rối loạn huyết áp trong thai kỳ

Trang 1

RỐI LOẠN HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ

BS VÕ THỊ TRÂM ANH

BS NGUYỄN HUỲNH VÂN ANH

Trang 3

NỘI DUNG

I.TỔNG QUAN

PHÂN LOẠITIÊU CHUẨN

CHẨN ĐOÁN CÁC RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP

TRONG THAI KỲ

II.CƠ CHẾ BỆNH SINH

SINH LÝ BỆNHYẾU TỐ NGUY CƠ

III.BIẾN CHỨNG

BIẾN CHỨNG TRÊN MẸBIẾN CHỨNG TRÊN THAI NHI

IV.QUẢN LÝ

DỰ PHÒNG TIỀN SẢN GIẬT

QUẢN LÝ CÁC RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

THEO DÕI THAI NHI

V ĐIỀU TRỊ

TIỀN SẢN GIẬTBIẾN CHỨNG CỦA TIỀN SẢN GIẬT

Trang 4

I TỔNG QUAN

• Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ (HDP) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ và tử vong chu sinh trên toàn thế giới

• Người ta ước tính rằng biến chứng tiền sản giật (TSG) chiếm khoảng 2 - 8% số ca mang thai trên toàn cầu Ở Mỹ Latinh và Caribbean, rối loạn tăng huyết áp là nguyên nhân của gần 26% ca tử vong mẹ, trong khi ở Châu Phi và Châu Á thì tỉ lệ này là 9% (1,2)

• Tại Việt Nam, tỷ lệ TSG trước 34 tuần là 0,43%, tỷ lệ TSG từ 34 - 37 tuần là 0,70% và tỷ lệ TSG sau 37 tuần là 1,68% số ca mang thai (3)

(1) Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R Pre-eclampsia Lancet 2010;376:631–44 (Level III)

(2) Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review Lancet 2006;367:1066–74 (Systematic Review) (3) Bộ y tế Quyết định số 1911/QĐ-BYT Quyết định về việc ban hành tài liệu “ hướng dẫn sàng lọc và điều trị dự phòng tiền sản giật ” 2021: 4

Trang 5

1.PHÂN LOẠI:

ACOG (2013, 2020) đề nghị chia các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ thành 4 nhóm:

Hội chứng tiền sản giật - sản giật

(Preeclampsia and eclampsia syndrome)Tăng huyết áp thai kỳ

(Gestational hypertension)

Tăng huyết áp mạn (do bất cứ nguyên nhân nào) (Chronic hypertension)

Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mạn

(Preeclampsia superimposed on chronic hypertension)

Trang 6

Nguồn: Robinson C Onoh, Kanario A Onyebuchi, Johnbosco E Mamah, et al Obstetric

outcome of pregnancies complicated by hypertensive disorders of pregnancy SMJ

2020; 23(3): 141-146

Nguồn: Kwame Adu-Bonsaffoh, Michael Y Ntumy, Samuel A Obed, et al Prevalence of

hypertensive disorders in pregnancy at Korle-Bu Teaching Hospital in Ghana JGNB 2017

I TỔNG QUAN

Trang 7

•Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg VÀ/HOẶC

•Huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg

TĂNG

HUYẾT ÁP NẶNG

Lý tưởng nhất là chẩn đoán này dựa trên ít nhất 2 lần đo huyết áp cách nhau ít nhất 4 giờ

I TỔNG QUAN

Trang 8

a TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

• Tăng huyết áp mới khởi phát sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ VÀ

 Không có đạm niệu

 Không có dấu hiệu/triệu chứng của rối loạn chức năng cơ quan đích liên quan đến tiền sản giật (ví dụ như giảm tiểu cầu, suy thận, tăng men gan, phù phổi, triệu chứng não hoặc thị giác)

• Trường hợp này thường ổn định sau 12 tuần hậu sản

2.ĐỊNH NGHĨA I TỔNG QUAN

Trang 9

b.TĂNG HUYẾT ÁP MẠN

• Tăng huyết áp xuất hiện trước khi mang thai HOẶC

• Tăng huyết áp trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ

Ngoài ra tăng huyết áp được chẩn đoán lần đầu trong thai kỳ và kéo dài ít nhất 12 tuần sau sinh cũng được liệt kê vào nhóm này

Trang 10

c TIỀN SẢN GIẬT GHÉP TRÊN TĂNG HUYẾT ÁP MẠN

• Là hình thái bệnh có tiên lượng xấu nhất trong 4 nhóm, có

nhiều nguyên nhân gây ra Lâm sàng nhóm bệnh này có các tình huống:

thứ 20 thai kỳ

nhưng huyết áp tăng đột ngột hoặc cần tăng liều thuốc hạ áp trên những bệnh nhân đang kiểm soát tốt huyết áp, hoặc mới xuất hiện các dấu hiệu hay triệu chứng khác: đạm niệu tăng đột ngột, tăng men gan, giảm tiểu cầu < 100.000/µL, giảm chức năng thận, đau hạ sườn phải, đau đầu, phù phổi…

Trang 11

D HỘI CHỨNG TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT

Tiền sản giật không có dấu hiệu nặngTiền sản giật có dấu hiệu nặng

Sản giật

Trang 12

TIỀN SẢN GIẬT

Là một rối loạn trong thai kỳ có liên quan đến

 Tăng huyết áp vừa mới khởi phát và protein niệu HOẶC

 Tăng huyết áp vừa mới khởi phát và rối loạn chức năng cơ quan đích đáng kể (có hoặc không có protein niệu)

Sau 20 tuần tuổi thai hoặc sau khi sinh ở bệnh nhân có huyết áp bình thường trước đó

Trang 13

• Protein niệu hiện nay không còn là một tiêu chí bắt buộc phải có trong tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật

• Các nghiên cứu cho thấy khoảng 10% trường hợp sản phụ có các triệu chứng của tiền sản giật mà không có protein niệu Một nghiên cứu khác của Sibai cũng ghi nhận có 19% sản phụ bị sản giật mà không có protein niệu tại thời điểm xuất hiện co giật (4)

(4) Hồ Cao Cường, Bùi Quang Trung (2018) Tăng huyết áp thai kỳ Y học sinh sản, 46, 8

Trang 14

TIỀN SẢN GIẬT

Dựa vào triệu chứng bệnh

TSG không có dấu hiệu

TSG có dấu hiệu nặng

Dựa vào thời điểm khởi phát

TSG khởi

phát sớmphát muộnTSG khởi

Trang 15

3.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

I TỔNG QUAN

Trang 16

Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222 Obstet Gynecol 2020 Jun

I TỔNG QUAN

Trang 17

• TIỀN SẢN GIẬT KHỞI PHÁT SỚM

Là các trường hợp tiền sản giật được chẩn

đoán trước tuần lễ 34

Liên quan có ý nghĩa với các kết cục xấu của thai kỳ: tăng tỉ lệ chết chu sinh và chết sơ sinh, tăng nguy cơ của chết thai, sản giật và phù phổi…

I TỔNG QUAN

Trang 18

• TIỀN SẢN GIẬT KHỞI PHÁT MUỘN

Là các trường hợp tiền sản giật được chẩn đoán sau

Trang 19

Pre-eclampsia: Pathophysiology, screening and prophylaxis, BJM Clinical Practice, Vol 26, No 5, 2018 May

I TỔNG QUAN

Trang 20

I TỔNG QUAN

Trang 21

II CƠ CHẾ BỆNH SINH

Làm tổ bánh nhau với sự xâm nhập bất

thường của các nguyên bào nuôi vào

động mạch xoắn

Sự không tương hợp giữa mẹ, bố (bánh nhau) và

mô thai

Cơ thể mẹ thích nghi kém với những thay

đổi về tim mạch và đáp ứng viêm trong

thai kỳ

Các yếu tố về di truyền

1.SINH LÝ BỆNH

Trang 22

a SỰ XÂM NHẬP BẤT TOÀN CỦA CÁC NGUYÊN BÀO NUÔI VÀO ĐỘNG MẠCH XOẮN

Williams Obstetrics 26th Edition 2022

Trang 23

b BÁNH NHAU ĐÓNG VAI TRÒ THEN CHỐT CHO SỰ PHÁT TRIỂN VÀ THOÁI LUI CỦA BỆNH

• Đối với sự phát triển của tiền sản giật thì bánh nhau là điều kiện cần Có bằng chứng trên mô học cho thấy tiền sản giật có dấu hiệu nặng có liên quan đến sự giảm tưới máu và thiếu máu nuôi bánh nhau

• Bệnh sinh của tiền sản giật xảy ra theo hai giai đoạn:

 Giai đoạn 1 hay giai đoạn nhau (xảy ra trước tuần thứ 20 thai kỳ): xảy ra sớm,

liên quan đến sự giảm tưới máu bánh nhau, không có triệu chứng trên lâm sàng Giai đoạn 2 hay giai đoạn ở mẹ: xảy ra muộn, liên quan đến hậu quả của sự

giảm tưới máu bánh nhau và gây các triệu chứng trên lâm sàng của tiền sản giật Các biểu hiện ở giai đoạn 2 thay đổi phụ thuộc vào mẹ có hay không có tình trạng viêm và hoạt hóa tế bào nội mô trước đó

Trang 24

c SỰ MẤT CÂN BẰNG GIỮA CÁC YẾU TỐ TÂN TẠO VÀ KHÁNG TẠO MẠCH

Holger Stepan, Martin Hund, Theresa Andraczek Combining Biomarkers to Predict Pregnancy Complications and Redefine Preeclampsia AHAJournals 2020 April

Trang 25

Susanne Schrey-Petersen, Holger Stepan Anti-angiogenesis and Preeclampsia in 2016 Current Hypertension Reports 2017 February

Trang 26

Holger Stepan, Martin Hund, Theresa Andraczek Combining Biomarkers to Predict Pregnancy Complications and Redefine Preeclampsia AHAJournals 2020 April

Trang 27

Trang 28

• ACOG đưa ra bảng đánh giá nguy cơ tiền sản giật chỉ dựa vào các yếu tố lâm sàng, cho mục đích chỉ định điều trị dự phòng

• Tổ chức FMF đánh giá nguy cơ dựa trên các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

• Cho đến nay, vẫn chưa thể kết luận đánh giá theo mô hình nào là ưu thế hơn.

2.YẾU TỐ NGUY CƠ

Trang 29

Mức độ Yếu tố nguy cơKhuyến cáoCao Tiền sử tiền sản giật, đặc biệt là tiền sản giật có kết cục xấu

Đa thai

Tăng huyết áp mạn

Đái tháo đường type 1 hoặc 2Bệnh thận mạn

Bệnh lý tự miễn (Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng Phospholipid)

Sử dụng liều thấp Aspirin (70-150mg) khi bệnh nhân có ≥ 1 yếu tố nguy cơ cao

Trung bình Con so

Thể trạng béo phì

Tiền sử gia đình có tiền sản giật (Mẹ hoặc chị)

Kinh tế xã hội: tình trạng kinh tế xã hội thấp, người Mỹ gốc Phi

Tiền căn bản thân: sinh con nhẹ cân hoặc cân nặng con nhỏ hơn tuổi thai, lần mang thai trước có kết quả xấu, khoảng cách giữa 2 lần mang thai lớn hơn 10 năm

Xem xét sử dụng Aspirin liều thấp khi bệnh nhân có > 1 yếu tố nguy cơ trung bình

Thấp Lần mang thai trước đủ tháng không biến chứngKhông khuyến cáo dùng Aspirin

2.YẾU TỐ NGUY CƠ

Trang 30

III CÁC TỔN THƯƠNG – BIẾN CHỨNG

• Tiền sản giật là một bệnh lý mà đặc trưng của nó là tình trạng co mạch ngoại vi, với hậu quả là tổn thương các mạch máu nội mô

• Tổn thương nội mạc thành mạch gây thoát quản huyết tương và các thành phần huyết cầu, trong đó có tiểu cầu Các thành phần thoát quản sẽ kích hoạt một loạt hiện tượng khác xảy ra quanh các mạch máu nội mô như kết tập tiểu cầu, tiêu thụ yếu tố đông máu Từ đó gây hàng loạt các biến chứng trên mẹ và thai nhi.

Trang 31

1 BIẾN CHỨNG TRÊN MẸ

• Tại tim và mạch máu

Sự tổn thương nội mô co mạch tăng huyết áp, với hệ quả là suy chức năng thất trái với ứ trệ tiểu tuần hoàn

Thoát quản các thành phần huyết tương và huyết cầu gây giảm thể tích tuần hoàn cô đặc máu, tăng hematocrit và tiêu thụ tiểu cầu ngoài lòng mạch

Mất protein giảm áp lực keo lòng mạch

Nặng có thể gây sốc giảm thể tích làm hoại tử nhu mô tim, phù phổi cấp

Trang 32

thứ phát do rối loạn nội mô hơn là do tăng huyết áp

Williams Obstetrics 26th Edition 2022

Trang 33

Trang 34

SẢN GIẬT

• Sản giật chiếm 0.5 – 4% thai kỳ Các nghiên cứu ghi nhận 25% sản giật xảy ra trước sinh, 50%

trong chuyển dạ và 25% sau khi sinh (8)

• Lâm sàng: 4 giai đoạn (xâm nhiễm, giật cứng, giật gián cách, hôn mê)

• Biến chứng: xuất huyết não, xuất huyết võng mạc, phù gai thị, mù,

• Chẩn đoán phân biệt: động kinh, cơn tetani, cơn hysteria, u não, áp xe não, viêm não – màng não, bệnh chuyển hóa

Trang 35

HỘI CHỨNG HELLP

• Là biến chứng nghiêm trọng của tiền sản giật, đe dọa tính mạng sản phụ và khó phân biệt với các bệnh cảnh khác.

• Là chỉ điểm các dấu hiệu tổn thương tế bào nội mô đa cơ quan

• Hội chứng HELLP đặc trưng bởi các dấu hiệu

Trang 36

NHAU BONG NON

Co mạch và xuất huyết của màng đệm

=> Nhau bong non

Xuất huyết và hình thành máu tụ

Tăng tiêu thụ yếu tố đông máu và tiểu cầu=> cạn kiệt fibrinogen

Tử cung tăng trương lực

Tuần hoàn tử cung –

nhau bị gián đoạn Thai sẽ suy rồi chết

Phong huyết tử cung nhau

Khoảng 42 – 46% nhau bong non là biến chứng của tiền sản giật có dấu hiệu nặng (8)

Trang 37

BĂNG HUYẾT SAU SINH

Rối loạn đông máu

Đờ tử cung Mất máu

• Rối loạn đông máu trong cơ chế bệnh sinh làm chảy máu sau sinh càng trở nên nghiêm trọng lại có thể kèm theo

đờ tử cung - hệ quả của tử cung bị

kích thích quá mức trước đó

• Mất máu do băng huyết sẽ càng làm

trầm trọng thêm sự rối loạn đông máu đã có trước đó tạo nên một vòng

xoắn bênh lý nguy hiểm đe dọa tính mạng sản phụ

Trang 38

2.BIẾN CHỨNG TRÊN THAI NHI

• Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

với tiền sản giật, hiện tượng thoát quản, tổn

thương thành mạch dẫn đến các lắng đọng của

fibrin, kết tập huyết cầu và các thành phần hữu hình quanh các đơn vị này Các lắng đọng

này có thể làm hẹp hay nghẽn mạch, hoại tử

dẫn đến suy giảm trao đổi qua nhau, từ đó

gây thiếu oxy trường diễn dẫn đến thai chậm tăng trưởng hay chết trong tử cung

Trang 39

• Tử vong chu sinh cao

• Tỷ lệ tử vong chu sinh trong tiền sản giật cao gấp 8 lần dân số bình thường (8) Nguyên nhân thường do sanh non, ngạt và suy dinh dưỡng bào thai

2.BIẾN CHỨNG TRÊN THAI NHI

Trang 40

40 2.BIẾN CHỨNG TRÊN THAI NHI

Trang 41

IV QUẢN LÝ CÁC RỐI LOẠN

TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ

LỰA CHỌN THỜI ĐIỂM CHẨM DỨT THAI KỲ

•Xây dựng kế hoạch chấm dứt thai kỳ khi tình trạng huyết áp gây nguy hiểm cho tính mạng của mẹ

 CDTK là điều trị triệt để duy nhất của TSG

 Lựa chọn thời điểm CDTK sao cho ít gây tổn thương nhất cho mẹ và thai

 CDTK dựa trên độ nặng TSG, tuổi thai, tình trạng mẹ và thai tuổi thai phải được xác định chính xác

Quyết định CDTK không nên dựa trên độ nặng hay sự thay đổi đạm niệu

•Đơn vị hồi sức sơ sinh đóng vai trò rất quan

Trang 42

1 QUẢN LÝ TIỀN SẢN GIẬT KHÔNG CÓ DẤU HIỆU NẶNG VÀ TĂNG

HUYẾT ÁP THAI KỲ

Trang 43

THEO DÕI NGOẠI VIỆN

• Nhập viện ngay khi các triệu chứng trên kéo dài, đau bụng, có cơn gò, xuất huyết âm đạo, vỡ ối hoặc giảm cử động thai, hoặc là huyết áp tăng cao > 160/110 mmHg

Đánh giá sức khỏe thai nhi

• Theo dõi cử động thai mỗi ngày• Siêu âm sự phát triển thai và chỉ

số ối mỗi tuần

• NST 1 lần/ tuần cho THA thai kỳ, 2 lần/ tuần nếu TSG

• NST không đáp ứng BPP

1 QUẢN LÝ TIỀN SẢN GIẬT KHÔNG CÓ DẤU HIỆU NẶNG VÀ TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

Trang 44

NHẬP VIỆN VÀ XEM XÉT CHẤM DỨT THAI KỲ

• ≥ 37 tuần

• Nghi ngờ nhau bong non

• Từ 34 - 37 tuần, kèm theo 1 trong các dấu hiệu:• Chuyển dạ hoặc ối vỡ

• Chỉ số sinh trắc < BPV 5th percentile• Thiểu ối

1 QUẢN LÝ TIỀN SẢN GIẬT KHÔNG CÓ DẤU HIỆU NẶNG VÀ TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

Trang 45

2.QUẢN LÝ TIỀN SẢN GIẬT CÓ DẤU HIỆU NẶNG VÀ TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

Nhập viện: khi có các triệu chứng nặng trên lâm sàng và cận lâm sàng hoặc tỷ số sFlt1/PlGF > 1/201

→ Hướng xử trí tiếp theo phụ thuộc mức độ ánh hưởng của bệnh lý đến mẹ người mẹ, tuổi thai, giai đoạn chuyển dạ

Trang 46

NÊN CHẤM DỨT THAI KỲ HAY TIẾP TỤC TRÌ HOÃN ?

• Thai ≥ 34 tuần: CDTK ngay khi ổn định tình trạng mẹ

• Thai cực non không thể nuôi: CDTK ngay khi ổn định tình trạng mẹ

• Thai < 34 tuần, tình trạng mẹ và thai ổn: theo dõi thêm tại cơ sở đủ điều kiện hồi sức mẹ và thai, dùng thuốc hỗ trợ phổi

Trang 47

Giảm bệnh suất, tử suất cho thai

Tăng biến chứng tiền sản giật: nhau bong non, phù phổi cấp,

HELLP, sản giật

Không quá 2 tuần

TRÌ HOÃN TIỀN SẢN GIẬT Ở THAI < 34 TUẦN

Trang 48

Tiếp tục thai kỳ với thai < 34 tuần khi

Kèm 1 trong những dấu hiệu sau:

Có thể trì hoãn chấm dứt thai kỳ trong 48h + Hỗ trợ phổi

IUGR (< 5th

Thiểu ối (AFI < 5cm)

Ối vỡ không có dấu nhiễm trùng

Chuyển dạ tiềm thời