(Luận án tiến sĩ) Thực Trạng Bệnh Răng Miệng Ở Trẻ Mắc Hội Chứng Thận Hư Tiên Phát Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG HÀM MẶT

1 PGS.TS Tống Minh Sơn 2 PGS.TS Trần Huy Thịnh

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Bộ môn Nha khoa trẻ em; Phòng Quản lý Đào tạo-Khoa học & Công nghệ-Hợp tác Quốc tế; Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt; Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học-Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới PGS.TS Tống Minh Sơn, PGS.TS Trần Huy Thịnh, những người Thầy đáng kính luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Các y bác sĩ, nhân viên Khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Nhi Trung Ương, các cán bộ Khoa xét nghiệm Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến Ban Lãnh đạo, Thầy cô, các đồng nghiệp của Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt luôn khuyến khích, chia sẻ kiến thức, kinh nghiệm, giúp tôi hoàn thành luận án

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến các y bác sĩ, các bạn sinh viên Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt-Trường Đại học Y Hà Nội đã luôn sát cánh cùng tôi suốt thời gian thu thập số liệu tại Khoa Thận - Lọc máu Bệnh Viện Nhi Trung Ương

Cuối cùng, tôi xin gửi lòng biết ơn tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè thân thiết đã luôn động viên, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Nghiên cứu sinh

Lương Minh Hằng

Tôi là Lương Minh Hằng, nghiên cứu sinh khóa 37 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Tống Minh Sơn và PGS.TS Trần Huy Thịnh;

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam;

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Người viết cam đoan

Lương Minh Hằng

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

25-OH D 25-hydroxyvitamin D Vitamin D3

API Approximal Plaque Index Chỉ số mảng bám gần đúng CI-S Calculus index simplified Chỉ số cao răng đơn giản

DI-S Debris index simplified Chỉ số cặn bám đơn giản DMFS/dmfs Decayed, missing, filled

surfaces

Chỉ số sâu mất trám mặt răng vĩnh viễn/răng sữa

DMFT/ dmft

Decayed, missing, filled teeth Chỉ số sâu mất trám răng vĩnh viễn/ răng sữa

GOI Gingival Overgrowth Index Chỉ số phì đại lợi

HCTHTP Idiopathic Primary Nephrotic Syndrome

Hội chứng thận hư tiên phát IgG, IgM Immunoglobulin G,

VDBP Vitamin D Binding Protein Protein gắn của vitamin D

Volpe-Manhold

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa, phân loại bệnh răng miệng và hội chứng thận hư tiên phát 3

1.1.1 Bệnh răng miệng 3

1.1.2 Hội chứng thận hư tiên phát 4

1.2 Tổng quan bệnh răng miệng ở trẻ em mắc hội chứng thận hư tiên phát 6

1.2.1 Bệnh viêm lợi 6

1.2.2 Bệnh sâu răng 11

1.2.3 Bệnh khiếm khuyết phát triển men răng 14

1.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát 16

1.3.1 Biến chứng của hội chứng thận hư tiên phát ảnh hưởng đến phát triển bệnh răng miệng 16

1.3.2 Mối liên quan giữa bệnh răng miệng và hội chứng thận hư tiên phát trong các nghiên cứu trên thế giới 20

1.4 Đặc điểm nước bọt và mối liên quan với bệnh răng miệng ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát 22

1.4.1 Định nghĩa 22

1.4.2 Lưu lượng nước bọt 23

1.4.3 Độ pH và độ đệm nước bọt 24

1.4.4 Thành phần hoá sinh nước bọt 28

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 35

2.1.1 Địa điểm 35

2.1.2 Thời gian 35

2.2 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn vào mẫu nghiên cứu 36

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu 36

2.3 Phương pháp nghiên cứu 37

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 38

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 40

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56

3.2 Thực trạng bệnh răng miệng của đối tượng nghiên cứu 58

3.2.1 Thực trạng vệ sinh răng miệng của trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát 58 3.2.2 Thực trạng bệnh quanh răng của trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát 61

3.2.3 Thực trạng bệnh sâu răng của trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát 65

3.2.4 Thực trạng khiếm khuyết phát triển men răng của trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát 70

3.3 Một số yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng ở đối tượng nghiên cứu 73

3.3.1 Liên quan giữa các đặc điểm hội chứng thận hư tiên phát và bệnh quanh răng 73

3.3.2 Liên quan giữa các đặc điểm hội chứng thận hư tiên phát và bệnh sâu răng 80

3.3.3 Liên quan giữa các đặc điểm hội chứng thận hư tiên phát và bệnh khiếm khuyết phát triển men răng 82

3.4 Sự thay đổi một số chỉ số sinh hóa nước bọt của trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát khởi phát và theo dõi sau 06 tháng 83

3.4.1 Đặc điểm nước bọt và mối liên quan với bệnh răng miệng của trẻ mắc HCTHTP khởi phát 83

3.4.2 Sự thay đổi một số chỉ số sinh hóa nước bọt của trẻ mắc HCTHPT khởi phát sau 06 tháng theo dõi 88

Chương 4:BÀN LUẬN 111

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 111

4.2 Thực trạng bệnh răng miệng của đối tượng nghiên cứu 112

4.2.1 Thực trạng vệ sinh răng miệng của trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát112 4.2.2 Thực trạng bệnh quanh răng của trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát 115

4.2.3 Thực trạng bệnh sâu răng của trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát 117

4.3 Một số yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng ở đối tượng nghiên cứu 126 4.3.1 Liên quan giữa các đặc điểm hội chứng thận hư tiên phát và

bệnh quanh răng 126 4.3.2 Liên quan giữa các đặc điểm hội chứng thận hư tiên phát và

bệnh sâu răng 131 4.3.3 Liên quan giữa các đặc điểm hội chứng thận hư tiên phát và

bệnh khiếm khuyết phát triển men răng 132 4.4 Đặc điểm bệnh răng miệng và nước bọt của trẻ mắc hội chứng thận

hư tiên phát khởi phát và sau 06 tháng theo dõi 133 4.4.1 Đặc điểm nước bọt của trẻ mắc HCTHTP khởi phát 133 4.4.2 So sánh sự thay đổi của một số đặc điểm bệnh răng miệng và nước

bọt của trẻ mắc HCTHPT khởi phát sau 06 tháng theo dõi 137KẾT LUẬN 144 KHUYẾN NGHỊ 146 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁNTÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Chỉ số GI, DI-S, CI-S và API ở trẻ mắc HCTHTP và trẻ

khoẻ mạnh theo Kaczmarek và CS (2020) 7

Bảng 1.2 Độ pH của niêm mạc trong khoang miệng trẻ mắc bệnh thận mạn tính đang lọc máu và trẻ khoẻ mạnh trong nghiên cứu của Davidovic E và CS (2009) 26

Bảng 1.3 Nồng độ urê và creatinin trong nước bọt của trẻ mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 - 5 và trẻ khoẻ mạnh trong nghiên cứu của Renda (2017) 29

Bảng 1.4 Các chỉ số hoá sinh trong nước bọt của trẻ mắc bệnh thận mạn tính và trẻ khoẻ mạnh trong nghiên cứu của Davidovich E và CS (2009) 31

Bảng 2.1 Biến số/chỉ số dùng trong nghiên cứu 38

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, phân loại bệnh của ĐTNC và giới 56

Bảng 3.2 Phân bố các mức vệ sinh miệng đơn giản (chỉ số OHI-S) theo nhóm tuổi 60

Bảng 3.3 Chỉ số DI-S, CI-S và OHI-S theo nhóm tuổi 60

Bảng 3.4 Phân bố phì đại lợi chung theo nhóm tuổi 62

Bảng 3.5 Chỉ số GI, GOI theo nhóm tuổi 64

Bảng 3.6 Chỉ số sâu mất trám ở răng sữa (dmft) theo nhóm tuổi66 Bảng 3.7 Chỉ số sâu mất trám mặt răng ở răng sữa (dmfs) theo nhóm tuổi 67

Bảng 3.8 Chỉ số sâu mất trám ở răng vĩnh viễn (DMFT) theo nhóm tuổi 68

Bảng 3.9 Chỉ số sâu mất trám mặt răng ở răng vĩnh viễn (DMFS) theo nhóm tuổi 69

Bảng 3.10 Phân bố khiếm khuyết phát triển men răng chung theo giới 70

Bảng 3.11 Phân bố khiếm khuyết phát triển men răng theo loại tổn thương 71

Bảng 3.12 Phân bố khiếm khuyết phát triển men răng theo mặt răng 72

Bảng 3.13 Liên quan giữa các đặc điểm HCTHTP và viêm lợi 73

Bảng 3.16 Liên quan giữa các đặc điểm HCTHTP và phì đại lợi 78

Bảng 3.17 Liên quan giữa các đặc điểm HCTHTP và cao răng 79

Bảng 3.18 Liên quan giữa các đặc điểm HCTHTP và bệnh sâu răng 80

Bảng 3.19 Liên quan giữa các đặc điểm HCTHTP và KKPTMR 82

Bảng 3.20 Một số chỉ số sinh hóa nước bọt theo lứa tuổi ở trẻ mắc HCTHTP khởi phát 83

Bảng 3.21 Một số chỉ số sinh hóa nước bọt theo giới ở nhóm sâu răng, không sâu răng ở trẻ mắc HCTHTP khởi phát 84

Bảng 3.22 Một số chỉ số sinh hóa nước bọt theo giới ở nhóm cao răng, không cao răng ở trẻ mắc HCTHTP khởi phát 86

Bảng 3.23 Sự thay đổi các chỉ số răng miệng và nước bọt ở trẻ mắc HCTHTP khởi phát và sau 06 tháng theo dõi 88

Bảng 3.24 Đặc điểm của trẻ mắc HCTHTP khởi phát sau 06 tháng theo dõi phân theo nhóm tuổi (94 trẻ) 91

Bảng 3.25 Sự thay đổi các chỉ số nước bọt ở trẻ mắc HCTHTP khởi phát sau 06 tháng theo dõi có tái phát bệnh 93

Bảng 3.26 Sự thay đổi các chỉ số nước bọt ở trẻ mắc HCTHTP khởi phát sau 06 tháng theo dõi không tái phát 95

Bảng 3.27 Sự thay đổi các chỉ số nước bọt ở trẻ mắc HCTHTP khởi phát sau 06 tháng theo dõi có thể bệnh kháng thuốc corticosteroid 97

Bảng 3.28 Sự thay đổi các chỉ số nước bọt ở trẻ mắc HCTHTP khởi phát sau 06 tháng theo dõi có thể bệnh phụ thuộc thuốc corticosteroid 99

Bảng 3.29 Sự thay đổi các chỉ số nước bọt ở trẻ mắc HCTHTP khởi phát sau 06 tháng theo dõi có thể bệnh nhạy cảm thuốc corticosteroid 101

Bảng 3.31 Sự thay đổi các chỉ số nước bọt ở trẻ mắc HCTHTP khởi phát sau 06 tháng theo dõi đã ngừng sử dụng prednisolon 105Bảng 3.32 Sự thay đổi các chỉ số nước bọt ở trẻ mắc HCTHTP khởi phát sau

06 tháng theo dõi có sử dụng kết hợp cyclosporin trong điều trị 107Bảng 3.33 Sự thay đổi các chỉ số nước bọt ở trẻ mắc HCTHTP khởi phát

sau 06 tháng theo dõi không sử dụng kết hợp cyclosporin trong điều trị 109Bảng 4.1 So sánh kết quả nghiên cứu quốc tế và trong nước về chỉ số

vệ sinh răng miệng của trẻ mắc HCTHTP 114 Bảng 4.2 So sánh kết quả nghiên cứu quốc tế và trong nước về chỉ số

bệnh quanh răng của trẻ mắc HCTHTP 116 Bảng 4.3 So sánh kết quả nghiên cứu quốc tế và trong nước về chỉ số

sâu răng sữa và răng vĩnh viễn của trẻ mắc HCTHTP 122 Bảng 4.4 So sánh kết quả nghiên cứu quốc tế và trong nước về tỉ lệ

mắc khiếm khuyết phát triển men răng của trẻ mắc HCTHTP 126

Biểu đồ 3.1 Phân bố cặn bám theo nhóm tuổi (chỉ số DI-S) 58

Biểu đồ 3.2 Phân bố cao răng theo nhóm tuổi (chỉ số CI-S) 59

Biểu đồ 3.3 Phân bố viêm lợi chung theo nhóm tuổi 61

Biểu đồ 3.4 Phân độ viêm lợi, phì đại lợi theo nhóm tuổi 63

Biểu đồ 3.5 Phân bố sâu răng chung theo nhóm tuổi 65

Biểu đồ 3.6 Phân bố sâu răng chung theo giới 65

Biểu đồ 3.7 Phân bố khiếm khuyết phát triển men răng chung theo nhóm tuổi 70

Biểu đồ 3.8 Phân bố khiếm khuyết phát triển men răng theo nhóm răng 72

Hình 1.1 Chỉ số lợi (GI) ở trẻ mắc HCTHTP theo Babu và CS 8

Hình 1.2 Hình ảnh lắng đọng nhiều cao răng ở các răng hàm dưới 9

Hình 1.3 Hình ảnh lợi phì đại ở trẻ nam, 16 tuổi có sử dụng thuốc cyclosporin trong điều trị bệnh, cấy ghép thận lúc 12 tuổi 10

Hình 1.4 Tỉ lệ sâu răng ở trẻ HCTHTP theo Pirog và CS 13

Hình 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 41

Hình 2.2 Bộ khay khám dành cho bệnh nhân trẻ em 42

Hình 2.3 Bộ đo lưu lượng nước bọt kích thích và đánh giá khả năng đệm của nước bọt 43

Hình 2.4 Sơ đồ quy trình khám lâm sàng 44

Hình 2.5 Hình ảnh cặn bám, cao răng của bệnh nhân trẻ em nữ, 15 tuổi 45

Hình 2.6 Hình ảnh khám lợi cho bệnh nhân trẻ em bằng sonde nha chu 46

Hình 2.7 Hình ảnh viêm lợi của bệnh nhân trẻ em nam, 14 tuổi 46

Hình 2.8 Hình ảnh lợi phì đại của bệnh nhân trẻ em nam, 12 tuổi 47

Hình 2.9 Hình ảnh sâu răng của bệnh nhân trẻ em nữ (4 tuổi) 48

Hình 2.10 Hình ảnh khiếm khuyết phát triển men răng của bệnh nhân trẻ em nam, 8 tuổi 48

Hình 2.11 Hình ảnh bệnh nhân trẻ em nhai thỏi kẹo sáp paraffin 49

Hình 2.13 Các bước thực hiện xét nghiệm khả năng đệm của nước bọt theo hướng dẫn của nhà sản xuất 51 Hình 2.14 Hình ảnh đo khả năng đệm của nước bọt cho bệnh nhân trẻ

em 52 Hình 2.15 Hình ảnh lấy 2ml nước bọt cho vào ống nghiệm tiêu chuẩn

để chuyển tới labo xét nghiệm 53 Hình 4.1 Sơ đồ mối liên quan giữa chỉ số nước bọt và nguy cơ mắc

bệnh răng miệng 139

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh răng miệng là một trong những bệnh phổ biến nhất trên toàn thế giới và gây ra gánh nặng nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế, giảm chất lượng cuộc sống1 Số liệu của Tổ chức Y tế thế giới trong nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu 2017 ước tính rằng các bệnh răng miệng ảnh hưởng đến 3,5 tỉ người trên toàn thế giới, trong đó sâu răng không được điều trị là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất2 Theo kết quả điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc tại Việt Nam (2019) thì tỉ lệ sâu răng sữa của trẻ 6-8 tuổi là 86,4%; sâu răng vĩnh viễn 12-14 tuổi là 43,7%; có gần một phần ba trẻ em Việt Nam bị chảy máu lợi khi thăm khám.3 Năm 2010-2011, theo kết quả điều tra của Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội tại năm tỉnh thành trong cả nước cho thấy: 90,6% trẻ có cặn bám; 81,1% trẻ có cao răng; 11,9% trẻ có chảy máu lợi4

Hội chứng thận hư tiên phát là bệnh cầu thận hay gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 45,0% các bệnh thận Tỉ lệ mắc mới hàng năm vào khoảng 2-7/100000 trẻ, tần suất mắc bệnh hàng năm là 16/100000 người5 Theo số liệu thống kê của Bệnh viện Nhi Trung Ương trong 10 năm (1981-1990) số trẻ mắc hội chứng thận hư chiếm trên 46,6% tổng số bệnh nhân của khoa Thận - Tiết niệu Bệnh có tỉ lệ tái phát rất cao, chỉ có khoảng 10-20% trẻ bị một lần, 30-40% tái phát không thường xuyên, 40-50% tái phát thường xuyên, chính những diễn tiến kéo dài, mạn tính đã dẫn đến trẻ có nhiều biến chứng như giảm khả năng miễn dịch, nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng, rối loạn điện giải, loãng xương, suy thận mạn tính…

Theo y văn, trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát có sự tác động phá hủy mô cứng và các tổ chức quanh răng, thành phần nước bọt khi sử dụng kéo dài các loại thuốc trong điều trị bệnh6,7 Ngoài ra, việc nhập viện thường xuyên và

chế độ ăn uống riêng biệt cũng ảnh hưởng đến việc chăm sóc và phòng ngừa các bệnh răng miệng8 Theo kết quả nghiên cứu của Pirog và cộng sự (2012)9, Weraarchakul và cộng sự (2015)10, Tống Minh Sơn và cộng sự (2018)11 thì tỉ lệ sâu răng của trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát cao hơn so với trẻ khoẻ mạnh Các nghiên cứu của Babu và Jana (2014)12; Olczak-Kowalczyk và cộng sự (2015)13; Angelova và cộng sự (2017)8; Güzel và cộng sự (2018)14 đều cho kết quả trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát có tỉ lệ viêm lợi cao hơn so với trẻ bình thường, hơn 16,0% trẻ bị phì đại lợi Theo Subramaniam (2012) có 15,8% trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát có khiếm khuyết phát triển men răng15 Các tác giả trên thế giới đã chứng minh rằng những trẻ suy thận mạn tính có sự thay đổi lưu lượng, độ đệm, thành phần nước bọt và ảnh hưởng đến bệnh răng miệng, nhưng với trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát thì chưa có nhiều nghiên cứu Nguy cơ mắc bệnh răng miệng ở những trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát như thế nào, có sự ảnh hưởng qua lại giữa bệnh răng miệng và bệnh toàn thân hay không hiện vẫn là câu hỏi nghiên cứu cho ngành răng hàm mặt16,17

Trong những năm gần đây, trên thế giới và tại Việt Nam những nghiên cứu về mối liên quan giữa bệnh răng miệng và trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát còn chưa nhiều Với mong muốn đóng góp một phần số liệu đồng thời giúp định hướng cho công tác chăm sóc sức khỏe răng miệng ở trẻ em để nâng cao hiệu quả cho việc phòng ngừa và điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài

“Thực trạng bệnh răng miệng ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với ba mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng bệnh răng miệng ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát

3 Mô tả sự thay đổi một số chỉ số sinh hóa nước bọt ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát khởi phát sau 6 tháng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa, phân loại bệnh răng miệng và hội chứng thận hư tiên phát

1.1.1 Bệnh răng miệng

Bệnh răng miệng bao gồm các tình trạng lâm sàng mạn tính tác động đến răng và miệng, trong đó, đặc biệt là bệnh sâu răng, bệnh viêm lợi, các nhiễm trùng răng miệng và ung thư miệng1 Theo báo cáo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới trong nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2017, bệnh răng miệng ảnh hưởng tới khoảng 3,5 tỉ người, trong đó sâu răng là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất với 2,3 tỉ dân có tình trạng sâu răng vĩnh viễn và hơn 530 triệu trẻ em có sâu răng sữa2

1.1.1.1 Bệnh viêm lợi

Viêm lợi là tổn thương đặc trưng bởi tình trạng viêm khu trú trong mô lợi mà không gây mất bám dính hay tiêu xương ổ răng Viêm lợi là phản ứng đáp lại hoạt động của vi khuẩn có mặt trong màng sinh học tồn tại ở viền lợi và trong túi lợi18,19 Viêm lợi được phân làm hai loại: viêm lợi do mảng bám răng (Murakami và cộng sự năm 2018)20 và viêm lợi không do mảng bám răng (Holmstrup và cộng sự năm 2018)21 Viêm lợi do mảng bám răng là viêm lợi liên quan trực tiếp đến mảng bám do ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ toàn thân và tại chỗ, lợi phì đại do ảnh hưởng của thuốc Viêm lợi không do mảng bám răng là viêm lợi do rối loạn tăng trưởng/di truyền, do vi khuẩn đặc hiệu, miễn dịch, phản ứng quá mẫn, u lợi, do nội tiết, dinh dưỡng, chuyển hóa, do tổn thương sang chấn, nhiễm sắc tố lợi22.

1.1.1.2 Bệnh sâu răng

Sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn của tổ chức men, ngà răng, kết quả của quá trình hủy khoáng do axit sinh ra từ mảng bám thức ăn, đường và vi khuẩn

Triệu chứng biểu hiện từ biến đổi màu sắc, tính chất của tổ chức men, ngà tới hình thành lỗ sâu trên răng Sâu răng là một bệnh có thể dự phòng được23,24

1.1.1.3 Bệnh khiếm khuyết phát triển men răng

Khiếm khuyết phát triển men răng (KKPTMR) là các bất thường tạo ra do tổn thương cơ quan tạo men trong quá trình tạo men răng25 KKPTMR được biểu hiện dưới các dạng khác nhau như: thiểu sản men biểu hiện dưới nhiều mức độ và hình thái, từ men khuyết một hoặc nhiều hố, rãnh nhỏ có ranh giới rõ và men lỗ chỗ lan tỏa cho đến mất toàn bộ men răng25 Mờ đục men răng là tình trạng thiếu hụt về chất lượng men răng, chẳng hạn như kém khoáng hoá men răng, biểu hiện bằng sự mất tính trong mờ của men răng Mờ đục men răng đặc trưng bởi các vùng màu trắng hoặc sẫm màu xuất hiện trên răng nhưng bề mặt men vẫn trơn và độ dày men răng bình thường Có hai loại mờ đục men răng là mờ đục ranh giới rõ và mờ đục mất ranh giới26 Các bất thường này ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ, nhạy cảm răng, các bất thường khác về răng mặt cũng như làm tăng khả năng sâu răng27

1.1.2 Hội chứng thận hư tiên phát

1.1.2.1 Định nghĩa

Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) là bệnh cầu thận tổn thương mạn tính gây thoát protein từ máu ra nước tiểu, thường không có căn nguyên rõ ràng hay gặp nhất ở trẻ em (90,2%), không có biểu hiện hệ thống và đáp ứng tốt với liệu pháp corticosteroid trong điều trị bệnh 28

Về cận lâm sàng, trẻ được chẩn đoán là HCTHTP khi có các chỉ số: + Protein niệu ≥ 50 mg/kg/24 giờ;

+ Hoặc Protein niệu/ Creatinin niệu ≥ 200 mg/mmol; + Albumin máu < 25 g/lít;

+ Ngoài ra có thể kèm theo các triệu chứng tăng lipid máu, tăng cholesterol máu (> 200mg/dL)

1.1.2.2 Phân loại hội chứng thận hư tiên phát

Phân loại theo diễn biến của bệnh:

- Hội chứng thận hư khởi phát (lần đầu)

- Hội chứng thận hư tái phát: là sau khi bệnh thuyên giảm mà protein niệu xuất hiện trở lại từ 2+ trở lên hoặc trên 50 mg/kg/ngày hoặc protein/creatinin nước tiểu > 200 mg/mol

+ Tái phát xa, không thường xuyên: < 2 lần trong 6 tháng sau một đợt điều trị tấn công có đáp ứng hay tái phát < 4 lần trong 12 tháng

+ Tái phát gần, tái phát thường xuyên: ≥ 2 lần trong 6 tháng sau một đợt tấn công có đáp ứng hay ≥ 4 lần trong 12 tháng

Phân loại theo đáp ứng với điều trị corticosteroid:29, 30

- Thể nhạy cảm với corticosteroid: điều trị tấn công với prednisolon 2 mg/kg/ngày trong vòng 4 tuần đến khi kết quả protein niệu về bình thường (âm tính hoặc vết)

- Thể phụ thuộc corticosteroid: Tái phát thường xuyên với 2 lần liên tiếp trong liệu trình corticoid hoặc trong hai tuần sau khi ngừng thuốc

- Thể kháng corticosteroid:

+ Không thuyên giảm sau 4 tuần điều trị liều prednisolon 2 mg/kg/ngày + Thuyên giảm một phần sau 4 tuần điều trị với prednisolon 2 mg/kg/ngày nhưng không đạt được thuyên giảm hoàn toàn sau 6 tuần hoặc 4 tuần liều prednisolon và 3 liều methylprednisolon 15 mg/kg/ngày trong 3 ngày liên tiếp

1.1.2.3 Dịch tễ học hội chứng thận hư tiên phát trẻ em thế giới và tại Việt Nam

Hội chứng thận hư là bệnh cầu thận hay gặp nhất ở trẻ em với tỉ lệ mới mắc hàng năm là 2 - 7/100000 trẻ trên tổng tỉ lệ mắc bệnh là 16 trẻ trên một trăm nghìn trẻ được khảo sát5 Theo Chanchlani, cứ 100000 trẻ lại có 2 đến

16,9 trẻ mắc hội chứng này31 Sau thập kỷ thứ nhất của thế kỷ XX, tỉ lệ mắc HCTH của trẻ từ 1 đến 18 tuổi ở Canada tăng gấp 2,4 lần (từ 2/100000 lên 4,7/100000 trẻ)32 Đa số trẻ mắc HCTH tiên phát, theo Kliegman, cứ 100000 trẻ dưới 16 tuổi lại có 1-3 trẻ mắc HCTH, trong đó 90,0% là HCTHTP 28

Tại Việt Nam, chưa có nhiều số liệu về tỉ lệ mới mắc hàng năm của HCTHTP, tuy nhiên theo số liệu nghiên cứu trong 10 năm từ 1981 đến 1990, có 1414 trẻ mắc HCTH nhập Bệnh viện Nhi Trung Ương, chiếm 46,6% tổng số bệnh nhân của Khoa Thận - Tiết niệu, trong đó 1358 trẻ được chẩn đoán HCTHTP (96,0%) và 4,0% trẻ là HCTH thứ phát33 Theo Phạm Văn Đếm, trong giai đoạn 3 tháng đầu năm 2015 có 54 trẻ được chẩn đoán HCTHTP nhập khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung Ương ở độ tuổi trung bình là 5,16 ± 3,51, tỉ lệ trai/gái là 1,57/134

1.2 Tổng quan bệnh răng miệng ở trẻ em mắc hội chứng thận hư tiên phát

1.2.1 Bệnh viêm lợi

Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng tỉ lệ bệnh viêm lợi và các chỉ số vệ sinh răng miệng (cao răng, mảng bám) ở trẻ mắc HCTHTP đều cao hơn so với trẻ khỏe mạnh Nguyên nhân thường do trẻ vệ sinh răng miệng kém Mặc dù vậy, các tác giả kể trên đều đồng tình rằng ít khi hoặc không biểu hiện nặng nề hoặc chỉ biểu hiện ở mức trung bình trên trẻ mắc HCTHTP Viêm lợi phì đại thường gặp ở những trẻ có sử dụng thuốc cysclosporin, nifedipin trong điều trị bệnh

Nghiên cứu năm 2020 trên 47 trẻ mắc HCTHTP (9,6 ± 3,9 tuổi) và 47 trẻ khoẻ mạnh (10,8 ± 3,7 tuổi) của tác giả Kaczmarek và cộng sự (CS)35nhận thấy mặc dù trẻ HCTHTP có chỉ số viêm lợi (GI) cao hơn hai lần so với trẻ khoẻ mạnh (0,7 ± 1,0 so với 0,3 ± 0,6, p=0,05) nhưng tình trạng viêm lợi nhìn chung chỉ biểu hiện ở mức trung bình Thậm chí, trong số những trẻ mắc HCTHTP có tới 61,7% trẻ có mô lợi khoẻ mạnh, 8,5% viêm lợi nhẹ, 21,3% trẻ viêm lợi trung bình và chỉ 4 trẻ, tương ứng 8,5%, có tình trạng viêm lợi

nặng Kaczmarek và CS cũng nhận thấy một mối tương quan thuận giữa tình trạng lợi và chỉ số cặn bám đơn giản (DI-S) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, chỉ số cao răng đơn giản (CI-S) và chỉ số mảng bám mặt gần (API) của nhóm trẻ có bệnh lý thận35

Bảng 1.1 Chỉ số GI, DI-S, CI-S và API ở trẻ mắc HCTHTP và trẻ khoẻ mạnh theo Kaczmarek và CS (2020)35

Tại Việt Nam, tỉ lệ viêm lợi của trẻ mắc HCTHTP cũng cao, theo Phạm Thị Phượng và Tống Minh Sơn (2017)36: 90,7% trẻ mắc HCTHTP có viêm lợi, trong đó 76,6% trẻ có viêm lợi phân độ I; 78,2% trẻ dùng cyclosporin có phì đại lợi; 85,6% trẻ có cao răng Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (OHI-S) là 2,90 ± 1,22, trong đó hơn 50% trẻ có chỉ số vệ sinh đơn giản kém; 37,3% ở mức trung bình và chỉ có 8,0% trẻ có chỉ số vệ sinh đơn giản tốt

Angelova và cộng sự, năm 2017 sau khi tiến hành nghiên cứu 24 trẻ mắc HCTHTP trên tổng số 116 trẻ mắc bệnh thận nhận thấy chỉ số mảng bám (PLI) của trẻ là 1,8 và chỉ số GI là 1,68

Năm 2015, khi so sánh giữa nhóm trẻ mắc HCTHTP và nhóm trẻ khoẻ mạnh cùng độ tuổi ở Ba Lan, tác giả Olczak-Kowalczyk13 thấy chỉ số mảng

bám (PLI) của trẻ mắc bệnh là 0,9 ± 0,6 và chỉ số lợi (GI) là 0,6 ± 0,7; cao hơn so với trẻ ở nhóm đối chứng (0,5 ± 0,7 cho chỉ số PLI và 0,2 ± 0,5 cho chỉ số GI), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Không có trẻ nào bị viêm lợi hoặc viêm nha chu nghiêm trọng, 28,1% trẻ mắc HCTHTP có túi lợi sâu hơn 4mm/răng Tình trạng viêm lợi trung bình gặp thường xuyên13

Theo nghiên cứu cắt ngang của nhóm tác giả Wiboon Weraarchakul và Wilawan Weraarchakul10 năm 2015 tại Thái Lan trên 97 trẻ mắc bệnh thận gồm 33 trẻ mắc HCTHTP, chỉ số mảng bám (PLI) là 1,4 ± 0,6, chỉ số cao răng là 0,3 ± 0,4; chỉ số lợi (GI) là 1,3 ± 0,4 Có 36,1% trẻ viêm lợi độ một, 39,1% trẻ viêm lợi độ hai, 19,1% trẻ viêm lợi độ ba và chỉ có 5,7% trẻ không có bệnh về lợi Trong số 97 trẻ có 16,5% trẻ có lợi phì đại10

Nghiên cứu của Babu (2014)12 trên 100 trẻ từ 14 - 17 tuổi mắc HCTHTP thấy chỉ có 5% số trẻ đạt được chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (OHI-S) tốt, 37% trẻ có chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản ở mức trung bình và còn lại hơn một nửa số trẻ (58%) vệ sinh răng miệng kém, theo đó, 26% trẻ có loét áp-tơ 100% trẻ có viêm lợi và mức độ chỉ số lợi (GI) của trẻ được thể hiện trong hình dưới đây:

Hình 1.1 Chỉ số lợi (GI) ở trẻ mắc HCTHTP theo Babu và CS (2014)12

Trong đó: 0 - lợi lành mạnh; 1 - lợi viêm nhẹ, thay đổi nhẹ màu sắc, nề nhẹ bất kỳ phần nào của lợi; 2 - viêm nhẹ toàn bộ lợi; 3 - viêm lợi mức trung bình; 4: viêm lợi mức độ nặng)

Kết quả này cao hơn so với những trẻ khoẻ mạnh cùng độ tuổi tại các khu vực khác, chẳng hạn như tại Jordan, chỉ số GI và PI chỉ ở mức 0,77 ± 0,68 và 0,61 ± 0,57 theo Rodan (2015)37; tại Yemen, chỉ số GI là 0,98 ± 0,51 và PI là 1,37 ± 0,54 theo Amran (2016)38 và tại Syria chỉ số GI và PI lần lượt là 1,12 ± 0,46 và 1,39 ± 0,57 theo Ballouk và Dashash (2018)39

Tuy không thống kê chính xác chỉ số cao răng ở trẻ mắc HCTHTP nhưng hai nghiên cứu của Babu và CS (2014)12 và Subramaniam (2012)15 đều nhận thấy rằng trẻ mắc bệnh thận có nhiều cao răng, nhất là mặt lưỡi của răng cửa hàm dưới Nhận định này tương đồng với kết quả của Martins năm 2008 40: tỉ lệ có cao răng ở trẻ có bệnh thận là 86,6%, cao hơn nhiều so với trẻ khoẻ mạnh không có bệnh gì khác là 46,6%;40 và kết quả của Andrade năm 201541: chỉ số VMI ở trẻ có bệnh thận là 2,33 ± 2,13 so với 0,38 ± 0,92 (mm/răng) ở nhóm chứng gồm những trẻ khoẻ mạnh (p=0,001)41 Nguyên nhân là do sự thay đổi lượng canxi, phốtpho, magiê, oxalat (Ox), urê trong nước bọt Lắng đọng canxi-phốtpho hoặc canxi-oxalat và hình thành cao răng có thể do sự tăng pH nước bọt Ngoài ra, lượng magiê trong nước bọt giảm nhưng urê và phốtpho trong nước bọt lại tăng

Hình 1.2 Hình ảnh lắng đọng nhiều cao răng ở các răng hàm dưới42

Với chỉ số phì đại lợi ở trẻ mắc HCTHTP, chỉ có một trong mười nghiên cứu đưa ra kết luận 16,5% trẻ có phì đại lợi43 Con số này thấp hơn so với kết quả của những nghiên cứu được thực hiện bởi các tác giả khác trên trẻ mắc bệnh thận như 84,6% theo Allman (1994)44 hay 32,5% theo El Husseini (2005)45 Nguyên nhân của tình trạng này do nhiều yếu tố, trong đấy phải kể đến tác động của thuốc, tình trạng viêm do tăng mảng bám, sự nhạy cảm của các nguyên bào sợi và các yếu tố di truyền46

Hình 1.3 Hình ảnh lợi phì đại ở trẻ nam, 16 tuổi có sử dụng thuốc cyclosporin trong điều trị bệnh, cấy ghép thận lúc 12 tuổi 47

Đa số trẻ vệ sinh răng miệng kém, theo Babu (2014)12, chỉ 5,0% trẻ vệ sinh răng miệng tốt, còn 37,0% ở mức trung bình và tận 58,0% trẻ vệ sinh răng miệng kém Nghiên cứu so sánh giữa nhóm trẻ có bệnh thận và nhóm trẻ khoẻ mạnh cùng độ tuổi của tác giả Andrade năm 201541 cũng nhận định tương tự, theo đó chỉ 82,7% số trẻ mắc bệnh thận vệ sinh răng miệng hàng ngày so với 96,2% ở nhóm trẻ khoẻ mạnh Nguyên nhân có thể do trẻ chưa tự ý thức được vệ sinh răng miệng và chưa được giáo dục nha khoa đúng đắn, cha mẹ trẻ có thể không tập trung vào răng miệng mà chỉ để ý đến diễn tiến bệnh thận Ngoài ra, tình trạng phì đại lợi cũng khiến việc vệ sinh răng miệng trở nên khó khăn hơn

1.2.2 Bệnh sâu răng

Đa số các nghiên cứu chỉ ra rằng tỉ lệ bệnh sâu răng và nguy cơ sâu răng ở trẻ mắc HCTHTP thường cao hơn so với trẻ khỏe mạnh, không có bệnh mạn tính

Năm 2018, Tống Minh Sơn và CS11 nghiên cứu trên 236 trẻ ở độ tuổi 6 - 14 mắc HCTHTP thấy tỉ lệ sâu răng chung ở mức cao (90,7% trẻ), trong đó:11 tỉ lệ sâu răng sữa của trẻ 6 - 8 tuổi là 93,0%; chỉ số sâu mất trám răng sữa (dmft) là 6,6 răng/trẻ và chỉ số sâu mất trám mặt răng sữa (dmfs) là 12,5 Tỉ lệ sâu răng vĩnh viễn cao và gia tăng theo tuổi: 73,4% ở trẻ 9 - 11 tuổi và 87,1% ở trẻ 12 - 14 tuổi Chỉ số sâu mất trám răng vĩnh viễn (DMFT) và chỉ số sâu mất trám mặt răng vĩnh viễn (DMFS) tăng theo lứa tuổi Nhóm trẻ 9 - 11 tuổi có DMFT là 2,4 và DMFS là 3,9 trong khi nhóm 12 - 14 tuổi có DMFT là 3,6 và DMFS là 5,3 Trong khi đó với trẻ khỏe mạnh tại Việt Nam (2010), theo kết quả điều tra của Viện đào tạo Răng Hàm Mặt- Trường Đại học Y Hà Nội tại 5 tỉnh thành trong cả nước thấy: tỉ lệ sâu răng sữa của trẻ từ 4-8 tuổi là 81,6%; sâu răng vĩnh viễn là 16,3%; 90,6% trẻ có cặn bám và 81,1% trẻ có cao răng48

Nhóm Angelova và CS (2015) sau khi tiến hành nghiên cứu nhóm trẻ bị HCTHTP trong độ tuổi 3 - 13 ở Bulgaria đã đưa ra kết luận rằng tất cả trẻ mắc HCTHTP đều có nguy cơ bị sâu răng, trong đó tỉ lệ sâu răng từ 25,0 - 66,0% ở răng sữa và 14,0 - 44,0% ở răng vĩnh viễn49

Năm 2015, nghiên cứu trên 97 trẻ mắc bệnh thận trong đó có 33 trẻ (34,0%) được chẩn đoán HCTHTP của nhóm tác giả Wiboon Weraarchakul và Wilawawn Weraarchakul ở Thái Lan cho thấy tỉ lệ sâu răng gặp ở 78,4% trường hợp, chỉ số sâu mất trám răng sữa dmft là 1,6 ± 3,1 răng/trẻ và chỉ số sâu mất trám răng vĩnh viễn DMFT là 1,7 ± 2,5 răng/trẻ Trẻ mắc HCTH 4-5 tuổi và 6 - 11 tuổi có chỉ số dmft (6,5 răng/trẻ) và DMFT (6,5 răng/trẻ) cao hơn hẳn so với các nhóm trẻ mắc bệnh thận khác, tuy nhiên ở trẻ 12 - 17 tuổi, chỉ số DMFT chỉ 1,9 răng/trẻ10

Trong khi đó, theo thống kê của Ngân hàng dữ liệu Sức khoẻ răng miệng toàn cầu năm 2017, tỉ lệ sâu răng nhìn chung chỉ từ 49 - 83%50 So với tỉ lệ sâu răng 78,2% ở nhóm trẻ khoẻ mạnh, không mắc bệnh nào khác cùng tham gia nghiên cứu năm 2012 của Pirog hoặc tỉ lệ sâu răng 79,6% ở trẻ 12 tuổi tại Ba Lan năm 2013 của tác giả Olczak-Kowalczyk, nhóm trẻ Ba Lan mắc HCTHTP theo Pirog có nguy cơ bị sâu răng cao hơn (81,7%)9,51 Tương quan này tương tự nghiên cứu trên hai nhóm trẻ khoẻ mạnh 12 và 15 tuổi ở Thái Lan của Goel với tỉ lệ sâu răng chỉ ở mức 34,4% và 46,5%, thấp hơn nhiều so với 78,4% ở trẻ mắc bệnh của Weraarchakul52

Chỉ số dmft và DMFT trên trẻ mắc HCTHTP theo các nghiên cứu cũng ở mức cao và cao hơn so với nhóm trẻ mắc bệnh thận hay so với trẻ khoẻ mạnh, không mắc bệnh nào khác Chỉ số dmft và DMFT lần lượt là 3,9 và 2,4 theo Tống Minh Sơn; 6,8 và 5,5 theo Pirog và dmft bằng 6,5 ở trẻ 4 - 5 tuổi theo Weraarchakul11,9,10 Cũng theo Weraachakul (2015), chỉ số dmft chỉ ở 4,1 ở nhóm trẻ mắc hội chứng Bartter và 3,5 ở nhóm trẻ bị viêm cầu thận cùng độ tuổi; thậm chí chỉ số này còn bằng 0 ở trẻ suy thận hoặc toan hoá ống thận 10 Còn theo Pirog (2012), chỉ số dmfs ở trẻ mắc HCTHTP cao hơn gấp hai lần ở trẻ khoẻ mạnh (15,8 so với 7,6)9

Nguyên nhân tỉ lệ sâu răng cao ở những trẻ này có thể giải thích do bản thân trẻ hoặc ngay cả cha mẹ trẻ đều chưa có thái độ chăm sóc răng miệng đúng đắn, do trẻ tiêu thụ nhiều đồ ngọt hoặc do tác dụng phụ của thuốc dẫn đến tình trạng khô miệng Các axít hữu cơ tạo ra bởi vi khuẩn trong mảng bám sẽ làm giảm pH nước bọt, hoà tan canxi hydroxyapatit, gây huỷ khoảng ở men và ngà và dẫn đến sâu răng Ở những trẻ có HCTHTP, gia đình hoặc bản thân trẻ thường không quan tâm đến vấn đề răng miệng bằng vấn đề của thận Vì vậy, trẻ không vệ sinh răng miệng kỹ cộng thêm tình trạng KKPTMR có thể xảy ra sẽ dễ dẫn đến sâu răng Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại chỉ ra kết quả ngược lại Bốn nghiên cứu gồm một nghiên cứu tại Ba Lan, một nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ và hai nghiên cứu ở Ấn Độ đều cho rằng tỉ lệ sâu răng của trẻ chỉ ở mức thấp hoặc không cao12,14,15,35 Tác giả của những

nghiên cứu này đều đồng tình rằng mặc dù trẻ mắc HCTHTP không thực hiện vệ sinh răng miệng tốt nhưng tỉ lệ sâu răng lại không cao do có tình trạng tăng nồng độ urê trong nước bọt Urê xuất hiện trong nước bọt làm tăng nồng độ pH nước bọt và giúp trung hoà axít tạo ra bởi vi khuẩn và mảng bám (pH luôn duy trì ở trên mức gây ra hủy khoáng men răng) và khả năng đệm cao (tăng nồng độ urê và phốtphát) So với các nghiên cứu thực hiện trên trẻ mắc những bệnh thận khác như bệnh thận mạn hoặc sau ghép thận, của các tác giả như Andrade, Ertugrul và Proctor, kết quả tỉ lệ sâu răng thấp cũng tương đồng40-42 Ví dụ như nghiên cứu của Pirog và CS năm 2012 trên 60 trẻ (8,4 ± 4,6 tuổi) mắc HCTHTP và 55 trẻ (10,0 ± 4,8 tuổi) khoẻ mạnh tại Ba Lan, không mắc các bệnh mạn tính cho thấy tỉ lệ sâu răng chung của trẻ mắc HCTHTP cao hơn so với trẻ khoẻ mạnh (81,7% so với 78,2%), tỉ lệ sâu răng sữa ở bộ răng sữa cao hơn hẳn Tuy nhiên, nếu xét riêng thì đối với hàm răng hỗn hợp và hàm răng vĩnh viễn trẻ khoẻ mạnh có tỉ lệ sâu răng cao hơn (Hình 1.4)9

Hình 1.4 Tỉ lệ sâu răng ở trẻ HCTHTP theo Pirog và CS (2012)9

Có thể thấy tỉ lệ sâu răng trên trẻ mắc HCTHTP ở các nước đang phát triển cao hơn so với các nước đang phát triển Điều này có thể giải thích do điều kiện kinh tế ở các nước phát triển còn gặp nhiều khó khăn, trẻ em nói chung hay trẻ mắc HCTHTP chưa được tiếp cận chăm sóc nha khoa toàn diện và chưa nhận được sự giáo dục đúng đắn về tầm quan trọng của sức khoẻ răng miệng

1.2.3 Bệnh khiếm khuyết phát triển men răng

Ở trẻ em mắc HCTHTP, tỉ lệ trẻ có KKPTMR khoảng 31,0-83,0% phụ thuộc vào chủng tộc, dân số, tình trạng dinh dưỡng, kinh tế xã hội của gia đinh/bố mẹ trẻ, và phụ thuộc vào hệ thống phân loại hay cách thăm khám

Kaczmarek và CS (2020) sử dụng chỉ số khiếm khuyết phát triển men răng (DDE) biến đổi để đánh giá tình trạng KKPTMR ở trẻ mắc HCTHTP và nhận thấy 31,9% số trẻ này bị thiểu sản men răng, trong khi chỉ 4,3% trẻ khoẻ mạnh mắc phải tình trạng tương tự, nghĩa là tỉ lệ thiểu sản men răng ở nhóm trẻ có bệnh cao hơn 7 lần so với nhóm chứng (p<0,001), Và trung bình, số răng bị ảnh hưởng của trẻ mắc HCTHTP cao gấp 8 lần so với trẻ khoẻ mạnh35

Theo Güzel và CS (2018), chỉ số KKPTMR ở trẻ mắc HCTHTP là 0,07 ± 0,35; thường gặp nhất là tình trạng mờ đục ranh giới rõ14

Trong số 97 trẻ mắc bệnh thận tham gia nghiên cứu năm 2014 ở Ấn Độ, có 27,8% trẻ mắc KKPTMR và chủ yếu là mờ đục ranh giới rõ Theo đó, 13,4% trẻ có mờ đục ranh giới rõ, 8,2% trẻ có mờ đục ranh giới không rõ, 3,1% trẻ có thiểu sản men và 3,1% trẻ bị thiểu sản men hỗn hợp Tình trạng KKPTMR thường gặp ở răng cửa và răng nanh hàm trên51

76,2% trẻ mắc HCTHTP trong nghiên cứu sức khoẻ răng miệng trên trẻ có bệnh thận của tác giả Subramaniam vào năm 2012 có tình trạng KKPTMR 15,8% trong tổng 443 răng của trẻ HCTHTP bị ảnh hưởng, trong đó 2,5% là răng vĩnh viễn và 13,3% là răng sữa với răng hàm sữa thứ hai chiếm chủ đạo15

Trẻ có bệnh thận có thể có tình trạng nhiễm toan ống thận do giảm bài tiết H+ qua nước tiểu hoặc mất HCO3- do rối loạn ống thận, những tình trạng

này sẽ gây rối loạn axít-bazơ và ảnh hưởng đến quá trình phát triển cấu trúc răng55 Ngoài ra, chế độ ăn ít protein kèm theo tình trạng protein niệu cũng dẫn đến KKPTMR

Với trẻ em khỏe mạnh thì những nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ KKPTMR ở trẻ em ngày một tăng cao, thậm chí trên cả bộ răng sữa của trẻ tuỳ thuộc vào cân nặng, chủng tộc, dinh dưỡng hay tình trạng kinh tế - xã hội của trẻ56 Theo đó, KKPTMR gặp nhiều trên trẻ ở những nước đang phát triển, những trẻ bị suy dinh dưỡng hoặc trẻ bị sinh thiếu cân57 Kanchanakamol và CS (1996) chỉ ra rằng chế độ ăn thiếu protein có thể dẫn đến tình trạng KKPTMR ở trẻ58

Hình 1.5 Hình ảnh KKPTMR ở trẻ nam, 6 tuổi Các răng cửa sữa và đỉnh múi của răng nanh bị ảnh hưởng trên nền bệnh nhân có tiền sử mắc hội

chứng thận hư bẩm sinh, được cấy ghép thận lúc 4 tuổi 47

Theo Jalevik (2018) nghiên cứu tại miền Tây Thụy Điển, trong 33,2% trẻ có KKPTMR, 18,0% số trẻ gặp phải mờ đục ranh giới rõ, 5,0% số trẻ có mờ đục ranh giới không rõ ràng và 1,0% số trẻ có thiểu sản men răng26

Theo Alkhtib (2016) nghiên cứu tại Qatar trên trẻ 250 ở độ tuổi 4 - 5 tuổi, trong 39% trẻ có KKPTMR, 27% số trẻ gặp phải mờ đục ranh giới rõ, 9% số trẻ có mờ đục ranh giới không rõ và 3% số trẻ có thiểu sản men răng59

Năm 2013, nghiên cứu trên nhóm trẻ 3 - 12 tuổi của Robles ở Tây Ban Nha chỉ ra rằng tỉ lệ KKPTMR ở răng sữa là 40,2% và ở răng vĩnh viễn là 52,0%, mờ đục ranh giới rõ cũng chiếm chủ đạo60

Năm 2005, nghiên cứu tại Brazin thấy tỉ lệ mắc KKPTMR ở trẻ là 24,4%, ở Ba Lan năm 2015 là 25,7% (răng vĩnh viễn)61,62

1.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát

1.3.1 Biến chứng của hội chứng thận hư tiên phát ảnh hưởng đến phát triển bệnh răng miệng

Các biến chứng của HCTHTP là hậu quả của các rối loạn sinh hóa do mất nhiều protein qua nước tiểu ảnh hưởng đến bệnh răng miệng: Nhiễm khuẩn, chậm lớn và thiếu dinh dưỡng, giảm canxi máu, các tác dụng phụ của thuốc điều trị63

1.3.1.1 Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn là biến chứng rất hay gặp ở trẻ mắc HCTHTP do suy giảm miễn dịch giảm kháng thể IgM, IgG trong máu, giảm bổ thể trong huyết tương do mất qua nước tiểu, đồng thời do việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch cũng làm tăng khả năng nhiễm khuẩn cho trẻ (nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu, viêm mô tế bào, viêm phúc mạc tiên phát, viêm màng não mủ)64 Theo nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Dung65 tại Bệnh viện Nhi Đồng, nhiễm khuẩn đường hô hấp là biến chứng gặp nhiều nhất chiếm 28,1%65 Theo nghiên cứu của Carpenter (2018), Tỉ lệ nhiễm trùng gặp khoảng 40%, nghiên cứu của Krishman là 19%66,67

1.3.1.2 Chậm lớn và thiếu dinh dưỡng

Chậm lớn và thiếu dinh dưỡng là hậu quả của mất protein niệu dẫn đến thay đổi chức năng của hệ thống nội tiết hoặc chuyển hóa Ví dụ như mất yếu tố insulin - like growth làm cho trẻ mắc HCTHTP kém phát triển thể chất, chậm phát triển chiều cao Mất protein gắn canxi làm canxi huyết

thanh toàn phần giảm, kết hợp với liệu pháp điều trị corticosteroid kéo dài gây loãng xương ở trẻ này Kèm theo đó là chế độ ăn nhạt, chán ăn do giảm dịch ruột, phù gan và nội tạng khiến trẻ thiếu dinh dưỡng và chậm lớn68,69

Việc giảm protein máu ở bệnh nhân mắc HCTHTP cũng có thể dẫn tới thay đổi thành phần protein nước bọt, ảnh hưởng tới niêm mạc miệng, răng và tổ chức quanh răng Điều này có thể dẫn tới tổn thương như: nhiễm trùng niêm mạc miệng, viêm lợi, sâu răng…

Trẻ mắc HCTHTP cần một chế độ ăn hạn chế protein để bài tiết tối thiểu các chất chứa nitơ và vì vậy, trẻ được cung cấp một chế độ ăn giàu carbohyrate để bù lại lượng calo thiếu hụt55 Khi này, trẻ sẽ tiêu thụ nhiều đồ ngọt như kem, kẹo, sữa ngọt hoặc các loại bánh ngọt và dễ bị sâu răng Nghiên cứu của Werraachakul (2015)10 trên 97 trẻ có bệnh thận chỉ ra 87,6% trẻ ăn kem, 70,1% trẻ ăn đồ ăn vặt, 66,0% trẻ uống sữa ngọt, 56,7% trẻ sử dụng các loại nước ngọt và 70,1% trẻ ăn kẹo; tỉ lệ sâu răng của nhóm trẻ nghiên cứu là 78,4%

Vtamin D đóng vai trò quan trọng trong quá trình hấp thu canxi và phốtpho, hai thành phần giúp xương và răng phát triển khoẻ mạnh70 Trẻ mắc HCTHTP bị mất 25-hydroxy-vitamin D (25-OH D) (dạng lưu hành của vitamin D trong máu) và protein gắn của vitamin D (VDBP) qua nước tiểu14 Việc giảm nồng độ 25-OH D đã được chứng minh làm tăng tỉ lệ sâu răng ở trẻ: Nghiên cứu của Schroth (2013) trên 144 trẻ (14,5±9,5 tuổi) sâu răng nặng và 122 trẻ (10,9±7,1 tuổi) không sâu răng cho thấy nhóm trẻ sâu răng có nồng độ 25-OH D thấp hơn hẳn so với nhóm trẻ bình thường (68,9±27,9 nmol/L so với 82,9±31,1 nmol/L)71 Nghiên cứu trên 1048 trẻ (10,2±0,2 tuổi) được bổ sung 25-OH D trong 10 năm kể từ khi chào đời của Kuhnisch cho thấy việc tăng nồng độ vitamin D làm giảm tỉ lệ sâu răng đáng kể: 48,2% trẻ tham gia nghiên cứu không có biểu hiện sâu răng, chỉ 16,4% trẻ gặp tình trạng sâu răng và 13,6% trẻ bị kém khoáng hoá răng cửa - răng nanh72

1.3.1.3 Giảm canxi máu

Canxi máu giảm do giảm protein máu và do giảm hấp thu canxi từ ruột có thể gây ra cơn tetain (co giật, dấu hiệu bàn tay đỡ đẻ, co thắt thanh quản, rối loạn nhịp tim ).

1.3.1.4 Tác dụng phụ của corticosteroid

Với hệ cơ, xương thì thuốc có tác dụng phụ làm rối loạn chuyển hóa canxi và phốtpho gây ra đau cơ, teo cơ, loãng xương, chậm phát triển chiều cao, chậm mọc răng, kém khoáng hoá men răng, tiêu xương nguyên phát và huỷ khoáng mô xương xốp, tiêu xương (bao gồm cả xương quanh chóp răng)29 Với chuyển hóa thì gây ra đái tháo đường, tăng mỡ máu, hội chứng Curshing, rối loạn phân bố mỡ trên cơ thể, rạn da vùng bụng, giãn tĩnh mạch dưới da Với hệ nội tiết thì khiến cho trẻ chậm lớn, có thể tăng dị hóa, suy dinh dưỡng, cường aldosterol khiến trẻ dậy thì sớm, hướng nam hóa, nhiều nội tiết nam, tăng tiết bã nhờn, nhiều mụn trứng cá69 Với hệ thần kinh: rối loạn tâm thần: rối loạn hành vi, biểu hiện trầm cảm hoặc kích động, có thể có kèm biểu hiện giảm hoạt động điện não trên điện não đồ, hoặc các sóng điện não bất thường Với hệ tiêu hoá: loét dạ dày, hành tá tràng Hay gặp viêm hoặc loét dạ dày, chảy máu dạ dày, tá tràng, thủng dạ dày, thủng ruột, viêm tụy Với hệ tim mạch: tăng huyết áp, giữ muối, giữ nước gây phù, làm suy tim ứ huyết nặng lên Gây kiềm máu dẫn tới giảm kali máu; giảm kali máu nặng có khi dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu.Với hệ miễn dịch thì gây giảm đáp ứng miễn dịch: nhiễm vi khuẩn, vi rút, nấm 29,69…

1.3.1.5 Tác dụng phụ của Cyclosprin

Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch liên quan đến các phản ứng đặc biệt, đặc hiệu của thuốc, như tăng sản niêm mạc miệng và lợi73,74 Tác dụng phụ có thể gây ra cho bệnh nhân như phì đại lợi, tổ chức lợi tăng sinh, phù nề, bao trùm toàn bộ thân răng, có thể bị một phần lợi hoặc toàn bộ lợi Lợi phì

đại, ảnh hưởng tới sinh hoạt của trẻ, khiến trẻ khó nhai, đau khi nhai, hay viêm lợi, chảy máu lợi ảnh hưởng tới thẩm mỹ, khiến trẻ ít cười vì không tự tin 68.Năm 1997, Seymor thống kê thấy rằng phì đại lợi xuất hiện ở 30% số trẻ được điều trị bằng cyclosporin, tuy nhiên, con số này tăng lên tới 50% nếu trẻ sử dụng thêm các loại thuốc chẹn kênh canxi khác Theo Seymor, phì đại lợi sẽ xuất hiện trong vòng 3 tháng75 Năm 2018, theo Phạm Thị Phượng và cộng sự, trẻ được điều trị bằng cyclosporin có tỉ lệ phì đại lợi cao gấp 14,62 lần trẻ không điều trị bằng cyclosporin76 Năm 2005, El-Husseini thực hiện đánh giá về tác động lâu dài của cyclosporin trên nhóm trẻ mắc HCTHTP thể kháng thuốc và phụ thuộc thuốc ở độ tuổi 5,83 và nhận thấy rằng 32,5% số trẻ có tình trạng phì đại lợi77 Nghiên cứu của Allman và CS năm 1994 trên trẻ được ghép thận hoặc gan tại Trung tâm Y tế trẻ em Dallas có dùng Cyclosporin ít nhất một năm cho thấy tỉ lệ phì đại lợi do Cyclosporin là 84,6%75,78 Theo Wright G và CS, tỉ lệ phì đại lợi do cyclosporin dao động trong khoảng 8 - 100%79

1.3.1.6 Điều trị nội trú trong thời gian dài

Hội chứng thận hư một bệnh mạn tính thường xuyên phải nhập viện nên việc thực hành chăm sóc, vệ sinh răng miệng không được quan tâm, cha mẹ thường để ý đến bệnh toàn thân hơn là tình trạng sâu răng, viêm lợi, vệ sinh răng miệng của trẻ

Nghiên cứu của Kaczmarek và CS (2020)35 trên 47 trẻ mắc HCTHTP nhận thấy chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S của trẻ bệnh cao hơn hẳn so với trẻ khoẻ mạnh ở cùng độ tuổi (1,89 ± 1,59 so với 1,05 ± 1,02,

p=0,010) Theo đó, chưa đến 80% trẻ mắc HCTHTP đánh răng trên hai lần

một ngày (ít hơn hẳn so với con số 93,6% ở trẻ khoẻ mạnh) Trẻ mắc HCTHTP cũng không dành quá nhiều quan tâm đến thói quen khám răng định kỳ bởi chỉ 76,6% trẻ mắc bệnh được cha mẹ đưa đi kiểm tra răng miệng mỗi 6

tháng một lần và 4,3% trẻ này thậm chí còn không nhớ đến việc theo dõi sức khoẻ răng miệng Tống Minh Sơn và CS (2018) 11 nghiên cứu trong 236 trẻ được chẩn đoán HCTHTP, chỉ có 6 trẻ thực hành chăm sóc răng miệng tốt và cả 6 trẻ này đều không bị sâu răng, trong khi đó 220 trẻ chưa thực hiện tốt việc chăm sóc răng miệng và tỉ lệ sâu răng ở nhóm này là 97,3%11.

1.3.2 Mối liên quan giữa bệnh răng miệng và hội chứng thận hư tiên phát trong các nghiên cứu trên thế giới

Theo Angelova và CS (2017)8, Meyrier A (2018)80, Pirog và CS (2012)9, sự giảm nồng độ canxi trong huyết thanh làm xáo trộn quá trình hình thành chất nền hữu cơ của men và khoáng hoá men có thể dẫn đến tăng tỉ lệ sâu răng ở trẻ được điều trị bằng kháng sinh và các chất ức chế miễn dịch Nguy cơ sâu răng tăng cao ở bệnh nhân được điều trị bằng glucocorticoid Trẻ suy giảm miễn dịch dễ mắc sâu răng lan nhanh và viêm nhiễm nha chu Tốc độ tiến triển chậm của viêm nha chu không triệu chứng có liên quan đến sự phá hủy rõ ràng bề mặt chân răng của răng bị ảnh hưởng81 Bên cạnh đó việc vệ sinh răng miệng kém cũng làm tăng nguy cơ sâu răng, và một trong những biện phát dự phòng sâu răng là tái khoáng hóa men răng bằng các phương pháp sử dụng fluoride

Nhưng bên cạnh đó một số tác giả như Babu và Jana (2014)12, Güzel và CS (2018)14 thấy tỉ lệ sâu răng giảm do pH nước bọt được nâng lên do có urê trong nước bọt Urê trong nước bọt giúp giảm sự hình thành axít do vi khuẩn tạo ra, từ đó giúp kháng khuẩn và ức chế hình thành mảng bám

Theo Güzel và CS (2018)14, Olczak-Kowalczyk D (2015)13, Pirog và CS (2012)9, Davidovich E (2005)42 thì trẻ mắc HCTHTP có giảm nồng độ IgG cùng với việc sử dụng thuốc corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch gây giảm miễn dịch ở trẻ này nên trẻ thường có tình trạng viêm lợi nguyên nhân chủ yếu là do mảng bám Chỉ số GI có mối liên hệ với tăng

cholesterol ở trẻ mắc HCTHTP do mức cholesterol và triglycerid sẽ tăng cao, ở trẻ mắc HCTH tái phát và có thể sẽ giữ nguyên nồng độ cao trong một thời gian dài, kể cả trong đợt bệnh thuyên giảm Sự tăng số lượng vi khuẩn kích thích viêm nha chu đồng nghĩa với việc tăng nồng độ cytokin trong huyết tương, và tăng lipid máu.82 Những trẻ này dễ nhiễm nấm miệng hơn, Candida được phân lập từ các túi quanh răng và ống tuỷ83,84,85 Khi có nấm, cơ thể tăng sản xuất ra các cytokines để đáp ứng lại với lipopolysaccharide của nấm, từ đó tăng tình trạng viêm nha chu

Theo Weraarchakul và CS (2015)43, Davidovich E (2015)42, Subramaniam và CS (2012)15 thì phì đại lợi xuất hiện khi trẻ sử dụng cyclosporin và các thuốc chẹn kênh canxi khác Cơ chế bệnh sinh của rối loạn này là đa yếu tố, nhưng người ta cho rằng các yếu tố chính là do thay đổi chuyển hóa nguyên bào sợi của cyclosporin, do tăng tổng hợp protein, collagen, do viêm kích thích mảng bám hình thành chất nền và các yếu tố di truyền khác (30% bệnh nhân có răng dùng cyclosporin riêng lẻ đều có tình trạng này Đặc biệt nếu dùng cyclosporin với các thuốc chẹn kênh canxi khác (nifedipin, …) thì tỉ lệ phì đại lợi tăng lên 50%

Theo Kaczmarek (2020)35thì việc nhập viện thường xuyên do bệnh tái phát và khiếm khuyết phát triển men răng, tích tụ mảng bám răng có thể là những nguyên nhân khiến trẻ có HCTHTP có chỉ số PI cao hơn Tuy nhiên, ức chế miễn dịch kết hợp với việc điều trị HCTH có thể làm thay đổi đáp ứng viêm của mô lợi đối với mảng bám vi khuẩn Viêm lợi có thể che dấu sự xanh xao do thiếu máu là một biểu hiện toàn thân của chức năng thận bị thay đổi

Theo Babu và Jana (2014)12, Subramaniam và CS (2012)15 cao răng ở trẻ mắc HCTHTP nhiều do do thay đổi lượng canxi, phốtpho, magiê, oxalat, urê và pH nước bọt Lắng đọng Ca-P hoặc Ca-Ox và hình thành cao răng có thể do tăng pH, ngoài ra giảm magiê nước bọt nhưng urê và phốtpho nước bọt lại tăng Cao răng hay gặp nhất ở mặt lưỡi răng cửa dưới

Qua những nghiên cứu của các tác giả có thể thấy biến chứng (nhiễm khuẩn, rối loạn chuyển hóa protein, hạ canxi máu và tác dụng phụ khi dùng thuốc) của hội chứng thận hư có liên quan đến tỉ lệ sâu răng, viêm lợi, lợi phì đại và cao răng ở trẻ mắc bệnh Số liệu phản ảnh về mối liên quan giữa hội chứng thận hư và viêm lợi đã khá rõ ràng, nhưng mối liên quan với bệnh sâu răng thì còn nhiều tranh cãi và chưa có kết luận cuối cùng trên thế giới cũng như ở Việt Nam

1.4 Đặc điểm nước bọt và mối liên quan với bệnh răng miệng ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát

Đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng sâu răng, viêm lợi, thiểu sản men trên trẻ mắc HCTHTP nhưng chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam cũng như trên thế giới đánh giá về sự thay đổi thành phần, lưu lượng và độ đệm của nước bọt ảnh hưởng đến sức khoẻ răng miệng - yếu tố quan trọng quyết định tiến triển của các bệnh lý kể trên32-35 Một vài nghiên cứu về thành phần nước bọt trên trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát đã được tiến hành trong 10 năm trở lại đây nhưng hầu hết chúng đều xét trên phương diện thay đổi thành phần vi khuẩn của nước bọt tác động lên tình trạng răng miệng87,13,88 Trong khi số lượng nghiên cứu về nước bọt trên trẻ mắc HCTHTP còn hạn chế thì chúng tôi tìm thấy nghiên cứu trên trẻ mắc bệnh thận mạn tính nhiều hơn Điều này có thể giải thích do bệnh thận mạn tính trong thời gian dài có nhiều thay đổi trong miệng hơn90 trong khi số lượng ca bệnh ghi nhận lại tăng lên và các nha sĩ muốn tiếp cận và chăm sóc răng miệng tốt hơn cho đối tượng này40

1.4.1 Định nghĩa

Nước bọt là một loại dịch tự nhiên của cơ thể, được chế tiết khoảng 90% bởi các tuyến nước bọt chính (tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi) và khoảng 10% bởi các tuyến nước bọt phụ nằm rải rác ở niêm mạc khẩu cái, má, môi, ngoài ra còn một ít từ dịch lợi91

Nước bọt có nhiều vai trò quan trọng đối với quá trình tiêu hoá nói chung, trong đó phải kể đến (1) khả năng bôi trơn và gắn kết thức ăn đã được nghiền thành một cấu trúc có thể dễ dàng trượt qua thực quản xuống dạ dày mà không gây tổn thương niêm mạc; (2) hoà tan các loại thức ăn khô, tạo thuận lợi cho việc nếm và cảm nhận mùi vị; (3) vệ sinh răng miệng nhờ dòng chảy nước bọt, các enzyme và các thành phần vô cơ, hữu cơ; và (4) khởi động quá trình tiêu hoá tinh bột nhờ enzyme alpha amylase92

Trong khoang miệng, nước bọt tạo thành một lớp nhầy bảo vệ trên bề mặt răng, niêm mạc với bốn chức năng chính (1) đệm, (2) làm sạch, (3) kháng khuẩn, và (4) duy trì nồng độ canxi - phốtphát bão hoà93

1.4.2 Lưu lượng nước bọt

Hiện nay trên thế giới cũng như tại Việt Nam chưa có số liệu báo cáo về sự thay đổi lưu lượng nước bọt trên trẻ mắc HCTHTP mà các nghiên cứu tập trung chủ yếu trên đối tượng trẻ mắc bệnh thận mạn tính Nghiên cứu của nhóm tác giả Claudio Andaloro và CS (2018) về lưu lượng nước bọt trên 65 trẻ mắc bệnh thận mạn tính từ 4 - 18 tuổi và 61 trẻ khoẻ mạnh, không mắc bệnh lý nào khác ở cùng độ tuổi nhận thấy lưu lượng nước bọt ở trẻ mắc bệnh thận mạn tính giảm mạnh so với lưu lượng nước bọt của trẻ khoẻ mạnh94 Cụ thể, lưu lượng nước bọt kích thích và không kích thích ở trẻ mắc bệnh thận mạn tính chỉ từ 0,13 ± 0,03 mL/phút và 0,07 ± 0,01 mL/phút, trong khi giá trị này ở trẻ khoẻ mạnh cùng độ tuổi là 0,36 ± 0,11 mL/phút và 0,15 ± 0,02 mL/phút Nhóm trẻ mắc bệnh thận có chỉ số mảng bám (1,33 ± 0,43) và chỉ số

cao răng (1,52 ± 0,52) cao hơn nhiều so với trẻ khoẻ mạnh (0,56 ± 0,29, p = 0,036 và 0,32 ± 0,11, p = 0,028) Tuy vậy, trẻ mắc thận mạn lại ít nguy cơ bị

sâu răng hơn so với trẻ khoẻ mạnh, bằng chứng là chỉ số DMFT của trẻ thận mạn so với trẻ khỏe mạnh là 6,86 ± 1,69 so với 10,69 ± 1,81, dmft là 7,02 ± 1,75 so với 12,11 ± 2,03 Tác giả này cho rằng sự sụt giảm lưu lượng nước

bọt kích thích chính là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến tình trạng sâu răng ở trẻ có bệnh thận dù nồng độ urê trong nước bọt có ở mức cao Kết luận này tương tự với nhận định của Carla Martins và CS (2008) về tình trạng giảm lưu lượng nước bọt ở trẻ mắc bệnh thận mạn, đặc biệt là lưu lượng tuyến nước bọt mang tai40 Martins cũng tiến hành theo dõi lưu lượng nước bọt của 21 trẻ thận hư mạn tính ban đầu sau khi lọc máu và nhận thấy lưu luợng nước bọt được cải thiện đáng kể, thậm chí còn ngang với lưu lượng ở nhóm trẻ khoẻ mạnh (từ 0,52 ± 0,27 mL/phút lên 0,83 ± 0,61 mL/phút nói chung và từ 0,46 ± 0,33 mL/phút lên 0,85 ± 0,50 mL/phút ở riêng tuyến nước mang tai) Có thể thấy được mối liên quan giữa yếu tố toàn thân và tốc độ dòng chảy nước bọt từ nghiên cứu này và tác giả cho rằng lọc máu có thể thiết lập lại tốc độ dòng chảy bình thường cho trẻ

Trong khi đó nghiên cứu của Nowaiser (2003) về lưu lượng nước bọt của nhóm bệnh nhân trẻ mắc bệnh thận mạn và nhóm chứng khoẻ mạnh trong độ tuổi từ 4-13,6 trên 25 trẻ em có bệnh thận mạn tính và 25 trẻ khỏe mạnh không nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lưu lượng nước bọt giữa hai nhóm trẻ này95

1.4.3 Độ pH và độ đệm nước bọt

Bằng phương pháp mô tả cắt ngang, Subramaniam P15 ghi nhận về độ pH và khả năng đệm nước bọt của 21 trẻ mắc HCTH từ 4 - 15 tuổi và so sánh với 8 trẻ mắc thận mạn và 7 trẻ bị viêm cầu thận cấp ở cùng độ tuổi bằng bộ test nước bọt của hãng GC Trong nghiên cứu này pH nước bọt của trẻ mắc HCTH là 6,85, tính axít cao hơn so với pH nước bọt của trẻ mắc thận mạn (pH=6,95) và khả năng đệm của nước bọt ở trẻ mắc HCTH là (pH=9,90) cao hơn so với trẻ thận mạn (pH=9,75) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Chỉ số sâu mất trám răng sữa (Deft) và chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (OHI-S) của trẻ mắc HCTH nhìn chung cũng cao hơn với trẻ thận

mạn (1,60 và 0,87 so với 0,8 và 0,77), sự khác biệt cũng chưa có ý nghĩa thống kê Tác giả nhận thấy tồn tại một mối tương quan giữa pH nước bọt không kích thích và mức độ sâu răng của bộ răng sữa Nhưng báo cáo này không đưa ra được kết luận rõ ràng về vấn đề liệu nước bọt kích thích có ảnh hưởng đến sâu răng hay không15 Việc tăng nồng độ urê nitrogen trong máu có thể là nguyên nhân gây ra nồng độ pH nước bọt và độ đệm nước bọt cao Trẻ mắc bệnh thận dễ hình thành và tích tụ mảng bám, cao răng có thể do thành phần urê, canxi, phốtphát trong nước bọt tăng cao, giảm nồng độ magiê dẫn đến tình trạng tăng kết tủa canxi và phốtpho cùng với canxi oxalat94 Vì thế, việc khuyến cáo những trẻ này súc miệng ngay sau khi ăn là việc cần thiết

Hình 1.6 Độ pH và khả năng đệm của nước bọt giữa trẻ mắc HCTH và trẻ mắc thận mạn theo Subramaniam P (2012)15

Năm 2009, Davidovic E và CS tiến hành khảo sát độ pH của bảy vùng bên trong khoang miệng ở 106 trẻ Israel có cùng lứa tuổi, trong đó 70% trẻ được chẩn đoán bệnh thận mạn tính và 30% trẻ khoẻ mạnh, không mắc bệnh lý nào42 Tác giả sử dụng máy đo pH HANNA HI 8424 với một điện cực thuỷ

tinh phẳng để đánh giá độ pH trên bảy vùng trong khoang miệng: khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, niêm mạc má phải và trái, một phần ba trước, giữa và sau của lưỡi Mỗi vùng sẽ được tiến hành đo 2 lần và khoảng cách giữa mỗi lần là 5 phút Kết quả nghiên cứu nhận thấy nhìn chung trong khoang miệng, pH trung bình của trẻ mắc bệnh thận đang lọc máu cao hơn so với trẻ khoẻ mạnh42

Bảng 1.2 Độ pH của niêm mạc trong khoang miệng trẻ mắc bệnh thận mạn tính đang lọc máu và trẻ khoẻ mạnh trong nghiên cứu của Davidovic

E và CS (2009)42

Độ pH niêm mạc

Trẻ thận mạn đang lọc máu

(n = 18)

Trẻ khoẻ mạnh (n = 32)

Một phần ba trước của lưỡi 7,41 ± 0,16 6,58 ± 0,09

Một phần ba giữa của lưỡi 7,45 ± 0,15 6,63 ± 0,07

Một phần ba sau của lưỡi 7,35 ± 0,13 6,71 ± 0,06 Nguyên nhân của tình trạng này là do lượng lớn urê được tiết ra từ tuyến nước bọt đã bị vi khuẩn thuỷ phân, tạo ra amonia làm tăng pH nước bọt, thúc đẩy sự kết tủa canxi và phốtpho42