2.1. Lâm sàng:
+ Phù: ở thể điển hình, phù là triệu chứng lâm sàng nổi bật. Phù có đặc điểm: phù toàn thân, tiến triển nhanh và nặng, có thể có tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hoàn, có thể cả tràn dịch màng tim hoặc nặng có thể có phù não. Đặc điểm của dịch phù th−ờng trong không màu, dịch thấm có nồng độ albumin thấp. Mức độ nặng của phù liên quan với mức độ giảm nồng độ albumin trong máu. Trọng l−ợng của bệnh nhân có thể tăng lên đến 10kg hoặc hơn.
+ Đái ít: đi kèm với phù là triệu chứng đái ít, l−ợng n−ớc tiểu th−ờng d−ới 500ml, có thể chỉ một vài trăm mililit.
+ Toàn thân: mệt mỏi, da xanh, ăn kém. + Xét nghiệm n−ớc tiểu:
- Protein niệu ≥3,5g/24giờ, có khi lên tới 30-40g/24giờ. Nếu điện di để phân tích các thành phần protein trong n−ớc tiểu thì thấy chủ yếu là albumin. Trong thể thân h− do tổn
th−ơng cầu thân tối thiểu và viêm cầu thân màng thấy 80% protein niệu là albumin, globulin chỉ chiếm khoảng 20%, ng−ời ta gọi là đái ra protein chọn lọc.
- Có thể có các thể mỡ trong n−ớc tiểu nh− trụ mỡ, thể l−ỡng chiết quang (soi d−ới kính hiển vi nền đen thấy các thể tròn, màu trong, ở giữa có vạch chữ thập sáng óng ánh). Bản chất của các thể l−ỡng chiết quang là cholesterol este.
- Bạch cầu trong n−ớc tiểu th−ờng có, mặc dù không có nhiễm khuẩn đ−ờng niệu. + Xét nghiệm máu:
- Protein toàn phần trong máu giảm thấp d−ới 60g/l, có thể xuống d−ới 40g/l.
- Nồng độ albumin máu giảm thấp d−ới 30g/l, có thể xuống d−ới 20g/l. Tỉ lệ A/G (albumin/globulin) <1.
- Nồng độ anpha 2 globulin th−ờng tăng >12%.
- Nồng độ gama globulin bình th−ờng hoặc giảm. Trong hội chứng thân h− do viêm cầu thân do luput, nồng độ gama globulin th−ờng tăng.
- Lipit máu toàn phần tăng, trong đó tăng cả phospholipit, cholesterol, triglycerit. Cholesterol th−ờng >6,5mmol/l, có thể lên tới >15mmol/l.
- Nồng độ natri trong máu th−ờng thấp, tuy nhiên tổng l−ợng natri trong cơ thể có thể tăng nh−ng do tình trạng giữ n−ớc (phù) làm pha loãng nồng độ natri trong máu. Nồng độ kali và canxi trong máu cũng th−ờng thấp. Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng thuốc lợi tiểu, nồng độ canxi máu thấp có thể gây ra các cơn tetani.
- Tốc độ máu lắng th−ờng tăng do mất cân bằng tỉ lệ giữa albumin và globulin máu.
- Mức lọc cầu thân bình th−ờng. Nếu giảm mức lọc cầu thân là có suy thân, th−ờng là suy thân chức năng có hồi phục.
2.2. Chẩn đoán:
Cho đến nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất chẩn đoán xác định hội chứng thân h− dựa vào các yếu tố sau:
+ Phù.
+ L−ợng protein trong n−ớc tiểu cao >3,5g/24giờ.
+ Nồng độ protein máu giảm thấp <60g/l; albumin máu giảm <30g/l. + Lipit máu tăng.
Trong các yếu tố trên thì 2 yếu tố có giá trị quyết định, đó là l−ợng protein trong n−ớc tiểu >3,5g/24giờ và nồng độ protein máu giảm thấp <60g/l, albumin máu giảm <30g/l. Một số tr−ờng hợp ở giai đoạn sớm chỉ thấy l−ợng protein trong n−ớc tiểu cao >3,5g/24giờ, trong khi đó nồng độ protein máu ch−a giảm xuống <60g/l. Tr−ờng hợp này, các tác giả sử dụng thuật ngữ “protein niệu trong dãy thân h−”.
Tiến triển và tiên l−ợng của hội chứng thân h− liên quan đến thể tổn th−ơng giải phẫu bệnh:
+ Bệnh thân với tổn th−ơng cầu thân tối thiểu (minimal change disease):
Biểu hiện lâm sàng là hội chứng thân h−. Khoảng 80% bệnh nhân là ng−ời lớn đáp ứng với điều trị bằng uống prednisolon với liều 1mg/kg/ngày. Tr−ờng hợp không đáp ứng với điều trị có thể do chẩn đoán nhầm, th−ờng nhầm với bệnh cầu thân xơ hoá ổ-đoạn ở giai đoạn đầu. Những bệnh nhân có đáp ứng với prednisolon có thể giảm liều dần trong 4 tháng rồi ngừng, cần theo dõi protein niệu trong giai đoạn giảm liều prednisolon. Tr−ờng hợp bệnh tái phát thì dùng lại liều prednisolon ban đầu cũng có hiệu quả. Tr−ờng hợp hay tái phát, hay không thể giảm prednisolon d−ới mức liều cao thì có thể phối hợp với cyclophosphamit (endoxan) với liều 2mg/kg/ngày trong 2 tháng hoặc chlorambucil 0,2mg/kg/ngày uống trong 2-3tháng.
Bệnh nhân có hội chứng thân h− thay đổi tối thiểu ở ng−ời lớn, chỉ có 60% số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị corticoit sau 8 tuần, hơn 80% không còn protein niệu sau 16 tuần điều trị và có 94% số bệnh nhân protein niệu về âm tính sau thời gian điều trị dài hơn. Số bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị đ−ợc coi là kháng steroit và không nên điều trị thêm nữa.
+ Xơ hoá cầu thân ổ-đoạn (focal segmantal glomerulosclerosis):
Hội chứng thân h− th−ờng đi kèm với tăng huyết áp và suy thân, bệnh tiến triển dần dần đi đến suy thân mạn trong 5-10 năm sau khi đ−ợc chẩn đoán. Các ph−ơng pháp điều trị cho đến nay ch−a hoàn toàn hữu hiệu đối với thể bệnh này, tuy nhiên điều trị bằng prednisolon có thể hạn chế đ−ợc protein niệu và làm chậm tiến triển đến suy thân.
+ Bệnh cầu thân màng (membranous nephropathy):
Bệnh còn đ−ợc gọi là viêm cầu thân lan toả (diffuse glomerrulonephritis) biểu hiện lâm sàng là hội chứng thân h−. Bệnh có thể là nguyên phát hoặc liên quan đến các bệnh hệ thống (luput ban đỏ, bệnh ác tính) hoặc do dùng thuốc (penicillamin, muối vàng). Bệnh có những giai đoạn thuyên giảm tự nhiên nh−ng cũng có lúc trở nên nặng. Khoảng 20% số bệnh nhân này tiến triển đến suy thân mạn giai đoạn cuối, số còn lại lui bệnh ở nhiều mức độ khác nhau.
Ch−a có cách điều trị tối −u bệnh cầu thân màng. Điều trị hiện nay vẫn là dùng
prednisolon liều cao 1-1,5mg/kg/ngày trong ít nhất 2 tháng rồi giảm liều dần, hoặc kết hợp
thuốc độc tế bào (chlorambucin) với prednisolon.
Bệnh nhân bị bệnh cầu thân màng đ−ợc điều trị bằng prednisolon trong 8 tuần là thích hợp; những tr−ờng hợp đáp ứng kém có thể cần điều trị 6 tháng với methyl-prednisolon và chlorambucin để bảo vệ chức năng thân trong thời gian dài.
Biến chứng nghẽn tắc tĩnh mạch thân gặp với tỉ lệ cao trong thể bệnh này. Khi có giảm mức lọc cầu thân đột ngột, cần nghĩ đến nghẽn tắc tĩnh mạch thân và phải xác định chẩn đoán bằng siêu âm Doppler mạch hoặc cộng h−ởng từ hạt nhân, khi cần có thể chụp hệ tĩnh mạch.
+ Viêm cầu thân màng tăng sinh (mesangial proliferative glomerulonephritis):
Ngoài hội chứng thân h−, bệnh còn có thể biểu hiện bằng viêm cầu thân cấp, đái ra máu không có triệu chứng lâm sàng hoặc đái ra protein. Biểu hiện lâm sàng trên kết hợp với bổ thể huyết thanh thấp đủ để cho phép chẩn đoán bệnh.
Viêm cầu thân màng tăng sinh tiến triển từ từ đến suy thân. Hiện nay, điều trị thể bệnh này bao gồm prednisolon phối hợp với aspirin liều 325mg, uống 3 lần/ngày; cộng với dipyridamol 75mg, uống 3 lần/ngày, có thể làm chậm quá trình tiến triển đến suy thân ở bệnh nhân viêm cầu thân màng tăng sinh típ 1 (lắng đọng phức hợp miễn dịch d−ới nội mô).
2.4. Các biến chứng của hội chứng thân h−:
Biến chứng của hội chứng thân h− là hậu quả của các rối loạn sinh hoá do mất nhiều protein qua n−ớc tiểu. Có thể gặp các biến chứng sau:
+ Suy dinh d−ỡng: th−ờng gặp ở trẻ em và cả ở ng−ời lớn nếu không cung cấp đủ protein để bù vào l−ợng protein bị mất qua n−ớc tiểu.
+ Suy giảm chức năng thân do rối loạn n−ớc và điện giải, giảm thể tích máu do phù có thể dẫn đến suy thân chức năng.
+ Nhiễm khuẩn: nguy cơ nhiễm khuẩn tăng do giảm IgM, IgG, giảm bổ thể trong huyết t−ơng do mất qua n−ớc tiểu. Có thể gặp viêm mô tế bào, zona, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn huyết do phế cầu và các loại vi khuẩn khác.
+ Giảm canxi máu: canxi máu giảm do giảm protein máu và do giảm hấp thu canxi từ ruột có thể gây ra cơn tetani.
+ Nghẽn tắc mạch: có thể gặp viêm tắc tĩnh mạch, nhất là tĩnh mạch thân. Biến chứng này đã đ−ợc biết từ lâu, nh−ng mãi cho tới gần đây, ng−ời ta mới phát hiện tỉ lệ nghẽn tắc tĩnh mạch thân khá cao, từ 5-60% số bệnh nhân có hội chứng thân h− (tuỳ theo tác giả). Triệu chứng của viêm tắc tĩnh mạch thân th−ờng kín đáo, phát hiện đ−ợc th−ờng dựa vào mức lọc cầu thân và chức năng thân suy giảm đột ngột, siêu âm Doppler tĩnh mạch thân hoặc chụp tĩnh mạch thân có cản quang thấy có cục nghẽn. ở nam giới, nếu nghẽn tắc tĩnh mạch thân trái, có thể thấy giãn tĩnh mạch bìu.
Biến chứng nghẽn tắc mạch có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thân h− gây nên. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thân h− có đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATIII) trong máu do bị tăng đào thải qua n−ớc tiểu, giảm nồng độ
và/hoặc giảm hoạt tính của protein C, protein S trong máu. Tăng fibrinogen máu do tăng tổng hợp ở gan. Giảm quá trình phân giải fibribin và có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng α2 antiplasmin. Tăng ng−ng tập tiểu cầu.
