đặc điểm viêm phổi cộng đồng và một số yếu tố liên quan ở trẻ từ 2 tháng đến 60 tháng tuổi tại trung tâm y tế huyện hạ hòa tỉnh phú thọ

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị viêm phổi như: tuổi nhỏ, cân nặng lúc sinh thấp, suy dinh dưỡng, chăm sóc trẻ chưa tốt, trẻ không được tiêm phòng vắc xin đầy đủ, có bệnh m

LUẬN VĂN CHUY N KHOA II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN THÀNH TRUNG

THÁI NGUYÊN - 2023 ĐẠI HỌC TH I NGUY N

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy: PGS.TS Nguyễn Thành Trung, đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt những kiến thức và ý kiến quý báu, luôn khích lệ động viên và hướng dẫn em trong suốt quá tình học tập để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới: Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, tập thể các thầy cô giáo Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi để tôi hoàn thành luận án

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Ban Giám đốc, tập thể các anh chị em, các bạn đồng nghiệp khoa Nhi, Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa tỉnh Phú Thọ đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới các gia đình bệnh nhi, các cháu bệnh nhi sống tại huyện Hạ Hòa tỉnh Phú Thọ đã đồng ý và nhiệt tình tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn và tiếp thêm động lực cho tôi tiếp tục phấn đấu trong chuyên môn cũng như trong nghiên cứu khoa học

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, người đã sinh thành, nuôi dưỡng, yêu thương và tạo mọi điều kiện trong suốt quá trình học tập; Xin được gửi những lời yêu thương tới vợ, 2 con là nguồn lực to lớn giúp tôi vượt khó, tự tin học tập nghiên cứu; xin gửi lời tri ân tới những người thân trong gia đình, bạn bè thân thiết đã luôn động viên, giúp đỡ và ở bên cạnh tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành cuốn luận văn này

Trân trọng cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 08 tháng 03 năm 2023

Đỗ Văn Hòa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu cá nhân của tôi trong thời gian qua dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thành Trung Mọi số liệu sử dụng phân tích trong luận văn và kết quả nghiên cứu là do tôi tự thực hiện, phân tích một cách khách quan, trung thực, có nguồn gốc rõ ràng và chưa được công bố dưới bất kỳ hình thức nào Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm nếu có sự không trung thực trong thông tin sử dụng trong công trình nghiên cứu này

Thái Nguyên, ngày 08 tháng 03 năm 2023

NGƯỜI CAM ĐOAN

Đỗ Văn Hòa

DANH MỤC VIẾT TẮT

NKHHCT : Nhiểm khuẩn hô hấp cấp tính SDD : Suy dinh dưỡng

SHH : Suy hô hấp TTYT : Trung tâm Y tế VP : Viêm phổi

WHO : Tổ chức Y tế thê giới

MỤC LUC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về viêm phổi 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 7

1.3 Điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 17

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến viêm phổi ở trẻ em 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PH P NGHI N CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu 35

2.4 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 36

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 43

2.6 Sai số và cách khống chế sai số 43

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 43

2.8 Đạo đức nghiên cứu 44

CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHI N CỨU 45

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 45

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của trẻ bị viêm phổi cộng đồng 48

3.3 Một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm phổi 60

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả điều trị của trẻ bị viêm phổi 65

4.3 Một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm phổi 77

KẾT LUẬN 86

KHUYẾN NGHỊ 88

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng của VP theo WHO năm 2015 16

Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm trẻ VPCĐ nghiên cứu 45

Bảng 3.2 Đặc điểm gia đình trẻ viêm phổi cộng đồng 46

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.4 Đặc điểm dinh dưỡng và tiêm chủng 47

Bảng 3.5 Đặc điểm tiền sử bệnh tật 48

Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng cơ năng theo mức độ bệnh 49

Bảng 3.7 Đặc điểm triệu chứng thực thể theo nhóm tuổi 50

Bảng 3.8 Đặc điểm triệu chứng thực thể theo mức độ bệnh 51

Bảng 3.9 Đặc điểm kết quả xét nghiệm theo nhóm tuổi 52

Bảng 3.10 Đặc điểm kết quả xét nghiệm theo mức độ bệnh 53

Bảng 3.11 Đặc điểm kết quả Xquang theo nhóm tuổi 53

Bảng 3.12 Đặc điểm kết quả Xquang theo mức độ bệnh 54

Bảng 3.13 Đặc điểm điều trị kháng sinh theo nhóm tuổi 55

Bảng 3.14 Đặc điểm sử dụng kháng sinh theo mức độ bệnh 55

Bảng 3.15 Diễn biến triệu chứng sau điều trị theo nhóm tuổi 56

Bảng 3.16 Diễn biến triệu chứng sau điều trị theo mức độ bệnh 57

Bảng 3.17 Thời gian điều trị theo mức độ nặng của bệnh 57

Bảng 3.18 Thời gian điều trị theo nhóm tuổi của bệnh 58

Bảng 3.19 Kết quả điều trị theo mức độ nặng của bệnh 59

Bảng 3.20 Kết quả điều trị theo nhóm tuổi bị bệnh 59

Bảng 3.21 Liên quan giữa nhóm tuổi, giới, dân tộc và mức độ bệnh 60

Bảng 3.22 Liên quan giữa đặc điểm gia đình và mức độ bệnh 61

Bảng 3.34 Liên quan giữa tiền sử sản khoa và mức độ bệnh 62

Bảng 3.24 Liên quan giữa tiền sử bệnh, tiêm chủng và mức độ bệnh 62

Bảng 3.25 Liên quan giữa dinh dưỡng, thiếu máu và mức độ bệnh 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo dân tộc 45

Biểu đồ 3.2 Phân bố mức độ bệnh của trẻ 46

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng cơ năng theo nhóm tuổi 48

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.5 Kết quả điều trị chung 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao trong số các bệnh nhiễm trùng trên thế giới, đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi [88], [75] Theo thống kê tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh cao nhất là ở khu vực Đông nam Á, khoảng 0,36 đợt/ trẻ/ năm Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/ trẻ/ năm, riêng khu vực Châu Âu là 0,06 đợt/ trẻ/ năm, nếu xếp thứ tự và chọn ra 15 nước trên thế giới có số trẻ mắc viêm phổi hàng năm cao nhất là Ấn Độ với 43,0 triệu trẻ/ năm [58] Việt Nam có 2,9 triệu trẻ mới mắc viêm phổi/ năm và được xếp thứ 9/15 nước có tỷ lệ viêm phổi cao nhất thế giới, hàng năm trung bình tần suất mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của mỗi trẻ từ 4-5 lần/ năm [67, 70] Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm 1/3 trong tổng số các nguyên nhân tử vong [60] Theo báo cáo của Quỹ nhi đồng quốc tế (UNICEF) hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 2 triệu trẻ em tử vong do viêm phổi Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [72], [88]

Ở Việt Nam theo số liệu thống kê ở các cơ sở y tế từ tuyến trung ương đến tuyến tỉnh, tuyến huyện đều cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em là nguyên nhân cao nhất đến khám bệnh và vào điều trị tại các bệnh viện Trong số các trường hợp viêm phổi, 7-13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện [88] Năm 2020 có khoảng 155 triệu trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 14 triệu trường hợp diễn tiến thành viêm phổi nặng [58] Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em trên lâm sàng chủ yếu dựa vào các triệu chứng: nhịp thở nhanh, khó thở, rút lõm lồng ngực… kết hợp với triệu chứng thực thể tại phổi và tổn thương phổi trên Xquang ngực thẳng [76] Bệnh cũng có nhiều mức độ khác nhau nhưng thường diễn biến dai dẳng, việc điều trị viêm phổi ngày càng trở nên khó khăn do tình trạng kháng thuốc, ngày điều trị kéo dài

ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của xã hội [65], [63] Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị viêm phổi như: tuổi nhỏ, cân nặng lúc sinh thấp, suy dinh dưỡng, chăm sóc trẻ chưa tốt, trẻ không được tiêm phòng vắc xin đầy đủ, có bệnh mạn tính kết hợp, trình độ học vấn của mẹ,… [90]

Ở nhiều nước trên thế giới, cũng như tại Việt nam, đặc điểm lâm sàng của VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng, từng khu vực địa lý, cũng như các yếu tố nguy cơ tác động đến mức độ nặng của bệnh cũng khác nhau làm cho vấn đề chẩn đoán trở nên khó khăn Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa qua đánh giá chủ quan cũng có tỷ lệ khá lớn trẻ em đến khám và điều trị bệnh lý đường hô hấp, trong đó có viêm phổi Do đặc thù của Trung tâm Y tế còn thiếu thốn nhiều trang thiết bị phương tiện máy móc giúp hỗ trợ chẩn đoán và điều trị viêm phổi trẻ em, việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị hầu hết dựa vào các triệu chứng cơ năng và thực thể qua khám hàng ngày trên bệnh nhi Triệu chứng cơ năng, thực thể của VPMPCĐ nào gặp ở khu vực này nhiều nhất? Tiến triển các triệu chứng này trong quá trình điều trị như thế nào? Các yếu tố nguy cơ tác động đến mức độ nặng của bệnh ở đây như thế nào? Vì vậy, việc xác định được các đặc điểm của bệnh viêm phổi ở trẻ em, kết quả điều trị bệnh và các yếu tố ảnh hưởng đến viêm phổi sẽ góp phần vào việc giúp chẩn đoán theo dõi và điều trị có

hiệu quả hơn Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm viêm phổi cộng đồng và một số yếu tố liên quan ở trẻ từ 2 tháng đến 60 tháng tuổi tại Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa, tỉnh Phú Thọ” Với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2 tháng đến 60 tháng tại Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa, tỉnh Phú Thọ năm 2021-2022

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm phổi cộng đồng ở nhóm nêu trên

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về viêm phổi

- Viêm phổi thùy: tình trạng tổn thương nhu mô bất thường chiếm một thùy phổi Xquang có hình ảnh đông đặc tru trú tại một thùy phổi

- Viêm phổi kẽ: chỉ những bệnh phổi có tổn thương ở khoảng kẽ ở phổi, bệnh thường lan tỏa, tổn thương không đồng nhất, được xếp chung vào một nhóm do có biểu hiện lâm sàng, Xquang phổi, tổn thương mô bệnh học gần tương tự nhau

Theo hoàn cảnh mắc bệnh viêm phổi được chia thành [5], [54]:

- Viêm phổi cộng đồng: Hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, đau ngực,… Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện [5]

- Viêm phổi bệnh viện: là những viêm phổi xuất hiện ở người bệnh sau khi nhập viện ≥48 giờ, không ở trong giai đoạn ủ bệnh hoặc mắc bệnh vào thời điểm nhập viện Viêm phổi bệnh viện là loại viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế do vi khuẩn kháng kháng sinh và điều trị khó khăn [7]

1.1.2 Dịch tễ học VPCĐ ở trẻ em

1.1.2.1 Trên thế giới

Viêm phổi là vấn đề sức khỏe toàn cầu, các tác động lớn đối với sức khỏe của trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi khác nhau tùy theo điều kiện địa dư, điều kiện kinh tế-xã hội VPCĐ thường gặp ở các nước đang phát triển, ước tính khoảng 0,28 đợt mỗi trẻ mỗi năm Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc bệnh VPCĐ hàng năm là 36 đến 40/1,000 trẻ em dưới 5 tuổi và khoảng 11 đến 16/1,000 trẻ từ 5 đến 14 tuổi [75] Ở Bắc Mỹ, tỷ lệ mắc hàng năm là 30 đến 45/1,000 trẻ em dưới 5 tuổi, và 6 đến 12/1,000 trẻ trên 9 tuổi Ở Anh, tỷ lệ trẻ em nhập viện từ năm 2001 đến năm 2002 (kỷ nguyên vắc xin tiền phế cầu) là 33,8 trên 10.000 trẻ dưới 5 tuổi và 14,4 trên 10.000 trẻ từ 15 tuổi trở xuống [61] Tỷ lệ nhập viện đối với bệnh VPCĐ ở Anh đã giảm 19% từ năm 2006 đến năm 2008 sau khi đưa vắc-xin phế cầu khuẩn liên hợp (PCV7) vào chương trình tiêm chủng quốc gia cho trẻ em [87] Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhập viện do VPCĐ đã giảm khoảng 30 đến 40% sau khi tiêm chủng phế cầu khuẩn trở nên phổ biến [60], [80]

Gánh nặng tổng thể của bệnh viêm phổi ở trẻ em đã giảm đáng kể trong thập kỷ qua, mặc dù có sự gia tăng dân số trẻ em toàn cầu từ 605 triệu người năm 2000 lên 664 triệu người vào năm 2015 [80] Dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi đã giảm 25%, từ 0,29 đợt mỗi năm ở trẻ em ở các nước có thu nhập thấp và trung bình vào năm 2000, xuống còn 0,22 đợt mỗi năm ở trẻ em vào năm 2010 [89] Điều này được chứng minh bằng việc giảm 58% số năm sống được điều chỉnh theo khuyết tật liên quan đến viêm phổi từ năm 1990 đến năm 2013, từ 186 triệu xuống còn 78 triệu theo ước tính trong nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu Số ca tử vong do viêm phổi giảm từ 1,8 triệu người năm 2000 xuống còn 900.000 người năm 2013 [84, 88] Những số liệu này không phản ánh đầy đủ tác động của việc sử dụng ngày càng rộng rãi vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn ở các nước có thu nhập thấp và trung

bình vì tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi và số ca tử vong có khả năng chưa thay đổi ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [58]

Mặc dù tỷ lệ mắc viêm phổi có giảm nhưng vấn đề viêm phổi trẻ em vẫn là một gánh nặng bệnh tật không cân xứng ở các nước thu nhập thấp và trung bình, nơi hơn 90% các trường hợp viêm phổi và tử vong xảy ra [87] Tỷ lệ mắc bệnh ở các nước thu nhập cao được ước tính là 0,015 đợt mỗi năm trẻ em, so với 0,22 đợt mỗi năm ở các nước thu nhập thấp và trung bình [72], [87] Trung bình cứ 66 trẻ em ở các nước thu nhập cao thì có 1 trẻ bị ảnh hưởng bởi viêm phổi mỗi năm, so với 1/5 trẻ em ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [84], [88] Ngay cả ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cũng có sự bất bình đẳng trong khu vực và thách thức trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe: có tới 81% trường hợp tử vong do viêm phổi nặng xảy ra đều là VPCĐ [63] Ngoài tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao hơn, tỷ lệ tử vong ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cao hơn gần 10 lần so với các nước có thu nhập cao [78]

Viêm phổi ở trẻ em cũng có thể dẫn đến bệnh tật đáng kể và bệnh mạn tính Viêm phổi ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi có thể làm suy giảm chức năng phổi Viêm phổi nặng hoặc tái phát có thể gây ảnh hưởng xấu hơn đến chức năng phổi; ngày càng có nhiều nghiên cứu chứng minh cho thấy bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có liên quan đến tiề sử viêm phổi ở trẻ nhỏ [66] Một nghiên cứu phân tích tổng hợp về nguy cơ hậu quả lâu dài sau viêm phổi ở trẻ em đã phân loại các di chứng hô hấp mãn tính thành nhóm bệnh phổi nặng (bệnh phổi hạn chế, bệnh phổi tắc nghẽn, giãn phế quản) và bệnh phổi nhẹ (viêm phế quản mãn tính, hen suyễn, chức năng phổi bất thường) [47] Nguy cơ tiến triển ít nhất một trong những di chứng nặng được ước tính là 6% sau biến cố viêm phổi rất nặng và 14% sau một đợt viêm phổi nhập viện [78] Vì các bệnh đường hô hấp ảnh hưởng đến gần một tỷ người trên toàn cầu và là nguyên

nhân chính gây tử vong và bệnh tật, trong đó viêm phổi ở trẻ em góp phần gây ra tỷ lệ mắc bệnh đáng kể trong suốt cuộc đời [51]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Theo WHO, Việt Nam là 1 trong 15 quốc gia có số lượng bệnh nhân Viêm phổi trẻ em nhiều nhất thế giới, ước tính khoảng 2,9 triệu trường hợp mắc Tỷ lệ tử vong do Viêm phổi chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam Ngay từ năm 1984 ở Việt Nam đã có chương trình phòng chống viêm phổi ở trẻ em [88] Việt Nam là quốc gia thứ hai trên thế giới và đầu tiên ở châu Á có chương trình này Mục tiêu của chương trình là giảm tỷ lệ tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi Mục tiêu quan trọng và lâu dài là ngăn ngừa lạm dụng kháng sinh (KS), xây dựng chiến lược điều trị Kháng sinh hợp lý Sau nhiều năm triển khai, chương trình Viêm phổi trẻ em đã đạt được mục tiêu trước mắt và cơ bản ở Việt Nam cũng như trên phạm vi toàn thế giới Tuy nhiên, hiện nay các dữ liệu cho thấy Viêm phổi vẫn còn là gánh nặng bệnh tật ở trẻ em trên phạm vi toàn cầu Theo UNICEF và WHO vẫn có khoảng 935.000 trường hợp tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi / năm (chiếm 14% tử vong chung), nhiều hơn tử vong của (HIV/AIDS, sốt rét, sởi cộng lại) [88]

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng trẻ em tại Khoa quốc tế bệnh viện nhi Trung ương (2020), trong tổng số 252 đối tượng, trẻ nam chiếm 56,0% và trẻ nữ chiếm 44,0%, phân bố về độ tuổi cho thấy nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 12-24 tháng tuổi (40,1%), ít gặp nhất là nhóm từ 5 tuổi trở lên (chiếm 2,0%) Có 89,3% trẻ sinh đủ tháng, cân nặng khi sinh đa số là từ 2500-3200 gram (63,9%) [13] Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 12-24 tháng tuổi (40,1%), tiếp theo là từ 24 tháng tuổi đến dưới 5 tuổi (chiếm 26,6%), nhóm tuổi từ 6 đến dưới 12 tháng chiếm 19,8%, dưới 6 tháng chiếm 11,5% và ít gặp nhất là nhóm từ 5 tuổi trở lên (chiếm 2,0%) [14] Như vậy, viêm phổi cộng đồng có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi

nào, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra nhóm tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao nhất là trẻ em dưới 24 tháng tuổi

Nhìn chung ở Việt Nam, vai trò của căn nguyên gây VPCĐ điển hình và không điển hình cũng đã được nghiên cứu và quan tâm nhiều trong những năm gần đây, tuy nhiên cũng chưa có nhiều các nghiên cứu tổng quan, đánh giá trên diện rộng [67] Mặt khác, lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ phụ thuộc vào loại tác nhân gây bệnh, tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, các yếu tố nguy cơ và mức độ nặng của bệnh [13] Việc xác định căn nguyên gây bệnh và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các căn nguyên này thường đòi hỏi phải có thời gian và điều kiện cơ sở vật chất của từng bệnh viện [70] Do vậy, điều trị kháng sinh ban đầu thường chỉ dựa vào kinh nghiệm Vì vậy, cần có nhiều nghiên cứu hơn để xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng như vai trò tác nhân gây viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm với kháng sinh thực sự là cần thiết và quan trọng, trên cơ sở đó, các thầy thuốc lâm sàng có thể có thêm kiến thức và kinh nghiệm để định hướng tác nhân gây bệnh và lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị [64]

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi Ho thường là một triệu chứng đặc hiệu của bệnh lý hô hấp nói chung Tuy nhiên, ho không đặc hiệu cho một bệnh nhiễm

trùng hô hấp riêng biệt nào Hầu hết trong VPCĐ, ho là một biểu hiện sớm hay gặp Đặc điểm là ho thường dai dẳng, dùng thuốc giảm ho ít hiệu quả, triệu chứng ho sẽ có thể được đánh giá tình trạng và tiến triển của bệnh lý đường hô hấp sau điều trị 72h [4], [86]

- Thở rên là dấu hiệu bệnh nặng và gây suy hô hấp [4], [86]

- Thở khò khè, cò cử: Khi viêm nhiễm, sự tăng tiết đờm rãi, kết hợp sự co thắt làm hẹp lòng đường thở, cản trở thông khí, gây ra tiếng khò khè, cò cử Khò khè thường gặp ở trẻ viêm phổi gây bởi viêm phổi không điển hình và vi rút hơn vi khuẩn, cũng là đặc điểm đặc trưng của viêm tiểu phế quản và hen phế quản [4], [86]

- Thở rít: Xuất hiện ở thì hít vào với âm sắc cao, là hậu quả của viêm nhiễm, phù nề khu vực thanh khí quản, gây cản trở thông khí Mặc dù triệu chứng này không gặp thường xuyên, nhưng thở rít là dấu hiệu lâm sàng quan trọng cần phát hiện và theo dõi [4], [86]

Ho và sốt là một trong những triệu chứng hay gặp nhất của bệnh lý đường hô hấp nói chung và viêm phổi nói riêng Đây là triệu chứng cơ năng quan trong dựa vào nó mà các bác sĩ có thể hướng tới chẩn đoán viêm phổi ngay cả trong trường hợp không phát hiện được ran ở phổi Các triệu chứng rối loạn của các cơ quan khác như thần kinh (kích thích, li bì, co giật…), tiêu hóa (ỉa lỏng, nôn, bú kém), tim mạch (mạch nhanh) biểu hiện tùy thuộc vào từng bệnh cảnh cụ thể [4], [86]

- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [87] Khi phổi bị viêm sẽ nhanh chóng giảm thể tích trao đổi khí do tổn 14 thương viêm, chất xuất tiết, đờm dãi gây bít tắc lòng phế quản và có thể gây xẹp phổi do đó dẫn đến tình trạng thiếu Oxy và tăng CO2 Để khắc phục tình trạng này trẻ phải tăng nhịp thở Theo WHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau [41]

+ Trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh + Trẻ từ 12 thánh – 60 tháng: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh

Nhịp thở thay đổi theo hoạt động của trẻ em và trẻ nhỏ, ở bệnh nhi cần phải đếm nhịp thở trong vòng 60 giây, quan sát di động lồng ngực tốt hơn nghe vì nghe có thể làm trẻ kích thích làm tăng tần số thở Nhịp thở có thể tăng 10 nhịp/ phút khi tăng 1 độ C ở trẻ không viêm phổi [18]

- Rối loạn nhịp thở: Tùy từng mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhịp thở có thể nhanh, chậm, hay không đều Khi có cơn ngừng thở là biểu hiện của suy thở nặng [34], [13]

- Rút lõm lồng ngực: Phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) lõm vào khi trẻ thở vào Nếu chỉ có phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực [86]

- Ran ẩm nhỏ hạt: Là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán VP, tình trạng viêm tiết dịch ở lòng phế nang tạo ra ran ẩm to nhỏ hạt Khi có tình trạng co thắt hay bít tắc đường thở, nghe phổi có ran rít, ngáy Các ran phát hiện trong khi nghe phổi có giá trị lớn trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh [4], [18]

- Thông khí phổi: có thể giảm hay tăng Thường thông khí phổi tăng ở giai đoạn đầu, thể hiện sự bù trừ, chống đỡ tình trạng suy thở Sau đó trẻ hay có hiện tượng giảm thông khí do tắc nghẽn đường thở [4], [18]

Trong giai đoạn đầu của bệnh, khám phổi khoảng 70% bệnh nhân thấy triệu chứng viêm phổi (ran ẩm, ran rít, ran ngáy) hoặc có thể không phát hiện được triệu chứng gì [23]

Đa số các trường hợp nhiễm M.pneumoniae chỉ biểu hiện viêm nhẹ

đường hô hấp trên, số ít các trường hợp (khoảng 5 tới 10%) biểu hiện thoáng qua viêm phế quản – khí quản hoặc viêm phổi Ở trẻ em, sốt và ho thường là triệu chứng khởi phát, sốt thường không cao, dưới 390C kèm theo ớn lạnh, không rét run Triệu chứng ho là nổi bật nhất, ho liên tục, ban đầu ho khan sau đó có đờm, hiếm khi gặp ho có dây máu Trẻ thường ho nhiều, ho đôi khi làm

cho trẻ có cảm giác đau ngực do ho nhiều và kéo dài, ho nặng dần trong 2 tuần lễ đầu rồi giảm dần Có trường hợp ho kéo dài từ 3-4 tuần Trẻ có thể có khò khè và khó thở Ngoài ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như chảy mũi, viêm họng chiếm khoảng 50% Ở trẻ lớn có thể gặp mệt mỏi, nhức đầu [13]

Phân tích kết quả lâm sàng và cân lâm sàng trên 154 trẻ mắc viêm phổi cộng đồng thấy rằng trẻ em bị nhiễm trùng hỗn hợp vi khuẩn/ vi rút cũng như những trẻ chỉ có mầm bệnh vi khuẩn đường hô hấp điển hình có mức độ viêm và mức độ bệnh nặng nhất, bằng chứng là nhiệt độ cao ≥38,4°C trong vòng 72 giờ sau nhập viện, liên quan đến tràn dịch màng phổi, tỷ lệ cao dạng băng, tăng nồng độ procalcitonin, thời gian nhập viện kéo dài và tỷ lệ bệnh nhân cần được hỗ trợ thông khí và nhập viện tương đối cao Leticia Alves Vervloet (Brazil) nghiên cứu 190 trẻ viêm phổi từ 3 tháng đến 16 tuổi (trong đó có 95

trẻ viêm phổi do M.pneumoniae) đã kết luận rằng tỷ lệ ho khan ở trẻ bị viêm phổi do M.pneumoniae cao hơn so với các nguyên nhân khác một cách rõ rệt

Theo nghiên cứu Nghiêm Thị Dung (2021) tại Bắc Ninh cho thấy triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất là ho (100%), sốt (29,5%), 100% bệnh nhi nghe phôi có ran âm nhỏ hạt, 2,1% có tím Trên Xquang dạng nốt mờ rải rác chiếm 61,0%, tỉ lệ tăng bạch cầu là 76,0% và 82,9% tăng bạch cầu đa nhân trung tính Có 42,5% bệnh nhân có tăng CRP [8]

Nguyễn Thị Vân Anh 72,9% ho khan, 87,5% sốt cao, trong đó 64,6% trẻ sốt với nhiệt độ <39°C [2] Trong một số nghiên cứu khác nhau của nhiều tác giả Việt Nam cũng như trên thế giới đưa ra tỷ lệ sốt rất dao động

Theo kết quả của Lê Thanh Duyên về viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng

đến 5 tuổi do S.pneumoniae thấy: sốt, ho, chảy nước mũi, phổi có ran ẩm gặp

tỷ lệ >70%, nhịp thở nhanh 36,5% [12] Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương (2019), Các triệu chứng cơ năng: Triệu chứng ho gặp 98,3%, tiếp sau đó là khò khè với 74,7%, sốt 64,4%, thở nhanh 73,0% [11] Nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (2019), ho gặp ở tất cả các trường hợp, sốt là

biểu hiện thường gặp (78,2%), chỉ có 5% trẻ bị đau ngực Thăm khám thấy 66,4% trẻ có ran phổi, 12,6% trẻ suy hô hấp Triệu chứng kèm theo như 17,7% trẻ bị rối loạn tiêu hóa và 9,2% trẻ phát ban [16] Theo Nguyễn Thị Hà và cs (2020) các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất khi vào viện của trẻ là ho (98,0%), thở nhanh (91,2 %), chảy mũi (87,7%), sốt (75,0%), không có trường hợp nào có suy hô hấp [13]

Với mỗi nguyên nhân gây bệnh khác nhau có những triệu chứng điển hình gợi ý đến chuẩn đoán nguyên nhân

Triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm phổi do vi rút: Mang tính chất dịch tễ học, các triệu chứng xuất hiện từ từ, đến sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, sốt không hằng định, kèm dấu hiệu đau cơ hoặc phát ban [48]

Triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm phổi do Phế cầu: Bắt đầu đột ngột kèm sốt cao, đôi khi sốt kém dung nạp, ho nhiều, thở nhanh và đôi khi đau ngực Khám lâm sàng có thể giúp khu trú ổ viêm nhiễm nhưng nghe phổi có thể bình thường ở trẻ nhỏ Đau bụng có thể gặp ở khoảng 10% trẻ viêm phổi nhập viện do phế cầu, đôi khi gây chẩn đoán nhầm ban đầu là bệnh cảnh ruột thừa Có thể gặp thể giả viêm màng não Đỏ bừng gò má và mụn herpès quanh miệng là các dấu hiệu cổ điển Hội chứng huyết tán và urê máu có thể xuất hiện trong các thể viêm phổi nặng do phế cầu [50]

Triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm phổi do M.pneumoniae: Ho dai dẳng,

xuất hiện từ từ, ở trẻ > 3 tuổi có cơ địa tốt, trong tình huống dịch tễ học mang tính chất gia đình Triệu chứng Tai-mũi-họng có thể kèm theo Nhưng chú ý là bệnh cảnh có thể thay đổi như đau cơ, triệu chứng da, đau khớp hoặc viêm khớp Kèm theo viêm phổi và thiếu máu tan máu phải hướng tới chẩn đoán

viêm phổi do M.pneumonie Các biến chứng có thể gặp nhưng hiếm: tràn dịch

màng phổi, áp xe phổi Di chứng có thể tồn tại là giãn phế quản hoặc viêm

tiểu phế quản tắc nghẽn Điều đáng chú ý cuối cùng là M.pneumoniae liên

quan đến việc xuất hiện cơn hen hoặc làm kịch phát cơn hen [45]

Triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm phổi do S.aureus: Tụ cầu vàng gây

nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới nặng như: viêm phế quản nặng cần thiết hô hấp hỗ trợ, abcès phổi, Viêm phổi - màng phổi, tràn khí màng phổi Tiến triển nặng gây viêm phổi hoại tử [45] Gợi ý bệnh cảnh này là nhiễm trùng da kèm theo và Xquang phổi có bóng khí, cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc bệnh cảnh nhiễm trùng bệnh viện [46]

Trong nghiên đặc điểm lâm sàng của trẻ viêm phổi do M.pneumoniae

tại Bệnh viện Xanh Pôn (2018), dựa vào lâm sàng nghe phổi phát hiện được 66,39% trẻ có ran ẩm, ran nổ hoặc ran phế quản ở phổi Trong đó, ở trẻ dưới 5 tuổi tỷ lệ này đạt 69,62%, nhóm còn lại là 30,37% Trong nhóm bệnh nhân suy hô hấp đều tập trung ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi 15 trẻ (16,30%) Những trẻ này có biểu hiện thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực, rút lõm hõm ức, tím tái, SpO2 < 92% có thể cần hỗ trợ thở oxy hoặc không [16] Một kết quả khác của tác giả khác khi nghiên cứu 68 bệnh nhân viêm phổi do

M.pneumoniae ở Ý có tỷ lệ nghe thấy ran chung cho nhóm tuổi từ 2 – 14 tuổi

là 88,2% [87]

Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương (2019), triệu chứng thực thể: Triệu chứng ran ẩm hoặc ran nổ cũng thường gặp 91,4%, tiếp theo đó là thở nhanh gặp 73%, triệu chứng rút lõm lồng ngực gặp 46,6%, thở rên 23%, các triệu chứng nguy hiểm toàn như co giật, li bì hôn mê gặp tỷ lệ thấp hơn [11] Theo Nguyễn Thị Hà (2020) các triệu chứng thực thể cho thấy 90,9% trẻ có ran ở phổi, 67,1% trẻ có ran phế quản (ran rít/ran ngáy), 72,6% có ran ẩm nhỏ hạt [13]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

* Xquang phổi

Chụp Xquang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi Trên phim Xquang có hình ảnh đám mờ to nhỏ không đều rải rác hai trường phổi, tập trung vùng rốn phổi, cạnh tim hai bên, có thể

có tập trung ở một thùy hoặc một phân thùy phổi [89] Trong 2-3 ngày đầu của bệnh Xquang phổi có thể bình thường Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim Xquang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi [46] Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí Tổn thương viêm phổi do vi rút hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi [5] Những thay đổi trên phim Xquang ngực trong những trường

hợp viêm phổi do M.pneumoniae đa dạng, đôi khi rất khó đánh giá Viêm phổi không điển hình tiên phát do M.pneumoniae có thể thay đổi rất lớn và có

thể giống như hình ảnh của các bệnh phổi khác Nhiều trường hợp tổn thương phổi kẽ không thể nhìn thấy trên phim chụp thường mà phải chẩn đoán nhờ chụp độ phân giải cao bằng CT.Scanner [52] Tuy nhiên, trong điều kiện kinh tế còn hạn hẹp, phim Xquang vẫn là một xét nghiệm quan trọng cho chẩn đoán Các tổn thương bao gồm: tổn thương dạng nốt nhỏ hoặc thành đám đông đặc dạng ổ, các nốt mờ to nhỏ không đều xung quanh các phế nang hoặc tổn thương dạng kẽ lan tỏa Tổn thương phổi trên Xquang thường nổi bật hơn các dấu hiệu thực thể khi thăm khám

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trên trẻ mắc viêm phổi do

M.pneumoniae tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, kết quả nghiên cứu cho thấy

hình ảnh tổn thương lan tỏa hai bên chiếm tỷ lệ 63,87%; còn tổn thương khu trú ở một thùy hay vài phân thùy ở một bên phổi chiếm 36,13% [16] Letiscia Alves Vervloet với tỷ lệ viêm phổi thùy là 47,9%; 36,43%; 50,5% Nhiều

nghiên cứu khi so sánh hai nhóm viêm phổi do M.pneumoniae và nhóm chứng đều đưa ra kết luận rằng tỷ lệ viêm phổi thùy do M.pneumoniae gây ra

cao hơn so với các căn nguyên gây viêm phổi khác [40]

Theo kết quả của Lê Thanh Duyên về viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng

đến 5 tuổi do S.pneumoniae thấy: Xquang phổi có 7,7% viêm phổi thùy, viêm

phế quản phổi 92,3% [12] Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương (2019), 58,0% viêm phổi có tổn thương phổi trên phim Xquang [11]

* Xét nghiệm công thức máu và CRP

Bạch cầu được tạo ra trong tủy xương và một phần trong các mô bạch huyết Sau khi được tạo ra, chúng được đưa vào máu và chuyển đến khắp cơ thể đặc biệt các vùng đang bị viêm để chống lại tác nhân nhiễm trùng Số

lượng bạch cầu của phần lớn các trường hợp viêm phổi do M.pneumoniae đều

dưới 10x109/L (60,50%) Số lượng bạch cầu trung bình là 13,52±7,31x109/L Các tác giả khác trong nước và trên thế giới cũng đều cho kết luận tương tự [43], [42] Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do vi rút hoặc vi khuẩn không điển hình [5]

Theo kết quả của Lê Thanh Duyên, về cận lâm sàng có bạch cầu tăng 53,8%, CRP tăng 69,2% [12] Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương (2019), công thức bạch cầu có 86 bệnh nhân (49,4%) tăng số lượng bach cầu ≥ 12 G/l, 3 bệnh nhân (1,7%) có số lượng bạch cầu < 4 G/l, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính gặp ở 64,4%, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ viêm phổi là 33,9% [11] Viêm phổi do M.pneumonia ở trẻ em điều trị tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, số lượng bạch cầu tập trung ở khoảng từ 4 - 10x109/L với 72/119 bệnh nhân, chiếm trên 60,50% đối tượng nghiên cứu [16]

* Xét nghiệm vi sinh

Chỉ dưới 10% cấy máu dương tính trong viêm phổi do ki khuẩn, nhằm làm kháng sinh đồ xác định việc kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh Lấy bệnh phẩm mũi họng: Hút dịch mũi họng, thực hiện ở trẻ <5 tuổi, thích hợp cho việc chẩn đoán nhanh viêm phổi do vi rút bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, PCR hoặc cấy và giúp chẩn đoán Mycoplame bằng PCR [42]

Tìm kháng nguyên của phế cầu hòa tan trong nước tiểu: là xét nghiệm tìm trong nước tiểu kháng nguyên bề mặt của phế cầu: polysaccharide C là kháng nguyên chung cho tất cả các phế cầu Tuy nhiên, ở trẻ em xét nghiệm này không đặc hiệu vì nó có thể dương tính ngay cả khi viêm tai do phế cầu hoặc chỉ mang trùng lành tính vùng mũi họng [56, 78]

Huyết thanh học: quan trọng nhưng cho kết quả muộn, chủ yếu dùng

chẩn đoán M.pneumoniae Huyết thanh học thực hiện bằng cách lấy máu hai

lần, cách quãng 15 ngày nhằm tìm kháng thể đặc hiệu Gợi ý chẩn đoán dương tính khi: có mặt IgM, hoặc IgG ban đầu cao hơn 1:128 hoặc x4 tỷ số

ban đầu của IgG [51] Viêm phổi do M.pneumonia ở trẻ em điều trị tại bệnh

viện Đa khoa Xanh Pôn (2018), có 80 bệnh nhân có nồng độ CRP tăng >5mg/l chiếm 67,2% Bệnh nhân làm cả 2 xét nghiệm PCR và IgM là 60/119 ca, chiếm tỉ lệ 50,42% Trong đó tỉ lệ dương tính với cả 2 xét nghiệm là 21,01% 5,88% bệnh nhân có kết quả PCR (+) và IgM (-), 23,53% bệnh nhân có kết quả PCR (-) và IgM (+) Có 20 bệnh nhân chỉ làm PCR đơn thuần chiếm tỷ lệ 16,81% và 39 bệnh nhân chỉ làm IgM đơn thuần có kết quả IgM (+) chiếm tỷ lệ 32,77% tổng số bệnh nhân nghiên cứu [16]

PCR ngày càng phát triển mạnh mẽ, giúp chẩn đoán nguyên nhân gây vi khuẩn, thực hiện PCR ở dịch hút mũi họng, đặc biệt giúp ích trong chẩn đoán vi khuẩn không điển hình CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của CRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng Hiện nay xét nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng kháng sinh hay không [43] Nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân sử dụng kỹ

thuật multiplex real-time PCR cho thấy S.pneumoniae và H.influenzae là 2 vi

khuẩn là chiếm tỷ lệ nhiều nhất (41.3% và 22.2%) [40] Kết quả nghiên cứu

tại Quảng Ninh cũng cho thấy H.influenza và S.pneumonia có tỷ lệ dương tính

cao nhất (41,2% và 45,6%) [14] Trong nghiên cứu của tác giả Đào Thị Mỹ Hà sử dụng kỹ thuật real time PCR đờm, nguyên nhân thường gặp nhất là

S.pneumonia (16,4%), H.influenza (9,6%) [13] Trong nghiên cứu của

Nguyễn Thị Hà sử dụng kỹ thuật Real - time PCR đa mồi để xác định nguyên nhân gây ra VPCĐ ở trẻ em, kết quả cho thấy vi khuẩn gặp tỷ lệ cao nhất là

H.influenzae (52,4%), tiếp theo là S.pneumoniae (33,7%), M.pneumonia

(12,3%), C.pneumonia (0,4%), không có bệnh nhi nào dương tính với

Viêm phổi nặng

- Nhập viện điều trị

- Cung cấp oxy khi độ bão hòa < 90%

- Sử dụng kháng sinh - Điều trị hạ sốt nếu có

Thở nhanh:

- Trẻ 2-12 tháng: ≥ 50 lần/phút

- Trẻ 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút Rút lõm lồng ngực

Viêm phổi - Điều trị tại nhà - Sử dụng kháng sinh

- Khuyên bà mẹ các dấu hiệu đưa con đến khám

- Theo dõi sau 3 ngày Không có dấu hiệu của viêm

phổi hoặc viêm phổi nặng

Không viêm phổi: ho hoặc

- Theo dõi tại nhà

- Sử dụng thuốc giảm ho an

Dấu hiệu hoặc triệu chứng Mức độ Điều trị

1.3 Điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

1.3.1 Điều trị viêm phổi

Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có SHH hoặc biến chứng nặng Điều trị theo 4 nguyên tắc [58], [89]

- Chống nhiễm khuẩn - Chống suy hô hấp - Điều trị triệu chứng

- Điều trị các biến chứng (nếu có) * Chống nhiễm khuẩn

Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc căn nguyên gây bệnh Tốt nhất là biết rõ căn nguyên gây bệnh, mức độ cảm thụ của căn nguyên gây bệnh với kháng sinh, mức độ nặng của bệnh Khi không có điều kiện tìm rõ căn nguyên thầy thuốc có thể lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm [63] Thời gian và đường dùng tùy theo loại căn nguyên gây bệnh Do vậy kháng sinh sử dụng thường là các kháng sinh phổ rộng như nhóm Cephalosporin [63], [89]

Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn năm 2013, trong điều trị phế cầu nhạy cảm với Vancomycin cao (100%), Ofloxacin (96,2%), kháng nhóm Macrolid với tỷ lệ cao (với Azithromycin là 97,7%, với Erythromycin là

97,7% Phế cầu kháng với Oxacillin (100%), Penicillin G (64,2%) Phế cầu bắt đầu kháng với Cephalosporin thế hệ 3 (>20%) [35]

* Chống suy hô hấp: Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh, nới rộng quần áo, thông thoáng đường thở, thở oxy khi trẻ có khó thở, tím tái Khi trẻ tím nặng, ngừng thở: đặt nội khí quản, bóp bóng hỗ trợ hô hấp [63], [89]

* Các điều trị hỗ trợ khác

Trẻ bị viêm phổi nặng có thể kèm theo biểu hiện mất nước và rối loạn điện giải do sốt cao, nôn, tiêu chảy, thở nhanh vì vậy việc bồi phụ nước và điện giải cũng là một biện pháp điều trị hỗ trợ Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ để tránh hạ đường máu, đảm bảo năng lượng, duy trì thân nhiệt, các chức năng sống và điều trị các biến chứng khác nếu có [5], [58]

1.3.2 Một số phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em a) Phác đồ điều trị theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) [81], [89]

b) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trị VPCĐ trẻ em của Hội lồng ngực Anh (BTS) [58], [74]

- u tiên sử dụng kháng sinh đường uống, kể cả viêm phổi nặng Lựa chọn ban đầu: amoxicilin, có thể thay thế bằng coamoxiclav, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin

- Không đáp ứng với phác đồ ban đầu hoặc trẻ nghi ngờ nhiễm

M.pneumoniae, C.pneumoniae hoặc bệnh rất nặng: bổ sung kháng sinh

Macrolid

- Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằng đường uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi Lựa chọn kháng sinh tiêm: amoxicillin, coamoxiclav, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon

c) Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ (PIDSA) [45], [49]

H.influenzae type

b và S.pneumoniae

Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ thấp

Ampicillin hoặc penicillinG; Với nhiễm trùng nặng thay thế bằng ceftriaxon hoặc cefotaxim, kết hợp với vancomycin/

clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA

Azithromycin (kết hợp với 1 KS ß-lactam nếu không chắc chắn bệnh nhi viêm phổi không điển hình Thay thế bằng clarithromycin hoặc erythromycin (trẻ >7 tuổi) hoặc levofloxacin (cho trẻ đã trưởng thành hoặc không dung nạp macrolid) Bệnh nhân chưa

được tiêm phòng

H influenzae type

b và S.pneumoniae

Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ cao

Ceftriaxon hoặc cefotaxim; Thay thế bằng levofloxacin, kết hợp với

vancomycin/ clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA

d) Hội Nhi khoa Canada – 2015 [59], [62]

Bệnh nhi ngoại trú viêm phổi thùy/viêm phế quản phổi: amoxicilin đường uống

Bệnh nhi nội trú không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: ampicilin (tiêm tĩnh mạch)

Bệnh nhi suy hô hấp hoặc shock nhiễm khuẩn: Cephalosporin thế hệ 3 kháng sinh betalactamse hoặc phế cầu kháng penicilin: ceftriaxon hoặc cefotaxim

Khi tổn thương nhiều thùy hoặc xuất hiện túi khí thành mỏng: +Vancomycin và xuống thang từ ampicilin xuống amoxicilin uống

Nếu có mủ màng phổi do S.aureus: vancomycin

Nếu có S.pneumoniae trong máu hoặc dịch tiết hô hấp nhạy cảm với

penicilin: ampicilin hoặc penicilin tiêm tĩnh mạch, sau đó dùng amoxicilin

uống M và C pneumoniae: azithromycin; trẻ  8 tuổi: doxycyclin

e) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế [5], [7]

* Viêm phổi

Trẻ dưới 5 tuổi: Uống một trong các kháng sinh sau:

- Amoxicillin hoặc amoxicillin/ clavulanic Thời gian điều trị 5 ngày - Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid: azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin

- Kết hợp với gentamicin tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Có thể thay thế bằng amikacin tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp

- Dùng ceftriaxon tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxim tiêm tĩnh mạch chậm Dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu

- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicilline (cộng đồng), dùng oxacillin hoặc cloxacillin tiêm tĩnh mạch chậm Kết hợp với gentamicin tiêm tĩnh mạch chậm

- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống macrolid nếu trẻ không suy hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm Thời gian điều trị 1- 2 tuần

g) Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương [39] * Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh

u tiên lựa chọn theo thứ tự:

- Penicillin A: amoxicillin, ampicillin hoặc amoxicillin, ampicillin/chất ức chế beta lactamase

* Bệnh nhi đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện

u tiên lựa chọn theo thứ tự:

- Kháng sinh theo phác đồ cho bệnh nhi chưa dùng kháng sinh

- Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 phổ rộng khác nếu đã dùng kháng sinh theo mục trên không đáp ứng:

+ Ceftazidim, cefoperazon, có thể kết hợp với aminosid nếu cần Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin

- Thời gian điều trị: Thời gian điều trị trung bình 7 - 10 ngày Do tụ cầu: 4 – 6 tuần Viêm phổi không điển hình: 10 – 14 ngày

* Bệnh nhi mắc viêm phổi không điển hình

- Không suy hô hấp

+ Azithromycin đường uống

+ Lựa chọn thay thế: 7 - 14 ngày clarithromycin hoặc erythromycin uống - Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin

- Viêm phổi có suy hô hấp:

+ Azithromycin: tiêm tĩnh mạch, đổi sang uống nếu có thể + Lựa chọn thay thế: 10 -14 ngày:

▪ Erythromycin lactobionat tĩnh mạch ▪ Hoặc levofloxacin tĩnh mạch

- Thời gian điều trị: Từ 5 đến 10 ngày với azithromycin Từ 10 đến 14 ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin Từ 14 - 21 ngày với bệnh nhi suy giảm miễn dịch, bệnh nặng

h) Phác đồ điều trị - Bệnh viện Nhi đồng 2- đối với trẻ 2-60 tháng tuổi [3]

* Viêm phổi

- Lựa chọn amoxicilin hoặc amoxicilin/clavulanat hoặc cefuroxim

- Trường hợp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: Lựa chọn erythromycin hoặc clarithromycin hoặc azithromycin

* Viêm phổi nặng

- Lựa chọn cefotaxim hoặc ceftriaxon hoặc cefuroxim

- Trường hợp nghi S.aureus: vancomycin hoặc clindamycin Nghi nhiễm

trùng bệnh viện: phối hợp kháng sinh điều trị cả Gram (-) và Gram (+) đặc hiệu cho vi trùng bệnh viện

- Viêm phổi do Pneumocystic jirovecii (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn

dịch): sulfamethoxazol/trimethoprim (tiêm tĩnh mạch hoặc uống)

i) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế [6]

* Viêm phổi

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả kể cả một số trường hợp nặng Lúc đầu có thể dùng:

+ Co-trimoxazol dạng uống ở nơi vi khuẩn S.pneumoniae chưa kháng

nhiều với thuốc này

+ Amoxicillin uống Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng Ở

những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S.pneumoniae cao có thể

tăng liều lượng amoxicillin

+ Trường hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh betalactamase

cao có thể thay thế bằng amoxicillin clavulanat

* Viêm phổi nặng

+ Benzyl penicillin tiêm tĩnh mạch hoặc ampicillin

Theo dõi sau 2 – 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng

Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều

* Viêm phổi rất nặng

+ Benzyl penicillin tiêm tĩnh mạch phối hợp với gentamicin

+ Hoặc chloramphenicol Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị 7 - 10 ngày hoặc dùng ampicillin kết hợp với gentamicin Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu: oxacilin kết hợp với gentamicin Nếu không có oxacilin thay bằng: cephalothin kết hợp với gentamicin Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng vancomycin

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến viêm phổi ở trẻ em

Viêm phổi ở trẻ em và bệnh nặng trên lâm sàng là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố nguy cơ của bệnh nhi và yếu tố môi trường [73] Một số yếu tố nguy cơ thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em như:

1.4.1 Yếu tố bản thân

1.4.1.1 Giới tính của trẻ

Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai cao hơn so với trẻ gái [47], [51] Nghiên cứu nghiêm Thị Dung tại Bắc Ninh [8], Nguyễn Đức Thông tại Bắc Giang của thì VPCĐ gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái [32] Tuy nhiên, nghiên cứu của Patria lại cho thấy rằng tỷ lệ VPCĐ ở trẻ trai và trẻ gái là như nhau tỉ lệ trai/gái=1 [74], nghiên cứu của Assfaw (2021), tỷ lệ trẻ trai là 50,6, trẻ gái là 49,4%, tỷ lệ trai/gái =1,024 [44]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh (2011) trong số 154 trẻ nhập viện vì viêm phổi cấp tính mắc phải tại cộng đồng, có 62% là trẻ nam [2] Nghiên

cứu trên 119 trẻ điều trị viêm phổi do M.pneumonia tại bệnh viện Đa khoa

Xanh Pôn có trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ với tỉ lệ nam:nữ = 1,16 [16]

1.4.1.2 Yếu tố tuổi của trẻ

Nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ tuổi nhỏ có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi nặng nhiều hơn Do lứa tuổi này cấu tạo của cơ quan hô hấp và hệ miễn dịch của trẻ phát triển chưa hoàn chỉnh Theo Nghiêm Thị Dung thì tuổi trung bình của viêm phổi cộng đồng 20,6±14,2 tháng tuổi [8], nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Phượng tiến hành nghiên cứu trên 3 huyện tại Đà Nẵng cho thấy bệnh nhi VPCĐ thì độ tuổi trung bình là dưới 24 tháng tuổi [71] Theo Assfaw nghiên cứu tại bệnh viện Ethiopia cho thấy độ tuổi trung bình của trẻ VPCĐ là 2,86 tuổi, nhóm tuổi mắc nhiều nhất là 2-3 tuổi chiếm 50,9% [44]

Một nghiên cứu theo dõi dọc của Dembele (2019) xác định căn nguyên và yếu tố nguy cơ liên quan đến tỷ lệ tử vong ở trẻ em mắc viêm phổi ở Philippines từ năm 2008 đến năm 2016, có tổng số 5054 bệnh nhân được

phân tích, có 749 (14,8%) bệnh nhi ở độ tuổi <2 tháng và 4305 (85,2%) bệnh nhi ở độ tuổi từ 2–59 tháng [52] Nghiên cứu của Shan cũng kết luận viêm phổi nặng gặp ở nhóm tuổi nhỏ dưới 12 tháng [78]

Trong nghiên cứu Lưu Thị Thùy Dương (2019), cho thấy cứ tăng 01 tháng tuổi nguy có viêm phổi nặng giảm đi 0,949 lần với p<0,05 [11] Nguyễn Thị Thanh Phương 2016 nghiên cứu trên 221 trẻ đưa ra kết quả cứ tăng 1 tháng tuổi nguy cơ viêm phổi nặng giảm xuống 0,952 lần, p < 0,05 [23] Như vậy tỷ lệ mắc VPCĐ gặp nhiều ở lứa tuổi từ 2 tháng đến 60 tháng tuổi

Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hanh năm 2016 tại khoa hô hấp và miễn dịch – dị ứng Bệnh viện Nhi Trung ơng vi khuẩn hay gặp nhất trong

viêm phổi trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi là S.pneumonia (27,3%), tiếp theo là

M.pneumoniae chiếm 25,7%, H.influenza (25,14%) [14] Độ tuổi của trẻ chỉ

nhiễm M.pneumoniae hoặc C.pneumoniae từ 9 tháng đến 13 tuổi, nhưng đáng

chú ý là 47% trong số này <5 tuổi Tuổi trung bình của chúng (60 tháng) lớn hơn đáng kể so với những đứa trẻ chỉ bị nhiễm vi rút (18 tháng) [87]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh (2011) trên trẻ 1 tuổi bị viêm phổi

do M.pneumoniae [2] Nghiên cứu trên 119 trẻ điều trị viêm phổi do

M.pneumonia tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao

nhất là trẻ dưới 2 tuổi (41,2%) và độ tuổi trung bình của trẻ bị viêm phổi là 2,8±2,6 [16]

Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2013) vi khuẩn hay gặp nhất

trong viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi là S.pneumonia (32,5%), tiếp theo là H.influenza (22,17%) [35] Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi cho thấy

trong nhóm trẻ viêm phổi nặng có 55,67% (54/97) trường hợp là do căn nguyên gây bệnh không điển hình đơn thuần, và 44,33% (43/97) là do đồng

nhiễm với các mầm bệnh đường hô hấp điển hình M.pneumoniae là phổ biến

nhất, với 86,6% trường hợp (84/97) trong nhóm viêm phổi nặng, trong khi

C.pneumoniae và L.neumophila ít gặp hơn (6,19% và 7,22%) [34]

1.4.1.3 Yếu tố tiền sử sinh non tháng, nhẹ cân

Các yếu tố nguy cơ như cân nặng khi sinh thấp, có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nặng tăng gấp 3,2 lần ở các nước thu nhập thấp và trung bình, và tăng 1,8 lần tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nặng ở các nước có thu nhập cao [22], [61] Trong những năm đầu đời, trẻ sinh non tháng hoặc nhẹ cân có tỉ lệ mắc bệnh lý hô hấp và phải nhập viện cao hơn trẻ sơ sinh sinh đủ tháng Nguyên nhân do miễn dịch từ mẹ truyền qua chưa đầy đủ và chức năng phổi chưa phát triển đầy đủ, trẻ dễ mắc bệnh viêm phổi nặng và suy hô hấp [51] Ngoài ra một số nghiên cứu cho rằng: tình trạng tăng Oxy máu kéo dài ở trẻ sơ sinh ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch bẩm sinh tại phổi, do đó phổi dễ bị tổn thương do nhiễm vi rút [55] Một nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhi có tiền sử cân nặng lúc sinh thấp có nguy cơ mắc hen phế quản, nhiễm trùng đường hô hấp và suy hô hấp cao hơn 83% so với những người có cân nặng khi sinh bình thường [51]

1.4.1.4 Yếu tố liên quan đến nuôi con bằng sữa mẹ

Tương tự, việc không được bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu đời làm tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nặng lên 2,7 lần ở các nước có thu nhập thấp và trung bình và 1,3 lần ở các nước có thu nhập cao [51], [55] Theo khuyến cáo của WHO, trẻ nên được bú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau sinh và bú càng sớm càng tốt, bởi vì khi đó trẻ sẽ tận dụng được những lợi ích từ sữa non, loại sữa có hàm lượng các chất dinh dưỡng và kháng thể cao Sữa mẹ chứa kháng thể kháng vi khuẩn và vi rútt bao gồm nồng độ kháng thể IgA tương đối cao, các đại thực bào thường có trong sữa non của con người và sữa có thể có thể tổng hợp bổ sung, lysozymes và lactoferrin Theo một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy nuôi con bằng sữa mẹ là yếu tố quyết định đáng kể đến việc phải đổi thuốc kháng sinh và thời gian nằm viện lâu hơn trong bệnh viêm phổi nặng [78], [81] Thời gian phục hồi bệnh viêm phổi nặng của nhóm trẻ ăn sữa công thức tăng 2,4 lần so với bú sữa mẹ [90] Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy

Dương (2019) chỉ ra rằng cho trẻ được bú mẹ đầy đủ trong 6 tháng đầu đời là một yếu tố bảo vệ quan trọng để giảm tỷ lệ viêm phổi nặng [11] Một nghiên cứu khác của Zeyad Tariq M Tahir (2018) cũng cho kết quả tương tự [81]

1.4.1.5 Yếu tố tình trạng suy dinh dưỡng, còi xương kèm theo

Mối quan hệ giữa thiếu dinh dưỡng, còi xương và các bệnh nhiễm khuẩn là mối quan hệ nhân quả hai chiều khá chặt chẽ, thiếu dinh dưỡng và còi xương sẽ làm giảm sức đề kháng cơ thể, ngược lại nhiễm khuẩn làm suy sụp thêm tình trạng dinh dưỡng sẵn có của cơ thể [56] Hiện nay nhiều nghiên cứu đã thừa nhận hệ thống miễn dịch rất nhạy cảm với thiếu dinh dưỡng Suy dinh dưỡng hoặc trẻ bị còi xương là một trong những yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh nặng trong tất cả các trường hợp nói chung và viêm phổi nói riêng Dấu hiệu suy dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ cao chỉ gây ra bệnh viêm phổi ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, với tỷ lệ chênh lệch cao về nhẹ cân so với tuổi (4,5), thấp còi (2,6) và gầy còm (2,8)

Nghiên cứu của Goyal (2021) cũng cho thấy thời gian phục hồi bệnh của nhóm trẻ của trẻ gầy còm do viêm phổi nặng giảm 0,11 lần so với cân nặng bình thường (AHR, 0,99, (KTC 95%: 0,88–1,02)), tức là nhóm viêm phổi nặng ở trẻ có suy dinh dưỡng kèm theo giảm thời gian phục hồi bệnh 11% so với nhóm trẻ không có suy dinh dưỡng [53]

Nghiên cứu của Assfaw và cộng sự (2021) cũng cho thấy một trong những yếu tố dự báo quan trọng của thời gian hồi phục bệnh do viêm phổi nặng là nhẹ cân Khi so sánh thời gian hồi phục bệnh viêm phổi nặng ở nhóm trẻ có cân nặng trung bình và nhẹ cân, nhóm trẻ nhẹ cân mất nhiều thời gian hơn để hồi phục bệnh Điều này có nghĩa là một bệnh nhi có trọng lượng trung bình có nhiều khả năng sống sót hơn một bệnh nhi nhẹ cân, vì dinh dưỡng là một phần không thể thiếu trong quá trình trao đổi chất tổng thể của cơ thể và phục hồi sau bệnh tật [44]

Theo nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương (2019) nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ bị suy dinh dưỡng cao gấp 2,5 lần so với trẻ không suy dinh dưỡng [11] Nhiều nghiên cứu khác cũng ghi nhận kết quả tương tự: Nguyễn Thành Nhôm và CS (2015), Nguyễn Thị Thanh Phương (2016), Onyango và CS (2012) [21], [23], [73]

Bệnh lý còi xương với VPCĐ cũng có mối liên quan khá chặt chẽ Dấu hiệu để chẩn đoán còi xương là rối loạn thần kinh thực vật, biến dạng xương, co giật… kết hợp với kết quả xét nghiệm về canxi, phosphor, phosphotaza kiềm trong máu, XQ tuổi xương Theo một số nghiên cứu đánh giá có yếu tố liên quan VPCĐ và tỉ lệ còi xương do thiếu vitamin D chiếm 7% Vấn đề quan trọng là muốn điều trị VPCĐ có hiệu quả phải song song điều trị cả tình trạng còi xương, nếu phát hiện bệnh lý này kèm theo [51, 55]

1.4.1.6 Yếu tố bệnh lý khác kèm theo

Assfaw cũng đưa ra kết quả như bệnh nhi bị Hội chứng rối loạn chức năng đường thở phản ứng (hyperactive airway disease - HAAD), ho gà, lao, thiếu máu, sởi,…và các bệnh khác được coi là bệnh đi kèm với viêm phổi nặng Trẻ nhập viện mà không mắc bệnh đi kèm khả năng hồi phục thấp hơn so với trẻ nhập viện có bệnh đi kèm [44]

Trẻ mắc bệnh VPCĐ có thể bị thiếu máu vì hệ miễn dịch hoạt động mạnh dẫn đến sự ức chế tạo hồng cầu cũng như các bệnh này có thể kích thích hệ thống miễn dịch giải phóng ra các cytokine, cản trở khả năng cơ thể sử dụng sắt để tạo hồng cầu Các cytokine có thể ngăn chặn việc sản xuất và ức chế chức năng của erythropoietin, một hormone được sản xuất bởi thận để kích thích tủy xương sản xuất tạo hồng cầu Ngoài ra, thiếu máu được coi là yếu tố nguy cơ hoặc là hậu quả của tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng kết hợp sự ức chế cơ quan tạo máu do nhiễm trùng Thiếu máu làm giảm khả năng hồi phục của bệnh VPCĐ [73]

Đào Minh Tuấn (2019): Tỷ lệ viêm phổi nặng cao nhất là ở trẻ em dưới hai tuổi (65,98%) Các yếu tố có ý nghĩa liên quan đến viêm phổi nặng là tuổi (OR=0,84, 95%CI: 0,75-0,93, p=0,001), đồng nhiễm vi khuẩn điển hình (OR=4,86, 95%CI: 2,17-10,9, p=0,0001), đồng nhiễm vi rút đường hô hấp (OR=4,36, 95%CI: 1,46-13,0, p=0,008), dị dạng đường hô hấp/tim (OR=14,8, 95%CI: 1,12-196, p=0,041) và viêm phổi sơ sinh (OR=11,1, 95%CI: 1,06-116, p=0,044) [36]

1.4.1.7 Yếu tố tiêm phòng

Nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ tiêm chủng không đầy đủ theo tuổi cao gấp 3,9 lần so với trẻ tiêm chủng đầy đủ p<0,05 Theo Jackson và cộng sự (2013) tiêm chủng không đầy đủ làm tăng nguy cơ viêm phổi nặng gấp 1,83 lần so với các trẻ được tiêm chủng đầy đủ [56] Nhiều hiệu quả của việc tiêm chủng phòng bệnh viêm phổi do phế cầu khuẩn và chủng ngừa liên hợp

H.influenzae týp B trong việc phòng ngừa bệnh viêm phổi là có hiệu quả khá

cao đã được chứng minh qua các nghiên cứu Do vậy, việc tiêm chủng không đầy đủ hoặc không đầy đủ phải được coi là một yếu tố nguy cơ chính có thể phòng ngừa được đối với bệnh viêm phổi ở trẻ em Các trường hợp trẻ không tiêm vắc xin sởi vào lúc 9 tháng tuổi cũng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi lên 1,8 lần [42, 56, 58]

Nghiên cứu đánh giá các bằng chứng đã được công bố liên quan đến tác động của vắc-xin phế cầu đối với việc phòng ngừa VPCĐ ở trẻ em Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng vắc-xin liên hợp phế cầu (PCV) có hiệu quả ở trẻ em, làm giảm tỷ lệ mắc VPCĐ do mọi nguyên nhân và các trường hợp VPCĐ nhiễm khuẩn huyết và không nhiễm khuẩn huyết [51, 83, 90]

1.4.2 Yếu tố môi trường sống

1.4.2.1 Gia đình ở đông đúc

Sự đông đúc hộ gia đình có rủi ro đồng đều, khác với những bệnh lây truyền qua đường hô hấp khác như cúm, sởi, Sự lây truyền M pneumoniae

chậm và kín đáo, thường nguồn lây ở trong gia đình hoặc các nhà trẻ, trại tập trung v.v… Các vi rút khác nhau gây ra những đỉnh điểm nhiễm trùng khác nhau và hiếm khi xảy ra cùng một lúc [22, 28, 67]

1.4.2.2 Gia đình có người hút thuốc lá

Ô nhiễm không khí trong nhà do trong gia đình có người hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi lên 1,6 lần Khói thuốc là một trong những nguyên nhân chính làm tăng nguy cơ bệnh lý hô hấp ở trẻ em, trẻ có thể tiếp xúc với khói thuốc từ bố mẹ, trong các trường học, nhà hàng, nơi công cộng Ngoài việc chứa hàng ngàn hóa chất, 33 các vi chất trong khói thuốc ngấm vào đường hô hấp của trẻ em, gây tổn thương niêm mạc đường thở Tiếp xúc với khói thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp trên, khò khè ở trẻ em, hen phế quản và nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới Trong thời kỳ mang thai, người mẹ hút hoặc tiếp xúc với khói thuốc, các chất này có thể qua hệ thống dây rốn bào thai và sau này hệ thống miễn dịch của những trẻ này có thể gây ra tình trạng dị ứng và hen phế quản về sau [77] Ở Việt Nam gần một nửa số nam giới hút thuốc lá (47,6%), tỉ lệ hút thuốc lá ở phụ nữ thấp 1,4%, tỉ lệ tiếp xúc với khói thuốc khá phổ biến (70,5%) trong đó có 28,7% trẻ viêm phổi tại cộng đồng có liên quan tới khói thuốc lá và 44.000 trẻ nhập viện do hút thuốc lá thụ động [45], [51]

ớc tính rằng tỷ lệ lưu hành của các yếu tố nguy cơ quan trọng này ở các nước có thu nhập thấp và trung bình đã giảm 25% từ năm 2000 đến năm 2010, góp phần giảm tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, ngay cả ở các nước có liên vắc xin chưa có sẵn [88]

1.4.2.3 Yếu tố thay đổi mùa trong năm

Sự khác biệt về mùa cũng như thời gian mắc bệnh có thể do thời tiết và điều kiện khí hậu của từng vùng địa lý khác nhau Mặt khác thời tiết vào những tháng trên là lúc chuyển mùa và những đợt nắng mưa xem kẽ đã ảnh hưởng tới các hoạt động của vi khuẩn, tạo điều kiện phát triển và lây nhiễm

cao Bệnh xuất hiện quanh năm nhưng các vụ dịch thường xảy ra vào mùa xuân và mùa thu Ở các nước nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm không có mô hình đặc trưng và có thể xảy ra ở tất cả các mùa trong năm Nghiên cứu của Phạm Thu Hiền (2014) bệnh gặp ở tất cả các tháng trong năm, cao điểm là tháng 3, 6, 10 Kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Hòa (2018), tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn thấy rằng tháng bị bệnh chủ yếu tập trung vào mùa hè và giảm dần vào mùa đông Tháng có lượng bệnh nhân điều trị nhiều nhất là tháng 9 với tỷ lệ 15,63%, sau đó là tháng 7, tháng 8 (chiếm tỷ lệ 12,5%) Tháng có lượng bệnh nhân điều trị ít nhất là tháng 4 với 3,72% [16] Mặc dù viêm phổi do cả vi rút và vi khuẩn xảy ra trong cả năm, nhưng người ta thấy rằng tỉ lệ này nhiều hơn trong mùa lạnh, có thể do việc lây nhiễm qua các giọt bắn và tỉ lệ nhiễm khuẩn tại nhà nhiều hơn, một số khác không rõ nguyên nhân Các vi rút khác nhau gây ra những đỉnh điểm nhiễm trùng khác nhau và hiếm khi xảy ra cùng một lúc Ở các nước nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm không có mô hình đặc trưng và có thể xảy ra ở tất cả các mùa trong năm [55]

1.4.3 Yếu tố liên quan đến bố mẹ và kinh tế hộ gia đình

1.4.3.1 Yếu tố trình độ học vấn của bố mẹ

Yếu tố về trình độ học vấn của bà mẹ có ảnh hưởng đến mức độ viêm phổi trẻ em Nhiều bà mẹ còn chưa có kiến thức về bệnh, thiếu kiến thức về bệnh nên nhiều trẻ mắc viêm phổi đã không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, gây ra nhiều biến chứng, gây khó khăn trong điều trị và tốn kém cho gia đình bệnh nhân.Vì vậy, để giảm tỷ lệ mắc viêm phổi, phòng tránh tốt biến chứng và để giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi, một trong những điều khả thi nhất, dễ thực hiện và ít tốn kém là thay đổi nhận thức về chăm sóc trẻ bị viêm phổi cho các bà mẹ qua truyền thông giáo dục sức khỏe [78]

1.4.3.2 Yếu tố thu nhập gia đình

Với tỷ lệ chênh lệch giữa 1,9 và 2,3 ở cả các nước thu nhập thấp và trung bình và các nước thu nhập cao Người ta ước tính rằng tỷ lệ lưu hành

của các yếu tố nguy cơ quan trọng này ở các nước có thu nhập thấp và trung bình đã giảm 25% từ năm 2000 đến năm 2010, góp phần giảm tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, ngay cả ở các nước có liên vắc xin chưa có sẵn [88]

Tóm lại có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây mắc viêm phổi cộng đồng: Sinh non, suy dinh dưỡng, trạng thái kinh tế xã hội thấp, điều kiện sống đông đúc, đi nhà trẻ, nhiễm xạ, trùng trùng đường hô hấp tái tạo, bệnh hô hấp mãn tính, bệnh tim bẩm sinh, rối loạn thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch, tiếp xúc với thuốc lá, dùng rượu/chất kích hoạt và không được thiết lập y tế là những yếu

tố nguy cơ khác Mặt khác, chủng loại H.influenzae týp b (Hib) và cầu khuẩn

có tác dụng bảo vệ phòng bệnh viêm phổi cộng đồng