa

 Hiện tượng co thắt tĩnh mạch (venospasm) hoặc các van tĩnh mạch

 Có những chỗ gấp khúc (nhất là vena cephalica) 3.2.Tĩnh mạch cảnh ngoài (vena jugularis externa)

 Đặc điểm:

 Đoạn đường từ điểm chọc tới tĩnh mạch chủ trên ngắn

 Nhưng tĩnh mạch rất khó chọc vì di động và dễ vỡ tĩnh mạch khi dùng kim quá lớn

 Khó đẩy sonde vì tĩnh mạch có nhiều chỗ chia, gấp khúc

3.3.Tĩnh mạch cảnh trong (vena jugularis interna)

 Đặc điểm :

 Đường đi gần và rất thuận lợi để đẩy sonde tới tĩnh mạch chủ trên

 Liên quan giải phẫu chặt chẽ với động mạch cảnh nên dễ chọc vào động mạch gây tụ máu

3.4.Tĩnh mạch dưới đòn

 Đặc điểm:

 Đường đi và hướng đi rất thuận tiện cho việc đẩy sonde vào tĩnh mạch chủ trên

 Tĩnh mạch có đường kính khá lớn và không hề bị xẹp kể cả khi trụy mạch, do đó tỷ lệ chọc thành công rất cao

 Tĩnh mạch nằm sâu trong cơ ngực và tổ chức dưới da nên khả năng nhiễm trùng ít, nhất là khi cần lưu sonde nhiều ngày

 Áp lực máu ở đây thấp (≈ +8 - +10 cmH2O) nên thường không gây tụ máu khi phải chọc nhiều lần hoặc sau khi rút sonde

 Vị trí chọc rất thuận lợi cho việc chăm sóc, sát trùng và trường hợp cần lưu sonde nhiều ngày rất tiện lợi cho sinh hoạt của bệnh nhân, bệnh nhân có thể ngồi dậy và hai tay được giải phóng, thoải mái

 Tuy nhiên đường tĩnh mạch dưới đòn cũng có nhiều điểm cần lưu ý:

 Liên quan giải phẫu chặt chẽ giữa tĩnh mạch dưới đòn với động mạch dưới đòn và đỉnh màng phổi, do đó dễ có biến chứng chọc vào động mạch dưới đòn hoặc rách màng phổi gây tràn khí dưới da, gây tràn khí màng phổi, hoặc tai biến luồn sonde, truyền dịch vào khoang màng phổi…

 Áp lực tĩnh mạch tại tĩnh mạch dưới đòn thấp , tuy là ưu điểm không gây tụ máu khi chọc và động tác rút sonde cũng đơn giản không cần băng ép; nhưng áp lực thấp đặc biệt trong trường hợp mất máu, mất nước, trụy mạch, lại là nguyên nhân gây ra luồng khí đi từ bên ngoài qua lòng kim chọc vào trong lòng tĩnh mạch tại thời điểm người làm thủ thuật rút bơm tiêm ra khỏi kim chọc để chuẩn bị luồn ống thông qua kim vào lòng tĩnh mạch Lượng khí lùa vào tĩnh mạch nhiều có thể gây ra biến chứng nguy hiểm là thuyên tắc mạch do khí (gas embolie)

 Để tránh biến chứng, người làm thủ thuật phải thao tác rất thành thạo, nhanh chóng khi luồn ống thông vào lòng kim chọc hoặc kết hợp với các biện pháp làm tăng tạm thời áp lực tĩnh mạch dưới đòn, ví dụ như bảo bệnh nhân nín thở, hoặc kê giường phía chân bệnh nhân cao hơn (tư thế Trendelenbourg)

3.5.Tĩnh mạch chi dưới

3.5.1 Tĩnh mạch bẹn (vena femoralis): thường dùng trong các thủ thuật thông tim, can thiệp, hay dùng để chạy thận nhân tạo

 Tĩnh mạch bẹn chỉ dùng làm đường vào cho sonde tĩnh mạch trung tâm khi các đường tĩnh mạch khác không thể dùng được, hoặc ở một số trẻ em quá nhỏ Vị trí

chọc bất tiện cho sinh hoạt của bệnh nhân, việc chăm sóc và khả năng nhiễm trùng cao khi cần phải lưu sonde lâu dài

3.5.2 Tĩnh mạch hiển ở mắt cá chân (vena saphena magna)

 Thường phải bộc lộ tĩnh mạch (xẻ tĩnh mạch)

 Hiện nay không có khuyến cáo sử dụng vì biến chứng nhiễm trùng rất cao

Tóm lại: tùy theo từng trường hợp cụ thể để chọc tĩnh mạch, nhưng thường áp dụng trên

lâm sàng là:

1) Tĩnh mạch dưới đòn

2) Tĩnh mạch cảnh trong

3) Các tĩnh mạch nông ở cánh tay

Ưu tiên đường tĩnh mạch nào mà thầy thuốc được huấn luyện thành thạo nhất và có nhiều kinh nghiệm nhất

4 Vật liệu và các loại sonde

 Vật liệu tốt nhất là chất dẻo tổng hợp Polythène, Polyvinyl Chloethyline (PVC) Các ồng thông có thể được tráng Silicon để tránh đông máu trong lòng ống hoặc có chất cản quang giúp cho việc kiểm tra đường đi của sonde dưới màng huỳnh quang

 Thường được cung cấp thành một bộ đầy đủ: kim, bơm tiêm, sonde, nẹp cố định Những bộ sonde tĩnh mạch đã được khử trùng cẩn thận và thường chỉ dùng một lần nên giá cả có khi hơi cao

 Điều kiện quan trọng của sonde là dương tính, lòng sonde phải từ 1mm trở lên và mặt cắt phải ở đầu tận cùng

5 Những vấn đề kỹ thuật đặt sonde

5.1.Phải thực hiện mọi nguyên tắc vô trùng tuyệt đối như một tiểu phẫu (sát trùng rộng vùng chọc, trải khăn vô trùng, khăn có lỗ, rửa tay, mang găng, mặc áo vô trùng, đội nón và khẩu trang…)

5.2.Gây tê tại chỗ Trường hợp chọc tĩnh mạch dưới đòn nên gây tê sâu hơn vào vùng xương đòn (vì khi đẩy kim chạm vào màng xương đòn có thể gây đau nhiều)

5.3.Vị trí chọc kim và hướng đi

5.3.1 Khi dùng tĩnh mạch dưới đòn: điểm chọc là khoảng giữa xương đòn hoặc điểm giữa 2/3 trong và 1/3 ngoài Sau khi chọc qua da, hướng kim tới đầu xương đòn phía bên kia Cần đẩy kim luôn đi sát mặt sau của xương đòn Khi kim vào sâu chừng 2,5-4,5cm, tùy theo điểm chọc và người mập ốm, sẽ gặp tĩnh mạch dưới đòn Dấu hiệu là cảm giác đầu kim đi vào khoảng lòng mạch, đồng thời với dòng máu tràn vào bơm tiêm (nguyên tắc vừa chọc vừa hút bơm tiêm)

5.3.2 Khi dùng tĩnh mạch cảnh trong: điểm chọc ngay góc trên của tam giác … (tạo bởi

2 bó của cơ ức đòn chũm), hướng đẩy kim vào núm vú cùng bên hay khoảng liên sườn 5 trên đường trung đòn Kim đi sâu chừng 2-3,5cm sẽ gặp tĩnh mạch cảnh trong

5.4.Phương pháp luồn sonde

5.4.1 Luồn trực tiếp sonde qua nòng kim: phương pháp này thông dụng, tương đối đơn giản và không đòi hỏi những dụng cụ đặc biệt

Nhược điểm là kim chọc thường phải khá lớn nên dễ gây chấn thương và khó chọc, nhất là tĩnh mạch nằm sâu

5.4.2 Luồn sonde theo phương pháp Seldinger: kỹ thuật rất nhiều ưu điểm như kim chọc nhỏ, có thể thay đổi nhiều loại sonde kích thước và mục đích sử dụng khác nhau, tuy nhiên lại đòi hỏi dụng cụ chuyên dùng như dây dẫn (guidewire), các sonde cũng phải chế tạo đặc biệt và giá thành cao hơn

5.5.Phương pháp xác định vị trí đầu sonde

5.5.1 Phương pháp ước lượng mò (không chắc chắn và không chính xác), ước lượng độ dài từ điểm chọc tới đầu sonde Sau đó có thể dựa thêm vào sự di động của cột nước trong ống

Mực nước không thay đổi khi bệnh nhân hít vào sâu hoặc thở ra: đầu sonde nằm trong tĩnh mạch còn ngoài lồng ngực; cần phải sửa lại

Mực nước lên xuống theo nhịp tim: đầu sonde đã đi sâu vào thất phải hoặc nhĩ phải; rút sonde từ từ ra khoảng 3-5cm

5.5.2 Phương pháp có chỉ dẫn

Dùng X quang để kiểm tra đường đi và vị trí đầu sonde Tốt nhất là có thiết bị X quang với màn huỳnh quang tăng sáng trong các phòng cấp cứu hoặc các phòng thủ thuật đặc biệt

Dùng điện tâm đồ trong buồng tim: băng thiết bị nối với máy ghi điện tim, cho phép theo dõi vị trí đầu sonde thông qua hình ảnh điện tâm đồ và xác định rất chính xác

vị trí tốt của đầu sonde để cố định sonde

6 Chỉ định và chống chỉ định

6.1.Chỉ định đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm:

 Tất cả các trường hợp suy tuần hoàn cấp

 Tất cả các trường hợp cần truyền dịch lâu dài

 Các trường hợp cần chuẩn bị cho phẫu thuật đặc biệt trên những bệnh nhân có nguy

cơ cao

 Những trường hợp không khí hỗ trợ trên bệnh nhân nặng hoặc nhiều bệnh kèm theo

6.2.Chống chỉ định

Trường hợp dùng tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong:

 Bệnh nhân có bướu cổ lan tỏa

 Bệnh nhân có dị dạng xương đòn, lồng ngực

 Đã có phẫu thuật vùng cổ, ngực

 Bệnh nhân khí phế thủng

 Bệnh nhân có cơ địa xuất huyết: vàng da, bệnh lý đông máu chảy máu

 Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông

Nên dùng tĩnh mạch ngoại biên để kiểm soát tụ máu

6.3.Chỉ định rút sonde

 Sonde cần rút ngay khi xét thấy đường truyền không còn cần thiết nữa

 Khi có dấu hiệu kích thích hoặc viêm đỏ, đau tại vị trí chọc kim

 Khi có dấu hiệu viêm tĩnh mạch có đặt sonde

 Khi bệnh nhân đau nhiều và kéo dài vùng chọc hoặc dọc theo tĩnh mạch có sonde

 Khi có sốt không rõ nguyên nhân Khi rút sonde cần cấy đầu sonde để tìm vi khuẩn…

III TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Emanuel Goldberger: Treatment of cardiac emergencies, The C.V.Mosby company,

1990

2) Kennech A Ellenbogen, M: Cardiac pacing, Blackwell Scientific Publication, 1992