CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1.1 Khái niệm cơn động kinh
Cơn động kinh là những rối loạn nhất thời của chức năng sinh lý não bộ (gồm vận động, cảm giác, giác quan, tâm thần và thần kinh thực vật) do sự phóng điện kịch phát quá mức, đồng thời của một nhóm hoặc toàn bộ neuron thần kinh não bộ[6].Cơn động kinh toàn bộ (generalized seizure) xảy ra do sự phóng điện đồng thời của các neuron ở toàn bộ vỏ não.Cơn động kinh cục bộ(focal, local, partial, seizure) xảy ra do sự phóng điện của các neuron chỉ khu trú ở một phần vỏ não.Cơn động kinh không chỉ biểu hiện triệu chứng lâm sàng và điện não đồ mà còn có thể có những triệu chứng thần kinh, tâm thần Những triệu chứng này ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh.
-Động kinh (Epileptic) là những cơn ngắn, đột khởi định hình, chu kỳ và tái phát chứng tỏ một kích thích quá ngưỡng của các tế bào vỏ não mà điển hình nhất là những cơn giật.
Hình 2 1 Hình ảnh mô phỏng người bệnh động kinh
-Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) và Liên hội quốc tế chống động kinh xác định: “Động kinh là sự tái diễn từ hai cơn động kinh trở lên trên 24 giờ không phải do sốt cao vàcác nguyên nhân cấp tính khác như rối loạn chuyển hóa, ngừng thuốc hay rượu đột ngột ”[6], [20].
1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của động kinh [6]
Cơ chế bệnh sinh của động kinh rất phức tạp mặc dù với sự phát triển của khoa học các cơ chếnày đang dần được làm sáng tỏ, đối với động kinh cục bộ các hoạt động kịch phát xuất phát từ một vùng của não sẽ hoạt hoá các vòng nối neuron ở những mức độ khác nhau làm hoạt động động kinh lan ra các vùng của não Trong cơn động kinh toàn bộ người ta cho rằng có thể các neuron được hoạt hoá, lan truyền và kiểm soát nhờ một mạng lưới đặc hiệu nào đó, có rất nhiều lý thuyết được đưa ra nhưng có ba lý thuyết chính được chấp nhậnlà:
-Lý thuyết dưới vỏ não trung tâm của Perfield và Jasper (1950): Các phóng lực động kinh xuất hiện đồng thời trên cả một vùng lan tỏa của não chứ không phải từ một ổ Vùng này được xem như một não trung tâm bao gồm vùng duới đồi, phần trên thân não, gian não cùng hệ thống tiếp nối với hai bán cầu đại não, trong đó hệ thống lưới hoạt hoá đi lên đóng vai trò chủchốt Lý thuyết này giải thích được các cơn toàn bộ như mất ý thức, hoạt động điện não bất thường hai bên, đồng bộ cùng một lúc.
-Lý thuyết vỏ não của Bancaud và Talairach (1960): Hoạt động động kinh xuất phát lúc đầu từ một ổtrên vỏnão (thường là thuỳtrán), sau đó nhanh chóng lan ra toàn bộ bán cầu.
-Lý thuyết hệ lưới vỏnão của Gloor (1970): Lý thuyết này là sự kết hợp của hai lý thuyết trên Dựa trên các kết quả thu được trên thực nghiệm tác giảthấy có sự tham gia quan trọng, tự phát của đồi thị và vỏ não trong cơn động kinh toàn bộ Các mạng lưới neuron thần kinh tham gia vào cơ chế động kinh bao gồm: mạng lưới khởi phát, mạng lưới lan truyền, mạng lưới kiểm soát.Nhờ sự hiểu biết về hoạt động của các mạng lưới này chúng ta sẽ giải thích được tại sao cơn động kinh có thể dừng lại được và tại sao khoảng cách giữa các cơn lại có thể dài như vậy, tuy nhiên nếu mạng lưới kiểm soát không hoạt động được sẽ dẫn đến trạng thái động kinh.
1.1.1.4 Dịch tễ bệnh động kinh
-Theo thống kê ở nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ người bị động kinh vào khoảng 0,5-1% dân số Tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 20-70 người trong 100.000 dân Tỷ lệ trên có sự khác nhau giữa các khu vực trên thếgiới, giữa các nước trong khu vực và giữa các vùng khác nhau trong mỗi nước Theo Trần Văn Cường (2001) tỷ lệ động kinh của Việt Nam là 0,35%.
-Lứa tuổi: đa số động kinh xảy ra ở trẻ em, khoảng 50% số người bệnh động kinh dưới 10 tuổi và đến 75% số người động kinh dưới 20 tuổi Tuổi càng lớn thì tỷ lệ động kinh càng thấp, nhưng đến 60 tuổi trở lên thì tỷ lệ động kinh lại tăng lên, tỷ lệ khoảng 1/1000 (P.Loiseau, 1990).
-Giới: Tỷ lệ động kinh ở nam và nữ tương đương nhau.
-Tính chất gia đình: Khoảng 10% đến 20% người bệnh động kinh có yếu tố gia đình (cha, mẹ bị động kinh) [6], [21].2.1.1.5 Triệu chứng lâm sàng[11]Trên lâm sàng tùy theo tính chất kích thích mà chia làm hai nhóm lớn là động kinh cục bộ(do kích thích chỉ một phần, một thùy của não) và động kinh toàn bộ(do kích thích lan tỏa toàn bộ vỏ não).
*Động kinh toàn bộ cơn lớn Tiền triệu: người bệnh cảm thấy mệt mỏi, khó chịu, nặng đầu, nhức đầu, chóng mặt khoảng 1 đến 2 giây, người bệnh không kịp đối phó và nhanh chóng xuất hiện cơn giật,điển hình gồm các giai đoạn như sau:
-Giai đoạn co cứng: kéo dài từ10 đến 60 giây.Người bệnh đột ngột kêu “A” lên một tiếng rồi ngã vật ra bất tỉnh, bất kỳlúc nào và ởđâu Toàn thân người bệnh gồng cứng, hai tay co, hai chân duỗi, đầu ưỡn ngửa ra sau, ngẹo sang một bên, hai hàm răng nghiến chặt, ngừng thở, mặt tím tái, mắt trợn ngược, có thể tiểu dầm do cơ tròn dãn ra.
-Giai đoạn giật: 2 đến 3 phút Các cơ toàn thân giật mạnh và ngắn, có nhịp đều nhau lúc đầu thưa sau tăng dần và giảm về cuối, hai hàm răng hé mở lưỡi thập thò, môi mấp máy dễ cắn vào lưỡi, nhãn cầu giật ngược lên trên hoặc đánh sang ngang hai bên, có thể thấy máu chảy lẫn trong nước bọt do cắn phải môi, lưỡi nên cần chèn gạc vào giữa hai hàm răng khi người bệnh lên cơn.
-Giai đoạn duỗi: từ1 đến 2 phút.Các cơ suy kiệt duỗi ra, người bệnh mê hoàn toàn, thở bù phì phò, sùi bọt mép sau đó đỡ tím, thở đều dần và trở lại bình thường, mồ hôi vã ra.
-Giai đoạn hồi phục: Người bệnh tỉnh dần, ý thức đôi khi còn u ám, không hiểu chuyện xảy ra với mình, người bệnh trong trạng thái hoàng hôn có thể có những hành vi nguy hiểm, có thể tiếp tục ngủ thiếp hoặc tỉnh hẳn, sau cơn người bệnh mệt mỏi, mất ý thức từ đầu nên không mô tả được diễn biến cơn của mình.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh động kinh điều trị ngoại trú trên thế giới
Các nghiên cứu trên thếgiới về thực trạng sử dụng thuốc điều trị động kinh rất khác nhau, nhìn chung tỷ lệ người bệnh động kinh tuân thủ sử dụng thuốc còn thấp và nguyên nhân chính dẫn đến không tuân thủ là do quên:
Nhóm tác giả Jianming Liu, Zhiliang Liu, Hu Ding, Xiaohong Yang nghiên cứutrên
368 người bệnh động kinh điều trị tại Bệnh viện đa khoa quân độiBắc Kinh, Trung Quốc năm 2013có 48,1% người bệnh không tuân thủ sử dụng thuốc.Lý do chính không tuân thủ là quên hoặc không có thuốc trong tay 69,6%; tiếp theo là một thái độ tiêu cực12,8%; mối quan hệ chưa tốt giữa nhân viên y tế và người bệnh 9,5%; tác dụng phụ 5,4%; không có khả năng mua thuốc 1,9%; lý do khác 0,8%[16].
Nhóm tác giả Guo Y, Xiao-Yan D, Ru-Yi L, Chun-Hong S, Yao D, Shuang W nghiên cứu trên 184 người bệnh động kinh,không có suy giảm nhận thức tại trường đại học y khoa Tỉnh Chiết Giang, Hàng Châu, Trung Quốc năm 2015 Kết quả MMAS-8 chỉ ra rằng 39,7% người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc thấp;34,2% tuân thủ vừa phảivà 26,1% tuân thủ cao[14].
Wael M.Gabr và Mohamed EE Shamsnghiên cứu trên 116 người bệnh động kinh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện quốc gia Riyadh, Ả Rập Xê Út từtháng 12/2011 đến 01/2014: có 61,7% tuân thủ sử dụng thuốc;71,4% người bệnh đơn trị liệu tuân thủ[18].
Theo Hasiso và Desse nghiên cứu trên 194 người bệnh động kinh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Yirgalem, miền nam Ethiopia từ tháng 9/ 2014 đến tháng 02/2015 Theo số điểm MMAS -8 có tuân thủsửdụng thuốc thấp, tuân thủ trung bình và tuân thủ cao lần lượt là: 36,0% ; 32,0%; 32,0% Lý do không tuân thủ là: 75,4 % do quên và 10,8% hết thuốc[15].
1.2.2 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh động kinh điều trị ngoại trú trong nước ỞViệt Nam tỷ lệ mắc bệnh động kinh ngày càng tăng, nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thực trạng sử dụng thuốc của người bệnh vẫn còn thấp và do nhiều nguyên nhân khác nhau:
Tác giả Nguyễn Kim Hà nghiên cứu trên 145 người bệnh động kinh điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Hoài Đức từ tháng 3/2004 đến tháng 9/2004: có 51,7% tuân thủ sử dụng thuốc; 87,6% tuân thủ đúng loại thuốc; 89,7% tuân thủ đúng số lần uống thuốc trong ngày; 89,0% tuân thủ đúng liều lượng; 34,7% nguyên nhân không tuân thủ là do quên[3].
Nhóm tác giả Đỗ Lê Thùy, Trần Văn Tuấn và Hoàng Thị Kim Huyền: Trong 194 người bệnh động kinh đang được quản lý điều trị tại 16 trạm y tế xã, phường của Tỉnh Thái Nguyên từ tháng 6/2009 đến tháng 10/2010 có: 32,8% người bệnh không tuân thủ sử dụng thuốc Nguyên nhân là do thấy giảm hoặc ít cơn(39,3%);do không thấy giảm cơn (19,7%); do tác dụng không mong muốn của thuốc (8,2%); sợ ảnh hưởng đến sinh sản (13,1%); hay quên (8,2%); Do người nhà không lấy thuốc đều (11,5%)[8].
Theo nhóm tác giả ĐỗVăn Dung, Nguyễn Thị Thu Phương, Nguyễn Xuân Bái, ĐặngTiến Hải: Trong127 người bệnh động kinh đang quản lý, điều trị tại Tỉnh Ninh Bình năm2012có: 84,2% người bệnh tuân thủ liều lượng thuốc điều trị(thành thị100%; nội đồng 75,0%; ven biển 85,0%; miền núi 63,6%) 70,2% người bệnh tuân thủ thời gian uống thuốc (thành thị 88,2%; nơi khác 62,5%)[1].
Nhóm tác giả Hà Thị Huyền, Nguyễn Thị Thanh Mai: Nghiên cứu trên 300 cha mẹ có con bị động kinh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện nhi Trung Ương năm 2013: 89,3% người bệnh tuân thủ sửdụng thuốc Lý do không tuân thủ đúng chủ yếu do cha/mẹ quên vì bận công việc (48,2%); tự thay đổi loại thuốc (56,2%); tự thay đổi liều thuốc do trẻ hay bị nôn (39,1%) Tuân thủ đưa trẻ đi tái khám theo hẹn đạt 60,7%; lý do không tuân thủ tái khám chủ yếu do cha/ mẹ chưa thu xếp được công việc (49,5%) [5].
Tác giả Hoàng Hải Yến nghiên cứu trên 126 người bệnh động kinh điều trị ngoại trú tại Thái Nguyên từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016 Theo số điểm MMAS-8 có tuân thủ sử dụng thuốc cao, tuân thủ trung bình và tuân thủ thấp lần lượt là: 36,5%; 38,9%; 24,6%. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến không tuân thủ sử dụng thuốclà: 88,8% do hay quên; 42,5% người bệnh lo sợ tác dụng phụ của thuốc; 32,5% sợ bị nghiện thuốc; 40,0% người bệnh có cảm giác bị kỳ thị trong cộng đồng[12].
1.2.3 Quy trình quản lý và điều trị người bệnh động kinh ngoại trú
Quy trình quản lý và điều trị ngoại trú người bệnh động kinh được thực hiện như sau:
+ Người bệnh được cấp sổ điều trị ngoại trú trong các trường hợp sau:
Người bệnh động kinh đã điều trị nội trú ổn định chuyển ra Khoa khám bệnh điều trị ngoại trú tiếp.
+ Người bệnh đang lấy thuốc ngoại trú tại Khoa khám bệnh, chuyển giấy chuyển viện mới, khám kiểm tra lại bệnh ổn định, lập bệnh án ngoại trú điều trị theo dõi tiếp.
+ Hàng tháng người bệnh đến khám, lấy thuốc điều trị theo hẹn trong sổ(sau 30 ngày điều trị).
Dựa trên danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo thông tư số 46/2016/TT – BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế (Phụ lục 2), tính đến hết ngày 30/6/2018 Khoa khám bệnh đang quản lý, cấp phát thuốc điều trị ngoại trú cho 4483 người bệnh, trong đó có
1251 người bệnh động kinh.Theo số liệu báo cáo trong tháng 6 chỉ có 1075 người bệnh động kinh đến khám lấy thuốc điều trị ngoại trú, đạt 85,9%.
Quy trình buổi tái khám điều trịngoại trú được thực hiện như sau: Người bệnh xếp sổ tại phòng chờ→ Điều dưỡng hành chính đăng ký→ Bác sỹ khám và chỉ định xét nghiệm →Phòng kế toán đóng dấu, thu thẻ bảo hiểm y tế→ Người bệnh đi làm và chờ lấy kết quả xét nghiệm → Bác sỹ xem kết quả xét nghiệm, kê đơn, hướng dẫn cách dùng thuốc →Điều dưỡng sao thuốc, hướng dẫn thuốc, hẹn ngày tái khám vào sổ và đánh máy đơn thuốc →Bác sỹ ký đơn thuốc→Phòng hành chính kiểm tra lại đơn thuốc, đóng dấu →Nhân viên khoa dược duyệt đơn thuốc (tại phòng hành chính) →Phòng tài vụ thanh toán, lấy thẻ bảo hiểm y tế→Kho dược lấy thuốc →Người bệnh về uống thuốc và tái khám theo lịch.
Thông tin chung về Trung tâm Điều dưỡng – Phục hồi chức năng tâm thần Việt Trì
Trung tâm Điều dưỡng PHCN tâm thần Việt Trì là đơn vị sự nghiệp thuộc
Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, có trụ sở đóng trên địa bàn khu 4 Phường Vân Phú, thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ.
Trung tâm được thành lập năm 1968, tên gọi ban đầu là Trại điều dưỡng T202 trực thuộc Bộ Nội vụ, trụ sở đóng trên địa bàn xã Thanh Uyên - huyện Tam Nông - tỉnh Phú Thọ Tháng 3/1986 Trung tâm được Bộ Thương binh và Xã hội đổi tên thành Khu điều dưỡng tâm thần Tam Thanh Đến năm 2002 chuyển về cơ sở mới tại Khu 4 - Vân Phú - Việt Trì - Phú Thọ và đổi tên thành Trung tâm Điều dưỡng - Phục hồi chức năng tâm thần Việt Trì theo Quyết định số 536/2002/QĐ-BLĐTBXH ngày 02/5/2002 Để bổ sung, hoàn thiện cơ cấu tổ chức và chức năng nhiệm vụ của Trung tâm, tháng 12/2009 Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành Quyết định số 1736/QĐ-LĐTBXH ngày 22/12/2009 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm Điều dưỡng phục hồi chức năng tâm thần Việt Trì.
* Chức năng: Tổ chức quản lý, nuôi dưỡng, điều trị, phục hồi chức năng đối với người mắc bệnh tâm thần mãn tính theo quy định của Nhà nước.
-Tiếp nhận, quản lý, nuôi dưỡng, điều trị, PHCN và hướng nghiệp cho các bệnh nhân bao gồm: cán bộ, công chức, viên chức nhà nước; người đã phục vụ trong lực lượng vũ trang; người là thân nhân chủ yếu của người có công với cách mạng; người nhiễm chất độc da cam/dioxin được cơ quan y tế chuyên khoa tâm thần kết luận bệnh mãn tính, thuộc diện trợ cấp hàng tháng nhưng có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn không tự lo được cuộc sống, không có điều kiện sống tại gia đình hoặc nhà xã hội tại cộng đồng (dưới đây gọi chung là đối tượng).
- Kết hợp điều trị, phục hồi chức năng với tổ chức lao động sản xuất phù hợp với từng đối tượng; chăm lo cải thiện đời sống vật chất, tinh thần cho đối tượng;
-Phối hợp với cơ quan, tổ chức liên quan trong nghiên cứu, ứng dụng những thành tựu tiến bộ khoa học công nghệ vào hoạt động của Trung tâm nhằm nâng cao chất lượng công tác quản lý, nuôi dưỡng, điều trị, phục hồi chức năng cho đối tượng;
- Vận động các cơ quan, tổ chức, cá nhân và cộng đồng trợ giúp kinh phí chăm sóc đối tượng; tiếp nhận, quản lý và sử dụng nguồn kinh phí và hiện vật huy động (nếu có) theo quy định của pháp luật để nâng cao đời sống, vật chất, tinh thần cho đối tượng;
- Tổ chức hoạt động dịch vụ phù hợp với lĩnh vực chuyên môn, khả năng của Trung tâm theo quy định của pháp luật;
- Quản lý tổ chức, biên chế, cán bộ, công chức, viên chức, người lao động; quản lý cơ sở vật chất, tài chính, tài sản của Trung tâm theo quy định của pháp luật và phân cấp của Bộ;
- Thực hiện chế độ thông tin báo cáo theo quy định;
- Thực hiện các nhiệm vụ khác được Bộ giao.
Cơ cấu tổ chức của Trung tâm gồm:
- Phòng Tổ chức - Hành chính - Quản trị;
- Phòng Kế toán - Tài vụ;
- Phòng Khám chuyên khoa Tâm thần và Phục hồi chức năng
- Khoa Điều trị bệnh nhân nặng (KA);
- Khoa Phục hồi chức năng bệnh nhân nam (KB);
- Khoa Phục hồi chức năng bệnh nhân nữ (KC).
Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh động kinh điều trị ngoại trú tại Trung tâm Điều dưỡng – Phục hồi chức năng tâm thần Việt Trì
2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi tiến hành phỏng vấn 60 người bệnh động kinh điều trị ngoại trú tại Trung tâm Điều dưỡng – Phục hồi chức năng tâm thần Việt Trì từ 9/2023 đến 11/2023.
Sự tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh được đánh giá thông qua việc phỏng vấn người bệnh bằng thang đo MMAS.
2.2.2 Kết quả về thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh động kinh
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Trình độ học Trung học phổ thông 16 26.6 vấn Đại học, cao đẳng 3 5
Công nhân, cán bộ viên chức 10 16.7
Nghề nghiệp Lao động tự do 18 30
Tình trạng Đã kết hôn 31 51.7 hôn nhân Ly dị, ly thân, góa 9 15
Người bệnh có độ tuổi 35 -54 chiếm tỷlệ cao nhất 38,3%; tiếp đến là độ tuổi 18-34 chiếm 31,7%; tuổi trung bình là 44,9 ± 14,4 Người bệnh nam (58,3%) chiếm tỷ lệ cao hơn người bệnh nữ (41,7%).Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,4/1 Người bệnh có trình độ trung học cơ sở chiếm tỷ lệ cao nhất 40,0%; tiếp đến là trung học phổ thông 26,6%; thấp nhất là đại học, cao đẳng 5,0% Người bệnh là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 43,3%; tiếp đến là lao động tự do 30,0%; thấp nhất là học sinh, sinh viên 1,7% Người bệnh đã kết hôn chiếm tỷ lệ cao nhất 51,7%; ly dị, ly thân, góa chiếm tỷ lệ thấp nhất 15,0%.
Bảng 3.2 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh
Nội dung Tần số(n) Tỷ lệ% Đôi khi quên uống thuốc 14 23,3
Có ngày không uống thuốc trong 2 tuần qua 4 6,7
Ngừng thuốc hoặc giảm liều mà không báo trước cho 9 15,0 bác sỹ vì cảm thấy mệt hơn khi uống thuốc
Quên mang thuốc khi đi xa 7 11,7
Ngày hôm qua uống hết thuốc 57 95,0
Ngừng uống thuốc khi cảm thấy khỏe hơn 9 15,0
Cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng phải uống thuốc 6 10,0
Có một tỷ lệ khá cao người bệnh quên uống thuốc (23,3%), việc này có thể ảnh hưởng tới quá trình điều trị, giảm tác dụng của thuốc và làm cho cơn động kinh dễ tái phát hơn Do vậy nhân viên y tế cần có biện pháp nhắc nhở, giám sát để giảm thấp tỷ lệ người bệnh quên uống thuốc Có 6,7% người bệnh có ngày không uống thuốc trong 2 tuần qua Có 15,0% người bệnh ngừng thuốc hoặc giảm liều mà không báo trước cho bác sỹvì cảm thấy mệt hơn khi uống thuốc.Việc người bệnh tự ý ngừng thuốc hay giảm liều hết sức nguy hiểm vì việc này có thểtạo điều kiện cho cơn động kinh dễ tái phát, do đó cần giáo dục, nâng cao nhận thức của người bệnh về việc tuân thủdùng thuốc theo đơn của bác sỹ Có11,7 % người bệnh quên mang thuốc khi đi xa Có 95,0% người bệnh ngày hôm qua uống hết thuốc Có 15,0% người bệnh ngừng uống thuốc khi cảm thấy khỏe hơn Có 10,0% người bệnh cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng phải uống thuốc Như vậy còn một số người bệnh chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc dùng thuốc thường xuyên, liên tục, điều này có thể cho thấy nhân viên y tế đặc biệt là điều dưỡng cần có các biện pháp nâng cao kiến thức, thái độ của người bệnh đối với việc uống thuốc thường xuyên.
Luôn luôn Thường xuyên Đôi khi Hầu như không bao giờ Không bao giờ
Biểu đồ 3 1.Tỷ lệ người bệnh khó nhớ tất cả các loại thuốc đang uống
Có 65% người bệnh không bao giờ thấy khó nhớ các loại thuốc đang uống chiếm tỷ lệ cao nhất Nguyên nhân này có thể là do người bệnh được hướng dẫn, tư vấn cách sử dụng thuốc cụ thể, dễ hiểu (tư vấn trực tiếp, viết hướng dẫn cách uống lên từng loại thuốc, hướng dẫn vào sổ điều trị) Có 13,3% người bệnh hầu như không bao giờ thấy khó nhớ các loại thuốc đang uống Có 11,7% người bệnh đôi khi thấy khó nhớ các loại thuốc đang uống Có 6,7% người bệnh luôn luôn thấy khó nhớcác loại thuốc đang uống.
Có 3,3% người bệnh thường xuyên thấy khó nhớcác loại thuốc đang uống chiếm tỷ lệ thấp nhất.
Tuân thủ sử dụng thuốc thấp Tuân thủ sử dụng thuốc trung bình Tuân thủ sử dụng thuốc cao
Biểu đồ 3 2 Tỷ lệ người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc
Có 48,3% người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc cao chiếm tỷ lệ cao nhất Có 30,0% người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc trung bình Có 21,7% người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc thấp chiếm tỷ lệ ít nhất.
Bảng 3.3 Tỷ lệ người bệnh đi tái khám, lấy thuốc đúng theo lịch hẹn
Tái khám, lấy thuốc đúng lịch hẹn Tần số(n) Tỷ lệ% Đúng lịch hẹn 43 71,7
Có 71,7% người bệnh tái khám, lấy thuốc đúng lịch hẹn chiếm tỷ lệ cao nhất Có 28,3% người bệnh tái khám, lấy thuốc không đúng hẹn.Tỷ lệ người bệnh tái khám không đúng hẹn có thểdo người bệnh quên uống thuốc, có ngày không uống thuốc trong
2 tuần qua, ngừng thuốc hoặc giảm liềunên khi chưa hết thuốc người bệnh chưa đi tại khám Mặt khác do thời gian chờkhám lâu, thủ tục đôi khi còn chưa linh hoạt làm người bệnh ngại mỗi khi đi tái khám.
BÀN LUẬN
Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh động kinh điều trị ngoại trú tại Trung tâm Điều dưỡng – Phục hồi chức năng tâm thần Việt Trì
Người bệnh có độ tuổi 35 -54 chiếm tỷ lệ cao nhất 38,3%; tiếp đến là độ tuổi 18-34 chiếm 31,7%; tuổi trung bình là 44,9 ± 14,4 Người bệnh nam (58,3%) chiếm tỷ lệ cao hơn người bệnh nữ (41,7%).Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,4/1 Người bệnh có trình độ trung học cơ sở chiếm tỷ lệ cao nhất 40,0%; tiếp đến là trung học phổ thông 26,6%; thấp nhất là đại học, cao đẳng 5,0% Người bệnh là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 43,3%; tiếp đến là lao động tự do 30,0%; thấp nhất là học sinh, sinh viên 1,7% Người bệnh đã kết hôn chiếm tỷ lệ cao nhất 51,7%; ly dị, ly thân, góa chiếm tỷ lệ thấp nhất 15,0%.
Có một tỷ lệ khá cao người bệnh quên uống thuốc (23,3%), việc này có thể ảnh hưởng tới quá trình điều trị, giảm tác dụng của thuốc và làm cho cơn động kinh dễ tái phát hơn Do vậy nhân viên y tế cần có biện pháp nhắc nhở, giám sát để giảm thấp tỷ lệ người bệnh quên uống thuốc Có 6,7% người bệnh có ngày không uống thuốc trong 2 tuần qua Có 15,0% người bệnh ngừng thuốc hoặc giảm liều mà không báo trước cho bác sỹvì cảm thấy mệt hơn khi uống thuốc.Việc người bệnh tự ý ngừng thuốc hay giảm liều hết sức nguy hiểm vì việc này có thểtạo điều kiện cho cơn động kinh dễ tái phát, do đó cần giáo dục, nâng cao nhận thức của người bệnh về việc tuân thủdùng thuốc theo đơn của bác sỹ Có11,7 % người bệnh quên mang thuốc khi đi xa Có 95,0% người bệnh ngày hôm qua uống hết thuốc Có 15,0% người bệnh ngừng uống thuốc khi cảm thấy khỏe hơn Có 10,0% người bệnh cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng phải uống thuốc Như vậy còn một số người bệnh chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc dùng thuốc thường xuyên, liên tục, điều này có thể cho thấy nhân viên y tế đặc biệt là điều dưỡng cần có các biện pháp nâng cao kiến thức, thái độ của người bệnh đối với việc uống thuốc thường xuyên Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Jianming Liu [16], Hasiso [15], Nguyễn Kim Hà [3], Hà Thị Huyền[5], Hoàng Hải Yến [12] nguyên nhân chủ yếu của việc không tuân thủ sử dụng thuốc là do quên.
Có 65% người bệnh không bao giờ thấy khó nhớ các loại thuốc đang uống chiếm tỷ lệ cao nhất Nguyên nhân này có thể là do người bệnh được hướng dẫn, tư vấn cách sử dụng thuốc cụ thể, dễ hiểu (tư vấn trực tiếp, viết hướng dẫn cách uống lên từng loại thuốc, hướng dẫn vào sổ điều trị) Có 13,3% người bệnh hầu như không bao giờ thấy khó nhớ các loại thuốc đang uống Có 11,7% người bệnh đôi khi thấy khó nhớ các loại thuốc đang uống Có 6,7% người bệnh luôn luôn thấy khó nhớcác loại thuốc đang uống.
Có 3,3% người bệnh thường xuyên thấy khó nhớcác loại thuốc đang uống chiếm tỷ lệ thấp nhất.
Có 48,3% người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc cao chiếm tỷ lệ cao nhất Có 30,0% người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc trung bình Có 21,7% người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc thấp chiếm tỷ lệ ít nhất Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc cao, có cao hơn các nghiên cứu trước đây của nhiều tác giả Guo Y 26,1% [14]; Hasiso 32,0% [15]; Hoàng Hải Yến 36,5% [12]. Điều này có thể lý giải là do công tác tuyên truyền, tư vấn, giáo dục sức khoẻ cho người bệnh động kinh đã được quan tâm hơn trước nên nhận thức của người bệnh, gia đình và cộng đồng về bệnh có thể tốt hơn, vì vậy việc tuân thủ dùng thuốc của người bệnh được cải thiện hơn so với trước.
Có 71,7% người bệnh tái khám, lấy thuốc đúng lịch hẹn chiếm tỷ lệ cao nhất Có 28,3% người bệnh tái khám, lấy thuốc không đúng hẹn.Tỷ lệ người bệnh tái khám không đúng hẹn có thểdo người bệnh quên uống thuốc, có ngày không uống thuốc trong
2 tuần qua, ngừng thuốc hoặc giảm liềunên khi chưa hết thuốc người bệnh chưa đi tại khám Mặt khác do thời gian chờ khám lâu, thủ tục đôi khi còn chưa linh hoạt làm người bệnh ngại mỗi khi đi tái khám.
Các ưu, nhược điểm
-Trong những năm qua Trung tâm điều dưỡng – phục hồi chức năng tâm thần Việt Trì đã Thực hiện tốt quyết định số 2151/QĐ-BYT ngày 04 tháng 6 năm 2015 của
Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt kế hoạch thực hiện cuộc vận động “Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng của người bệnh” Các khoa, phòng trong Trung tâm luôn thực hiện tốt câu khẩu hiệu “Người bệnh đến đón tiếp niềm nở, ở chăm sóc tận tình, về dặn dò chu đáo”.
-Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế tại Trung tâm hiện đại vì vậy đã phần nào đáp ứng được nhu cầu của người bệnh đến khám và điều trị.
-Trung tâm đã thành lập “Tổ chăm sóc khách hàng” từ ngày 15/4/2016, Tổ chăm sóc khách hàng thường xuyên gọi điện thăm hỏi tình hình sức khoẻ và nhắc lịch tái khám cho người bệnh.
-Bác sỹ đều có trình độ chuyên môn cao.
-Đa số nhân viên có tuổi đời trẻ nên có tâm huyết với nghề, không ngừng học hỏi nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ.
-Khoa dược khi cấp thuốc cho người bệnh đã ghi hướng dẫn cụ thể cách uống, thời gian uống như trong đơn lên từng loại thuốc giúp cho người bệnh dễ nhớ hơn.
-Trong quá trình uống thuốc có vấn đề gì bất thường, người bệnh có thể gọi điện đến số điện thoại cố định (trong giờ hành chính) được nhân viên y tế tư vấn nhiệt tình.
-Quy trình khám rõ ràng, hợp lý và được thực hiện tương đối đầy đủ
3.2.1.2 Về phía người bệnh và gia đình người bệnh
-Có 100% người bệnh động kinh điều trịngoại trú đều có bảo hiểm y tế.
- Qua thực tế những lần không uống thuốc đầy đủ, người bệnh lên cơn co giật nhiều, phải nhập viện điều trị nên người bệnh và gia đình người bệnh đã ý thức được việc tuân thủ sử dụng thuốc hơn.
-Số lượng người bệnh đông, nhân lực lại thiếu.
-Thời gian tư vấn của cán bộ y tế cho người bệnh chưa nhiều.
-Thời gian chờ khám và nhận thuốc còn lâu.
-Điều dưỡng chưa được tập huấn nhiều về bệnh động kinh và các phương pháp giáo dục sức khoẻ (GDSK) cho người bệnh.
-Nội dung tư vấn, GDSK cho người bệnh còn sơ sài, còn mang tính hình thức, chưa sâu sát cụ thể đến từng trường hợp người bệnh.
- Hầu hết chỉ mới tập trung vào hình thức tư vấn trực tiếp, các hình thức khác chưa được quan tâm, đặc biệt là chưa tạo được môi trường cho người bệnh chia sẽ kinh nghiệm với nhau.
- Trình độ hiểu biết của mỗi người bệnh khác nhau nên điều dưỡng chưa xây dựng được cách tư vấn, GDSK phù hợp với từng người bệnh.
-Người bệnh phải uống nhiều loại thuốc và số lượng cũng nhiều nên khó nhớ.
-Một số người bệnh còn thiếu hiểu biết về bệnh và tầm quan trọng của việc tuân thủ sử dụng thuốc.
Nguyên nhân của hạn chế
-Số lượng người bệnh đến khám, chữa bệnh ngày càng tăng trong khi đó đội ngũ nhân viên y tế còn thiếu về số lượng, do đó thời gian tư vấn của cán bộ y tế cho người bệnh chưa nhiều.
-Thời gian cho khám, nhận thuốc còn lâu, người bệnh còn phải đi lại nhiều.
-Do kỹ năng tư vấn, GDSK của một số điều dưỡng còn hạn chế nên khi tư vấn, GDSK cho người bệnh chưa hiệu quả.
-Do hạn chế về nhân lực, trang thiết bị (chưa có phòng truyền thông GDSK đểtư vấn mà phải tư vấn trực tiếp rất nhanh trong quá trình người bệnh đến khám tại phòng khám, không có buổi tư vấn cụ thể) nên hiệu quả tư vấn, GDSK cho người bệnh chưa cao.
-Người bệnh phải uống nhiều loại thuốc và số lượng cũng nhiều nên khó nhớ: Do người bệnh động kinh có những rối loạn về tâm thần đi kèm nên phải uống phối hợp thêm thuốc khác. Trong khi đó để đảm bảo trần đơn thuốc, do một số loại thuốc có giá thành cao, người bệnh phải chuyển sang dùng thuốc khác cùng biệt dược nhưng số lượng thuốc người bệnh phải uống nhiều hơn.
- Tổ tư vấn chăm sóc khách hàng do vẫn phải làm công việc kiêm nhiệm nên cũng chưa có nhiều thời gian để gọi điện thăm hỏi, nhắc nhở tất cả người bệnh đi lấy thuốc đều được.
-Do độ tuổi, trình độ học vấn, phong tục tập quán, điều kiện kinh tế và sự quan tâm của gia đình đối với mỗi người bệnh khác nhau nên một số ít người bệnh chưa tuân thủ hướng dẫn của cán bộ y tế về bệnh.
-Người bệnh thiếu hiểu biết về bệnh và tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc đúng hướng dẫn.
+ Người bệnh và gia đình sợ các tác dụng phụ của thuốc như: Ảnh hưởng đến chức năng gan, thận, ngủ nhiều, làm người chậm chạp
+ Người bệnh biết bệnh tình của mình nhưng không tuân thủ đúng hướng dẫn sử dụng thuốc, chế độ ăn uống, tập luyện.
-Do người bệnh không đủ điều kiện kinh tế:
+Nhiều người bệnh nhà ở xa, kinh tế khó khăn Quá trình mắc bệnh kéo dài, vừa phải chi phí cho cuộc sống, thuốc men điều trị nên người bệnh luôn có tâm lý lo lắng. Mặc dù người bệnh đã được hỗ trợ 1 phần chi phí khám chữa bệnh do nguồn quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
+Nhiều người bệnh khi đi tái khám phải có từ 1 đến 3 người nhà đi cùng, phải thuê xe đi lại tốn kém.
- Do chưa bố trí được thời gian đi tái khám: Trung tâm chỉ cấp thuốc ngoại trú từngày thứ 2 đến ngày thứ 6 trong tuần, do còn phải đi làm nên nhiều khi người bệnh, gia đình người bệnh chưa bố trí được công việc để đi khám lấy thuốc định kỳ.
- Do sự thiếu hỗ trợ của người nhà người bệnh trong việc điều trị Sự hỗ trợ của người thân là yếu tố quan trọng trong tuân thủ sử dụng thuốc
Đề xuất một số giải pháp nâng cao sự tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh động
chức năng tâm thần Việt Trì
Từ thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh động kinh điều trị ngoại trú tại Trung tâm điều dưỡng – Phục hồi chức năng tâm thần Việt Trì, tôi đưa ra đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh như sau:
- Đơn giản hóa các thủ tục hành chính:
+Phát số điện tử để tránh tình trạng chen lấn, đợi chờ làm người bệnh sợ mỗi khi tái khám định kỳ.
+Cử người đi làm sớm trước 30 phút so với quy định, đăng ký trước các thủ tục hành chính cho người bệnh đỡ phải chờ đợi lâu.
+Tăng cường làm thêm ca ngày thứ 7 tạo điều kiện thuận tiện cho việc đi khám lấy thuốc định kỳ của người bệnh.
+Bổ sung thêm số điện thoại trên sổ hẹn tái khám để trong quá trình uống thuốc nếu có vấn đề gì bất thường người bệnh có thể gọi điện tư vấn ngoài giờ hành chính.
+Tập trung xét nghiệm, cận lâm sàng về1 khu và đơn giản với bộ phận một cửa để người bệnh đỡ phải đi lại nhiều.
+Duy trì bác sĩ với bàn khám làm việc cố định tại khoa Khám bệnh.
+Bổ sung thêm điều dưỡng để nhân viên tổ tư vấn chăm sóc khách hàng có thời gian cho việc gọi điện nhắc nhở người bệnh tái khám đúng hẹn.
- Đơn giản hóa liều dùng và cách dùng thuốc: Đơn giản hóa liều dùng và cách dùng thuốc là một trong những biện pháp giúp tăng cường tuân thủ sử dụng thuốc tốt hơn Việc đơn giản liều dùng và cách dùng bao gồm: Giảm số lần uống thuốc trong ngày, giảm số thuốc dùng trong đơn, thời gian dùng dễ nhớ.
- Tổ chức đào tạo, đào tạo lại, cập nhật nâng cao kiến thức y dược cho cán bộ y tế Hàng năm tổ chức các lớp tập huấn về truyền thông GDSK cho điều dưỡng.
- Xây dựng các quy định cụ thể về việc GDSK cho người bệnh và gia đình người bệnh.
- Tăng cường các tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh và gia đình người bệnh Đặc biệt nhấn mạnh nội dung dùng thuốc thường xuyên, liên tục theo chỉ định của bác sỹ, tuyệt đối không được tự ý giảm liều hoặc dừng thuốc khi chưa hỏi ý kiến bác sỹ điều trị
3.4.2 Đối với người bệnh và gia đình người bệnh
- Khuyến khích người bệnh và gia đình người bệnh tham gia các buổi tư vấn GDSK về bệnh động kinh, nhận thức tầm quan trọng trong tuân thủ sử dụng thuốc động kinh.
- Tăng cường, củng cố kiến thức về việc tuân thủ sử dụng thuốc:
+ Không ngừng thuốc đột ngột, sử dụng thuốc đều đặn là cần thiết để tránh lên cơn động kinh.
+ Uống thuốc mỗi ngày vào cùng một giờ, tránh quên thuốc bằng cách kết hợp với một hoạt động hàng ngày như ăn uống, đánh răng, đặt đồng hồ theo dõi
+Học cách nhận biết tác dụng phụ, ghi lại và thông báo với bác sĩ.
+Nếu quên uống thuốc thì nên uống lại sớm nhất có thểtrong ngày, không dùng liều gấp đôi vào ngày hôm sau.
+Nếu có đi du lịch hoặc đi xa phải nhớ mang thuốc theo để uống.
+Tuyệt đối không tự ý bỏ thuốc.-Tái khám định kỳtheo sổhẹn tái khám.
- Cần có sự phối hợp điều trịtừngười nhà người bệnh Người nhà phải chia sẽ động viên cũng như nhắc nhở, giúp đỡ người bệnh uống đủ số lượng thuốc, đúng liều và đúng thời gian theo y lệnh, cũng như chế độ ăn uống nghỉ ngơi: Tránh các chất kích thích như cà phê, rượu,bia Tham gia các hoạt động thể dục thể thao nhẹ, nghe nhạc để tinh thần được thoải mái Không để người bệnh thức quá khuya, làm việc trên cao, dưới nước, tránh lái tàu, lái xe, ở gần lửa một mình.
-Cần có sự chia sẽ, cảm thông của cộng đồng với người bệnh động kinh để xóa bỏ rào cản tâm lý, giúp người bệnh hòa nhập cộng đồng.
