CHẤN ĐOÁN ĐỘT QUỴ NÃO: CẬP NHẬT CÁC CÔNG NGHỆ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HIỆN ĐẠI VÀ TÁC ĐỘNG CỦA CHÚNG LÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Y Tế - Sức Khỏe - Y khoa - Dược - Kiến trúc - Xây dựng TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 505 - THÁNG 8 - SỐ 1 - 2021 1 PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT: KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Lê Việt Anh, Vũ Anh Hải, Nguyễn Văn Hoàng TÓM TẮT1 Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 012016 đến 042021, 77 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát được phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Quân y 103. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình 56,1±6,6 phút. Ngày nằm viện sau mổ 7,2±1,1 ngày. Tỷ lệ biến chứng sau mổ 2,6. Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực an toàn và hiệu quả trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Bệnh nhân hồi phục nhanh, thời gian nằm viện ngắn, ítbiến chứng sau mổ. Từ khóa: Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, phẫu thuật nội soi lồng ngực. SUMMARY VIDEO – ASSISTED THORACOSCOPIC SURGERYFOR PRIMARY SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX: THE RESULTS AT MILITARY HOSPITAL 103 Objectives: To evaluate the results of video – assisted thoracoscopic surgery (VATS) for primary spontaneous pneumothorax. Subjects and methods: From January 2016 to April 2021, 77 patients with primary spontaneous pneumothorax underwent VATS at Military Hospital 103. Results: The average surgical time was 56.1±6.6minutes. Postoperative hospital stay was7.2 ±1.1days. The rate of postoperative complications was 2.6. Conclusions: VATS is safe and effective in the treatment of primary spontaneous pneumothorax. The patient recovered quickly, the hospital stay was short, and therate of postoperative complications was low. Keywords: Primary spontaneous pneumothorax, video – assisted thoracoscopic surgery. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TKMPTPNP) là bệnh lý cấp cứu thường gặp, xảy ra ở người trẻ tuổi, không có bệnh lý phổi, không do chấn thương hay can thiệp vào lồng ngực. Tỷ lệmắc bệnh khoảng 8 - 12100.000 đối với nam và 2 - 3100.000 đối với nữ 1, 2. TKMPTPNP có thể điều trị bảo tồn, chủ yếu là đặt dẫn lưu khoang màng phổi, được thực hiện ở khoảng 50 số bệnh nhân3, tuy nhiên có Bệnh viện 103 – Học viện Quân y. Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn Hoàng Email: dr.nguyenhoanghvqygmail.com Ngày nhận bài: 2552021 Ngày phản biện khoa học: 2362021 Ngày duyệt bài: 2172021 những trường hợp đòi hỏi phải phẫu thuật, mục đích làm hết khí trong khoang màng phổi giúp phổi nở lại và ngăn ngừa tái phát. Trước đây phẫu thuật mở ngực điều trị TKMPTPNP được áp dụng cho kết quả tốt nhưng đây là phẫu thuật xâm lấn nhiều và tỷ lệ tai biến, biến chứng cao4. Hiện nay phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) điều trị TKMPTPNP đã cho thấy có nhiều ưu điểm hơn và đang được áp dụng thường quy tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực-Bệnh viện Quân y 103. Đây là báo cáo ghi nhận sự tổng kết một cách có hệ thống về PTNSLN điều trị TKMPTPNP của chúng tôi. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 77 bệnh nhân TKMPTPNP được PTNSLN tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Bệnh viện Quân y 103, từ tháng 012016 – 042021. - Tiêu chuẩn lựa chọn3: Bệnh nhân được chẩn đoán TKMPTPNP có một trong các tiêu chuẩn sau: + Rò khí kéo dài (> 5 ngày) sau đặt dẫn lưu màng phổi. + Tái phát sau điều trị bảo tồn. + Phát hiện bóng kén khí trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực. - Tiêu chuẩn loại trừ3: + Tiền sử phẫu thuật phổi cùng bên. + Bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc không đồng ý phẫu thuật nội soi. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang. 2.2.2. PTNSLN điều trị TKMPTPNP - Vô cảm: nội khí quản hai nòng. - Tư thế: nghiêng sang bên đối diện với bên tổn thương 900. - Tư thế phẫu thuật viên: đứng bên phải bệnh nhân. - Đường tiếp cận: sử dụng 03 trocar kinh điển. - Xác định tổn thương (bóng kén khí, lỗ rò khí…), tuỳ theo tổn thương mà xử trí bằng gây dính, cắt phổi hình chêm chỗ có tổn thương bằng 1-2 stapler 60mm. Lấy bệnh phẩm bằng túi đựng bệnh phẩm dưới sự quan sát của camera. - Kiểm tra lại tình trạng rò khí, gây dính màng phổi bằng làm xước lá thành và betadine 10 đậm đặc. vietnam medical journal n01 - AUGUST - 2021 2 - Kiểm tra lại vùng mổ, đặt 1-2 dẫn lưu khoang màng phổi. - Bệnh nhân được rút ống nội khí quản ngay tại phòng mổ, chăm sóc hậu phẫu tại Khoa phẫu thuật Lồng ngực – Bệnh viện Quân y 103. 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Một số đặc điểm chung: tuổi, giới, lâm sàng, mức độ tràn khí, vị trí tổn thương. - Đánh giá trong mổ: đặc điểm tổn thương trong mổ, vị trí bóng khí, thời gian phẫu thuật, thời gian điều trị sau mổ, thời gian nằm viện. - Đánh giá sau mổ: biến chứng. 2.3. Thu thập và xử lý số liệu - Số liệu được ghi nhận vào mẫu bệnh án nghiên cứu cho từng bệnh nhân và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0. - Sử dụng phép kiểm T để so sánh hai giá trị trung bình, phép kiểm2 (khi bình phương) để so sánh hai tỷ lệ. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm chung Tuổi trung bình của bệnh nhân 32,3 ± 10,1; thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 58 tuổi, chủ yếu bệnh nhân dưới 40 tuổi (80,5). Đa số bệnh nhân là nam giới chiếm 93,5, nữ giới chiếm 6,5. Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ Đau ngực 76 98,7 Khó thở 72 93,5 Ho khan 12 15,6 Đau ngực và khó thở gặp ở đa số các trường hợp: 98,7 và 93,5. Đa số bệnh nhân tràn khí mức độ vừa (44,2) và nặng (49,3), chỉ có 6,5 bệnh nhân tràn khí mức độ nhẹ. Tràn khí màng phổi tương đương nhau ở bên phải (53,2) và bên trái (46,8). 3.2. Đánh giá trong mổ Bảng 2. Đặc điểm tổn thương và cách xử trí Phân loại Tổn thương Cách xử trí Số bệnh nhân Tỷ lệ Nhóm 1 Không phát hiện tổn thương Gây dính màng phổi. 5 6,5 Nhóm 2 Dính màng phổi do vỡ bóng khí Gỡ dính + Gây dính màng phổi. 1 1,3 Nhóm 3 Bóng khí < 2cm Cắt bóng khí bằng stapler + Gây dính màng phổi. 27 35,1 Nhóm 4 Bóng khí ≥ 2cm Cắt bóng khí bằng stapler + Gây dính màng phổi. 44 57,1 Tổng 77 100 Chúng tôi phân loại tổn thương theo Vanderschueren, chia thành 4 nhóm: không phát hiện tổn thương (6,5), dính màng phổi do vỡ bóng khí (1,3), bóng khí < 2cm (35,1), bóng khí ≥ 2cm (57,1). Bảng 3. Đặc điểm bóng kén khí trong mổ Vị trí bóng kén khí Số bệnh nhân Tỷ lệ Phổi phải (n = 39) Thùy trên 37 94,8 Thùy giữa 1 2,6 Thùy dưới 1 2,6 Phổi trái (n = 32) Thùy trên 30 93,8 Thùy dưới 2 6,2 Đa số bóng kén khí nằm ở thùy trên phổi phải hoặc phổi trái. Trường hợp tổn thương phổi phải, vị trí bóng kén khí thùy trên gặp ở 94,8, thùy giữa và thùy dưới đều là 2,6. Trường hợp tổn thương phổi trái, vị trí bóng kén khí thùy trên gặp ở 93,8, thùy dưới gặp ở 6,2 bệnh nhân. Bảng 4. Kết quả phẫu thuật Chỉ tiêu Trung bình (X±SD) Thời gian phẫu thuật (phút) 56,1 ± 6,6 Thời gian điều trị sau mổ (ngày) 7,2 ± 1,1 Thời gian nằm viện (ngày) 9,6 ± 2,5 Thời gian phẫu thuật trung bình 56,1 ± 6,6 phút, thời gian điều trị sau mổ 7,2 ± 1,1 ngày và thời gian nằm viện trung bình 9,6 ± 2,5 ngày. 3.3. Đánh giá sau mổ Bảng 5. Biến chứng Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ Rò khí kéo dài (> 5 ngày) 2 2,6 Tràn máu màng phổi 0 0 Máu đông màng phổi 0 0 Viêm phổi 0 0 Mủ màng phổi 0 0 Có 2 trường hợp rò khí kéo dài sau mổ chiếm 2,6, không ghi nhận trường hợp nào tràn máu màng phổi, máu đông màng phổi, viêm phổi hay mủ màng phổi. IV. BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm chung Tuổi và giớ: Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 32,3 ± 10,1; thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 58 tuổi, chủ yếu bệnh nhân TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 505 - THÁNG 8 - SỐ 1 - 2021 3 dưới 40 tuổi (80,5). Kết quả nghiên cứu cũng tương tự trong nghiên cứu của Puri và CS 5 trên 110 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát có tuổi trung bình là 27,6 (từ 9 đến 68 tuổi); hay nghiên cứu của Aljehani và CS 6 trên 151 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát cho thấy tuổi trung bình là 24 ± 6 (từ 13 đến 49 tuổi). Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân là nam giới chiếm 93,5, nữ giới chiếm 6,5. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp nghiên cứu của Chikaishi và CS 7 cho thấy nam giới 91,3, nữ giới 8,7; Dogusoy và CS 4 nhận thấy nam giới 90,8, nữ giới 9,2; Aljehani và CS 6 nhận thấy tỷ lệ nam giới là 98,7, nữ giới 1,3;trong khi Puri và CS 5 nhận thấy tỷ lệ nam giới là 78,2 và nữ giới là 21,8. Đặc điểm lâm sàng và mức độ tràn khí. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy đau ngực và khó thở gặp ở đa số các trường hợp: 98,7 bệnh nhân có biểu hiện đau ngực và 93,5 bệnh nhân có biểu hiện khó thở, đây cũng là các triệu chứng chính khiến bệnh nhân phải đến viện. Ngoài ra ho khan cũng ghi nhận ở 15,6 các trường hợp. Hình ảnh X quang ngực quy ước có giá trị cao trong chẩn đoán ban đầu và theo dõi sau phẫu thuật TKMPTPNP. Chúng tôi phân loại mức độ tràn khí trên phim X quang ngực theo Kircher: mức độ nhẹ < 20, mức độ vừa 20 – 50 và mức độ nặng > 50. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân tràn khí mức độ vừa (44,2) và nặng (49,3), chỉ có 6,5 bệnh nhân tràn khí mức độ nhẹ. Kết quả tương tự như trong nghiên cứu của Chikaishi và CS 7 trên 149 bệnh nhân TKMPTPNP cho thấy mức độ nhẹ (9,4), chủ yếu mức độ vừa (60,4) và mức độ nặng nặng (30,2). Ngoài ra chúng tôi cũng ghi nhận 6 trường hợp tràn khí màng phổi mức độ nặng kèm theo máu đông màng phổi do đứt dây chằng đỉnh phổi, trong đó 4 trường hợp tổn thương được tìm thấy là lỗ rò khí nằm ở thùy trên phổi trái và 2 trường hợp không tìm thấy tổn thương trong mổ. Các trường hợp này đều được lấy máu đông trong khoang màng phổi qua phẫu thuật nội soi và làm sạch khoang màng phổi, với 4 trường hợp tìm thấy tổn thương chúng tôi tiến hành cắt lỗ rò khí bằng stapler sau đó gây dính màng phổi bằng cách làm xước lá thành màng phổi và bơm dung dịch betadine đậm đặc vào khoang màng phổi; 2 trường hợp không tìm thấy tổn thương chúng tôi chỉ tiến hành gây dính màng phổi. Kết quả sau mổ cho thấy không có biến chứng ở cả 6 trường hợp này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tràn khí màng phổi bên phải có 41 bệnh nhân (chiếm 53,2), tràn khí màng phổi bên trái có 36 bệnh nhân (chiếm 46,8), không ghi nhận trường hợp nào tràn khí màng phổi đồng thời hai bên. Kết quả nghiên cứu của Puri và CS 5 cho thấy tràn khí màng phổi bên phải chiếm 43,6, bên trái chiếm 52,7, hai bên 3,6; nghiên cứu của Yoshikawa và CS 8 cho thấy tràn khí màng phổi bên phải chiếm 46,1, bên trái chiếm 53,9. 4.2. Đánh giá trong mổ Đặc điểmtổn thương và xử trí. Nghiên cứu của chúng tôi phân loại tổn thương tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát theo Vanderschueren, chia thành 4 nhóm: không phát hiện tổn thương (6,5), dính màng phổi do vỡ bóng khí (1,3), bóng khí < 2cm (35,1), bóng khí ≥ 2cm (57,1). Kết quả nghiên cứu của Puri và CS 5 trên 110 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát cho thấy không phát hiện tổn thương chiếm 5,5, dính màng phổi do vỡ bóng khí chiếm 1,8, bóng khí < 2cm chiếm 61,8 và bóng khí ≥ 2cm chiếm 30,9. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bóng kén khí nằm ở thùy trên phổi phải hoặc phổi trái, tương ứng là 94,8 và 93,8. Hầu hết trường hợp chúng tôi lựa chọn xử trí tổn thương bóng kén khí hay lỗ rò khí bằng stapler và gây dính; các trường hợp khác chúng tôi tiến hành gây dính bằng cách làm xước lá thành màng phổi kết hợp với sử dụng betadine đậm đặc. Kết quả phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 56,1 ± 6,6 phút, thời gian điều trị sau mổ là 7,2 ± 1,1 ngày và thời gian nằm viện trung bình là 9,6 ± 2,5 ngày. Nghiên cứu của Yoshikawa và CS 8 cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 38,1 ± 17,5 phút, thời gian nằm viện sau mổ là 2,6 ± 0,8 ngày. Thời gian phẫu thuật, thời gian điều trị sau mổ cũng như thời gian nằm viện trung bình ghi nhận có sự khác nhau giữa các trung tâm có thể do sự khác nhau về trang thiết bị tại cơ sở phẫu thuật, thời gian để dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật cũng như trình độ phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật. 4.3. Đánh giá sau mổ. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy có 2,6 trường hợp rò khí kéo dài (rò khí trên 5 ngày) sau mổ, không ghi nhận trường hợp nào tràn máu màng phổi, máu đông màng phổi, viêm phổi hay mủ màng phổi sau mổ. Hai trường hợp này chúng tôi đều phải phẫu thuật lại, kiểm tra và xử lý lại tổn thương. vietnam medical journal n01 - AUGUST - 2021 4 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp kết quả nghiên cứu của Puri và CS5 với tỷ lệ biến chứng chung là 3,6 hay trong nghiên cứu của Yoshikawa và CS 8 cho thấy tỷ lệ biến chứng là 2,8. V. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là phương pháp an toàn và hiệu quả, với thời gian điều trị ngắn, khả năng phục hồi nhanh, tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hallifax Rob J, Goldacre Raph, Landray Martin J, et al. (2018), "Trends in the incidence and recurrence of inpatient-treated spontaneous pneumothorax, 1968-2016", Jama, 320(14), 1471-1480. 2. Olesen Winnie Hedevang, Titlestad Ingrid Louise, Andersen Poul Erik, et al. (2019), "Incidence of primary spontaneous pneumothorax: a validated, register-based nationwide study", ERJ open research, 5(2), 00022-2019. 3. MacDuff Andrew, Arnold Anthony, Harvey John (2010), "Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010", Thorax, 65(Suppl 2), ii18-ii31. 4. Doğusoy Ilgaz, Yıldırım Mehmet, Ustaalioğlu Recep, et al. (2018), "A comparison of axillary thoracotomy versus video-assisted thoracoscopic surgery in the surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax", Turk gogus kalp damar cerrahisi dergisi, 26(1), 132-137. 5. Puri Harsh Vardhan, Asaf Belal Bin, Pulle Mohan Venkatesh, et al. (2021), "Video-assisted thoracoscopic surgery management of primary spontaneous pneumothorax: Results in 110 consecutive cases", Lung India : official organ of Indian Chest Society, 38(1), 36-40. 6. Aljehani Yasser Mahir, Almajid Feras Mohammed, Niaz Rabia C., et al. (2018), "Management of Primary Spontaneous Pneumothorax: A Single-center Experience", Saudi journal of medicine medical sciences, 6(2), 100-103. 7. Chikaishi Yasuhiro, Kanayama Masatoshi, Taira Akihiro, et al. (2019), "What is the best treatment strategy for primary spontaneous pneumothorax? A retrospective study", Annals of medicine and surgery (2012), 45, 98-101. 8. Yoshikawa Ryohei, Matsuura Natsumi, Igai Hitoshi, et al. (2021), "Uniportal approach as an alternative to the three-portal approach to video- assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax", Journal of thoracic disease, 13(2), 927-934. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHẬU TRONG TRÊN HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 128 LỚP Vũ Duy Tùng1, Nguyễn Thị Thơ1, Trần Thị Hằng1, Nguyễn Ngọc Trung1 TÓM TẮT2 Mục tiêu: Xác định nguyên ủy, kích thước và phân nhánh động mạch chậu trong trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 128 lớp và phân tích ý nghĩa lâm sàng trong các trường hợp biến đổi giải phẫu động mạch. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu và mô tả hồi cứu từ 92017 đến 92018. Chọn mẫu: 128 tệp ảnh của 128 bệnh nhân với tiêu chuẩn lựa chọn là hình ảnh chụp động mạch chậu rõ nét và các tổn thương hẹp, tắc không quá 50 đường kính lòng động mạch. Kết quả 100 động mạch chậu trong được quan sát trên các tệp ảnh, 127 trường hợp quan sát thấy thân trước, thân sau đạt 100, các nhánh mạch chỉ quan sát được từ 62 đến 100. Đường kính động mạch chậu và thân chính là khoảng 3mm, các nhánh có đường kính nhỏ hơn 2mm. Các nhánh mạch có tỷ lệ biến đổi vị trí nguyên ủy từ 0.78 đến 6.82. Kết luận: Chụp cắt lớp vi tính 128 lớp là1Trường Đại học Y Dược Thái Bình Chịu trách nhiệm chính: Vũ Duy Tùng Email: tunganatomygmail.com Ngày nhận bài: 2242021 Ngày phản biện khoa học: 1952021 Ngày duyệt bài: 1262021 phương tiện có khả năng thể hiện chính xác kích thước, hình thái và các biến đổi giải phẫu động mạch. Từ khóa: Giải phẫu động mạch chậu trong SUMMARY ANATOMICAL RESEARCH OF ILIAC ARTERY ON THE IMAGE 128 MULTI SLICE COMPUTED TOMOGRAPHY Objective: Determination of the arises, size and branching of the pelvic arteries in the image on computed tomography of 128 grade and the analysis of clinical significance in cases of arterial anatomical changes. Research methods: Descriptive studies and retrospective studies from 92017 to 92018. Select Sample: 128 photo-files of 128 patients with the standard of choice are clear pelvic artery imaging and narrow lesions, which are not exceeding 50 of the arterial diameter. Results 100 of the pelvic artery is observed on the image files, 127 cases observed hull first, rear fuselage reached 100, the vascular branches were observed only from 62 to 100. The pelvic artery diameter and the main body are about 3mm, the branches are smaller in diameter than 2mm. The circuit branches have a arises variation ratio of 0.78 to 6.82. Conclusion: Computed tomography 128 grade is the means capable of TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 505 - THÁNG 8 - SỐ 1 - 2021 5 accurately showing the size, morphology and arterial anatomical changes. Keywords: Anatomy of the iliac artery I. ĐẶT VẤN ĐỀ Giải phẫu động mạch chậu trong (ĐMCT) ngày càng được quan tâm đặc biệt trong nút mạch điều trị bệnh lý các tạng vùng chậu. Trong thủ thuật nút mạch để kiểm soát tình trạng chảy máu nghiêm trọng tại bàng quang, tuyến tiền liệt, trực tràng, tầng sinh môn sau chấn thương hay sau sinh thiết, thì giải phẫu ĐM vùng chậu là không thể bỏ sót 1,2. Việc đánh giá động mạch chậu trong bằng phương pháp nghiên cứu kinh điển như phẫu tích, làm khuôn đúc động mạch gặp rất nhiều khó khăn, do vùng này nằm trong khung chậu hẹp, có nhiều tổ chức liên kết 8. Trong khi đó, ngày nay với sự ra đời của các kỹ thuật mới như chụp cắt lớp vi tính 128 lớp, chụp mạch qua da đều có khả năng khảo sát các mạch máu với độ chính xác cao. Nắm vững về đường đi, kích thước từng đoạn và các biến đổi giải phẫu của ĐMCT là cơ sở quan trọng cho bác sĩ lâm sàng phiên giải (đọc) các phim chụp mạch, đo kích thước trên siêu âm, phẫu thuật hay thực hiện các thủ thuật can thiệp mạch máu một cách đúng đắn và chính xác nhằm nâng cao hiệu quả điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu: - Xác định nguyên ủy, kích thước và phân nhánh động mạch chậu trong trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 128 lớp - Phân tích ý nghĩa lâm sàng trong các trường hợp biến đổi giải phẫu động mạch II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả. 2.2. Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn: Gồm 128 tệp ảnh của 128 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính 128 lớp vùng bụng chậu tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Thái Bình từ tháng 92017 đến hết tháng 92018 có hình ảnh chụp động mạch chậu rõ nét, tổn thương hẹp, tắc không quá 50 đường kính lòng động mạch. - Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn trên và những bệnh nhân có hình ảnh nhiễu hay hình ảnh động mạch chậu bệnh lý. 2.3. Cỡ mẫu. Lấy mẫu thuận tiện với các bệnh nhân chụp chậu bụng trong thời gian nghiên cứu có tiêu chuẩn phù hợp. 2.4. Kỹ thuật chụp - Vị trí thăm khám là dưới chỗ phân chia động mạch chậu chung đến hết sàn chậu - Thuốc cản quang Nonionic hay Ultravist 300mg100ml - Tốc độ tiêm 3 mls - Độ dầy lát cắt 0,625 mm - Thời gian mỗi vòng quay 0,35 s - Dựng hình MIP và 3D III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm động mạch chậu trong theo tuổi, giới Bảng 3.1. Đặc điểm động mạch chậu trong theo tuổi, giới Giới Tuổi ĐM chậu ở nam ĐM chậu ở nữ Tổng n Tỷ lệ n Tỷ lệ ≤ 18 02 2,85 02 3,44 04 19-60 42 60,0 25 43,0 67 > 60 26 37,15 31 53,56 57 Tổng 70 100 58 100 128 Nhận xét: Tỷ lệ chung giữa nam và nữ là tương đương nhau. Nam giới từ 19 tuổi đến 60 tuổi đạt 60, nhóm nam giới trên 60 tuổi thấp hơn 37, ngược lại nhóm bệnh nhân nữ trên 60 tuổi đạt 53,56, từ 19 đến 60 tuổi chiếm 43. Nhóm bệnh nhân ở độ tuổi dưới 19 tuổi là không đáng kể ở cả hai giới với tỷ lệ khoảng 2,85 tới 3,44. 3.2. Đường kính ĐM chậu trong Bảng 3.2. Đường kính động mạch chậu trong Đường kính Động mạch n ± SD (mm) Phân bố Max (mm) Min (mm) Động mạch chậu trong 128 3,401 ± 0,305 4,2 2,3 Thân trước 127 2,07 ± 0,16 2,9 1,6 Thân sau 128 3,5 ± 0,2 4,2 2,4 Động mạch bịt 115 1,8 ± 0,1 2,2 1,3 Động mạch thẹn trong 116 0,8 ± 0,05 1,3 0,5 ĐM mông trên 128 1,4 ± 0,1 2,0 0,8 vietnam medical journal n01 - AUGUST - 2021 6 Nhận xét: Các nhánh mạch được tách ra từ động mạch chậu trong đều có đường kính nhỏ thua 4 mm, đường kính thân sau 3,5mm, động mạch bịt và động mạch mông trên có đường kính từ 1,5 - 2 mm. Các nhánh tách ra từ các nhánh bên đều có đường kính nhỏ hơn 1mm. 3.3. Đường kính các nhánh ĐM chậu trong theo giới Bảng 3.3. Đường kính các nhánh ĐM chậu trong theo giới Giới Nhánh mạch Nam Nữ p n ± SD (mm) Max (mm) Min (mm) n ± SD (mm) Max (mm) Min (mm) ĐMC trong 70 3,44 ± 0,18 4,2 2,5 58 3,48 ± 0,28 4,2 2,3 0,7 Thân trước 69 2,06 ± 0,19 2,5 1,6 58 2,07 ± 0,14 2,9 1,4 0,8 Thân sau 70 3,6 ± 0,09 4,2 2,9 58 3,46 ± 0,25 4,2 2,4 0,1 ĐM bịt 63 1,86 ± 0,06 2,2 1,3 52 1,78 ± 0,05 2,2 1,3 0,1 ĐM thẹn 65 0,83 ± 0,02 1,2 0,5 51 0,82 ± 0,03 1,3 0,6 0,8 ĐM tử cung 0 0 0 0 44 1,2 ± 0,1 2,0 0,6 ĐM TLT 52 0,8 ± 0,02 1,2 0,4 0 0 0 0 ĐM mông trên 70 1,4 ± 0,07 2,0 0,9 58 1,3 ± 0,06 1,8 0,8 0,1 Nhận xét: Đường kính động mạch chậu trong có đường kính 3,44 ± 0,18 mm ở nam giới, kích thước này cũng tương đồng với nữ là 3,48 ± 0,28 mm. Các nhánh mạch còn lại của động mạch chậu trong đều có đường kính tương đương giữa hai giới và nhỏ hơn 2mm. 3.4. Các biến đổi nguyên ủy động mạch mông trên Bảng 3.4. Các dạng biến đổi nguyên ủy động mạch mông trên Nguyên ủy Từ ĐM Động mạch mông trên n Tỷ lệ Thân sau 120 93,76 ĐM chậu 1 0,78 Mông dưới 5 3,9 ĐM sinh dục 1 0,78 ĐM bịt 1 0,78 Tổng 128 100 Nhận xét: Động mạch mông trên đa phần được tách ra từ thân sau với 93,76, 3,9 động mạch mông trên được tách cùng động mạch mông dưới, động mạch mông trên có thể được tách ra từ động mạch sinh dục, động mạch bịt tách trực tiếp từ động mạch chậu với tỷ lệ 0,78. 3.5. Các biến đổi nguyên ủy động mạch mông dưới Bảng 3.5. Các dạng biến đổi nguyên ủy động mạch mông dưới Nguyên ủy Từ ĐM Động mạch mông dưới n Tỷ lệ Thân trước 123 96,09 ĐM thẹn 1 0,78 ĐM bịt 1 0,78 Thân sau 3 2,34 Tổng 128 100 Nhận xét: Động mạch mông dưới 96,09 tách ra từ thân trước, 2,34 tách ra từ thân sau. Ngoài ra động mạch mông dưới còn tách ra từ động mạch thẹn, động mạch bịt với tỷ lệ 0,78. 3.6. Các biến đổi nguyên ủy động mạch tử cung Bảng 3.6. Các dạng biến đổi nguyên ủy động mạch tử cung Nguyên ủy Từ Động mạch tử cung n Tỷ lệ Thân trước 39 88,64 Động mạch thẹn 3 6,82 ĐM bàng quang giữa 1 2,27 Động mạch bịt 1 2,27 Tổng 44 100 Nhận xét: Động mạch tử cung, 88,64 là nhánh bên của thân trước động mạch chậu trong. 6,82 động mạch tử cung được tách cùng động mạch thẹn tạo nên một thân chung, có thể tách cùng động mạch bàng quang giữa, động mạch bịt với tỷ lệ 2,27. 3.7. Các biến đổi nguyên ủy động mạch bịt Bảng 3.7. Các dạng biến đổi nguyên ủy động mạch bịt Nguyên ủy Từ Động mạch bịt n Tỷ lệ Thân trước 105 91,30 ĐM thẹn 4 3,48 Sinh dục 4 3,48 Thượng vị dưới 1 0,87 Thân sau 1 0,87 Tổng 115 100 Nhận xét: Động mạch bịt phần lớn là nhánh bên của thân trước động mạch chậu trong ở 91,30, 3,48 động mạch bịt tách trực tiếp từ động mạch thẹn, 3,48 tách trực tiếp từ động mạch sinh dục. Ngoài ra động mạch bịt có thể được tách ra từ động mạch thượng vị dưới và thân sau với tỷ lệ 2,27. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 505 - THÁNG 8 - SỐ 1 - 2021 7 3.8. Phân loại nguyên ủy động mạch mông trên, mông dưới và động mạch thẹn theo Adachy 3. Bảng 3.8. Phân loại nguyên ủy động mạch mông trên, mông dưới và động mạch thẹn Các biến thể Phân loại Sự kết hợp giữa các nhánh mạch Các biến thể n Tỷ lệ Loại I Động mạch mông dưới và động mạch thẹn tách cùng thân 16 13,79 Loại II Động mạch mông trên và động mạch mông dưới tách cùng thân 11 9,49 Loại III Động mạch mông trên, dưới và động mạch thẹn tách trực tiếp từ ĐM chậu 2 1,72 Loại IV Động mạch mông trên, dưới và động mạch thẹn tách ra từ một thân chung 1 0,86 Nhận xét: Động mạch mông dưới và động mạch thẹn được tách cùng một thân gặp trong 13,79, khoảng 9,49 động mạch mông trên và động mạch mông dưới tách ra cùng một thân, động mạch mông dưới và động mạch thẹn tách cùng thân trong 1,72 số trường hợp. Có 0,86 cả động mạch mông trên, mông dưới và động mạch thẹn tách ra từ một thân chung. Với cách phân loại này đã thuận tiện cho việc định danh và lập kế hoạch can thiệp các bệnh lý vùng chậu hông. IV. BÀN LUẬN Theo kết quả Bảng 3.1 chúng tôi nhận thấy, hầu hết nhóm bệnh nhân vào chụp vùng chậu bụng đều có độ tuổi trên 19 tuổi. Điều này có thể là do nhóm nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ về bệnh lý tuyến tiền liệt và đại tràng, nữ giới thì cho thấy tỷ lệ giữa hai nhóm này là tương đương, từ 19 tuổi đến 60 tuổi là 43, trên 60 tuổi là 53,56; điều này có thể do phụ nữ ngay từ khi trên 19 tuổi đã liên quan nhiều đến các bệnh lý phụ khoa. Khi tiến hành khảo sát đường kính các đoạn động mạch chậu trong và các nhánh cho thấy, đoạn động mạch chậu chung, thân trước và thân sau có đường kính từ 3mm đến 4mm, trong khi các nhánh mạch có đường kính từ 1mm đến 2mm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Linli (B)5 Satheesha Badagabettu Nayak(C). Với đường kính của các nhánh mạch chính có thể sử dụng để đặt stent lòng mạch trong khi hẹp tắc, nhưng sẽ là khó khăn cho thủ thuật nút mạch cầm máu. Ngược lại các nhánh nhỏ lại khó thực hiện đặt stent thì có thể nút mạch khi xuất huyết hay khi cần điều trị khối u. Sự biến đổi các nhánh mạch từ động mạch chậu là rất phong phú. Động mạch mông trên, động mạch mông dưới, động mạch tử cung hay động mạch bịt đều có nhiều vị trí nguyên ủy khác nhau (Bảng 3.3 đến Bảng 3.7). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với số liệu nghiên cứu của Faredine Fade, Fabienne Gobel và CS (2013)3. Sự biến đổi nguyên ủy của các nhánh mạch làm thay đổi nguồn cấp máu cho các tạng, đây là một thách thức cho các nhà ngoại khoa hay các nhà can thiệp mạch. Nếu không kiểm soát tốt nguồn gốc các nhánh mạch có thể can thiệp nhầm động mạch, dẫn đến hoại tử các tạng. Mặt khác, nếu nút mạch cầm máu mà lại bỏ sót các nhánh mạch từ nguồn mạch khác đến thì gây chẩy máu. Sự biến đổi của động mạch tử cung còn được khẳng định bởi Moses M. và cộng sự 7, 46,2 số trường hợp nghiên cứu có nguyên ủy khác so với các mô tả trong sách giải phẫu kinh điển. Chính điều này đã gây khó khăn cho các nhà can thiệp mạch để tìm vị trí nguyên ủy, dẫn tới tăng thời gian can thiệp và tăng thuốc cản quang. Để hạn chế điều này thì các phim chụp cắt lớp vi tính tỏ ra vượt trội và giải quyết triệt để khó khăn này, ít tai biến. Với sự biến đổi về nguyên ủy của động mạch bịt đã gây nhiều khó khăn cho các nhà lâm sàng, khi thực hiện các thủ thuật vùng chậu hông và các tổn thương đáy ổ cối. Thực tế động mạch này lại ít được các tác giả đưa vào để phân loại các biến đổi của động mạch vùng chậu (Bảng 3.8). Điều này có thể là do động mạch bịt chủ yếu nuôi dưỡng cho các cấu trúc về cơ, da mà hiếm khi cho các nhánh mạch vào tuyến tiền liệt, trực tràng hay tử cung, bởi vậy ít được chú ý mô tả trong các thủ thuật can thiệp. V. KẾT LUẬN 5.1 Kích thước: Đường kính đoạn động mạch chậu chung, thân trước và thân sau khoảng 3mm. Các nhánh mạch tách ra từ thân này đều nhỏ hơn 2mm. Với đường kính của các nhánh mạch là thuận lợi cho việc đặt stent và điều trị nút mạch. 5.2 Các biến đổi giải phẫu: 0,78 – 6,82 vietnam medical journal n01 - AUGUST - 2021 8 các trường hợp có biến đổi nguyên ủy các nhánh mạch, điều này là một thách thức cho các nhà can thiệp mạch, cũng như phẫu thuật các tạng vùng chậu khi chảy máu. VI. KIẾN NGHỊ Đây là kỹ thuật tạo ảnh nhanh, đơn giản, không xâm lấn, cho kết quả chính xác và có ý nghĩa thực tiễn cao do đó cần khảo sát các mạch này trên MSCT trước khi can thiệp mạch. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đào Danh Vĩnh, Phạm Minh Thông (2012). “Kết quả ban đầu can thiệp nội mạch trong tái thông hẹp tắc động mạch chậu”. Điện quang Việt Nam số 8, tr. 269‐275 2. Nguyễn Văn Thanh, Nguyễn Văn Huệ, Trần Vân Anh. (2016). nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên. ứng dụng trong tạo vạt da cân vùng mông có cuống nuôi. Tạp chí Y Dược học Quân sự số 9 3. Adachy B, Das Arteriensystem der japaner, Bd. H.Kyoto. (1928). Supp. To Acta Scholae Medicinalis Universitatis Imperalis in Kiota. 1926-27. 4. Farrer-Brown G, Beilby JOW, Tarbit MH. (1970). The blood supply to the uterus: Arterial vasculature. Obstet Gynaecol Br Commonw. 1970;8: 673–681. 5. Lin li, ketong wu, yang liu. et . al . (2019). Angiographic evaluation of the internal iliac artery branch in pelvic tumour patients: Diagnostic performance of multislice computed tomography angiography. ONCOLOGY LETTERS 17: 4305-4312 6. Mangala M. Pai. et. al, (2009), variability in the origin of the obturatorartery clinics, 64(9):897-901. 7. Moore KL. (1992). Clinically oriented anatomy, 4th ed., Baltimore, U.S.A; p.350-55. 8. Pelage JP, Le Dref O, Soyer P, et al. (1999). Arterial anatomy of the female genital tract: variations and relevance to transcatheter embolization of the uterus. AJR Am J Roentgenol. 1989–994. NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CÔNG VIỆC CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI 5 TRUNG TÂM Y TẾ TUYẾN HUYỆN VÀ BỆNH VIỆN KHU VỰC TỈNH BÌNH ĐỊNH NĂM 2020 Lê Văn Tàu, Nguyễn Huy Nga, Mai Tường Vy TÓM TẮT3 Kết quả nghiên cứu cho thấy 3 đơn vị cho rằng khối lượng công việc là vừa, 2 đơn vị là nhiều., Nhiệt độ không khí tại nơi làm việc được các ĐDV đánh giá là nóng quá chiếm tỉ lệ cao.TTYT Hoài Ân 84; TTYT huyện Tây Sơn chiếm 73,5; TTYT huyện Phù Mỹ chiếm 73,2 và BV đa khoa Bồng Sơn chiếm 64,8. Tiếng ồn: Cao nhất là TTYT huyện Tây Sơn 100; kế tiếp là BV đa khoa Bồng Sơn 80,3; TTYT huyện Hoài Ân là 72; TTYT huyện Hoài Ân 72; TTYT huyện Phù Mỹ 58,5 và TTYT TP Quy Nhơn là 41,7. Tỉ lệ tiếp xúc với bụi tại nơi làm việc cao nhất là TTYT huyện Tây Sơn 85,3, tiếp theo là BV đa khoa Bồng Sơn t 81,7. Thấp nhất là TTYT TP Quy Nhơn với 13,9. Tỉ lệ tiếp xúc với hơi, khí độc, hoá chất tại TTYT huyện Hoài Ân là cao nhất tỉ lệ 36, thấp nhất là BV đa khoa Bồng Sơn chiếm 11,3. Về sự lây nhiễm HIV các ĐDV lo lắngcăng thẳng chiếm tỉ lệ cao nhất với 32,9; sự lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm khác 33,3; áp lực trước các thông tin về công việc hằng ngày trên các phương tiện thông tin 36,7; thái độ, phản ứng, thắc mắc của bệnh nhân, người nhà bệnh nhân các ĐDV cho rằng bình thường với tỉ lệ là 36,2. Khuyến nghị: Cần có giải pháp cải thiện cácTrường Đại học Quang Trung Chịu trách nhiệm chính: nguyễn Huy Nga Email: huynga2000gmail.com Ngày nhận bài: 162021 Ngày phản biện khoa học: 2962021 Ngày duyệt bài: 1572021 điều kiện của môi trường làm việc cho điều dưỡng viên, Từ khóa: Gánh nặng lao động ĐDV, trung tâm y tế, tỉnh Bình Định SUMMARY LABOR BUDEN OF NURSES AND SOME FACTORS AFECTING AT 5 DISTRICT HEALTH CENTERS AND AERA HOSPITAL IN BINH DINH PROVINCE The research results show that 3 units have moderate workload, while the Phu My district health center (51.2) and Tay Son district health center (50) think that the workload is too much.. Họt environment: Hoai An DHC 84; Tay Son DHC 73.5; Phu My DHC 73.2 and Bong Son general hospital 64.8. Noise: the highest is Tay Son DHC 100; Bong Son G H 80.3; Hoai An DHC 72; Phu My DHC 58.5 and tQuy Nhon city HC 41.7. The highest rate of exposure to dust at work is the Tay Son DHC at 85.3, Bong Son GH of 81.7. Quy Nhon City HC 13.9. The rate of exposure to toxic vapors, gases and chemicals at the Hoai An DHC í 36, Bong Son GH is 11.3. Regarding HIV infection risk, nurses worriedbeing stressed accounted 32.9; the spread of other infectious diseases 33.3; pressure from information about daily work on the media 36.7; Attitudes, reactions, questions of patients, patients'''' family nurses think normal with the rate of 36.2. Recommendation: It is necessary to have solutions to improve the conditions of the working environment for nurses. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 505 - THÁNG 8 - SỐ 1 - 2021 9 Keywords: Labor burden of nurses, health centers, Binh Dinh province. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, trước tình hình đại dịch Covid 19 hiện nay thì đội ngũ điều dưỡng là một trong những mối quan tâm hàng đầu, là yếu tố cấu thành quan trọng nhất trong hệ thống chăm sóc Y tế của các quốc gia. Từ đầu vụ dịch tại Vũ Hán đến 23 tháng 5 năm 2020 đã có 152 888 ca bệnh và 1413 ca tử vong6. Tại Việt Nam, điều dưỡng giữ những vị trí quan trọng trong hệ thống y tế, là thành phần lao động cơ bản trong các cơ sở chăm sóc điều trị bệnh nhân. Ngành điều dưỡng đang ngày càng phát triển, từ đào tạo trung cấp Việt Nam đã tiến lên đào tạo Đại học, Cao học, Tiến sĩ, sau Tiến sĩ điều dưỡng, đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao của xã hội. Tuy nhiên, tỉ lệ điều dưỡng trên bác sỹ ở Việt Nam hiện nay chỉ là1,71 thấp hơn nhiều so với yêu cầu 2,5-3,51. Tình trạng thiếu điều dưỡng thường dẫn đến quá tải công việc ở các công việc ở các bệnh viện, do đó ảnh hưởng nhiều đến công tác chăm sóc sức khoẻ người bệnh như không cung cấp đủ các loại hình dịch vụ, hoặc cung cấp các dịch vụ không đảm bảo chất lượng và giảm sút sự hài lòng với công việc 5. Trong khuôn khổ thời gian, kinh phí cho phép chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng tới khối lượng công việc của điều dưỡng tại 5 trung tâm y tế tuyến huyện và bệnh viện khu vực tỉnh Bình Định năm 2020” Với mục tiêu: Mô tả khối lượng công việc của điều dưỡng tại 5 trung tâm y tế huyện trên địa bàn tỉnh Bình Định. Cụ thể là: + Trung tâm Y tế Huyện Hoài Ân + Trung tâm Y tế Huyện Tây Sơn + Trung tâm Y tế Huyện Phù Mỹ + Trung tâm Y tế Tp. Quy Nhơn + Bệnh viện Đa khoa khu vực Bồng Sơn Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng tới khối lượng công việc của điều dưỡng tại các cơ sở y tế được khảo sát. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu. Tất cả các ĐDV đang làm việc tại 5 địa điểm nghiên cứu đã được chọn. 2.2 Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính, rà soát số liệu thứ cấp. Phương pháp chọn mẫu: Tỉnh Bình Định hiện có 6 bệnh viện chuyên khoa, đa khoa tuyến tỉnh và 11 Trung tâm Y tế. Chúng tôi chọn ngẫu nhiên 1 bệnh viện đa khoa và 4 Trung tâm Y tế bằng cách bốc thăm. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu. Số đối tượng trong nghiên cứu là 207, về giới tính có sự chênh lệch rõ rệt giữa 2 giới, ĐDV là nữ giới 88,4 chiếm ưu thế về số lượng so với ĐDV là nam nữ chiếm tỷ lệ 11,6. Nguồn nhân lực trẻ dưới 30 tuổi chiếm 29,5; từ 31 - 50 tuổi là 64,7 và trên 50 tuổi là 5,8. Phần lớn ĐDV có trình độ đại học chiếm 40; cao đẳng chiếm 32,9; trên đại học chiếm 22,7. Nhóm có thâm niên công tác