Giáo trình: BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH docx

Hội chứng tăng áp lực nội sọ - Do não bị dập, tăng tính thẩm thấu thành mạch, làm cho phù não có xu hướng tăng lên.. * Nguồn chảy máu: + Do tổn thương động mạch màng não giữa, động mạch

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ MÔN NGOẠI

TẬP BÀI GIẢNG BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

(LƯU HÀNH NỘI BỘ)

THÁI NGUYÊN - 2008

THƯ KÝ BIÊN SOẠN

Th s Nguyễn Văn Sửu

Bs Mai Đức Dũng

Lời nói đầu

Nhằm đáp ứng nhu cầu của sinh viên về tài liệu học tập, bộ môn Ngoại trường Đại học Y khoa Thái Nguyên đã biên soạn tập bài giảng Bệnh học ngoại khoa Sách được in thành 2 tập:

Tập I: Bệnh học ngoại khoa

Tập II: Bệnh học chấn thương chỉnh hình

Tác giả tham gia biên soạn là cán bộ giảng dạy của bộ môn Ngoại trường Đại học Y khoa Thái Nguyên Trong quá trình biên soạn, chúng tôi đã cố gắng cập nhật những kiên thức cơ bản nhất về ngoại khoa, đáp ứng với nhu cầu đào tạo bác sỹ đa khoa

Đây là một công trình của nhiều tác giả tham gia biên soạn nên khó tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi mong nhận được những ý kiến đóng góp của các độc giả

Ý kiến đóng góp xin gửi về bộ môn Ngoại trường Đại hóc Y khoa Thái Nguyên

TM/ TẬP THỂ TÁC GIẢ

Ts Trần Đức Quý

1 Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học của da:

- Da là cơ quan lớn nhất trong cơ thể, chiếm 15% trọng lượng thể trạng và bao phủ toàn cơ thể Bình thường diện ích da người lớn, người Việt Nam khoảng 1,5 m2 da

- Da có nhiều chức năng: Làm ấm cơ thể, tạo cảm giác và bảo vệ cơ thể

Hình 1 Cấu tạo lớp da

Trong cấu tạo lớp da hình 1 chỉ có lớp biểu bì là có khả năng tái sinh thực

sự Khi da bị tổn thương thì hàng rào bảo vệ bên ngoài bị hư hại và môi trường bên trong cong bị biến đổi theo Có thể sự biến đổi này rất nặng nề, phức tạp

2 Dịch tễ học

- Bỏng nhiệt xuất hiện từ khi con người biết tạo ra lửa, sử dụng lửa

- Khoảng 5665 trước công nguyên khi con người biết làm ra đồ gốm và

dùng nồi, ấm bằng sành, sứ để đun nấu, bỏng do nhiệt ướt bắt đầu xuất hiện

- Tai nạn, hỏa hoạn, thiên tai (núi lửa) gây ra bỏng là thường xuyên, khi

mà nền công nghiệp quay càng phát triển thì nguy cơ bỏng càng xuất hiện nhiều hơn

Bỏng do tai nạn sinh hoạt thường chiếm 60 - 65%, đứng thứ hai là bỗng do

tai nạn lao động

Tác nhân gây bỏng chủ yếu là do nhiệt: Theo Lê Thế Trung bỏng do nhiệt

ướt chiếm 39 - 61%, nhiệt khô 27 - 49%

- Việc điều trị bỏng thì đầu tiên chỉ chú ý đến việc dùng loại thuốc gì đó để bôi, đắp lên vết bỏng, chứ chưa có quan tâm đến hồi sức phòng chống sốc bỏng Đến khi có sự phát hiện của vi khuẩn và sử dụng kháng sinh thì chủ yếu là dùng kháng sinh đắp, bôi lên vết bỏng

- Vấn đề hồi sức bỏng được quan tâm nhiều nhất từ trong chiến tranh thế

giới thứ 2 (1939 - 1945): Đặc biệt là bù lại khối lượng định truyền ngay trong

những ngày đầu

- Việc phẫu thuật bỏng cũng đã đặt ra khi vết bỗng sâu, khó liền sẹo hoặc di chứng của bỏng cũng là những đều được nghiên cứu, thực hành và ngày càng có nhiều đến bộ trong lĩnh vực này

3 Đánh giá mức độ tổn thương bỏng

Bỏng là một loại tổn thương đặc biệt do các yếu tố lý hóa gây nên, tổn thương da là chủ yếu và những rối loạn tổn thương phức tạp toàn thân

Đánh giá mức độ tổn thương bỏng là xác định tình trạng nặng nhẹ của

bệnh, dựa vào 5 định luật sau:

Điện thế cao, ra lửa điện gây tổn thương bỏng tại chỗ và gây ra những rối loạn về thể dịch

- Một số yếu tố vật lý như nắng hè, tia hồ quang, tia x, ra phóng xạ tác dụng mạnh kéo dài xẽ gây bỏng và rối loạn cấu tạo của da

- Diện tích vết bỏng được tính bằng tỷ lệ phần trăm giữa bề mặt của nó với

bề mặt da toàn thân Như vậy, bỗng càng rộng thi càng nặng

- Người lớn bỏng trên 20% là nặng, bỏng trên 30% là rất nặng

đối bằng nhau, mỗi phần đó chiếm

khoảng 9% diện tích da toàn thân,

1 %: Da bộ sinh dục ngoài, da mu tay, mu chân

3 %: Da một bàn tay, 1 bàn chân, da đầu phần có tóc, da mặt, da cổ, 1 cẳng tay, 1 cánh tay

6 %: 1 cẳng chân, da ở 2 mông

9 %: 1 chi trên, 1 đùi, đầu mặt cổ, 1 nửa thân có thể là nửa trên, đó thể là nửa dưới, có thể nửa trái, phải, phía trước hoặc sau

18 %: 1 chi dưới, 1 thân trước, 1 thân sau

* Công thức lòng bàn tay: Người ta quy ước lòng bàn tay là 1% diện tích da

toàn thân.Cách tính này áp dụng theo diện bỏng nhỏ ra rác nhiều vị trí (hiện nay

ít áp dụng)

* Công thức ô vuông: Hiện nay ít áp dụng vì phải đo được diện bỏng chính xác bao nhiêu cm2 sau đó phải tính được diện tích da của cơ thể và từ đó tính được % diện bỏng

3.5 Độ sâu tổn thương bỏng:

Độ sâu của bỏng là tổn thương giải phẫu trên bề dày của da do bỏng gây nên Như vậy tổn thương càng sâu thì bỏng càng nặng

Có nhiều cách chia độ sâu của bỏng, thường dùng cách chia làm 5 độ

- Độ I: Chỉ tổn thương phần ngoài lớp thượng bì Vết bỏng nóng rát đỏ và khô, sau vài ngày thâm lại độ một tuần lễ xe bong ra, da có màu trắng, cuối cùng khỏi hẳn không có sẹo

- Độ II: Tổn thương hết lớp thượng bì, chớm vào lớp trung bì Vết bỏng có các phổng nước, khi có phổng nước vỡ hay trượt da thi nền vết bổng nhẵn đỏ luôn luôn ướt Khi khỏi có sẹo màu hồng, mềm mại, lông van còn Bỏng độ II với diện tích rộng toàn thân có sốc bỏng

- Độ III: Tổn thương đến lớp trung bì, ngoài các nang lông là độ 3 nông, trong các nang lông là độ 3 sáu Tình trạng toàn thân như bỏng độ II Tại chỗ vết bỏng hoại tử không hoàn toàn, hoại tử khô thì như miếng thịt bị nướng dở, hoại

tử ướt trông như miếng thịt luộc dở, nền vết bỏng loang lổ như mặt bàn đá hoa, khi khỏi để lại sẹo trắng, cứng, lông không còn, màu sắc da thay đổi

- Độ IV: tổn thương bỏng vào đến lớp Hạ bì Toàn thân như bỏng độ II Tại chỗ là tình trạng hoại tử hoàn toàn hoại tử khô hay ướt Khi khỏi sẹo bỏng độ 4

co cứng, răn rúm

- Độ V: Tổn thương hết bề dày của da và đến cơ xương ở bên trong, quan

hệ giữa diện tích và độ sâu của bỏng được frank nêu lên thành số liệu, gọi là chỉ

số frank, mỗi đơn vị của chỉ số này bằng 1% bỏng nông (độ 2, 3 nông) và 0,33% bỏng sâu (độ 3, sâu 4)

4 Diễn biến

Bỏng là một bệnh vì tổn thương tại chỗ gây ra nhiều rối loạn toàn thân nặng nề và diễn biến rất phức tạp Một trường hợp bỏng với mức độ trung bình diễn biến thường trải qua 4 giai đoạn

4.1 Sốc bỏng:

Sốc bỏng xảy ra trên một bệnh nhân bỏng nặng, điển hình sau giờ thứ sáu, kéo dài đến 48 hay 72 giờ sau do các nguyên nhân lãm giãn mạch

- Đau rát tại chỗ gây kích thích rồi ức chế thần kinh trung ương

- Mất huyết tương vì thoát dịch qua vết bỏng

- Tái hấp thu các chất độc nội sinh của vết bỏng

Dấu hiệu lâm sàng điển hình bao gồm:

- Nạn nhân có tình trạng kích thích vật vã, khát nước

- Mạch nhanh huyết áp giảm, nhịp thở nhanh nông

- Số lượng nước tiểu ít hay vô niệu, tỷ trọng nước tiểu tăng

- Xét nghiệm:

- Điện giải đồ: Na+, Cl- giảm; K+ tăng

- Ure máu và Créatinin tăng

- Albumin niệu tăng

4.2 Nhiễm độc cấp và nhiễm khuẩn:

Nhiễm độc cấp xảy ra ở ngày thứ 3 thứ 4 sau bỏng, tiếp theo là tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài khoảng 2 tuần lễ, do các nguyên nhân sau:

- Các chất độc có từ vết bỏng thâm nhập vào máu

- Bội nhiễm tại chỗ vết bỏng trước và trong quá trình điều trị

- Giảm sút chức năng chống, thải độc và chống nhiễm khuẩn

Biểu hiện lâm sàng:

- Da xanh tái, toàn thân có dấu hiệu mất nước, sốt cao

- Suy thận cấp

- Thiểu niệu rồi vô niệu

- Urê máu tăng, bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu cao

- Tại chỗ các vết bỏng có mủ

4.3 Suy mòn và biến chứng:

Tình trạng suy mòn bắt đầu từ tuần lễ thứ hai vì các lý do sau:

- Mất nhiều protein qua các vết bỏng

- Bệnh nhân ăn ít, ngủ kém, chuyển hóa dị hóa chiếm ưu thế

- Rối loạn thứ phát các cơ quan và toàn thân

Xuất hiện nhiều biến chứng:

- Viêm thận cấp rồi chuyển thành viêm thận mãn tính

- Viêm nhiễm đường hô hấp, viêm phế quản, viêm phổi

- Chảy máu đường tiêu hóa

- Làm tái phát các bệnh sẵn có trước khi bị bỏng như lao, bệnh tim

4.4 Hồi phục:

Qua giai đoạn suy mòn, toàn thân hồi phục dần, vết bỏng thành sẹo

5 Điều trị bỏng

5.1 Tại cơ sở (sơ cứu)

- Loại trừ ngay tác nhân gây bỏng

- Dùng các loại dịch, thuốc để rửa, trung hoà tại vết bỏng như: Dùng nước muối sinh lý, hoặc dung dịch Natribicarbonat để rửa bỏng axit

- Cho uống nước, tốt nhất là oresol

- Dùng thuốc là dịu mát da, tốt nhất là ngàm, đắp nước lạnh lên chi thể bị bỏng

- Dùng thuốc giảm đau, gửi lên tuyến trên

5.2 Tại tuyến huyện

- Dùng thuốc giảm đau

- Tốt nhất hiện nay nên dùng dung dịch Cooktailytiques

- Tốt nhất là dùng khăn tẩm nước lạnh đắp lên vết bỏng

- Hiện nay thường dùng mỡ, bọt Panthenol, Silliverin, Pochisan để bôi lên vết bỏng

5.3.1.2 Bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn:

- Số lượng và thành phần dịch truyền:

Người lớn: Có thể áp dụng cách tính như sau:

* Áp dụng theo công thức Evans: Theo công thức này thì số lượng dịch truyền tổng thể trong một ngày là:

Điện giải = 1 ml x Pkg x S%

M = Dung dịch keo = 1 ml x Pkg x S %

Dung dịch Glucoza 5 % = 2000 ml

Trong đó:

- P là cân nặng bệnh nhân, S là số % diện tích bị bỏng

- Điện giải: Là dung dịch Natriclorua 0,9%

- Dung dịch keo: Máu, Plasma hay dịch thay thế

Qua cách tính này ta thấy số lượng trên dung dịch keo bằng với điện giải,

trên thực tế của quá trình điều trị những nạn nhân bỏng trong những năm chiến tranh Thế giới thứ hai cho thấy dịch mất đi qua vết bóng chủ yếu là dung dịch nước và điện giải Do đó tác giả Brooke đề nghị như sau:

- 1/6 là dung dịch kiềm NaHCO3 1,4%

- 1/6 là dung dịch keo (máu, Plasma )

* Cách truyền dịch:

- Phải chọn ngay 1 hoặc 2 tĩnh mạch, tốt nhất là bộc lộ tĩnh mạch, để đảm bảo truyền dịch trong 8 giờ đầu truyền hết 1/2 số lượng dịch Số còn lại chia đều huyện trong những giờ sau: Đây là số lượng dịch truyền ngày đầu sau bỏng Ngày hôm sau tùy theo anh trạng mà có thể tăng hay giảm

+ Ưu tiên truyền điện giải trước

+ Nếu bệnh nhân còn tỉnh táo, có thể giảm bớt dịch truyền bằng cách cho

người bệnh uống nước hoa quả tốt nhất là cho uống Oresol

+ Phải đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu trong từng giờ

để điều chỉnh dịch truyền cho phù hợp

+ Nếu số lượng nước tiểu ít, urê máu tăng (có dấu hiệu suy thận) thì

không nên truyền máu, plasma Thay vào đó cho quyền dung dịch glucoza ưu trương hoặc maniton, thuốc lợi tiểu

+ Nếu Kali máu tăng, dùng dung dịch ngọt ưu trương + Insulin, đồng thời

cho lợi tiểu, kiềm

+ Nếu vô niệu thì chuyển chạy thận nhân tạo

- Chỉ cắt lọc vết bỏng khi đã qua khỏi tình trạng sốc

- Cắt lọc loại bỏ hết các nốt phỏng nước, các lớp da bị bong ra còn dính vào nền vết bỏng

- Rửa sạch bằng nước muối sinh lý

5.4.2 Bôi, đắp thuốc, dán thuốc lên vết bỏng:

- Các loại thuốc này cần đảm bảo điều kiện sau:

+ Có tính sát trùng

+ Không độc, không gây kích ứng da

+ Có tính thấm hút

+ Che phủ ngăn cách vết bỏng và môi trường bên ngoài

+ Kích thích phát triển vết thương, tổ chức da mới

- Các loại thuốc hiện đang sử dụng:

+ Theo cổ truyền: Dùng cao nhừ, cao sim, dầu cá, mỡ kháng sinh, mỡ trăn,

B76 đến nay vẫn áp dụng có hiệu quả nhưng không chắc chắn Tùy theo từng

bệnh nhâăn, từng giai đoạn, thể trạng, điều kiện

+ Hiện nay người ta dùng một số loại màng sinh học để dán đắp vào vết

bỏng với mục đích: Che kín vết bỏng là thay đổi môi trường vết bỏng giúp cho liền da nhanh hoặc kích thích tổ chức da mới: Da ếch, màng rau thai đã được áp

dụng từ những năm 1980 trở về trước và về sau đến nay vẫn được áp dụng với điều kiện phải được bào chế, bảo quản tuyệt đối vô trùng, vật liệu này có thể được bào chế rộng rãi ở các cơ sở điều trị

- Mỡ, màng Pochisan của khoa, bộ môn Dược lý Trường đại học Y khoa

Hà Nội và Viễn hóa Trung ương

- Màng sinh học vinachitin của Viện trang thiết bị các công trình Bộ Y tế

đã có nhiều kết quả tốt đẹp trong việc rút ngắn thời gian điều trị, nhanh liền, sẹo

mềm mại, nhiều trường hợp không phải vá da

+ Ở Trung Quốc đang áp dụng trung bì da lợn, có kết quả tốt Nhiều nước

đang học hỏi kinh nghiệm và sử dụng Trung quốc đã xuất khẩu nhiều sản phẩm của da lợn trong điều trị bỏng Hiện nay ở Việt Nam đã và đang sử dụng loại da này theo cách làm của Trung Quốc

- Nếu dùng màng sinh học Vinachitin, Pochisan thì không phải băng

5.6 Phải đặt tư thế của chi khớp, các nếp gấp trong tư thế chống co dính:

- Ở cổ phải để cổ ngửa

- Ở nách phải để dạng ra

- Ở khuỷu để khuỷu duỗi

- Ở gối để gối duỗi thẳng

- Ở cổ chân, các bàn ngón phải để duỗi và tách riêng từng ngón

5.7 Vá da:

- Vá da sớm: áp dụng cho những bỏng sâu khó liền da, nếu để liền sẹo thì cũng lâu và khó khăn hơn trong việc chăm sóc và điều tra nhất là bỏng rộng và sâu Thường từ tuần lễ thứ 3 trở đi để lâu thì thường vết bỏng sơ hóa, vá da kém hiệu quả

- Vá da muộn: áp dụng cho những di chứng của bỏng như sẹo co dính, dính ngón, sẹo lồi, sẹo xấu

6 Điều trị toàn thân phối hợp

* Giai đoạn đầu dùng kháng sinh có phổ rộng, chú ý kể cả SÁT

* Giai đoạn sau: Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

6.3 Điều trị các biến chứng:

- Viêm phổi do nằm lâu

- Dùng thuốc điều hòa tìm mạch

- Phòng viêm loét đường tiêu hóa: cho uống Bismuth, Cimetidine

- Phòng chống co giật bằng thuốc an thần

7 Dự phòng

7.1 Tuyên truyền phòng tránh tai nạn do bỏng:

+ Trong sinh hoạt gia đình: Từ việc xắp xếp nội thất, bếp điện, ga, phích

nước, đồ dùng nấu ăn

+ Trong lao động: đề phòng các vụ cháy do xăng dầu, do điện, hóa chất 7.2 Xử lý và kịp thời chuyển tuyến điều trị cho phù hợp

Hình 2: Các ký hiệu dụng trong ghi chép Bỏng

Hình 3: Các tổn thương tiến triển

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN

Mục tiêu

1 Trình bày được cực hình thái lâm sàng của chấn thương sọ não kín

2 Phân tích các triệu chứng để chẩn đoán được màu tụ nội sọ thể điển hình

3 Trình bày được các phương pháp điều trị chấn thương sọ não kín

1 Đại cương

Chấn thương sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp Đã được nghiên cứu từ lâu Hypocrate (460 - 377 TCN) đã nghiên cứu về chảy máu nội sọ do chấn thương Năm 1773 Petit lần đầu lên đã chia CTSN thành 3 thể cơ bản: Chấn động não, đụng dập não và đè ép não Cho đến nay có nhiều cách phân loại mới, song về cơ bản vẫn phải dựa theo phân loại của Petit Ngày nay CTSN không ngừng gia tăng, nguyên nhân chính do tại nạn giao thông

Tai nạn giao thông mang tính toàn cầu Theo hiệp hội chữ thập đỏ và lưỡi liềm đỏ quốc tế, năm 1998 có ít nhất 500.000 người chết và 15.000 bị thương do tai nạn giao thông Trong 6 tháng đầu năm 1998: Việt Nam có 11.488 vụ tai nạn giao thông tăng 10,68% so với 6 tháng đầu năm 1997

Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt - Đức trong mười năm từ

năm 1975 - 1996 đã có 3394 trường hợp vào viện điều trị trong đó có 261 trường hợp phải mổ

Tại bệnh viên Chợ Rẫy, số lượng bệnh nhân bị tai nạn giao thông ngày càng lăng cao trong đó chủ yếu bị chấn thương sọ não: 1995 có 23.737 trường hợp bị tai nạn giao thông với 21.700 trường hợp bị chấn thương sọ não, 1996 có 24.537 trường hợp tai nạn giao thông với 22.261 phương hợp bị chấn thương sọ não 1997 có 14.209 trưởng hợp bị tai nạn giao thông vận 12.568 trường hợp bị chấn thương sọ não 1998 có 14.530 trường hợp chấn thương sọ não được điều trị tại viện trong đó tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ 62,9 %, chủ yếu gặp ở nam giới

Tại bênh viện Đồng Nai từ năm 1994-1996, phẫu thuật 55 trường hợp vết thương sọ não chiếm tuệ 15,5% trong tổng số phẫu thuật về sọ não

Nguy cơ chính của chấn thương sọ não kín là khô máu tụ gây chèn ép não Nguy cơ chính của vết thương sọ não là nhiễm khuẩn não, màng não thường để lại nhiều di chứng nặng nề cho gia đình và xã hội Vấn đề đặt ra khi đứng trước

một trường hợp CTSN là có phải mổ hay không? chỉ định phẫu thuật trong trường hợp nào

* Các thay đổi về hô hấp và tim mạch không nhiều, Mạch có thể nhanh do kích thích đau

* Nhiệt độ thường không thay đổi Riêng với trẻ em thường sốt cao do rối loạn trung tâm điều hòa thăn nhiệt

* Phản xạ giác mạc, cơ vòng ml (+)

* Áp lực dịch não tủy ở giới hạn bình thường

Các biểu hiện trên mất đi sau điều trị một đến hai tuần Không để lại di chứng gì

2.2 Dập năo

Dập não về giải phẫu bệnh lý được coi là vùng não bị bầm dập, chảy máu Vùng bầm dập có thể ở nông ngay bề mặt vỏ não, có thể ở sâu xuống chất trắng của não và có thể dập thân não Dập thân não là tình trạng nặng, tử vong cao Lâm sàng biểu hiện

2.2.1 Rối loạn ý thức: Mất ý thức xảy ra sau chấn thương kéo dài từ 5 đến

10 phút, thậm trí vài ngày Trường hợp nặng như dập não lớn, dập thân não Bệnh nhân thường hôn mê ngay sau chấn thương, hôn mê kéo dài dẫn đến tử vong Tùy theo mức độ dập não mà thời gian phục hồi ý thức khác nhau, có thể

từ 5 đến 10 ngày sau chấn thương hoặc 2 đến 3 tuần sau chấn thương

2.2.2 Rối loạn tâm thần: Gặp trong một số trường hợp biểu hiện kích thích tâm thần: Kêu la, vật vã, giãy dụa, đứng dậy hoặc ngồi dậy khỏi giường

Trong dập não trạng thái kích thích tâm thần xu hướng giảm dần do phù

não giảm, bệnh nhân tỉnh táo dần, tiếp xúc được

2.2.3 Các rối loạn thần kinh thực vật:

Trong trường hợp nặng: Rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tim mạch Bệnh nhân có thể ngừng thở ngay sau chấn thương hoặc rối loạn hô hấp về cả tần số và biên độ, rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne - stocker Thở nhanh tần số 25 đến 30 lần trên trên 1 phút, trường hợp nặng bao giờ trung tâm hô hấp cũng ngừng hoạt động trước

+ Rối loạn tim mạch: Mạch nhanh, yếu huyết áp thấp đôi khi tăng do phù

não Trong dập não mức độ nhẹ và trung bình: Hô hấp và tim mạch không nghiêm trọng và có xu hướng tốt dần lên

2.2.4 Các biểu hiện của thần kinh khu trú

- Thường xuất hiện ngay sau chấn thương

- Giãn đồng từ cùng bên với ổ dập não Liệt nửa ngư đối bên văn ổ dập não

- Liệt VII trung ương hoặc ngoại biên

- Rối loạn ngón ngữ

- Soi đáy mắt: thấy ứ phù gai thị

2.2.5 Hội chứng tăng áp lực nội sọ

- Do não bị dập, tăng tính thẩm thấu thành mạch, làm cho phù não có xu hướng tăng lên

- Đau đầu dữ dội, nôn, buồn nôn, ứ phù gai thị

2.3 Vỡ xương sọ

2.3.1 Vỡ xương ở vòm sọ

- Nhiều khi không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm

- Đặc biệt đường vỡ ở vùng chăm, thái dương đỉnh dễ gây tụ máu ngoài màng cứng

- Chụp sọ qui ước thấy đường sáng bất thường

2.3.2 Lún xương sọ

- Nếu lún nhiều sẽ gây chèn ép não

- Khám: Qua vết thương thấy xương sọ bị vỡ, lún hoặc khám vùng đầu thấy

1 vùng xương sọ mất sự liên tục

- Chụp sọ qui ước thấy xương sọ lún vỡ

2.3.3 Vỡ nền sọ

- Vỡ tầng trước: Có máu và dịch não tùy chảy qua mũi Có dấu hiệu đeo

kính râm (bầm tím quanh hai mắt)

- Vỡ tầng giữa: Chảy máu và dịch não tủy qua tai Đặc biệt bệnh nhân nôn

ra máu nhiều do máu chảy từ nền sọ, bệnh nhân nuốt, sau đó có phản xạ nôn

- Đa số thường phối hợp với tổn thương trong sọ như máu tụ, xuất huyết dưới nhện

Có những cơn kích thích la hét

2.4 Máu tụ nội sọ

2.4.1 Máu tụ ngoài màng cứng: Là khối máu tụ giữa xương sọ và màng

cứng chiếm từ 0,6 - 0,8% Thể ích khối máu tụ trung bình từ 70 - 120 ml

* Nguồn chảy máu:

+ Do tổn thương động mạch màng não giữa, động mạch này có nhiều

nhánh dính sát vào mặt trong xương sọ khi xương sọ vỡ hoặc lún, màng cứng bong ra gây tổn thương động mạch và tạo thành khó máu tụ

+ Do tổn thương lớp xương xốp của xương sọ

+ Do tổn thương các xoang tĩnh mạch

* Chẩn đoán: Trường hợp điển hình dựa vào:

+ Có khoảng tỉnh điển hình: Sau khi bị thương vào đầu bệnh nhân ngã

ngay ra và mất chi giác Sau từ 5 - 10 phút tỉnh dần và có thể nói chuyện bình

thường, đi về nhà được Sau 2 - 3 giờ thậm trí là một ngày nạn nhân kêu nhức đầu, nôn hoặc buồn nôn có kinh động kinh rồi mê dần đi Lúc đầu còn trả lời

chậm về sau gọi hỏi không trả lời

+ Dấu hiệu định khu:

Giãn đồng tử cùng bên về máu tụ, đồng tử ở bẽn có máu tụ giãn rộng hơn

so và bên còn lại, lúc đầu cỏn có thể phản xạ với ánh sáng, nhưng về sau do khối máu tụ càng tăng về thể tích, đồng tử sẽ giãn to hơn và lúc đó không còn phản

xạ với ánh sáng

Hội chứng bó tháp: Liệt nửa người đối bên về bên máu tụ Có thể thấy các dấu hiệu bó tháp điển hình như tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinsky (+) Tổn thương dây VII trung ương

* Tóm lại: Để chuẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng, Jacobson đã đưa ra 3 triệu chứng:

- Khoảng tỉnh

- Giãn đồng từ cùng bên bị chấn thương

- Liệt nửa người đối bên với bên bị chấn thương

- Rối loạn thần kinh thực vật

- Mạch chậm dần 52 - 60 lần/1phút

- Huyết áp tăng 150/90mmHg, có khi 250/150mmHg

Ngoài giá trị chắn đoán còn có giá từ tiên lượng

* Nguồn chảy máu:

- Do tổn thương tĩnh mạch của vỏ não

- Tổn thương các tĩnh mạch từ vỏ não đổ vào xoang các tĩnh mạch

* Hình thái lâm sàng:

+ Cấp ánh: Biểu hiện một khu vực ngã bị dập nặng

- Nạn nhân mê sâu và rất nhanh sau chấn thương mạnh, khoảng tỉnh rất ngắn nhiều khi khó xác định

- Dấu hiệu định khu: Liệt nửa người đối bên và giãn đồng tử cùng bên với bên máu tụ

- Xuất hiện sau chấn thương từ 2 - 3 tuần Thường là chấn thương nhẹ vào

đầu, nhiều bệnh nhân không để ý đến Sau xuất hiện đau đầu, hoặc buồn nôn

- Trầm cảm, chậm chạp, hay quên

- Yếu nửa người

- Mắt nhìn mờ Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị

+ Mạn tính:

- Xuất hiện sau chấn thương trên 1 tháng

- Thường đến viện vì hội chứng tăng áp nội sọ: đau đầu, nôn, buồn nôn, mắt nhìn mờ, song thị Do vậy dễ nhầm với một số bệnh lí về tâm thần kinh đặc

biệt ở bệnh nhân.không rõ tiền sử chấn thương

- Thay đổi tính tình, tư duy kém, trầm cảm

- Soi đáy mắt thấy có phù nề gai thị

- Tiền sử chấn thương: Có khi không phát hiện được

Loại này tiên lượng tốt

2.4.3 Máu tụ trong não: Là khối máu tụ nằm trong chất trắng của não

Chụp tư thế thẳng, nghiêng hoặc tiếp tuyến vợ vùng tổn thương

- Cho biết vị trí đường vỡ xương Mức độ lún vỡ xương sọ

- Một số công trình nghiên cứu cho thấy rằng 65-70% trường hợp máu tụ ngoài màng cứng có đường vỡ xương sọ

3.2 Chụp động mạch não (Angk)graphie):

Năm 1927 do Moniz áp dụng, bằng cách bơm thuốc

cản quang vào động mạch cảnh gốc bên cần chụp

(bên giãn đồng tử)

- Khi có máu tụ thấy hình ảnh động mạch não

được bị đẩy lệch sang bên đối diện Trước đây hay

áp dụng trong cấp cứu Hiện nay ít được sử dụng

3.3 Chụp não đó bơm khí (Pneumo

Encephalogia Phie PEG) Chọc qua đốt sống lưng ở

tư thế bệnh nhân nằm Bơm 30 – 40 ml ôxy, nâng bàn dốc 20 - 250 để chụp film

- Thấy hình ảnh não thất bị đẩy lệch:

- Không thấy khí ở khoảng dưới nhện ở vị trí khối máu tụ

3.4 Chụp cắt lớp: (C.T.Scanner) Đày là một phương pháp rất có giá trị chẩn đoán trong chấn thương sọ não kín Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán máu

tụ nội sọ lại Vệt Nam, chụp cắt lớp vi tính lần đầu tiên được sử dụng năm 1991, tại bệnh viện Hữu Nghị (Hà Nội) Hiện nay đã được trang bị cho nhiều bệnh viện trấn toàn quốc

Cho biết chính xác vị trí khối máu tụ, kích thước, khô lượng, tỷ trọng

vị trí khối máu tụ, kích thước, khối lượng, tỷ trọng

Hình 5 Hình ảnh khối máu tụ ngoài màng cứng vùng trán và đỉnh

trên Phim chụp CT Scanner

4 Điều trị chấn thương sọ não kín

4.1 Điều trị hồi sức nội khoa

4.1.1 Chỉ định:

+ Chấn động não, phù não, dập não, lún sọ di lệch ít, lún sọ ở trẻ em, vỡ

nền sọ

+ Những trường hợp hôn mê sâu Glasgow < 5 điểm

+ Điều trị hồi sức sau mổ sọ não

4.1.2 Điều trị cụ thể: Cần làm những công việc sau:

* Cần theo dõi:

+ Toàn trạng: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, chất thải tiết

+ Tri giác: Điểm Glasgow

+ Dấu hiệu thần kinh thực vật

+ Dấu hiệu định khu

15 đến 30 phút một lần trong 6 giờ Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, thời gian theo dõi thưa hơn, nếu tri giác giảm dần, mạch chậm, huyết áp tăng dần phải nghĩ đến chèn ép não do khối máu tụ

* Chống rối loạn hô hấp Rất quan trọng trong chống phù não

- Cho thở ôxy, hút đờm dãi

- Nếu hút đờm dãi không có kết quả phải mở khí quản cấp cứu hoặc cho thở máy

* Chống phù não:

Trước đây thường dùng:

- Dung dịch Glucose 20%, 30%: 500ml/24 giờ

- Dung dịch mê 30%

- Dung dịch Magiesulfat 15%: 20 - 40ml/24 giờ

- Lợi tiểu: Lasix, Furosemit

Hiện nay: Tốt nhất là dung dịch Manitol 20% 1g/1kg/24h truyền tốc độ nhanh chia nhiều giai đoạn

Khi truyền kéo dài dễ gây teo não, rối loạn điện giải do vây phải thử điện giải đồ Một số tác giả cho rằng Manitol là hòn đá tảng trong điều trị chấn thương sọ não

* Thuốc tác dụng đông miên:

Dùng đối với bệnh nhân kích thích, vật vã, dẫy giụa nhiều

Để bệnh nhân nằm yên tĩnh cũng là biện pháp chống phù não

Dùng an thần, ức chế thần kinh: Diazepam, phenobacbital

* Hoặc dùng hỗn hợp M của Laborit:

* Thuốc chống rối loạn chuyển hóa, thân nhiệt

- Dùng thuốc hạ nhiệt khi nhiệt độ trên 380 kết hợp văn chườm lạnh Efferalgan codein, Algostropin, dung dịch Cocktaillytique

- Đối văn trường hợp hôn mê kéo dài thường có tình trạng toan máu Dùng dung dịch kiềm Natribicacbonat 14 ‰ Truyền tĩnh mạch

* Đối với bệnh nhân hôn mê:

- Cần đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân cho ăn qua sonde dạ dày 1,5 đến

2 lít/24h Đảm bảo dinh dưỡng và vệ sinh Xoa bóp trở mình chống loét

- Nếu có điều kiện cho nằm đệm hơi, đệm nước

- Đặt sonde bàng quang và lưu sonde

* Điều hoà tuần hoàn não, tăng khả năng tư duy:

- Pyracetam, Lucidril, Duxil, Lilonton, Nootropin

- Cebrex, Cerebrolysin, Phol

* Dùng kháng sinh chống bội nhiễm nhất là những trường hợp có đường vỡ xương, vỡ nền sọ vì dễ bị viêm màng não

- Lún xương sọ quá 1/2 chiều dầy của bản xương

- Vỡ nền sọ: Máu và dịch não tủy chảy liên tục sau 24 giờ không cấm

4.1.2 Phương pháp phẫu thuật

* Đối với trường hợp lún sọ

- Đối với trẻ < 2 tuổi: Nâng xương lún qua da

- Trẻ lớn, người lớn lấy bỏ xương vỡ lún Khâu treo màng cứng vào cân Galéa

- Đối với trường hợp máu tụ nội sọ: Có hai phương pháp phẫu thuật:

- Khoan sọ sau đó gặm rộng (Mở rộng lỗ khoan sọ)

- Mở sọ bản lề (mở Volet hộp sọ): sau khi lấy bỏ máu tụ, Cầm máu Nắp sọ được đặt vào vị trí cũ Trong trường hợp phù não nhiều, nắp sọ được cấy ở dưới

da bụng hoặc gửi ngân hàng mô bảo quản Sau 3 - 6 tháng, phẫu thuật tạo hình hộp sọ

* Tùy loại màu tụ mà kỹ thuật mổ khác nhau:

+ Máu tụ ngoài màng cứng hoặc dư màng cứng cấp tính: Mở sọ bản lề Khoan sọ từ 4 đến 5 lỗ

+ Máu tụ dưới màng cứng: Khoan sọ một hoặc hai lỗ Rạch màng cứng dẫn

lưu máu tụ Kỹ thuật: Quan trọng nhất là cầm máu:

- Chống phù não: Dùng dung dịch manitol 20%

- Chống viêm màng não: Kháng sinh liều cao

- Đảm bảo lưu thông đường hô hấp trên

- Theo dõi sát để phát hiện máu tụ thứ phát hay viêm màng não kịp thời

HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

1 Đại cương:

Hội chứng tăng áp lực nội sọ biểu hiện sự chèn ép não Hội chứng này do rất nhiều nguyên nhân gây nên, chứng tỏ có tổn thương choán chỗ trong não Không nên quan niệm khi có tổ chức mới choán chỗ là bắt buộc có hội chứng tăng áp lực nội sọ Ngược lại, không phải thiếu hội chứng này có thể kết luận không có tổn thương choán chỗ trong sọ Một trong những hậu quả nguy hiểm nhất của chấn thương sọ não là tăng áp lực nội sọ Nguy cơ trực tiếp gây tử vong nếu không phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đúng phương pháp Khoảng 50% bệnh nhân tử vong sau chấn thương sọ não là do tăng áp lực nội sọ

1.1 Cơ chế bệnh sinh

Năm 1783, Monro A và Kellie đã nêu lên mối quan hệ giữa thể tích trong

sọ và tăng áp lực nội sọ, được gọi là thuyết Monro- Kellie Lúc đó hai tác giả cho rằng trong sọ cho có hai thành phần thể tích chính là não và máu

Năm 1846, Burrows đã bổ sung thêm thành phần thể tích thứ ba: Dịch não tủy Do hộp sọ không giãn nở nên khi có sự thay đổi một trong ba thành phần thể ích hoặc có thêm một thành phần thể tích mở xuất hiện thì các thành phần còn lại sẽ thay đổi để sao cho thể tích chung trong sọ ổn định, nhằm giữ cho áp lực trong sọ không đổi

Ở người trưởng thành, thể tích trung bình trong sọ vào khoảng từ 1350 đến 1500ml Thể tích não chiếm 80%, máu 10% và dịch não tủy 10%, áp lực trong

sọ đo trong não thất dao động 10 - 15 mmHg (136 - 240mm H2O) Để tham gia

vào quá trình bù trừ thể tích, dịch não tủy có thể giảm đi bằng cách dịch chuyển vào khoang dưới màng nhên của tủy sống Máu cơ thể nhanh chóng dịch chuyển vào xoang tĩnh mạch để đi ra ngoài sọ về tim Như vậy một khi có tăng thể tích trong sọ, nhờ những thay đổi trên mà áp lực nội sọ còn giữ được ổn định trong

một thời gian Khi khả năng bù trừ không còn nữa, áp lực trong sọ sẽ tăng lên

Như vậy có năm yếu tố chính giải thích cơ chế của hội chứng tăng áp lực trong

sọ

- Thể tích của hộp sọ bị thu hẹp do tổn thương choán chỗ

- Tuần hoàn tĩnh mạch trở về bị ngừng trệ

- Dịch não tủy tiết ra nhiều hơn bình thường

- Cơ chế hấp thụ và bài hết nước não tủy bị rối loạn

- Một bộ phận của hệ thống não thất bị tắc một phần hay hoàn toàn

1.2 Biến chứng của tăng áp lực trong sọ

Tăng áp lực trong sọ gây ra hai biến chứng chính: Làm thiếu máu nuôi tổ chức não và thoát vị não đe dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân

+ Thiếu máu nuôi tổ chức não: Trong điều kiện sinh lý, cung lượng máu

não có trị số trung bình từ 55 - 60ml /100g mô não/ phút; chất xám là 75 ml và chất trắng là 45ml/100g mổ não/ phút Có ba yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng máu não: huyết áp động mạch, nồng độ các bon - điôxit, H+ và ô xy trong máu động mạch, do tác động lên sự thay đổi đường kính của các động mạch trong não nên còn gọi là cơ chế tự điều chỉnh Để giữ cho cung lượng mạch não ổn định, khi áp lực trong sọ tăng lên thì huyết áp động mạch cũng tăng lên (phản xạ Cushing) trên cơ sở tăng kết cathecolamin Khi áp lực trong sọ tiếp tục tăng cao gây thiếu máu não và liệt vân mạch não Khi cung lượng mạch não ở mức 20ml 1100g mô não/ phút, sẽ có các dấu hiệu thiếu máu nuôi dưỡng tổ chức não trên lâm sàng Các tế bào thần kinh sẽ chết khi cung lượng này ở mức 10 - 15ml/ 100g mô não/ phút, biểu hiện lâm sàng các rối loạn thần kinh không hồi phục

+ Thoát vị não: Hộp sọ được chia ra thành những khoang nhờ các bốc vách

màng cứng: lều tiểu não tạo thành hố đại não và hộ sau, liềm não tạo nên khoang bán cầu đại não phải và trái Thoát vị não là sự dịch chuyển cơ học của não, dịch não tủy và mạch máu lớn của não từ khoang này sang khoang khác trong hộp sọ

- Thoát vị dưới liềm tiểu não

- Thoát vị qua lều tiểu não

- Thoát vị trung tâm qua lều tiểu não

- Thoát vị hạnh nhân tiểu não

2 Nguyên nhân

2.1 Do chấn thương sọ não

Đây là nguyên nhân chính, rất thường gặp chủ yếu do tai nạn giao thông

- Máu tụ ngoài màng cứng chiếm tỷ lệ 42,6%, máu tụ dưới màng cứng chiếm 38,6% và máu tụ trong não chiếm tỷ lệ 4% cá trường hợp máu tụ trong sọ

- Gây tăng áp lực nội sọ chậm như u góc cầu tiểu não

- Khối choán chỗ trên lều: gây phù não nhiều như glioblastoma, u di căn,

áp xe não Gây phù não ít như meningioma, astrocytoma

2.2.2 Mạch máu

- Cao huyết áp ác tính do viêm cầu thận cấp có thể gây động kinh, phù não

- Xuất huyết màng não thường kèm theo phù não, đôi khi gây giãn não thất thứ phát

- Nhồi máu não: gây phù não cục bộ, đôi khi gây gián não thất thứ phát

- Viêm tắc tĩnh mạch não: ở các bệnh nhiễm trùng ác tính

- Loại thông xảy ra sau một xuất huyết não, viêm màng não

- Do dị tật bẩm sinh: gai sống chẻ đôi có sa màng tủy

3 Triệu chứng lâm sàng: gồm bốn triệu chứng chính

3.1 Đau đầu:

Đau đầu là triệu chứng hay gặp và xuất hiện sớm nhất của hội chứng tăng

áp lực nội sọ Giai đoạn đầu thường đau đầu vào buổi sáng, một thời gian ngắn rồi hết Giai đoạn sau xuất hiện đau đầu tăng lên, từng cơn Cơn đau đầu lên xuất hiện khi thay đổi lư thế, sau mỗi lần ho, rặn ỉa thì áp lực trong sọ tăng lên

và đau đầu cũng tăng

Đau đầu có khi khu trú nhưng không có giá tự chẩn đoán vị trí thương tổn Khi có hiện tượng teo gai thị sau ứ phù, bệnh nhân lại hết đau đầu

3.2 Nôn

Nôn là dấu hiệu rất hay gặp Đặc điểm của nôn:

- Thường xảy ra vào buổi sáng

- Kèm nhức đầu

- Xảy ra khi thay đổi tư thế

- Sau khi nôn xong bệnh nhân đỡ đau đầu

Trước đây nhiều tác giả cho rằng nôn thành tia mà không buồn nôn mới là tính chất nôn của hội chứng tăng áp lực nội sọ Trên thực tế, bệnh nhân thường buồn nôn rồi mới nôn

Trong trường hợp u của não thất IV, bệnh nhân thường hay nôn vọt thành tia không phải do tăng áp lực trong sọ mà do sàn não thất IV bị kích thích Trong trường hợp này tính chất của nôn có giá trị chẩn đoán vị trí khối u Nôn ở trẻ em

là do u hố sau

3.3 Rối loạn tinh thần

Những khối u não, khối áp xe trong não, khối máu tụ mãn tính thường có rối loạn tâm thần nặng hay nhẹ, đi đôi với triệu chứng thần kinh Đặc điểm rối loạn tâm thần ở đây là cứ nặng dần lên và biểu hiện liên tục, không thành cơn Những rối loạn tâm thần được chia làm hai loại: một loại do tình trạng chèn ép não toàn bộ và một loại do tổn thương một thuỳ nào đó gây ra, nghĩa là có giá trị định khu

Loại rối loạn thần kinh do chèn ép toàn bộ não gây ra có những triệu chứng như sau: Suy giảm trì trệ ở mức độ nhẹ, các phản ứng đối về ngoại cảnh chậm chạp, kém linh hoạt Khi hội chứng tăng áp lực nội sọ tăng lên thì xuất hiện tình trạng bàng quan, mất khả nắng tổng hợp các nhận thức đối với ngoại cảnh Về

sau xuất hiện tình trạng lơ mơ u ám cũng có khi bệnh nhân bị kích động, nếu không điều trị sẽ chuyển sang hôn mê

3.4 Mạch chậm, huyết áp tăng

Trong các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ như u não, áp xe não, các nang do ký sinh trùng trong não, ít khi gặp dấu hiệu mạch chậm, huyết áp tăng nếu có xuất hiện thì ở giai đoạn muộn Trái lại trong tăng áp lực nội sọ do chấn thương sọ não như máu tụ, mạch chậm, huyết áp tăng là dấu hiệu thường có Có

lẽ do tăng áp lực nội sọ quá nhanh nên não không có đủ thời gian để thích nghi với các thay đổi quà lớn và quá nhanh về thần kinh thực vật Những nghiên cứu gần đây cho thấy khi áp lực trong sọ tăng tả 75 mmHg thì mạch và huyết áp vẫn chưa thay đổi Mạch chậm, huyết áp tăng xảy ra khi thân não bị di lệch và thiếu máu

3.5 Đồng tử hình bầu dục là triệu chứng quan trọng, là giai đoạn tạm thời

giữa đồng tử bình thường và đồng tử không còn phản xạ Điều này có ý nghĩa áp lực trong sọ tăng từ 20 - 30 mmHg

3.6 Những rối loạn chức năng khác:

- Cảm giác chóng mặt với dáng đi của người say rượu

Khi soi đáy mắt không thấy gai thị giác lõm như bình thường mà lồi lên

Độ lồi đo bằng dioptri, thường lồi 1mm sẽ đo dược gián tiếp là 3 dioptri

Bờ gai trông không rõ, bị mờ đi Các mạch máu của võng mạc đi qua bờ

gai thị cũng bị tràn ngập trong phù nề Tim mạch giãn to và ngoằn nghèo Bình thường tỉ lệ đường kính động mạch võng mạc trên đường kính tĩnh mạch võng mạc là 1/2, thì bây giờ là 1/3 Đó là hiện tượng phù nề gai thị Nếu có thêm hiện tượng chảy máu xung quanh gai thị thì đó là ứ phù gai thị giác Lúc đầu, phù nề

và ứ phù gai thị không làm giảm thị lực, vì đấy là những tổn thương có thể hồi phục Nếu viêm gai thị giác mà hình ảnh khi soi đáy mắt rất giống phù nề và ứ

phù gai thị giác, thì thị lực của mắt giảm đi rõ rệt vì trong viêm gai thị giác các sợi thần kinh cũng bị tổn thương, còn trong phù nề, các sợi thần kinh còn nguyên vẹn Đây là một yếu tố giúp cho chẩn đoán phân biệt

4.2 Teo gai thị thứ phát

Đây là hậu quả tất nhiên của phù nề gai thị giác nếu không được điều trị có kết quả Gai thị giáo trở lên nhạt màu, rồi trắng bệch, bờ gai nham nhở và mở Thị lực giảm một cách nghiêm trọng, có thể đi đến mù hoàn toàn Teo gai thị giác thứ phát là một tổn thương không hồi phục

4.3 Teo gai thị tiên phát:

Lúc đầu gai thị giác bị nhạt màu, theo thời gian nó nhạt dần đến nỗi trắng bệch ra hoặc khi màu hơi xám Bờ gai van còn trông thấy rõ rệt Không có sự biến đổi về mạch máu ở võng mạc Thị lực giảm rất sớm và cứ giảm dần Đây là tổn thương không hồi phục Teo gai thị lên phát thường do dây thần kinh thị giác

bị chè ép trực tiếp Chủ yếu do tổn thương tuyến yên và vùng xung quanh tuyến yên

5.2 Đo và ghi áp lực trong sọ

- Quinche, Queckenstedt và Ayala là những người đầu tiên đo áp lực trong

sọ qua một catherte đặt vào não thất Để đo áp lực trong sọ, có thể đặt catherte vào trong não thất rồi nối với áp lực kế và hệ thống dẫn lưu dịch não tủy

- Khảo sát bằng sóng siêu âm Doppler cũng cho biết áp lực trong sọ trên cơ

sở đo vận tốc dòng máu trong các động mạch lớn của não Phương pháp này được áp dụng khi không đặt được catherte vào trong sọ

5.3 Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomogaphy Scanner: CT Scanner)

Đây là phương pháp rất có giá trị chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng tăng áp lực nội sọ

- CT Scanner cho biết vị trí kích thước ổ máu tụ, khối áp xe, khối u não giúp cho việc định vị được đường mổ chính xác

- Trong hội chứng tăng áp lực nội sọ, hình ảnh CT cho thấy: Đường giữa lệch, não thất giãn, các rãnh não bị xoá, các cục máu nhỏ trong não do chấn thương Khi đường đi của dịch não tủy bị tắc, não thất sẽ bắt đầu giãn ở sừng thái dương

5.4 Cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging: M.R.I )

Bổ sung và hoàn thiện những hình ảnh của C.T não trong hội chứng tăng áp lực nội sọ M.R.I còn dùng để đo thể tích dịch não tủy trong hệ thần kinh

5.5 Điện não đồ (E.E.G)

Đôi khi thấy vài sóng chậm hoặc nhưng sóng bệnh lý ỡ vị trí liên hệ với ổ bệnh lý

6 Điều trị

+ Tư thế: đầu cao 30 - 400

+ Đặt nôi khí quản khi điểm Glasgow <=7

+ Tăng thông khí cho đến khi PCO2 = 25 - 30 mmHg

+ Nếu áp lực trong sọ > 16 mmHg, cho:

- Mannitol 1gam/kg truyền nhanh; Sau đó cho 0,25gam/kg cân nặng trong

6 giờ

- Có thể thay bằng Furosemide 10 - 20mg (1mg/kg/T.M/6 giờ)

+ Kiểm soát đường máu, huyết áp, khí trong động mạch

+ Cho thuốc an thần nếu cần

+ Dẫn lưu não thất

+ Dùng Barbiturate liều cao nếu áp lực trong sọ > 25 mmHg

+ Gặm sọ giải áp

7 Dự phòng trong cộng đồng

- Khi thấy dấu hiệu tăng áp lực nội sọ cần đến cơ sở y tế khám bệnh

- Trong chấn thương sọ não kín khi cho bệnh nhân ra viện hoặc bệnh nhân điều trị ngoại chú cần căn dặn bệnh nhân đến khám lại khi có dấu hiệu của hội cũng tăng áp lực nội sọ

MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG

Mục tiêu:

1 Trình bày được sinh bệnh học máu tụ ngoài màng cứng

2 Phân tích các triệu chứng để chẩn đoán được máu tụ ngoài màng cứng

3 Trình bày được nguyên tắc và các trước điều trị màu tụ ngoài màng cứng

Thể tích khối máu tụ khoảng từ 30 - 250ml trung bình từ 70 - 120ml

Nguyên nhân tử vong chính của bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng là khối máu tụ choán chỗ, làm tăng áp lực nội sọ chèn ép tổ chức não Theo Dương Chạm Uyên vô khối máu tụ thể tích trên 25ml, bắt đầu có dấu hiệu chèn ép não biểu hiện trên lâm sàng

2 Sinh bệnh học

2.1 Nguồn chảy máu

Máu từ động mạch màng não giữa (nhánh của động mạch cảnh ngoài) Động mạch màng não giữa từ ngoài vào hộp sọ qua lỗ tròn bé ở nền sọ, đi sát xương và hằn thành rãnh trên mặt trong xương sọ Đây là nguồn chảy máu quan trọng nhất, do tổn thương động mạch nên khối máu tụ thường hình thành rất nhanh và đóng bánh, gây chèn ép não cấp tính

Máu chảy ra từ đường vỡ xương hộp sọ

Máu từ tĩnh mạch, các xoang độnh mạch của màng não cứng

2.2 Vị trí khối máu tụ

Khối máu tụ hay gặp ở vùng thái dương (60%) do:

+ Động mạch màng não giữa hằn sâu vào mặt trong xương thái dương Vì

vậy khi có đường vỡ ở xương thái dương dễ gây dằng xé động mạch dẫn đến tổn thương mạch

+ Vùng thái dương màng cứng dễ bị bóc tách khỏi xương hộp sọ sau chấn

thương

+ Hố thái dương là vùng thấp nhất của nền sọ, do đổ máu hay bị đọng ở hố

thái dương

+ Xương thái dương mỏng nên do vỡ

Ngoài ra có thể gặp khối máu tụ ở bất kỳ vị trí nào của hộp sọ

tụ ngoài màng cứng, 70% các trường hợp máu tụ ngoài màng cứng có khoảng tỉnh điển hình

3.1.2 Dấu hiệu định khu:

Có giá trị.chẩn đoán vị trí khối máu tụ

Liệt nửa người đối bên với bên có máu tụ (dấu hiệu chèn ép bó tháp) Liệt mặt cùng bên với bên có máu tụ (chèn ép dây thân kinh số VII)

Giãn đồng tử cùng bên với bên máu tụ (khối máu tụ chèn ép vào dây thần kinh số III)

Các dấu hiệu này thường xuất hiện muộn so với sự suy giảm tri giác

3.1.3 Rối loạn thần kinh thực vật: Khối máu tụ đã chèn ép tới thân não, khi xuất hiện các triệu chứng này tiên lượng bệnh nhân rất nặng, nguy cơ tử vong cao

Mạch chậm dần, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở, sốt cao 39 - 400

3.2 Cận lâm sàng

Chụp X.quang hộp sọ quy ước: Tìm hình ảnh đường vỡ, lún xương Nhất là đường vỡ ở xương thái dương (70% trường hợp vỡ xương hộp sọ có máu tụ ngoài màng cứng)

Chụp động mạch não: Đánh giá hình ảnh gián tiếp, bằng sự thay đổi đường

đi của động mạch não trước và động mạch não giữa

Chụp cất lớp vi tính (CT Scanner): Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng Nó cho biết chính xác vị trí, kích thước khối máu tụ

Hình ảnh khối máu tụ ngoài màng cứng: Hình thấu kính kính hai mặt lồi, tăng tỷ trọng Ngoài ra còn cho biết các tổn thương phối hợp khác như dập não, máu tụ dư màng cứng, trong não

3.3 Chẩn đoán xác định

* Tại các cơ sở chưa có chụp cắt lớp vi tính: Một bệnh nhân chấn thương

sọ não có:

+ Khoảng tỉnh

+ Có dấu hiệu định khu

+ X.quang có đường vỡ xương

Tại các cơ sở có chụp cắt lớp vi tính: Chụp

cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán xác định

4 Điều trị

4.1 Chỉ định điều trị

4.1.1 Điều ta bảo tồn: Trên phim chụp cắt

lớp khối máu tụ nhỏ, không đẩy lệch đường

giữa Không có triệu chứng biểu hiện trên lâm

sàng

4.1.2 Điều tử ngoại khoa:

- Trên lâm sàng có biểu hiện chèn ép não

- Trên phim cất lớp vi tính khối máu tụ lớn

đẩy lệch đường giữa trên 5mm

- Số lát cắt có máu tụ > 3

4.2 Điều trị ngoại khoa

* Mục đích điều trị:

- Lấy máu tụ giải phóng chèn ép não

Khâu treo màng cứng vào cân Galea tránh máu tụ tái phát

4.3 Điều trị nội khoa

- Đảm bảo tốt lưu thông đường hô hấp, thở máy khi có rối loạn hô hấp

- Chống phù não bằng dung dịch Mannitoi 20%, liều 1g/1kg cân nặng/24 giờ hoặc dùng các thuốc lợi tiểu

- Dùng các thuốc tăng tuần hoàn, tăng chuyển hóa não: Duxil, Lucidril, Cerebrolysin

- Dùng kháng sinh chống nhiễm trùng

* Điều trị sau mổ

- Chống phù não: Dùng dung dịch mannitol 20%, chống viêm màng não:

Kháng sinh liều cao, đảm bảo lưu thông đường hô hấp trên, theo dõi sát để phát hiện máu tụ, viêm màng não kịp thời

Khác với chấn thương sọ não kín, nguy cơ chính là sự chèn ép não, còn vết

thương sọ não hở nguy cơ chính là nhiễm khuẩn não, màng não Vết thương sọ não là vết thương làm tổn thương tính toàn vẹn của da đầu, xương sọ gây thủng hoặc rách màng cứng, làm tổ chức não và nước não tủy thông bên ngoài

2 Giải phẫu bệnh

Lấy ví dụ một vết thương ở bàn cáu đại

não do hỏa khi để mô tả, thấy những thương

tổn sau đây

2.1 Da đầu

Bị rách gọn sạch hay dập nát có máu và

nước não tủy chảy qua vết thương hoặc tổ

chức não phòi ra ngoài dính vào tóc trông như

chất bã đậu, có khi nhiều tổ chức não sùi lên,

đùn thành hình nấm ở ngay giữa vết thương

2 2 Xương sọ

Vỡ xương sọ thường rộng hơn da đầu bị

rách Thường kèm theo lún vỡ xương sọ hoặc

rạn nứt đường chân chim Điểm cần chú ý là

có nhiều mảng xương vỡ vụn cắn sâu vào tổ

chức não bị dập nát

2.3 Màng não

Nhất là màng não cứng bị thủng hoặc bị rách vịn kích thước khác nhau

Nói chung nhỏ hơn xương sọ bị vã và cũng nhỏ hơn chỗ não bị dập ở phía dưới 2.4 Tổ chức não

Tổ chức não dập nát, càng vào sâu tổ chức não bị dập nát càng thu hẹp lại Những vết thương do hỏa khi có thể tạo đường hầm suốt dọc đường đi của mảng đạn

3 Triệu chứng

Tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn mà các triệu chứng toàn thân tại chỗ và các triệu chứng thần kinh có thể khác nhau Thông thường trên đầu nạn nhân có một hay nhiều vết thương Điển hình nhất là nước não tủy trong hay hỏng khi lẫn máu hoặc có tổ chức não đùn ra ngoài Cần xác định ngay:

- Vết thương sọ não giời thứ mấy?

- Vết thương gọn sạch hay nhanh nhở Có nước não tủy hay tổ chức não bị lòi qua vết thương không?

- Vị trí thương tích: Vùng trán hay vùng thái dương, vùng đỉnh hay vùng chẩm

- Tỉnh hay mê

Do vậy một vết thương ở đầu phải được thăm khám kỹ, cạo sạch tóc xung quanh vết thương Đặc biệt vết thương ở đầu do bom bi, mảnh hỏa khí vì lỗ vào nhỏ tóc che lấp do vậy phải cạo trọc đầu để tránh bỏ sót thương tổn

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Nạn nhân đến sớm

Thường tỉnh táo Có những triệu chứng thần kinh tùy theo vị trí của vết thương

* Toàn thân: Có sốc nếu mất máu nhiều hoặc tổn thương não rộng

* Tại chỗ: Tại vết thương có máu đen hoặc dịch hồng chảy ra hay có tổ chức não bị đùn ra ngoài qua vết thương có màu đen hoặc dịch hồng chảy ra hay

có tổ chức não bị đùn ra ngoài qua vết thương, dính vào tóc như chất bà hậu

3.1.2 Nạn nhân đến muộn

Triệu chứng nhiễm khuẩn là chính (viêm não hoặc viêm màng nào đang tiến triển)