xây dựng quá trình phẫu thuật thay khớp gối không sử dụng garô

Tên đề ánXây dựng quy trình phẫu thuật thay khớp gối không sử dụng garô.Tỉ lệ thoái hóa khớp gối vào khoảng 3.8% dân số chung,1 trong đó thoáihóa khớp gối xảy ra ở giới nữ nhiều hơn so v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN HUỲNH

XÂY DỰNG QUY TRÌNH PHẪU THUẬT THAYKHỚP GỐI KHÔNG SỬ DỤNG GARÔ

ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN HUỲNH

XÂY DỰNG QUY TRÌNH PHẪU THUẬT THAYKHỚP GỐI KHÔNG SỬ DỤNG GARÔ

NGÀNH: Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình)MÃ SỐ: 8720104

ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TIẾN SĨ PHẠM QUANG VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, thamkhảo từ các tài liệu liên quan đến đề tài, không có sự đạo văn các tài liệu đódưới bất kỳ hình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề án là trungthực và khách quan.

Tác giả đề án

Nguyễn Văn Huỳnh

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTDANH MỤC CÁC BẢNGDANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

KOOS : The knee Injury and Osteoarthritis Outcome ScoreNSAID : Nonsteroid anti-inflammation drugs

PTV : Phẫu thuật viên

RCT : Randomized controlled clinical trials

VAS : Visual Analog ScaleVNĐ : Việt Nam đồng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Các yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối 10

Bảng 2.2 Mười quy luật Bruner cho sử dụng garô an toàn 21

Bảng 2.3 Chi tiết lượng máu mất trong nghiên cứu của Bin Li năm 2014 23

Bảng 2.4 Thay khớp gối có garô so sánh với không sử dụng garô 25

Bảng 2.5 Kế hoạch và tiến độ thực hiện đề án thay khớp gối không sử dụnggarô trong mổ 32

Bảng 2.6 Phân công thực hiện đề án 33

Bảng 2.7 Bảng câu hỏi thu thập số liệu khảo sát phẫu thuật thay khớp gối 35

Bảng 2.8 Thang điểm KOOS 48

DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ

Lưu đồ 2.1 Lưu đồ quản lý bệnh nhân thoái hóa khớp gối trung bình- nặng 15Lưu đồ 2.2 Các bước thực hiện cấp phép quy trình kĩ thuật 53

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH

Hình 2.1 Khớp gối- Nhìn trước 6Hình 2.2 Khớp gối nhìn từ trên và nhìn từ dưới 8Hình 2.3 Thang điểm đau VAS 46

CHƯƠNG I: MỞ ĐẦU1.1 Tên đề án

Xây dựng quy trình phẫu thuật thay khớp gối không sử dụng garô.

Tỉ lệ thoái hóa khớp gối vào khoảng 3.8% dân số chung,1 trong đó thoáihóa khớp gối xảy ra ở giới nữ nhiều hơn so với giới nam.

Nguyên nhân của thoái hóa khớp gối được chia làm hai loại: nguyên phátvà thứ phát Thoái hóa khớp gối nguyên phát là tình trạng thoái hóa sụn khớpxảy ra không do nguyên nhân rõ ràng Ngược lại, thoái hóa khớp gối thứ phátcó thể do bất thường cấu trúc khớp sau khi chấn thương hoặc tình trạng bấtthường sụn khớp có nguyên nhân rõ ràng.

Hiện nay, điều trị thoái hóa khớp gối có nhiều phương pháp Điều trị nộikhoa được ưu tiên điều trị trong giai đoạn sớm của bệnh, chủ yếu làm giảmtriệu chứng, làm chậm tiến trình thoái hóa khớp gối Điều trị ngoại khoa phẫuthuật thay khớp gối được thực hiện khi tình trạng thoái hóa khớp không cònđáp ứng với điều trị nội khoa và hệ thống chức năng gập duỗi vẫn còn.

Phẫu thuật thay khớp gối là phẫu thuật thay toàn bộ mặt khớp gối bằngkhớp nhân tạo Phẫu thuật này được thực hiện trên các bệnh nhân thoái hóa

khớp gối nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc trên các bệnh nhânbiến dạng khớp gối

Trên thế giới với sự phát triển của phẫu thuật thay khớp thì phẫu thuậtthay khớp gối cũng có nhiều nghiên cứu với kết quả khả quan Qua nhiềunghiên cứu cho thấy phẫu thuật thay khớp gối không sử dụng garô có nhiềuưu điểm như giảm được biến chứng thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắcphổi, giảm mức độ đau sau mổ, tránh được các biến chứng của garô Tuynhiên, không sử dụng garô lại ảnh hưởng đến phẫu trường của các bác sĩ khithực hiện thay khớp Dù vậy, phẫu thuật thay khớp gối không sử dụng garô làmột lựa chọn tốt cho các bác sĩ, đặc biệt trên bệnh nhân xơ vữa động mạch,bệnh nhân có nguy cơ cao của thuyên tắc mạch máu, bệnh nhân có chống chỉđịnh của sử dụng garô trong phẫu thuật.

Tại Việt nam hiện nay, phương pháp phẫu thuật thay khớp gối được thểhiện trong quy trình kĩ thuật ngoại khoa, chuyên ngành Chấn thương chỉnhhình của Bộ Y tế năm 2016 đã được ban hành, tuy nhiên trong quy trình cóthể hiện sử dụng garô trước khi thực hiện phẫu thuật.

Bệnh viện đa khoa quốc tế Nam Sài Gòn là bệnh viện trực thuộc Sở Y tếThành phố Hồ Chí Minh, là bệnh viện tư nhân, có sử dụng bảo hiểm y tếtrong khám và điều trị Khoa Chấn thương chỉnh hình tại bệnh viện là khoamũi nhọn của bệnh viện với số lượng khoảng 5000 ca phẫu thuật/ năm Trongđó phẫu thuật thay khớp gối thực hiện được khoảng 800 ca/năm 2022, chiếm16% tổng số lượng phẫu thuật liên quan đến Chấn thương chỉnh hình.

Do vậy, chúng tôi xây dựng quy trình kĩ thuật phẫu thuật thay khớp gốikhông sử dụng garô nhằm mục đích góp phần bổ sung và hoàn thiện vào quytrình phẫu thuật hiện tại của bệnh viện.

Xác định được tỉ lệ các bác sĩ có sử dụng garô và không sử dụng garôtrong phẫu thuật thay khớp gối tại bệnh viện đa khoa quốc tế Nam Sài Gòn.

1.4.2.2 Mục tiêu 2

Hồi cứu tài liệu y văn về tính an toàn, khả thi, hiệu quả của phương phápphẫu thuật thay khớp gối không sử dụng garô, thu thập các văn bản pháp lý đểcó cơ sở xây dựng đề án.

1.5.1 Nhiệm vụ 1

Khảo sát tình hình phẫu thuật thay khớp gối hiện tại có hay không sửdụng garô ở các Bệnh viện lớn tại thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện đakhoa quốc tế Nam Sài Gòn Trong đó cần xác định được cụ thể tỉ lệ các bác sĩ

không sử dụng garô trong phẫu thuật thay khớp gối và các khó khăn khi thựchiện phương pháp này so với có sử dụng garô.

CHƯƠNG II: NỘI DUNG ĐỀ ÁN2.1 Cơ sở xây dựng đề án

2.1.1 Kiến thức, khái niệm liên quan đến đề án2.1.1.1 Giải phẫu khớp gối

Khớp gối là khớp phức tạp của cơ thể gồm 2 khớp:

- Khớp giữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu.- Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè thuộc loại khớp phẳng.❖ Mặt khớp gối

Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi: ở đầu dưới xương đùi, nốivới nhau ở đầu trước bởi diện bánh chè, nơi tiếp khớp với xương bánh chè.Diện bánh chè có một rãnh ở giữa, chia diện này thành hai phần, phần ngoàirộng hơn phần trong Phía sau, giữa hai lồi cầu có hố gian lồi cầu Mặt ngoàicủa lồi cầu ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài, mặt trong lồi cầu trong có mỏmtrên lồi cầu trong và củ cơ khép.

Diện khớp trên xương chày:

- Diện khớp xương bánh chè: chiếm 4/5 diện tích mặt sau và khớp vớidiện bánh chè xương đùi Có một gờ chia diện khớp này thành hai phần: Phầnngoài rộng hơn phần trong

- Sụn chêm trong và ngoài:

 Sụn chêm trong và sụn chêm ngoài là hai miếng sụn sợi nằm ởdiện khớp trên xương chày làm cho diện khớp này thêm sâu rộngvà trơn láng.

 Sụn chêm ngoài hình chữ O và sụn chêm trong hình chữ C Haisụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối và đính vàoxương chày bởi các dây chằng, do đó nó dễ dàng di chuyển khikhớp cử động Nó trượt ra sau khi gối gấp và ra trước khi gối duỗi.

Hình 2.1 Khớp gối- Nhìn trước

“Nguồn: Netter FH, 2014”2

❖ Phương tiện nối khớp

Phương tiện nối khớp gồm có bao khớp và các dây chằng.

Bao khớp: bao khớp gối mỏng Về phía đùi bao khớp bám trên diện ròngrọc, trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu Về phía xương chày bao khớp bám ởphía dưới hai diện khớp Phía trước bao khớp bám vào các bờ của xương bánhchè và được gân bánh chè đến tăng cường Phía ngoài, bao khớp bám vào sụnchêm.

Các dây chằng: khớp gối có 4 hệ thống dây chằng.

- Dây chằng trước: dây chằng bánh chè và mạc giữ bánh chè trong vàngoài.

- Dây chằng sau: Gồm dây chằng khoeo chéo, dây chằng khoeo cung.- Dây chằng bên: Gồm dây chằng bên chày và dây chằng bên mác.- Dây chằng chéo: Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau.

Hai dây chằng bên chày và bên mác rất chắc và đóng vai trò quan trọngtrong việc giữ cho khớp khỏi trật ra ngoài hay vào trong.

Hai dây chằng chéo bắt nhau hình chữ X, ngoài ra, dây chằng chéotrước còn bắt chéo dây chằng bên mác, và dây chằng chéo sau còn bắtchéo dây chằng bên chày.

Hai dây chằng chéo rất chắc và đóng vai trò quan trọng trong việc giữcho khớp gối khỏi trật theo chiều trước sau Đứt một trong hai dây chằngnày, khi khám khớp gối ta sẽ có dấu hiệu ngăn kéo.

❖ Bao hoạt dịch

Bao hoạt dịch khớp gối khá phức tạp Nó lót bên trong bao khớp và cũngnhư bao khớp, bao hoạt dịch bám vào sụn chêm Các dây chằng chéo đều nằmngoài bao hoạt dịch.

Ở phía trên, bao hoạt dịch lên rất cao tạo thành túi thanh mạc trên bánhchè Ngoài ra, quanh khớp gối còn có nhiều túi thanh mạc khác.

❖ Động tác

Động tác chủ yếu của gối là gấp và duỗi gối tuy nhiên khi cẳng chângấp, khớp gối có thể làm động tác dạng, khép, xoay ngoài, xoay trong vớibiên độ ít.

Hình 2.2 Khớp gối nhìn từ trên và nhìn từ dưới

“Nguồn: Netter FH, 2014”2

2.1.1.2 Bệnh lý thoái hóa khớp gối

Thoái hóa khớp gối là bệnh lý cơ xương khớp thường gặp, trong đó, sụnkhớp bị thoái hóa, biến đổi sụn khớp, sau đó biến đổi bề mặt khớp, hình thànhcác gai xương và cuối cùng dẫn đến biến dạng khớp gối.

❖ Dịch tể

Khớp gối là khớp được ghi nhân nhiều nhất về bệnh lý thoái hóa Vớiước tính khoảng 3,650,000 ca hiện mắc năm 2019.3 Tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ởgiới nữ nhiều hơn nam 14 triệu người tại Hoa Kỳ có triệu chứng của thoáihóa khớp gối, trong đó hơn ½ các bệnh nhân thoái hóa khớp gối trẻ hơn 65tuổi.

Các nghiên cứu với dân số Châu Á thì có kết quả báo cáo với tỉ lệ hiệnmắc rất thay đổi Các dữ liệu ở dân số Hàn Quốc chỉ ra rằng tỉ lệ hiện mắcthoái hóa khớp gối ở giới nam là 4.5% và ở giới nữ là 19%.4 Một bài nghiêncứu tổng quan dữ liệu dân số Trung Quốc thì tỉ lệ hiện mắc thoái hóa khớpgối có triệu chứng là 10.9% đối với nam và 19.1% đối với nữ Tỉ lệ mắc bệnhlý thoái hóa khớp ở dân số trung quốc này tăng lên theo độ tuổi( 3.1%,95%CI: 0.7-13 ở nhóm 15-39 tuổi so với 26.3%, 95% CI 18.0-36.6 ở nhóm>70 tuổi).5

❖ Yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp gối

Bệnh lý thoái hóa khớp gối có nhiều yếu tố nguy cơ, bao gồm yếu tốtoàn thân và yếu tố tại khớp gối.

Tuổi già, giới nữ, quá cân và béo phì, tổn thương khớp gối, đè ép gối liêntục lặp đi lặp lại, yếu cơ, lỏng gối là có vai trò trong quá trình phát triển củathoái hóa khớp gối.6

Bảng 2.1 Các yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối

Các yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối6

 Tuổi. Béo phì. Giới nữ. Chấn thương.

 Chấn thương gối lặp đi lặp lại. Yếu cơ.

❖ Sinh bệnh học

Sự phát triển của thoái hóa khớp gối phụ thuộc vào mức độ tác động củacác yếu tố nguy cơ và các quá trình này có thể dẫn đến tạo thành sản xuất cácyếu tố trung gian tại chỗ và toàn thân Quá trình này là kết quả của sự kết hợpcủa nguy cơ kể trên kèm theo sự tăng dần của tuổi, chấn thương gối, tăng áplực cơ sinh học lên khớp gối thông qua các tác động từ béo phì, giảm mậtxương, mấy cân bằng sinh học khớp gối Sự kết hợp của các yếu tố trên tíchtụ dần và làm kích hoạt các con đường phản ứng viêm, các đáp ứng nội tiết-thần kinh làm tăng các yếu tố trung gian như IL-6, IL-1, IL8, TNF alpha, IL-

18, IL-10 Các yếu tố viêm này gây phản ứng và phá hủy sụn khớp dần dầndẫn đến thoái hóa khớp.

❖ Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng khởi phát của thoái hóa khớp gối thường là đau, cứng khớpvà hạn chế vận động của khớp gối Triệu chứng thường xuất hiện chỉ một haynhiều khớp ở độ tuổi trung niên đến người già Các triệu chứng khác của thoáihóa khớp gối bao gồm yếu cơ, mất cân bằng…

- Đau trong thoái hóa khớp là đau tăng lên khi vận động, khi sử dụngkhớp và triệu chứng đau giảm đi khi nghỉ ngơi Đau do thoái hóa khớp thườngđược biểu hiện và tiến triển theo 3 giai đoạn:

• Giai đoạn 1: Đau nhói, đau tại chỗ khi vận động khớp, hạn chế

các vận động nặng.

• Giai đoạn 2: Đau khớp trở nên hằng định và bắt đầu ảnh hưởng

đến các hoạt động hằng ngày.

• Giai đoạn 3: Đau âm ít, đau nhức liên tục kèm với các cơn đau

xảy ra không kiểm soát được, ảnh hưởng nặng nề đến chức năngvận động.

- Hạn chế vận động: Giảm biên độ vận động( bao gồm vận động chủđộng và vận động thụ động) là kết quả chính từ các gai xương lớn hoặc baokhớp bị dày lên Bên cạnh đó, phì đại bao hoạt dịch hoặc tràn dịch khớp gốicũng có thể gây ra các triệu chứng này.

- Biến dạng khớp: Biến dạng khớp là triệu chứng của tổn thương khớptiến triển Thông thường, đối với thoái hóa khớp gối, bệnh nhân thường bịbiến dạng khớp gối, gập góc vào trong hoặc ra ngoài.

- Mất vững khớp: Triệu chứng xảy ra thông thường là bị khuỵu gối khiđang vận động, có thể gây ra do sự yếu cơ và tổn thương các cấu trúc giữvững khớp gối bị thoái hóa lâu ngày do sự giảm vận động.

❖ Hình ảnh học

Chẩn đoán thoái hóa khớp là chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu hiệuvà triệu chứng như mô tả ở trên Khi chẩn đoán không rõ ràng hoặc là chẩnđoán phân biệt với một chẩn đoán khác thì cần sử dụng tới các cận lâm sànghình ảnh học.

X quang:

- X quang thường là hình ảnh học đầu tay tiếp cận với bệnh lý thoái hóakhớp, cho phép mô tả các dấu hiệu của thoái hóa khớp gối bao gồm: gaixương, hẹp khe khớp, xơ xương dưới sụn, nang xương Tuy nhiên, sự thay đổitrên X quang ở bệnh nhân viêm khớp thoái hóa thường không nhạy, đặc biệtlà ở giai đoạn sớm và cũng có thể ghi nhân sự thay đổi X quang trên bệnhnhân lớn tuổi không triệu chứng lâm sàng.

- Sự thay đổi cấu trúc khớp trên X quang có thể sử dụng để phân loạimức độ thoái hóa khớp Trong đó phân loại Kellgren và Lawrence được sửdụng nhiều nhất trên lâm sàng và nghiên cứu Phân độ Kellgren và Lawrence8

được phân loại như sau:

+ Độ 0: Không có dấu hiệu hẹp khe khớp hay gai xương trên hình

ảnh học (khớp bình thường).

+ Độ 1: Khe khớp gần như bình thường, có thể có gai xương nhỏ.

+ Độ 2: Có hiện tượng hẹp khe khớp nhẹ, có gai xương nhỏ.

+ Độ 3: Hình ảnh tổn thương cho thấy hẹp khe khớp rõ, xơ xươngdưới sụn, nhiều gai xương kích thước khác nhau, đầu xương có thểbị biến dạng.

+ Độ 4: Hẹp khe khớp nhiều (thậm chí có thể hẹp toàn bộ khekhớp), đặc xương dưới sụn, gai xương kích thước lớn, đầu xươngbị biến dạng rõ.

Cộng hưởng từ:

- Cộng hưởng tử thường không cần thiết đối các bệnh nhân có triệuchứng của thoái hóa khớp hoặc có triệu chứng rõ ràng trên X quang Tuynhiên, cộng hưởng từ có thể phát hiện được thoái hóa khớp sớm ở giai đoạnsớm của bệnh khi mà X quang chưa có sự thay đổi.

- Các dấu hiệu của thoái hóa khớp sớm trên X quang bao gồm thường làtổn thương mất sụn và tổn thương tủy xương.

- Cộng hưởng từ được chỉ định khi đánh giá bệnh học khớp gối khôngnhìn thấy được trên X quang ví dụ như tràn dịch khớp gối, bệnh lý hoạt mạcgối, tổn thương sụn chêm, dây chằng hoặc là để loại trừ các bệnh lý khác sovới thoái hóa khớp gối.

- Thoái hóa khớp gối mức độ nhẹ: Bệnh nhân với thoái hóa khớp gốimức độ nhẹ có mức độ đau nhẹ đến trung bình tại gối và chưa ảnh hưởng đếnchức năng khớp gối hay chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

- Thoái hoá khớp gối mức độ trung bình- nặng: Bệnh nhân có các triệuchứng đau kéo dài làm giảm chức năng vận động và chất lượng cuộc sống củabệnh nhân.

❖ Điều trị

Thoái hóa khớp gối mức độ nhẹ: Điều trị tập trung vào vấn đề giáo dục,tập vật lý trị liệu và kiểm soát cân nặng hoặc có thể phối hợp với thuốc giảmđau cơ bản để kiểm soát triệu chứng ở nhóm bệnh nhân này.

Thoái hóa khớp gối trung bình- nặng:

- Ở tất cả các bệnh nhân thoái hóa khớp gối trung bình- nặng, việc tậpluyện giúp giảm đau, cải thiện chức năng vận động và bảo vệ khớp Có nhiềuloại môn thể thao, các môn thể thao dưới nước làm giảm các biến cố chấnthương hơn so với các môn thể thao trên cạn và làm giảm tải trọng lên khớpgối khi bệnh nhân đứng ở dưới nước.

- Ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối vừa- nặng hoặc các bệnh nhân có thoáihóa ở nhiều khớp (có kèm theo thoái hóa khớp háng, cột sống…) thì nên sửdụng thêm giảm đau kháng viêm nonsteroid (NSAID) Ưu tiên ở liều thấp vàsử dụng trong thời gian ngắn nhất có thể Việc lựa chọn loại giảm đau bằngthuốc nonsteroid phụ thuộc vào các yếu tố bệnh nền, tình trạng bệnh nhân,thói quen uống thuốc cũng như tình trạng kinh tế của bệnh nhân.

- Với các bệnh nhân thoái hóa ở nhiều khớp gối và có bệnh nền chốngchỉ định với việc sử dụng NSAID hoặc ở bệnh nhân đã điều trị nhưng khôngđáp ứng với NSAID thì việc được đề nghị phối hợp với thuốc Duloxetine60mg đến 120 mg mỗi ngày Duloxetine được bắt đầu ở liều thấp 30mg vàtăng dần lên tới liều có thể dung nạp được.

- Việc phẫu thuật cho bệnh nhân có thể được đặt ra khi các triệu chứngcủa thoái hóa khớp còn kéo dài mặc dù đang sử dụng thuốc.

Các điều trị khác: Mang vớ áp lực, tiêm khớp Hyaluronic acid, tiêmkhớp huyết thanh giàu tiểu cầu, sử dụng glucosamine và chondroitin, thựcphẩm chức năng, kích thích điện.

Lưu đồ 2.1 Lưu đồ quản lý bệnh nhân thoái hóa khớp gối trung nặng (Managemant of moderate to severe knee osteoarthritis – Uptodate 2022)

bình-❖ Phẫu thuật thay khớp gối

Phẫu thuật thay khớp gối là phẫu thuật thay toàn bộ mặt khớp gối bằngmặt khớp nhân tạo, nhằm mục đích giảm đau, cải thiện chức năng vận độngvà đi lại cho bệnh nhân.

- Cấp máu cho vùng gối và chi dưới yếu, kém hoạt động.

Chuẩn bị trước mổ

Khám trước mổ: Đo biên độ vận động, khám dây chằng vùng gối, khámvùng khớp háng và cột sống, đánh giá tình trạng thần kinh, cơ tại chỗ, bướcđi, mạch máu, vùng da tại chỗ.

Đánh giá các vấn đề nội khoa, gây mê trước mổ.

Đánh giá giải phẫu, cấu trúc khớp gối qua khám lâm sàng và hình ảnhhọc X quang.

Đánh giá xét nghiệm trước mổ: hầu hết các bệnh viện có các xét nghiệmđánh giá tổng quan các cơ quan tim, gan, phổi, thận trước mổ.

▪ Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật tại phòng mổ:

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa.

Bệnh nhân cũng được sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ, giảm đautrong quá trình phẫu thuật.

Vô cảm cho phẫu thuật thay khớp gối: bệnh nhân được giảm vô cảmbằng phương pháp mê nội khí quản hoặc tê tủy sống kèm giảm đau ngoàimàng cứng Sự lựa chọn phương pháp vô cảm tùy thuộc vào bệnh đồng mắcvà mong muốn của bệnh nhân.

Đặt sonde tiểu, đặt garô trước mổ.

Phẫu thuật thay khớp gối

Quy trình kĩ thuật thay khớp gối của Bộ Y tế, năm 2016:

+ Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ bằng dung dịch Betadine hoặc cồn 70độ.

+ Bước 2: Dùng garô hơi trong mổ với áp lực 350-400 mmHg.+ Bước 3: Rạch da đường giữa gối.

+ Bước 4: Rạch cân và gân bánh chè theo đường trong để vào khớpgối.

+ Bước 5: Giải phóng và cân bằng phần mềm đặc biệt phía trong vàngoài khớp.

+ Bước 6: Lắp hệ thống định vị và cắt diện khớp mâm chày với độdày tùy theo thương tổn mặt khớp.

+ Bước 7: Xác định điểm vào ống tủy xương đùi và tiến hành cắtdiện khớp mặt dưới lồi cầu đùi.

+ Bước 8: Đặt bộ định vị để cắt diện xương lồi cầu đùi phía trước vàsau:

▪ Lắp bộ khớp thử lồi cầu và mâm chày kiểm tra độ vững vàtrục chi.

▪ Đặt khớp nhân tạo, cố định vào lồi cầu đùi và mâm chày.▪ Có thể thay diện khớp bánh chè hoặc không tùy theo từng

người bệnh.

+ Cầm máu, làm sạch khớp và đặt dẫn lưu.

+ Đóng cân và day chằng bên trong bánh chè theo giải phẫu.+ Đóng da hai lớp (dưới da và khâu da).

▪ Kĩ thuật thay khớp gối lần đầu có sử dụng garô đùi:

- Đặt garô đùi, tiến hành trải săng mổ Garô đùi với áp lực thông thường350-400 mmHg.

- Khớp gối được tiếp cận vào theo đường mổ giữa khớp gối Sau khi qualớp dưới da, hầu hết các phẫu thuật viên sử dụng cạnh trong bánh chè để vàotiếp cận vào khớp gối Với đường tiếp cận này, đường rạch da từ ngay phíadưới cơ tứ đầu đùi, dọc xuống mặt trong bánh chè, xuống bờ trong lồi củchày Tiếp cận từ bờ ngoài bánh chè thường được sử dụng trong trường hợpkhớp gối bị vẹo ngoài.

- Sau khi đã vào được khớp gối, mô mềm được loại bỏ tại khớp (sụnchêm, dây chằng chéo trước, và có thể là dây chằng chéo sau tùy thuộc vàoloại khớp) và các gai xương được lấy ra từ các mép của xương.

- Tùy theo loại khớp nhân tạo được sử dụng sẽ có các công cụ để cắtxương riêng Việc cắt xương chày và lồi cầu đùi để khớp với khớp nhân tạocần có sự trợ giúp của các hệ thống định vị, hiện đại hơn có thể nhờ robot ởcác nước tiên tiến.

- Xương bánh chè có thể hoặc không cần làm mới Làm mới bánh chèthường sử dụng các nút polyethylene, việc này vẫn đang còn đang tranh cãi.Một số trường phái cho rằng làm mới bánh chè có thể làm giảm đau vùngtrước gối sau mổ và do đó giảm thiểu việc mổ lần 2 để làm mới bánh chè Tuynhiên, thuận lợi của việc bảo tồn bành chè làm giảm biến chứng chè đùi nhưgãy hoặc là lỏng bánh chè.

- Giải phóng dây chằng có thể là cần thiết để đảm bảo cân bằng mômềm Với các bệnh nhân bị gối vẹo trong thì thường căng tại dây chằng bêntrong và dãn ở dây chằng bên ngoài và ngược lại Do vậy việc giải phóng dâychằng đang căng giúp cân bằng hai bên.

- Sau khi đã hoàn tất các bước trên thì các phần chày, phần đùi đượcchuẩn bị với cân bằng gập/ duỗi, vẹo trong/ vẹo ngoài, di lệch xoay Cácthành phần tạo khớp nhân tạo có thể sử dụng có xi măng sinh học hoặc khôngsử dụng xi măng sinh học Khi sử dụng xi măng sinh học thì việc pha xi măngsinh học sử dụng ngay lúc này Sử dụng lượng xi măng sinh học vừa đủ vàotrong các thành phần khớp gối nhân tạo để lắp vào khớp gối và lấy ra phần dưcẩn thận.

- Xả garô được làm trước khi đóng vết mổ để đánh giá tình trạng chảymáu cũng như cầm máu Dẫn lưu được đặt và đóng vết mổ theo thứ tự từtrong ra ngoài: cân, mỡ, mô dưới da, da.

Chăm sóc sau phẫu thuật:

- Chăm sóc sau mổ bao gồm điều trị đau sau mổ, dự phòng thuyên tắchuyết khối tĩnh mạch sâu, vật lý trị liệu khớp gối để hồi phục chức năng gốinhiều nhất có thể.

2.1.1.3 Khái niệm liên quan đến garô

Garô (Tourniquet) là thiết bị sử dụng để ngăn dòng chảy của mạch máubằng áp lực từ ngoài garô được biết đến từ những năm 199-500 trước Côngnguyên Ban đầu garô được sử dụng bởi những người Roman để kiểm soátmáu chảy, đặc biệt là trong khi cắt cụt chi.

Cho đến nay, garô là một thiết bị thường được sử dụng trong phẫu thuậtchấn thương chỉnh hình Khi sử dụng, phần chi nên được nân lên và sử dụngbăng thun Esmarch hoặc các dụng cụ tương tự để đẩy máu tĩnh mạch về gốcchi trước khi bơm garô Khi sử dụng garô cho phép các thuận lợi như làm

giảm lượng máu mất trong lúc phẫu thuật và cho phép phẫu trường rõ rànghơn.10 Khi không sử dụng băng thun Esmarch, có thể thay thế bằng nâng chivới thời gian tương ứng: Cánh tay nâng 90 độ trong 5 phút hoặc nâng chân 45độ trong 5 phút cũng cho kết quả tương đương.11

Các thay đổi sinh lý trong quá trình sử dụng garô:

- Khi sử dụng garô là quá trình thiếu oxy mô kéo dài, toan chuyển hóa vàhạ thân nhiệt dưới vị trí garô, Các cơ dễ bị tổn thương thiếu máu hơn do vớithần kinh Các chứng cứ về mô học chỉ ra rằng tổn thương cơ biểu hiện ra sau30-60 từ lúc bơm garô11,12: giảm độ pH (<6.5), giảm oxy mô, tăng nồng độCO2, tăng K+ và tăng nồng độ Lactate diễn tiến tăng dần Các sự thay đổi nàylà thông thường biểu hiện ở mức độ nhẹ và hồi phục tốt Phù mô mềm biểuhiện khi thời gian garô quá 60 phút.

- Các biến chứng khi sử dụng garô:

+ Tổn thương thần kinh là biến chứng thường gặp nhất.

+ Mặc dù sinh lý bệnh học tổn thương thần kinh trong khi sử dụnggarô chưa được hiểu rõ, việc tổn thương xảy ra dường như do cơchế cơ học và thiếu máu thần kinh đồng vai trò quan trọng Tổnthương thần kinh so thể thay đổi từ tổn thương thoáng qua cho đếntổn thương liệt không hồi phục.13

+ Các biến chứng khác bao gồm: hội chứng chèn ép khoang, loét áplực, hoại tử ngón, thuyên tắc tĩnh mạch sâu dẫn đến thuyên tắcphổi,14 đau do garô, thuyên tắc phổi lớn (Massive pulmonaryembolism) cũng được ghi nhận trong quá trình bơm garô và bệnhnhân có thuyên tắc mạch máu chi dưới cần phải theo dõi sát trongquá trình sử dụng băng Esmarch.14

+ ‘‘ Hội chứng sau garô” thường được sử dụng cho các bệnh nhânsau khi sử dụng trong thời gian kéo dài có các triệu chứng: phù nề,

cứng chân, chi tái nhợt và yếu cơ nhưng không tê và liệt Thờigian kéo dài thường từ 1-6 tuần sau khi sử dụng.

- Chống chỉ định của garô14:

+ Nhiễm trùng nặng phần chi garô.+ Bệnh nhân suy tim nặng.

+ Bệnh lý động mạch ngoại biên.

+ Các chấn thương nặng, gây tổn thương vùng tưới máu chi.

Tiêu chuẩn Với chi khỏe mạnh hoặc cẩn thận với vùng chi khôngkhỏe.

Kích thước garô Khoảng 10cm với cánh tay, tối thiểu 15cm với chân.Vị trí đặt Phần trên cánh tay; phần trên hoặc giữa đùi.

Lớp đệm Có ít nhất 2 lớp đệm.

Chuẩn bị da Không có dị vật giữa da, đệm và garô.

Áp lực Lớn hơn hoặc bằng 50-100mmHg huyết áp tâm thuvới chi trên, gấp đôi huyết áp tâm thu cho chi dướihoặc 200-250mmHg với chi trên, 250-350mmHg vớichi dưới.

Thời gian Giới hạn trên tuyệt đối không quá 3 giờ, thôngthường không quá 2 giờ.

Nhiệt độ Tránh nhiệt độ cao( đèn sưởi) hoặc nhiệt độ thấp.Ghi chép Thời gian và áp lực.

Hiệu chỉnh và bảotrì

Hiệu chỉnh mỗi tuần với thước đo và bảo trì mỗi 3tháng.

- Các lưu ý khi sử dụng garô:

+ Kiểm tra các garô trước mổ, đảm bảo không bị hư hỏng Khi đặtgarô cần có một lớp đệm giữa garô và phần da.

+ Thời gian an toàn trong khi sử dụng garô là 1-3 giờ, Mỗi 30 phúttăng thêm thì nguy cơ tổn thương thần kinh tăng lên gấp 3 lần Khisử dụng garô trên 2 giờ và áp lực >350mmHg ở chi dưới và>250mmHg ở chi trên thì có khả năng liệt thần kinh tạm thời Khithời gian garô cần trên 2h thì garô nên được xả 5 phút cho mỗi 30phút bơm garô.

+ Phần xa chi nên được dồn máu tĩnh mạch trước khi sử dụng garô.

2.1.2 Tình hình nghiên cứu khoa học trong và ngoài nước2.1.2.1 Ngoài nước

Lịch sử thay khớp gối bắt đầu từ những năm cuối của thế kỉ 19 tại nướcPháp.

Trong báo cáo của Zhang W và các cộng sự năm 2011 và báo cáo củaAbdel M.P., hơn 90% các phẫu thuật viên phẫu thuật thay khớp gối tại HoaKỳ sử dụng garô thường quy trong phẫu thuật.16,17

Nghiên cứu tiến cứu “Ảnh hưởng của sử dụng garô trong mất máu ẩntrong phẫu thuật thay khớp gối” của Bin Li và các cộng sự16 thực hiện trên 80bệnh nhân chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm: 40 ở nhóm A có sử dụng garô và 40bệnh nhân nhóm B không sử dụng garô Nghiên cứu đánh giá lượng máu mấttrong mổ, lượng máu mất sau mổ do thấm băng và tổng lượng máu mất dựavào công thức máu sau mổ 24 giờ Kết quả trình bày trong bảng sau:

Bảng 2.3 Chi tiết lượng máu mất trong nghiên cứu của Bin Li năm 2014

Tỉ lệ mất máu ẩn/ tổng máumất

0.56 ± 0.05 0.41 ± 0.04 P=0.001

Trong bài phân tích tổng hợp của Wei Zhang và các cộng sự năm 201418:“The effects of a tourniquet used in total knee arthroplasty” chọn lọc được 13bài nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên so sánh việc có vàkhông sử dụng garô trong phẫu thuật thay khớp gối, dữ liệu được lấy từ cơ sởdữ liệu y khoa (Medline, Embase, Cochrane Central Register of ControlledTrails từ trước đây đến tháng 6-2013) Tổng số bao gồm 689 bệnh nhân (689phẫu thuật thay khớp gối), trong đó 351 có sử dụng garô và 228 không sửdụng garô trong phẫu thuật Kết quả phân tích cho thấy rằng, thay khớp gối cósử dụng garô có giảm lượng máu mất trong mổ nhưng không làm giảm tổnglượng máu mất trong và sau mổ Thời gian phẫu thuật thay khớp gối có sửdụng garô ngắn hơn 4.57 phút so với nhóm còn lại (95% CI,-16,41 đến -4.41;p< 0.01) nhưng không có ý nghĩa lâm sàng Trong khi đó, việc sử dụng garôkhông làm giảm tỉ lệ truyền máu của bệnh nhân (p>0.05) Biên độ vận động(ROM) sau mổ ở nhóm có sử dụng garô ít hơn 10 độ so với nhóm không sửdụng garô trong giai đoạn sớm sau mổ (<= 10 ngày sau mổ) (95%CI: -16.61

đến -4.41; p<0.01) Hơn thế nữa, việc sử dung garô làm tăng nguy cơ biến cốthuyên tắc mạch máu( RR, 5.00; 95% CI 1.31 đến 19.1; p=0.02) và các biếnchứng không liên quan tới thuyên tắc( RR, 2.03; 95%CI, 1.12 đến 3.67;p=0.02).

Năm 2020, Ahmed I và các cộng sự tiến hành thực hiện tổng quan hệthống: gồm các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên giữanhóm đối tượng phẫu thuật thay khớp gối có và không có sử dụng garô.18 Cácnghiên cứu được lấy từ nguồn tài liệu y học chứng cứ: MEDLINE, Embase,Cochrane Register of Controlled Trials (CENTRAL) đến ngày 26 tháng 3năm 2020 Bài tổng quan so sánh về các kết quả so sánh về tiêu chí: đau, chứcnăng vận động, chất lượng cuộc sống, các biến chứng nặng (Bao gồm: thuyêntắc tĩnh mạch, nhiễm trùng, phẫu thuật lại, tử vong), chức năng nhận thức, ảnhhưởng của dụng cụ cấy ghép Các kết quả khác bao gồm: mất máu, tài chínhvà các biến chứng khác Kết quả của nghiên cứu chỉ ra rằng phẫu thuật thaykhớp gối không sử dụng garô có mức độ đau sau mổ thấp hơn, hồi phục chứcnăng vận động nhanh hơn, giảm nguy cơ các biến chứng nặng: thuyên tắc tĩnhmạch sâu, thuyên tắc phổi, tỉ lệ nhiễm trùng, tỉ lệ phẫu thuật thay lại khớp gốivà tỉ lệ tử vong Trong khi đó, kết quả thay khớp gối có sử dụng garô có tổnglượng máu mất thấp hơn, thời gian phẫu thuật ngắn hơn Nghiên cứu củaAhmed I chưa đnáh giá được kết quả độ vững của khớp gối nhân tạo, mức độbám dính của xi măng nhân tạo Các kết quả chính được thể hiện thông quabảng dưới đây:

Bảng 2.4 Thay khớp gối có garô so sánh với không sử dụng garô19

- Đối tượng: Các bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối.

- Nơi thực hiện: Các bệnh viện trên thế giới thực hiện phẫu thuật thay khớp gối.- Can thiệp: Phẫu thuật thay khớp không sử dụng garô trong mổ.

- Đối tượng so sánh: Phẫu thuật thay khớp có sử dụng garô.Tiêu chí Kết quả Nguy

Số lượngbệnh nhân(nghiêncứu)

Mức độchứngcứ.

Bàn luận.Không

sử dụnggarô

Sử dụnggarô

-Thangđiểm đauVAS

- theo dõi 1ngày sau mổ

Mức độđau trungbình: 4.56

Mứcđau trungbình: 5.7

577 (8RCTs)

Thay khớpgối sử dụnggarô có mứcđộ đau sau mổnhiều hơn.

Chức nănggối: Thangđiểm 1-100sử dụng vớicác thangđiểm hiệnnay( KOOS,KSS, HSS)

611 (5RCTs)

Thay khớpgối với garôlàm giảm íthoặc khôngảnh hưởng tớichức năngkhớp gối.

Các biến cốnặng(thuyêntắc mạchmáu)

29/1000 59/1000 RR1.73

1799 (21RCTs)

Thay khớpgối có sử dụnggarô làm tăngnguy cơ biếncố nặng có ýnghĩa.

Về độ vững của khớp gối nhân tạo khi phẫu thuật thay khớp gối khôngsử dụng garô, Yao S, Zhang W và các cộng sự thực hiện nghiên cứu tổng hợpở 675 bệnh nhân ở 4 thử nghiệm lâm sàng, đối chứng ngẫu nhiên và 3 thửnghiệm lâm sàng, đối chứng không ngẫu nhiên.19 Kết quả của nghiên cứu chỉra rằng sử dụng garô trong phẫu thuật không ảnh hưởng đến độ xuyên thấucủa xi măng và cũng không làm giảm lượng máu mất hay cải thiện chức năngvận động của khớp gối.

Các nghiên cứu khác về phẫu thuật thay khớp gối có sử dụng garô kháccũng mang lại kết quả tương đối tốt: Nghiên cứu của Phạm Chí Lăng năm2018,21 Nghiên cứu của Võ Châu Duyên 2020 tại bệnh viện Nguyễn TriPhương.22

Gần đây, Tại bệnh viện Trung ương Huế, Nguyễn Nguyễn Thái Bảo thựchiện đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối không sử dụng garo trên 35bệnh nhân Kết quả bước đầu sau 6 tháng mang lại kết quả tốt về lượng máumất, thời gian phẫu thuật, mức độ đau và chức năng vận động sau phẫuthuật.23

2.2 Nội dung cơ bản của đề án

2.2.1 Nhiệm vụ cụ thể

- Nhiệm vụ 1:

Khảo sát tình hình phẫu thuật thay khớp gối hiện tại có hay không sửdụng garô ở các Bệnh viện lớn tại thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện đakhoa quốc tế Nam Sài Gòn Trong đó cần xác định được cụ thể tỉ lệ các bác sĩkhông sử dụng garô trong phẫu thuật thay khớp gối và các khó khăn khi thựchiện phương pháp này so với có sử dụng garô.