Chuyên Đề 4 sử dụng thuốc trong Điều trị nấm phổi

Nấm phổi là tình trạng nhiễm khuẩn do nấm gây ra tổn thương tại phổi. Có thể gây hại cho cơ thể và có nguy cơ lan tràn tới các cơ quan khác trong cơ thể. Bệnh thường gây ra do các vi nấm đây là hậu quả của tình trạng suy giảm miễn dịch tự nhiên hay mắc phải như nhiễm HIV, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như hóa chất điều trị ung thư, sử dụng corticoid kéo dài, thuốc chống thải ghép, sử dụng kháng sinh dài ngày… hoặc có khi nấm phát triển trên nền của một tổn thương phổi có trước như hang lao, giãn phế quản… Tuy nhiên, bệnh này lại không hề được nhiều người biết tới, hoặc cho là căn bệnh hiếm gặp, ít gặp nhưng thực tế nó khá phổ biến ở Việt Nam. Theo ước tính, Việt Nam có khoảng 15.000 ca nấm phổi xâm lấn mỗi năm, nấm phổi mãn tính do Aspergillus có trên 50.000 trường hợp mỗi năm. Tuy nhiên số người được chẩn đoán vô cùng ít ỏi, chỉ khoảng 1/1000 ca mắc, điều này cho thấy số người mắc bệnh mà không được chẩn đoán và tiếp cận điều trị rất lớn.

HIV Human Immunodeficiency Virus (Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người)

MIC Minimum Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu)

IgA Immunoglobulin AIgE Immunoglobulin EIgG Immunoglobulin GRNA Ribonucleic acid

SGMD Suy giảm miễn dịch

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

Chẩn đoán xác định u nấm (Aspergilloma) 5

Chẩn đoán xác định nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng (còngọi là bệnh Hinson Pepys)

Chẩn đoán xác định nấm Aspergillus thể xâm nhập 7

3.2 Điều trị nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng 9

Tài liệu tham khảo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nấm phổi là tình trạng nhiễm khuẩn do nấm gây ra tổn thươngtại phổi Có thể gây hại cho cơ thể và có nguy cơ lan tràn tới các cơquan khác trong cơ thể.

Bệnh thường gây ra do các vi nấm đây là hậu quả của tình trạngsuy giảm miễn dịch tự nhiên hay mắc phải như nhiễm HIV, sử dụngcác thuốc ức chế miễn dịch như hóa chất điều trị ung thư, sử dụngcorticoid kéo dài, thuốc chống thải ghép, sử dụng kháng sinh dàingày… hoặc có khi nấm phát triển trên nền của một tổn thương phổi cótrước như hang lao, giãn phế quản…

Tuy nhiên, bệnh này lại không hề được nhiều người biết tới,hoặc cho là căn bệnh hiếm gặp, ít gặp nhưng thực tế nó khá phổ biến ởViệt Nam.

Theo ước tính, Việt Nam có khoảng 15.000 ca nấm phổi xâm lấnmỗi năm, nấm phổi mãn tính do Aspergillus có trên 50.000 trường hợpmỗi năm Tuy nhiên số người được chẩn đoán vô cùng ít ỏi, chỉ khoảng1/1000 ca mắc, điều này cho thấy số người mắc bệnh mà không đượcchẩn đoán và tiếp cận điều trị rất lớn.

Tỷ lệ tử vong của bệnh nấm phổi xâm lấn rất cao, từ 30-80% sốngười mắc bệnh, tùy theo tình trạng bệnh nền mà người bệnh có tiênlượng xấu ít hay nhiều Đặc biệt, nếu nấm phổi xâm lấn không đượcđiều trị 100% bệnh nhân sẽ tử vong, bệnh này tử vong nhanh, có thể chỉtrong một thời gian ngắn 30-90 ngày Do đó bệnh nhân cần phải đượcchẩn đoán và điều trị thật sớm

Để điều trị nấm phổi, ngoài amphotericin B có một số loại thuốckhác cũng đang được sử dụng như voriconazol, intraconazol, Ngườibệnh cũng có thể được chỉ định làm phẫu thuật cắt thùy phổi, cắt bỏhang và u nấm hoặc cắt phổi bị nấm trong một số trường hợp

Để tìm hiểu sâu hơn về bệnh nấm phổi, em đã chọn chuyên đề

“Sử dụng thuốc trong điều trị nấm phổi” để làm đề tài báo cáo nhằm

mục tiêu:

1 Trình bày được tổng quan, chẩn đoán, điều trị bệnh nấm phổi.2 Trình bày các thuốc sử dụng trong điều trị nấm phổi.

NỘI DUNG

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH NẤM PHỔI1.1 Đại cương

Nấm là một loại ký sinh trùng thực vật, trong cơ thể người nấmlà thực vật hoại sinh (nội sinh, ngoại sinh) Đa số nấm chỉ là kí sinh cơhội, chúng gây bệnh khi cơ thể có những điều kiện thuận lợi như dùngnhiều kháng sinh, dùng corticoid kéo dài làm rối loạn cân bằng giữa vikhuẩn với nấm hoại sinh và nấm phát triển hoặc cơ thể bị suy giảmmiễn dịch như HIV/AIDS, ghép tạng.

Có hai loại nấm phổi chính:

Nhiễm nấm theo địa lý: Histoplasma Capsulatum, Coccidioidesimmitis, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans : nhữngnấm địa phương này có thể gặp ở người khỏe mạnh.

Nhiễm nấm cơ hội: Candida species, Aspergillus species, Mucorspecies: BN SGMD.

1.2 Dịch tễ bệnh

Các nghiên cứu tễ học cho thấy những trường hợp nấm phổi tiên

phát như histoplasma coccidiomycose, blastomycose thường gặp và

diễn biến nặng ở những nước Châu Phi và châu Mỹ Thâm nhập củanấm vào các bộ phận dưới dạng thanh quản do Aspergillus hoặcCandidi ít được nghiên cứu và theo dõi ở nước Pháp Những loại nấm

khác ở phổi như cryptococcosis, sporidiose geotrichose

mucomcosis hoặc allescheriose chỉ được xem như là các bệnh thông

Nấm phát triển ở những tổn thương hốc có sẵn hoặc do hoại tửtạo hang hoặc là những tổn thương lan tỏa ở những bệnh nhân có suygiảm sự chống đỡ của cơ thể với bệnh tật, với giảm miễn dịch, hoặc dorối loạn chuyển hóa hay rối loạn dinh dưỡng, các bệnh về máu.

Nhiều nghiên cứu cho thấy những nấm cơ hội phát triển trên cơsở tổn thương có sẵn và một số nguyên do khiến nấm thâm nhập vàophổi rồi phát triển gây nên bệnh nấm phổi Cụ thể có một số yếu tố nhưsau:

- Suy giảm các phương tiện bảo vệ như là Aspergillus phát triển

trong một hốc phổi có sẵn thường là có lao phổi trước đó (lao hang,giãn phế quản sau lao).

- Sự suy giảm toàn thân về khả năng chống đỡ do các bệnh kéodài (ung thư, bệnh về máu, bệnh toàn thể) điều trị corticoid kéo dài hayđiều trị bằng thuốc giảm miễn dịch.

Nhiễm nấm nội tạng tiên phát xảy ra ở người khỏe mạnh, khôngcó yếu tố thuận lợi rõ ràng Đó là những loại nấm gây bệnh của lục địaChâu Mỹ.

Nguyên nhân nhiễm nấm là do hít phải những bào tử nấm từ đất,nó không lây Những trường hợp bị nhiễm nấm thấy được qua nghiêncứu ở Pháp là những trường hợp thâm nhập từ bên ngoài Ngoài ra, nótạo nên những tổn thương xâm nhập do nấm sâu như ở Châu Phi Thực

tế ở Hoa Kỳ hay gặp nhất là loại nấm Aspergillus u nấm (Asperrgillom)

phát triển trong hang lao cũ.

1.3 Đặc điểm nấm phổi

Nấm phổi có tới 200.000 chủng nấm, nhưng chỉ một số ít gâybệnh cho người, nấm có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan, mỗi cơ quan cómột chủng nấm đặc trưng Ví dụ như nấm candida thường gây bệnh ở

da và hốc tự nhiên, nấm aspergillus gây bệnh ở cơ quan hô hấp,nấm cryptococcose thường gây bệnh trên cơ sở có suy giảm miễn dịch

mắc phải v.v Những vi nấm có hại cho sức khỏe con người có thể biểuhiện dưới nhiều hình thái khác nhau và được tập hợp trong một nhómgọi là nhóm nấm phổi.

Hình thái của nấm: là những vi sinh vật có nhân, thường có dạngsợi, thành của tế bào có cấu tạo thành phần là glucid, phủ bởi vỏ kitin,hoặc bằng xenlulo Nấm nhân lên bằng bào tử hoặc sinh sản vô tính.Nấm không có rễ nên chúng bắt buộc phải sống hoại sinh hay ký sinh.

Cấu tạo của các sợi nấm

Thân của nấm là thân giả, những sợi nấm có những nhánh chiara, nó có thể luồn hoặc phủ trên bề mặt của các khối chất dinh dưỡnghoặc thâm nhập vào sâu trong tổ chức của cơ quan ở vật chủ ký sinh.Đường kính của sợi nấm thường từ 3-5m, có khi đến 10m, thậm chí đến1mm Chiều dài sợi nấm có thể tới vài chục cm Một tập hợp nhiều sợinấm có hình dạng nhất định gọi là khuẩn lạc nấm.

Tế bào nấm không có chất diệp lục vì vậy nấm phải sống kýsinh Nhân tế bào có hình cầu hay bầu dục với màng đôi phospholipidvà protein, dày 0,02m, bên trong màng nhân chứa ARN và AND.

Đa số các loài nấm sinh trưởng không cần ánh sáng Nấm có thểsống và phát triển ở nhiệt độ từ 2-50C và nhiệt độ tối đa mà chúng cóthể chịu đựng được là 350C đến 400C Một số loài nấm có thể phát triểntốt ở môi trường acide.

Loài nấm Aspergillus flavus lại ưa sống trong điều kiện khô.

Nhiệt độ tối ưu để phát triển là 370C, nhưng nấm phát triển nhanh ởkhoảng giữa nhiệt độ là 25-420C.

1.4 Sinh lý bệnh học của nấm phổi

- Nấm Aspergillus thường ít gây bệnh, tuy nhiên thực nghiệm

người ta thấy rằng các tác nhân vật lý, bệnh bạch cầu cấp, kháng sinh,thuốc gây độc tế bào, dùng corticoid dễ dàng làm phát triển nấm phổi ởđộng vật.

- Các thuốc gây độc tế bào và corticoid ngăn cản quá trình hủyhoại nấm đó được thực bào, ngăn cản quá trình phóng thích các mentiêu các bào tử nấm, ngăn cản quá trình tiêu diệt vi khuẩn, diệt nấm củacác tế bào hạt, của bạch cầu đơn nhân của các tác nhân gây độc tếbào… tạo thuận lợi cho nấm phổi phát triển.

- Các thuốc trên cũng làm giảm bạch cầu lymphocyt Cortison

tác động trực tiếp lên nấm aspergillus do làm tăng chuyển hóa của các

sợi nấm, kích thích phát triển, tăng trưởng của các sợi nấm.

- Khi cơ thể bị nhiễm nấm, cơ thể sinh ra các kháng thể và tế bàocó năng lực miễn dịch chống nấm như IgE đặc hiệu kháng nấm Các tếbào Mastocyte nhạy cảm với nấm IgA đặc hiệu chống nấm Các tế bàovà các chất trung gian hóa học giải phóng ra từ phản ứng miễn dịch.Histamin, leucotrien B4, C4, D4 giải phúng từ các tế bào Mastocyte.Bạch cầu ưa acid và các tế bào có hóa hướng động Phức hợp khángnguyên - kháng thể IgG đặc hiệu Phức hợp kháng nguyên - IgA đặchiệu Bạch cầu đa nhân trung tính.

Có hai typ tế bào can thiệp vào hai giai đoạn tiến triển củanấm:

Đại thực bào phế nang giúp việc tiêu hủy nấm (các bào tử) vàngăn cản sự sinh sôi nay phát triển của nấm ở trong cơ thể Các tế bàobạch cầu đa nhân các lymphocyt hoạt động và yếu tố dịch thể Các tếbào bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn nhân bảo đảm cho cơ thể chống

lại đối với sự phát triển của nấm Aspergillus, nhất là các bào tử nấm.

Khi có rối loạn về hệ thống bảo vệ của cơ thể, nhất là suy giảmchức năng thực bào của các đại thực bào, bạch cầu đa nhân Nấm dễxâm nhập và gây bệnh.

Cơ chế của bảo vệ đặc hiệu đáp ứng miễn dịch dịch thể và tếbào:

Lymphocyt T và B tham gia vào cơ chế bảo vệ đặc hiệu chốnglại nấm phổi bằng phản ứng kháng nguyên kháng thể.

Hệ thống miễn dịch tự nhiên có trước tất cả những tiếp xúc vớitác nhân gây bệnh Nó được thể hiện ở sự bao phủ của da niêm mạc vàhệ thống bảo vệ của tế bào và dịch thể không đặc hiệu ở bên trong tổchức: lysozym ức chế các men, interferon, properdin, bổ thể và khángthể tự nhiên Mặt khác, bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân, đại thựcbào được gọi đến nhờ các chất trung gian khác nhau và gây ra phản ứngviêm tại chỗ.

Khi nấm xâm nhập vào trong đường hô hấp, gây nên phản ứngdây truyền, phản ứng này huy động các tế bào có năng lực miễn dịch,dung giải, tiêu hủy, thực bào đối với các bào tử, các sợi nấm bởi các đạithực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, các lymphocyt Khi hệ thốngnày bị tổn thương, sự chống đỡ của cơ thể suy yếu, dễ mắc nấm.

CHƯƠNG 2 CHẨN ĐOÁN NHIỄM NẤM PHỔI2.1 Bệnh do nấm Aspergillus

Nấm Aspergillus gây bệnh ở phổi có 3 thể: U nấm phổi, nấmphổi phế quản dị ứng và nấm phổi xâm nhập.

2.1.1 Chẩn đoán xác định u nấm (Aspergilloma)- Lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng và toàn thân: Có thể có một hoặc nhiều dấuhiệu lâm sàng sau:

+ Sút cân, mệt mỏi, đau ngực, sốt cao 39-40 độ C.

+ Ho ra máu (50-80%): Dây máu, thường tái phát nhiều lần, đôikhi ho ra máu nặng Xảy ra ở bệnh nhân tiền sử có: Lao phổi, điều trịhóa chất chống ung thư, bệnh nhân sử dụng các thuốc ức chế miễn dịchdài ngày: Corticoid, thuốc chống thải ghép, bệnh nhân HIV.

+ Đôi khi tình cờ phát hiện thấy u nấm trên phim X- quang phổi.

- Cận lâm sàng, X-quang phổi chuẩn

+ U nấm điển hình: tổn thương hình lục lạc gồm một hốc rỗng

trong có chứa khối nấm đặc và một liềm khí ở phía trên của khối nấm.+ Chụp cắt lớp vi tính ngực: cho phép phát hiện rõ hơn tổnthương hang nấm hình lục lạc với liềm hơi ở phía trên có thể có kèmtheo hoặc không các tổn thương khác: xơ co kéo, thoái hóa dạng kén,dày màng phổi nếu tổn thương sát màng phổi, đôi khi có hình ảnh calcihóa trong khối nấm.

+ Vi sinh: soi trực tiếp và/hoặc cấy đờm, dịch rửa phế quản phếnang tìm thấy nấm Aspergil.

+ Hình ảnh u nấm trên phim CT ngực trên cùng một bệnh nhân ởhai tư thế khác nhau (A: tư thế nằm ngửa, B tư thế nằm sấp) Liềm khítrong hang nấm luôn ở phía trên của hang.

2.1.2 Chẩn đoán phân biệt u nấm Aspergillus

+ Áp xe phổi: Có dấu hiệu ộc mủ, có hình ảnh mức nước, hơi

trên X quang, đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh.

+ Ung thư phổi áp xe hóa: Sinh thiết tổn thương thấy tổn thươngung thư.

2.1.3 Chẩn đoán xác định nấm Aspergillus phế quản phổi dịứng (còn gọi là bệnh Hinson Pepys)

Là một tình trạng tăng tính nhạy cảm của phế quản phổi đối vớinấm Aspegillus fumigatus.

- Lâm sàng:

+ Triệu chứng của hen phế quản tiến triển từng đợt ở bệnh nhân

có tạng Atopi (eczema, dị ứng thức ăn, viêm mũi xoang dị ứng ).+ Hen ở những bệnh nhân này thường nặng dai dẳng và thườngphụ thuộc Corticoid Trong cơn hen khám phổi thấy có ran rít, ranngáy.

- Chẩn đoán phân biệt nấm Aspergilus phế quản phổi dị ứng

+ Viêm phế quản do nấm gây tắc nghẽn: Do xâm nhập của nấmaspergillus vào khí quản và các phế quản gần ở người không có cơ địadị ứng.

+ U hạt phế quản: Ho, khó thở rít, đau ngực, ho máu, sốt, suy sup

toàn thân X-quang có những nốt đơn độc hoặc nhiều nốt, hình ảnh xẹpphổi, những khối hoại tử ở nhu mô phổi.

+ Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (Hội chứng ChurgStrauss,

bệnh Carrington): Tổn thương thâm nhiễm ở phổi và tăng bạch cầu áitoan trong máu ngoại vi.

+ Bệnh phổi do ký sinh trùng: Có tổn thương thâm nhiễm mau

bay ở phổi (hội chứng Loeffler).

2.1.4 Chẩn đoán xác định nấm Aspergillus thể xâm nhập- Lâm sàng:

+ Ở bệnh nhân có giảm bạch cầu hoặc suy giảm miễn dịch, có

thể có một hoặc nhiều dấu hiệu: sốt kéo dài, dùng kháng sinh phổ rộngkhông đỡ, ho khan dai dẳng, giảm khi dùng Corticoid, có thể ho ra máumức độ nhẹ tới nặng Đau ngực kiểu đau màng phổi, mệt mỏi, chán ăn,gầy sút cân

+ Khám phổi: thường nghèo nàn, đôi khi có ran nổ khu trú hoặc

chỉ có hội chứng 3 giảm.

- Cận lâm sàng:

+ X quang phổi, chụp cắt lớp vi tính: tổn thương dạng đám mờ

hoặc nốt mờ, có bóng xung quanh nốt mờ do chảy máu, có hoặc khôngcó các tổn thương kiểu viêm phổi hoại tử hoặc nhiều ổ áp xe nhỏ Đôikhi có tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.

+ Nội soi phế quản: đôi khi có tổn thương viêm loét kèm giả mạc

trắng trong lòng khí phế quản Soi trực tiếp thấy sợi nấm ,cấy có nấmAspergillus từ dịch rửa phế quản phế nang.

+ Tìm thấy sợi nấm và xâm nhập của nấm trên mảnh sinh thiết

qua nội soi phế quản hoặc trên bệnh phẩm sinh thiết xuyên thành ngựcdưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.

2.2 Bệnh phổi do nấm candida* Lâm sàng

- Sốt thất thường kéo dài, mức độ trung bình tới nặng.- Ho khan hoặc có đờm.

- Có thể xuất hiện khàn tiếng.

- Tổn thương ở miệng, họng: một lớp màu trắng phủ toàn bộ mặt

lưỡi khó nuốt có thể có các ổ loét kèm giả mạc trắng trên niêm mạcmiệng.

- Đau sau xương ức, thở rít hoặc có cơn khó thở như hen phế

quản, đáp ứng với thuốc giãn phế quản, đáp ứng với kháng sinh.

* Cận lâm sàng, xét nghiệm

- X-quang phổi: tổn thương dạng đám mờ, nốt mờ tròn đơn độc

hoặc rải thành đám.

- Nội soi phế quản: có thể có tổn thương bề mặt phế quản được

lót bởi một lớp màu ghi không dính, trải dài suốt dọc lòng phế quản, cókhi hoại tử bao phủ lên trên bề mặt niêm mạc.

- Tìm thấy nấm Candida trong dịch rửa phế quản phế nang và

trên mảnh sinh thiết qua nội soi phế quản hoặc sinh thiết xuyên thànhngực.

- Cấy máu có nấm Candida.

- Nội soi thực quản, dạ dày có tổn thương do nấm Candida.2.3 Chẩn đoán nấm phổi do Cryptococus

* Lâm sàng

- Sốt, đau đầu, chóng mặt.

- Kich thích, rối loạn ý thức, có những cơn co giật, hôn mê, liệt

thần kinh sọ, vận động.

- Tăng áp lực sọ là yếu tố tiên lượng xấu, dễ tử vong.

- Triệu chứng hô hấp: ho dai dẳng, khó thở, đau ngực không xácđịnh.

- Trên da: có các nốt phỏng, loét.

* Cận lâm sàng, X quang

- Thâm nhiễm phổi đồng nhất, hình ảnh hạch to ở rốn phổi Xẹp

phổi thùy hoặc phân thùy Có thể có hình ảnh giãn phế quản.

- Tổn thương nhu mô phổi dạng lưới nốt, áp xe hoặc viêm màngphổi.

- Các tổn thương khác: Tổn thương ở mắt, xoang, tủy sống, hạch,lách, cơ quan tiêu hóa, tiết niệu.

Khi nhuộm bệnh phẩm với mực Tàu thấy rõ sợi nấm.

Nuôi cấy trong môi trường Sabouraud: dịch não tủy, dịch rửaphế quản phế nang, mảnh sinh thiết phế quản hoặc phổi, cấy máu cónấm.

- Xét nghiệm tìm kháng thể đặc hiệu: Kỹ thuật ELISA: khi lượngIgE hoặc IgG gấp 2 lần trong huyết thanh của bệnh nhân bị hen.

CHƯƠNG 3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 3.1 Điều trị U nấm Aspergilloma

- Chủ yếu điều trị phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi hoặc một phổi.

- Thuốc kháng nấm ít có tác dụng đối với u nấm.

- Trong trường hợp có chống chỉ định đối với điều trị ngoại khoavà có ho máu nặng thì gây tắc động mạch phế quản.

3.2 Điều trị nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng

- Điều trị cơ bản: Corticoid đường uống nhằm làm giảm phảnứng viêm.

- Quá mẫn với Aspergillus: hai tuần đầu dùng Prednisolon 0,5mg/kg/ngày, sau đó giảm dần có thể dùng phối hợp Itraconazole.

3.3 Điều trị nấm Aspergillus phổi

Điều trị đặc hiệu (điều trị đích) chỉ định khi chấn đoán chắc chắnnhiễm nấm xâm lấn.

Nhóm bệnh nhân không có giảm bạch cầu hạt, không ghép tếbào gốc tạo máu

Lựa chọn ưu tiên:

- Voriconazole 6mg/kg mỗi 12h truyền TM trong ngày 1, sau đó4mg/kg truyền TM mỗi 12h trong các ngày tiếp theo Cân nhắc chuyểnsang voriconazol uống với liều tương đương khi điều kiện lâm sàng chophép.

- Hoặc Isavuconazole* 200mg mỗi 8h cho 6 liều đầu, sau đó200mg/ngày

Nhóm bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, không ghép tế bào gốctạo máu

+ Isavuconazole* 200mg, truyền tĩnh mạch 3 lần/ngày trong 1 2 ngày đầu, sau đó uống 200mg/ngày.

-Nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu khác loài (có giảmbạch cầu hạt) và nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu khác loài(không giảm bạch cầu hạt) và nhóm khác không giảm bạch cầu hạt,các mức ưu tiên giảm dần:

+ Voriconazole truyền tĩnh mạch 6 mg/kg mỗi 12 giờ hoặc uống400mg trong ngày đầu, sau đó 2 - 4 mg/kg tĩnh mạch.

+ Hoặc Amphotericin B liposomal* 3mg/kg Tối đa có thể tới 5mg/kg/ngày.

+ Hoặc phối hợp giữa voriconazole khởi đầu 6mg/kg sau đó 4mg/kg 2 lần/ngày, sau 1 tuần chuyển uống 300mg 2 lần/ngày phối hợpcùng Anidulafungin* 200mg/100mg.

+ Hoặc Caspofungin 70mg tĩnh mạch ngày đầu, các ngày sau50mg (cho bệnh nhân dưới 80kg), hoặc Itraconazole truyền TM 200mgmỗi 12 giờ trong này đầu, sau đó 200mg các ngày sau.

+ Hoặc Amphotericin B phức hợp lipid 5mg/kg, hoặcAmphotericin B deoxycholate 0,5 - 1 mg/kg/ngày Tối đa có thể tới1,5mg/kg/ngày.

Nhóm bệnh nhân có ho máu đe dọa tính mạng: áp dụng các

biện pháp điều trị kết hợp (nút mạch phổi hoặc phẫu thuật cầm máu).

Nhiễm Aspergillus khí phế quản xâm lấn: dùng thuốc kháng

nấm nhóm azole nếu còn nhạy cảm, hoặc amphotericin B nhũ dịchlipid.

Lưu ý: hạn chế tối thiểu các tác động thúc đẩy tình trạng suy

giảm miễn dịch (hóa chất hoặc các thuốc ức chế miễn dịch ở các bệnhnhân ghép), nên kết hợp loại bỏ tổ chức hoại tử bằng biện pháp nội soikhí phế quản (tùy từng trường hợp cụ thể nếu có chỉ định).

Thời gian điều trị kháng nấm tối thiểu 6-12 tuần Có thể điều trịdài hơn phụ thuộc vào mức độ và thời gian ức chế miễn dịch, cơ quannhiễm nấm và bằng chứng về cải thiện bệnh trên lâm sàng và chẩnđoán hình ảnh.

Bảng 3.1: Phác đồ điều trị hội chứng nhiễm nấm Aspergillus

xâm lấn phổi.

Lựa chọn ưu tiênLựa chọn thay thếLựa chọn khác

Voriconazole 6mg/kg mỗi12h truyền TM trong ngàyđầu sau đó 4 mg/kg truyềnTM mỗi 12h trong các ngày

tiếp theo

Hoặc voriconazole đườnguống 400mg ngày đầu,những ngày sau 200-300mg

Bệnh nhân giảm bạch cầuhạt: ưu tiên Isavuconazole*200mg truyền TM mỗi 8giờ

trong 48 giờ đầu, sau đó200mg.ngày (có thể uống)

AmB liposomal 3mg/kg ngày truyền

Itraconazole 200mgmỗi 6h truyền TM

ABLC 5mg/kg/ngày truyềnTM.

Hoặc cAmB 0,5 1mg/kg/ngàyHoặc Caspofungin70mg/ngày đầu rồi50mg/ngày, các ngày tiếp

Hoặc Micafungin 150mg/ngày, truyền TMHoặc Posaconazole đường

100-uống 600mg/ngày chia 3lần

2-Hoặc Itraconazole đườnguống 200mg mỗi 12h

3.4 Điều trị nấm phổi do Candida

Điều trị đặc hiệu (điều trị đích) chỉ định khi chấn đoán chắc chắnnhiễm nấm xâm lấn.

Lựa chọn ưu tiên:

- Caspofungin với liều nạp 70mg, sau đó duy trì 50mg hàng ngày.- Hoặc Micafungin 100mg hàng ngày.

- Hoặc Anidulafungin* với liều nạp 200mg, sau đó duy trì 100mg

hàng ngày.

Lựa chọn thay thế: Fluconazole có thể lựa chọn thay thế cho

echinocandin trong trường hợp bệnh nhân không nặng và nhiễm loạiCandida không kháng fluconazole Uống hoặc truyền tĩnh mạch vớiliều nạp 800mg (12mg/kg), sau đó duy trì 400mg (6mg/kg) hàng ngày.Đường tĩnh mạch được chỉ định nếu không dùng được đường uống.

Lựa chọn khác:

Dẫn xuất lipid của Amphotericin B (3 - 5 mg/kg/ngày) được chỉđịnh khi bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng với các thuốc chốngnấm khác.

Kháng nấm đồ với azole: cần chỉ định cho tất cả các chủngCandida phân lập được.

Kháng nấm đồ với echinocandin nên làm ở bệnh nhân trước đóđã được điều trị bằng echinocandin và bệnh nhân nhiễm C glabratahoặc C parapsilosis.

Xuống thang điều trị

Từ echinocandin sang fluconazole (thường sau 7 ngày) ở bệnhnhân lâm sàng ổn định, loại Candida nhạy với fluconazole (ví dụ C.albicans) và cấy máu sau điều trị khởi đầu với thuốc chống nấm cho kếtquả âm tính.

Ở bệnh nhân nhiễm C glabrata nhạy cảm với fluconazole hoặcnhạy cảm với voriconazole nên chuyển dùng liều cao fluconazole800mg (12mg/kg)/ngày hoặc voriconazole 200 - 300mg (3 - 4 mg/kg)hai lần/ngày.

Thay thế từ Amphotericin B sang fluconazole sau 7 ngày ở bệnhnhân nhạy với fluconazole có lâm sàng ổn định và cấy máu sau điều trịkhởi đầu bằng thuốc chống nấm cho kết quả âm tính.

Voriconazole 400mg (6mg/kg) hai lần/ngày cho 2 liều sau đóduy trì 200mg (3 mg/kg) hai lần/ngày nên được lựa chọn điều trị xuốngthang đường uống ở bệnh nhân nhiễm nấm C krusei.

- Tất cả bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu không giảm bạchcầu nên được khám chuyên khoa mắt trong tuần đầu tiên sau chẩnđoán.

- Nếu có điều kiện, có thể cấy máu cách 2 ngày để xác định thờiđiểm không còn nấm Candida trong máu.

- Ở bệnh nhân có catheter tĩnh mạch trung tâm, nếu nghi ngờnhiễm Candida máu liên quan catheter nên rút catheter càng sớm càngtốt.

Thời gian điều trị nhiễm nấm Candida máu không kèm theonhiễm Candida xâm lấn mô sâu là 2 tuần sau khi cấy máu cho kết quảâm tính và cải thiện triệu chứng do nấm Candida.

Bảng 3.2 Phác đồ điều trị hội chứng nhiễm Candida xâm lấn.

Điều trị ban đầuĐiều trịthay thế

Điều trịkhác

- Caspofungin với liều nạp

70mg, sau đó duy trì 50mghàng ngày.

không có nhiễm loại

Candida kháng

fluconazole Uốnghoặc truyền tĩnh mạch

với liều nạp 800mg(12mg/kg) Sau đó duy

trì 400mg (6mg/kg)hàng ngày.

Dẫn xuất lipid củaAmphotericin B (3 - 5mg/kg/ngày) được chỉ

định khi bệnh nhânkhông dung nạp hoặc

kháng với các thuốcchống nấm khác.

3.5 Điều trị nấm phổi do Cryptococus

- Đối với bệnh nhân nhiễm nấm phổi Cryptococcus nặng, khôngphải nhiễm HIV, nên tấn công bằng Amphotericin B (loại tan trongnước) liều 0,7 - 1 mg/kg/ngày, thời gian từ 4 tuần Phối hợp vớiFlucytosin 100 mg/ngày uống chia làm 4 lần trong 4 tuần Sau đó điềutrị củng cố bằng Fluconazol 400 mg/ngày thời gian 8 tuần.