Viêm cầu thân cấp tính Định nghĩa Viêm cầu thân cấp tính (VCTC) (hay gọi viêm cầu thân sau nhiễm liên cầu khuẩn) tình trạng viêm lan toả không nung mủ tất cầu thân hai thân Bệnh xuất sau viêm họng sau nhiễm khuẩn da liên cầu khuẩn tan máu bêta nhóm A Bệnh viêm cầu thân cấp bệnh lý phức hợp miễn dịch Bệnh diễn biến cấp tính với triệu chứng: phù, tăng huyết áp, đái máu protein niệu; đại phận hồi phục hoàn toàn vòng 4- tuần lễ Căn nguyên - Liên cầu khuẩn tan máu bêta nhóm A: tất típ liên cầu khuẩn tan máu bêta nhóm A gây thấp tim, nhng có số típ gây viêm cầu thân cấp tính Những típ thờng gặp là: típ 4, típ 12, tÝp 13, tÝp 25, tÝp 31, tÝp 49 VCTC thờng xảy sau nhiễm liên cầu từ 10 đến 15 ngày nớc ta, viêm cầu thân cấp hầu hết xảy sau nhiễm khuẩn da liên cầu, chiếm tỷ lệ 60% 40% viêm cầu thân cấp xảy sau nhiễm khuẩn đờng hô hấp Ngợc lại, châu âu, viêm cầu thân cấp hầu hết xảy sau nhiễm khuẩn đờng hô hấp Bệnh thờng xảy lứa tuổi -7 tuổi, tỷ lệ bệnh giảm dần theo lứa tuổi gặp ngời lớn Ngời ta xác định có mặt của liên cầu ổ nhiễm khuẩn phơng pháp nuôi cấy, nhng việc nuôi cấy gặp số khó khăn bệnh nhân đà dùng kháng sinh đòi hỏi kỹ thuật định Xu hớng xác định diện liên cầu khuẩn tan máu bêta cách xác định kháng thể chống lại số men liên cầu tiết trình phát triển Những kháng thể là: - ASLO (anti streptolysin 0) - ASK (anti streptokinase) - AH (anti hyaluronidase) - ANADase (adenine dinucleotidase) - ADNAse (anti deoxy ribonuclease) Trong sè c¸c kháng thể trên, ASLO có giá trị nhất, ASLO tăng sớm kéo dài nhiều tháng 95% viêm cầu thân cấp tính liên cầu khuẩn có tăng hiệu giá ASLO Vì vậy, ASLO đợc sử dụng chẩn đoán nhiễm liên cầu khuẩn Ngoài liên cầu khuẩn, viêm cầu thân cấp tụ cầu, phế cầu virut nhng gặp 232 Viêm cầu thân cấp nhiễm liên cầu khuẩn thờng gọi viêm cầu thân cấp cổ điển, hay gọi bệnh viêm cầu thân cấp Những trờng hợp viêm cầu thân cấp nguyên khác gọi hội chứng viêm cầu thân cấp (HCVCTC) Nguyên nhân HCVCTC thờng gặp là: - Viêm cầu thân luput - Tổn thơng thân đái đờng - Viêm mạch nhỏ dạng nút - Henoch-Scholein - Viêm cầu thân bệnh osler - Bệnh Berger (bệnh thân IgA) - Hội chứng Goodpasturê - Đợt bột phát viêm cầu thân tiên phát Giải phẫu bệnh lý 3.1 Đại thể: Hai thân to bình thờng, màu nhợt, vỏ dễ bóc tách; điều chứng tỏ trình viêm khu trú nhu mô thân, mặt cắt có số nốt xuất huyết 3.2 Vi thể: - Nhìn kính hiển vi quang học: Các cầu thân to bình thờng, tăng sinh tế bào gian mạch, tăng sinh tế bào nội mạc mạch máu đặc biệt xâm nhập số bạch cầu đa nhân cuộn mạch cầu thân Hậu trình tăng sinh làm cho lòng mao mạch thu hĐp Khoang Bowmann thu nhá, mét sè cn m¹ch dÝnh vào thành Bowmann Màng cầu thân không dày dày không đồng Tổ chức mô kẽ thân bình thờng - Nhìn kính hiển vi điện tử: Ngoài tình trạng tăng sinh tế bào gian mạch, tăng sinh tế bào nội mô nhập bạch cầu đa nhân, ngời ta phát đợc ổ lắng đọng phức hợp miễn dịch (PHMD) phía màng dới bề mặt tế bào biểu mô Những ổ lắng PHMD tơng đối lớn, tròn tạo nên hình gò, hình bớu (humps) phía màng nền; ổ lắng đọng PHMD gian mạch màng dới bề mặt nội mô - Miễn dịch huỳnh quang dơng tính với IgG bổ thể (C3) Những ổ lắng đọng bắt màu huỳnh quang tạo nên chấm nhỏ nằm rải rác dọc theo màng cầu thân Những ổ lắng đọng PHMD tồn đọng thời gian tiến triển bệnh, sau vài tháng Cơ chÕ bƯnh sinh vµ sinh lý bƯnh häc 233 4.1 Cơ chế bệnh sinh: (sơ đồ 1) Bệnh viêm cầu thân cấp bệnh lý gây phức hợp miễn dịch Sự xâm nhập liên cầu khuẩn kích thích thể sản sinh kháng thể chống lại kháng nguyên hoà tan liên cầu khuẩn Sự xung đột kháng nguyên-kháng thể tạo nên phức hợp miễn dịch thời gian từ đến 15 ngày kể từ lúc nhiễm liên cầu khuẩn Trong điều kiện kháng thể d thừa tạo nên PHMD có phân tử lợng lớn, dễ kết tủa bị hệ thống lới nội mô bắt giữ tiêu huỷ loại khỏi vòng tuần hoàn Ngợc lại, điều kiện kháng nguyên d thừa tạo nên PHMD kháng nguyên-kháng thể có phân tử lợng nhỏ thoát khỏi kiểm soát hệ thống lới nội mô lu hành máu lắng đọng cầu thân Sự tơng tác kháng nguyên-kháng thể lắng đọng PHMD cầu thân đà hoạt hoá hệ thống bổ thể, hoạt hoá hệ thống đông máu, hệ thống kinin, hoạt hoá bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu kiềm, tế bào Mast tiểu cầu, nhằm mục đích loại phức hợp miễn dịch khỏi tuần hoàn dọn ổ lắng đọng PHMD cầu thân Tác động hệ thống sinh học hoạt động tế bào dẫn đến hình thành trình viêm cấp tính cầu thân với tình trạng tăng sinh tế bào, phù nề xuất tiết Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh viêm cầu thân cấp KN- KT Bỉ thĨ C5a TÕ bµo Mast C1a C5b C5a TiĨu cầu Bạch cầu C789 Histamin NCF Tăng tính thấm thành mạch Đông máu DPF Protein + HC niệu Thực bào PHMD Phân hủy tế bào Tổn thơng cầu thận Khác với viêm cầu thân mạn không rõ nguyên, kháng nguyên viêm cầu thân cấp tính kháng nguyên hoà tan liên cầu khuẩn lu hành máu có tính thời, phụ thuộc vào tồn ổ nhiễm khuẩn Phức hợp miễn dịch viêm cầu thân cấp có phân tử lợng thấp, vợt qua màng cách dễ dàng, tạo nên ổ lắng đọng hình bớu (humps) màng dới bề mặt biểu mô Nếu điều trị nhiễm khuẩn kháng sinh 234 phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm khuẩn (tức loại bỏ nguồn cung cấp kháng nguyên, ngăn cản hình thành phức hợp miễn dịch) bệnh khỏi hoàn toàn 4.2 Sinh lý bệnh học viêm cầu thân cấp (sơ đồ 2) - Sự xung đột kháng nguyên-kháng thể tác động lên toàn hệ thống mạch máu ngoại vi mao mạch cầu thân gây viêm cầu thân - Tác dụng mao mạch ngoại vi: Tăng tính thấm mao mạch gây ứ dịch khoang gian bào Co mạch máu làm tăng sức cản ngoại vi - Tác dụng mao mạch cầu thân: Tăng tính thấm mao mạch cầu thân Protein vợt qua màng vào khoang Bowmann, làm xuất protein niệu Tăng sinh, phù nề làm giảm dòng máu đến thân dẫn đến tăng tiết renin, hoạt hoá hệ RAA gây tăng huyết áp Có thể tăng huyết áp kịch phát gây co giật, hôn mê suy tim cấp tính, hen tim, phù phổi cấp Mức lọc cầu thân giảm gây ứ muối nớc, mặt khác ứ muối nớc tác dụng tăng tiết aldosteron ADH Hậu ứ nớc muối dẫn đến phù Mức lọc cầu thân giảm gây thiểu niệu, vô niệu, tăng urê máu, tăng creatinin rối loạn nớc-điện giải, rối loạn thăng kiềm-toan Sơ đồ : Sinh lý bệnh học viêm cầu thân cấp KN-KT Viêm mao mạch ngoại vi Viêm mao mạch cầu thận (VCT) 235 Tăng tính thấm mao mạch Co mạch Phù nề tăng sinh Tăng tính thấm mao mạch Giảm dòng máu đến thận Tăng Renin Phù Aldosteron ADH tăng Giữ nớc muối Mức lọc cầu thận giảm Đái urê, creatinin tăng Protein niệu HC niệu Triệu chứng học viêm cầu thân cấp Triệu chứng học viêm cầu thân cấp đa dạng Bệnh diễn cách thầm lặng kín đáo, bệnh nhân bị bệnh, triệu chứng lâm sàng, có hồng cầu niệu vi thể protein niệu Nhng bệnh phát triển rầm rộ Triệu chứng chủ yếu viêm cầu thân cấp tính là: 5.1 Phù: Phù triệu chứng lâm sàng thờng gặp, dấu hiệu lâm sàng mà bệnh nhân cảm nhận đợc Bệnh nhân cảm giác nặng mặt, nề hai mí mắt, phù hai chân Phù trớc xơng chày chạy quanh mắt cá; phù mềm, ấn lõm rõ Thờng phù nhiều sáng, chiều giảm phù gây nên cảm giác khỏi giả tạo Số lợng nớc tiểu xẫm màu, phù nhiều số lợng nớc tiểu Phù thờng gặp 10 ngày đầu giảm nhanh chóng bệnh nhân đái nhiều Đái nhiều dấu hiệu mở đầu hồi phục lâm sàng: phù giảm, huyết áp giảm, bệnh nhân cảm giác dễ chịu, nhẹ nhõm, ăn ngon 5.2 Đái máu đại thể: Đái máu toàn bÃi, nớc tiểu nh nớc rửa thịt nh nớc luộc rau dền, không đông, ngày đái máu toàn bÃi 1-2 lần, không thờng xuyên, xuất tuần đầu, nhng xuất trở lại 2-3 tuần Số lần đái máu tha dần, 3-4 ngày bị lần hết hẳn Đái máu viêm cầu thân cấp tính không ảnh hởng đến tình trạng chung thể Đái máu vi thể kéo dài vài tháng Đái máu dấu hiệu quan trọng chẩn đoán viêm cầu thân cấp tính, đái máu cần xem lại chẩn đoán 5.3 Tăng huyết áp (THA): 236 Tăng huyết áp triệu chứng lâm sàng thờng gặp Tăng huyết áp dấu hiệu gián tiếp tình trạng viêm, phù nề, xuất tiết, tăng sinh tế bào cầu thân gây tăng tiết renin, hoạt hoá hệ thống co mạch dẫn đến tăng huyết áp Tăng huyết áp giao động: trẻ em 140/90 mmHg, ngời lớn 160/90 mmHg Một số trờng hợp THA kịch phát tơng đối định kéo dài nhiều ngày với huyết áp 180/100 mmHg, bệnh nhân cảm giác đau đầu dội, choáng váng, co giật, hôn mê phù n·o dÉn ®Õn tư vong 5.4 Suy tim: Suy tim thờng kèm với THA kịch phát, mặt khác tăng khối lợng tuần hoàn đột ngột bệnh lý tim viêm cầu thân cấp tÝnh Suy tim cÊp tÝnh víi biĨu hiƯn khã thë, không nằm đợc dẫn đến phù phổi: bệnh nhân khó thở dội, toát mồi hôi, thở nhanh nông; co rút hố ức, hố đòn, co rút khoang gian sờn; ho khạc bọt màu hồng; nghe phổi có nhiều ran ẩm, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm Nếu không đợc cấp cứu kịp thời bệnh nhân tử vong Hiện nay, tình trạng THA dẫn đến co giật, hôn mê, suy tim cấp tính, phù phổi ngày dần điều kiện phục vụ y tế tốt dân trí đà đợc nâng cao 5.5 Đái (thiểu niệu, vô niệu): Tình trạng thiểu niệu có, khối lợng nớc tiểu dới 500ml/ngày, thờng gặp tuần đầu bệnh kéo dài 3-4 ngày; tăng urê creatinin máu tăng không đáng kể Tình trạng thiểu niệu tái phát trở lại 2-3 tuần đầu Một số trờng hợp xuất suy thân cấp tính: thiểu niệu, vô niệu kéo dài, tăng urê máu, tăng creatinin máu Nếu suy thân cấp tái diễn nhiều đợt dấu hiệu xấu, nguy dẫn đến viêm cầu thân tiến triển nhanh, viêm cầu thân tăng sinh mao mạch 5.6 Mét sè triƯu chøng kh¸c: - Sèt nhĐ 37,5oC - 38,5oC - Đau tức vùng thân, có đau quặn thân - Đau bụng, bụng chớng nhẹ, buồn nôn, lỏng; không trờng hợp viêm cầu thân cấp mở đầu đau bụng cấp tính 5.7 Biến đổi nớc tiểu: - Nớc tiểu màu vàng, số lợng - Protein niệu 0,5-2g/ngày Lợng protein không nhiều thải cách hồi nên phải làm protein niệu 24h xét nghiệm protein niệu vào buổi sáng sau ngủ dậy Thời gian tồn protein có ý nghĩa tiên lợng bệnh yếu tố quan trọng để đánh giá kết điều trị Bệnh đợc phục hồi chØ protein niƯu (-) 237 - Hång cÇu niƯu vi thĨ bao giê cịng cã, cã thĨ kÐo dµi vài tháng Trụ hồng cầu dấu hiệu đái máu nhu mô thân - Ngoài ra, gặp số trụ niệu khác nh: trụ trong, trụ sáp dấu hiệu protein niệu Trụ cấu tạo protein cha thoái hoá hoàn toàn, đợc cấu tạo mucoprotein Trụ sáp đợc cấu tạo protein đà thoái hoá, kết tủa dới tác dụng môi trờng toan ống thân Tiến triển tiên lợng (sơ đồ 3) 6.1 Tiên lợng gần: 6.1.1 Hồi phục hoàn toàn: Tuy lâm sàng biểu trầm trọng nhng đại phận bệnh nhân hồi phục hoàn toàn: hết triệu chứng lâm sàng, protein niệu (-); tỷ lệ hồi phục đạt tới 95% 6.1.2 Tử vong: Hiếm gặp, nguyên nhân tử vong do: - Tăng huyết áp dẫn đến co giật, hôn mê tử vong - Suy tim cÊp tÝnh - Phï phæi cÊp - Suy thân cấp tính không đợc cấp cứu kịp thời, tử vong nhiễm toan chuyển hoá - Tăng kali máu, ngừng tim đột ngột 6.1.3 Tiến triển mạn tính: Protein niệu kéo dài tháng, bệnh không khả tự hồi phục, viêm cầu thân cấp tính trở thành viêm cầu thân mạn tính với hình thái lâm sàng sau: - Viêm cầu thân mạn tính tiềm tàng: protein niệu hồng cầu niệu triệu chứng lâm sàng - Viêm cầu thân mạn với biểu hiện: phù, protein niệu, hồng cầu niệu Tiến triển thành đợt kéo dài nhiều năm - Hội chứng thân h: phù to, protein niệu, giảm protein máu giảm albumin máu, tăng lipit máu Hội chứng thân h không đơn thờng kèm theo hồng cầu niệu, thể bệnh thờng gặp viêm cầu thân màng tăng sinh - Viêm thân tiến triển nhanh hay gọi viêm cầu thân tăng sinh mao mạch, viêm cầu thân bán cấp, viêm cầu thân ác tính Bệnh tiến triển liên tục với đợt suy thân cấp tính, xuất suy thân mạn tính không hồi phục: tăng urê máu, tăng creatinin máu tuần tiễn, tăng huyết áp, thiếu máu; bệnh nhân tử vong vòng năm Sơ đồ 3: Diễn biến viêm cầu th©n cÊp 238 Tư vong Khái 95% Suy thËn cÊp VCTC Protein HC niệu Suy thận mạn HCTH 6.2 Tiên lợng xa: Một số VCTC hồi phục hoàn toàn nhng sau từ 15-30 năm lại xuất suy thân mạn giai đoạn cuối mở đầu THA kịch phát với biểu đau đầu dội, choáng váng, tai ù, nẩy đom đóm, buồn nôn nôn Sau vài tháng xuất suy thân giai đoạn bù, đòi hỏi phải chạy thân nhân tạo Các thĨ bƯnh 7.1 ThĨ tiỊm tµng: TriƯu chøng nhÊt protein niệu hồng cầu niệu Hầu nh triệu chứng lâm sàng, không phù, không đái máu, không tăng huyết áp Bệnh tình cờ phát đợc kiểm tra sức khoẻ Thể tiềm tàng dƠ bá qua vµ cã thĨ lµ céi ngn cđa suy thân giai đoạn cuối lứa tuổi 20-30 mà tiền sử bệnh cảnh lâm sàng viêm cầu thân 7.2 Thể đái máu: Đái máu đại thể chiếm u thế, ngày đái máu đại thể 1- lần kéo dài 710 ngày Phù nhẹ không phù, không tăng huyết áp chi tăng giao động không liên tục, protein niệu không nhiều 7.3 Thể tăng huyết áp: Tăng huyết áp triệu chứng chủ yếu, tăng định kéo dài gây tình trạng đau đầu hai bên thái dơng vùng chẩm; huyết áp xấp xỉ khoảng 160/90 mmHg; triệu chứng biểu kín đáo Những trờng hợp tăng huyết áp có tính chất thời trẻ em ngời trẻ phải nghĩ đến tăng huyết áp viêm cầu thân cấp tính cần phải xét nghiệm nớc tiểu cách cẩn thân để tìm protein niệu hồng cầu niệu vi thĨ 7.4 ThĨ suy th©n cÊp tÝnh: BiĨu hiƯn đái ít, số lợng nớc tiểu 200-500 ml/ngày, kéo dài -7 ngày kèm theo tăng urê máu, tăng creatinin máu (urê máu 20 mmol/l, creatinin 250- 500 àmol/l) Nhìn chung thể điều trị dễ hồi phục; gặp suy thân cấp trầm trọng 239 Chẩn đoán chẩn đoán phân biệt 8.1 Chẩn đoán: Dựa vào tiêu chuẩn sau: - Phù - Đái máu đại thể vi thể - Protein niệu (++) - Tăng huyết áp - Xuất sau nhiễm liên cầu khuẩn vùng họng da, ASLO (+); xảy trẻ em Tiêu chuẩn bắt buộc protein niệu hồng cầu niệu, kết hợp với dấu hiệu nhiễm liên cầu khuẩn 8.2 Chẩn đoán phân biệt: - Viêm cầu thân IgA: bệnh Berger Berger mô tả 1968; biểu lâm sàng viêm cầu thân mạn tính, đái máu đại thể có tính chất chu kỳ - Đợt bột phát viêm cầu thân mạn tính tiên phát, bột phát sau nhiễm khuẩn nhng mối liên quan chặt chẽ với nhiễm khuẩn, cần sốt vài ngày đà xuất bệnh cảnh viêm cầu thân Bệnh thờng gặp ngời lớn tuổi, không tự hồi phục vòng tháng Điều trị 9.1 Chế độ nghỉ ngơi: Bệnh nhân cần đợc nghỉ ngơi phòng thêi gian bƯnh tiÕn triĨn cho ®Õn lóc protein niệu âm tính Không làm việc nặng, tránh nhiễm lạnh tránh bị nhiễm khuẩn thêm (bệnh tái phát với nhiễm khuẩn kể nhiễm virut) không nên tiếp xúc với ngời nhiễm khuẩn cấp tính có tính lây truyền Nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh, lao động nặng yếu tố nguy gây tái phát 9.2 Kháng sinh: Kháng sinh chống liên cầu khuẩn nhằm mục đích loại nguồn cung cấp kháng nguyên cho hình thành phức hợp miễn dịch Kháng sinh thờng dùng là: Penicillin 2.000.000 đv/ngày, tiêm bắp thịt làm lần (thử phản ứng trớc tiêm) Penixilin có hiệu với liên cầu khuẩn, vừa kinh tế hiệu Nếu có phản ứng với penicillin dùng: Rovamycin 3.000.000 đv/ngày (với trẻ em) 6.000.000 đv/ngày (với ngời lớn) Hoặc erythromycin 1g/ngày (đối với trẻ em) 2g/ngày (đối với ngời lớn) 240 9.3 Điều trị phù: Phù nhẹ thờng đáp ứng tốt với lợi tiểu furosemid với liều 40 mg ì 2-3 viên/ngày, chia làm lần, uống để trì lợng nớc tiểu 1000ml/ngày Nếu đáp ứng kèm theo tăng huyết áp kịch phát, kèm theo suy tim cấp tính nên cho furosemid tiêm bắp thịt tĩnh mạch 1-2 ống/ngày 9.4 Điều trị tăng huyết áp: - Chỉ cần dùng lợi tiểu furosemid, bệnh nhân đa niệu tự điều chỉnh huyết áp trở vỊ b×nh th−êng 110/70 - 120/80 mmHg - NÕu hut áp tăng, cho kết hợp với thuốc ức chế bêta ức chế canxi Có thể lùa chän mét c¸c thuèc sau: Tenormin 50-100 mg/ngµy Concor mg/ngµy Adalat (nifedipin) 10 mg × 1-2 v/ngµy Plendil 5mg × v/ngµy Amlor 5mg ì v/ngày Đối với trẻ em, nên dùng 1/2 liều điều chỉnh theo cân nặng 9.5 Điều trị suy thân cấp: - Lasix 20 mg ì 1-2 ống, tiêm tĩnh mạch, tăng liều dần lúc đáp ứng, trì nớc tiểu 1000 ml -Truyền dung dịch glucose 30% ì 300-500 ml + 15 đơn vị insulin nhanh, truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút - Dung dịch Nabica 1,25% ì 250 ml, truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút Trong điều trị suy thân cấp, cần phải cân lợng nớc lợng nớc vào để tránh ngộ độc nớc Nếu bệnh nhân không lỏng, không nôn số lợng dịch cần truyền số lợng nớc tiểu + 500-700 ml 9.6 Điều trị dự phòng: - Giải ổ nhiễm khuẩn mạn tính, đặc biệt nhiễm khuẩn mạn tính vùng họng; cắt Amydal hốc mủ, điều trị viêm tai , giải tình trạng chốc đầu, nốt nhiƠm khn s−ng tÊy lµm mđ ngoµi da - Dïng kháng sinh: penicillin chậm 1,2 triệu đv/ngày Mỗi tháng tiêm bắp thịt lần, tiêm vòng tháng 241 Hội chứng thân h Đại cơng 1.1 Định nghĩa: Thân h hội chứng lâm sàng sinh hoá đợc đặc trng bởi: protein niệu nhiều (>3,5g/24giờ), protein máu giảm (15mmol/l - Nồng độ natri máu thờng thấp, nhiên tổng lợng natri thể tăng nhng tình trạng giữ nớc (phù) làm pha loÃng nồng độ natri máu Nồng độ kali canxi máu thờng thấp Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị thuốc lợi tiểu, nồng độ canxi máu thấp gây tetani - Tốc độ máu lắng thờng tăng cân tỉ lệ albumin globulin máu - Mức lọc cầu thân bình thờng Nếu giảm mức lọc cầu thân có suy thân, thờng suy thân chức có hồi phục 2.2 Chẩn đoán: Cho đến nay, hầu hết tác giả thống chẩn đoán xác định hội chứng thân h dựa vào yếu tè sau: + Phï + L−ỵng protein n−íc tiĨu cao >3,5g/24giờ + Nồng độ protein máu giảm thấp