báo cáo chuyên đề xử trí trường hợp khớp giả trong gãy xương hàm dưới bằng cấy ghép implant nguyên khối

KHOA Y DƯỢC – ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ XỬ TRÍ TRƯỜNG HỢP KHỚP GIẢ TRONG GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG CẤY GHÉP IMPLANT NGUYÊN KHỐI GVHD: Ths.BSNT.Nguyễn Văn Thắng Sinh Viên : Lê Thị

KHOA Y DƯỢC – ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ

XỬ TRÍ TRƯỜNG HỢP KHỚP GIẢ TRONG GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG CẤY GHÉP IMPLANT NGUYÊN KHỐI

GVHD: Ths.BSNT.Nguyễn Văn Thắng Sinh Viên : Lê Thị Ngọc Trinh

Lớp : RHM19

Nhóm : Bệnh viện 199 đợt 1

4.Điều Trị :

Các bác sĩ lâm sàng trong nghiên cứu này đã điều trị thành công trường hợp gãy xương bằng cấy ghép corticobasal nguyên khối với 10 BECES corticobasal implants ở hàm trên , gắn ở chân bướm mỗi bên một cặp và tám implant ở hàm dưới

5.Kết quả :

Sau hai năm, sự liền xương hoàn toàn của đường gãy và sự thích ứng của mô sẹo đã được quan sát trên phim X quang toàn cảnh

6.Bài học :

Các tác giả đề xuất một phương án điều trị mới để điều chỉnh gãy xương hàm dưới không liền xương

1.Vấn đề :

Điều trị phì đại không nhiễm trùng , khớp giả kiểu móng ngựa ở hàm dưới mất răng toàn hàm liên quan gãy xương loại Luhr

2.Tình trạng bệnh nhân :

Bệnh nhân phàn nàn về tình trạng đau và hàm giả không ổn định ở phía bên phải hàm dưới sau gãy xương hàm dưới

3.Chẩn đoán :

Sau khi kiểm tra và chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón, nó được xác định đây là một trường hợp phì đại không nhiễm trùng, khớp giả kiểu móng ngựa hàm dưới-gãy Luhr loại 1

TÓM TẮT

KHỚP GIẢ , KHÔNG LIỀN XƯƠNG ???

Là tình trạng không có dấu hiệu can xương cứng nối 2 đầu xương trên phim chụp X-quang , thường là sau gãy 6-8 tháng Khi bị khớp giả , quá trình liền xương bị dừng lại , thay vào đó là tổ chức xơ giữa 2 đầu xương Khớp giả còn dấu hiệu mất cơ năng , hoàn toàn hết đau khi ấn hoặc khi vận động chi gãy ,cử động bất thường vẫn còn , X-quang:hai đầu gãy vẫn còn dãn cách, các đầu gãy xơ hóa Khớp giả thường do sự di động quá

mức giữa 2 đầu xương , gãy bị lệch xa nhau

=>> Cần cố định vững ổ gãy

Nếu ổ gãy không được cung cấp máu tốt , sẽ rất khó để xương mới hình thành cho quá trình lành thương

=> Cần cung cấp đủ máu nuôi xương

Nguồn tham khảo : https://youtu.be/PTKbYfIOVA4?si=nkCG0rKDFADe5bu6

Khớp Gỉa – NONUNION

Có 2 phân loại khớp giả : Khớp giả nhiễm trùng và không nhiễm trùng Ở đây chỉ bàn tới khớp giả không nhiễm trùng Gồm các hình thái sau :

Khớp giả phì đại “ hình chân voi “ Ổ gãy được cung cấp nhiều máu , với khối mô sẹo lớn được hình thành NN do cố định ổ gãy không đủ vững

Khớp giả thiểu dưỡng – có máu nuôi xương nhưng không có can xương NN do ổ gãy quá xa nhau , hoặc 2 đầu xương bị lệch khỏi vị trí cố định sau mổ

Khớp giả teo đét , không có máu nuôi dưỡng ổ gãy , 2 đầu xương loãng dần và teo lại Loại khớp giả này cần ghép xương vào ổ gãy

Khớp giả hình móng ngựa Tương tự thể chân voi nhưng mô sẹo nhỏ , phì đại ít

Cố định lại ổ gãy một cách vững chắc bằng nẹp hoặc đinh để giúp phục hồi quá trình

liền xương bình thường

Kích thích quá trình liền xương bằng cách ghép xương tự thân ( thường mảnh xương chậu ) hoặc xương nhân tạo

Khớp Gỉa – NONUNION

Không phẫu thuật :

Nẹp chức năng với các bài tập chịu lực, ghép xương bên ngoài và tiêm tủy xương hoặc các chất điều chỉnh sinh học khác như yếu tố tăng trưởng

Phương Pháp điều trị

Phẫu thuật :

Cố định bên trong thông qua nẹp nén hoặc đóng đinh nội tủy có khóa hoặc kéo giãn xương

Đôi khi, nó cũng có thể được cố định bằng cách nén xương bằng các dụng cụ cố định bên ngoài như thiết bị Ilizarov với việc bổ sung các mảnh ghép xương - ghép tự thân, dị sinh hoặc xương thay thế

Phương pháp điều

Luhr và cộng sự [ 1 ] đã phát triển một phân loại liên quan đến khó khăn trong việc điều trị gãy

xương hàm dưới với các mức độ teo đét khác nhau

Hàm dưới có chiều cao 16–20 mm được phân loại là teo loại 1Hàm dưới có chiều cao 11–15 mm là loại 2

Chiều cao xương từ 10 mm trở xuống là hàm dưới cực kỳ teo hoặc teo loại 3.

=>> Gãy xương hàm dưới có chiều cao <10 mm có lẽ là chống chỉ định cho việc nẹp , nhưng việc đặt nẹp và vít trên màng xương đã được Luhr và cộng sự khuyến nghị [ 1 ]

LIỀN XƯƠNG thứ phát

Nguồn tham khảo : https://images.app.goo.gl/MrdAw2jwgxHD6Egz8Có di động của 2 đầu xương

Nhiều giai đoạn trung gian

VD: Đinh nội tủy , cố định ngoài , bó bột

1 Phá hủy mô và hình thành cục máu tụ

2 Giai đoạn viêm ( Tuần 1 )

3 Hình thành can xương mềm ( T2-3)

4 Hình thành can xương cứng ( 12)

T4-5 Tái cấu trúc xương ( kéo dài nhiều tháng cho tới nhiều năm )

LIỀN XƯƠNG NGUYÊN

PHÁT

Không có sự di động

Cố định chắc , có nén các đầu xương VD : Nẹp vít

Hay còn gọi liền xương trực tiếp , liền khoảng trống xương ( không trải qua giai đoạn viêm ) Khoảng trống nhỏ < 200nm, tế bào tạo xương trực tiếp tạo cầu nối và nối xương ống lại với nhau

TH khoảng trống > 200nm , các bè xương được tạo thành , sau đó biệt thành các xương ống

Nguồn tham khảo : https://images.app.goo.gl/MrdAw2jwgxHD6Egz8

CASE LÂM SÀNG

Một bệnh nhân nam 55 tuổi, mất răng toàn hàm, nhập viện tại Khoa Phẫu thuật Răng Hàm Mặt , được báo cáo bị gãy cành ngang bên phải

của hàm dưới do chấn thương [Hình 1] Đoạn xương bị gãy có khả năng di chuyển rất ít, nhưng bệnh nhân kêu đau khi cố gắng há miệng rộng

Trên phim toàn cảnh, người ta quan sát thấy vết gãy không liền nhau ở phía bên phải của cành ngang [Hình 2] Khi kiểm tra trong miệng,

người ta nhận thấy rằng khoảng cách giữa hai hàm ở phía xa bên phải ít hơn so với phía bên trái do sự dịch chuyển của hàm dưới về phía bên trái do khớp giả Quan sát ngoài miệng thấy độ lệch về phía bên trái của bệnh nhân khi mở miệng

Biến dạng bậc thang có thể sờ thấy được ở mặt ngoài hàm dưới ở bờ dưới của vị trí gãy xương

10

Điều trị

Phục hồi chức năng cố định tức thì được hỗ trợ bằng cấy ghép nguyên khối nhằm mục đích thay thế những chiếc răng đã mất của anh ấy và đồng thời điều chỉnh tình trạng không liền xương hiện có của vết gãy

- Gây tê tại chỗ Lignox® 2% A (lignocain với adrenaline 1:80000) ngấm vào cả hai hàm Gây tê vùng, đặc biệt là đối với hàm dưới, đã tránh được

- 10 bộ cấy ghép hàm nguyên khối corticobasal BECES® (SIMPLADENT, GmbH, Thụy Sĩ) đã được đặt mà không cần lật vạt ở hàm trên , gắn ở chân bướm mỗi bên 1 cặp , sáu bộ cấy ở phía trước với neo vỏ xương mũi và một bộ cấy ở gai mũi trước

- 8 bộ cấy ghép nguyên khối corticobasal BECES® đã được đặt mà không cần lật vạt , hai bộ cấy ghép được đặt ở phía bên phải, phía xa so với đường gãy ,gắn với xương vỏ mặt trong xương hàm dưới , hai bộ cấy ở bên trái gắn với xương vỏ mặt trong xương hàm dướ, và bốn bộ cấy còn lại được đặt giữa lỗ liên cằm

11

Lấy dấu được thực hiện bằng các khay kim loại có sẵn , cùng ngày sau khi đặt bộ cấy ghép Tương quan giữa các hàm được thực hiện bằng sáp ghi dấu khớp cắn gia cố bằng aluminum và chuyển cung mặt

Ngày kế tiếp , hàm giả kết hợp vật liệu nhựa và kim loại được gắn lên trên abutment bằng xi măng glass ionomer

Điều trị

Sau hai năm, một phim toàn cảnh đã được chụp và quan sát thấy sự liền hoàn toàn của đường gãy và sự thích ứng của mô sẹo Hàm dưới của bệnh nhân được dịch chuyển về vị trí ban đầu, tức là hướng về bên phải, giữ nguyên đường giữa khuôn mặt Quan sát thấy việc há miệng tăng lên mà không gây đau đớn

TH O LU N ẢẬ

Implant nguyên khối được ưa chuộng hơn để tránh các kết nối lỏng lẻo/di động ở abutment mà cuối cùng sẽ dẫn đến sự thất bại của mối nối cứng chắc ở cung hàm, do đó ảnh hưởng đến kết quả mong muốn

Implant khi được đặt trong phẫu thuật, sẽ tạo ra chấn thương, dẫn đến sự gia tăng các vết nứt vi mô dẫn đến sự tái tạo đột ngột ở vị trí đó , tiến triển trên hàm và mô sẹo tăng sản dẫn đến sự cốt hóa và trưởng thành của cal

Tải lực cấy ghép tức thì bằng nẹp bên ngoài rất hữu ích trong việc áp dụng định luật Wolff cho việc tái cấu trúc dưới lực hướng dẫn Các tế bào xương được căn chỉnh theo lý thuyết cơ chế điều hòa

của Frost theo hướng kích thích chức năng được tạo ra dẫn đến việc tái sắp xếp dựa trên quá trình

tái cấu trúc dẫn đến sự thích ứng của mô sẹo

TH O LU N ẢẬ

Định luật Wolff: dưới tác

dụng của lực nép ép, mô xương sẽ phản ứng lại bằng cách tăng sản, phì đại dọc theo đường truyền lực Như vậy, nơi nào không bị lực tác động thì can xương tiêu đi mà không được thay thế, nhờ đó ống tủy được tái lập và xương được chỉnh trục.Nguồn tham khảo ; https://ortho.luanmd.com/basic-science/sinh-co-hoc-gay-xuong-phan-2/

Nguồn tham khảo : https://www.intechopen.com/chapters/18429F : Bone formation

R : Resorption

Bản vẽ sơ đồ cơ chế điều hòa của Frost Sự hình thành và tiêu xương là hiện tượng tái cấu trúc làm thay đổi hình dạng hoặc cấu trúc ( hoặc cả 2 ) của xương Sự căng đạt đỉnh xác định tình trạng teo cơ, duy trì, phì đại hay đứt gãy do mỏi có xảy ra hay khôngKhi xương chịu tải lực trong giới hạn sinh lý , xương được tân tạo , tuy nhiên khi không có lực tải hay lựa tải quá ngưỡng , sự tiêu xương sẽ xảy ra

Cơ chế điều hòa của Frost

K T LU NẾẬ

Trường hợp gãy xương có khớp giả đã được điều trị thành công bằng cấy ghép theo quy trình chịu lực chức năng tức thì Hơn nữa, lời phàn nàn về sự khó chịu và đau đớn đã được giải quyết và điều trị thành công

C M N TH Y CÔ VÀ CÁC Ả ƠẦB N ĐÃ L NG NGHE ẠẮ